Gordis. Epidemiologia 6a Edicion (1).pdf

Gordis. Epidemiología 6.ª EDICIÓN David D. Celentano, ScD, MHS Dr. Charles Armstrong Chair and Professor Department of Epidemiology Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, Maryland Moyses Szklo, MD, MPH, DrPH University Distinguished Professor Department of Epidemiology Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, Maryland booksmedicos.org 2 Índice de capítulos Instrucciones para el acceso en línea Cubierta Portada Página de créditos Dedicatoria Prefacio Agradecimientos Sección 1: Abordaje Epidemiológico de la Enfermedad y la Intervención Introducción Capítulo 1: Introducción ¿Qué es la epidemiología? Objetivos de la epidemiología Epidemiología y prevención Epidemiología y práctica clínica 3 booksmedicos.org Planteamiento epidemiológico De observaciones a acciones preventivas Cuando la frecuencia de una enfermedad disminuye, ¿de quién es el mérito? Integración de la prevención y el tratamiento Conclusión Capítulo 2: Dinámica de la transmisión de las enfermedades Modos de transmisión Enfermedad clínica y subclínica Estado de portador Endémico, epidémico y pandémico Brotes de enfermedad Inmunidad y susceptibilidad Inmunidad grupal Periodo de incubación Tasa de ataque Exploración de la ocurrencia de la enfermedad Investigación del brote Conclusión Capítulo 3: La ocurrencia de la enfermedad: I. Vigilancia de la enfermedad y medidas de la morbilidad Vigilancia Etapas de la enfermedad en un individuo y en una población Medidas de la morbilidad Conclusión 4 booksmedicos.org Capítulo 4: La ocurrencia de la enfermedad: II. Mortalidad y otras medidas del impacto de la enfermedad Medidas de la mortalidad Comparación de la mortalidad en diferentes poblaciones Otras medidas del impacto de la enfermedad Conclusión Capítulo 5: Evaluación de la validez y fiabilidad de las pruebas diagnósticas y de cribado Variación biológica de las poblaciones humanas Validez de las pruebas de cribado Uso de pruebas múltiples Valor predictivo de una prueba Fiabilidad (repetibilidad) de las pruebas Relación entre validez y fiabilidad Conclusión Apéndices del capítulo 5 Capítulo 6: La historia natural de la enfermedad: formas de expresar el pronóstico Tasa de letalidad Personas-años Supervivencia a cinco años Supervivencia observada El método Kaplan-Meier Suposiciones empleadas al usar tablas de vida y el método de Kaplan- Meier Efectos aparentes sobre el pronóstico de las mejoras diagnósticas 5 booksmedicos.org Mediana de supervivencia Supervivencia relativa Generalización de los datos de supervivencia Conclusión Sección 2: Empleo de la Epidemiología Para Identificar las Causas de las Enfermedades Introducción Capítulo 7: Estudios observacionales Casos clínicos y series de casos Estudios ecológicos Estudios transversales Estudios de casos y controles Conclusión Capítulo 8: Estudios de cohortes Diseño de un estudio de cohortes Selección de las poblaciones de estudio Tipos de estudios de cohortes Ejemplos de estudios de cohortes Estudios de cohortes para investigar la salud y las enfermedades infantiles Posibles sesgos en los estudios de cohortes ¿Cuándo se requiere un estudio de cohortes? 6 booksmedicos.org Estudios de casos y controles basados en una cohorte definida Conclusión Capítulo 9: Comparación de los estudios de casos y controles y de cohortes Capítulo 10: Valoración de las medidas preventivas y terapéuticas: ensayos aleatorizados Selección de sujetos Asignación de sujetos a grupos de tratamiento sin aleatorización Asignación de sujetos utilizando aleatorización Recogida de datos sobre los sujetos Diseño cruzado Diseño factorial Falta de cumplimiento Conclusión Capítulo 11: Ensayos aleatorizados: algunos aspectos adicionales Tamaño de la muestra Reclutamiento y retención de participantes del estudio Formas de expresar los resultados de los ensayos aleatorizados Interpretación de los resultados de los ensayos aleatorizados Las cuatro fases para probar nuevos fármacos en Estados Unidos Cinco ensayos aleatorizados importantes en Estados Unidos Ensayos aleatorizados para evaluar intervenciones ampliamente aceptadas Registro de ensayos clínicos Consideraciones éticas 7 booksmedicos.org Conclusión Epílogo Capítulo 12: Estimación del riesgo: ¿existe una asociación? Riesgo absoluto ¿Cómo se puede determinar si una enfermedad concreta se asocia a una exposición específica? Riesgo relativo Cociente de posibilidades (posibilidades relativas) Conclusión Apéndice del capítulo 12 Capítulo 13: Conceptos adicionales sobre el riesgo: estimación de las posibilidades de prevención Riesgo atribuible Comparación de riesgo relativo y riesgo atribuible Conclusión Preguntas de revisión del capítulo 13 Apéndice del capítulo 13: fórmula de Levin para calcular el riesgo atribuible para la población total Capítulo 14: De la asociación a la causalidad: derivación de inferencias a partir de estudios epidemiológicos Estrategias para el estudio de la etiología de las enfermedades Tipos de asociaciones Tipos de relaciones causales Evidencia de una relación causal Directrices para juzgar si una asociación observada es causal 8 booksmedicos.org Derivación de inferencias causales: dos ejemplos Modificaciones de las directrices para las inferencias de causalidad Conclusión Preguntas de repaso del capítulo 14 Capítulo 15: Más sobre inferencias causales: sesgos, confusión e interacción Sesgo Confusión Interacción Conclusión Capítulo 16: Identificación de los factores genéticos y ambientales en la causalidad de la enfermedad Genética tradicional Enfermedades complejas Tendencias temporales en la incidencia de la enfermedad Análisis de vinculación en estudios familiares Interacción entre los factores genéticos y los factores de riesgo ambientales Medicina de precisión Perspectivas de futuro Conclusión Glosario de los términos genéticos del capítulo 16 Sección 3: Aplicación de la Epidemiología a la Evaluación y al Desarrollo de Políticas Sanitarias 9 booksmedicos.org Introducción Capítulo 17: Uso de la epidemiología para evaluar los servicios de salud Estudios de proceso y de resultado Eficacia, efectividad y eficiencia Medidas de resultado Comparación entre los estudios epidemiológicos sobre la etiología de la enfermedad y la investigación epidemiológica que evalúa la efectividad de los servicios de salud Evaluación mediante el uso de datos de grupo Evaluación utilizando datos individuales Conclusión Capítulo 18: Enfoque epidemiológico en la evaluación de los programas de cribado Historia natural de la enfermedad Patrón de progresión de la enfermedad Problemas metodológicos Diseños de estudio para la evaluación del cribado: estudios no aleatorizados y aleatorizados Problemas en la evaluación de la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de cribado Interpretación de los resultados de estudios que no muestran beneficios del cribado Análisis de rentabilidad del cribado Conclusión Capítulo 19: Epidemiología y políticas de salud pública Epidemiología y prevención 10 booksmedicos.org Estrategias poblacionales frente a estrategias de alto riesgo para la prevención Epidemiología y medicina clínica: tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres posmenopáusicas Evaluación del riesgo Metaanálisis Sesgo de publicación Epidemiología en la vía judicial Fuentes y efecto de la incertidumbre Aspectos políticos referentes al riesgo: ¿cuáles deberían ser los objetivos? Conclusión Capítulo 20: Aspectos éticos y profesionales en epidemiología Problemas éticos de la epidemiología Obligaciones de los investigadores con los sujetos de estudio Protección de la privacidad y la confidencialidad Acceso a los datos Raza y etnicidad en los estudios epidemiológicos Conflicto de intereses Interpretación de los resultados Conclusión Respuestas a las preguntas de repaso Índice alfabético 11 booksmedicos.org Página de créditos Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España Gordis Epidemiology, 6th edition Copyright © 2019 by Elsevier Inc. All rights reserved. Previous editions copyrighted 2014, 2009, 2004, 2000, 1996 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-55229-5 This translation of Gordis Epidemiology, 6th ed., by David D. Celentano and Moyses Szklo, was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier, Inc. Esta traducción de Gordis Epidemiology, 6.ª ed., de David D. Celentano y Moyses Szklo, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc. Gordis. Epidemiología, 6.ª ed., de David D. Celentano y Moyses Szklo © 2020 Elsevier España, S.L.U., 2014, 2005 ISBN: 978-84-9113-536-4 eISBN: 978-84-9113-633-0 Todos los derechos reservados. Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45). Adve r te ncia 12 booksmedicos.org Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra. Revisión científica: Dr. Vicente Monge Jodra Jefe de Servicio de Medicina Preventiva Hospital Ramón y Cajal Profesor Agregado de Cátedra en el Área de Conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública Universidad San Pablo-CEU Servicios editoriales: DRK Edición Depósito legal: B 19263-2019 Impreso en Polonia 13 booksmedicos.org Dedicatoria In memoriam Leon Gordis, MD, MPH, DrPH 1934–2015 14 booksmedicos.org Prefacio La epidemiología es una de las disciplinas fundamentales en las que se sustenta la salud pública. La investigación clínica se basa en gran medida en métodos epidemiológicos y en la investigación actual sobre la atención médica, en particular en los estudios de eficacia comparada y en enfoques estadísticos de big data (como en el uso de la historia clínica electrónica para estudios sobre salud). Tal y como el Dr. Leon Gordis escribió en su prólogo a la quinta edición: “La epidemiología es la ciencia básica de la prevención de enfermedades y desempeña un papel destacado en el desarrollo y la evaluación de políticas públicas relacionadas con la salud y las cuestiones sociales y jurídicas”. En la actualidad, la epidemiología tiene numerosas aplicaciones. La mayor parte de la investigación epidemiológica se centra en establecer asociaciones etiológicas entre los supuestos riesgos y los resultados de salud. Sin embargo, la epidemiología también se usa ampliamente en la evaluación de programas de prevención primaria y secundaria, las comparaciones de intervenciones y la evaluación de políticas a nivel poblacional. Los hallazgos epidemiológicos suelen acabar publicados en los medios de comunicación, lo que ofrece a la opinión pública y a los responsables de elaborar políticas datos para guiar las decisiones personales sobre su conducta. Cada vez es más frecuente que el estudio centrado en la epidemiología pueda causar cierto malestar en los investigadores y médicos, pues la interpretación de los principios epidemiológicos básicos puede estar sujeta a un error considerable. Nuestra tarea es hacer que el pensamiento en el que se basa la epidemiología sea transparente. Esta obra tiene el propósito de convertirse en una introducción básica a las definiciones, la lógica y el uso del método epidemiológico para dilucidar los factores que influyen en la salud y la enfermedad. Hemos intentado ilustrar los principios con ejemplos de las aplicaciones de la epidemiología en el mundo real. Incluyen tanto “ejemplos clásicos” de los primeros días del desarrollo de la disciplina de la epidemiología como ejemplos actuales. Allí donde ha sido apropiado, nos basamos en ejemplos de la práctica clínica. Tras el fallecimiento del Dr. Gordis en 2015, la sexta edición de este libro ha sido revisada por dos nuevos autores. Ambos trabajaron con y a las órdenes del profesor Gordis y han participado activamente en la docencia de la epidemiología en la Johns Hopkins durante más de cuatro décadas. Por lo general, se ha conservado la estructura y la organización de la edición anterior. En la quinta edición se insertaron objetivos de aprendizaje en la mayoría de los capítulos, que se han revisado, y los ejemplos de todos ellos se 15 booksmedicos.org han actualizado. Se han añadido nuevas preguntas de repaso en la mayoría de los capítulos. Se ha realizado un cambio significativo de la presentación y del orden de los métodos en epidemiología, que antes aparecían al final de la sección 1 y más extensamente en la sección 2. En lugar de comenzar con el ensayo aleatorizado (o el diseño “experimental”) y después comparar el diseño del estudio observacional con el patrón oro, se ha organizado la presentación de los métodos epidemiológicos a lo largo de un continuum de estudio desde la observación clínica a las series de casos, el uso de estudios ecológicos y, después, hasta las investigaciones transversales, como enfoque fundamental del desarrollo de hipótesis epidemiológicas. A continuación, se sigue con los diseños de casos y controles y los de cohortes, para llegar al ensayo aleatorizado. En nuestra opinión, esto sigue de manera más orgánica el modo en el que las observaciones e hipótesis epidemiológicas se desarrollan en la práctica diaria de hacer epidemiología. Esta sexta edición, al igual que la previa, consta de tres secciones. La sección 1 aborda cómo se utiliza la epidemiología para comprender la salud y el desarrollo de enfermedades en las poblaciones, así como los fundamentos de las intervenciones para influir en la historia natural de la enfermedad. Los primeros capítulos ofrecen el marco conceptual en el que se basa la disciplina de la epidemiología y presentan muchos de los principios básicos de la disciplina. En el capítulo 1 se ofrece una panorámica de la epidemiología, utilizando numerosos ejemplos históricos para ilustrar cómo se desarrolló la especialidad. El capítulo 2 describe el modo de transmisión de las enfermedades en la población, tanto directa (en el caso de los patógenos infecciosos) como indirectamente (p. ej., a través de un vector como un mosquito o del aire contaminado). Se presentan los términos básicos utilizados en las epidemias y se ilustran para mostrar al estudiante cómo usar estos principios y términos. El capítulo 3 trata de la vigilancia de la enfermedad y de cómo se puede medir la morbilidad en las poblaciones, mientras que el capítulo 4 se centra en los aspectos de la mortalidad y los parámetros del impacto de la enfermedad en las poblaciones. El capítulo 5 se centra en las formas de detectar la enfermedad en las poblaciones, comparando diferentes métodos para distinguir a las personas que tienen una enfermedad de las que están sanas y explicando cómo las pruebas de cribado pueden ajustarse para diagnosticar mejor a las personas que presentan o no la enfermedad en cuestión. Los aspectos de la fiabilidad y la validez de las pruebas de cribado tienen interés clínico tanto para los médicos como para quienes planifican los servicios sanitarios. Por último, el capítulo 6 presenta cómo la historia natural de la enfermedad puede utilizarse para expresar mejor el pronóstico de la enfermedad, utilizando ejemplos de letalidad y de supervivencia. La sección 2 detalla los métodos utilizados por los epidemiólogos principalmente para atribuir asociaciones entre una exposición hipotética (riesgo) y un resultado de salud. El capítulo 7 describe las observaciones iniciales realizadas en la práctica clínica (el informe de caso) que llevan a la 16 booksmedicos.org identificación de una acumulación de casos que parecen tener puntos en común (la serie de casos). Esto se sigue de una introducción al diseño ecológico y su análisis, con las precauciones en cuanto a su interpretación. Por último, se presentan los estudios transversales (puntuales) como bases para el desarrollo de hipótesis. A continuación, el capítulo 8 proporciona una introducción a los estudios observacionales tal y como suelen utilizarse en epidemiología, presentando los estudios de casos y controles y los de cohortes, que se comparan después en el capítulo 9. En este punto, se abordan las exposiciones tal y como tienen lugar en las poblaciones, donde somos observadores de dichas exposiciones y de sus supuestos impactos sobre los resultados de salud. En el capítulo 10 se pasa a un enfoque “experimental” (ensayo aleatorizado) en el que el investigador “asigna” una exposición o intervención de salud (por lo general, al azar) para estudiar a los participantes con el fin de ver cómo esto influye en el resultado de salud. En este caso, la exposición está bajo el control del investigador, no del participante en el estudio, una diferencia crucial en el ensayo aleatorizado en comparación con el diseño de estudio de cohortes o de otro tipo observacional. En el capítulo 11 se describen varios aspectos implicados en la realización de ensayos aleatorizados, como el tamaño muestral, la potencia y la generalizabilidad; la determinación de la eficacia (frente a la efectividad); los aspectos éticos, y las fases de la Federal Drug Administration estadounidense para la evaluación de nuevos fármacos. En el capítulo 12, se presentan aspectos de la estimación del riesgo, incluidos el riesgo absoluto y relativo, y su interpretación, el cálculo e interpretación del odds ratio en un estudio de casos y controles y en un estudio de cohortes, así como en un estudio de casos y controles de participantes emparejados. En el capítulo 13, el concepto de riesgo se amplía para incluir el cálculo y la interpretación del riesgo atribuible, los riesgos atribuibles poblacionales y su uso en la evaluación del éxito de los programas preventivos. La inferencia causal se introduce en el capítulo 14, que se centra en el modo de derivar inferencias en las investigaciones epidemiológicas. El capítulo 15 presenta los aspectos del sesgo, los factores de confusión y la interacción en los estudios epidemiológicos y analiza cómo influyen en la inferencia causal. Por último, el capítulo 14 trata el papel de las contribuciones genéticas y ambientales en la etiología de la enfermedad y presenta nuevos métodos de investigación genética que suelen utilizarse en los estudios epidemiológicos actuales. La sección 3 aborda las aplicaciones cotidianas de la epidemiología en la salud pública. Los últimos cuatro capítulos tratan algunos de los aspectos críticos a los que se enfrenta la especialidad en la actualidad. El capítulo 17 ilustra el modo en el que los principios y diseños epidemiológicos descritos en las Secciones I y II se utilizan en la evaluación de los servicios de salud. El capítulo 18 aborda el uso de la epidemiología para evaluar los programas de cribado, mientras que el capítulo 19 detalla cómo se puede utilizar la epidemiología para abordar los principales ámbitos de la política de salud pública. El último capítulo resume los aspectos éticos con los que nos 17 booksmedicos.org enfrentamos en la práctica de la epidemiología y en él se revisan algunas de las cuestiones profesionales importantes a las que se enfrenta la especialidad actualmente. Hemos continuado aplicando el uso que el profesor Gordis hacía de las ilustraciones y ejemplos para demostrar cómo se ponen en práctica las cuestiones y principios epidemiológicos. Hemos actualizado los ejemplos ampliamente y hemos añadido otros nuevos a lo largo de todo el texto. Muchos de los capítulos previos se han editado y actualizado exhaustivamente y algunos de ellos se han ampliado en gran medida. La presentación de la epidemiología genética se ha editado y actualizado en profundidad, lo que refleja el increíble crecimiento en la investigación genómica que se ha producido en los últimos 5 años. En el capítulo 16, se ha añadido un glosario de términos de epidemiología genética para proporcionar al estudiante cierta orientación en este campo un tanto complejo. Por último, se han añadido nuevas preguntas de repaso al final de la mayoría de los capítulos. Nuestro objetivo para este libro es permitir que el lector aprecie cómo la epidemiología puede utilizarse para responder a los problemas de salud poblacional a los que se enfrenta la sociedad hoy en día. No esperamos que el lector sea capaz de realizar una investigación epidemiológica, pero tenemos la esperanza de que logre apreciar lo que es la epidemiología, lo que son los diseños de investigación básica y de evaluación, así como el modo de interpretar los hallazgos básicos en un estudio epidemiológico. Esperamos ser capaces de transmitir al lector de este libro el entusiasmo que nosotros sentimos por los usos de la epidemiología. La ilustración de la portada seleccionada para esta edición de Gordis. Epidemiología tiene un significado especial. Esta acuarela original de Haroutune Armenian, MD, DrPH, pintada en agosto de 2017, se titula “Remembering Baltimore”. El Dr. Armenian fue profesor de Epidemiología, catedrático adjunto al profesor Gordis durante muchos años y catedrático provisional de 1993 a 1994, hasta que Jon Samet se convirtió en catedrático. “Remembering Baltimore” capta la esencia del paisaje urbano de Baltimore, que fue el hogar del Dr. Gordis durante 60 años. Las características casas adosadas del puerto son la quintaesencia de Baltimore, al igual que las “Damas pintadas” se identifican con San Francisco. Gran parte de la investigación del Dr. Gordis se centró en las enfermedades pediátricas en Baltimore, como se ilustra en muchos de los ejemplos de este libro. Estamos particularmente orgullosos de incluir este homenaje del Dr. Armenian al Dr. Gordis en nuestra primera revisión de esta obra de renombre mundial. En esta sexta edición hemos tenido presente a nuestro amigo y mentor. David D. Celentano Moyses Szklo Agosto de 2018 18 booksmedicos.org Agradecimientos Este libro refleja las colaboraciones de varias generaciones de profesores de epidemiología de la Johns Hopkins, primero en la School of Hygiene and Public Health, y más recientemente en la Bloomberg School of Public Health. El curso fue desarrollado por los profesores del Departamento de Epidemiología y se impartió inicialmente como Principios de Epidemiología por el Dr. Abraham Lilienfeld, catedrático del departamento de 1970 a 1975. El Dr. Leon Gordis se convirtió en profesor del curso después de una enfermedad aguda del Dr. Lilienfeld, a mediados de su enseñanza de la asignatura en 1975. A continuación, el Dr. Gordis fue el profesor principal durante los siguientes 30 años. Además, el Dr. Gordis enseñó epidemiología a muchas promociones de la facultad de medicina durante un periodo similar. Este libro se desarrolló a partir de esas experiencias y el Dr. Gordis fue el autor de las primeras cinco ediciones de esta famosa obra. Los autores actuales se formaron en salud pública en la Johns Hopkins y tuvieron una participación activa como miembros del equipo docente de epidemiología durante muchos años cuando eran profesores jóvenes. El Dr. Szklo impartió el segundo curso en la secuencia de la epidemiología, Epidemiología Intermedia. Tras la jubilación del Dr. Gordis, el Dr. Celentano se convirtió en el director de Principios de Epidemiología, cuyo contenido se ha revisado recientemente y se ha renombrado como Inferencia Epidemiológica en Salud Pública 1. Su contenido se refleja en esta sexta edición de Gordis. Epidemiología. Muchos colegas han hecho valiosas contribuciones a esta revisión de Gordis. Epidemiología. El principal de ellos fue el difunto Dr. George W. Comstock, mentor y asesor nuestro, así como un eminente científico. También queremos agradecer la ayuda de muchos colegas previos y actuales, como Haroutune Armenian, catedrático adjunto del Dr. Gordis y catedrático tras la jubilación de este. El Dr. Armenian ha contribuido con su pintura original «Remembering Baltimore» a la cubierta de este libro. También agradecemos a nuestro antiguo catedrático, Jonathan Samet, así como a Michel Ibrahim, que se unió a nosotros como profesor tras abandonar en 2002 su puesto de decano en la University of North Carolina–Chapel Hill. Otras personas que han tenido papeles destacados en el programa docente del departamento han sido Javier Nieto, Rosa Crum, Paul Whelton, Stephen Gange, Shruti Mehta y Alvaro Munoz. Entre los profesores previos del curso introductorio, queremos agradecer a Bill Moss, Elizabeth Platz y Jennifer Deal su dedicación a la hora de educar a numerosos estudiantes de salud pública en el «arte» de 19 booksmedicos.org la epidemiología. En particular, el Dr. Deal ha realizado contribuciones sobresalientes a nuestro curso introductorio y muchos de los ejemplos presentados en esta edición proceden de sus sugerencias, por las que estamos especialmente agradecidos. También apreciamos el apoyo de muchos decanos de la facultad, como D. A. Henderson, Al Sommer, Mike Klag y, más recientemente, Ellen MacKenzie. El curso en el que se basa este libro no existiría sin la dedicación prolongada y los conocimientos de nuestro colega Allyn Arnold, que ha actuado como puente entre los años de Gordis y la actualidad. La preparación de la sexta edición de este libro ha sido una tarea significativa para nosotros. Nuestro objetivo era preservar la voz (y el humor) del Dr. Gordis, así como mantener el estilo del texto tanto como fuese posible. También hemos intentado actualizar los ejemplos e intercalar nuevas ilustraciones de los principios epidemiológicos que se presentan en el libro, junto con los ejemplos clásicos que se incluyeron en las ediciones previas. Youssef Farag, MBBCh, MPH, PhD, ha sido una ayuda inestimable en la preparación de la sexta edición. Es un médico-epidemiólogo joven, lleno de talento y con espíritu trabajador a quien reclutamos para ayudarnos en este esfuerzo extraordinario. Mientras completaba su doctorado en Epidemiología en la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Youssef asumió la minuciosidad de preparar este libro, desde la actualización de las cifras de los CDC sobre morbilidad y mortalidad, hasta trabajar estrechamente con el National Cancer Institute para realizar nuevos análisis de datos con el fin de ilustrar los aspectos epidemiológicos clave, además de encontrar referencias sugeridas vagamente por nosotros. Se encargó de la reorganización significativa de los capítulos de esta sexta edición, incluida la reescritura de nuevas secciones desde cero en varios capítulos. También tomó la iniciativa de actualizar ejemplos obsoletos a partir de sus conocimientos de cuestiones médicas y de salud pública actuales, así como de sus sólidas nociones de la literatura relevante. Sus contribuciones creativas han facilitado la simplificación y clarificación de conceptos habitualmente difíciles en epidemiología. Durante un periodo de más de un año, a partir de nuestras discusiones profundas durante reuniones semanales, los numerosos correos electrónicos entre ellas y las múltiples revisiones de cada capítulo, este proyecto nunca se habría desarrollado con tanta facilidad sin su compromiso, su calma y su determinación, por lo que le estamos muy agradecidos. Creemos firmemente que llegará a convertirse en un líder en el campo de la epidemiología. El capítulo sobre el papel de la genética en la epidemiología contemporánea está muy influido por nuestras colegas expertas en epidemiología genética, Priya Duggal y Terri Beaty. Los cambios en este campo son tan rápidos y su complejidad tecnológica para los legos es tan grande, que nos han ayudado a realizar una revisión significativa en esta sexta edición. Nunca les agradeceremos lo suficiente sus contribuciones a este capítulo. 20 booksmedicos.org Charlotte Gerczak fue una ayuda inestimable en la corrección de textos. Charlotte trabajó durante muchos años con Jonathan Samet y tiene una gran experiencia a la hora de colaborar con epidemiólogos en ejercicio. Su gran visión para la gramática, la estructura de las frases y el significado han convertido esta obra en un libro mejor de lo que habría sido sin su cuidadosa revisión. La preparación de la sexta edición de Gordis. Epidemiología nos ha traído muchos recuerdos de Leon y de su legado en la Johns Hopkins. El departamento ha cambiado mucho desde que él dejó la cátedra en 1993. En la actualidad, somos una facultad mucho más amplia, que abarca muchas más áreas de la epidemiología y que usa herramientas inimaginables incluso hace una década. Al mismo tiempo, la disciplina sigue basándose en las ideas enunciadas inicialmente por Wade Hampton Frost en los albores de nuestra facultad en 1919. Este libro es un testamento a los líderes del pensamiento y gigantes de la epidemiología que han estudiado y enseñado en la Johns Hopkins en los últimos 100 años y esperamos que nos guíe en nuestro segundo siglo de práctica, docencia, investigación y servicio. David D. Celentano Moyses Szklo 21 booksmedicos.org SECCIÓN 1 Abordaje Epidemiológico de la Enfermedad y la Intervención Introducción Capítulo 1: Introducción Capítulo 2: Dinámica de la transmisión de las enfermedades Capítulo 3: La ocurrencia de la enfermedad: I. Vigilancia de la enfermedad y medidas de la morbilidad Capítulo 4: La ocurrencia de la enfermedad: II. Mortalidad y otras medidas del impacto de la enfermedad Capítulo 5: Evaluación de la validez y fiabilidad de las pruebas diagnósticas y de cribado Capítulo 6: La historia natural de la enfermedad: formas de expresar el pronóstico 22 booksmedicos.org Introducción Esta sección comienza con una visión general de los objetivos de la epidemiología, algunos de los abordajes utilizados en la epidemiología y ejemplos de las aplicaciones de la epidemiología en los problemas de salud del ser humano (cap. 1). A continuación se trata la transmisión de las enfermedades (cap. 2). Las enfermedades no surgen de la nada, se deben a la interacción entre los seres humanos y su entorno. La comprensión de los conceptos y los mecanismos que subyacen en la transmisión y la adquisición de las enfermedades resultan fundamentales para el estudio de la epidemiología de las enfermedades del ser humano y para la prevención y el control de numerosas enfermedades infecciosas. Para analizar los conceptos epidemiológicos presentados en este libro es necesario desarrollar un lenguaje común, especialmente para describir y comparar la morbilidad y la mortalidad. Para ello, en el capítulo 3 se analiza la morbilidad y el importante papel epidemiológico en la vigilancia de las enfermedades. Más adelante en el capítulo se expone cómo se utilizan las medidas de la morbilidad tanto en la medicina clínica como en la salud pública. El capítulo 4 presenta la metodología y los abordajes para usar los datos sobre mortalidad en las investigaciones de salud pública y en la práctica clínica. En el capítulo 4 también se abordan otros aspectos relacionados con el impacto de la enfermedad, como la calidad de vida y las implicaciones futuras de la carga de la enfermedad. Tras adquirir la base teórica para describir la morbilidad y la mortalidad en términos cuantitativos, se trata el tema de la valoración de la calidad de las pruebas diagnósticas y de cribado que se utilizan para determinar qué personas de la población sufren una enfermedad determinada (cap. 5). Después de identificar a las personas que sufren la enfermedad, necesitamos formas de describir la historia natural de la enfermedad en términos cuantitativos, lo que resulta fundamental para valorar la gravedad de una enfermedad y para evaluar los posibles efectos de nuevas intervenciones terapéuticas y preventivas en la supervivencia de las personas (cap. 6). Por último, esta primera sección ofrece al estudiante una introducción a la nomenclatura de la epidemiología, el seguimiento y las ramificaciones de las enfermedades, con el objetivo de que sea capaz de definir los grupos de población en función de sus características de salud, así como de valorar las pruebas de detección y conocer la evolución natural de cada enfermedad. 23 booksmedicos.org CAPÍTULO 1 24 booksmedicos.org Introducción 25 booksmedicos.org Palabras clave prevención: primaria, secundaria y terciaria asociación causalidad observación salud pública Odio las definiciones. —Benjamin Disraeli (1804-1881; primer ministro británico, 1868 y 1874-1880) 26 booksmedicos.org ¿Qué es la epidemiología? La epidemiología es el estudio de cómo se distribuyen las enfermedades en las poblaciones y los factores que determinan o influyen en esta distribución. ¿Por qué una enfermedad aparece en unas personas y no en otras? La premisa que subyace a la epidemiología es que las enfermedades, los trastornos, la mala salud y la salud excelente no se distribuyen de forma aleatoria en una población. En cambio, cada uno de nosotros tiene ciertas características que nos predisponen a diferentes enfermedades o nos protegen frente a ellas. Estas características pueden tener un origen sobre todo genético o deberse a la exposición a ciertos riesgos ambientales o comportamientos (apropiados e inadecuados) que desarrollamos. Quizás lo más frecuente es que en el desarrollo de la enfermedad nos enfrentemos con una interacción de factores genéticos y ambientales, así como de factores derivados de nuestro comportamiento y de factores sociales. Una definición más extensa de la epidemiología que la ofrecida anteriormente ha sido ampliamente aceptada. Se define la epidemiología como «el estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios»1. Lo que resalta de esta definición es que comprende una descripción del contenido de esta disciplina y las razones por las que se llevan a cabo las investigaciones epidemiológicas. 27 booksmedicos.org Objetivos de la epidemiología ¿Cuáles son los objetivos específicos de la epidemiología? En primer lugar, identificar la etiología o la causa de una enfermedad y los factores de riesgo relevantes, es decir, los factores que aumentan el riesgo de que una persona padezca una enfermedad. Queremos conocer cómo se transmite la enfermedad de una persona a otra o de un reservorio no humano a una población humana, además de las razones por las que los comportamientos de riesgo causan enfermedades. Nuestro objetivo último es intervenir para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad. Queremos crear una base racional para establecer programas de prevención. Si podemos identificar los factores causales o etiológicos de la enfermedad y reducir o eliminar la exposición a estos factores, podremos desarrollar la base de los programas de prevención. Además, podremos desarrollar vacunas y tratamientos apropiados, que pueden evitar la transmisión de la enfermedad de unas personas a otras. El segundo objetivo de la epidemiología consiste en determinar la extensión de la enfermedad en la comunidad. ¿Cuál es el impacto de la enfermedad en la comunidad? Esta pregunta resulta fundamental para planear los servicios e instalaciones sanitarias y determinar el número de futuros profesionales sanitarios que deben ser formados. El tercer objetivo es el de estudiar la historia natural y el pronóstico de la enfermedad. Claramente, ciertas enfermedades son más graves que otras; algunas pueden ser rápidamente mortales, mientras que otras se acompañan de periodos de supervivencia más prolongados. Muchas enfermedades no son mortales, aunque pueden influir negativamente en la calidad de vida o pueden causar cuadros de discapacidad. Queremos definir la historia natural basal de una enfermedad en términos cuantitativos, de modo que a medida que creemos nuevos métodos de intervención, ya sea a través de tratamientos o por nuevas formas de prevenir complicaciones, podamos comparar los resultados del uso de dichos métodos nuevos con los datos basales con el fin de determinar si nuestros nuevos abordajes han sido verdaderamente efectivos. En cuarto lugar, utilizamos la epidemiología para evaluar los modos de prestación de la asistencia sanitaria y las medidas terapéuticas y preventivas, tanto las existentes como las nuevas. Por ejemplo, ¿el cribado del cáncer de próstata en los varones utilizando la prueba del antígeno prostático específico (PSA) aumenta la supervivencia en los pacientes con cáncer de próstata? ¿El crecimiento de la asistencia gestionada y otros nuevos sistemas de asistencia sanitaria y de seguros sanitarios ha tenido algún impacto sobre los resultados de salud de sus pacientes y sobre su calidad de vida? En caso afirmativo, ¿cuál ha sido la naturaleza de este impacto y cómo puede medirse? Por último, la epidemiología proporciona la base para el desarrollo de normativas públicas relacionadas con problemas ambientales, aspectos 28 booksmedicos.org genéticos y otras consideraciones sociales y de nuestro comportamiento relacionadas con la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud. Por ejemplo, ¿la radiación electromagnética emitida por los teléfonos móviles, las mantas eléctricas, los calentadores y otros electrodomésticos es un peligro para la salud humana?, ¿las concentraciones atmosféricas elevadas de ozono o de partículas en suspensión causan efectos adversos agudos o crónicos sobre la salud del ser humano?, ¿el ratón doméstico supone un riesgo importante para el ser humano?, ¿qué profesiones se asocian con un mayor riesgo de enfermedad en los trabajadores y qué normativas son necesarias para reducir dicho riesgo? Cambio de los patrones de los problemas sanitarios en la comunidad Un papel importante de la epidemiología es proporcionar información sobre los cambios que tienen lugar con el paso del tiempo en los problemas de salud que presenta una comunidad. En la figura 1.1 se muestra un cartel de un cementerio de Dudley, Inglaterra, de 1839. En esa época, el cólera era la principal causa de muerte en Inglaterra; el cementerio estaba tan lleno que no se permitían entierros de personas muertas por el cólera. El cartel da una idea de la importancia del cólera en la conciencia colectiva y en el espectro de problemas de salud pública a principios del siglo XIX. Claramente, el cólera ya no es un problema importante en la actualidad en Estados Unidos, pero en muchos países con escasos recursos económicos y azotados por las guerras sigue siendo una amenaza importante; se producen periódicamente brotes de cólera caracterizados por tasas de mortalidad elevadas, debidas a menudo a una asistencia médica inadecuada o inaccesible. 29 booksmedicos.org FIG. 1.1 Cartel en un cementerio de Dudley, Inglaterra, de 1839. (De Dudley Public Library, Dudley, England.) Permítanos comparar las principales causas de muerte en Estados Unidos en 1900 y en 2014 (fig. 1.2). Las categorías de causas han sido codificadas mediante colores, como se describe en el pie de la figura. En 1900, las principales causas de muerte eran la neumonía y la gripe, seguidas por la tuberculosis, la diarrea y la enteritis. En 2014, las principales causas de muerte fueron las cardiopatías, el cáncer, la enfermedad respiratoria crónica de vías bajas y los traumatismos no deliberados. ¿Qué ha cambiado? Durante el siglo XX se ha producido un cambio importante de las causas de muerte en Estados Unidos. En 1900, las tres principales causas de muerte eran enfermedades infecciosas; sin embargo, en la actualidad se trata de enfermedades crónicas que en la mayoría de los casos no son transmisibles o de origen infeccioso. Por tanto, los tipos de investigaciones, intervenciones y servicios necesarios en la actualidad difieren de los que eran necesarios en Estados Unidos en 1900. 30 booksmedicos.org FIG. 1.2 Las diez principales causas de muerte en Estados Unidos en 1900 y en 2014. Aunque las definiciones de las enfermedades en esta figura no son comparables exactamente en 1900 y en 2014, las barras coloreadas de los gráficos representan enfermedades crónicas (rosa), enfermedades infecciosas (morado), lesiones (turquesa) y enfermedades relacionadas con el envejecimiento (blanco). (Modificado de Grove RD, Hetzel AM. Vital Statistics Rates of the United States, 1940–1960. Washington, DC, US Government Printing Office, 1968; y Kochanek KD, Murphy SL, Xu JQ, Tejada-Vera B. Deaths: Final data for 2014. Natl Vital Stat Rep. 2016;65(4):1–122. [Hyattsville, MD: National Vital Statistics Report.]) El patrón de aparición de enfermedades en los países en vías de desarrollo observado en la actualidad es a menudo similar al observado en Estados Unidos en 1900: las enfermedades infecciosas siguen siendo las causas principales de muerte. Sin embargo, a medida que los países se industrializan, manifiestan con una frecuencia cada vez mayor los patrones de mortalidad observados en la actualidad en los países desarrollados, de modo que la principal causa de mortalidad corresponde a las enfermedades crónicas (un concepto denominado a menudo «transición epidemiológica»). No obstante, incluso en los países industrializados, debido a la aparición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y al aumento de la incidencia de tuberculosis, las enfermedades infecciosas se están convirtiendo de nuevo en un problema importante de salud pública. En la tabla 1.1 se muestran las 10 principales causas de muerte en Estados Unidos en 2014. Las tres causas principales (las cardiopatías, el cáncer y las enfermedades crónicas del sistema respiratorio inferior) representan casi el 55% de todas las muertes, una observación que sugiere cuáles son los objetivos específicos para la prevención si se quiere lograr una reducción significativa de la mortalidad. Tabla 1.1 Las 10 principales causas de muerte en Estados Unidos en 2014 31 booksmedicos.org y sus porcentajes en relación con las muertes totales Nota: Los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo. * Las tasas son por 100.000 habitantes y están ajustadas por edad para la población estándar de EE. UU. del año 2010. Datos de los Centers for Disease Control and Prevention: Xu JQ, Murphy SL, Kochanek KD, Arias E. Mortality in the United States, 2015. NCHS data brief, no 267. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2016. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db267_table.pdf. Consultado el 17 de abril de 2017. Otra prueba de los cambios que han tenido lugar a lo largo del tiempo se muestra en la figura 1.3, donde se exponen los años de esperanza de vida en Estados Unidos al nacer y a los 65 años de edad en los años 1900, 1950 y 2014 según raza y sexo. 32 booksmedicos.org FIG. 1.3 Esperanza de vida al nacer y a los 65 años de edad por raza y sexo en Estados Unidos en 1900, 1950 y 2014. (Modificado de National Center for Health Statistics. Health, United States, 1987 DHHS publication No. 88–1232. Washington, DC, Public Health Service, March 1988; y National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities; 2016. https://www.cdc.gov/nchs/hus/contents2015.htm#015. Consultado el 2 de mayo de 2017.) La esperanza de vida tras el nacimiento ha aumentado de manera importante en todos estos grupos. El aumento más significativo tuvo lugar de 1900 a 1950; a partir de 1950 ha sido mucho menor. Si observamos los años restantes de vida a partir de los 65 años, se ha producido muy poca mejoría de 1900 a 2014. Lo que justifica principalmente el aumento de la esperanza de vida al nacer es la disminución de la mortalidad en los lactantes y de la mortalidad por las enfermedades de la infancia. En relación con las enfermedades que afectan a los adultos, especialmente a los de 65 o más años de edad, hemos tenido mucho menos éxito ampliando la esperanza de vida, lo que sigue siendo un desafío importante. 33 booksmedicos.org Epidemiología y prevención Un objetivo importante de los estudios epidemiológicos es la identificación de subgrupos de la población que posiblemente no hayan sido evaluados con anterioridad y que presentan un riesgo elevado de sufrir enfermedades. ¿Por qué debemos identificar estos grupos de alto riesgo? En primer lugar, si podemos identificar estos grupos de alto riesgo, podremos dirigir medidas preventivas, como programas de cribado para la detección precoz de enfermedades, a poblaciones que pueden beneficiarse con mayor probabilidad de intervenciones desarrolladas para dichas enfermedades. En África subsahariana, la orientación y la evaluación correspondientes al VIH y dirigidas hacia la población de hombres que desconocen su estado respecto a dicha infección pueden reducir eficazmente la epidemia, siempre en el contexto de la asistencia apropiada, el inicio del tratamiento antirretroviral y la continuidad asistencial. En segundo lugar, si podemos identificar dichos grupos, podremos ser capaces de identificar los factores o las características específicas causantes de dicho riesgo elevado y podremos, por tanto, modificar dichos factores. Es importante tener en cuenta que dichos factores de riesgo pueden ser de dos tipos. Características como la edad, el sexo y la raza, por ejemplo, no son modificables, aunque pueden ayudarnos a identificar los grupos de alto riesgo. Por otro lado, características como la obesidad, el tabaquismo, la dieta, las prácticas sexuales y otros factores del estilo de vida pueden ser potencialmente modificables y pueden proporcionar, por tanto, una oportunidad para el desarrollo y la introducción de nuevos programas de prevención dirigidos a reducir o modificar exposiciones específicas o factores de riesgo. Prevención primaria, secundaria y terciaria Al estudiar la prevención, resulta útil distinguir entre prevención primaria, secundaria y terciaria (tabla 1.2). Tabla 1.2 Los tres tipos de prevención Tipos de prevención Definición Ejemplos Primaria Prevención del desarrollo inicial de una enfermedad Vacunación, disminución de la exposición a un factor de riesgo Secundaria Detección precoz de una enfermedad existente Cribado del cáncer para reducir la gravedad y las complicaciones Terciaria Reducción del impacto de la enfermedad Rehabilitación del ictus La prevención primaria se refiere a las acciones dirigidas a evitar el desarrollo de una enfermedad en una persona que se encuentra bien y que 34 booksmedicos.org (todavía) no presenta la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, podemos vacunar a una persona frente a ciertas enfermedades para que la enfermedad no se presente nunca o, si la enfermedad es inducida por las condiciones ambientales, podemos prevenir la exposición de la población al factor ambiental involucrado y, por tanto, evitar el desarrollo de la enfermedad. La prevención primaria es nuestro principal objetivo. Por ejemplo, sabemos que la mayoría de los cánceres de pulmón son prevenibles. Si se consiguiera que la población dejara de fumar, sería posible eliminar el 80-90% de los cánceres de pulmón en el ser humano. Sin embargo, aunque nuestro objetivo es evitar que se produzcan enfermedades en la población, aún carecemos de datos biológicos, clínicos y epidemiológicos para muchas enfermedades (p. ej., la enfermedad de Alzheimer y el cáncer prostático) sobre los que basar programas efectivos de prevención primaria. La prevención secundaria trata de identificar a pacientes en los que el proceso de la enfermedad ya ha comenzado pero que aún no presentan síntomas ni signos de la enfermedad. Este periodo de la historia natural de la enfermedad se denomina fase preclínica de la enfermedad y se estudia en el capítulo 18. Cuando una persona presenta síntomas o signos clínicos, por lo general se asume que en las condiciones ideales dicha persona buscará y obtendrá asistencia sanitaria. Nuestro objetivo con la prevención secundaria es detectar la enfermedad antes de lo que se hubiera detectado con la asistencia habitual. Al detectar la enfermedad en una etapa más temprana de su historia natural, a menudo a través de pruebas de cribado, es de esperar que el tratamiento sea más sencillo y/o más eficaz. Por ejemplo, la mayoría de los casos de cáncer de mama en las mujeres de edad avanzada pueden detectarse por medio de la mamografía. Varios estudios recientes indican que el estudio rutinario de las heces en busca de sangre oculta puede detectar el cáncer de colon tratable en fases tempranas de su historia natural, aunque la colonoscopia es una prueba más fiable y también bastante más cara e invasiva. La base de la prevención secundaria es que, si podemos identificar la enfermedad en etapas más tempranas de su historia natural de lo que normalmente ocurriría, las medidas de intervención podrán ser más eficaces, con el consiguiente incremento de la esperanza de vida. Quizás podemos prevenir la mortalidad o las complicaciones de la enfermedad y utilizar tratamientos menos invasivos o menos costosos para lograrlo. En el capítulo 18 se estudian y evalúan las pruebas de cribado de las enfermedades y el papel de dicha intervención en la estrategia de la prevención de la enfermedad. La prevención terciaria consiste en la prevención de complicaciones cuando ya se han presentado signos y síntomas de una enfermedad y esta ya ha sido diagnosticada, es decir, en pacientes que se encuentran en la fase clínica de su enfermedad. Suele lograrse por medio del tratamiento precoz y adecuado de la enfermedad combinado con abordajes complementarios, como la fisioterapia, que son diseñados para prevenir complicaciones de las articulaciones. 35 booksmedicos.org Dos enfoques sobre la prevención: una visión diferente Dos posibles enfoques preventivos son el enfoque sobre la población y el enfoque sobre la población de alto riesgo2. En el enfoque sobre la población, una medida preventiva se aplica ampliamente a una población entera. Por ejemplo, se pueden dar a toda una población consejos dietéticos prudentes para prevenir la enfermedad coronaria o consejos contra el tabaquismo, todo ello a través de los medios de comunicación y de diversas estrategias de educación para la salud. Un enfoque alternativo es el que dirige las medidas preventivas a un grupo de alto riesgo. Por ejemplo, las pruebas de cribado para el estudio del colesterol en los niños pueden limitarse a los niños de familias de alto riesgo. Claramente, las medidas aplicadas a toda una población deben ser relativamente poco costosas y no invasivas. Una medida que vaya a emplearse en un subgrupo de alto riesgo de la población puede ser más cara y también más invasiva o incómoda, pero también puede identificar correctamente las personas que padecen la enfermedad. En el capítulo 18 hay más información acerca de las pruebas de detección. Los enfoques sobre la población pueden considerarse acciones de salud pública, mientras que los enfoques sobre subgrupos de alto riesgo requieren más a menudo una acción clínica para identificar el subgrupo sobre el que van a dirigirse. Estos últimos enfoques (p. ej., la orientación respecto a la prevención) se limitan a menudo a breves encuentros con los médicos. La combinación de ambos enfoques resulta ideal en la mayoría de las situaciones. Estos enfoques se estudian con mayor profundidad en el capítulo 19. 36 booksmedicos.org Epidemiología y práctica clínica La epidemiología es fundamental no solo para la salud pública sino también para la práctica clínica. La práctica de la medicina depende de datos poblacionales. Por ejemplo, si un médico escucha un soplo sistólico apical (un ruido cardiaco que se debe al paso de la sangre a través de las válvulas del corazón), ¿cómo sabe que indica una insuficiencia mitral? ¿Dónde se originó este conocimiento? El diagnóstico se basa en la correlación de los hallazgos clínicos (como los hallazgos de la auscultación: los sonidos oídos a través del estetoscopio) con los hallazgos encontrados en las autopsias o de la anatomía patológica quirúrgica y con los resultados de los estudios de ecocardiografía, resonancia magnética o cateterismo en un grupo extenso de pacientes. Por tanto, el proceso diagnóstico se basa en la población (v. cap. 5). Lo mismo puede aplicarse al pronóstico. Por ejemplo, un paciente pregunta a su médico: «¿Cuánto me queda de vida, doctor?» Y el médico le responde: «De seis meses a un año». ¿En qué basa el médico su pronóstico? El médico se basa en la experiencia con grupos grandes de pacientes que presentaban la misma enfermedad, que fueron estudiados en la misma etapa de la enfermedad y recibieron el mismo tratamiento. De nuevo, el pronóstico se basa en datos poblacionales (v. cap. 6). Por último, la selección del tratamiento apropiado también se basa en la población. Los ensayos clínicos aleatorizados que estudian los efectos de un tratamiento en grupos grandes de pacientes son el método ideal para identificar el tratamiento apropiado, lo que se denomina método de referencia (v. caps. 10 y 11). Por tanto, los conceptos y los datos basados en la población subyacen en los procesos críticos de la práctica clínica, como el diagnóstico, el pronóstico y la selección del tratamiento. En efecto, el médico aplica al paciente durante la exploración un modelo de probabilidad basado en la población. La figura 1.4 presenta a un médico que demuestra que la práctica de la medicina clínica se basa de modo importante en conceptos poblacionales. Lo que se presenta con humor es un comentario verdadero de un aspecto de la práctica pediátrica; el pediatra a menudo emite un diagnóstico basándose en lo que los padres le dicen por teléfono y en lo que él sabe acerca de las enfermedades, como las infecciones víricas o bacterianas, que «están circulando» en la comunidad. Por tanto, los datos disponibles acerca de las enfermedades de la comunidad pueden ser de gran utilidad para conocer el diagnóstico, incluso aunque no sean concluyentes. Los datos referidos a la etiología de la faringitis en función de la edad del niño son especialmente importantes (fig. 1.5). Si la infección se produce en los primeros años de vida, probablemente será de origen vírico. Si ocurre entre los 4 y los 7 años, probablemente será de origen estreptocócico. En un niño mayor es más frecuente la infección por Mycoplasma. Aunque estos datos no dan el diagnóstico, proporcionan al médico o a otro profesional sanitario pistas valiosas sobre el microorganismo o microorganismos sospechosos. 37 booksmedicos.org FIG. 1.4 «Usted tiene lo que quiera que sea que está circulando por ahí.» (Al Ross/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank.) 38 booksmedicos.org FIG. 1.5 Frecuencia de microorganismos según la edad en niños con faringitis, de 1964 a 1965. (De Denny FW. The replete pediatrician and the etiology of lower respiratory tract infections. Pediatr Res. 1969;3:464-470.) 39 booksmedicos.org Planteamiento epidemiológico ¿Cómo procede el epidemiólogo para identificar la causa de una enfermedad? El razonamiento epidemiológico es un proceso que tiene múltiples pasos. El primer paso es determinar si existe una asociación entre la exposición a un factor (p. ej., un agente ambiental) o una característica de una persona (p. ej., la concentración sérica de colesterol elevada) y la aparición de la enfermedad en cuestión. Esto se realiza estudiando las características de los grupos y de los individuos. Si encontramos que de hecho existe una asociación entre una exposición y la enfermedad, ¿es necesariamente una relación causal? No, no todas las asociaciones son causales. Por tanto, el segundo paso consiste en intentar deducir inferencias apropiadas acerca de una posible relación causal a partir de los patrones de las asociaciones que hayan sido encontrados previamente. Estos pasos se analizan en detalle en el capítulo 14. La epidemiología a menudo comienza con datos descriptivos. Por ejemplo, en la figura 1.6 se exponen las tasas de gonorrea en Estados Unidos en 2015 por estado. Claramente, existen importantes variaciones regionales en los casos declarados de gonorrea. La primera pregunta que debemos plantearnos cuando observamos dichas diferencias entre dos grupos o dos regiones o en dos momentos distintos es: «¿son reales estas diferencias?» En otras palabras: ¿son de calidad comparable los datos de cada área? Antes de intentar interpretar los datos, deberíamos asegurarnos de que son válidos. Si las diferencias son reales, a continuación debemos preguntarnos: «¿Por qué se han producidos estas diferencias?» ¿Existen diferencias en las exposiciones potenciales entre las áreas de alto riesgo y las de bajo riesgo o existen diferencias entre las poblaciones que viven en dichas áreas? Aquí es donde la epidemiología comienza sus estudios. FIG. 1.6 Gonorrea: casos declarados por cada 100.000 habitantes, Estados Unidos y territorios, 2015. La tasa total de casos comunicados de gonorrea en 40 booksmedicos.org Estados Unidos continental y territorios exteriores (Guam, Puerto Rico e Islas Vírgenes) fue de 122,7 por cada 100.000 personas de la población general. (De Gonorrhea—rates by state, United States and outlying areas; 2015. https://www.cdc.gov/std/stats15/figures/15.htm. Consultado el 19 de abril de 2015.) Hace muchos años se observó que en las comunidades en las que había diferencias en la concentración natural de flúor en el agua de bebida también existían diferencias en la frecuencia de caries dental en los dientes permanentes de los residentes. Las comunidades con concentraciones bajas de flúor natural presentaban una frecuencia elevada de caries y las comunidades con concentraciones más elevadas de flúor en el agua de bebida presentaban menor incidencia de caries (fig. 1.7). Esos hallazgos sugerían que el flúor podía ser una medida preventiva eficaz si se añadiese artificialmente al agua de bebida. Así pues, se efectuó un ensayo para comprobar la hipótesis. Aunque, idealmente, quisiéramos aleatorizar un grupo de personas para que recibiese flúor y otro para que no lo recibiese, esto no sería posible efectuarlo con el agua de bebida porque cada comunidad por lo general comparte un suministro de agua común. Por tanto, para realizar el ensayo se eligieron dos comunidades similares del norte del estado de Nueva York, Kingston y Newburgh. Se utilizó el índice CAO, que tiene en cuenta los dientes con caries, ausentes y obturados (empastados). Se recogieron datos basales en ambas ciudades. Al comienzo del estudio los índices CAO eran comparables en cada grupo de edad en las dos comunidades. Posteriormente se fluoró el agua en Newburgh y los niños fueron explorados de nuevo un decenio después. En la figura 1.8 se muestra que en cada grupo de edad el índice CAO se redujo en Newburgh de modo significativo 10 años después, mientras que no se observaron cambios en Kingston. El resultado sugiere con firmeza que el flúor estaba evitando las caries. FIG. 1.7 Relación entre la frecuencia de caries dental en los dientes permanentes de los niños y el contenido de flúor en el suministro público de agua. (Modificado de Dean HT, Arnold FA Jr, Elvove E. Domestic water and dental 41 booksmedicos.org caries: V. Additional studies of the relation of fluoride in domestic waters to dental caries experience in 4,425 white children aged 12 to 14 years of 13 cities in 4 states. Public Health Rep. 1942;57:1155-1179.) FIG. 1.8 Índices de dientes con caries, ausentes y obturados (empastados) (CAO) después de 10 años de fluoración, 1954-1955. CAO, dientes con caries, ausentes y obturados. (Modificado de Ast DB, Schlesinger ER. The conclusion of a 10-year study of water fluoridation. Am J Public Health. 1956;46:265-271. Copyright 1956 by the American Public Health Association. Adaptado con autorización.) Fue posible ir más allá para intentar demostrar una relación causal entre la ingesta de flúor y la baja incidencia de caries. El tema de la fluoración de los suministros de agua ha sido muy controvertido y en algunas comunidades en las que el agua ha sido fluorada se han producido referéndums para interrumpir la fluoración. Así, fue posible estudiar el índice CAO en comunidades como Antigo, Wisconsin, en las que se fluoró el suministro de agua y, posteriormente, tras un referéndum, se interrumpió la fluoración. Como se observa en la figura 1.9, tras interrumpir la fluoración, el índice CAO se elevó. Esto proporcionó una prueba más de que el flúor servía para la prevención de la caries dental. 42 booksmedicos.org FIG. 1.9 Efecto de la interrupción de la fluoración en Antigo, Wisconsin; noviembre de 1960. CAO, dientes con caries, ausentes y obturados; FL+, durante la fluoración; FL−, tras interrumpir la fluoración. (Modificado de Lemke CW, Doherty JM, Arra MC. Controlled fluoridation: The dental effects of discontinuation in Antigo, Wisconsin. J Am Dental Assoc. 1970;80:782-786. Reproducido con autorización de ADA Publishing Co., Inc.) 43 booksmedicos.org De observaciones a acciones preventivas En esta sección se analizan tres ejemplos históricos que demuestran cómo las observaciones epidemiológicas han conducido a medidas preventivas para las poblaciones humanas. Ignáz Semmelweis y la fiebre puerperal Ignáz Semmelweis (fig. 1.10) nació en 1818 y comenzó a estudiar Derecho hasta que abandonó sus estudios para comenzar la carrera de Medicina. Se especializó en obstetricia y se interesó en un problema de salud pública y clínico importante: la fiebre puerperal («puerperal» significa relacionado con el parto o con el periodo posterior al nacimiento). 44 booksmedicos.org FIG. 1.10 Retrato de Ignáz Philipp Semmelweis. (De la National Library of Medicine.) A comienzos del siglo XIX, la fiebre puerperal era una causa importante de muerte en las mujeres poco tiempo después del parto, con tasas de mortalidad de incluso el 25%. En la época eran populares numerosas teorías acerca de su etiología, como toxinas atmosféricas, «constituciones epidémicas» de algunas mujeres, aire pútrido o influencias solares y magnéticas. Este periodo fue una época de interés creciente en la anatomía patológica. Como la causa de la fiebre puerperal era desconocida, surgió un gran interés en correlacionar los hallazgos encontrados en las autopsias de las mujeres que habían fallecido por la enfermedad con las manifestaciones clínicas que presentaban tras el parto. Semmelweis fue nombrado responsable de la First Obstetrical Clinic del Allgemeine Krankenhaus (Hospital General) de Viena en julio de 1846. En esa época había dos clínicas obstétricas. Las mujeres embarazadas eran ingresadas para el parto en la primera o la segunda clínica basándose en un horario alternante de 24 horas. De la primera clínica se encargaban médicos y estudiantes de medicina y de la segunda, matronas. Los médicos y los estudiantes de medicina comenzaban su jornada realizando autopsias de las mujeres que habían fallecido de fiebre puerperal y posteriormente atendían a las mujeres hospitalizadas para dar a luz en la primera clínica. Las matronas encargadas de la segunda clínica no realizaban autopsias. Semmelweis estaba asombrado de las tasas de mortalidad de las dos clínicas en 1842 (fig. 1.11). La mortalidad de la primera clínica era más del doble que la de la segunda clínica (16% frente a 7%). FIG. 1.11 Mortalidad materna debida a fiebre puerperal. Primera y segunda clínica, Hospital General de Viena, Austria, 1842. (Modificado de Centers for Disease Control and Prevention: Hand hygiene in health care settings— 45 booksmedicos.org Supplemental. www.cdc.gov/handhygiene/download/hand_hygiene_supplement.ppt. Consultado el 11 de abril de 2013.) Semmelweis llegó a la conclusión de que la mortalidad era mayor en la primera clínica porque los médicos y los estudiantes de medicina iban directamente desde las autopsias a tratar pacientes. Muchas de las mujeres que se encontraban de parto eran sometidas a múltiples exploraciones por parte de médicos y de estudiantes de medicina que estaban formándose en obstetricia. A menudo dichas exploraciones manuales producían traumatismos en los tejidos vaginales y uterinos. Semmelweis sugirió que las manos de los médicos y los estudiantes de medicina estaban transmitiendo partículas causantes de enfermedad desde los cadáveres de las mujeres a las mujeres que estaban a punto de dar a luz. Sus sospechas fueron confirmadas en 1847, cuando su amigo y colega Jakob Kolletschka murió de una infección que adquirió cuando se pinchó accidentalmente con el bisturí de un estudiante de medicina que estaba practicando una autopsia. La autopsia de Kolletschka demostró una anatomía patológica muy similar a la de las mujeres que fallecían de fiebre puerperal. Semmelweis concluyó que los médicos y los estudiantes de medicina transmitían la infección desde la sala de autopsias a las pacientes de la primera clínica y que esta era la causa de la alta tasa de mortalidad por fiebre puerperal en la primera clínica. La tasa de mortalidad en la segunda clínica seguía siendo baja porque las matronas que trabajaban en la segunda clínica no mantenían ningún contacto con la sala de autopsias. Semmelweis desarrolló e implementó después una normativa para los médicos y los estudiantes de medicina de la primera clínica, unas normas diseñadas para evitar la fiebre puerperal. Exigió a los médicos y a los estudiantes de medicina de la primera clínica que se lavaran las manos y se cepillaran las uñas tras finalizar las autopsias y antes de explorar a las pacientes. Como se observa en la figura 1.12, la mortalidad en la primera clínica se redujo en 1848 del 12,2% al 2,4%, una tasa comparable a la observada en la segunda clínica. Cuando Semmelweis fue sustituido posteriormente por un obstetra que no comulgaba con sus teorías y que eliminó la norma que exigía el lavado de manos, la tasa de mortalidad por fiebre puerperal aumentó de nuevo en la primera clínica, prueba evidente que apoya la relación causal. 46 booksmedicos.org FIG. 1.12 Mortalidad materna debida a fiebre puerperal, por tipo de profesional sanitario, Hospital General de Viena, Austria, 1841-1850. (Modificado de Mayhall GC. Hospital Epidemiology and Infection Control, 2.ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins; 1999.) Desafortunadamente, durante muchos años Semmelweis se negó a presentar sus hallazgos en congresos importantes o a publicar sus estudios en revistas médicas. El hecho de no proporcionar pruebas científicas que apoyasen su teoría fue responsable al menos parcialmente de la falta de aceptación por parte de la comunidad médica de su hipótesis sobre la causa de la fiebre puerperal y la intervención propuesta más adelante de lavarse las manos antes de explorar a las pacientes. Entre otros factores que fomentaron la resistencia a su teoría se encontraba la reticencia de los médicos a aceptar la conclusión de que al transmitir el microorganismo responsable de la fiebre puerperal habían sido responsables involuntariamente de la muerte de un gran número de mujeres. Además, los médicos afirmaban que lavarse las manos antes de explorar a cada paciente sería una tarea que llevaría mucho tiempo. Otro factor importante es que Semmelweis era, cuando menos, poco diplomático y se había enemistado con muchos médicos de prestigio. Debido a todos estos factores, pasaron muchos años antes de que se adoptara ampliamente la norma de lavarse las manos. En 2003 se publicó una excelente biografía de Semmelweis, escrita por Sherwin Nuland3. Las lecciones de esta historia para el diseño de normas de eficacia probada siguen siendo importantes en la actualidad con respecto al desafío que supone aumentar la aceptación pública y por parte de los profesionales de recomendaciones de prevención basadas en la evidencia. Estas lecciones incluyen la necesidad de aportar pruebas científicas claras que apoyen la intervención propuesta, la necesidad de que la puesta en práctica de la intervención propuesta sea percibida como factible y económicamente viable, y la necesidad de preparar el trabajo preliminar necesario para implementar las recomendaciones, incluyendo la consecución de apoyo profesional, político y de la comunidad. Años después se identificó a la infección por estreptococos como la causa principal de la fiebre puerperal. Las recomendaciones y los hallazgos 47 booksmedicos.org principales de Semmelweis finalmente surtieron efecto a nivel mundial en la práctica de la medicina. Sorprendentemente, sus observaciones y sus intervenciones propuestas precedieron al conocimiento de la teoría infecciosa y demostraron que es posible implementar una estrategia preventiva incluso cuando se desconoce la causa precisa de la enfermedad. Sin embargo, también resulta interesante que, aunque la necesidad del lavado de manos ha sido aceptada universalmente en la actualidad, estudios recientes han puesto de manifiesto que muchos médicos de hospitales de Estados Unidos y de otros países desarrollados todavía no siguen la recomendación de lavarse las manos (tabla 1.3). Tabla 1.3 Cumplimiento del lavado de manos entre médicos, por especialidad, en los hospitales de la Universidad de Ginebra Número de Cumplimiento del lavado de manos (% de Especialidad del médico médicos observaciones) Medicina interna 32 87,3 Cirugía 25 36,4 Unidad de cuidados 22 62,6 intensivos Pediatría 21 82,6 Geriatría 10 71,2 Anestesiología 15 23,3 Medicina de urgencias 16 50,0 Otras 22 57,2 Datos de Pittet D. Hand hygiene among physicians: Performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med. 2004;141:1-8. Edward Jenner y la viruela Edward Jenner (fig. 1.13) nació en 1749 y se interesó mucho por el problema de la viruela, que era un azote a nivel mundial. Por ejemplo, a finales del siglo XVIII, 400.000 personas morían de viruela al año y un tercio de los supervivientes sufrían ceguera como resultado de las infecciones corneales. Se sabía que los que sobrevivían a la viruela quedaban inmunizados frente a la enfermedad, por lo que una medida preventiva común era infectar a la población sana con la viruela administrándoles material obtenido de pacientes con viruela, una práctica denominada variolización. Sin embargo, este no era un método óptimo; algunos individuos variolizados fallecían de la viruela resultante, infectaban a otros de viruela o sufrían otras infecciones. 48 booksmedicos.org FIG. 1.13 Retrato de Edward Jenner. (Del Wellcome Historical Medical Museum and Library, Londres.) Jenner estaba interesado en descubrir un método mejor y más seguro para prevenir la viruela. Observó, como otros lo habían hecho antes que él, que las ordeñadoras, las mujeres jóvenes encargadas de ordeñar las vacas, sufrían una enfermedad leve denominada viruela de las vacas. Posteriormente, durante los brotes de viruela, estas mujeres jóvenes parecían no contraer la enfermedad. En 1768, Jenner escuchó decir a una ordeñadora: «No puedo coger la viruela porque ya he pasado la viruela de las vacas». Estos datos eran observaciones y no se basaban en ningún estudio riguroso, pero Jenner estaba convencido de que la viruela de las vacas podía proteger frente a la viruela y decidió estudiar su hipótesis. En la figura 1.14 se muestra un cuadro de Gaston Melingue en el que se observa a Jenner realizando la primera vacunación en 1796. (El término «vacunación» deriva del término latino vacca.) En este cuadro, una ordeñadora, Sarah Nelmes, se está vendando la mano de la que le acaban de extraer material de la viruela de las vacas. Jenner está administrando dicho material a James Phipps, un «voluntario» de 8 años. Jenner estaba tan convencido de que la viruela vacunal sería protectora que 6 semanas después, con el fin de comprobar su convicción, inoculó al niño material que acabada de ser obtenido de una pústula de viruela. El niño no contrajo la enfermedad. En este capítulo no queremos abordar las cuestiones éticas y las implicaciones de este experimento. (Evidentemente, Jenner no tuvo que justificar su estudio 49 booksmedicos.org ante un comité de ética.) En cualquier caso, los resultados de la primera vacunación y de las que siguieron fueron evitar a literalmente millones de seres humanos de todo el mundo la discapacidad y la muerte debidas al azote de la viruela. El punto importante es que Jenner no tenía ningún conocimiento sobre virus ni sobre la biología de la enfermedad; se basó únicamente en datos observacionales que le proporcionaron la base para una intervención preventiva. FIG. 1.14 Una de las primeras vacunaciones de Edward Jenner, de Gaston Melingue. (Reproducido con autorización de la Bibliothèque de l’Académie Nationale de Médecine, París, 2007.) En 1967, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició campañas internacionales para erradicar la viruela utilizando vacunas con el virus vacunal (de la viruela de las vacas). Se ha estimado que hasta ese momento la viruela afectaba a 15 millones de personas anualmente en todo el mundo, de los que 2 millones fallecían y millones quedaban ciegos o sufrían deformidades. En 1980, la OMS certificó que la viruela había sido erradicada. El programa de erradicación de la viruela4, dirigido en la época por el Dr. D. A. Henderson (fig. 1.15), es uno de los mayores logros en la prevención de 50 booksmedicos.org enfermedades en la historia del ser humano. La OMS estimó que a lo largo de un periodo de 20 años se habían evitado 350 millones de nuevos casos. Sin embargo, tras los ataques terroristas al World Trade Center, en los que fallecieron casi 3.000 personas el 11 de septiembre de 2001, surgió una preocupación a nivel mundial por la posibilidad de un ataque terrorista biológico a raíz de los ataques con ántrax de 2001. Irónicamente, la posibilidad de que el virus de la viruela pudiese ser usado para dicho fin volvió a abrir debates relacionados con la viruela y la vacunación que muchos pensaban que habían quedado relegados permanentemente a la historia por los esfuerzos y éxitos obtenidos para erradicar la enfermedad. La magnitud de la amenaza de terrorismo biológico con el virus de la viruela, junto con aspectos relacionados con el riesgo de la vacuna (tanto para los vacunados como para los que pudieran entrar en contacto con vacunados, especialmente en el ámbito hospitalario), son algunos de los muchos que deben ser tenidos en cuenta. Sin embargo, a menudo solo disponemos de datos limitados o equívocos sobre estos temas que puedan guiar el desarrollo de una política pública preventiva relacionada con la amenaza del terrorismo biológico utilizando como arma la viruela. 51 booksmedicos.org FIG. 1.15 Fotografía del Dr. D. A. Henderson (1928–2016), que dirigió el programa de erradicación de la viruela de la Organización Mundial de la Salud. John Snow y el cólera Otro ejemplo del traslado de observaciones epidemiológicas a políticas públicas lo inmortalizó John Snow, cuyo retrato se muestra en la figura 1.16. Snow vivió en el siglo XIX y era conocido como el anestesista que administró cloroformo a la reina Victoria durante un parto. No obstante, la verdadera pasión de Snow era la epidemiología del cólera, una enfermedad que era un problema importante en Inglaterra a mediados del siglo XIX. En la primera semana de septiembre de 1854, cerca de 600 personas que vivían a unas manzanas del pozo de agua de Broad Street en Londres fallecieron de cólera. En esa época, el Registrador General era William Farr. Snow y Farr tenían un desacuerdo importante sobre la causa del cólera. Farr era partidario de la denominada teoría miasmática de la enfermedad. Según esta teoría, aceptada 52 booksmedicos.org comúnmente en dicha época, la enfermedad era transmitida por un miasma o nube que se mantenía próxima a la superficie de la tierra. Si esto fuese cierto, sería de esperar que las personas que viviesen a baja altitud presentasen un riesgo más elevado de contraer la enfermedad transmitida por esta nube que aquellas que viviesen en localizaciones más elevadas. FIG. 1.16 Retrato de John Snow. (Retrato al óleo de Thomas Jones Baker, 1847, en Zuck D. Snow, Empson and the Barkers of Bath. Anaesthesia. 2001;56:227-230.) Farr recopiló datos para apoyar su hipótesis (tabla 1.4). Los datos son bastante compatibles con su hipótesis: cuanto menor era la elevación, mayor era la mortalidad por el cólera. Snow no estaba de acuerdo y creía que el cólera se transmitía a través del agua contaminada (fig. 1.17). En Londres, en aquella época, la población obtenía agua suscribiendo un contrato con alguna de las compañías de suministro de agua. Los lugares de obtención de agua de 53 booksmedicos.org estas compañías se encontraban en una parte muy contaminada del río Támesis. En un momento, una de las compañías, la Lambeth Company, por motivos técnicos, no relacionados con la salud, cambió su zona de obtención de agua a una parte más alta del río Támesis, menos contaminada. Las otras compañías no modificaron su zona de obtención de agua. Snow razonó, entonces, que, según su hipótesis de que el agua contaminada era la causante del cólera, la mortalidad debida al cólera sería inferior en la población que obtenía el agua de la compañía Lambeth que en la que la obtenía de las otras compañías. Snow llevó a cabo lo que hoy en día denominamos «epidemiología de a pie»; fue de casa en casa contando todas las muertes por cólera en cada casa y determinando qué compañía suministraba agua a cada casa. Tabla 1.4 Muertes por cólera por 10.000 habitantes en función de la elevación de la residencia por encima del nivel del mar, Londres, 1848-1849 Elevación por encima del nivel del mar (pies) Número de muertes 200 mg/dl para definir la diabetes en esta población, la sensibilidad de la prueba de cribado es baja, pero la especificidad es del 100%. (V. explicación en el apartado «Pruebas de variables continuas», pág. 97). FN, falsos negativos; FP, falsos positivos; VN, verdaderos negativos; VP, verdaderos positivos. (Modificado de Blumberg M. Evaluating health screening procedures. Oper Res. 1957;5:351–360.) El dilema de decidir si se elige un punto de corte alto o bajo reside en el problema de los falsos positivos y los falsos negativos que resultan de la prueba. Es importante recordar que al realizar pruebas de cribado obtenemos grupos clasificados únicamente según los resultados de las pruebas de cribado, como positivos o negativos. Carecemos de información acerca del verdadero estado de su enfermedad, que, por supuesto, es el motivo para realizar el cribado. De hecho, los resultados de la prueba de cribado no proporcionan cuatro grupos, como se observa en la figura 5.5, sino dos grupos: un grupo de personas con resultados positivos en la prueba y otro grupo con resultados negativos. A los que obtuvieron resultados positivos se les notificarán los resultados de la prueba y se les pedirá que vuelvan para realizar pruebas adicionales. A las personas del otro grupo, con resultados negativos, se les notificará dicho resultado y, por tanto, no se les pedirá que vuelvan para realizar nuevas pruebas (fig. 5.6). 240 booksmedicos.org FIG. 5.5 Diagrama en el que se muestran cuatro grupos posibles tras una prueba de cribado con una prueba dicotómica. 241 booksmedicos.org FIG. 5.6 Diagrama que muestra los dos grupos de personas resultantes de una prueba de cribado con una prueba dicotómica: todas las personas con resultados positivos en la prueba y todas las personas con resultados negativos en la prueba. La elección de un punto de corte alto o bajo para realizar pruebas de cribado depende, por tanto, de la importancia que le otorguemos a los falsos positivos y los falsos negativos. Los falsos positivos se asocian con costes (emocionales y económicos), así como con la dificultad de «desetiquetar» a una persona que obtuvo resultados positivos y que posteriormente se concluyó que no presentaba la enfermedad. Además, los resultados falsos positivos pueden suponer una carga importante al sistema de asistencia sanitaria, ya que un grupo numeroso de personas debe ser citado de nuevo para repetir pruebas, cuando solo unas pocas presentarán la enfermedad. Por otro lado, los pacientes con resultados falsos negativos serán informados de que no tienen la enfermedad y no seguirán siendo revisados, por lo que posiblemente pueden pasarse por alto enfermedades graves en etapas tempranas tratables. Por tanto, la elección de los puntos de corte depende de la importancia relativa de la falsa positividad y la falsa negatividad para la enfermedad en cuestión. 242 booksmedicos.org Uso de pruebas múltiples A menudo pueden realizarse varias pruebas de cribado en los mismos individuos para detectar una enfermedad, ya sea secuencialmente (una después de la otra) o simultáneamente (ambas a la vez). En esta sección se describen los resultados de estos abordajes. Pruebas secuenciales (en dos etapas) En las pruebas de cribado secuenciales o en dos etapas, por lo general se realiza primero una prueba menos cara, menos invasiva o menos incómoda, y aquellos en los que el resultado es positivo son vueltos a citar para realizar pruebas adicionales con una prueba más cara, más invasiva o más incómoda, que puede tener más sensibilidad y especificidad. Es de esperar que, citando únicamente a aquellos positivos en la primera prueba de cribado para realizar pruebas adicionales, se reduzca el problema de los falsos positivos. Consideremos el ejemplo hipotético de la figura 5.7A, en el que se realizan pruebas de cribado de diabetes en una población empleando una prueba con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 80%. ¿Cómo se obtienen los datos mostrados en esta tabla? La prevalencia de la enfermedad en esta población es del 5%, por lo que 500 de cada 10.000 habitantes poseen la enfermedad. Con una sensibilidad del 70%, la prueba identificará correctamente a 350 de las 500 personas que tienen la enfermedad. Con una especificidad del 80%, la prueba identificará correctamente como no diabéticas a 7.600 personas de las 9.500 que no son diabéticas; sin embargo, 1.900 de estos 9.500 presentarán resultados positivos. Por tanto, un total de 2.250 personas obtendrán resultados positivos y serán vueltas a citar para realizar una segunda prueba. (Recuérdese que en la vida real no contamos con una línea vertical que separe a los diabéticos de los no diabéticos y no sabemos que solo 350 de los 2.250 son diabéticos.) FIG. 5.7 (A-B) Ejemplo hipotético de un programa de cribado en dos etapas. (A) 243 booksmedicos.org Hallazgos de la prueba 1 en una población de 10.000 personas. (B) Hallazgos de la prueba 2 en los participantes con resultados positivos en la prueba 1. (V. explicación en el apartado «Pruebas secuenciales (en dos etapas)», en la página 99.) Las 2.250 personas son vueltas a citar para realizar un cribado con una segunda prueba (como la prueba de tolerancia a la glucosa), que, para este ejemplo, asumimos que tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 90%. En la figura 5.7B se muestra la prueba 1 conjuntamente con la prueba 2, que se realiza solo en las 2.250 personas con resultados positivos en la primera prueba de cribado y que han sido citados de nuevo para la segunda etapa del cribado. Como 350 personas (de las 2.250) presentan la enfermedad y la prueba posee una sensibilidad del 90%, 315 de esas 350 serán identificadas correctamente como positivas. Como 1.900 (de las 2.250) no tienen diabetes y la especificidad de la prueba es del 90%, 1.710 de las 1.900 serán identificadas correctamente como negativas y 190 serán falsos positivos. Ahora somos capaces de calcular la sensibilidad neta y la especificidad neta del uso de ambas pruebas secuencialmente. Tras completar ambas pruebas, 315 personas del total de 500 diabéticos en esta población de 10.000 habrán sido considerados correctamente positivos: 315/500 = sensibilidad neta del 63% (que también puede calcularse multiplicando la sensibilidad de la primera prueba por la sensibilidad de la segunda prueba; es decir, 0,70 × 0,90 = 0,63). Por tanto, empleando ambas pruebas secuencialmente se produce una pérdida de sensibilidad neta. Para calcular la especificidad neta, hay que tener en cuenta que 7.600 individuos de los 9.500 de esta población que no son diabéticos fueron considerados correctamente negativos en la primera etapa del cribado y no fueron sometidos a más pruebas; en la segunda etapa del cribado 1.710 individuos más de los 9.500 no diabéticos fueron considerados correctamente negativos. Así, un total de 7.600 + 1.710 de los 9.500 no diabéticos fueron considerados correctamente negativos: 9.310/9.500 = especificidad neta del 98%. Por tanto, el uso de ambas pruebas secuencialmente ha resultado en una ganancia de especificidad neta. Pruebas simultáneas Centrémonos ahora en el uso de pruebas simultáneas. Asumamos que en una población de 1.000 personas, la prevalencia de una enfermedad es del 20%. Por tanto, 200 personas padecen la enfermedad, pero no sabemos quiénes son. Para identificar a las 200 personas que tienen esta enfermedad, realizamos pruebas de cribado en esta población de 1.000 personas utilizando dos pruebas para esta enfermedad, la prueba A y la prueba B, al mismo tiempo. Asumamos que la sensibilidad y la especificidad de las dos pruebas son las siguientes: Prueba A Prueba B Sensibilidad = 80% Sensibilidad = 90% 244 booksmedicos.org Especificidad = 60% Especificidad = 90% Sensibilidad neta utilizando dos pruebas simultáneas La primera pregunta que nos planteamos es: ¿cuál es la sensibilidad neta si se utilizan la prueba A y la prueba B simultáneamente? Para considerar a una persona positiva y, por tanto, poder incluirla en el numerador para calcular la sensibilidad neta de las dos pruebas utilizadas simultáneamente, dicha persona debe ser identificada como positiva por la prueba A, la prueba B o ambas. Para calcular la sensibilidad neta, consideremos primero los resultados del cribado con la prueba A, cuya sensibilidad es del 80%: de las 200 personas que tienen la enfermedad, 160 son identificadas como positivas (tabla 5.3). En la figura 5.8A, la elipse representa a las 200 personas que tienen la enfermedad. En la figura 5.8B, el círculo rosa en el interior de la elipse representa a las 160 personas identificadas como positivas con la prueba A. Estas 160 personas son verdaderos positivos con la prueba A. Tabla 5.3 Resultados del cribado con la prueba A 245 booksmedicos.org 246 booksmedicos.org FIG. 5.8 (A-F) Sensibilidad neta: ejemplo hipotético de pruebas simultáneas. (V. explicación en el apartado «Sensibilidad neta utilizando dos pruebas simultáneas», pág. 102.) Consideremos a continuación los resultados del cribado con la prueba B, cuya sensibilidad es del 90% (tabla 5.4). De las 200 personas que tienen la enfermedad, 180 son identificadas como positivas por la prueba B. En la figura 5.8C, la elipse representa de nuevo a las 200 personas que tienen la enfermedad. El círculo azul en el interior de la elipse representa a las 180 personas identificadas como positivas con la prueba B. Estas 180 personas son verdaderos positivos con la prueba B. Tabla 5.4 Resultados del cribado con la prueba B 247 booksmedicos.org Con el fin de calcular el numerador para la sensibilidad neta, no podemos sumar simplemente el número de personas identificadas como positivas con la prueba A y el número de personas identificadas como positivas con la prueba B, pues algunas personas fueron identificadas como positivas con ambas pruebas. Estas personas se representan en lavanda en el área de solapamiento entre ambos círculos, y no queremos contarlas dos veces (v. fig. 5.8D). ¿Cómo determinamos cuántas personas fueron identificadas como positivas con ambas pruebas? La prueba A posee una sensibilidad del 80% y, por tanto, identifica como positivas al 80% de las 200 personas que tienen la enfermedad (160 personas). La prueba B posee una sensibilidad del 90% y, por tanto, identifica como positivas al 90% de las mismas 160 personas que fueron identificadas por la prueba A (144 personas). Por tanto, cuando empleamos simultáneamente las pruebas A y B, 144 personas son identificadas como positivas con ambas pruebas (v. fig. 5.8E). Recordemos que la prueba A identificó correctamente como positivas a 160 personas con la enfermedad. Como 144 de ellas fueron identificadas por ambas pruebas, 160 − 144 = 16 personas fueron identificadas correctamente 248 booksmedicos.org solo con la prueba A. La prueba B identificó correctamente como positivas a 180 de las 200 personas con la enfermedad. Como 144 de ellas fueron identificadas por ambas pruebas, 180 − 144 = 36 personas fueron identificadas correctamente solo con la prueba B. Por tanto, como se observa en la figura 5.8F, cuando se emplean simultáneamente las pruebas A y B, la Especificidad neta utilizando dos pruebas simultáneas La siguiente pregunta que debemos plantearnos es: «¿cuál es la especificidad neta si se emplean las pruebas A y B simultáneamente?» Para poder incluir a una persona en el numerador para calcular la especificidad neta de las dos pruebas utilizadas simultáneamente, dicha persona debe ser identificada como negativa por ambas pruebas. Con el fin de calcular el numerador para la especificidad neta, necesitamos por tanto determinar cuántas personas presentaron resultados negativos en ambas pruebas. ¿Cómo hacemos esto? La prueba A posee una especificidad del 60% y, por tanto, identifica correctamente al 60% de las 800 personas que no tienen la enfermedad (480 personas) (tabla 5.5). En la figura 5.9A, la elipse representa a las 800 personas que no tienen la enfermedad. El círculo verde en el interior de la elipse de la figura 5.9B representa a las 480 personas con resultados negativos en la prueba A. Estos son los verdaderos negativos empleando la prueba A. Tabla 5.5 Resultados del cribado con la prueba A 249 booksmedicos.org 250 booksmedicos.org FIG. 5.9 (A-F) Especificidad neta: ejemplo hipotético de pruebas simultáneas. (V. explicación en el apartado «Sensibilidad neta utilizando dos pruebas simultáneas», pág. 104.) La prueba B posee una especificidad del 90% y, por tanto, identifica

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