Guía de cuidados paliativos generales PDF

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¿Olvidó su clave? ¿Olvidó su usuario? Inicio | Directorio | Contacto | Mapa del Sitio | Ayuda. Ejemplar de hoy Trámites Servicios Leyes y Reglamentos Preguntas Frecuentes SI EL DOCUMENTO SE PRESENTA INCOMPLETO EN EL MARGEN DERECHO, ES QUE CONTIENE TABLAS QUE REBASAN EL ANCHO PREDETERMINADO. SI ES EL CASO, HAGA CLICK AQUÍ PARA VISUALIZARLO CORRECTAMENTE. DOF: 14/08/2018 ACUERDO que modifica el Anexo Único del diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos, así como los procesos señalados en la Guía del Manejo Integral de Cuidados Paliativos, publicado el 26 de diciembre de 2014. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Consejo de Salubridad General. El Consejo de Salubridad General, con fundamento en los artículos 4o., párrafo cuarto y 73, fracci ón XVI, Bases 1a. y 3a., de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 3o., fracciones II y XXVII Bis, 4o., fracción II y 17, fracción VI, de la Ley General de Salud; 1, 9, fracciones II y VI, así como 10, fracción VIII, del Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General, y CONSIDERANDO Que de conformidad con el artículo 4o, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados U nidos Mexicanos, toda persona tiene derecho a la protección de la salud, señalando asimismo que la Ley General de Salud definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y esta blecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general ; Que en términos de lo dispuesto en los artículos 73, fracción XVI, Base 1a., de la Constitución Pol ítica de los Estados Unidos Mexicanos y 4o., fracción II, de la Ley General de Salud, el Consejo de S alubridad General tiene el carácter de autoridad sanitaria y sus disposiciones generales son obligatori as para las autoridades administrativas del país; Que de conformidad con el artículo 5o., de la Ley General de Salud, el Sistema Nacional de Salud está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como l ocal, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, así como por los mecanismos de coordinación de acciones, y tiene por objeto dar cumplimiento al de recho a la protección de la salud; Que en términos de los artículos 17, fracción VI, de la Ley General de Salud y 9, fracción VI, del R eglamento Interior del Consejo de Salubridad General, a dicho Consejo le corresponde participar, en el ámbito de su competencia, en la consolidación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud; Que de acuerdo con las fracciones II y XXVII Bis, del artículo 3o., de la Ley General de Salud, la a tención médica y el tratamiento integral del dolor son materias de salubridad general; Que de conformidad con la fracción IV, del artículo 33, de la Ley General de Salud, las actividade s de atención médica paliativas, incluyen el cuidado integral para preservar la calidad de vida del paci ente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario;  Que en términos de lo dispuesto por la fracción II, del artículo 9, del Reglamento Interior del Cons ejo de Salubridad General, el Consejo de Salubridad General está facultado para aprobar los acuerd os necesarios y demás disposiciones generales de observancia obligatoria en el país en materia de s alubridad general, dentro del ámbito de su competencia; Que el 26 de diciembre de 2014 se publicó en el Diario Oficial de la Federación, el "Acuerdo por e l que el Consejo de Salubridad General declara la Obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integr al de Cuidados Paliativos, así como los procesos señalados en la Guía del Manejo Integral de Cuidad os Paliativos", cuyo contenido es necesario actualizar conforme a las mejores prácticas clínicas cono cidas en la actualidad; Que en virtud de las anteriores consideraciones, en la 1a. Sesión Ordinaria celebrada el día 26 de junio de 2018, el pleno del Consejo de Salubridad General, acordó emitir el siguiente: ACUERDO ÚNICO. Se modifica el Anexo Único del Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General dec lara la Obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos, así como los Proc esos señalados en la Guía del Manejo Integral de Cuidados Paliativos, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 26 de diciembre de 2014, para quedar en los términos del Anexo Único del prese nte Acuerdo. TRANSITORIO ÚNICO. El presente Acuerdo entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. Dado en la Ciudad de México, a los 26 días del mes de junio de 2018.- El Secretario de Salud y P residente del Consejo de Salubridad General, José Ramón Narro Robles.- Rúbrica.- El Secretario del Consejo de Salubridad General, Jesús Ancer Rodríguez.- Rúbrica. ANEXO ÚNICO Guía del Manejo Integral de Cuidados Paliativos México Autores Dr. José Ramón Narro Robles Dr. Jesús Ancer Rodríguez Consejo de Salubridad General Dr. Juan García Moreno EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARTICIPANTE Dr. José Meljem Moctezuma Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Dr. Sebastián García Saisó Sector Salud Dr. Bernardo Villa Cornejo Secretaría de Salud Dra. Iliana Verónica Cortés Ponce Dr. Antelmo Abelardo Meneses García Instituto Nacional de Cancerología Dra. Silvia Rosa Allende Pérez Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Dra. Argelia Lara Solares Nutrición Salvador Zubirán Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Universidad Nacional Autónoma de México Dr. Juan Ramón de la Fuente Ramírez Dra. Mariana Navarro Hernández Dra. Asunción Álvarez del Río Dra. Beatriz Vanda Cantón  Dr. Manuel Hugo Ruíz De Chávez Guerrero Comisión Nacional de Bioética Dra. Elizabeth Rojas Serafín Secretaría de Salud. Lic. Salvador Alcaraz Nava Lic. Julio Salvador Sánchez y Tépoz Comisión Federal para la Protección contra Lic. Alberto Miguel Guzmán Riesgos Sanitarios M. en SP Mónica Grisel Torres Rodríguez Secretaría de Salud. Dr. Antonio Chemor Ruiz. Comisión Nacional de Protección Social en Dra. Krisell Aurora MacKenzie Oliveros. Salud. Secretaría de Salud Dr. José de Jesús Arriaga Dávila Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola Dra. Norma Magdalena Palacios Jiménez Dr. José de Jesús Salvador Villafaña Tello Dra. María Luisa Pérez Carranco AL C. VICEALM. CG DEM. José Manuel Sedas Guti Secretaría de Marina érrez - Dr. Luis Alberto Bonilla Arcaute Dra. Eunice Elizabeth Cabriales Amador Dr. Jorge Guerrero Aguirre Instituto de Seguridad y Servicios Sociales d Dra. Royma Sibely Ávila Ramírez e los Trabajadores del Estado Lic. Maribel Hernández Herrera Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Petróleos Mexicanos Dra. Elizabeth Araceli Arteaga Lara Dr. Román Rosales Avilés Secretaría de Salud de la Ciudad de México Dr. Ferdinard Recio Solano Dra. Beatriz Elena Dorsey Rivera Lic. Margarita Dávila Robledo Asociación Mexicana de Tanatología, A.C. Dr. Mario Alberto Rodríguez Casas Instituto Politécnico Nacional Dr. Ángel Iván Orlando Rubio Gayosso Dra. María Eugenia Aguilar Nájera Lic. Héctor Nebot García Dr. Miguel Ángel Celis López Instituto Nacional de Neurología y Neurociru Dra. Zoila Trujillo de los Santos gía Dr. Luis Miguel Gutiérrez Robledo Instituto Nacional de Geriatría Dr. Arturo Ávila Ávila Dr. Eduardo Sosa Tinoco Lic. Elvia Annayancy Varas García Early Institute Mtro. Cándido Pérez Hernández CAPÍTULO 1. CONTEXTO Y GENERALIDADES DEL MANEJO DEL DOLOR Y CUIDADOS PA LIATIVOS. 1. Introducción 1.1. Generalidades de los Cuidados Paliativos en pediatría. 1.2. Generalidades sobre dolor. 1.3. Fases de la evolución de la enfermedad progresiva. 1.4. Criterios de terminalidad. Enfermedad oncológica Enfermedad no oncológica. Enfermedad cardiaca. Enfermedad pulmonar. Demencia. Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida. Enfermedad renal. Esclerosis lateral amiotrófica. Enfermedad hepática. Enfermedad de Parkinson. Poliulcerados con inmovilismos irreversibles. 1.5. Criterios de terminalidad en pacientes pediátricos. 1.6. Futilidad Terapéutica. 1.7. Principio de doble efecto. 1.8. Espiritualidad al final de la vida 1.9. Necesidades espirituales CAPÍTULO 2. ELEMENTOS MÍNIMOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ATE NCIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS. 2.1 Objetivos específicos del Modelo de Atención Paliativa. 2.2 Requisitos para la implementación del Modelo de Atención Paliativa. 2.3 Organización de los equipos en Cuidados Paliativos por nivel de atención. 2.4 Funciones de los equipos de Cuidados Paliativos. 2.5 Referencia y contra referencia. 2.6 Cuidado del equipo de Cuidados Paliativos. 2.7 Indicadores y estándares en Cuidados Paliativos. CAPÍTULO 3. MANEJO DE SÍNTOMAS. 3.1 Generalidades. 3.2 Debilidad- Astenia-Fatiga. 3.3 Dolor. 3.3.1 Dolor no relacionado a cáncer. 3.3.2 Dolor relacionado a cáncer. 3.3.3 Dolor no oncológico. 3.3.4 Dolor oncológico. 3.3.5 Evaluación del dolor. 3.3.6 Manejo para el dolor. 3.3.7 Como prescribir un opioide. 3.3.8 Manejo de los efectos secundarios. 3.3.9 Tolerancia y dependencia física. 3.4 Anorexia- Caquexia-Astenia. 3.5 Náusea y vómito. 3.6 Cuidados de la boca. 3.7 Estreñimiento / Constipación. 3.8 Ansiedad. 3.9 Depresión. 3.10 Disnea.  3.10.1 Delirium o estado confusional agudo. 3.10.2 Prurito 3.10.3 Respiración estertorosa 3.11 Sedación al final de la vida. 3.12 Urgencias en medicina paliativa 3.12.1 Sofocación o disnea terminal. 3.12.2 Status epilepticus. CAPÍTULO 4. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. 4.1 Aspectos Generales. 4.2 Aspectos bioéticos a considerar. 4.2.1 Veracidad. 4.2.2 Respeto de la autonomía. 4.2.3 Beneficencia. 4.2.4 No maleficencia. 4.2.5 Proporcionalidad Terapéutica. 4.2.6 Doble efecto. 4.2.7 No abandono. 4.2.8 Cuidado especial de quienes participan como sujetos de investigación. 4.2.9 Acceso a Cuidados Paliativos. 4.3 Participación de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB). CAPÍTULO 5. ASPECTOS REGULATORIOS. 5.1 Marco normativo 5.2 El Consejo de Salubridad General y la COFEPRIS 5.3 El consumo de opioides en México 5.4 El Cuadro básico del Consejo de Salubridad General, para control del dolor. 5.5 El Recetario de Estupefacientes. 5.6 Facultades y Obligaciones de los Médicos y Personal Sanitario. 5.7 Cuidados Paliativos y Seguro Popular. CAPÍTULO 6. FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS. 6.1 Aspectos Generales. 6.2 Avales educativos. 6.3 Cuidados Paliativos en el pregrado. 6.4 Cuidados Paliativos de posgrado. 6.5 Niveles de educación en Cuidados Paliativos. 6.5.1 Nivel de formación básica en Cuidados Paliativos. 6.5.2 Nivel de formación media en Cuidados Paliativos. 6.5.3 Nivel de formación avanzado en Cuidados Paliativos. CAPÍTULO 1. GENERALIDADES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Y DEL DOLOR. 1. Introducción México ha avanzado en la creación de una sociedad más sana y la construcción de un sistema de salud más eficiente y equitativo. Las campañas de salud pública han sido eficaces y se ha frenado el aumento de la obesidad, además de que la proporción de bebedores y fumadores es menor que en l a mayoría de los otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (O CDE), así como la probabilidad de sobrevivir a ataques cardiacos o accidentes cerebrovasculares. No obstante, los niños que sufren leucemia tienen menor probabilidad de sobrevivir en México qu e en otros países de la OCDE y la brecha de esperanza de vida entre México (75.0 años) y otros país es de la OCDE (80.6 años en promedio) sigue siendo grande; el país se encuentra en una fase avan zada de la transición demográfica y epidemiológica, y las enfermedades crónicas se han convertido e n la principal causa de muerte.  Las enfermedades no transmisibles (ENT), y/o crónicas son afecciones de larga duración con una progresión generalmente lenta. Los cuatro grupos principales de enfermedades no transmisibles son : Enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, los infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares); Cáncer; Enfermedades respiratorias crónicas (como la neumopatía obstructiva crónica o el asma), y Enfermedades metabólicas (diabetes, insuficiencia renal crónica). Las ENT matan a 40 millones de personas cada año, lo que equivale al 70% de las muertes que s e producen en el mundo. De esas muertes, 15 millones son prematuras (en personas de 30 a 70 año s), y siete millones se producen en países de ingresos bajos y medios bajos. En este contexto, el cán cer representa la segunda causa de muerte en el mundo; en 2015, ocasionó 8,8 millones de defuncio nes. Casi una de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta enfermedad; siendo el tabaquis mo el principal factor de riesgo, que ocasiona aproximadamente el 22% de las muertes por dicha pat ología. Alrededor de un tercio de las muertes por cáncer se debe a los cinco principales factores de riesg o conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, f alta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. En México, durante el año 2008, 77.7 miles de mexicanos de ambos sexos murieron por cáncer. Como sucede en otros países de ingresos medios, el mayor énfasis en los programas contra el cánc er está orientado a la prevención y tratamiento; sin embargo, la mayor parte de las neoplasias son di agnosticadas en etapa avanzada, lo que se traduce en pocas posibilidades de curación, altos costos para su diagnóstico, tratamiento y un mayor sufrimiento de los pacientes y sus familias. El diagnóstico tardío y el deseo de recibir tratamiento curativo, independientemente de las posibili dades de beneficio, en ocasiones excluyen (de manera equivocada) implementar un manejo de Cuid ados Paliativos oportunos. En México un porcentaje importante de pacientes con ENT en fase avanz ada podrían aliviar su sufrimiento y mejorar la calidad de vida, al incorporar la medicina paliativa al co ntinuo de la atención médica. Es importante mencionar que los pacientes en terreno paliativo presentan múltiples síntomas, que pueden ser aliviados con intervenciones de relativo bajo costo, mejorar la atención de las personas e n fase avanzada y terminal, es un elemento esencial de calidad de atención para el sistema de salud. Se estima que anualmente 40 millones de personas necesitan Cuidados Paliativos; el 78% de ella s viven en países de ingreso bajo e ingreso mediano y a nivel mundial, tan solo un 14% de las person as que necesitan asistencia paliativa la reciben. Según un estudio de 234 países, territorios y regione s realizado en 2011, los servicios de asistencia paliativa sólo estaban adecuadamente integrados en 20 países, en tanto que el 42% de los países carecía de ese tipo de servicios, y un 32% adicional sol o contaba con servicios de asistencia paliativa aislados. La finalidad de los Cuidados Paliativos no es curar el cáncer, sino aliviar los síntomas que causa y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familias. Pueden ayudar a los enfermos a vivir más confortablemente y son una necesidad humanitaria urgente para las personas de todo el mundo aquejadas de cáncer o de otras enfermedades crónicas mortales. Estos cuidados se necesitan sobre todo en los lugares donde hay una gran proporción de pacientes cuya enfermedad se encuentra en f ase avanzada y que tienen pocas probabilidades de curarse. Los Cuidados Paliativos pueden aliviar los problemas físicos, psicosociales y espirituales de más del 90% de los enfermos con cáncer avanzado. El equipo médico que trata al paciente terminal ha de incluir el manejo de las situaciones de duelo como una parte más de sus responsabilidades. La resolución 67.19 de la Asamblea Mundial de la Salud sobre el fortalecimiento de los Cuidados Paliativos, adoptada en 2014, hizo hincapié en la necesidad de elaborar políticas nacionales de Cuid ados Paliativos a fin de garantizar el acceso a los opioides para evitar el dolor, capacitar a todo el per sonal sanitario en Cuidados Paliativos e integrar estos servicios en los sistemas sanitarios existentes, y estableció los siguientes principios: Alivian el dolor y otros síntomas angustiantes; afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; no intentan ni acelerar ni retrasar la muerte; integran los aspectos psicológi cos y espirituales del cuidado del paciente; ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte; ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en su propio duelo; utilizan un enfoque d e equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluido el apoyo emocion al en el duelo, cuando esté indicado; mejoran la calidad de vida, y pueden también influir positivamen te en el curso de la enfermedad; pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen l as investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor complicaciones clínicas angustiosas. En la edición de 2017 del informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sobre el seguim iento de los progresos en relación con las ENT, en el que se detallan las medidas adoptadas por los países para establecer metas, aplicar políticas que permitan abordar los cuatro factores de riesgo co munes y modificables de las ENT (tabaco, dietas malsanas, falta de actividad física y consumo nociv o de alcohol), y crear capacidades para reducir y tratar las ENT, se demuestra que los progresos regi strados en todo el mundo han sido desiguales e insuficientes. Asimismo, en nuestro país un porcentaje importante de pacientes con ENT en fase avanzada pod rían aliviar su sufrimiento y mejorar la calidad de vida, al incorporar la medicina paliativa al continuum de la atención médica, dado que la enfermedad terminal se manifiesta como un padecimiento avanz ado, progresivo e incurable, sin respuesta a tratamiento específico, con síntomas multifactoriales, y pr onóstico de vida limitado. Al no existir posibilidades de curación, los Cuidados Paliativos son la mejor opción. De esta manera, una amplia gama de enfermos requiere Cuidados Paliativos. La mayoría de los a dultos que los necesitan, padecen enfermedades crónicas tales como enfermedades cardiovasculare s (38,5%), cáncer (34%), enfermedades respiratorias crónicas (10,3%), sida (5,7%) y diabetes (4,6%). Muchas otras afecciones pueden requerir asistencia paliativa; por ejemplo, insuficiencia renal, enfer medades hepáticas crónicas, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, enfer medades neurológicas, demencia, anomalías congénitas y tuberculosis resistente a los medicamento s. 1.1. Generalidades de los Cuidados Paliativos en pediatría. En pediatría, los Cuidados Paliativos para niños son una especialidad en sí, aunque están estrech amente relacionados con la asistencia paliativa para adultos. Los Cuidados Paliativos para niños consisten en el cuidado total activo del cuerpo, la mente y el e spíritu del niño, y en la prestación de apoyo a la familia. Comienzan cuando se diagnostica la enferm edad y prosiguen al margen de si un niño recibe o no tratamiento contra la enfermedad. Los niños tienen un acceso limitado a los Cuidados Paliativos. El dolor en los niños no suele ser a liviado adecuadamente con la misma frecuencia que en los adultos. El 98% de los niños que requiere n Cuidados Paliativos viven en países de ingresos intermedios y bajos, casi la mitad de ellos en Áfric a. Desde el año 2007 la European Association of Palliative Care (EAPC) y la Fondazione Maruzza L efevbre D'Ovidio Onlus han publicado dos documentos de referencia sobre Cuidados Paliativos pediá tricos IMPaCCT: standards for pediatric palliative care in Europe; y Cuidados Paliativos para lactantes , niños y jóvenes. La Asociación para Niños con Situación que Amenazan la Vida o situación de Terminalidad y sus Familias (Association for Children with Life- threatening or Terminal Conditions and their Familes, ACT) y el Royal College de Pediatría y Salud In fantil del Reino Unido D, describen cuatro grupos principales de pacientes: Grupo 1 - Niños con enfermedad que amenaza la vida y en los que un tratamiento curativo es pos ible, pero puede fracasar y, para los cuales, el acceso a los Cuidados Paliativos puede ser necesario al mismo tiempo que las opciones terapéuticas curativas y/o si el tratamiento fracasa: Insuficiencias o rgánicas susceptibles de trasplante, neoplasias, cardiopatías avanzadas con posibilidad de tratamient o quirúrgico, entre otros padecimientos. Grupo 2 - Niños en situaciones en que la muerte prematura es inevitable, pero que pueden pasar largos periodos de tratamiento intensivo dirigido a prolongar la vida y tener la posibilidad de participar en actividades normales: Fibrosis quística, VIH, síndrome de intestino corto en padecimientos Grupo 3 - Niños con progresión de su enfermedad, sin opciones de tratamiento curativo, en los cu ales el control es exclusivamente paliativo y puede prolongarse incluso durante varios años: Enferme dad de Batten, distrofias musculares, trastornos metabólicos progresivos, osteogénesis imperfecta en tre otros padecimientos. Grupo 4 - Niños en condiciones de discapacidad severa no progresiva, con complejas necesidade s de salud que frecuentemente producen complicaciones y aumentan la probabilidad de una muerte prematura: Parálisis cerebral infantil, discapacidades producidas por lesión medular o cerebral, entre otros padecimientos. Los padecimientos que son susceptibles de recibir Cuidados Paliativos, de acuerdo con la Asocia ción para Niños en Situación Terminal o con Enfermedades Amenazantes Para la Vida, estos grupos corresponden a niños con enfermedades graves, avanzadas, progresivas, sin posibilidades de curaci ón o con calidad de vida muy limitada. En la actualidad se dispone de un cúmulo de conocimientos que permite no sólo el mejor entendi miento de la fisiopatología de los síntomas comunes en esta fase, sino un abordaje terapéutico más exitoso. 1.2. Generalidades sobre dolor. El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y graves experimentados por los pacientes que n ecesitan Cuidados Paliativos. Los analgésicos opiáceos son esenciales para el Tratamiento del Dolor vinculado con muchas afecciones progresivas avanzadas. Por ejemplo, el 80% de los pacientes con sida o cáncer y el 67% de los pacientes con enfermedades cardiovasculares o enfermedades pulmon ares obstructivas experimentarán dolor entre moderado e intenso al final de sus vidas. Los opiáceos pueden también aliviar otros síntomas físicos dolorosos, incluida la dificultad para respirar y la tos. La presencia de dolor en los pacientes paliativos se reporta en 51% y la disnea en 38% de los pa cientes. La Morfina es por mucho el opioide mayor más prescrito en estos pacientes. Los incremento s inadecuados de los opioides pueden provocar mioclono, alucinaciones y delirum. Controlar esos sín tomas en una etapa temprana es una obligación ética para aliviar el sufrimiento y respetar la dignidad de las personas La sedación terminal deberá ser cuidadosamente valorada en situaciones específicas, consideran do todos los posibles matices clínicos, psicosociales, legales y bioéticos que implica. El objetivo últim o del manejo sintomático es mejorar las condiciones de vida y la calidad de muerte en este grupo de enfermos. Por todo esto, es imprescindible que el equipo terapéutico de Cuidados Paliativos esté cap acitado para resolver las múltiples situaciones clínicas que se presenten mediante intervenciones de probada eficacia, protocolos estandarizados de manejo y criterios uniformes de actuación. Es importante vincular la atención paliativa durante cada fase de la enfermedad, de tal manera qu e el paciente reciba atención adecuada y de calidad hasta el final de la vida (Ver Esquema 1).  1.3. Fases de la evolución de la enfermedad progresiva. En forma secuencial el manejo debe ser: 1. Con intención curativa, 2. Soporte sintomático, 3. Cui dados Paliativos, 4. Paciente cercano a la muerte, 5. Agonía y 6. Manejo del duelo. Lo más relevante es que se incluye al manejo de soporte como parte del continuo en la atención del paciente en enfer medad avanzada. 1.4. Criterios de terminalidad. Enfermedad oncológica - La decisión por parte de los clínicos de definir a un paciente como terminal debe ser tomada sólo por especialistas con experiencia, y estar sujeta a revisión permanente. Dicha definición, de enfermo onc ológico terminal, debe designarse partiendo de los criterios antes expuestos y reuniendo las siguiente s características: Presencia de una enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable; con diagnóstico histológico demostrado. En algunas situaciones especiales y de manera excepcional, se aceptará la ausencia d e diagnóstico histológico. En estas situaciones, en las que por la situación clínica del paciente no se c onsidera adecuado proceder a una investigación exhaustiva de su neoplasia, se deberá haber exclui do tumores potencialmente tratables. Haber recibido terapéutica estándar eficaz y/o encontrarse en situación de escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico para su patología oncológica. En determinadas situacione s se deben utilizar recursos considerados como específicos (quimioterapia oral, radioterapia, hormon oterapia, etc.) por su impacto favorable sobre la calidad de vida. Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con el proceso de morir. Pronóstico vital limitado a los últimos meses de vida, a excepción de aquellas situaciones clínicas comp lejas que aconsejen Cuidados Paliativos por la previsión de ganancia en calidad de vida. Enfermedad no oncológicas. Guía general para determinar el pronóstico. - La condición física del paciente hace prever una sobrevida limitada: Por un diagnóstico específico o una combinación de enfermedades o circunstancias. El paciente presenta las características siguientes: Progresión de la enfermedad documentada clínicamente. Progresión de la enfermedad primaria. Múltiples visitas al servicio de urgencias. Mayores cuidados de enfermería en casa. Deterioro del status funcional (Karnofsky 8.0 mg/dL (> 6.0 mg/dl para diabéticos). - Signos y síndromes clínicos asociados con falla renal: Uremia. Manifestaciones clínicas de falla renal (Confusión u obnubilación, náusea y vómito intratable, p rurito generalizado, debilidad, etc.). Oliguria. Gasto urinario menor de 400 cc/24 hrs. Hiperkalemia intratable. Potasio sérico persistente > 7.0 Pericarditis urémica. Síndrome hepatorrenal. Sobrecarga de líquidos intratable. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA). - Rápida progresión de ELA y deterioro crítico de la capacidad ventilatoria: Deterioro del status funcional y dificultad para hablar y alimentarse. Capacidad vital 12 0 11-12 2 9-10 2.5 7-8 2.5 5-6 4.5 3-4 6 1-2 8.5  Índice de Karnofsky >30 0 10-20 2.5 Leucocitos totales por mm3 11.000 1.5 Porcentaje de linfocitos 20 0 Grupos de riesgo Total de puntos A (probabilidad de sobrevivir a 30 días >70%) 0 â 5.5 B (probabilidad de sobrevivir a 30 días 30-70%) 5.6 â 11 C (probabilidad de sobrevivir a 30 días 60 55/40 35/20 65 años tabletas de cada 8 hrs. Intravenosa y Oral, intravenosa, 300 liberación inmediata y Tramadol 50-100 mg c/ 6-8 hrs vía subcutánea mg ); iv prolongada, oral. 400; sc inyectable. 50 mg de 50 tramadol mg/dosis equivalen a 10 mg de Morfina Ulceras por presión, reactiva neo Triticum Vulgare Italdermol Tópica formación epitelial. No usar en alérgicos Útil como antidepresivo, disminuye temblor y buen inductor del sueño. Trazodona Sideril 50 mg Oral, 50mg Puede favorecer hipotensión ortostática, preferible por la noche Anticonvulsivante. No usar con fármacos inhibidores de la Valproato sódico 50-100 mg cada 12 hrs Oral 300 mg monoaminooxidasa y con precaución en agentes serotonineérgicos por riesgo de síndrome  serotoninérgico. Puede originar nausea discrasias sanguíneas y disfunción hepática. Iniciar 30 mg cada 24 hrs Antidepresivo IRS útil en Venlafaxina hasta 70 mg y Oral 60 mg dolor aumento gradual neuropático y depresión CAPÍTULO 4. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. 4.1 Aspectos Generales. La Bioética integra diversas disciplinas y áreas del conocimiento con el fin de dar respuesta a los múltiples dilemas generados por las nuevas oportunidades que ofrecen la tecnología y la ciencia, así como anticipar y acotar sus posibles repercusiones para las diferentes formas de vida y el entorno. Uno de los temas sobre los que más se realizan consideraciones desde la perspectiva Bioética es la atención de la salud y los dilemas que ésta plantea, que son particularmente difíciles cuando se tr ata del dolor, el sufrimiento y el final de la vida. La Bioética hace hincapié en la necesidad de que las personas que se encuentran en estas circun stancias reciban alivio a su sufrimiento como un imperativo moral, así como en que el proceso de aco mpañamiento de los pacientes se realice bajo la premisa de un diálogo abierto y respetuoso, conside rando en todo momento sus necesidades, preferencias y su plan de vida. El significado del dolor, otra sintomatología y la muerte son entendidos por cada cultura, sociedad y persona de manera diferente, lo cual genera que el abordaje de estos procesos sea complejo. Esto hace necesario el entendimiento integral de cada persona y su entorno, de tal manera que q uienes se enfrentan al dolor o la muerte deben ser tratados desde un punto de vista multidimensional que incluya no sólo los aspectos físicos, sino sus necesidades psicológicas, sociales y espirituales; e s decir, tener presente, entre otras, la diversidad cultural, étnica, educativa y religiosa. En ese sentido, los profesionales de la salud, mediante un trato fundamentado en la responsabilid ad profesional y el respeto, deben buscar el mayor bienestar del paciente y lograr un equilibrio entre el respeto al ejercicio de su autonomía, la consideración a su dignidad y la observancia de una adecu ada práctica médica, toda vez que estas personas se encuentran en una situación compleja y vulnera ble que en algunos casos implica el proceso de enfrentar la muerte. 4.2 Aspectos bioéticos a considerar. A fin de brindar una atención total, dinámica y continua a los pacientes y sus familiares se requier e tomar en cuenta un conjunto de aspectos bioéticos que ayuden a los profesionales de la salud a bri ndar una atención de calidad. A continuación, se presentan de manera enunciativa las consideraciones bioéticas que deben tom arse en cuenta. 4.2.1 Veracidad. En el ámbito de los Cuidados Paliativos, la comunicación requiere ser respetuosa, clara, honesta, oportuna y adecuada a la persona y su situación, la información proporcionada debe brindarse con s ensibilidad, acorde con sus necesidades, preferencias y perspectivas de vida. Comunicar la verdad al paciente y a sus familiares en muchas situaciones implica tratar aspectos complejos como enfrentar el final de la vida, pero en cualquier caso es fundamental que el paciente e sté bien informado sobre su situación para que participe en el proceso de toma de decisiones. Debe evitarse el paternalismo que lleve al personal de salud a ocultar la verdad al paciente, ya se a por petición expresa de la familia, porque teme hacerle un daño mayor al exponer el diagnóstico o bien, porque el personal de salud no se encuentra preparado para comunicar la situación. El paciente decidirá quién o quiénes deben conocer su diagnóstico actual, favoreciendo en todo momento la comunicación con la familia. 4.2.2 Respeto de la autonomía.  Todo paciente debe ser considerado en la toma de decisiones respecto a la atención de su salud con la finalidad de respetar su perspectiva de vida. Para que ello pueda cumplirse es necesario: 1) Decidir voluntariamente; 2) Tener información suficiente sobre la decisión que se va a tomar, e s decir, sobre el objetivo y consecuencias de la decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas posibl es; y 3) Tener capacidad cognitiva y legal para tomar una decisión libre e informada y expresarla. Los profesionales de la salud deberán considerar la existencia y respetar lo establecido en las dir ectrices anticipadas (o voluntades anticipadas). Respetar la autonomía del paciente, incluye respetar su decisión de rechazar un tratamiento o int ervención, aunque como consecuencia se anticipe su muerte. 4.2.3 Beneficencia. Implica que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se apliquen sean los más seguros y eficaces disponibles considerando que el beneficio es mayor que los riesgos que dichos procedimi entos representan. Al respecto, cabe señalar que quien determina qué acción es benéfica es el paciente que la recib e o su representante legal, con base en la información proporcionada por el personal de salud acorde a sus funciones. 4.2.4 No maleficencia. En lo que a Cuidados Paliativos se refiere, se deberá minimizar al máximo, por parte del personal de salud multidisciplinario a cargo, la Obstinación Terapéutica y el daño inherente a los tratamientos médicos y erradicar por completo cualquier práctica que produzca un daño intencional al paciente o a su familia. Engañar al paciente o a su familia en cuanto al diagnóstico o tratamiento se considera como una práctica maleficente. Si no se respetan las decisiones autónomas del paciente cuando éste rechaza o no quiere contin uar con un tratamiento, se atenta contra el principio de no maleficencia, que debe prevalecer sobre lo que el médico considera benéfico. Justicia. Los Cuidados Paliativos deben ofrecerse y estar disponibles para todos los pacientes que los req uieran, sea en el ámbito hospitalario o en el domicilio del paciente. Vulnerabilidad. El equipo multidisciplinario de Cuidados Paliativos deberá identificar y atender a los pacientes en situación de Vulnerabilidad en sus diferentes esferas (física, psicológica, espiritual y social). 4.2.5 Proporcionalidad Terapéutica. Deberán aplicarse aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible, absteniéndose de aquellas intervenciones inefe ctivas o desproporcionadas que no cumplan con las expectativas del paciente. La proporcionalidad terapéutica incluye la evaluación de los elementos involucrados: gastos econ ómicos, repercusiones físicas, psicológicas o espirituales que la realización de una determinada inter vención pueda comportar para el paciente, para su familia y para el equipo de salud. La opinión del p aciente es prioritaria. 4.2.6 Doble efecto. De acuerdo a este principio, se permite aplicar un tratamiento o una intervención terapéutica que beneficie al paciente, aunque se prevea un efecto perjudicial como perder el estado de alerta o acort ar su vida. El deber prioritario es aliviar o evitar su sufrimiento. 4.2.7 No abandono. Los pacientes para los cuales no existan opciones de tratamiento curativo o que rechacen las tera pias o medidas terapéuticas propuestas, deben seguir siendo atendidos en sus necesidades, tienen d erecho a recibir una segunda opinión y Cuidados Paliativos. Los equipos de atención domiciliaria brindarán seguimiento de pacientes que requieran Cuidados Paliativos. (Ver capítulo 2) 4.2.8 Cuidado especial de quienes participan como sujetos de investigación.  La propuesta a los pacientes para formar parte de un protocolo de investigación clínica debe cons iderar su alto grado de Vulnerabilidad, y el proceso de consentimiento informado debe realizarse con sensibilidad. El investigador deberá asegurarse que el paciente comprenda toda la información referente a la in vestigación y en especial, la relativa a los riesgos y beneficios de su participación, que su decisión de aceptar o rechazar participar no afecta la atención médica que recibirá. Ningún paciente debe ser obligado o indebidamente influenciado mediante incentivos, falsas expe ctativas de curación o amenazas a participar como sujeto de investigación. Los pacientes que participen en investigación tendrán siempre el derecho de retirarse del estudio en el momento que así lo deseen, sin que ello tenga consecuencias negativas en la atención que reci ben por parte del personal de salud. Consentimiento y asentimiento informado El consentimiento informado es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud, es un proceso continuo y gradual q ue se da entre el personal de salud y el paciente o su representante legal y que se consolida en un d ocumento. En el proceso del consentimiento informado, la información que reciba el paciente sobre un proce dimiento diagnóstico, terapéutico, rehabilitatorio, paliativo o de investigación, así como de los riesgos y beneficios inherentes a éste, deberá ser acorde con su edad, instrucción escolar, idioma y contexto cultural, de tal forma que se asegure la comprensión de la información que le permita al paciente rec hazar o aceptar un tratamiento de acuerdo con sus condiciones y preferencias. Cuando se trata de pacientes menores de edad deberá obtenerse el consentimiento informado de quienes ejerzan patria potestad o la representación legal; y en lo posible, dependiendo de su desarro llo cognitivo y grado de madurez, el asentimiento informado de los pacientes para hacerlos partícipes del proceso de toma de decisiones. 4.2.9 Acceso a Cuidados Paliativos. El acceso a los Cuidados Paliativos es un imperativo ético tutelado en la Constitución Política de l os Estados Unidos Mexicanos, derivado del derecho a la protección de la salud. En tal virtud, las insti tuciones públicas, privadas y sociales deberán garantizar la provisión de insumos suficiente y necesa ria a fin de que los pacientes tengan acceso a estos servicios. (Ver capítulo 5) 4.3 Participación de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB). Los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) tienen la atribución de emitir recomendaciones a los pacientes, sus familiares, representante legal y a los profesionales de la salud, respecto de casos clín icos difíciles que involucran problemas o Dilemas Bioéticos en Cuidados Paliativos y al final de la vid a. Los CHB deliberarán los casos clínicos que les sean solicitados desde una perspectiva laica, y e mitirán recomendaciones como apoyo a la toma de decisiones, promoviendo la salvaguarda de la dig nidad y los derechos humanos de los pacientes, en cumplimiento de su función consultiva, orientador a y educativa. Los criterios para su integración y funcionamiento son emitidos por la Secretaría de Salud, a travé s de la Comisión Nacional de Bioética2; Se deberá tomar como referencia la Guía Nacional para la In tegración y el Funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética. Cuidados Paliativos como un Derecho Humano Se considerará a los Cuidados Paliativos como un derecho humano al cual todos los mexicanos t endrán acceso sin distinción de ninguna clase. La falta de provisión de los mismos por parte de las in stituciones se considerará un trato inhumano, cruel y degradante. Se procurará en toda medida que l os Cuidados Paliativos estén disponibles para la población que así los requiera en todo el Sistema N acional de Salud, mediante políticas, recursos y accesibilidad de opiniones. Ello de conformidad con l os tratados internacionales. 2Cfr. Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones Generales para la Integración y Funcionami ento de los Comités Hospitalarios de Bioética y se establecen las unidades hospitalarias que deben c ontar con ellos, de conformidad con los criterios establecidos por la Comisión Nacional de Bioética. M éxico: Diario Oficial de la Federación, Reforma publicada el 24 de octubre de 2012. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5276106 (Fecha de consulta: 25 de ener o de 2018). Referencias. Camacho, L. (2009) ' La vulnerabilidad como concepto clave en ética del desarrollo', Rev. Filosofía Uni v. Costa Rica, XLVII (120-121), pp. 55-63.  Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) International Ethical Guidelines for Health- related Research Involving Humans. Geneva, Switzerland. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), 2016. Grinberg A, Tripodoro V A. Futilidad médica y obstinación familiar en terapia intensiva ¿Hasta cuándo s eguir y cuándo parar? Medicina 2017; 77 (6):491-496. Herreros B, Palacio G, Pacho E. Limitación del esfuerzo terapéutico. RevClin Esp. 2012; 212(3): 134- 140. Lorda S. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, no. 102, pp. 325-348. Plan Nacional de Desarrollo (2005) Grupos Vulnerables. Informe 2003, Available at: http://pnd.presiden cia.gob.mx/index.php?idseccion=51 (Accessed: 29 de agosto de 2013). www.who.int/cancer/palliative /es CAPÍTULO 5. ASPECTOS REGULATORIOS. o Marco Normativo. El acceso a los Cuidados Paliativos es un imperativo ético tutelado en la Constitución Política de l os Estados Unidos Mexicanos derivado del artículo 4o: "Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución". En este contexto, el desarrollo de la política sobre Cuidados Paliativos en nuestro país, se ha car acterizado por algunos cambios. Por ejemplo, el 5 de enero de 2009, se publicó en el Diario Oficial d e la Federación el Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud (LGS) en Materi a de Cuidados Paliativos, destacando: El artículo 27, fracción III, donde se establece que la atención médica integral, comprende activid ades preventivas, curativas, paliativas y de rehabilitación; incluyendo la atención de urgencias. El artículo 33, fracción IV, que en las actividades de atención médica agrega las paliativas, las cu ales incluyen el cuidado general para preservar la calidad de vida del paciente a través de la prevenci ón, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo prof esional multidisciplinario. Un artículo Segundo que crea un Título Octavo Bis denominado "De los Cuidados Paliativos a los Enfermos en Situación Terminal", y en las Disposiciones Comunes, el artículo 166 Bis 1, Fracción III, establece: Los Cuidados Paliativos se entienden como el cuidado activo y total de aquellas enfermed ades que no responden a tratamiento curativo. El control del dolor, y de otros síntomas, así como la a tención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales. El 1 de noviembre de 2013, un nuevo decreto reformó la citada Ley y en el artículo 138 Bis 2, esp ecificó el Plan de Cuidados Paliativos como: El conjunto de acciones indicadas, programadas y organ izadas por el médico tratante, complementadas y supervisadas por el equipo multidisciplinario, las cu ales deben proporcionarse en función del padecimiento específico del enfermo, otorgando de manera completa y permanente la posibilidad del control de los síntomas asociados a su padecimiento. Pued e incluir la participación de familiares y personal voluntario. Sin omitir que dicho Decreto, en el artículo 47 especifica: Las dependencias y entidades del secto r salud y los gobiernos de las entidades federativas, promoverán y apoyarán la formación de grupos, asociaciones y demás instituciones que tengan por objeto participar organizadamente en los program as de mejoramiento de la salud individual y colectiva, así como en los de prevención de enfermedade s, accidentes, rehabilitación y Cuidados Paliativos. 5.2 El Consejo de Salubridad General y la COFEPRIS. Pero también constitucionalmente, en México existe el Consejo de Salubridad General, creado po r la necesidad de que el Estado Mexicano tuviera un órgano ejecutivo, capaz de prevenir y reaccionar de manera rápida y eficaz, ante los distintos problemas que en materia de salud se pudieran suscitar en el país, órgano con carácter de autoridad sanitaria con dependencia directa del Presidente de la República; d ado que la unidad de mando y de dirección es la base principal del éxito; destacando así la importanc ia del carácter ejecutivo de sus decisiones, de tal manera que éstas, deben ser acatadas por las auto ridades administrativas de todo el país.  Fue así que posteriormente surgió el Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declar ó la obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos, así como los proces os señalados en la Guía de Manejo Integral de Cuidados Paliativos; publicado el 26 de diciembre de 2014, en donde se encomendó a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios ( COFEPRIS) dos tareas principales: Dar a conocer las reglas generales para el uso de recetarios especiales para la prescripción de estupef acientes y libros de control electrónicos para medicamentos de fracción I, II y III. Establecer medidas para agilizar y garantizar la disponibilidad de dichos medicamentos. Por lo cual la COFEPRIS ejecutó las siguientes acciones: 1. Creación del Grupo de Trabajo de Acción Rápida. 2. Establecer la opción para que los médicos soliciten sus recetarios de manera electrónica. 3. Establecer la opción para que los distribuidores y farmacias puedan llevar libros de control electrónico s. 4. Establecer medidas para agilizar la disponibilidad de medicamentos, además de indagar la situación sobre el consumo de estupefacientes, cuyos resultados de describen a continuación. 5.3 El consumo de opioides en México. Figura1. Gracias al análisis situacional que realizó la COFEPRIS, se supo que México es uno de los paíse s latinoamericanos que presenta mayor consumo de metadona, con 0.79 mg per cápita, superior al c onsumo promedio de metadona en la región latinoamericana que asciende a 0.265 mg per cápita, sie ndo necesario señalar que su principal uso es el tratamiento de la dependencia de opioides, según la fuente: Disponibilidad de sustancias sometidas a fiscalización internacional: Garantizar suficiente acc eso a esas sustancias para fines médicos y científicos. Naciones Unidas, JIFE, 2016. Respecto al consumo de fentanil, se encontró que en nuestro país, se registra un consumo de 0.0 2 mg per cápita, superior al promedio de la región, que se ubica en 0.018 mg per cápita, figura 2; y so bre el consumo de morfina, se registra un consumo de 0.51 mg per cápita, en tanto que el promedio de la región se ubica en 1.54 mg per cápita. Es decir, 1976% menos que Argentina que es el país qu e más consume y 300% menos que el promedio de la región. Figura 3. Figura 2. Figura 3.  Por otro lado, la investigación que realizó el grupo interinstitucional, sobre los Cuidados Paliativos en nuestro país, demostró que México se ubica como uno de los países de Latinoamérica con consu mo por encima del promedio en materia de opioides para el tratamiento del dolor, figura 4.  No obstante, existe dificultad para el acceso a este tipo de medicamentos debido a la falta de sen sibilización y/o capacitación entre profesionales de la salud, temor a la adicción, recursos económico s limitados, problemas de la industria para la obtención de estupefacientes o para su importación; y a ctitudes culturales y sociales hacia el tratamiento del dolor. Si se observa la prevalencia de los problemas de salud que requieren Cuidados Paliativos, resulta evidente que esas afecciones tan extendidas pocas veces van acompañadas de un tratamiento o de una infraestructura de Cuidados Paliativos adecuados. Aspectos por demás relevantes por: A. El marcado abatimiento en la prescripción médica. B. La consecuente disminución en la producción por parte de la industria farmacéutica. Pues de los 147 kg de insumos autorizados (morfina) en 2017, la industria solo utilizó alrededor del 11 kg. Ello, obvia mente tiene como efecto la limitada disponibilidad de medicamentos en el país, particularmente en el sector público. Aunado a lo anterior, que representa la plataforma desde la cual México da continuidad a la actua lización de su política en salud respecto de los Cuidados Paliativos, a través del Consejo de Salubrid ad General, emitió un nuevo Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligato riedad de los esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos; así como los procesos señalados en la Guía del Manejo Integral de los Cuidados Paliativos Pediátricos; el cual fue publicado en el Dia rio Oficial de la Federación el 14 de diciembre del 2016. Y durante el primer semestre de 2018, actual izó la Guía del Manejo Integral de los Cuidados Paliativos. El contenido de dicha guía, partió del concepto de Cuidados Paliativos como un todo; consideran do la perspectiva y principios que sobre los Cuidados Paliativos tiene la OMS. Se consideró también a los efectos de las transiciones tanto demográfica como epidemiológica, e n donde las enfermedades crónicas no transmisibles tienen una marcada tendencia ascendente. Es d e hacer notar que englobar el concepto a toda patología incurable, progresiva y potencialmente morta l, fue un reto y un cambio en el paradigma, ya que los Cuidados Paliativos sólo se enfocaban a pacie ntes terminales. En esta línea de reflexión, y teniendo como referente permanente la LGS en México, fueron consi deradas prioritariamente las enfermedades oncológicas, cardiacas, pulmonares, renales, hepáticas, l a esclerosis lateral  amiotrófica, la demencia, el SIDA y coma. Se fortalecieron los cuidados que atienden el control del do lor, y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales. Especial énfasis se dio al Modelo de Atención cuyo propósito esencial es la organización de los s ervicios para mejorar la calidad de la atención médica a fin de atender las necesidades de los pacient es paliativos; las consideraciones bioéticas que fomentan y coadyuvan al profesionalismo, y desde lu ego a las consideraciones normativas relacionadas con la formación y capacitación del personal. 5.4 El Cuadro básico del Consejo de Salubridad General, para control del dolor. Con estas acciones, el Cuadro Básico de medicamentos del sector salud, es uno de los cuadros más completos respecto a las terapias para el control del dolor, contando con al menos 43 medicame ntos que ayudan a aliviar el dolor y a combatir los síntomas que lo acompañan o provocan. Dichos medicamentos se encuentran en las secciones: Analgesia, Anestesia, Gastroenterología, Gineco- obstetricia, Nefrología y urología, neurología, reumatología y traumatología, así como Psiquiatría. La Morfina se encuentra en el grupo terapéutico de Analgesia, contando con 10 claves, que tradu cen las alternativas en presentaciones y dosis, para su mejor prescripción, para cada paciente, ya se a adulto o pediátrico. Respecto a las actualizaciones del grupo de Analgesia durante 2014, se incluyó la metadona con la indicación: Analgésico narcótico. Dolor moderado a severo, agudo y crónico. Fue de suma importa ncia la inclusión de metadona al Cuadro Básico de medicamentos, ya que se cuenta con otra alternat iva más para el manejo integral del dolor. Es necesario hacer énfasis que, en México, además de la fabricación de estupefacientes, se debe rá cuidar el comercio y uso lícito de drogas, con el objetivo de estar acorde con las políticas estableci das por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE): Procurar y asegurar que haya suministros de drogas adecuados para fines médicos y científicos. Que no se produzcan desviaciones de drogas de fuentes lícitas a canales ilícitos. 5.5 El Recetario de Estupefacientes. Las acciones que la COFEPRIS continúa realizando mediante el Grupo de Acción Rápida (GAR) en búsqueda de mejorar el acceso y la disponibilidad de los opioides, han consistido en modificar el tr ámite para la obtención de "Recetarios de Estupefacientes" instituido oficialmente el 15 de junio de 2015, actualmente por vía electrónica, así como en mejorar la disponibilidad de los opioides en las far macias. Características: El recetario electrónico se tramita vía web, accediendo a un sistema informático dentro del portal de la COFEPRIS. El médico se registra previamente en la plataforma, proporcionando sus datos. COFEPRIS verifica los datos y envía al médico su autorización para la emisión de recetas. Los recetarios cuentan con un código bidimensional que ayudará a las farmacias en la validación de la receta y el médico.  La información del médico nunca será visible en el recetario. Las farmacias podrán verificar que la receta no haya sido surtida previamente. El 14 de octubre del mismo año, se publicaron en el Diario Oficial de la Federación las "Reglas ge nerales para la tramitación electrónica de permisos para el uso de recetarios especiales con código d e barras para medicamentos de la fracción I del artículo 226 de la Ley General de Salud"; y en compl emento de información, se anexa a esta Guía, la Guía para Comercialización de Medicamentos Contr olados en Farmacias, emitida por la COFEPRIS. Avances o resultados, al 8 de marzo de 2018. 5.6 Facultades y Obligaciones de los Médicos y Personal Sanitario.  De igual manera es importante recordar las disposiciones existentes en la LGS, respecto al dese mpeño del personal de salud ante el paciente paliativo. Desde una perspectiva integral y con base en la nota descriptiva número 395 de la OMS, de dicie mbre de 2015, La Cobertura Universal de Salud implica cubrir todos los servicios sanitarios esencia les, con una dispensación de calidad, incluidos la promoción de la salud, la prevención y el tratamient o, la rehabilitación y los Cuidados Paliativos. México por tanto ha estado acorde a dicha tendencia, al otorgar desde el inicio de este siglo, servicios médicos a la población sin seguridad social, a través de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), por lo que a continuación se explic an las características normativas de este tipo de aseguramiento. 5.7 Cuidados Paliativos y Seguro Popular. Actualmente el Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) dentro de su cobertura, o frece  opciones para los beneficiarios en relación con el manejo ambulatorio en Cuidados Paliativos y dolor crónico a través del Catálogo Universal de Servicios de Salud 2018 (CAUSES), con atención en Prim er y Segundo niveles de atención, mediante la intervención: 115. MANEJO AMBULATORIO DE CUIDADOS PALIATIVOS Y DOLOR CRÓNICO Con fundamento en las modificaciones a la LGS, el Reglamento de la LGS y la Norma Oficial Mex icana NOM-011-SSA3- 2014, Criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos, y c onsiderando las medidas de la OMS, la CNPSS incorporó desde el año 2016, dentro de la cobertura el manejo ambulatorio de Cuidados Paliativos y dolor crónico, con apego a la Escalera Analgésica pa ra aquellos afiliados que no cuenten con ninguna otra opción terapéutica, que el control de la sintoma tología, mediante manejo ambulatorio y domiciliario; al utilizar otras intervenciones del CAUSES, ase gurando su transversalidad y trazabilidad. Las intervenciones de los conglomerados del CAUSES, cubren diagnósticos específicos (CIE- 10) que tienen trazabilidad en la cobertura de la red de servicios desde la comunidad en el primer niv el de atención hasta hospitales de segundo nivel e incluso Institutos Nacionales de Salud. Entendiendo el concepto de trazabilidad como el tránsito del paciente desde el momento en el qu e acude a la consulta de prevención en salud, consulta de medicina general y/o de especialidad, aten ción en urgencias, hospitalización, tratamiento quirúrgico, manejo de complicaciones, cuidados intens ivos y seguimiento posterior hasta su alta o egreso. Asimismo, el concepto de transversalidad hace referencia a que tanto los diagnósticos, medicame ntos e insumos contenidos en dicho CAUSES NO son limitativos, lo que permite utilizar las claves de medicamentos e insumos en todas las intervenciones que integran el CAUSES. Durante la actualización 2018, se reforzó la cobertura para manejo del dolor de acuerdo con el sig uiente detalle: Clasificación CIE-10: R52.0 Dolor agudo. R52.1 Dolor crónico intratable. R52.2 Otro dolor crónico. R52.9 Dolor, no especificado. Z51.5 Atención paliativa. Medicamentos. Clave Nombre Descripción 040.00 BUPRENORF Cada parche contiene: Buprenorfina 30 mg. Envase con 4 parches. 0.2097 INA PARCHE.00 040.00 BUPRENORF Cada parche contiene: Buprenorfina 20 mg. Envase con 4 parches. 0.2098 INA PARCHE.00 040.00 BUPRENORF Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de buprenorfina equivalent 0.2100 INA TABLETA e a 0.2 mg. de buprenorfina. Envase con 10 tabletas..00 SUBLINGUAL 040.00 BUPRENORF Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de buprenorfina equivalent 0.2100 INA TABLETA e a 0.2 mg. de buprenorfina. Envase con 20 tabletas..01 SUBLINGUAL 040.00 BUPRENORF Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Clorhidrato de buprenorfina eq 0.4026 INA SOLUCI uivalente a 0.3 mg de buprenorfina. Envase con 6 ampolletas o frascos á.00 ÓN mpula con 1 mL. INYECTABLE 040.000 MORFINA SO Cada ampolleta contiene: Sulfato de morfina pentahidratada 2.5 mg. En.2099.0 LUCIÓN vase con 5 ampolletas con 2.5 mL. 0 INYECTABLE  040.000 MORFINA TA Cada tableta contiene: Sulfato de morfina pentahidratado equivalente a.4029.0 BLETA 30 mg de sulfato de morfina. Envase con 20 tabletas. 0 040.000 OXICODONA Cada tableta contiene: Clorhidrato de Oxicodona 20 mg. Envase con 30.4032.0 TABLETA DE tabletas de liberación prolongada. 0 LIBERACIÓN PROLONGAD A 040.000 OXICODONA Cada tableta contiene: Clorhidrato de Oxicodona 10 mg. Envase con 30.4033.0 TABLETA DE tabletas de liberación prolongada. 0 LIBERACIÓN PROLONGAD A 040.000 TRAMADOL Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol 100 mg. Envase con.2106.0 SOLUCIÓN 5 ampolletas de 2 mL. 0 INYECTABLE 040.000 TRAMADOL- Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol 37.5 mg. Paracetamol 3.2096.0 PARACETAM 25.0 mg. Envase con 20 tabletas. 0 OL TABLETA 040.000 CLORHIDRA Cada tableta de liberación prolongada contiene: Clorhidrato de tapentad.5915.0 TO DE ol equivalente a 50 mg de tapentadol. Envase con 30 tabletas de liberac 0 TAPENTADO ión prolongada. L TABLETA D E LIBERACIÓN PROLONGAD A 040.000 CLORHIDRA Cada tableta de liberación prolongada contiene: Clorhidrato de tapentad.5916.0 TO DE ol equivalente a 100 mg de tapentadol. Envase con 30 tabletas de libera 0 TAPENTADO ción prolongada. L TABLETA D E LIBERACIÓN PROLONGAD A Normativa. 1. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la anestesiología. 2. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 3. Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA3- 2014, Criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de Cuidados Paliativos. 4. Guía de Práctica Clínica GPC-IMSS-440-11-EyR Cuidados Paliativos. En forma complementaria a las intervenciones contenidas en el CAUSES, es necesario considera r a las 65 que por su complejidad y alto costo son financiadas por el Fondo de Protección contra Gast os Catastróficos (FPGC), así como las 151 patologías cubiertas por el Programa del Seguro Médico Siglo XXI, a personas que no tengan ningún tipo de seguridad social. Es importante considerar que la trazabilidad de las intervenciones del CAUSES, permite el acces o a otras carteras de cobertura como el FPGC y el Seguro Médico Siglo XXI para su resolución. Todo lo anterior implica que nuestro país tiene aún importantes retos que demandan trabajar en e strategias para lograr mayor accesibilidad y disponibilidad de servicios, oportunidad de la atención y mejora de la calidad, particularmente de la población con mayor Vulnerabilidad.  La normativa existe, hacerla realidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes paliativos, es el horizonte permanente de la ética que enmarca el desempeño de todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud. CAPÍTULO 6. FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS. 6.1 Aspectos Generales. La educación es uno de los pilares más importantes dentro de la prestación de los servicios en C uidados Paliativos y en ella se trasmiten los valores, principios, actitudes, gustos, sentimientos que d an la personalidad y filosofía del Cuidado Paliativo. Los pacientes paliativos y sus familias son una población blanco altamente desprotegida y vulner able del sistema de salud, obligando a los profesionales de la salud a atender las necesidades físicas , psicológicas, sociales, culturales y espirituales con toda la capacidad requerida. 6.2 Avales educativos. Se considerarán avales educativos para la formación y capacitación según corresponda de profes ionales en Cuidados Paliativos y manejo del dolor a las siguientes instituciones: Universidades e instituciones de educación superior públicas y privadas que incluyan contenidos de pre , posgrado y educación continua en Cuidados Paliativos. Instituciones del Sistema Nacional de Salud. Academias y colegios nacionales relacionados a la salud. Será de carácter obligatorio contar con el aval de una institución de educación superior para el de sarrollo de cursos de postgrado y educación continua de Cuidados Paliativos para técnicos y profesio nales de la salud de medicina, enfermería, trabajo social, psicología, nutrición, rehabilitadores, inhalo- terapeutas y otras disciplinas afines y para los no profesionales de la salud como cuidadores y volunt arios. La educación continua podrá ser presencial, a distancia o mixta con actividades académicas aval adas por las instituciones de educación superior públicas o privadas. La oferta de actividades académicas de educación continua desarrollada por expertos en Cuidado s Paliativos, en las instituciones de educación superior e instituciones de salud, estará disponible par a el personal de salud interesado en la capacitación y educación continua. Todos los integrantes del equipo multidisciplinario deberán tener una formación y/o capacitación p revia en Cuidados Paliativos. 6.3 Cuidados Paliativos en el pregrado. Las universidades e instituciones de educación superior en el área de la salud y disciplinas afines incorporarán la asignatura y/o contenidos de Cuidados Paliativos, en el currículo según el plan de est udios. 6.4 Cuidados Paliativos de posgrado. Las universidades e instituciones de educación superior en el área de la salud y disciplinas afines incorporarán los contenidos de Cuidados Paliativos, en el currículo según el plan de estudios. 6.5 Niveles de educación en Cuidados Paliativos. Para establecer las competencias de los profesionales de la salud que se integrarán en los equip os de atención en Cuidados Paliativos en los tres niveles de atención, este documento identifica y pro pone tres niveles de educación en Cuidados Paliativos. Cabe resaltar que los niveles de educación n o son particulares de un nivel de atención en específico, sino que los profesionales de salud deberán estar capacitados con el nivel de educación de acuerdo a sus funciones en el equipo al que pertenec en. Haciendo énfasis en que los profesionales de la salud, deberán haber cursado o estar cursando a lgún programa avalado por las instituciones educativas mencionadas con anterioridad. Se identifican cinco dominios comunes a todos los perfiles profesionales involucrados en los Cuid ados Paliativos, los cuales varían en el nivel de profundidad de acuerdo con la profesión y el nivel de formación de que se trate. 6.5.1 Nivel de formación básica en Cuidados Paliativos. El personal con formación básica deberá exhibir al menos las competencias siguientes:  Dominio I: Definición, objetivos y principios de los Cuidados Paliativos. Explicar la definición y objetivos de los Cuidados Paliativos. Diferenciar entre Limitación de Esfuerzo Terapéutico, obstinación, abandono, sedación paliativa, eutan asia, suicidio asistido y tratamiento paliativo. Dominio II: Identificación y control de síntomas en Cuidados Paliativos. Identificar los principales síntomas en pacientes que ameritan Cuidados Paliativos. Otorgar medidas generales para la prevención y control de los síntomas. Derivar al paciente con el miembro del equipo de salud adecuado cuando no es posible el control de lo s síntomas. Adaptar el plan de tratamiento de acuerdo con el estado del paciente. Utilizar de manera adecuada los instrumentos de evaluación del estado del paciente en Cuidados Palia tivos. Reconocer los signos de agonía e implementar acciones de tratamiento. Dominio III: Atención psicológica, social y espiritual. Identificar las necesidades psico-afectivas del paciente y su familia y les brinda apoyo. Reconocer y respetar las necesidades espirituales del paciente y su familia. Reconocer y respetar la autonomía del paciente en Cuidados Paliativos. Establecer comunicación asertiva y empática con el paciente y la familia. Acompañar al paciente y la familia durante el proceso de enfermedad, agonía, muerte y duelo. Identificar señales de agotamiento en la familia y los cuidadores. Realizar acciones encaminadas a cumplir la directriz anticipada del paciente. Dominio IV: Gestión, coordinación y uso de recursos para la salud. Aplicar cuidados generales con conocimiento y centrados en el paciente. Reconocer sus límites emocionales, cognitivos y físicos. Ejecutar el plan de tratamiento establecido de manera adecuada. Tomar decisiones sobre las prescripciones médicas, con conocimiento y apegado a principios éticos y l egales. Reconocer el papel de cada uno de los integrantes del equipo de salud en el otorgamiento de Cuidados Paliativos. Identificar eventos adversos del tratamiento. Comunicar de manera precisa y adecuada la evolución a los profesionales involucrados en los cuidado s del paciente. Dominio V: Docencia e investigación. Orientar a la familia y cuidadores en los Cuidados Paliativos. Participar en estudios de investigación en su área de competencia para mejorar la atención en Cuidado s Paliativos. 6.5.2 Nivel de formación media en Cuidados Paliativos. Además de las competencias descritas en el nivel de formación básico el personal con formación media deberá exhibir al menos las competencias siguientes: Dominio I: Definición, objetivos y principios de los Cuidados Paliativos. Aplicar los principios éticos que rigen el otorgamiento de los Cuidados Paliativos. Reconocer el marco normativo que sustenta el otorgamiento de los Cuidados Paliativos.  Dominio II: Identificación y control de síntomas en Cuidados Paliativos. Implementar el tratamiento no farmacológico y farmacológico para el tratamiento y control de los princip ales síntomas del paciente que requiere Cuidados Paliativos, apegado a los principios éticos y legale s. Reconocer las limitaciones de las medidas terapéuticas para evitar manejos fútiles. Reconocer los criterios de terminalidad en pacientes con enfermedades oncológicas y no oncológicas. Emplear de manera adecuada las escalas para el pronóstico de sobrevida en enfermedades oncológic as y no oncológicas. Integrar las medidas de tratamiento de su área de competencia en el plan de egreso hospitalario acord e a las necesidades de cada paciente. Reconocer e iniciar tratamiento en urgencias paliativas. Identificar los síntomas refractarios en pacientes en Cuidados Paliativos. Dominio III: Atención psicológica, social y espiritual. Reconocer las implicaciones de las directrices anticipadas en el tratamiento médico. Establecer una relación terapéutica adecuada con el paciente y su familia. Mantener informado al paciente y familia sobre la evolución y pronóstico del paciente. Dominio IV: Gestión, coordinación y uso de recursos para la salud. Colaborar con los integrantes del equipo de salud en el otorgamiento de Cuidados Paliativos. Derivar al paciente con el miembro del equipo de salud adecuado cuando no le es posible el control de los síntomas. Identificar los pacientes en Cuidados Paliativos que se benefician con la hospitalización. Dominio V: Docencia e investigación. Orientar a la familia y cuidadores sobre la identificación de urgencias paliativas y manejo inicial de sínto mas. Capacitar a los interesados en participar en el otorgamiento de los Cuidados Paliativos. Proponer estudios de investigación en su área de competencia para mejorar la atención en Cuidados P aliativos. 6.5.3 Nivel de formación avanzado en Cuidados Paliativos. Además de las competencias descritas en el nivel de formación medio el personal con formación avanzada deberá exhibir al menos las competencias siguientes: Dominio I: Definición, objetivos y principios de los Cuidados Paliativos. Analizar los principios éticos que rigen el otorgamiento de los Cuidados Paliativos con base en la evolu ción del contexto social en que se desempeña. Proponer mejoras al marco normativo que sustenta el otorgamiento de los Cuidados Paliativos con bas e en la evolución del conocimiento científico y la sociedad en que se desempeña. Dominio II: Identificación y control de síntomas en Cuidados Paliativos. Identificar y tratar situaciones complejas en Cuidados Paliativos. Indicar y controlar de manera oportuna la sedación paliativa. Identificar las urgencias paliativas y prescribir su tratamiento Proponer un plan de tratamiento integral y multidisciplinario. Proponer las medidas de tratamiento para el paciente en agonía. Dominio III: Atención psicológica, social y espiritual. Identificar y prevenir el colapso de los cuidadores y la familia.  Dominio IV: Gestión, coordinación y uso de recursos para la salud. Coordinar a los integrantes del equipo de salud en el otorgamiento de Cuidados Paliativos. Facilitar la atención continuada en los tres niveles de atención. Dominio V: Docencia e investigación. Formar recursos humanos en Cuidados Paliativos. Dirigir y realizar estudios de investigación en su área de competencia para mejorar la atención en Cuid ados Paliativos. Glosario. Bioética: Rama de la ética aplicada que reflexiona, delibera y hace planteamientos normativos y de políticas públicas para regular y resolver conflictos en la vida social, especialmente en las ciencias de la vida, así como en la práctica y en la investigación médica que afecten la vida en el planeta, tant o en la actualidad, como en futuras generaciones. Esta noción de Bioética, formulada con el apoyo y aval del Consejo de la Comisión, deriva de dos aspectos fundamentales: la necesidad de contar con una aproximación conceptual - en tanto no se cuenta con una definición de carácter universal- y la relevancia de trasladarla al terren o operativo y llevar a la práctica. Conspiración o el pacto de silencio: Se define como un acuerdo, implícito o explícito entre los f amiliares, allegados y profesionales sanitarios, de ocultar o distorsionar la información sobre su situa ción - diagnóstico, tratamiento y/o pronóstico- al paciente para evitarle el sufrimiento de enfrentar el final de su vida. Control Sintomático: Se brinda en conjunto y a la par del tratamiento curativo activo de la enfer medad en forma organizada con asistencia integral y multidisciplinaria. Cuidador Primario: La persona que encabeza el cuidado del paciente, es el enlace del equipo d e Cuidados Paliativos con el paciente y el resto de la familia. Cuidados básicos: La higiene, alimentación e hidratación, y el manejo de la vía aérea permeable. Cuidados Continuos: Se entienden como la atención integral de la persona enferma en su realid ad total. Estos cuidados se inician desde el mismo momento del diagnóstico y continúan a lo largo de l proceso evolutivo y tiene especial énfasis en las fases avanzadas finales, siendo un componente es encial en el tratamiento del cáncer. El objetivo final es mantener en lo posible la mejor calidad de vida entendida como una situación de bienestar físico, mental y social. Cuidados en la etapa final o en agonía: Son los que tiene lugar cuando la muerte es inminente, aquí se deja de pensar en calidad de vida para abordar calidad de muerte, atendiendo a los síntomas físicos, psicológicos y necesidades espirituales de pacientes y familiares. Cuidado Paliativo: Es el cuidado activo y total de aquellas enfermedades que no responden a tra tamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológi cos, sociales y espirituales. En los niños: los Cuidados Paliativos consisten en el cuidado total activo del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, y en la prestación de apoyo a la familia. Comienzan cuand o se diagnostica la enfermedad y prosiguen al margen de si un niño recibe o no tratamiento contra la enfermedad. Cuidados Paliativos: OMS 2007: Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través d e la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluació n y Tratamiento del Dolor otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales. Dignidad humana: Es inherente al ser humano. Se basa en cuatro valores: libertad, igualdad, sol idaridad y seguridad jurídica. Núcleo de derechos básicos: libertad de elección, autonomía individual, independencia, satisfacción de necesidades básicas y consecución de planes de vida. Tratar al ser h umano como fin y nunca como medio. Dilema Bioético: Deberá entenderse el conflicto que surge cuando hay dos o más valores y princ ipios bioéticos, que se presentan en la práctica clínica, atención médica, docencia que se imparte en el área de salud y cualquier otro campo relacionado con la vida de las personas. (Cfr. fracción IV de l a disposición Segunda, del Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones Generales para la Integra ción y Funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética y se establecen las unidades hospital arias que deben contar con ellos, de conformidad con los criterios establecidos por la Comisión Nacio nal de Bioética, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31 de octubre de 2012). Dolor nociplástico: Dolor que proviene de la alteración de la nocicepción a pesar de que no exist e evidencia de daño tisular actual que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de una enfermedad o lesión del sistema somato sensorial que cause el dolor. Enfermedad en situación terminal: A todo padecimiento reconocido, irreversible, progresivo e in curable que se encuentra en estado avanzado y cuyo pronóstico de vida para el paciente sea menor a 6 meses. Espiritualidad: Es el conjunto de pensamientos, valores, conceptos, ideas, ritos y actitudes a trav és de los cuales articulamos nuestra vida y buscamos el sentido, el propósito y la trascendencia de la vida impulsados por nuestro espíritu. Futilidad Terapéutica: Procedimiento médico que no merece la pena instaurarse. Limitación de esfuerzo terapéutico: Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o despropo rcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mal a calidad de vida, ya que se considera que no lo beneficiarán y no son curativas. Existen dos posibilid ades: no iniciar determinadas medidas (withholding) o retirar un tratamiento previamente instaurado ( withdrawing). Medios extraordinarios: Constituyen una carga demasiado grave para el enfermo y cuyo perjuici o es mayor que los beneficios, se podrán valorar estos medios en comparación al tipo de terapia, el g rado de dificultad y de riesgo que comporta, los gastos necesarios y las posibilidades de aplicación re specto del resultado que se puede esperar de todo ello. Medios ordinarios: Los que son útiles para conservar la vida del enfermo en situación terminal o para curarlo y que no constituyen, una carga grave o desproporcionada a los beneficios que se pued en obtener. Muerte natural: El proceso de fallecimiento de un enfermo en situación terminal, contando con as istencia física, psicológica y, en su caso, espiritual. Muerte Súbita: Cese súbito e inesperado de la función cardiaca que produce el deceso del pacie nte. Obstinación terapéutica: Toma de medidas desproporcionadas o inútiles con el objeto de alarga r la vida en situación de agonía. Síndrome de declive: Es un síndrome complejo resultado de una reserva multisistémica disminui da y alta Vulnerabilidad a estresores ambientales, se asocia con múltiples desenlaces conocidos com o discapacidad, hospitalización, dependencia, fase terminal y muerte. Forma parte de la progresión d e la enfermedad incurable, avanzada y en fase terminal. Tratamiento del dolor: Todas aquellas medidas proporcionadas por profesionales de la salud, or ientadas a reducir el sufrimiento físico y emocional producto de una enfermedad terminal, destinadas a mejorar la calidad de vida. Vulnerabilidad: Condición o estado de quienes carecen de control sobre una situación adversa o que los afecta; también se puede entender como alguien que, por su condición determinada, tiene u na mayor posibilidad de ser dañado