Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilizaciónMaría.pdf

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G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx www.elsevier.es/eimc Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización María-Jesús Hernández-Navarrete ∗ , José-Miguel Celorrio-Pascual, Carlos Lapresta Moros y Victor-Manuel Solano Bernad Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Este artículo pretende realizar una breve revisión de los principales conceptos en los que se basan las Recibido el 2 de abril de 2014 medidas de prevención y control de la infección. La antisepsia comprende el conjunto de técnicas destina- Aceptado el 28 de abril de 2014 das a la eliminación total (esterilización) o mayoritaria (desinfección) de los gérmenes que contaminan un On-line el xxx medio. Ambos procedimientos deben ir precedidos de una limpieza del medio donde se vayan a aplicar. La desinfección se lleva a cabo por medio de biocidas o germicidas, sustancias químicas antimicrobianas Palabras clave: cuyos mecanismos de acción y resistencia son muy similares a los de los antibióticos. Esta similitud está Antisepsia generando inquietud por la posibilidad de cruce de información genética que agrave el problema de las Desinfección Esterilización resistencias bacterianas. La mayoría de los biocidas pueden actuar como antisépticos, aplicados sobre Antiséptico piel y tejidos, o desinfectantes, sobre materiales inanimados. El espectro de acción de los germicidas Desinfectante depende de las características propias del producto y de factores externos controlables: temperatura, concentración, tiempo de exposición, etc. Las técnicas de esterilización son fundamentalmente de carácter físico, a través de autoclaves que exponen el material a vapor o gas esterilizante. Los mayores avances están en las exposiciones a bajas temperaturas con tiempos más cortos de exposición, en paralelo con los avances tecnológicos de instru- mentación con materiales que no soportan temperaturas elevadas y con rotaciones de uso altas, por la presión asistencial. © 2014 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Todos los derechos reservados. Principles of antisepsis, disinfection and sterilization a b s t r a c t Keywords: This article aims to provide a brief review of the main concepts on which the prevention and control of Antisepsis infection are based. Antisepsis comprises a set of techniques aimed at the total sterilization, or at most, Disinfection disinfection, removing germs that contaminate an environment. Both procedures must be preceded by Sterilization an environmental cleanup in the location in which they intend to be applied. Antiseptic The disinfection is carried out using biocides or germicides. Antimicrobial chemicals, that have mecha- Disinfectant nisms of action and resistances very similar to antibiotics, are generating concern due to the possibility of crossing genetic information that aggravates the problem of bacterial resistance. Most biocides can act as antiseptics, and applied to skin tissue, or disinfectants on inanimate materials. The spectrum of action of germicides depends on the product itself and external controllable factors: temperature, concentration, exposure time, etc. Sterilization techniques are primarily physical, by exposing the material to steam, or sterilizing gas, using autoclaves. Major advances are the use of low temperatures with shorter exposure times, in para- llel with technological advances in instrumentation in order to avoid high temperatures and high use rotations due to workload. © 2014 Elsevier España, S.L. and Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. All rights reserved. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.-J. Hernández-Navarrete). http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 0213-005X/© 2014 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS 2 M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx Conceptos generales Tabla 1 Factores que influyen en las interacciones entre biocida y germen Históricamente la prevención y el control de las enfermeda- Factores que determinan la efectividad de un biocida des transmisibles estaban íntimamente unidos a procedimientos Dependientes del Dependientes de la Dependientes del como el salazón, el ahumado, la ebullición, etc., incluso sin com- biocida exposición germen prender los mecanismos por los cuales estas actividades evitaban la Composición química Tiempo Concentración de los transmisión de infecciones. Con el descubrimiento de los microbios Concentración Temperatura microorganismos en la se comprendieron la causa de las enfermedades infecciosas y sus Modo de acción pH mezcla de reacción mecanismos de transmisión, y de forma paulatina fueron surgiendo Sustancias Grado de agregación interferentes Tamaño del germen nuevos métodos para impedir dicha transferencia. El cirujano inglés Afinidad por lípidos Joseph Lister fue el primero en percatarse de la importancia de la asepsia en el ámbito quirúrgico, y desarrolló por primera vez la idea de prevenir las infecciones de herida quirúrgica con el uso de desinfectantes destinados a aplicarse sobre heridas, mucosas o piel métodos antisépticos1. dañada son considerados especialidades farmacéuticas y deben El concepto de asepsia hace referencia a la utilización de proce- poseer la correspondiente autorización de comercialización como dimientos que impidan el acceso de microorganismos patógenos a medicamento otorgada por la AEMPS. un medio libre de ellos, por ejemplo mediante el lavado de manos, la instauración de técnicas de barrera o la limpieza habitual. Anti- sepsia es el conjunto de procedimientos o actividades destinados a Espectro y mecanismo de acción inhibir o destruir los microorganismos potencialmente patógenos. Para la implementación de la antisepsia se usan los biocidas, tanto Los mecanismos de acción de los biocidas se centran en alterar en piel y tejido humanos (antisépticos) como en objetos, superficies la estructura del microorganismo, bien sea impidiendo la entrada o ambiente (desinfectantes). La revolución terapéutica que supuso y salida de elementos vitales para el microorganismo o alterando el descubrimiento de los antibióticos hizo que los biocidas pasaran estructuras. Las dianas se sitúan en la pared celular, en la membrana a un segundo plano. La emergencia del grave problema de la mul- citoplasmática o en el citoplasma6. tirresistencia bacteriana, que nos sitúa en una «era preantibiótica», Para la selección de un biocida hay que tener en consideración hizo que volvieran a adquirir importancia. diversos factores del biocida, del germen y de la exposición, ya que La esterilización, otra piedra angular de la antisepsia, tiene como de ellos dependerá su efectividad (tabla 1). La concentración del objetivo la eliminación de cualquier microorganismo, nocivo o no. biocida y el tiempo de contacto son cruciales, y su efecto com- binado se determina con el parámetro CT (contact time), que se expresa como mg·min/l y determina cómo afecta un desinfectante Biocidas a un tipo de microorganismo y bajo unas condiciones específicas. El CT se utiliza para comparar la efectividad de diferentes biocidas. Biocidas son aquellas sustancias que por medios bien químicos o Otros factores importantes son la estabilidad de los compuestos bien biológicos pueden destruir, contrarrestar, neutralizar, impedir activos de los biocidas en el medio ambiente, la temperatura del la acción o ejercer un efecto de control sobre cualquier organismo medio ambiente (a temperaturas bajas la efectividad es menor) o nocivo2. Recientemente se ha propuesto una definición más simple la presencia de sustancias interferentes, como proteínas o materia y clara según la cual un biocida es una molécula química activa en orgánica, así como la presencia de biofilms3,7. un producto para inhibir o destruir bacterias. La actividad antimi- En la tabla 2 se muestran las características más destacables crobiana es el efecto letal o inhibitorio, tanto de un producto biocida de los biocidas más frecuentemente usados como antisépticos y/o como de un antibiótico3. desinfectantes. La evaluación de la actividad antimicrobiana ofrece dificul- tad por el amplio número de ensayos disponibles para evaluar Resistencias la eficacia de los biocidas y por la ausencia de consenso para la estandarización de métodos para algunas fases de los estudios. En El interés por las resistencias bacterianas a los biocidas es Europa, el European Committee for Standardization (CEN) creó el proporcional al incremento de uso de estos productos ante la comité técnico 216 (TC 216) para la estandarización de las pruebas emergencia de las resistencias bacterianas a antimicrobianos. Los de evaluación de eficacia de los antisépticos y desinfectantes4. Los primeros estudios que hicieron referencia a esta problemática des- países miembros deben adaptar sus estándares nacionales, las nor- cribían situaciones de emergencia de resistencias bacterianas a los mas UNE-EN en el caso de España, a las normas europeas. A pesar de biocidas como resultado de un mal uso o defectuoso almacena- los intentos de armonización, existen lagunas; por ejemplo, actual- miento (y posterior contaminación) de los mismos8,9. Estudios más mente no hay normas europeas para el ensayo de desinfectantes recientes han descrito la falta de efectividad de los biocidas utiliza- contra biofilms para aplicaciones de cuidado de la salud3. dos en hospitales sobre aquellos microorganismos que crecen y se Los biocidas de uso sanitario deben atenerse a la legislación multiplican en los biofilms de superficies y dispositivos médicos, lo aplicable en cada país. En España los desinfectantes que se uti- que conlleva un fracaso en el control de estos reservorios para la lizan específicamente con los dispositivos médicos se consideran prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria productos sanitarios clase IIA y deben llevar el marcado CE5 , (IRAS)10,11. De cualquier forma, la mayor parte de la evidencia sobre precisando la intervención de un organismo notificado que ins- resistencia a los biocidas proviene de los ensayos de laboratorio. peccione y verifique la calidad del producto antes de otorgarle La concentración de los biocidas es considerado el factor más la marca CE. Los desinfectantes de ambientes y superficies, así relevante para la definición de resistencia bacteriana a los mis- como los antisépticos para piel sana o intacta utilizados en los mos. Muchos de los estudios sobre resistencia a biocidas basan ámbitos clínicos o quirúrgicos, no se consideran producto sani- sus hallazgos en la concentración mínima inhibitoria (CMI). El uso tario, pero requieren autorización sanitaria como desinfectantes de este parámetro para dicho objetivo es discutible, ya que en otorgada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos la práctica se utilizan concentraciones mucho más elevadas y es Sanitarios (AEMPS) y deberán exhibir en su etiquetado el número de improbable que no se logre una reducción del número de bacte- autorización «n.◦ - DES» que corresponda a dicha autorización. Los rias como resultado de una elevada CMI. Por ello actualmente se Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx 3 Priones (ECJ) estable 14-28 días Solución activada materia orgánica. Glutaraldehído- Glutaraldehído Activo frente a Coccidios (Cryptosporidium) según uso fenolato Esporas bacterianas (Bacillus spp., Clostridium spp.) Glutaral dehido 2-7% +++ +++ +++ +++ +++ Micobacterias (Mycobacterium tuberculosis) Quistes (giardia) Ácido peroxiacético a baja temperatura. materia orgánica y Inestable una vez Ácido peracético Ácido peracético Activo frente a Virus pequeños no envueltos (Poliovirus) 0,008-0,23% Trofozoitos (Acanthamoeba) diluido +++ ++ Bacterias gramnegativas (Pseudomonas spp) ++ ++ ++ Hongos (Aspergillus spp., Candida spp) residuos iónicos. Se con aguas duras, jabón, algodón o Pierde actividad Virus medianos no envueltos (Adenovirus) contamina con benzalconio Cloruro de Bacterias grampositivas (Staphylococcus spp.) facilidad CAC Virus con envuelta lipidica (VIH, VHB) – – + + + Entre paréntesis figuran algunos ejemplos característicos. ECJ: Enfermedad de creutzfeld-Jakob. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. Con frecuencia paraclorofenol Ortofenilfenol utilizados en VHB: virus de la hepatitis B Orto-bencil- detergente solución Fenoles Figura 1. Principales agentes causales de enfermedades infecciosas en orden decre- ciente de resistencia a los desinfectantes. Entre paréntesis figuran algunos ejemplos +++ ++ ++ ++ – característicos. ECJ: enfermedad de Creutzfeld-Jakob. VHB: virus de la hepatitis B. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Rápida inactividad Hipoclorito sódico frente a materia 500-5.000 ppm tras dilución y Compuestos considera la concentración bactericida mínima (CBM) como el orgánica clorados mejor parámetro de resultado de eficacia de un biocida, ya que per- mite comparar la letalidad entre una cepa estándar y la estudiada. +++ +++ +++ +++ + Por otra parte, la determinación de la letalidad de un biocida con la concentración de uso indicará si la cepa bacteriana es o no suscepti- Mayor actividad en materia orgánica, ble (resistencia intrínseca o natural) o resistente al compararla con temperatura. Se el estándar3. pH < 7 y alta inactiva por Peróxido de hidrógeno El tándem resistencias bacterianas y biocidas tiene 2 vertientes aire, luz 0,5-29% definidas; por una parte, la resistencia bacteriana a las sustancias +++ +++ +++ químicas biocidas, y por otra, el papel del biocida en la inducción + + de resistencia bacteriana a antibióticos. La resistencia de un microorganismo a un determinado biocida Mínima acción puede ser una propiedad natural (intrínseca o innata), y enton- Compuestos Povidona ces se habla de no susceptibilidad, o una resistencia adquirida. residual iodados 7,5-10% iodada En términos globales, el mecanismo de resistencia innata más fre- ++ ++ ++ cuentemente descrito reside en las características de la membrana – + celular; la naturaleza y la composición de la misma dependen del Solución alcohólica Se inactiva frente a tipo de organismo y puede actuar como una barrera en la que puede materia orgánica, Excelente acción jabones, cremas. Solución acuosa haber una absorción reducida. Esta circunstancia puede tener rele- Gluconato de Clorhexidina Características de los biocidas más frecuentemente utilizados clorhexidina aguas duras, vancia práctica en esporas bacterianas, en concreto de algunas 0,5-0,75%. especies como el Clostridium difficile3,6,12,13. En la figura 1 se mues- residual 0,5-4% tran diferentes microorganismos ordenados en función de su nivel +++ ++ de resistencia natural a los desinfectantes. – + - Como en los antibióticos, la resistencia también puede ser adqui- Se inactiva frente a CAC: Compuestos de amonios cuaternarios. rida, y los mecanismos en ambos casos son muy semejantes. Puede materia orgánica. surgir por mutación o por la adquisición de material genético en Escasa acción Isopropanol N-propanol forma de plásmidos o transposones. Aunque la adquisición de genes residual de resistencia ha sido documentada, la información disponible Alcohol 60-95% Etanol sobre el efecto de los biocidas en la transferencia de los determinan- +++ +++ +++ ++ – tes genéticos es escasa y a veces con resultados opuestos según el biocida estudiado. Por ejemplo, al estudiar el efecto del uso de bio- Espectro de acción cidas a concentraciones subinhibitorias el resultado en unos casos Observaciones Micobacterias puede ser inhibitorio y en otros potenciador sobre la transferen- Concentración Compuestos Bacterias cia de resistencia3,14. La tabla 3 resume los principales mecanismos Esporas Hongos Virus bacterianos de resistencia a los biocidas. Tabla 2 Otro punto de interés es la resistencia cruzada entre bioci- das y antibióticos. El proyecto «Confronting the clinical relevance of Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS 4 M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx Tabla 3 Mecanismos bacterianos de resistencia a los biocidas Mecanismo Naturaleza Susceptibilidad a otros biocidasa Resistencia cruzada Permeabilidad Intrínseca (adquirida) No Sí Bomba expulsión (Efflux) Intrínseca/adquirida Reducida Sí Degradación Adquirida/intrínseca Reducida No Mutación (lugar diana) Adquirida Reducida Nob Cambio fenotípico Tras exposición Reducida Sí Inducción (respuesta de estrés) Tras exposición Variable Sí Fuente: SCENIHR Assessment of the Antibiotic Resistance Effects of Biocides 2009. a Nivel de susceptibilidad definido de acuerdo con la concentración de los biocidas b No con otros biocidas pero sí con antibióticos específicos. biocide induced antibiotic resistance» (BIOHYPO), financiado con fon- o arteriales periféricos hay que usar clorhexidina alcohólica en con- dos europeos, investigó la asociación entre el uso extendido de centración superior al 0,5%23,24. De los estudios sobre preparación biocidas y la resistencia a antibióticos en patógenos humanos. Para de piel para la incisión quirúrgica no parece desprenderse nin- ello, se analizaron 4 biocidas sobre patógenos humanos: cloruro gún resultado concluyente sobre la superioridad de un antiséptico de benzalconio, clorhexidina, triclosán e hipoclorito sódico. Estas sobre otro, aunque sí parece apreciarse una ventaja en la utilización pruebas han determinado los puntos de corte ecológico (ECOFF) de de antisépticos en solución alcohólica, incluso a concentraciones CMI y CBM de los biocidas14-16. En líneas generales, y excepto en elevadas21,25,26. El uso de estas soluciones debe recibir una correcta casos muy puntuales, no se ha observado una relación significa- aplicación, ya que son inflamables y pueden dar lugar a eventos tiva entre la baja sensibilidad de los patógenos a los biocidas y la adversos con dispositivos eléctricos. Respecto a la ducha o baño resistencia a antibióticos. No obstante, los investigadores prevén previo a la intervención, como prevención de infecciones del sitio cambios en un futuro y será imprescindible estar alerta al progreso quirúrgico, los resultados no encuentran diferencias entre antisép- de la evidencia disponible15,16. ticos, e incluso entre estos y el empleo de agua y jabón neutro27. Desde un punto de vista práctico, aunque la resistencia bacte- Entre las medidas para el control de epidemias por Staphylococcus riana se ha descrito en casi todos los biocidas, la repercusión clínica aureus resistente a meticilina (SARM) y de Enterococcus sp. resis- se considera irrelevante, apoyados en el hecho de que las concen- tente a vancomicina (ERV) en instituciones sanitarias, se describió traciones usadas en la práctica son sustancialmente superiores a las la utilidad del uso de descolonización con higiene corporal con solu- CMI de las cepas con susceptibilidad reducida3,16–18. ción jabonosa de clorhexidina al 2%28 , y la recomendación se ha extendido a otros gérmenes multirresistentes (GMR)29. Antisepsia sobre piel, mucosas y tejidos Piel no intacta Los antisépticos son una de las armas más poderosas en el con- trol de la infección. La disponibilidad de los mismos está limitada En general, sobre las heridas no se aconseja el uso de antisépticos por la toxicidad de algunos o por la fácil contaminación de otros. por ser citotóxicos, retrasar la curación y ser más perjudiciales que Los antisépticos más frecuentes en cuidados sanitarios son la clor- beneficiosos cuando no se usan en las concentraciones apropiadas. hexidina, el alcohol y la povidona iodada. La selección de uno u otro, Sin embargo, el uso de antisépticos a concentraciones adecuadas así como la concentración y solución, dependerán del objetivo de es efectivo y bien tolerado, recomendando su cese de uso cuando aplicación. los primeros signos clínicos de mejoría comienzan a detectarse. Como recomendación general, las soluciones empleadas son las Piel intacta acuosas. La povidona iodada es a concentraciones del 2,5%, o del 10% si es en apósitos impregnados. En la clorhexidina para descon- La povidona iodada como tal carece de actividad hasta que se va taminación, la concentración es del 0,5%. En un reciente estudio liberando el iodo, verdadero agente de la actividad antiséptica. Se sobre úlceras venosas crónicas la única evidencia disponible pro- utiliza a concentraciones del 1, 7,5 y 10%, puede causar hipersen- pone el uso de cadexómero yodado al 0,9%, que es un producto sibilidad en algunas personas con alergia al iodo y no debe usarse consistente en la unión de un dextranómero, agente potencia- en embarazadas, neonatos o personas con bocio. La clorhexidina dor del desbridamiento químico, e iodo30. Algunos gérmenes que actúa rápidamente y posee gran actividad bactericida. Se aplica a actualmente invaden nuestras instituciones, como Pseudomonas una concentración de 0,5%. El alcohol al 70% es un bactericida de sp., con perfiles de resistencia cada vez más amplios y que por acción rápida, llegando a eliminar el 90% de las bacterias de la piel otra parte son causa frecuente de colonización e infección de heri- en 2 min si se permite secar al aire; el frotado con algodón destruye das, pueden verse beneficiados de alternativas antisépticas no muy un máximo del 75%19. comunes, como el ácido acético en concentraciones iguales o supe- En los últimos años ha surgido una amplia producción cientí- riores al 0,5% en solución salina para irrigación o sobre compresa fica, en general con resultados favorables a la clorhexidina, aunque empapada31. muchos de ellos esconden una sobrevaloración del alcohol incor- porado a la solución20,21. En general, cuando se requiere un efecto prolongado se prefiere la clorhexidina, y cuando se busca un Mucosas efecto inmediato, mejor povidona iodada22. El paquete de medi- das (bundle) descrito por el Institute for Healthcare Improvement Sobre mucosas, 2 indicaciones básicas. La higiene oral con clor- (IHI) para la prevención de las infecciones relacionadas con caté- hexidina al 0,12% o al 0,2% disminuye la incidencia de neumonía ter establece la recomendación de antisepsia del sitio de inserción asociada a ventilador32 , por lo que ha entrado a formar parte básica con clorhexidina al 2% en solución alcohólica. Otras guías son de los bundles de prevención con diana en este tipo de infección. menos restrictivas en la recomendación, considerando que cuando Otra aplicación es la preparación vaginal antes de una cesárea con el catéter es venoso periférico puede usarse con la misma eficacia soluciones de povidona iodada que reduce el riesgo de endometritis cualquiera de los 3 antisépticos, y en los catéteres venosos centrales posterior33. Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx 5 Desinfección sobre instrumental, superficies y ambiente de alto nivel o con todos los fabricantes de endoscopios del mer- cado, por lo que en la selección habrá que tenerlo en cuenta. Por La limpieza, como paso previo cronológicamente a la desinfec- la repercusión que los procedimientos con este tipo de material ción, constituye un factor de importancia prioritaria. Una limpieza endoscópico tienen en la seguridad del paciente, está muy deba- incorrecta o defectuosa repercutirá de forma negativa en las suce- tida actualmente la necesidad de controles microbiológicos en la sivas etapas del proceso de antisepsia/desinfección o esterilización. monitorización de este material. Un método de control nuevo es el El proceso de desinfección, a diferencia de la esterilización, solo es basado en la bioluminiscencia de adenosín-trifosfato (ATP) para la capaz de eliminar la mayor parte de los gérmenes patógenos (pero monitorización de la limpieza, principal causa de fallo del proceso no todos). Además, por las características del procedimiento, el efectivo de desinfección36–38. material desinfectado pierde rápidamente esta propiedad por care- El material no crítico, a diferencia del material crítico y semi- cer del factor de empaquetado que lo proteja de contaminaciones. crítico, requiere desinfección de nivel medio o bajo. Aunque en sí El espectro de gérmenes sobre los que es efectivo un desinfectante mismo no supone un riesgo, pueden actuar como fómite en la trans- varía de uno a otro, o en un mismo desinfectante en dependencia misión, por contaminación a través de manos o piel colonizada. de sus concentraciones y su tiempo de exposición. Según el nivel de Los productos más frecuentemente usados como desinfectantes cobertura alcanzado por un desinfectante, se puede clasificar como de nivel medio son los fenoles y los compuestos de cloro con un de nivel alto cuando incluye esporas bacterianas, de nivel interme- tiempo de contacto de al menos un minuto. Entre los de nivel bajo, dio cuando incluye micobacterias pero no esporas, o de nivel bajo encontramos añadidos a los anteriores los compuestos de amonio cuando no incluye ni micobacterias ni esporas7. cuaternarios, con el mismo tiempo de contacto recomendado35,36. Los criterios de elección de procesado del material de uso sanita- rio con desinfección, en sus diferentes niveles, o con esterilización, Superficies lo esquematizó Spaulding en 1968, y permanece en vigor la clasi- ficación que realizó de dispositivos, según el nivel de riesgo que El papel de las superficies contaminadas está teniendo un dichos materiales tuviesen de desarrollar infección7,34. Las 3 cate- creciente protagonismo con la emergencia de los GMR. La persis- gorías que describió son: tencia de estos organismos en objetos y materiales del entorno del paciente ha conllevado el rescate de la limpieza y desinfección de Crítico: todo material contaminado por cualquier germen que las mismas como uno de los mecanismos de control y prevención tenga un alto riesgo de desarrollar infección. Incluye todo mate- básicos en la transmisión de infecciones por GMR. En la mayoría de rial que entra en contacto con cavidades estériles o sistema los casos el biocida más eficaz es el hipoclorito sódico a concentra- vascular. ciones de 1.000 ppm39,40. Semicrítico: material que entra en contacto con mucosas o piel no intacta. Estos dispositivos deberían estar libres de microor- ganismos, aunque pueden estar permitido un pequeño número Ambiente de esporas bacterianas, ya que las membranas mucosas (pulmo- nar, gastrointestinal, etc.) tienen generalmente resistencia a la Al igual que en las superficies, la emergencia de GMR y su infección por esporas bacterianas comunes. demostrada persistencia en el medio ambiente han supuesto una No crítico: material que se utiliza sobre piel intacta. actualización de métodos desechados hace tiempo, como por ejem- plo la fumigación de habitaciones. La tecnología ha modernizado la El material crítico debe ser sometido a esterilización antes de su vaporización ambiental de un desinfectante, en este caso el peró- uso. xido de hidrógeno, más inocuo que los usados tiempo atrás. Se ha El material semicrítico debe ser sometido a desinfección de alto demostrado efectivo para Staphylococcus aureus resistente a meti- nivel antes de su uso. Es en la práctica el de mayor riesgo, ya cilina, Clostridium difficile, Serratia sp., Acinetobacter sp. y otros34,41. que con ellos se han detectado más infecciones asociadas a cui- dados sanitarios que con los críticos o no críticos. Los primeros Esterilización porque se les somete a esterilización, y los segundos por su escaso riesgo intrínseco. El glutaraldehído, el peróxido de hidrógeno, el La esterilización se define como el proceso mediante el cual ortofenilaldehído (OPA), el ácido peracético, el peróxido de hidró- se destruyen todos los microorganismos viables presentes en un geno y el cloro son considerados desinfectantes de alto nivel. El objeto o superficie, incluidas las esporas bacterianas. El concepto de reprocesado de material sanitario semicrítico para su desinfección esterilidad expresa una condición absoluta: un determinado objeto tiene lugar a través de contacto con líquido desinfectante y puede o superficie está estéril o no está estéril. Puesto que la esterilidad ser manual o automático. El tiempo de contacto oscila entre 8 y no puede demostrarse de manera absoluta sin causar la destrucción 45 min a temperaturas entre 20 y 25 ◦ C. El reprocesado automático completa de todas las unidades esterilizadas, se define la esterilidad mediante máquinas desinfectadoras minimiza los errores huma- en términos probabilísticas y se considera que un producto crítico nos, evita contacto de los profesionales con sustancias tóxicas y no es estéril cuando la probabilidad de que una unidad estéril contenga requiere de sistemas de ventilación especiales35,36. algún microorganismo en forma activa o latente es igual o menor Dentro de la categoría de material semicrítico, mención espe- de 1 entre un millón (SAL [sterility assurance level] o coeficiente de cial merece el procesado del material endoscópico. Los endoscopios seguridad de esterilidad de 10−6 )42. flexibles, por el tipo de cavidad en la que penetran, adquieren alta El paso previo e imprescindible para una correcta esteriliza- carga microbiana, y aunque se han publicado numerosas guías y ción es la limpieza exhaustiva del material a esterilizar. A través recomendaciones para el reprocesado de endoscopios, la adheren- de un proceso mecánico se elimina, por arrastre, la suciedad visi- cia a las mismas tiene importantes áreas de mejora. En este contexto ble y la materia orgánica de una superficie u objeto, reduciendo el ha adquirido mucha relevancia la introducción de nueva tecnología, número de microorganismos y protegiendo los instrumentos con- tanto en los desinfectantes como en las mejoras de los procesadores tra la corrosión y el desgaste. automáticos. Sobre estos últimos, todos los modelos tienen ciclos El empaquetado tiene como objetivo mantener el instrumental de desinfección y aclarado, y algunos también limpieza con deter- aislado de toda fuente de contaminación, conservando la esterili- gente, vaporización de alcohol y/o ciclos de secado forzado con aire; dad conseguida en el proceso de esterilización. El embalaje debe no obstante, no todos son compatibles con todos los desinfectantes ser adecuado para permitir la penetración del agente esterilizante Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS 6 M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx Tabla 4 Ventajas e inconvenientes de los diferentes métodos de esterilización Método esterilización Ventajas Inconvenientes Vapor No tóxico para paciente, personal o medio ambiente No apto para material termosensible Ciclo fácilmente monitorizable Por la exposición repetida puede dañar el material (p. ej., algún Rápido efecto microbiocida instrumentos de microcirugía) Sistema menos afectado por los restos orgánicos o inorgánicos Puede dejar instrumental húmedo, con el riesgo de oxidación del Rapidez del ciclo mismo Muy buena penetración en empaquetados médicos y en Posibilidad de quemaduras dispositivos con lúmenes Peróxido de hidrógeno Seguro para el medio ambiente, no deja residuos tóxicos y no No permite procesar celulosa, tela o líquidos gas plasma precisa aireación Limitaciones para procesar dispositivos en función del diámetro de Permite esterilizar material sensible a temperatura (< 50 ◦ C) y la luz y la longitud humedad, tanto metálicos como no metálicos Muy sensible a la presencia de humedad en la cámara Duración del ciclo estándar 47 min Requiere envolturas Tyvek y contenedores especiales Facilidad de manejar y monitorizar los ciclos El peróxido de hidrógeno puede ser tóxico a niveles mayores de Instalación simple, solo precisa toma eléctrica 1 ppm TWA Compatible con gran cantidad de instrumental y dispositivos médicos Peróxido de hidrógeno Seguro para trabajadores y el medio ambiente No permite procesar celulosa, tela o líquidos vapor No deja residuos tóxicos y no precisa aireación Limitaciones para procesar dispositivos en función del diámetro de Duración del ciclo 28 min (ciclo sin lúmenes), 55 min (ciclo con la luz y la longitud (p. ej., lúmenes de acero inoxidable de < de lúmenes) 1 mm de diámetro o más de 125 mm de longitud). Permite esterilizar material sensible a temperatura (< 50 ◦ C) y Precisa catalizador humedad Requiere envolturas Tyvek y contenedores especiales Facilidad de manejar y monitorizar los ciclos El peróxido de hidrógeno puede ser tóxico a niveles mayores de Fácil instalación 1 ppm TWA Óxido de etileno Alta eficacia microbiocida El envasado puede realizarse en bolsa de papel mixto y en bolsa de Buena difusión y penetrabilidad en embalajes y lúmenes papel Tyvek y contenedores especiales El uso de cartuchos individuales y cámaras de presión negativa Es absorbido por muchos materiales y requiere un tiempo de minimiza la posibilidad de fuga y exposición a OE aireación para eliminar los residuos del OE Facilidad de manejar y monitorizar los ciclos Limitaciones dependiendo de la longitud y del diámetro de la luz, Compatible con gran cantidad de instrumental y dispositivos presencia de sales inorgánicas o materia orgánica médicos OE es tóxico, carcinogénico, inflamable Precisa usar catalizadores para transformar el residuo en CO2 y H2 O Los cartuchos deben guardarse en armarios para líquidos inflamables Duración del ciclo Incompatibilidad con algunos metales (p. ej., Al, Sn, Mg, Zn), puede fijarse a algunos materiales Incapacidad para inactivar priones Ozono Permite esterilizar material sensible a temperatura (< 50 ◦ C) y Uso limitado clínica (no hay datos publicados sobre la humedad compatibilidad/penetrabilidad/resistencia de la materia orgánica No tóxico (se genera a partir de oxígeno y agua), no precisa de materiales) y los datos de eficacia microbicida sin limitados aireación Aprobado por la FDA para los instrumentos de metal y de plástico, incluso algunos instrumentos con lúmenes Duración ciclo ≥ 46 min Adaptado de Rutala y Weber44. según el método de esterilización escogido, en función de las carac- La esterilización por vapor es el método que presenta el mayor terísticas y el uso que se vaya a dar a los materiales a esterilizar y margen de seguridad por su fiabilidad, consistencia y letalidad. El del tiempo de esterilidad requerido43. vapor destruye los microorganismos por coagulación irreversible y desnaturalización de las enzimas y proteínas estructurales. El principio básico de la esterilización en autoclaves de vapor es la Esterilización de dispositivos médicos y quirúrgicos exposición del material a la temperatura requerida a una presión determinada durante un tiempo especificado. Para lograr la pene- Aunque una gran mayoría de los dispositivos médicos y qui- tración y la difusión del vapor dentro de la cámara es necesario rúrgicos utilizados en el ámbito sanitario son resistentes al calor, eliminar previamente el aire de la cámara. Esto se puede conse- desde los años cincuenta ha habido una tendencia creciente a utili- guir de forma pasiva, por gravedad (autoclaves gravitatorios), o de zar dispositivos médicos e instrumental quirúrgico fabricados con forma activa, mediante pulsos de vapor y extracción por una bomba materiales sensibles al calor, lo que ha hecho necesario desarrollar de vacío, que es la que utilizan de forma habitual los autoclaves en tecnologías de esterilización a baja temperatura como son el óxido el ámbito hospitalario. Para detectar fugas de aire o extracción insu- de etileno, el plasma o el vapor de peróxido de hidrógeno, el ozono, ficiente del aire de la cámara que originarían ciclos de esterilización etc.7. no efectivos se utiliza la prueba de Bowie&Dick. Las temperaturas La elección de un método u otro de esterilización no es arbitraria, más comúnmente utilizadas para la esterilización por vapor son sino que según el RD 1591/2009 el fabricante debe especificar en 121 y 132-134 ◦ C. La presión debe ser mayor para alcanzar tem- ficha técnica si un determinado material es o no reprocesable, así peraturas más altas (por ejemplo, 1,05 bar para 121 ◦ C y 2 bar para como el método y las condiciones para el correcto reprocesamiento 134 ◦ C). Desde el punto de vista de la duración de los ciclos para del mismo. alcanzar la esterilización, a mayor temperatura es necesario menor En la tabla 4 se refieren los distintos métodos de esterilización tiempo de exposición (a 121 ◦ C el tiempo de exposición necesario más ampliamente utilizados en el ámbito hospitalario, con sus ven- es de 20 min y a 134 ◦ C, de 3,5 min), y a temperaturas constan- tajas e inconvenientes44. tes, los tiempos de exposición van a variar dependiendo del tipo Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx 7 Tabla 5 Controles de calidad del proceso de esterilización Físicos Químicos Biológicos Esterilización por vapor Tiempo Test de Bowie-Dick: penetración del vapor Un control biológico semanal (la norma europea no menciona periodicidad) Temperatura Control externo paquete/bolsa Tras la reparación de cualquier equipo, en caso de avería Presión Indicador químico interno Cuando en la carga se incorpore algún paquete, bolsa o contenedor con material de prótesis o material para su implante Esterilización por óxido de etileno Físicos Químicos Biológicos Tiempo Control externo paquete Un control biológico en cada ciclo o programa Presión Indicador químico interno Tras la reparación de cualquier equipo, en caso de avería Temperatura Humedad Esterilización por peróxido hidrógeno (gas-plasma/vaporizado) Físicos Químicos Biológicos Tiempo Control externo paquete Un control biológico en cada ciclo o programa Presión Indicador químico interno Tras la reparación de cualquier equipo, en caso de avería de material, de si el material está envuelto o no y del tipo de infectado. Solo se han registrado 4 casos en todo el mundo que esterilizador. Con objeto de minimizar la duración de los ciclos y implican instrumentos neuroquirúrgicos, pero la detección de pro- poder utilizar el material en el menor tiempo posible, se definieron teína priónica anormal en otros tejidos orgánicos ha extendido los ciclos «Flash». Este tipo de esterilización es una modificación el riesgo de contaminación a una amplia variedad de proce- de la esterilización a vapor convencional en el que el material a dimientos médicos y quirúrgicos. Los métodos convencionales esterilizar se coloca sin envolver en una bandeja abierta o en un de esterilización y desinfección son insuficientes en la reduc- recipiente o envoltura especialmente diseñados para permitir una ción de la infectividad de priones, y las recomendaciones de rápida penetración del vapor de agua7. la Organización Mundial de la Salud son a menudo poco prác- Para reprocesar material crítico sensible al calor o a la humedad ticas. A través de modelos matemáticos se ha establecido que deben usarse métodos de esterilización a baja temperatura. Estos después de 6 ciclos de limpieza y desinfección convencional la métodos provocan la muerte de los microorganismos por la acción transmisión es improbable. Las estrategias de prevención bási- de agentes químicos, bien por oxidación química (mecanismo uti- cas incluyen la utilización de instrumentos desechables cuando lizado por los peróxidos, el ácido peracético o el gas plasma de sea posible y poner en cuarentena a los instrumentos no dese- peróxido de hidrógeno), bien por alquilación (mecanismo utilizado chables hasta que se compruebe el diagnóstico, y el uso de por el óxido de etileno o el formaldehído). métodos especiales para reprocesar instrumentos ante sospecha El óxido de etileno se utiliza desde los años cincuenta como de ECJ47,48. agente esterilizante a baja temperatura. Tiene una excelente acti- La elección de un procesado de material por desinfección o este- vidad microbiocida, gran poder de difusión y penetrabilidad, y es rilización dependerá de 3 factores: riesgo del paciente de padecer la relativamente económico. Los rangos operativos son concentra- enfermedad (pacientes con diagnóstico confirmado o de sospecha ción de gas (450-1.200 mg/l), temperatura entre 37-63 ◦ C, humedad elevada), la infectividad del tejido implicado en la instrumenta- relativa 40-80% y tiempo de exposición de 1-6 h. Dentro de ciertas ción (cerebro, médula espinal, ojo y pituitaria) y el uso previsto del limitaciones, el aumento de la temperatura y de la concentración material. del gas puede reducir el tiempo de exposición necesario para lograr la esterilización7. El peróxido hidrógeno gas plasma es una tecnología que se Tabla 6 empezó a comercializar en 1993. Su mecanismo de acción se Desinfectantes y esterilizantes eficaces sobre priones basa en una primera fase de difusión de gas de peróxido de Desinfectantes Esterilizantes hidrógeno y la posterior generación en una cámara de vacío, Eficaz (reducción > 3 log10 en 1 h a Eficaz (reducción > 3 log10 de 18 min mediante radiofrecuencia o energía de microondas, de radicales 20-55 ◦ C) a 3 h) libres que son capaces de interactuar con los componentes esen- Formulación específica de detergente Autoclave 121C-132 ◦ C 1 h ciales de las células (enzimas, ácidos nucleicos) inactivando los alcalino (autoclaves de desplazamiento de microorganismos7,44,45. gravedad) Formulación específica de detergente Autoclave 121 ◦ C 30 min (autoclaves El mecanismo de acción del peróxido hidrógeno vaporizado se enzimático de vacío previo) basa en la difusión del peróxido de hidrógeno en fase vapor seco. Clorina > 1.000 ppm Autoclave 134 ◦ C 18 min (autoclaves No precisa necesariamente de cámara de vacío44,45. de vacío previo) Cobre 0,5 mmol/l y H2 O2 100 mmol/l Autoclave 134 ◦ C 18 min sumergido en agua Control del proceso de esterilización Tiocionato de guanidina > 3 M Gas plasma H2 O2 Sterrad® NX Para garantizar el proceso de esterilización es necesario com- H2 O2 59% Gas plasma radiofrecuencia probar los parámetros físicos del ciclo (controles físicos), verificar Ácido peracético 0,2% Sulfato de sodio 2% + ácido acético 1% + autoclave 121◦ C 15-30 min los parámetros críticos en el interior de los envases (controles Formulación específica desinfectante NaOH 0,09 N o 0,9 N 2 h + autoclave a químicos) y certificar la capacidad letal del ciclo de esterilización fenólico > 0,9% 121 ◦ C 1 h (autoclaves de (controles biológicos). En la tabla 5 se especifican los controles indi- desplazamiento de gravedad) cados para cada tipo de esterilización46. Formulación específica CAC H2 O2 vaporizado 1,5-2 mg/l Sulfato de sodio 2% + ácido acético 1% NaOH ≥ 1 N Esterilización de material contaminado por priones Metaperiodato sódico 0,01 M La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad CAC: compuestos de amonio cuaternario; H2 O2 : peróxido de hidrógeno; M: molar; neurodegenerativa que se puede propagar a través de los ins- N: normal; NaOH: hidróxido de sódio. trumentos contaminados utilizados previamente en un paciente Adaptado de Rutala y Weber49. Cómo citar este artículo: Hernández-Navarrete M-J, et al. Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.003 G Model EIMC-1134; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS 8 M.-J. Hernández-Navarrete et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;xxx(xx):xxx–xxx Los instrumentos deben mantenerse húmedos después de su 23. Institute for Healthcare Improvement. Implement the central line bundle uso y hasta que se inicie la descontaminación, que será tan pronto [consultado 15 Ene 2014]. Disponible en: http://www.ihi.org/resources/Pages/ Changes/ChlorhexidineSkinAntisepsis.aspx como sea posible después de su uso. La alta resistencia de los prio- 24. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. nes a los métodos estándar obliga a procedimientos especiales Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideli- (tabla 6) tanto en esterilización para dispositivos críticos o des- nes for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52:162–93. infección para los semicríticos que han tenido contacto con tejidos 25. Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin anti- de alto riesgo de los pacientes de alto riesgo49. septics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. 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