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GASTROINTESTINAL Primera parte Dra. Gabriela Garza Mora Farmacología Clínica UdeM  ENFERMEDADES ACIDO PÉPTICAS ENFERMEDAD POR ÚLCERA LESIÓN DE REFLUJO GASTRITIS MUCOSA POR PÉPTICA GASTROESOFÁG...

GASTROINTESTINAL Primera parte Dra. Gabriela Garza Mora Farmacología Clínica UdeM  ENFERMEDADES ACIDO PÉPTICAS ENFERMEDAD POR ÚLCERA LESIÓN DE REFLUJO GASTRITIS MUCOSA POR PÉPTICA GASTROESOFÁGICO ESTRÉS (ERGE) CAUSAS: EROSIVA H. Pylori (AINES, AINES alcohol) UBICACIÓN: Gástrica NO EROSIVA Duodenal  ESÓFAGO ESTÓMAGO DEFENSAS Esfínter esofágico Flujo sanguíneo de la mucosa GÁSTRICAS inferior (EEI) Secreción de CONTRA EL moco ÁCIDO Síntesis de prostaglandinas Secreción de bicarbonato DEFENSAS GÁSTRICAS CONTRA EL ÁCIDO Las erosiones o úlceras surgen cuando los factores agresivos (ácido, pepsina, bilis) sobrepasan estas defensas  BOMBA DE AGONISTAS PROTONES H/K ATPasa HISTAMINA (Recep. H2) SECRECIÓN ACETILCOLINA GÁSTRICA (Recep. M3) GASTRINA (Recep. CCK2) CALCIO INTRACELULAR FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA  Al ingerir comida, el estómago se expande estimulando los receptores. Los alimentos provocan secreción de 45 mEq/hr de ácido clorhídrico. La activación de los receptores aumenta la conversion de H20 y CO2 a Hidrógeno y Bicarbonato. El Hidrógeno es expulsado por la bomba H/K ATPasa. H + Cl = ácido clorhídrico = disminución del pH del estómago  CLASES DE FÁRMACOS AGENTES QUE REDUCEN LA ACIDEZ INTRAGÁSTRICA ANTIÁCIDOS INHIBIDORES DE LA (Neutralizan el ANTAGONISTAS DE BOMBA DE PROTONES ácido aumentando LOS RECEPTORES H2 (Inhiben SECRECIÓN el pH) (Inhiben SECRECIÓN de ácido) de ácido) AGENTES PROTECTORES DE MUCOSA (CITOPROTECTORES)  Bicarbonato de Sodio Hidróxido ANTIÁCIDOS de aluminio o magnesio Carbonato de Calcio ANTIÁCIDOS MECANISMO DE ACCIÓN: REDUCCION DE ÁCIDEZ INTRAGASTRICA (NO inhiben secreción) Bases débiles que reaccionan con el ácido clorhídrico gástrico sal y agua. Remedios sin receta. Utilidad en dispepsia y pirosis. Una DU de 156 mEq 1 hr después de la comida neutraliza el ácido por 2 horas. senaica na 8ns Su actividad depende de: 1. Capacidad de neutralización (variable) 2. Tiempo de estancia en el estómago Afectan la absorción de otros medicamentos uniéndose al fármaco o aumentando el pH + de 4. Esperar 2 horas después de administrar tetraciclinas, fluoroquinolonas, itraconazol y hierro ANTIÁCIDOS ABSORBIBLES NO ABSORBIBLE BICARBONATO DE SODIO CARBONATO DE CALCIO HIDRÓXIDO DE AUMINIO/MAGNESIO Reacciona rápido Menos soluble y reacciona mas lento Reaccionan lento Produce CO2 y cloruro de Produce cloruro de MAGNESIO o cloruro Produce CO2 y cloruro de CALCIO SODIO de ALUMINIO y agua No genera gas. El dióxido de carbono produce distensión y eructos ABSORCION Y ELIMINACION: Renal = uso limitado en falla renal EFECTO SECUNDARIO DEL MAGNESIO: Cloruro de sodio = exacerba retención de líquidos (IC;, IR e HTA) Diarrea AMBOS en exceso = HIPERcalcemia, insuficiencia renal y ALCALOSIS EFECTO SECUNDARIO DEL ALUMINIO: metabólica (Sd. de leche alcali) Estreñimiento ANTIÁCIDOS BICARBONATO DE HIDRÓXIDO DE CARBONATO DE CALCIO SODIO AUMINIO/MAGNESIO Melox, Espavén alcalino, Leche de magnesia. Alka Seltzer, Sal de Uvas Tums Dosis: 15-30 ml o 2-4 tab 1-3 hrs después de cada alimento y al acostarse +Omeprazol ANTIÁCIDOS RIOPAN (Magaldrato/dimeticona) Neutraliza el ácido y forma un recubrimiento protector Tienen aluminio y magnesio en su estructura No se absorbe = no alcaliniza Dura 30 min mas que los antiacidos. Capacidad de ligar ácidos biliares (reflujo duodenal) La dimeticona es un antiespumante que disminuye la distensión gástrica 10 ml o 1-2 tabletas o sobres al día, 1 hr después de los alimentos y antes de dormir ALMAX (Almagato) Neutraliza el ácido clorhídrico y el ácido biliar. No se absorbe 7.5ml o 1 sobre 3 veces al día, 30 min después de las comidas  Cimetidina ANTAGONISTAS Nizatidina DE RECEPTORES Ranitidina H2 Famotidina ANTAGONISTAS H2 MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibición en el receptor H2 de la célula parietal. Suprimen secreción ácida basal y la estimulada por comida. Reducen secreción ácida estimulada por nervio vago, histamina, gastrina, pepsina y colinomiméticos. Inhiben entre 60-70% de la secreción ácida del día. Especialmente efectivos para inhibir secreción ácida nocturna (90%): Aumentan pH en ayuno a 4-5 ANTAGONISTAS H2 METABOLISMO hepático con biodisponibilidad del 50% (excp. Nizatidina de 100%) ELIMINACIÓN hepática y renal = reducir dosis en IR e insuficiencia hepática severa ABSORCIÓN intestinal adecuada. VIDAS MEDIAS de 1.1 a 4 hrs. Inicio de acción entre 30-60 min (máx. 1-2 hrs.) Mantienen una inhibición de ácido mayor al 50% por 6-10 horas (hasta 20 hrs) por lo que se administran 2 veces al día. ANTAGONISTAS H2 ANTAGONISTAS H2 Pueden tomarse antes de las comidas profilacticamente. Alivio sintomatico en 50-60% de los pacientes ERGE Pacientes con acidez poco frecuente (menos de 3 veces por semana) Curación en menos del 50% de pacientes con esofagitis erosiva. Cicatrización eficaz en pacientes con úlceras no complicadas. ÚLCERA DU antes de acostarse con una tasa de curación del 80-90% PÉPTICA después de 6-8 semanas. Descontinuar AINES PREVENCIÓN Pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. DE SANGRADO Se administran en infusión continua. POR ESTRÉS ANTAGONISTAS H2 EFECTOS ADVERSOS: Menos del 3%: diarrea, dolor de cabeza, fatiga, mialgias y estreñimiento. Administración IV: Durante 30 min. Confusión, alucinaciones y agitación. Bradicardia e hipotensión si se administra rápido CIMETIDINA: A largo plazo y altas dosis puede causar ginecomastia o impotencia en hombres y galactorrea en mujeres ---- Efectos antiandrogénicos al bloquear la union de la dehidrotestosterona a su receptor e inhibir metabolismo de estradiol. Atraviesan placenta y se secretan en la leche materna. ANTAGONISTAS H2 CIMETIDINA RANITIDINA NIZATIDINA FAMITIDINA Durater comp, Facidex tab Tagamet grageas, masticables Cimetase comp. e Ranisen, Ranulin Axid AR tab Disponible parenteral. inyectable  Omeprazol Pantoprazol INHIBIDORES DE BOMBA DE Esomeprazol Rabeprazol PROTONES Lansoprazol Dexlansoprazol INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa Medicamentos PRINCIPALES en el tratamiento de trastornos ácido-pépticos Fármacos inactivos (cápsulas o tabletas con recubrimiento) 1. El fármaco se libera en el lumen intestinal y se activa en la célula parietal. 1. Se concentran hasta 1000 veces en canalículos de céulas parietales. 1. Se unen e inactivan irreversiblemente a la bomba H/K ATPasa. Administrar en ayunas (1 hr antes de las comidas) * En ayunas solo el 10% de las bombas estan activas. No tienen efecto sobre las bombas inactivas. * Su biodisponibilidad se reduce un 50% con los alimentos. Inhiben secreción de bombas en 90-98% INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa SEMIVIDA 1.5 hrs METABOLISMO hepático mediante citocromo P450 (menor en pantoprazol y rabeprazol) ELIMINACIÓN renal insignificante. La inhibición del ácido dura hasta 24 horas, alcanzando pH de 3.3-4.0 Se requiere medicación por 3-4 días para la inhibición total Al suspenderlo, la secreción ácida tarda de 3 a 4 días en regresar. Inhiben secreción en ayunas y la estimulada por comidas. INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa Dosis habituales para ERGE o úlcera péptica OMEPRAZOL (VO e IV) Biodisponibilidad 40-65% 20-40 mg al dia Vida media: 0.5-1 hr ESOMEPRAZOL (VO e IV) Biodisponibilidad 50-89% 20-40 mg al dia Vida media: 1.2 hrs LANSOPRAZOL (VO) mayor Biodisponibilidad 80-90% 30 mg al día Vida media: 1.5 hrs DEXLANSOPRAZOL (VO) 30-60 mg al día PANTOPRAZOL (VO e IV) Biodisponibilidad 77% 40 mg al día Tx para H. pylori Vida media: 1.9 hrs (lansoprazol + claritromicina + amoxicilina) RABEPRAZOL (VO) Biodisponibilidad 52% 20 mg al día Vida media: 0.7-2 hrs INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa Se combina con antibiótico. 1. Terapia cuádruple por 14 dias, 2 opciones: a) PPI bid + 524mg de subsalicilato de bismuto qid + 500mg de metronidazol qid + continuaa asemanaspostasen a ex 500mg de tetraciclina qid b) PPI bid + 1 gr de amoxicilina bid + 500 mg de claritromicina bid + 500 mg de metronidazol bid ÚLCERA POR H. PYLORI 2. Terapia triple por 14 dias: a) PPI bid + claritromicina 500 mg bid + amoxicilina 1 gr bid. En caso de alergia a penicilina se usa metronidazol 500 mg bid Al finalizar antibiótico, continuar con PPI cada 24 hrs por un total de 4-6 semanas. bid = 2 veces al día; qid = 4 veces al dia Confirmar erradicación con prueba 2 semanas después de finalizado el PPI INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa Primera línea para ERGE sintomático Una vez al día alivia síntomas en 70 -80% de los pacientes con curación de tejidos en 90% de pacientes. ERGE Manejo empírico sin necesidad de endoscopia. Para complicaciones extraesofágicas: usar dos veces al día por 3 meses. Alivio más rápido y cicatrización más rápida que ÚLCERA antagonistas de H2. PÉPTICA Curan más del 90% de úlceras duodenales en 4 semanas y úlceras gástricas en 6-8 semanas. INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa Se debe suspender el AINE. ÚLCERAS POR Si no se suspende, el PPI es más confiable que los antagonistas H2. AINES Una vez al dia para reducir incidencias en pacientes que toman AINES PREVENCIÓN DE Reducen el resangrado al administrarse por 3 a 5 días a dosis altas RESANGRADO o IV continuo POR ÚLCERAS Único aprobado: OMEPRAZOL en forma oral de liberación PREVENCIÓN DE inmediata administrado por sonda nasogástrica. SANGRADO POR Fórmulas en suspensión de otros PPI en px con tubos naso ESTRÉS entéricos. Para pacientes no intubados se prefieren los antagonistas H2 en IV. INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa EFECTOS ADVERSOS: 1-5% cefalea, diarrea y dolor abdominal Riesgo de demencia con uso a largo plazo. Atrofia gástrica SIN riesgo de adenocarcinoma Asociados a nefritis intersticial y enfermedad renal crónica. Aumenta la gastrina sérica = hiperplasia de células ECL y parietales con hipersecreción de rebote transitoria. Afecta la absorción de ketoconazol, itraconazol, digoxina y atazanavir e inhibe el metabolismo de clopidogrel, warfarina, diazepam y fenitoína. INHIBIDORES DE BOMBA H/K ATP asa EFECTOS ADVERSOS: REDUCE niveles de vitamina B12 y la absorción de zinc, hierro y magnesio (hipomagnesemia) REDUCE absorción de calcio = riesgo de fracturas Aumento de riesgo de infecciones respiratorias e infecciones por Clostridium difficile, Salmonella, Shigella y E. coli  Sucralfato PROTECTORES Análogos de DE MUCOSA prostaglandinas Bismuto CITOPROTECTORES El moco y las uniones epiteliales restringen la difusión de ácido y pepsina Las prostaglandinas mucosas estimulan la producción de moco y bicarbonato y el flujo sanguíneo de la mucosa La secreción de bicarbonato mantiene pH de 1-2 en la luz gástrica CITOPROTECTORES SUCRALFATO Pasta viscosa que se une a úlceras o erosiones hasta por 6 horas. Sal de sacarosa + hidróxido de aluminio sulfatado. Menos de 3% de absorbe; el resto se excreta en heces Forma una barrera física que se une a áreas erosionadas * Restringe el daño * Estimula la secreción de prostaglandina y bicarbonato. DOSIS: 1 gr qid, 1 hora antes de las comidas. Reduce la incidencia de sangrado gastrointestinal en pacientes críticos. EFECTOS ADVERSOS estreñimiento en 2% CITOPROTECTORES ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS MISOPROSTOL Se absorbe rápido Análogo de PGE1 Inhibe la secreción de ácido al disminuir produccion de AMPc Estimula secreción de moco y bicarbonato y mejora el flujo sanguíneo de la mucosa. SEMIVIDA menor a 30 min (adm 3-4 veces al dia) Reduce incidencia de úlceras por AINES a menos de 3% y de complicaciones ulcerosas en 50%. Contraindicado en embarazo. EFECTOS ADVERSOS Aumento de motilidad intestinal, dolor abdominal y diarrea. CITOPROTECTORES COMPUESTOS DE BISMUTO SUBSALICILATO/SUBCITRATO DE BISMUTO Se disocia en el estómago en salicilato y bismuto Recubre úlceras y erosiones, creando capa protectoracontraccia pepsina y Estimula secreción de prostaglandinas, moco y bicarbonato. Reduce la frecuencia y condicion acuosa de las evacuaciones. * Utilidad en diarrea del viajero El bismuto tiene actividad antimicrobiana directa contra H. Pylori. tx.inesp.aedispepsia ydiarreaaguda CITOPROTECTORES COMPUESTOS DE BISMUTO SUBSALICILATO/SUBCITRATO DE BISMUTO BISMUTO 99% aparece en las heces. 21 acosoveexancia e muchostejidos y u ar ne ta hay SALICILATO se absorbe y se excreta en la orina. EFECTO ADVERSOS: * Enegrecimiento de las heces y oscurecimiento de la lengua. * Uso prolongado de bismuto puede causar encefalopatía. Evitar en pacientes con insuficiencia renal  TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO RECOMENDACIONES GENERALES Elevación de cabecera de la cama. Reducir grasa de la dieta. Evitar alimentos antes de acostarse. Bajar de peso. Evitar tabaco, café y alcohol. Evitar AINES. Evitar Las chocolate. erosiones o úlceras surgen cuando los factores agresivos (ácido, pepsina, bilis) sobrepasan estas defensas ¡Gracias! Referencia bibliográfica Bertram G. Katzung. Farmacología Básica y Clínica 15a Edición, 2021; Ed.Mc Graw Hill Capítulo 62 https://www.osmosis.org/playlist/Yw xfNKM35n2