ÜST EKSTREMİTE AĞRILARI - FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON SUNULARI PDF

ÜST EKSTREMİTE AĞRILARI OMUZ BÖLGESİ Prof. Dr. Gül Devrimsel Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı  Öğrenim Hedefleri 1. Omuz stabilitesine etki eden faktörleri sayabilmek 2. Üst ekstremite ağrısının nedenlerini sayabilmek 3. Üst ekstremite ağrısının eşl...

ÜST EKSTREMİTE AĞRILARI OMUZ BÖLGESİ Prof. Dr. Gül Devrimsel Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı  Öğrenim Hedefleri 1. Omuz stabilitesine etki eden faktörleri sayabilmek 2. Üst ekstremite ağrısının nedenlerini sayabilmek 3. Üst ekstremite ağrısının eşlik edebilen tüm semptomları sayabilmek 4. Üst ekstremite ağrısının akılcı klinik yaklaşımı bilmek (uyarıcı bulgular, fizik muayene, laboratuvar, radyoloji) 5. Üst ekstremite ağrısı tedavisine yaklaşım ilkelerini sayabilmek  OMUZ AĞRILARI İnsan vücudunda omuz bölgesi kompleks bir yapıya sahiptir ve skapula, humerus, klavikula kemikleri ile bunlar arasındaki kemiklerden oluşur. Omuz kuşağı olarak ifade edilen bu bölge, üst ekstremiteyi gövdeye bağlar ve ele fonksiyonel bir ark içinde oldukça geniş bir hareket yeteneği sağlar.  Omuz kuşağını oluşturan kemik yapılar ve gövde arasında 4 eklem bulunur Glenohumeral eklem Akromioklavikuler eklem Sternoklavikuler eklem Skapulotorasik birleşim  OMUZ EKLEMİNİ DESTEKLEYEN YAPILAR ROTATOR KAF KASLARI SCAPULATORASİK KASLAR EKLEM KAPSÜLÜ BURSALAR LİGAMENTLER  Omuz stabilitesinde etkili faktörler Statik faktörler Dinamik faktörler Humerusun yapısı Eklem kompresyon etkisi Eklem yüzey alanı Rotator kaf kasları ve biseps kası Glenoid labrum Skapulotorasik hareket Eklem içi negatif basınç Propriosepsiyon Kapsül ve ligamanlar  Omuz eklemine etki eden kaslar Primer Fleksörler (180º) – Anterior deltoid – Korakobrakiyalis – Pectoralis major – Biceps brachii  Primer Ekstansörler (45º) – Latissimus dorsi – Teres major – Posterior deltoid  Primer Abduktörler (180º) – Supraspinatus – Mid deltoid  Primer Adduktörler (45º) – Latissimus dorsi – Pectoralis major – Teres major  Primer Internal Rotatorlar (90º) Anterior deltoid Subskapularis Pektoralis major Latissimus dorsi Teres major  Primer External Rotatorlar (90º) İnfraspinatus Teres minor Posterior deltoid  Rotator Kuf Kasları Supraspinatus İnfraspinatus Subskapularis Teres minor  OMUZ AĞRISI NEDENLERİ 1. Rotator Manşet patolojileri Kalsifik tendinitler Subakromiyal Sıkışma (İmpingement) Sendromu Rotator manşet parsiyel ve total rüptürleri 2. Bisipital tendon patolojileri Bisipital tendinit Bisepsin uzun başının rüptürü 3. Omuz kapsülünün patolojileri Adeziv kapsülit Glenohumeral instabilite 4. Glenohumeral eklem yüzeyinin patolojileri Osteoartroz Enflamatuar artritler Posttravmatik artrit Milwaukee omuzu Avasküler Nekroz  OMUZ AĞRISI NEDENLERİ 5. Diğer eklemlerin Patolojileri Akromioklavikuler eklem patolojileri Sternoklavikuler eklem patolojileri 6. Kemik patolojileri Kırıklar Enfeksiyonlar Tümörler 7. Miyofasyal ağrı sendromları 8. Sinir kaynaklı patolojiler Servikal nöropati Brakial nöropati Torasik çıkış sendromu Refleks sempatik distrofi sendromu 9. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler 10. İç organlardan yansıyan ağrı Karaciğer ve safra kesesi hastalıkları Miyokard enfarktüsü, dalak travması, subfrenik abse  OMUZ AĞRILARI OMUZ AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Anamnez; omuz ağrısı ile başvuran hastaların büyük bir kısmının temel yakınması ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Ağrının tipi ve yeri, artıran faktörler ve süresi sorgulanmalıdır. Omuz eklemindeki ağrı eklem ile ilişkili sebepler dışında servikal, torakal ve abdominal patolojilerden de kaynaklanabilir.Torakal omurga ve kosta patolojileri, postür bozuklukları omuz kuşağı hareketlerini etkileyebilir. Bu nedenle omuz muayenesinde servikal ve torasik bölgenin de değerlendirilmesi gerekir. Hastanın yaptığı spor aktiviteleri, geçirdiği diğer hastalıklar ve daha önce aldığı tedaviler sorgulanmalıdır.  OMUZ AĞRILARI Fizik muayene İnspeksiyon Palpasyon EHA Değerlendirilmesi Nörolojik Değerlendirme Özel Testler; Neer testi, Ağrılı ark testi, Yergason testi, Hawkins testi , Drop arm testi, Speed testi İlişkili Bölgelerin Muayenesi Laboratuvar Radyoloji; radyografik inceleme, dejeneratif eklem hastalığı, yumuşak doku kalsifikasyonları, inflamatuvar artritler gibi omuz eklemi lezyonlarının ayırıcı tanısında, travma sonrası kırıklar ve dislokasyonların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Omuzun görüntülenmesinde, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve MRG teknikleri de kullanılabilir.  Rotator Kaf Tendiniti Rotator kaf tendiniti en sık supraspinatus tendonunda görülür.Kolun tekrarlayan elevasyon ve abduksiyonuyla bu bölgede relatif hipovaskülarite oluşarak inflamasyon ve tendinit oluşur. Tekrarlayan iskemik ve inflamatuar ataklar sonucunda rotator manşonda dejenerasyon gelişir. Rotator kaf tendiniti sıklıkla subakromiyal sıkışma sendromunda görülür.Hastanın omuzunun ön ve üst kısmında künt bir ağrı oluşur. Muayenede supraspinatus kas aktivitesinin maksimum olduğu abduksiyonun 60-120 dereceleri arasında ağrı saptanır. Tedavide erken dönemde istirahat ve aktivite düzenlemesi yapılır. Analjezik ve NSAİİ verilir, fizik tedavi modaliteleri uygulanır. Ağrının azalması ile birlikte egzersiz programı uygulanır.  Subakromial Sıkışma Sendromu Subakromial sıkışma sendromu, humerus başı ile üzerinde bulunan akromiyon, korakoakromiyal ligament ve korokoid çıkıntının oluşturduğu korakoakromiyal ark arasındaki yumuşak dokuların, supraspinatus tendonu ve subakromiyal bursanın sıkışması ve inflamasyonu ile oluşur.  Subakromial Sıkışma Sendromu Etyoloji Yapısal nedenler; akromiyoklaviküler eklem patolojileri, osteofitlerin, bursanın akut ve kronik inflamasyonu, korakoakromiyal ligamentin kalınlaşması ve proksimal humerus kırığının yanlış kaynaması Fonksiyonel nedenler; torasik kifoz artışına bağlı anormal skapula ve omuz pozisyonu, rotator manşon zayıflığı, posterior kapsül gerginliği veya rotator manşon yırtığına bağlı oluşan glenohumeral depresyon kaybı  Subakromiyal Sıkışma Sendromu Subakromiyal aralığı daraltan herhangi bir sebep sonucunda ödem, inflamasyon ve bursit meydana gelir. Tekrarlayan sıkışma ve inflamasyon atakları sonrasında dejeneratif tendinit ve kaf yırtığı oluşur. Subakromiyal sıkışma sendromunda en yaygın semptom ağrıdır ve sıklıkla omuzun anterior bölümünde lokalizedir. Kol elevasyonunun 60-120 dereceleri arasında ağrı oluşur. Hastalar omuz hareketleri sırasında kas spazmı ve tutukluk hissinden yakınırlar. Fizik muayenede Hawkins ve Neer testleri pozitifdir. Hastalığın tanısında radyografik inceleme, ultrasonografi, artrografi ve MRG yöntemleri kullanılır.  Subakromial Sıkışma Sendromu Subakromiyal sıkışma sendromunun 3 evresi bulunur. Evre 1- Ödem ve Hemoraji: Sıklıkla 25 yaşın altındaki kişilerde kolun baş üzerinde aşırı aktivitesi sonucu gelişir. Tenis, yüzme ve fırlatma aktivitesinin yapıldığı sporlarda veya kolunu sürekli horizontal planda tutarak çalışanlarda görülür. Ağrı, omuz çevresinde, laterale yayılabilen künt bir ağrı şeklindedir. Palpasyonla, tuberkulum majus ve akromiyonun anterior yüzünde hassasiyet saptanır. Tedavide erken dönemde lokal buz uygulaması, NSAİİİ, lokal enjeksiyon, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz programı uygulanır.  Subakromial Sıkışma Sendromu Evre 2- Fibrozis ve Tendinozis: Tekrarlayan travmalar sonucunda supraspinatus tendonunda fibrozis ve kalınlaşma oluşur. 25-40 yaş grubunda sık görülür. Ağrı aktivite ile artar ve giderek günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayabilir, geceleri uykuyu bozacak kadar şiddetlenebilir. Eklemde hareket açıklığı ağrılı ve kısıtlılıdır. Konservatif tedavi uygulanır, yanıt alınamazsa cerrahi tedavi yapılır.  Subakromial Sıkışma Sendromu Evre 3- Kemik ve Tendon Lezyonları: Genellikle aralıklı veya progresif omuz ağrısı yakınması olan 40 yaş üzeri bireylerde görülür. Rotator manşonda parsiyel veya tam yırtık, bisipital tendon yırtığı, akromiyon ve tuberkülüm majusta kemik lezyonları oluşur. Semptomlar aktiviteyle ve gece artar. Eklemde hareket kısıtlılığı ve beraberinde güçsüzlük yakınması da olur. Hastalarda özellikle abduksiyon ve eksternal rotasyonda güçsüzlük olur. Drop arm testi pozitifdir. Kronik vakalarda omuz çevresinde atrofi gelişebilir. Genellikle cerrahi tedavi yapılır.  Subakromial Sıkışma Sendromu Radyoloji Erken safhalarda direkt grafiler normaldir. Zamanla akromionun ön 1/3lük kısmında ve tuberositas majörde skleroz, kist ve eburnasyon (subkondral skleroz) gelişir. İleri evrelerde akromiohumeral aralıkta daralma,humerus başının superior subluksasyonu ve anterior akromionda eroziv değişiklikler saptanır. Rotator manşonda yırtık USG ve MRG ile saptanabilir. Sintigrafi; stres kırıkları, avasküler nekroz ve enfeksiyonların ayırıcı tanısında oldukça duyarlıdır Artrografi; uygun kontrast solüsyonlarının intraartiküler enjeksiyonu sonrası radyografi, bilgisayarlı tomografi veya MRG ile yapılan incelemedir.  Subakromial Sıkışma Sendromu Tedavi Rotator kaf ve subakromiyal bursanın sıkışmasına yol açacak hareketlerden kaçınılması Akut dönemde istirahat; baş üstü aktivitelerden kaçınma, lokal soğuk uygulama, EHA ve germe egzersizleri, NSAİİ. Subakut ve kronik dönem; NSAİİ, analjezik ilaçlar, fizik tedavi modaliteleri, kuvvetlendirme egzersizleri, eklem içi enjeksiyon Cerrahi tedavi  KALSİFİK TENDİNİT Kalsifik tendinitler, rotator kaf ile ilgili ağrılı bir durumdur ve başta hidroksiapatit olmak üzere kalsiyum tuzlarının birikmesiyle ilişkilidir. Etiyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır ve sıklıkla 50 yaş civarında görülür. Çeşitli kronik hastalıklarla, özellikle de diabetes mellitusla birlikte görülür. Daha çok sağ omuzu tutmakla birlikte %6’sı bilateraldir. Kalsifikasyon en sık supraspinatus tendonundadır. Dejeneratif kalsifikasyon ve reaktif kalsifikasyon olmak üzere iki şekilde oluşur. Reaktif kalsifikasyon 3 fazda gelişir.  1)Prekalsifik evre  2) Kalsifik evre; formasyon, istirahat ve rezorbsiyon fazları  3) Postkalsifik evre  KALSİFİK TENDİNİT Klinik olarak formasyon fazı asemptomatiktir. Çekilen radyografilerde tesadüfen saptanabilir. Rezorbsiyon fazı ve inflamasyonun başlaması ile semptomlar başlar. Ağrı ani başlangıçlı, çok şiddetlidir ve subdeltoid alana yayılır. Rotator manşon spazmına bağlı olarak hasta kolunu adduksiyonda veya nötral pozisyonda tutar. Palpasyon ile kalsifikasyon alanında aşırı hassasiyet saptanır. Hastalık alevlenme ve remisyon atakları ile seyredebilir. Kalsifik depozitlerin büyüklüğü ile semptomlar arasında korelasyon yoktur. Subakromiyal bursada da reaktif kalsifikasyon gelişebilir ve subakromiyal sıkışma sendromuna yol açabilir  KALSİFİK TENDİNİT Radyografik olarak tendona lokalize kalsifik depolanmalar saptanır. Formasyon fazında, kalsifikasyon homojen ve yoğun yapıdadır. Rezorbsiyon fazında, düzensiz yapılar halinde ve daha az yoğundur Tedavisi kliniğe göre değişir. Asemptomatik hastalarda spesifik tedavi gerekmez. Akut enflamatuvar dönemde lokal steroid enjeksiyonu, lokal soğuk uygulama, NSAİİ’lar yararlıdır. Subakut ve kronik dönemde fizik tedavi modaliteleri kullanılır. Kronik semptomlu hastalara omuz eklemi hareket açıklığını koruyan ve omuz çevresi kaslarını güçlendirici egzersiz programı verilir. Refrakter kalsifik tendinitlerde cerrahi tedavi yapılır.  ROTATOR KAF YIRTIĞI  Sağlıklı bir bireyde spontan yırtık çok nadirdir.  RA veya SLE’de pannus invazyonuna bağlı gelişebilmektedir.  Renal osteodistrofi veya kortikosteroid kullanımı da spontan yırtığa yol açabilmektedir.  Hastaların çoğunda travma öyküsü mevcuttur.  ROTATOR KAF YIRTIĞI Rotator kaf yırtıkları 3 gruba ayrılır 1) Travmatik yırtıklar 2) Dislokasyonla birlikte olan yırtıklar 3) Subakromiyal sıkışma sendromunda oluşan yırtıklar  ROTATOR KAF YIRTIĞI  Sık karşılaşılan semptomlar ağrı, abdüksiyon ve dış rotasyonda kuvvetsizliktir. Krepitasyon olabilir.  Uzun süreli vakalarda supraspinatus ve infraspinatus kaslarında atrofi gelişir.  İleri evrelerde direkt grafilerde akromiohumeral aralıkta daralma,humerus başının proksimale subluksasyonu ve akromion alt ucunda düzensizlikler görülebilir.  Akut dönemde tanıda USG ve MRG yardımcı olur.  ROTATOR KAF YIRTIĞI  Akut dönemde kol askıya alınarak istirahat ettirilir. Ancak eklemin hareket ettirilmesi adhezif kapsülit gelişmesini önlemek açısından önemlidir.  Konservatif tedaviye yanıtsız kalınırsa anterior akromioplasti ve rotator kılıf onarımı tercih edilir.  Fonksiyonel kayıpla beraber olan akut komplet yırtıklarda cerrahi yapılmalıdır. Biceps Tendon Lezyonları 1-Tendinit ve tenosinovit 2- Tendon elongasyonu 3- Tendon rüptürü 4- Dislokasyon ve subluksasyon  Klinik Bisipital tendinit, bisipital oluk içinde tendonun sürtünmesi ve kronik travmaya maruz kalması ile oluşan tendon ve kılıfın inflamasyonudur. Özellikle başın üzerinde fırlatma ve vuruş yapan sporcularda görülür. Hastalarda omuzun ön tarafında lokalize olan biseps boyunca yayılan ağrı yakınması oluşur. FM’de Yergason ve Speed testleri pozitifdir. Bisipital tendon uzamasında ağrının şiddeti az olup, bisipital zayıflık belirgindir. Genç hastalarda bisipital tendon yırtılması, şiddetli travma ve daha önce geçirilmiş glenohumeral dislokasyona bisipital olukta osteofit formasyonu nedeniyle oluşabilir. FM’de biseps kasında şişlik gözlenir.  Tanı ve Tedavi Radyografik inceleme genellikle normaldir, bazı vakalarda bisipital olukta düzensiz yapı ve osteofitler görülebilir. USG ve MRG ile bisipital tendondaki lezyonlar saptanabilir. Tedavi; konservatif tedavi ( analjezik ilaçlar, NSAİİ, fizik tedavi modaliteleri), lokal steroid enjeksiyonu yapılır. Akut bisipital tendon yırtığı olan genç hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Tendon uzaması, spontan kronik yırtık, subluksasyon ve dislokasyonda konservatif tedaviye yanıt alınamazsa cerrahi tedavi uygulanır.  ADHEZİV KAPSÜLİT  Ağrı ile başlayan, omuz ekleminin bütün yönlere olan aktif ve pasif hareketlerinde kısıtlılığa yol açan bir sendromdur. Yumuşak doku kontraktürüne bağlı olarak hareket kısıtlılığı gelişir.  Kadınlarda daha fazla görülür. 4-5. dekadda sıktır.  Patofizyolojide diffüz inflamatuvar sinovite eşlik eden kapsül yapışıklığı vardır. Kapsüler kontraktürün nedeni kapsüler yüzeylerin adhezyonu ve sitokinlere yanıt olarak oluşan fibroblastik proliferasyondur.  ADHEZİV KAPSÜLİT  Adheziv kapsülit primer ve sekonder olarak gelişir. Genellikle altta yatan bir durum vardır.  Sıklıkla birlikte görüldüğü durumlar: DM, parkinson, tiroid fonksiyon bozukluğu, KVH, apikal akciğer tümörleri, pulmoner tbc, servikal radikülopati, postmiyokardial infarkt  Rotator kılıf tendiniti, kalsifik tendinit, bisipital tendinit, glenohumeral artrit sonucu da gelişebilmektedir.  Ağrı kola,sırta ve boyuna yayılabilir. Ağrı arttıkça hareket kısıtlılığı da artar. Rotator kaf ve deltoid kaslarında kullanılmamaya bağlı atrofi gelişebilir.  ADHEZİV KAPSÜLİT  Klinik olarak 4 aşaması vardır: Evre 1 (Başlangıç fazı); ağrıyla karakterizedir. Aktif ve pasif omuz eklem hareketlerinde (özellikle EHA sonunda) ağrı vardır. 0-3 ay sürer. Evre 2 (Donma fazı); ağrı tüm EHA boyunca mevcuttur, tüm yönlerde ilerleyici EHA kaybı oluşur. 3-9 ay devam eder Evre 3 (Donuk faz); tüm yönlerde EHA belirgin kısıtlılık vardır, kısıtlılık ağrıdan önce hissedilir, omuz hareketleri ile olan ağrıda belirgin azalma vardır. 9-15 ay devam eder. Evre 4 (Çözülme fazı); minimal ağrı mevcuttur, EHA progresif düzleme saptanır. 15-24 ay devam eder.  ADHEZİV KAPSÜLİT  Adheziv kapsülitte tedavinin amacı ağrının kontrolü ve EHA’nın kazanılmasıdır.  Ağrının giderilmesi için NSAİİ, analjezikler, ısı modaliteleri ve tens kullanılır.  Eklem kapsülü kontraktürü tedavisi için egzersiz uygulanır.  Lokal steroid enjeksiyon uygulaması, kapsüler distansiyon, anestezi altında manipülasyon  Konservatif tedaviye 12-16 haftalık yanıt alınamaz ve progresyon saptanırsa cerrahi tedavi uygulanır.  Glenohumeral İnstabilite Bir eklemi oluşturan kemiklerin birbiri ile olan ilişkilerini sürekli olarak kaybetmelerine subluksasyon denir. Tüm travmatik subluksasyonların %60 ını omuz subluksasyonu oluşturur. Anterior (%95) Posterior(%4) İnferior Superior Fizik muayenede anterior endişe testi ve posterior stres testi pozitifdir. X-ray grafi, bilgisayarlı tomografi ve MRG tanıda kullanılır. Tedavide kapalı redüksiyon, rotator kuf kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır. Konservatif tedavide fonksiyonel stabilite sağlanamazsa cerrahi tedavi yapılır.  Glenohumeral Eklem Osteoartriti Post-travmatik Avasküler Nekroz Rotator kaf yırtıkları Omuz cerrahileri Osteoartritis Önceki enfeksiyöz hastalıklar Tümör  Semptomlar Ağrı omuzda ve skapular bölgede hissedilir, eklem hareketleri ile artar. Gece istirahat ağrısı olabilir. Akromiyoklaviküler eklemde inferior yerleşimli osteofit rotator kafda yırtığın gelişmesine neden olabilir. EHA kısıtlılık oluşur, özellikle rotasyon hareketleri en fazla etkilenir. Fizik muayenede glenohumeral eklem hareketi ile krepitasyon saptanır. Radyografik bulgular; eklem aralığında daralma, humerus başı ve glenoid arasındaki maksimum temas noktasında skleroz, subkondral kistler, osteofitler gözlenir.  Tedavi Konservatif tedavi; NSAİİ,analjezikler, fizik tedavi modaliteleri ve eklem hareket açıklığını koruyucu egzersiz Cerrahi tedavi; osteotomi, artrodez, artroplasti  ÜST EKSTREMİTE AĞRILARI DİRSEK BÖLGESİ Dirsek eklemi sadece tek bir düzlemde hareket etmekle birlikte özgün yapısı nedeni ile kolun supinasyon ve pronasyonuna izin veren eklem kompleksidir. Dirsek eklemi kasları: Önde brakialis kası, arkada triseps ve anconeus kası, lateralde supinator ve ortak ekstansor tendon, medialde ortak fleksor tendon ve fleksor karpi ulnaris  Dirsek Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi Ayrıntılı anamnez alınır. 1. İnspeksiyon: Eklemin ekseni, pozisyonu ve eklem konturlarına bakılır 2. Palpasyon: Eklemdeki kemik yapılar ve yumuşak dokular palpe edilir. 3. EHA değerlendirilir 4. Nörolojik muayene 5. Özel testler; tinel testi, tenisçi dirseği testi, bağ instabilite testi  Dirsek Ağrısının Nedenleri A- Lokal Artiküler Nedenler 1. Enflamatuar romatizmal hastalıklar (RA, Gut hastalığı, seronegatif SPA) 2. Sistemik hastalıklar (hemofili, hemoglobinopati) 3. OA 4. Pigmente villonodüler sinovit 5. Osteokondritis dissekans 6. Serbest cisimler 7. Travma 8. Eklem enfeksiyonları 9. Tümörler  Dirsek Ağrısının Nedenleri B- Lokal Periartiküler Nedenler 1. Tendinitler ve bursitler 2. Travma 3. Tuzak nöropatileri 4. Miyofasyal ağrı sendromu 5. Fibromiyalji 6. Heterotrofik ossifikasyon C- Yansıyan Ağrılar 1. Boyun kaynaklı 2. Omuz kaynaklı 3. Torasik çıkış sendromu 4. KTS  Lateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği) Lateral epikondilit ortak ekstansör tendonun lateral epikondile yapıştığı yerde ağrı ile karakterize bir lezyondur. Dirsekte sık görülen bir patolojidir. En sık 45-54 yaş grubunda görülür. Tekrarlayıcı ve zorlu aktiviteler lateral epikondilit oluşma riskini artırır. Tenisçi dirseği genellikle sinsi ve spontan olarak başlar. Ağrı lateral epikondilde lokalizedir ancak kola ve ön kola yayılabilir. Epikondil üzerinde hassasiyet vardır. Dirsek ekstansiyonda iken dirence karşı el bileği dorsifleksiyonunda ağrıda artma olur. Dirence karşı 3. parmak ekstansiyununda da ağrı oluşur. Tedavide NSAİİ, lokal enjeksiyon (PRP), fizik tedavi modaliteleri, egzersiz, epikondilit bandajı ve cerrahi tedavi. Medial Epikondilit (Golfçü Dirseği) Golfçü dirseğinin primer oluşma yerleri pronator teres, fleksör karpi radialis ve/veya palmaris longus kaslarıdır. Dirsek medialinde ön kol fleksör yüzüne yayılan ağrı vardır. Medial epikondil palpasyonla hassastır. Dirsek ekstansiyonda iken dirence karşı el bileği fleksiyonu hareketi ağrı oluşturur. Tedavide NSAİİ, lokal enjeksiyon, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulanır  Olekranon Bursiti Olekranon bursiti en sık rastlanan bursittir Kristal artropatilerde, romatoid artritte ve travmaya bağlı olarak oluşabilir Ağrı genellikle dirseğin üzerine yaslanmakla ve dar giysi kolu içinde fleksiyon hareketi ile ortaya çıkar FM’de palpasyonla hassasiyet ve şişlik gözlenir Tedavide NSAİİ ve enjeksiyon yapılır. Tekrarlayan olgularda cerrahi tedavi yapılır  El ve El Bileği Ağrısı El, dokunma duyusunun organı olması yanısıra, değişik düzlemlerde hareket ederek kavrama, tutma işlevlerinde kullandığımız bir organdır. El –el bileği ağrısı nedenleri 1. Tuzak nöropatileri (KTS, ulnar sinir tuzaklanması) 2. Tendinopatiler 3. De Quervain hastalığı 4. El osteoartriti 5. Dupuytren kontraktürü  El ve El Bileği Ağrısı De Quervain hastalığı; abduktor pollicis longus ve ekstansör pollicis brevis tendonlarının sinovyal kılıfı tekrarlayan başparmak abduksiyonu ile ulnar deviasyon hareketi sonucu kalınlaşır. Finkelstein testi pozitifdir. Konservatif tedavi; bilek nötr pozisyonda ve başparmak radyal abduksiyonda iken atelleme yapılır. NSAİİ ve kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir.  El ve El Bileği Ağrısı Dupuytren kontraktürü; elin palmar bölgesinde anormal skar dokusu oluşumu ile karakterize, palmar ve dijital fasyanın benign fibroproliferatif bir hastalığıdır. Genetik geçişli bir hastalıktır. Barbitürat kullanımı, kompleks bölgesel ağrı sendromu, HIV enf., alkolizm, kronik akciğer hastalığı diabetes mellitus ile ilişkili olduğu görülmüştür. Klinikte patognomonik özellik distal palmar çizgisinin her iki yanında, başparmak tabanında ve küçük parmak tabanında olabilen sert nodüllerdir. Tedavi; kollajen sentez inhibitörü olan 5-Fluorouracil enjeksiyonu, klostridial kolajenaz enjeksiyonu ve hiperbarik oksijen tedavisi son yıllarda denenmektedir. Ameliyat öncesi dönemde fizik tedavi modalitesi olarak ultrason kullanılabilir, atel uygulanabilir. ALT EKSTREMİTE AĞRILARI Prof. Dr. Gül Devrimsel Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Öğrenim Hedefleri 1. Alt ekstremite ağrısının nedenlerini sayabilmek 2. Alt ekstremite ağrısının eşlik edebilen tüm semptomları sayabilmek 3. Alt ekstremite ağrısının akılcı klinik yaklaşımı bilmek (uyarıcı bulgular, fizik muayene, laboratuvar, laboratuvar, radyoloji) 4. Alt ekstremite ağrısı tedavisine yaklaşım ilkelerini sayabilmek  KALÇA AĞRILARI Kalça eklemi femur başı ile asetabulum arasında top- çukur şeklinde sinoval bir eklemdir. Eklemin stabilitesi femur başının asetabular sokete derin yerleşimi, eklemi saran güçlü kaslar ve çembersel fibrokartilaginöz asetabular labruma bağlıdır. KALÇA AĞRILARI KALÇA AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ  Anamnez  Fizik muayene İnspeksiyon Palpasyon EHA Değerlendirilmesi Nörolojik Değerlendirme Özel Testler İlişkili Bölgelerin Muayenesi  Laboratuvar  Radyoloji KALÇA MUAYENESİ EHA ÖLÇÜMÜ FLEKSİYON : 90º / 120º  Psoas majör  İliacus  Sartorius  Rektus Femoris  Pektineus  KALÇA MUAYENESİ EHA ÖLÇÜMÜ EKSTANSİYON : 20º - 30º  Gluteus Maximus  Semitendinosus  Semimembranosus  Biseps Femoris  KALÇA MUAYENESİ EHA ÖLÇÜMÜ ADDUKSİYON : 20º - 30º  Gracilis  Pectineus  Adduktor Magnus  Adduktor Longus  KALÇA MUAYENESİ EHA ÖLÇÜMÜ ABDUKSİYON : 45º -50º  Gluteus Medius  Gluteus Minimus  Tensor Fascia Lata  Sartorius  KALÇA MUAYENESİ EHA ÖLÇÜMÜ EKSTERNAL ROTASYON : 45º  Priformis  Sartorius  Quadrotus femoris  Gluteus maximus  Obturator internus  Obturator externus  Gemellus superior  Gemellus inferior  KALÇA MUAYENESİ EHA ÖLÇÜMÜ İNTERNAL ROTASYON :35º  Gluteus medius  Gluteus minimus  Tensor fascia lata  KALÇA MUAYENESİ ÖZEL TESTLER  FABER TESTİ  KALÇA MUAYENESİ ÖZEL TESTLER  THOMAS TESTİ  KALÇA MUAYENESİ ÖZEL TESTLER  TRENDELENBURG TESTİ  KALÇA MUAYENESİ ÖZEL TESTLER ◼ OBER TESTİ  KALÇA MUAYENESİ ÖZEL TESTLER  BACAK UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ KALÇA AĞRILARI NORMAL RADYOLOJİ KALÇA AĞRILARI KALÇA AĞRISI YAPAN PATOLOJİLER A- Artiküler Hastalıklar B- Periartiküler Hastalıklar C- Kemik Yapıdan Kaynaklanan Hastalıklar D- Yansıyan Ağrılar E- Çocukluk Çağı Kalça Hastalıkları KALÇA AĞRILARI A - EKLEM HASTALIKLARI  Dejeneratif  Enflamatuvar  Enfektif  Metabolik  Tümörler  Hematolojik  Nöropatik KALÇA AĞRILARI DEJENERATİF EKLEM HASTALIKLARI  Kalça Osteoartriti  DİSH (Yaygın idiopatik iskelet hiperostozu)  KALÇA OSTEOARTRİTİ Osteoartrit, eklem kıkırdağı ve çevresindeki yapılarda ilerleyici hasara neden olan dejeneratif bir eklem hastalığıdır.  Kalça, en sık etkilenen ikinci eklemdir. En önemli risk faktörleri yaş, cinsiyet ve genetiktir. Kalça displazisi, laksisite ve obezite diğer risk faktörlerindendir  Primer veya Sekonder  Unilateral veya Bilateral  55 y > kadın = erkek 55 y < kadın > erkek  KALÇA OSTEOARTRİTİ  Çoğunlukla semptomlar 50 yaşından sonra ortaya çıkar. Başlangıçta aralıklı olan ağrı, zamanla günün sonunda kasık ağrısı ve aktivite ilişkili ağrı özelliğini gösterir. Ağrı istirahatle ve gece azalır, ancak ileri evrede gece de ağrı olur.  Ağrı genelde eklemin yük taşıdığı ayakta durma ve yürüme sırasında çoğunlukla kasıkta, bazen gluteal bölgede, büyük trokanter çevresinde, uyluktan dize doğru bir yayılım gösterebilir. Ağrılı kalçada yürüme antaljik tiptedir. Zamanla ağrı nedeniyle yürüme mesafesi kısalır, uyluk ve gluteal kaslarda atrofi gelişir. Özellikle gluteus medius kası zayıflığı Trendelenburg yürüyüşü ile sonuçlanabilir. KALÇA OSTEOARTRİTİ  Fizik muayenede kalçanın iç rotasyon ve abduksiyon hareketleri ağrılı ve kısıtlıdır. Zamanla kalçada fleksiyon kontraktürü ve adduktor kasların spazmı nedeniyle lomber lordozda kompansatuvar bir artış ve pelvik eğrilik oluşur. İlerleyen dönemde bacak kısalığı oluşabilir.  KALÇA OSTEOARTRİTİ Radyoloji  Eklem aralığında daralma  Subkondral skleroz ve kistler  Osteofitler  Femur başı ve asetabulumda şekil bozuklukları Laboratuvar  Normal Tedavi  NSAİİ  İntraartiküler enjeksiyon(Steroid ve hiyalüronik asit, PRP)  Fizik tedavi modaliteleri  Egzersiz  GYA düzenlenmesi  Cerrahi  FEMOROASETABULER İMPİNGEMENT  Kalça ağrısına yol açabilen, proksimal femur ile asetabulum arasındaki anatomik ilişkinin bozulmasıyla karakterizedir. Özellikle genç erişkinlerde görülür.  Kalça ekleminde kıkırdak hasarları ve labral yırtıklar görülür.  Klinik ve radyolojik bulgulara göre üç çeşit tipi bulunmaktadır. Femur baş-boyun bileşkesinde anormallikle karakterize cam tipinde femur başı yuvarlaklığını yapısal olarak yitirmiştir.  Kıkırdak hasarı bu tipte daha fazla görülür.  Femoral başın asetabulum tarafından fazla sarıldığı pincer tipinde asetabulum derindir. Bu tipte öncelikle asetabular labral hasar gelişir.  Her iki impingemente yol açan mekanizmanın bir arada görüldüğü mikst tip.  Tedavide NSAİİ, egzersiz ve intra-artiküler enjeksiyon uygulanır.  Konservatif tedaviye dirençli durumlarda cerrahi tedavi yapılır. KALÇA AĞRILARI ENFLAMATUVAR EKLEM HASTALIKLARI  Romatoid Artrit  Spondiloartropatiler  Polimiyaljia Romatika  Skleroderma  SLE  PAN ENFEKSİYONLAR  Akut Septik Artrit  Tbc Artrit  KALÇA AĞRILARI ENFEKSİYONLAR SEPTİK ARTRİT Septik artrit, eklemlerdeki sinovyal zar ve sinovyal sıvının bakteriyel, viral ya da fungal etkenlerle oluşan iltihabıdır. Tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte çocukluk yaş grubunda sık görülür. Başlıca risk faktörleri; yaşlılık, diabetes mellitus, romatoid artrit, immün yetmezlik.  Septik artritin en sık gözlendiği bölgeler sırasıyla diz, kalça ve omuzdur Etken  Staphylococcus aureus (en sık izole edilen etken)  Streptokok  Gonokok  H.İnfluenza KALÇA AĞRILARI ENFEKSİYONLAR SEPTİK ARTRİT Semptom  Akut kalça ağrısı. Eklemde yaygın enflamasyon, şişlik effüzyon, lokal ısı artışı, hassasiyet , kızarıklık  Kalça septik artriti olan hastanın ağrısı çok şiddetlidir ve kalça üzerine yük veremez.  Antaljik yürüyüş  Yüksek ateş  Kalça ekleminde dislokasyon, femur şaftında deformasyon ve osteomiyelite neden olabilir. Laboratuvar  ESR yüksekliği  CRP yüksekliği  Lökositoz  Sinovyal sıvı analizi ve kültürü KALÇA AĞRILARI ENFEKSİYONLAR SEPTİK ARTRİT Radyoloji  Direkt radyografi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Kesin Tanı  Eklem aspirasyonu Tedavi  Antibiyotik  insizyonel drenaj KALÇA AĞRILARI METABOLİK EKLEM HASTALIKLARI  Gut  Pseudogut  Alkaptonüri  Hemokromatozis  Wilson Hastalığı  Akromegali KALÇA AĞRILARI TÜMÖRLER  Pigmente Villonodüler Sinovit  Sinovial Osteokondromatozis  Sinovial Sarkom KALÇA AĞRILARI HEMATOLOJİK HASTALIKLAR  Hemofili – Hemartroz  Orak Hücreli Anemi  KALÇA AĞRILARI NÖROPATİK ARTROPATİ = CHARCOT EKLEMİ Ağrı ve propriosepsiyon duyu bozukluğuna yol açan hastalıklardaki ileri eklem harabiyeti KALÇA AĞRILARI B-PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR  Bursitler  Tendinitler  Tuzak Nöropatiler  İliotibial Bant Sendromları  Heterotopik Ossifikasyon  PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR BURSİTLER  Trokanterik Bursit  İliopsoas Bursit  İskiogluteal Bursit PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR TROKANTERİK BURSİT Femoral trokanterdeki bursanın iltihabı  Kalça ağrısının en sık görülen nedenlerinden biridir. 40-60 yaş arasındaki kadınlarda daha sık görülür. Gluteus medius tendonu ile tensör fasya latanın femurun kenarında aşırı hareket etmesiyle gelişir. TROKANTERİK BURSİT Etiyoloji :  Travma  Bacak uzunluk farkları  Gergin İliotibial bant sendromu  Aşırı yüklenme  Kadın > Erkek Semptom  Hastalar, yük vermekle kötüleşen büyük trokanter  çevresinde lokalize olan ve aşağıya doğru yansıyan  kalça ağrısı ile başvururlar Fizik Muayene  Trokanter major üzerine yapılan palpasyon ile ağrı oluşur. Tek bacak üzerinde 30 sn durma esnasında şiddetli ağrı olur. PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR TROKANTERİK BURSİT Direk grafi  Büyük trokanterde düzensizlik  Bursada kalsifikasyon Ayırıcı Tanı  Meraljia Parestetika  Lomber Radikülopati Tedavi  İstirahat  NSAİİ  KS ve LA enjeksiyonu  Akut dönemde soğuk uygulama  Fizik tedavi modaliteleri (US, ESWT)  Egzersiz  PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR İLİOPSOAS BURSİT %15 Kalça eklem boşluğu ile ilişkili Etyolojik faktörler  Kalça sinoviti  Zayıf eklem kapsülü  Bursanın enflamasyonu Semptom  Çoğunlukla asemptomatik  Ağrılı inguinal kitle  Uyluk ağrısı  Bacakta şişlik PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR İLİOPSOAS BURSİT Tanı  BT, MRG ve Ultrasonografi Tedavi  NSAİİ  Steroid enjeksiyonu  Cerrahi  PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR İSKİOGLUTEAL BURSİT Sert zeminde uzun süre oturanlarda sık Semptom  Uyluk arkasında ağrı FM  İskionda palpasyonla hassasiyet PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR İSKİOGLUTEAL BURSİT Ayırıcı Tanı  AS ve Reiter sendromu enteziti Tedavi  İstirahat  Oturma yastıkları  NSAİİ  KS enjeksiyonu PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR TENDİNİTLER ADDUKTOR TENDİNİTİ Sporcularda sık Fizik Muayene  Uyluk iç yüzünde ağrı Tedavi  İstirahat  Buz uygulaması  NSAİİ  FT ( Ultrason )  Germe Egzersizler,  Lokal KS enjeksiyonu PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR TUZAK NÖROPATİLER  Priformis Sendromu  Meraljia Parestetika TUZAK NÖROPATİLER PRİFORMİS SENDROMU Siyatik sinirin sıkışması Kadın > Erkek Semptom  Uyluk arkasında disestezi  Kalça ,uyluk ve perine ağrısı  Disparoni  Priformiste hassasiyet TUZAK NÖROPATİLER PRİFORMİS SENDROMU FM  Lomber ROM açık ve ağrısız  DBKT +/-  Kalçanın dirençli abduksiyon ve ER ağrılı Radyoloji  EMG  MR Tedavi  Fizik tedavi  Lokal enjeksiyon  Egzersiz PRİFORMİS GERME EGZERSİZLERİ  TUZAK NÖROPATİLER MERALJİA PARESTETİKA Lateral femoral kutaneal sinirin sıkışması sonucunda oluşur Şişman, gebe ve diabetiklerde sık görülür Semptom  Uyluk ön dış yüzünde yanma- uyuşma-ağrı oluşur  Şikayetler yürüme ve ayakta durma ile artmaktadır TUZAK NÖROPATİLER MERALJİA PARESTETİKA Tedavi  Zayıflama  NSAİİ  FT  Egzersiz  KS ve LA enjeksiyonu  Cerrahi  PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR İLİOTİBİAL BANT SENDROMU İliotibial bandın inflamasyonu Koşucularda yaygın Etyoloji  Kalça abduktörlerinde kısalık  Eğimli ve düzgün olmayan zeminlerde uzun süre koşma  Ayağın aşırı pronasyonu Semptom  Femur lateral kondil çevresinde ağrı ve hassasiyet PERİARTİKÜLER HASTALIKLAR İLİOTİBİAL BANT HASTALIKLARI Tedavi  İstirahat  NSAİİ  Buz uygulaması  FT  Egzersiz İLİOTİBİAL BANT GERME EGZERSİZİ  KALÇA AĞRILARI KEMİK YAPIDAN KAYNAKLANAN HASTALIKLAR  Femur Fraktürleri  Pelvisin Stres Fraktürleri  Femur Başı Osteonekrozu  Paget Hastalığı  Kalçanın Geçici Osteoporozu  Osteitis Pubis  Raşitizm ve Osteomalazi  Renal Osteodistrofi  Kemik Tümörleri KEMİK YAPIDAN KAYNAKLANAN HASTALIKLAR FEMUR BAŞI OSTEONEKROZU  Femur başına kan akımında azalma ile sonuçlanan bir dizi bozulmaya, hücre ölümüne ve eklem yüzeyinin çökmesine neden olur. Genellikle 20-40 yaşları arasındaki genç, aktif kişilerde görülür. Etyoloji  İdiopatik  Travmalar  KS ve Heparin kullanımı  Orak hücreli anemi  Cushing hastalığı  Hamilelik  SLE Semptomlar  Kalça ,inguinal bölge ve uylukta ağrı  İR’da ağrı  EHA kısıtlılığı  Antaljik yürüyüş  KEMİK YAPIDAN KAYNAKLANAN HASTALIKLAR FEMUR BAŞI OSTEONEKROZU Radyoloji  Erken dönem → Normal  MRI, BT, Sintigrafi → Gold standart Tedavi  Etkene yönelik  Lipid düşürücü ilaçlar, antikoagülan ve bifosfanat ESWT ve hiperbarik oksijen tedavisi  Egzersiz  Cerrahi KEMİK YAPIDAN KAYNAKLANAN HASTALIKLAR OSTEOİTİS PUBİS  Osteomiyelit olmaksızın simfizis pubisin enflamasyonu  Ürogenital cerrahiler sonrası sık  Her iki uylukta mekanik ağrı  Pubis ve pubik ramide hassasiyet  Radyoloji → erken dönem → eklem aralığında genişleme geç dönem → sklerotik değişiklik  Sintigrafi → gold standart  Tedavi : ◦ NSAİİ ◦ Fizik Tedavi  KEMİK YAPIDAN KAYNAKLANAN HASTALIKLAR KALÇANIN GEÇİCİ OSTEOPOROZU  Etyoloji?  Kadın =Erkek  Çocuk ve genç- orta yaş erişkinde sık  Gebelerde sol kalça tutulumu sık  Uyluk ağrısı → ön dize yayılır  ESR → N ,   Erken dönem → izotop incelemeleri ve BT  Gebelerde → USG  Tedavi: Konservatif , gebelerde NSAİİ ? KALÇA AĞRILARI D-YANSIYAN AĞRILAR  Torakolomber Omurga Patolojileri  İntra-abdominal Patolojiler  Vasküler Patolojiler YANSIYAN AĞRILAR TORAKOLOMBER OMURGA PATOLOJİLERİ  Lomber bölge patolojileri → Kalça arkasında ağrı  Sakroileit → Gluteal ağrı + sabah tutukluğu  Torakolomber bileşke patolojileri → Büyük trokanter ağrı YANSIYAN AĞRILAR İNTRA-ABDOMİNAL PATOLOJİLER  Apendisit, tbc apsesi , PİH , Psoas apsesi → inguinal ve ön uyluk ağrısı  Üretral taşlar → kalça ağrısı  KALÇA AĞRILARI E - ÇOCUKLUK ÇAĞI KALÇA EKLEMİ HASTALIKLARI  Legg-Calve- Perthes Hastalığı  Geçici toksik sinovit  Septik artrit  Femur başı epifiz kayması  DKÇ  Kronik juvenil artrit  ARA  Hematolojik hastalıklar  Diz Ağrıları  İnsan vücudunun sinovyal boşluk hacmi ve eklem kıkırdak alanı açısından en büyük eklemidir. Aynı sinovyal boşluğu paylaşan tibiofemoral ve patellofemoral eklemlerden oluşur. DİZ AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ  Anamnez  Fizik muayene İnspeksiyon Palpasyon EHA Değerlendirilmesi Nörolojik Değerlendirme Özel Testler (Valgus ve varus stres testleri, ön ve arka çekmece testleri, Apley distraksiyon testi, McMurray testi, patellar ballotman testi) İlişkili Bölgelerin Muayenesi  Laboratuvar  Radyoloji  Diz Ağrısı Nedenleri İliotibial bant sendromu Baker kisti Septik artrit Ligaman yaralanmaları Kondromalazi patella Osteoartrit Patellofemoral sendrom Romatoid artrit Tendinitler Gut hastalığı Menisküs yaralanmaları Yansıyan ağrı Bursitler Tümörler Osteokondritis dissekans Plika sendromu Fraktür Patella dislokasyonu Osgood-Schlatter hastalığı  Osteokondritis dissekans Kıkırdak ve altındaki subkondral kemiğin kemikten ayrılarak eklem içinde serbest cisim olarak dolaşmasıdır. Sıklıkla diz, dirsek ve ayak bileği eklemlerinde görülür. Erkeklerde kadınlardan iki üç kat daha sık görülür, en sık 17-36 yaşları arasında ortaya çıkar. Etiyolojisinde travma, iskemi, heredite gibi nedenler bulunmaktadır. Ağrı, krepitasyon, dizde boşalma hissi ve şişlik olabilir. Antaljik yürüyüş ve kuadriseps atrofisi sık görülür.  Tedavide kısa süreli istirahatler, şişlik için yüzeyel soğuk uygulamaları ve tekrarlayıcı aktivitelerden kaçınma önerilebilir. Eklem içi serbest cisim olması durumunda cerrahi tedavi uygulanır.  Baker kisti: Posterior bursanın sıklıkla ağrısız şişliğidir. Popliteal çukurun medialinde lokalizedir. Diz posteriorunda gerginlik, hassasiyet olabilir. Kist rüptüre olursa ağrıya neden olarak tromboflebit tablosunu taklit edebilir.  Pes Anserinus Bursit: Sartorius, semitendinozus ve grasilis kaslarının tendonları birleşerek pes anserinus adı verilen yapıyı oluşturur.  En sık orta yaşlı obez kadınlarda, diyabetiklerde, spor yapan gençlerde, osteoartritli yaşlı hastalarda gözlenir. Pes planusla birlikteliği sık görülür.  Tedavide NSAİİ, egzersiz, enjeksiyon ve cerrahi tedavi uygulanır.  Osgood Schlatter Hastalığı Tuberositas tibia üzerinde oluşan traksiyon apofizitidir. Aşırı kullanıma bağlı olup, 10-15 yaşlar arasında diz ağrısının en sık nedenidir.  Patella altında kuadriseps tendonunun insersiyo bölgesinde ağrı, hassasiyet, çömelme zorluğu ve şişlik olur.  Fizik muayenede tuberositas tibiada ağrı, hassasiyet ve şişlik vardır.  X-ray grafide erken dönemde bulgu yoktur. İlerleyen dönemde tibial apofizde düzensizlik ve fragmantasyon görülür.  Tedavide NSAİİ, soğuk uygulama, aktivite modifikasyonu, dizlik ve egzersiz uygulanır. Konservatif tedaviye refrakter durumlarda cerrahi tedavi uygulanır.  Prepatellar Bursit Aşırı kullanım, direkt travma, immün yetmezliği olanlarda septik, piyojenik süreçler, kristal artrit ve inflamatuar hastalıklar etiyolojide yer alır. Ağrı ve çömelme güçlüğü kliniğe eşlik eder.  Tedavide NSAİİ ve antibiyotik kullanılır. Tekrarlayan durumlarda cerrahi tedavi yapılır.  Patellofemoral Ağrı Sendromu Erişkinlerde dizi etkileyen en sık görülen kas-iskelet sistemi hastalığıdır. Etiyopatolojik süreç çok iyi bilinmemesine rağmen patellofemoral eklem kıkırdağında dejenerasyon, alt ekstremite dizilim bozukluğuna bağlı patellofemoral temas noktaları ve kuvvetindeki değişiklikler ile aşırı kullanım gibi faktörler sorumlu tutulmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Sıklıkla bilateraldir. Prepatellar, retropatellar künt diz ağrısı, dizde boşalma hissi ve şişlik görülebilir. Oturma, merdiven inip çıkma, çömelme gibi patellofemoral reaksiyon kuvvetlerinin arttığı aktivitelerde artar. Dizin uzun süre fleksiyonda kaldığı durumlarda ağrı belirgin artış gösterir ki buna “tiyatro belirtisi” denir. Tedavide analjezik ilaçlar, elektrik sitümülasyonu, egzersiz ve cerrahi tedavi uygulanır  Pes Anserin Bursiti  Proksimal tibianın anteromedialinde sartorius, gracilis ve semitendinosus kaslarının yapışma yeri olan pes anserinusun altındaki bursanın inflamasyonudur.  Direkt travma ya da aşırı kullanım nedeniyle oluşabilir. Dizin medialinde tekrarlayıcı diz fleksiyon-ekstansiyon ile artan ağrı vardır. Fizik muayenede dizin medialinde hassaisiyet ve ağrı vardır.  Tanıda MRG kullanılır  Tedavi; NSAİİ, soğuk uygulama, egzersiz ve steroid enjeksiyonu.  Menisküs Yaralanmaları Genç erişkinlerde en sık neden spor yaralanmaları iken, erişkinlerde temel neden dejeneratif değişikliklerdir. En sık iç menisküs ve genellikle arka boynuz hasarlanır. Akut dönemde ağrı, boşalma hissi, effüzyon ve dizde kilitlenme olur. Kilitlenme açılırken klik sesi duyulabilir. Ağrı özellikle merdiven inerken artar. Fizik muayenede menisküs yırtığının yerine göre diz eklem mediali veya lateralinde hassasiyet saptanabilir. Dizde efüzyon ve kuadriseps kasında atrofi vardır. Mc Murrey ve Appley kompresyon testleri pozitiftir. Tanıda MRG ve artroskopi kullanılır İstirahat, soğuk uygulama, fizik tedavi modaliteleri, egzersiz ve cerrahi tedavi uygulanır Ayak-Ayak Bileği Ağrıları 1. Travma 2. Artrit (RA, gut hastalığı, psöriatik artrit) 3. Metatarsalji (Halluks valgus, halluks rijidus, pes kavus, pes planus, çekiç parmak) 4. Plantar fasiitis 5. Epin kalkanei (topuk dikeni) 6. Aşil tendiniti 7. Bursitler 8. Tarsal tünel sendromu 9. İnterdijital (Morton) nöroma 10. Osteonekroz 11. Enfeksiyonlar 12. Tümörler  Ayak-Ayak Bileği Ağrıları  Plantar fasiitis  Genellikle orta yaşlarda görülür. Ağrı topuk altında olup sıklıkla yürüme ile artar. Ayağa kalkıldığında birkaç adımla hafifler, daha sonra gün içinde ayakta durma, özellikle plantar fasyanın gerilmesine neden olan merdiven çıkma ve parmak ucu yürüme ile şiddetlenir.  Ayak deformiteleri (pes planus, pes kavus), yaşlılık, atlet ve maraton koşucularında ve obezite ile birlikte görülebilen hastalık bazen de Reiter sendromu başta olmak üzere seronegatif spondiloartritlerle birlikte olabilir.  Radyolojik incelemede kalkaneusun periostal proliferasyonu sonucu gelişen basit kalkaneal spurlara rastlanabilir.  Tedavide NSAİİ, sterodi enjeksiyonu ve ortası delik topuk yastıkları kullanılır.  Ayak-Ayak Bileği Ağrıları Epin Kalkanei  Kalkaneus altında ve önündeki kaslar ile plantar fasyanın yapışma noktasında mekanik streslere bağlı olarak nonspesifik bir inflamasyon başlamakta, kronik inflamasyona bağlı olarak uzun zaman içinde fasyanın kemiğe yapıştığı yerde proliferatif kemik değişiklikleri epin oluşumuna neden olmaktadır.  Topuk dikeni asemptomatik olabilir ve çekilen direkt grafilerde tesadüfen saptanabilir.  Ağrı söz konusu ise basınç azaltan topuk kısmı delik topuk yastıkçıkları yükü azaltarak yararlı olabilmektedir. Tedavide lokal enjeksiyonlar yapılabilir.  Ayak-Ayak Bileği Ağrıları Aşil tendiniti  Aşil tendinitlerini yapışma yerinde (insersiyonel) veya yapışma yeri dışında (noninsersiyonel) olarak sınıflandırılır.  Noninsersiyonel aşil tendiniti; yapışma yerinden 2-6 cm uzakta hasar oluşmaktadır. Topuk ağrısının en sık nedeni olmakla beraber atletlerde en sık görülen tendon hastalığıdır. Tendonun aşırı kullanımı, florokinolon grubu antibiyotik kullanımı, tofüslü gut, ksantoma ve RA’da tendonda nodül oluşumu yapışma yeri dışında tendinite neden olabilir.  İnsersiyonel aşil tendiniti: Mekanik olarak topuk yumrusu (Haglund deformitesi) ile ayakkabı arasında tendonun sıkışması veya inflamatuar olarak gut ve spondiloartritlerde görülür.  Tendonda hassasiyet, şişlik ve ağrı vardır.  Tedavide NSAİİ, lokal enjeksiyon ve egzersiz uygulanır.  Ayak-Ayak Bileği Ağrıları Metatarsalji  Metatarsal ağrı vücutta en sık rastlanılan ağrılardan biridir. Bölgesel hastalıklar (plantar dijital nöroma) yanında bazı biyomekanik değişiklikler de metatarsaljiye neden olmaktadır.  Yüksek topuklu ayakkabı giyme, kontrakte aşil tendonu, transvers ark çökmesi gibi nedenler metatarsaljiye neden olabilir.  Tedavide ayakkabı düzenlenmesi, analjezik ilaçlar ve egzersiz uygulanır. SPONDİLOARTRİTLER Prof. Dr. Gül Devrimsel Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı  Öğrenim Hedefleri 1. Spondiloartritlerin etyopatogenezini bilmek 2. Spondiloartritlerin akılcı klinik yaklaşımı bilmek (klinik bulgular, fizik muayene, laboratuvar, radyoloji) 3. Spondiloartritlerin ayırıcı tanısını yapabilmek 4. Spondiloartritlerin prognozunu etkileyen faktörleri sayabilmek 5. Spondiloartritlerin ön tanısını yapabilmek ve tanı için uzmana yönlendirmek  Spondilartritler Spondiloartropatiler , başlıca aksiyel iskeleti etkileyen kronik inflamatuar bir hastalık grubudur. Bu grubun içinde en iyi bilinen ve belirgin radyografik sakroileit ile karakterize protipi ankilozan spondilittir. Ankilozan spondilit aksiyel ağırlıklı tutulum yaparken psöriatik artrit, reaktif artrit, IBH ile ilişkili artrit ve farklılaşmamış SPA periferik tutulum özelliği gösterir. Türkiye’de 16 yaş ve üzeri genel populasyonda SpA prevalansını %0,46’dır.  SpA’ların Sınıflandırılması Ankilozan Spondilit Reaktif artrit Psöriyatik artrit İnflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artrit Juvenil SpA Akut anterior üveit Farklılaşmamış SpA  SpA’lerin Ortak Özellikleri İnflamatuar bel ağrısı Üveit (genellikle anterior) İBH Psöriazis ilişkili cilt ve tırnak tutulumu Daktilit Periferik artrit Entezit HLA-B27 pozitifliği Aile öyküsü Radyografik sakroileit Sindesmofit veya köprüleşen sindesmofit (ankiloz) Diğer entezis bölgelerinde yeni kemik oluşumu (kalkaneal spur gibi)  Spondiloartropati Bulguların Karşılaştırılması Bulgu AS Posturet. Postdiz Entero. Psöriatik ReA ReA artrit artrit sakroileit +++++ +++ ++ + ++ spondilit ++++ +++ ++ ++ ++ Periferik + ++++ ++++ +++ ++++ artrit Artiküler kronik Akut veya Akut>kronik Akut veya kronik tutulum kronik kronik HLA B 27 %95 %60 %30 %20 %20 Entesopati ++ ++++ +++ ++ ++ Ekstraart. Göz, kalp Göz, GU, GI, GU, göz GI, göz Deri, tırnak, bulgu ağız göz  ANKİLOZAN SPONDİLİT (AS) Ankilozan spondilit, aksiyel iskeleti, entezitleri ve bazen periferik eklemleri etkileyen, spondiloartropati ailesinin en iyi bilinen ve karakteristiği olan bir kronik inflamatuar hastalıktır. SPA’nın prototipidir. Görülme sıklığı %0.2-1.4  Etyopatogenez *SPA etyopatogenezi tam bilinmiyor. 1. Genetik faktörler İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-B27 antijeni, majör doku uygunluk kompleksi (MHC) sınıf I moleküllerinin bir HLA-B allelidir ve AS için genetik sorumluluk taşıyan belirteçlerin en iyi tanınanıdır. HLA lokusunun genleri 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiştir. Toplumda % 8-14 oranında görülür. Genetik yatkınlık HLA B27 varlığı, HLA B27 pozitif olanlarda SPA görülme sıklığı daha yüksek. *SPA’ de %50-90 HLA B27 (+).  Etyopatogenez Moleküler benzerlik teorisi: Organizmaya ait ve yabancı peptit arasındaki moleküler benzerlik CD8+ T lenfosit yanıtına ve sonuçta organizmaya ait dokularda otoimmün yıkıma yol açmaktadır. Artritojenik peptit teorisi: Artrit nedeni HLA-B27-spesifik antijenik peptitlerin varlığı ve bu peptitlerin otoantijenlerle çapraz reaksiyon göstermesidir. HLAB27’ nin bakteriyel veya organizmaya ait bir peptiti sitotoksik T-lenfositlerine sunmasıyla başlayan HLA-B27 ile sınırlı bir sitotoksik T-hücresi yanıtının AS’ye yol açtığı düşünülmektedir.  Etyopatogenez HLA-B27’nin hatalı katlanma teorisi:HLA-B27 molekülünün hatalı katlanma eğilimi göstermektedir. Hatalı katlanan proteinler ER da birikimi fonksiyonu bozmakta ve inflamasyona yol açmaktadır. HLA-B27’nin otoantijenik olarak tanınması: HLA-B27, HLA sınıf II heterodimerleri tarafından CD4+ T-hücrelerine bir oto-Ag olarak sunulabilir. Dimerize HLA-B27’nin CD4+ T-hücrelerine Ag sunması: Katlanma hatası sonucunda dimerize yapı kazanmış HLA-B27’nin bir özelliği CD4+ T-hücrelerini aktive edebilmesidir. Uzamış hücre içi bakteri varlığı: HLA-B27 enfeksiyöz etkenlerin eliminasyonunu etkileyebilir ve defektli bir immün yanıta neden olabilir.  Etyopatogenez 2. Çevresel faktörler Barsakta yerleşen ve gram-negatif bir bakteri olan K. pneumoniae, AS gelişiminden sorumlu tutulan olası bir çevresel etiyolojik ajandır. AS’li hastalarda K. pneumoniae’ya karşı yüksek antikor titreleri saptanmıştır. Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella , Shigella , Yersinia enterocolitica gibi diğer gram- negatif bakteriler moleküler benzerlik mekanizmasını çalıştırarak AS patogenezinde yer alır. Gastrointestinal ve ürogenital sistem infeksiyöz ajanların eklemlerde reaktif artrit geliştirdiği kabul görmektedir.  Etyopatogenez 2. Çevresel faktörler Biyomekanik stres; entezit oluşumu ile ilgili hipotezde mekanik faktörler önemlidir. Tekrarlayan travmalar entezite neden olmaktadır. Mekanik zorlanma sonucu oluşan prostaglandin vazodilatasyona neden olmakta bu ortama enflamatuar hücreleri çekmektedir. Prostaglandin, T-hücrelerinden IL-17 üretimi artırmakta ve IL-23/17 yolağını aktive etmektedir.  Etyopatogenez 3.HLA-B27 Dışındaki MHC Genleri: AS ile, HLA-B35, HLA-B38 HLA-B39 ve HLA-B60 genleri birliktelik gösterebilmektedir. 4. MHC Dışındaki Genler: AS ile birlikteliğe kuvvetli aday genler kromozom 2q üzerinde yerleşik IL-1 gen kümesi ve kromozom 1q üzerinde yerleşmiş IL-23R genidir. IL-23, interferon-beta (IFN-β) ve IL-1α üretimini uyararak, IL- 17/IL-23 aksisini aktive ederek sitokin disregülasyonuna yol açmaktadır.  Klinik Bulgular En önemli semptomu aksiyel sistemin tutulumu sonrası oluşan omurga ağrısıdır. 40 yaş altında başlar. Ağrının başlangıcı ortalama 20 yaş civarıdır. İnflamatuar bel ağrısı vardır. Genellikle lomber ve lumbosakral bölgede künt bir ağrı şeklinde olup sinsi başlar ve kronikleşir. 30 dakikadan fazla süren sabah tutukluğu vardır. İnflamatuar bel ağrısı NSAİİ’lara iyi yanıt verir. Entezit, daktilit ve periferik artrit görülebilir. Kalça ve omuz eklemlerinde artrit görülür. Eklem dışı tutulumlar; üveit, miyokard infarktüsü, akut MI, serebrovasküler olaylar, osteoporoz, omurga ve omurga dışı kırık, kauda ekuina sendromu  Fizik Muayene Bulguları SİE duyarlılığı, omurga hareketlerinde kısıtlılık, göğüs ekspansiyonunda azalma Postür bozukluğu Entezise bağlı eklem dışı yapılarda hassasiyet Torakal kifoz artışı Kostasternal ve manubriosternal eklemler üzerinde palpasyonla hassasiyet Mennel, Gaenslen, modifiye schober ve kafa-ard duvar testleri pozitifdir Periferik artrit bulgusu  AS Laboratuvar Bulguları Aksiyel SpA tanısı için diagnostik laboratuvar testi yoktur. Sedimantasyon ve CRP düzeylerinin normal olması hastalığı ekarte ettirmez. Aksiyel SpA’lı hastaların %15’inde kronik hastalığa bağlı hafif normokrom normositer anemi olabilir Serum IgA düzeyi Aksiyel SpA’da yüksek olabilir HLA-B27, Aksiyel SpA’lı hastaların ≥%90’ında pozitiftir.  AS Görüntüleme Yöntemleri AS’de hastalık büyük oranda sakroiliak eklemde inflamasyonla başlar.Bu durum eklemin x-ray grafisi, BT MRG metodları ile incelenmesi ile kolaylıkla teşhis edilebilir. MRG; erken sakroileit ve spinal inflamasyon BT; erken sakroileit  X-ray Bulguları Bilateral sakroileit Spondilodiskit (Anderson lezyonu) Sindesmofit; anulus fibrozisin dış yüzünün ve spinal ligamanların ossifikasyonu sonucu oluşur Bambu kamışı Tren rayı Epin kalkanei Vertebralarda kareleşme Sympibis pubis ve pubis kollarında düzensizlik Spinal osteoporoz AC üst lob fibrozisi Atlantoaksiyal subluksasyon Kalça-omuz ekleminde daralma Kalça ve kosta-vertebral eklemlerde destrüksiyon Romanus lezyonu (parlak köşeler) Spondilartropatiler 20  BAMBU KAMIŞI GÖRÜNTÜSÜ Spondilartropatiler 21  AS Tanı AS tanısı klinik ve radyolojik bulgularla konur. Adölesan dönemle orta yaş arasında inflamatuar karakterde bel ağrısı ve tutukluk olduğu zaman AS akla gelmelidir. Ailede benzer hastalığın olması da AS tanısına yaklaştırır. Kesin tanı klinik kriterlerin yanısıra radyolojik olarak sakroiliitin saptanması ile konulmaktadır Tanı konulmasında güçlük çekilen grup,klinik bulguları uyumlu olmakla birlikte radyografik bulguları olmayan hastalarla periferik artrit, entezis gibi semptomların ön planda olduğu juvenil veya kadın hasta grubudur. Bu hastalarda HLA-B27 yol gösterici olabilir.  Periferik Spondiloartrit için ASAS Sınıflama Kriterleri Periferik artrit ve/veya Entezit ve/veya Daktilit + Aşağıdakilerden ≥ 1 SpA bulgusu Aşağıdakilerden ≥ 2 SpA bulgusu Psöriazis Artrit İnflamatuvar bar. Hastalığı Entezit Geçirilmiş enfeksiyon Daktilit HLA-B27 İnflamatuvar bel ağrısı (öykü dahil) Üveit Ailede SpA öyküsü Görüntülemede sakroileit (Direkt grafi veya MRG)  AS Ayırıcı Tanı Aşağıdaki özelliklerden dört veya daha fazlası bulunduğunda, AS tanısı kuvvetle düşünülmelidir: a)Hastalığın 40 yaşın altında başlaması. b)Sinsi başlangıç c)Bel ağrısının 3 aydan daha uzun süre devam etmesi d)Sabah sertliği ile ilişkili olması e)Egzersiz ile düzelme  AS Ayırıcı Tanı 1-Diğer SSA (seronegatif spondiloartropatiler); Reiter sendromunun spondiliti ve psöriatik artropati genellikle tipik AS’den daha hafif seyreder ve sindesmofitler asimetrik olma eğilimindedir. Olguların çoğunda eklem dışı özellikler tanının kesinleşmesini sağlar 2-Lumbosakral disk hastalığı ; AS öyküde ağrının istirahat ile artması ve egzersiz ile azalması ayırıcı tanıda yardımcı olur. Ancak AS’de siyatik ağrısına benzeyen ağrı gözlenebilir ama, birlikte lomber kök basısına ait nörolojik bulguların olması nadirdir. 3-Kadınlarda pelvis içi enflamasyon 4-İntervertabral eklemlerin artrozu; hastanın daha yaşlı olması ve röntgende tipik osteofitlerin bulunması genellikle ayırımı kolaylaştırır. Sakroiliak eklemler artrozda da etkilenebilir.Fakat radyolojik olarak tutulum eklemlerin alt kısmında sınırlıdır;halbuki AS’de eklemin tamamı tutulur 5-Diffüz idiyopatik iskelet hiperostozisi (DISH); artrozun bir proliferatif şekli olup, yaşlılarda görülür ve AS’yi taklit edebilir;asimetrik ve büyük sindesmofitler vardır fakat apofizeal ve sakroiliak tutulum yoktur. 6-Omurga enfeksiyonları 7-Tümörler 8-Metabolik kemik hastaalıkları 9-Konjenital anomaliler 10-Diğer (psikolojik)  AS Tedavi Tedavinin amaçları: Enflamasyonu ve ağrıyı baskılamak,kişinin fonksiyonlarını ve hareketliliğini devam ettirmek veya arttırmaya yöneliktir Medikal tedavi ile ağrı ve inflamasyonun kontrol altına alınması, Fizik tedavi ve rehabilitasyonla postür, solunum ve germe egzersizleri ile hareket sistemi fonksiyonlarının en iyi şekilde korunması ve geliştirilmesi, Ekstra-spinal ve ekstra-artiküler komorbiditelerin (üveit, aort kapağı yetmezliği gibi) en aza indirgenmesi, Cerrahi tedavi ile kalça tutulumu, ileri postür bozuklukları, kırık ve kauda equina sendromu komplikasyonları düzeltilmeye çalışılır  AS Tedavi 1. Hastanın eğitimi (Postürü koruma, egzersiz, çalışma-yatış postürü, sigara yasak, tedaviye uyum, aileye hastanın bu ilkelere uymasını destekleyecek yönde davranması öğütlenir, travmalardan korunma) 2. Diyet 3. Farmakoljik tedavi – NSAİD – Glukokortikoidler – Sulfasalazin ( Periferik eklem tutulumlu AS) – Biyolojik ajanlar; Etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol , secukinumab, tofacitinib) 4. Nonfarmakoljik tedavi – Fizik tedavi modaliteleri – Egzersiz; yaşam boyu düzenli egzersiz – İş ve uğraşı tedavisi – Balneoterapi 5. Cerrahi tedavi; kalça artroplastisi ve spinal cerrahi  Aksiyel Spondiloartritte Prognoz Şiddetli hastalığı öngörmede potansiyel risk faktörleri;  Kalça tutulumu  Akut faz yüksekliği  Radyografide sindesmofit bulunması  Başlangıçda ASDAS değerlerinde yükseklik  Sigara kullanımı  Ağır fiziksel iş kolunda çalışma  Lomber vertebra hareketlerinde kısıtlanma  Daktilit  Monoartrit/oligoartrit  Hastalığın 30, kadında >50. 30 yaşından erken görülen atakta enzim defekti düşünülür Semptomlar sıklıkla geceleri başlamakta ve genellikle monoartiküler tutulum olmaktadır. Olguların çoğunda ilk atak 1. metatarsofalangeal eklem tutulumu (podagra) ile karakterizedir. Diğerleri: Ayak bileği, topuk, diz, el bileği, parmaklar ve dirsek Yaşlı kadınlarda heberden nodüllerinin üzerinde gut artriti olabilir Enfeksiyon hastalığı kliniği olabilir Akut atak esnasında serum ürat düzeyleri, satürasyon seviyesi olan 6,8 mg/dL’nin altında olabilir. Bu nedenle normal serum ürat düzeyleri akut atağın dışlanmasına neden olmamalıdır.  2-Akut Gut Artriti Atak öncesinde eklemde hafif ağrı, rahatsızlık hissi ve karıncalanmanın olduğu “gut aurası” olarak da adlandırılan bir prodrom dönem görülebilmektedir. Genellikle gece veya sabaha karşı başlayan ağrı ile hasta uyanır. Ağrı çok şiddetlidir. Üşüme, titreme, ateş eşlik edebilir. Akut başlangıçlı eklem inflamasyonu söz konusudur. Eklem hassas, sıcak, kırmızı, şiş ve ağrılıdır. 1-2 günde hafifler, gen. 7-10 gün, en geç 3 hf Septik artrit, akut atağın ayırıcı tanısında ilk akla gelen patolojidir Sıklıkla selülit tanısı alır. Ancak selülitten farklı olarak; Deri bütünlüğü bozulmaz Hızlı ve genellikle gece-sabah başlar Eklem çevresinde tutulum var Reaktif LAP yok Sıklıkla benzer atak hikayesi var Sinovyal sıvıda ürat kristali görülür  3-İnterkritik Gut Gut atakları arasındaki asemptomatik dönem İkinci atak %78 ilk 2 yıl içinde Ataklar arası süre giderek kısalır Sonraki ataklar değişik eklemlerde, hatta omurga ve sakroiliak eklemlerde ve poliartiküler olabilir Tedavide aşırı pürin içeren gıdaların (kırmızı et, balık, karnabahar, mantar, ıspanak ) alınmaması ve alkolün yasaklanması yeterlidir.  4-Kronik Tofüslü Gut Tekrarlayan akut gut artrit atakları ve hiperürisemi yeterince tedavi edilmediğinde ve aşırı alkol tüketimi, obezite ya da diüretik tedavi gibi faktörler ortadan kaldırılmadığında, düşük derecede eklem inflamasyonu, kronik destrüktif poliartiküler tutulum ve eklem deformitesi ile karakterize bir klinik tablo görülür. Hiperüriseminin 9 mg’ın üzerinde olduğu olgularda tofüs oluşumunun arttığı ve sürenin hızlandığı gözlenmiştir. Tofüs oluşum hızı renal hastalık şiddeti ile de ilişkilidir. Tofüsler en çok 1.MTF eklemler olmak üzere, kulakta heliksde, her iki dirsek olekranon bursalarında, parmakların dorsal yüzünde, dizler ve ayaklarda, aşil tendonunda yerleşebilirler. Tofüslerin üzerindeki ince parlak deri ülsere olabilir ve iğne şeklindeki kristallerden oluşan beyaz tebeşirimsi veya hamurumsu bir madde dışarı atılabilir.  4-Kronik Tofüslü Gut Tofüsler genellikle ağrısız olup nadiren enfekte olmaktadırlar Hastalarda kuğu boynu, Boutonnière (düğme iliği) ve fleksiyon deformiteleri gelişebilmekte ve görünüm romatoid artrite benzemektedir El tutulumu RA ile karışır. Ancak RA’den farklı olarak; Hikaye DİF tutulumu RF (-) Erozyon görünümü Töfüslerde kristal  5-Poliartikular Gut Artriti Başlangıçta nadir, tekrarlayan ataklarla artar Poliartiküler gut artritinin sık görüldüğü hastalar: – Miyelo- ve lenfoproliferatif hastalıklara sekonder gut h. – Siklosporin alan hastalar – Diüretik kullanan osteoartritli yaşlı hastalar Hastalarda gezici poliartiküler tutulum olabilir Tedavi edilmeyenlerde 10-15 yıl içinde kronik tofüs gut  6-Böbrek taşları ve yetmezliği Ürik asit kristallerinin toplayıcı kanallarda çökmesi ile oluşan taşlar Ürat kristallerinin böbrek interstisyumunda çökmesi ile oluşan ürat nefropatisi Primer gutu olanların %10-25 inde böbrek taşı gelişir. Böbrek yetmezliği  Laboratuvar Bulguları 1-Serum ürik asit seviyesi yüksekliği. %10-30 hastada atak sırasında serum ürik asit düzeyi normal 2-Eklem sıvılarında ürik asit kristalleri bulunur ve polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde ve parlak sarı-mavi renkli-negatif çift kırıcı özellik gösterir 3-Lökositoz ve sedimantasyon yüksekliği 4-Kreatinin ve BUN yükselebilir (Böbrek yetmezliği varsa) 5-Hiperürisemi – Ürik asit plazma düzeyi >%7 mg – 24 saatlik bir idrarda ürik asit Purinsiz diyet sonrası 600 mg Diyet kısıtlaması olmaksızın 800 mg Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri  Radyolojik bulgular  Akut gut artritinde radyolojik olarak periartiküler doku şişliği dışında genelde başka bir bulgu gözlenmemektedir.  Tofüslerin gelişmesi ile tipik radyolojik değişiklikler oluşur. Kemikte subkondral veya kortikal, zımba ile delinmiş gibi muntazam sınırlı, yuvarlak veya oval şekilli, kenarları sklerotik lezyonlar görülür. Özellikle 1 MTF eklemde baş kısmında ve medial yüzde yerleşirler. Bu erozyonlar zamanla ilerleyerek tüm falanksın lizisine neden olabilirler.  Erozyon nedeni ile kenarların genişlemesi ve tofüsü örten yumuşak dokuya doğru çıkıntı yapması (overhanging marjin) gut için karakteristik bir bulgudur.  Hastalığın geç dönmelerinde eklem aralığında daralma görülebilir.  Periartiküler osteopeni genelde yoktur Dual Enerji CT  Gutta Ayırıcı Tanı Pseudogut Septik Artrit Hemartroz Selülit Romatoid artrit Reiter sendromu  Gut Tedavisi Amaç Akut atağı hemen sonlandırmak Akut gut artritinin tekrarlanmasını önlemek Hastalığın komplikasyonlarını önlemek Obezite, hipertansiyon, hipertrigliseridemiyi önlemek ve tedavi etmek Gut Hastalığında İlaç Dışı Öneriler Pürinden fakir diyet – Özellikle kırmızı et, sakatat ve deniz ürünleri – Diyet ile ürik asit ~1 mg/dL azalır Alkol almama – Özellikle bira Zayıflama – Uygun diyetle 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltır Travmadan kaçınma Bitkisel proteinler gut artritini artırmıyor Vit C desteği yapılabilir Dehidratasyonun önlenmesi Bazı ilaçları kullanmama; aspirin, diüretikler, etambutol, pirazinamid, siklosporin  Asemptomatik Hiperürisemi Tedavi Diyet Ürik asiti yükseltecek ilaçlardan kaçınma Bol sıvı alımı Rutin olarak ilaçla tedavisi önerilmez İlaçla tedavisi: – Ağır hiperürisemi (kadınlarda > 13 mg/dL, erkeklerde > 10 mg/dL) – Belirgin hiperürikozüri (ürik asit atılımı > 1100 mg/gün) – Tümör lizisine neden olabilecek renal tok. veya KC tok. – Enzim defekti olan hastaların yakınları  Gut/Hiperürisemide Profilaksi Sık atak oluyorsa ( >2/yıl) İlk atak sonrası ürik asit düzeyi 8 mg ya da 9 mg ise Kronik gut artriti Nefropati, ürolitiazis saptanmışsa Kronik böbrek hastalığı (GFR 60 mL/dk-Evre 3 ya da daha şiddetli kronik böbrek hastalığı veya GFR 60-90 mL/dk ile birlikte renal yapısal hasar kanıtı-Evre 2 kronik böbrek hastalığı) Tofüs varsa 40 yaşın altında ve komorbitide (HT, böbrek yetmezliği, iskemik kalp hastalığı varsa) Kemoterapi veya radyoterapi uygulanacak hastalar Ürik asit yapımını artıran hastalık varsa  Gut Hastalığı Tedavisinde İlaç Akut atak tedavisi – Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) – Kolşisin – Kortikosteroid Profilaktik tedavi – Antienflamatuvar Kolşisin NSAİİ Kortikosteroid – Ürikozürik Probenesid Sülfinpirazon Benzbromaron Lesirunad – Ürik asit yapımını azaltan Allopürinol Febuxostat – Ürikolitik ilaçlar Pegila ürikaz(Pegloticase) Rasburicase  GUT TEDAVİSİ Akut Atak Tedavisi Kolşisin; 1mg yükleme dozunu takiben 1 saat sonra 0,5 mg verilip 12 saat sonra 0,5 mg’lık bir doz ve atak yatışana kadar günde üç kez 0,5 mg verilmesi önerilmektedir Kolşisin yan etkileri; Karın ağrısı,kusma, akut diyare Uzun süreli kullanımda lökopeni, alopesi, miyopati, azospermi, deri döküntüler NSAİİ Kortikosteroidler; oral, lokal, im Yanıtsız olgularda IL 1 antagonistleri; Anakinra, Canakinumab, Rilonacept  GUT TEDAVİSİ İnterkritik (Ara dönem)  Tedavinin esası yeni gut ataklarının önlenmesine yöneliktir.  Diyet olarak da aşırı purin içeren gıdaların kısıtlanmalı.  Düşük doz olarak Kolşisin, NSAİİ, Kortikosteroid kullanılır. Kolşisin 0.5-1mg/gün düşük dozun nöbetleri önlediği gösterilmiştir.  Normal ürik asit düzeyi sağlanana kadar en az 3-6 ay ilaç tedavi yapılır  Hiç atak geçirmeden 6 aylık bir süre geçmişse profilaksiye son verilebilir.  GUT TEDAVİSİ Kronik tofüslü gut Tedavide ürikozürik ilaçlar ve ürik asit sentezini inhibe eden ilaçlar kullanılırlar. 1-Ürikozürik ilaçlar: Ürik asitin proksimal tubullerden geri emilimini engelleyerek etki ederler. a) Probenesid b) Sülfinpirazon 2-Sentez inhibitörleri: Ksantin oksidazı inhibe ederek ksantin ve hipoksantin yapımını engeller.  GUT TEDAVİSİ A)Ürikozürik Tedavi: 60 yaş altı ise Nefrolitiyazis hikayesi yoksa Renal fonksiyon yeterli (Kreatinin klirensi 80 ml/dk üzeri ise) Ürikozürik tedavi %70-80 vakada etkilidir. Probenesid (1-2 gr/gün) Sülfinpirazon Benzbromaron  GUT TEDAVİSİ B)Ürik asit sentez inhibisyonu Ürik asidin çok yapıldığını gösteren bulgu varsa – Diyet yapanlarda ürik asid atılımı 600 mg dan fazla – Diyet yapmayanlarda ürik asid atılımı 800mg dan fazla ise renal taş varsa Renal yetmezlik varsa, kreatinin klirensi 80 ml/dk altında ise Tofüs depozitleri varsa 60 yaş üzeri ise Ürikozürik ajanlara intolerans veya cevapsızlık varsa Allopurinol 150-300 mg /gün verilir. Febuxostat 80-120 mg /gün verilir.  ACR 2020 Önerileri İlk atakta ürik asit düzeyi >9mg/dl veya KBY evre 3 veya ürolitiazis varsa ilaç başlanmalı (Kanıt düzeyi çok düşük) Ürik asit düşürücü ilaç başlanması planlandı ise atak sırasında başlanabilir (Atağın çok uzun sürdüğü ve tam düzelmediği durumlarda) Hedefe ulaşmak (6mg/dl) amacıyla tedavi edilmeli Tedavi ömür boyu doz titre edilerek devam etmeli  PSEUDOGUT Artiküler dokularda veya çevresinde kalsiyum pirofosfat kristallerinin (KPP) depolanması ile oluşmaktadır. Kondrokalsinosis veya kalsiyum pirofosfat artropatisi de denir. Yaşlanma ve osteoartrit pseudogut için majör risk faktörleridir. Diz eklemi tutulumu sıktır. Karpometakarpal eklemler özellikle 2. ve 3. metakarpofalangeal, interfalangeal eklem ve el bileği tutulumuyla seyredebilir Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür  PSEUDOGUT Hiperparatiroidi, hemokromatosis, hipofosfatazya, hipomagnezemi gibi metabolik hastalıklarla birlikte görülebildiği gibi sıkla osteoartritle de birliktedir. Travma, ek hastalık, cerrahi, bifosfanat infüzyonu, paratiroidektomi ve ilgili eklemin lavajı tetikleyici faktörler olabilir. KPP kristalleri kartilajda kondrositlerin yüzeyinde birikmektedir. Eklem ve dokularda enflamasyona neden olmaktadır.  PSEUDOGUT KLİNİK 6 tür pseudogut klinik tablosu belirtilmiş. A Tipi: 1-2 gün süren akut monoartrit ataklarının (ağrı, şişlik, kızarıklık, ve ısı artışı) yer aldığı gruptur. En çok tutulan eklem diz eklemidir. B Tipi: Pseudoromatoid artrit formu olarak bilinir. Büyük eklemlerin subakut veya kronik artriti ile giden bir tablodur. Diz, dirsek ve el bilekleri en çok etkilenir. C ve D Tipleri: Pseudoosteoartrit olarak bilinen ve dejeneratif eklem hastalıklarında bulunan, kronik bulgularla seyreden tipleridir. Özellikle yaşlı kadınlarda dizler, el bilekleri, omuzlar, dirsekler, kalçalar ve midtarsal eklemler etkilenir. C tipinde artralji ve ara ara gelen akut artrit atakları, D tipinde ise akut ataksız, devamlı kronik semptomlar ortaya çıkar. E Tipi: Olgular tamamen asemptomatiktir. Rastlantısal olarak radyolojik bulgularla tanı konur. F Tipi: Pseudonörotrofik denen Charcot eklem bulguları vardır. Pseudogut Laboratuvar ve Radyolojik Bulguları  Diz, pelvis ve el bileği eklemleri  Sedimantasyon yüksekliği,  Dizlerde meniskusları, el bileğinde lökositoz ve CRP pozitifliği triangular kartilajı ve simfizis pubisi tutar.  Eklemde subkondral kemiğe paralel  Sinoviyal sıvıda ve ekleme kemikten ayrı kalın bir çizgi şeklinde ait dokularda romboid kalsifikasyon gözlenir. veya çubuk şeklinde  Osteoartrozdakine benzer eklem aralığında daralma, osteofit oluşumu, subkondral kristallerin görülmesi kistler, skleroz, eklem içi serbest cisimler gözlenebilir.  Ultrason, kristal birikimini saptamada direkt grafiden daha faydalı olabilir. DQ boyama, polarize ışık mikroskobu DQ boyama, polarize kompanse ışık mikroskobu Diz (a), bilek (b), omuz (c) ve dirsekte (d) kalsifikasyon Ultrason Görüntüleme  Pseudogut Tedavisi  Akut pseudogut ataklarında indometazin veya diğer NSAİİ’lar kullanılır.  Akut artritte >2 eklem tutulumu varsa kolşisin tedavisi verilir.  Büyük eklem tutulumlarında intraartiküler steroid enjeksiyonu cevap alınamazsa 30-40 mg oral prednizolon verilebilir.  Kronik CPPD kristal inflamatuar artriti tedavisinde düşük doz kolşisin, NSAİİ, steroidler ve hidroksiklorokin kullanılabilir  Fizik tedavi ve rehabilitasyon vazgeçilmez unsurdur.  İlerleyici dejeneratif eklem hastalığında artroplasti yapılabilir.  GUT HASTALIĞI PSEUDOGUT Cinsiyet Erkeklerde 4 kat fazla Kadın=Erkek Görülme yaşı Orta yaş Yaşlı Tipik lab. Hiperürisemi - Tutulan eklem MTF, ayak bileği, diz Diz,el bileği, dirsek X-ray Zımba deliği erozyonlar Kondrokalsinozis Biriken kristal MSU kristalleri CaPP kristalleri Tedavi Kolşisin (Akut atakta) Nonspesifik Allopurinol Eklem içi streoid,NSAİİ, Probenesid kolşisin Profilaksi Yapılır Yılda ≥3 atağı olanlarda profilaksi önerilebilir Ek hastalıklar Obezite, hiperlipidemi Hiperparatiroidi hipomagnezemi REHABİLİTASYONDA ORTEZLER VE PROTEZLER Prof. Dr. Gül Devrimsel Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı  Öğrenim Hedefleri 1. Ortez ve protez uygulamalarının kullanım amaçlarını sayabilmek 2. Ortez uygulama endikasyonlarını sayabilmek 3. Ortez tiplerini sayabilmek 4. Protez kullanma ve egzersizleri sayabilmek 5. Ortez ve protez uygulamaları ile olası komplikasyonları sayabilmek 6. Yürümeye yardımcı cihazların kullanım endikasyonlarını sayabilmek 7. Ayakkabı modifikasyonu endikasyonlarını sayabilmek 8. Ön tanı yapabilmek ve tanı için uzmana yönlendirmek 9. Hastaları rehabilitasyon tedavisi için FTR uzmanına yönlendirmek  Ortezler Ortez, nöromusküler sistemin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini modifiye etmek amacıyla, vücudun herhangi bir bölümüne eksternal olarak uygulanan cihazdır. Bir ortezin görevi, ekstremite veya omurganın hareketlerini kontrol etmek, düzeltmek, sınırlamak veya baskılamaktır.  Ortezlerin fonksiyonları  Deformitelerin önlenmesi: Eklem çevresi kas dengesizliği, eklem çevresinde nedbe oluşturacak patolojiler (yanık), artritlerin ağrılı dönemleri, paraliziler gibi durumlarda oluşabilecek deformiteleri engellemek için kullanılır. Örneğin; düşük ayakta kullanılacak ayak ayak bileği ortezi aşilde kısalık gelişmesini engelleyecektir.  Ortezlerin fonksiyonları  Fonksiyonun artırılması: Bireyin yapamadığı hareketler ortezle desteklenerek (dinamik ortezlerde) veya istenmeyen hareketler önlenerek fonksiyon artırılmaya çalışılır.  Ağrının önlenmesi  İmmobilizasyon  Ortez yapımında kullanılan malzemeler Çelik, alüminyum, plastikler (termoplastik materyal ısıtılınca yumuşayarak şekil verilebilir), lastik, deri, kösele, velkro, karbongrafit  Ortezlerin adlandırılması Ortezler onu yapan kişi veya yapılığı yerin ismiyle adlandırılabilir. Sıklıkla sardığı vücut veya omurga kısmına göre isimlendirilmektedirler. Ortezlerin sınıflandırılması 1. üst ekstremite ortezleri 2. alt ekstremite ortezleri 3. spinal ortezler 4. yürümeye yardımcı ortezler ÜST EKSTREMİTE ORTEZLERİ  ÜST EKSTREMİTE ORTEZLERİ  Üst ekstremite ortezlenirken ekstremitenin ulaşma, kavrama, taşıma, bırakma gibi ana fonksiyonları dikkate alınır ve şu amaçlara uygun ortezleme yapılır: *Ağrı ve ödemi önlemek *Kontraktürleri önlemek *Eli fonksiyonel pozisyonda tutmak *Subluksasyonu önlemek *Oluşmuş kontraktürleri açmak *Kolu fonksiyonel aktiviteler için desteklemek *Hastanın sosyal ve mesleki yaşantısına dönüşünü hızlandırmak  Üst ekstremite ortezleri İki gruba ayrılırlar – statik ortezler – dinamik (fonksiyonel) ortezler  Statik ortezler Altındaki segmentin hiçbir hareketine izin vermeden, rijid bir destek sağlayan ortezlerdir. Bir segmentin istenilen pozisyonda immobilizasyonunu sağlamak, ağrı ve inflamasyonu azaltmak, istenmeyen hareketten korumak, kalıcı bir traksiyon elde etmek için kullanılır. Sıklıkla bir deformiteden korunmak (yanıklar ve hemiplejide olduğu gibi) yada periferik sinir yaralanmaları, kırık ve cerrahi girişimler sonrasında en fonksiyonel pozisyonda iyileşmeyi sağlamak için kullanılır. Kontrolsüz kullanımları atrofi ve eklem limitasyonuna sebep olabilir.  Dinamik (fonksiyonel) ortezler Eklem hareketlerini kontrol eden internal veya eksternal kuvvet kaynakları vardır. Eksternal güç, elastik gereçler (lastik, yay vb), pnömatik veya elektriksel sistemlerden sağlanır. İnternal kuvvet ise diğer vücut parçalarının hareketinden yararlanarak istenen fonksiyonun ortaya çıkarılmasıdır. Örneğin el bilek ekstansiyonun ile parmaklarda fleksiyonunun ortaya çıkması (tenodez ortezi). Üst ekstremite ortezlerinin endikasyonları Travma ve cerrahi Tendon tamirleri Postrekonstrüktif cerrahi (dupuytren kontraktürü gevşetilmesi) Eklem yaralanmaları Sinir yaralanmaları Ağrılı hastalıklar (romatoid artrit, karpal tünel sendromu) Hastalıklar sonrası fonksiyonun düzeltilmesi (inme sonrası, nöromusküler hastalıklar, periferal sinir hastalıkları)  Üst ekstremite ortezleri Statik omuz ortezleri – Omuz askısı En sık kullanılanıdır. Özellikle sublukse omuzu desteklemek için kullanılır. Strok sonrası flask dönemde omuz subluksasyonunu engellemek ve ağrıyı azaltmak için uygulanmaktadır.  Üst ekstremite ortezleri Statik omuz ortezleri – Uçak splinti Özellikle aksiller yanıklarda omuzda meydana gelecek adduksiyon kontraktürünü engellemek için kullanılır.  Üst ekstremite ortezleri Statik dirsek ortezleri Sıklıkla dirsekte fleksiyon kontraktürü gelişmesini engellemek için kullanılır.  Üst ekstremite ortezleri Lateral epikondilit bandajı Lateral epikondilit tedavisinde lateral epikondil üzerindeki yükü azaltmak için kullanılır.  Üst ekstremite ortezleri Statik el bilek ortezleri: Bilek hareketlerini engellemek için kullanılır (el bilek istirahat splinti). Örneğin karpal tunnel sendromunda tekrarlayıcı el bilek fleksiyon ve ekstansiyonunu önler.  Üst ekstremite ortezleri El bilek el ortezleri: El bileğine ve parmaklara belirli pozisyon vermek istendiği durumlarda kullanılır. Örneğin, elin dorsal yanıklarında el bileğini 30 derece ekstansiyonda, MKF eklemleri 70 derece fleksiyonda, diğer parmak eklemlerini hafif fleksiyonda tutacak istirahat splinti kullanılır.  Üst ekstremite ortezleri El bilek baş parmak ortezleri El bileğinde ve 1. parmak MKF eklemde immobilizasyon sağlar. De quervain tenosinoviti tedavisinde kullanılır.  Üst ekstremite ortezleri Parmak ortezleri Başparmak ortezi: 1. MKF klemde immobilizason sağlar, De quervain tenosinoviti tedavisinde kullanılır Diğer parmak ortezleri: parmak deformitelerini (düğme iliği, kuğu boynu) düzeltmek veya ilerlemelerini engellemek amacıyla kullanılır.  Üst ekstremite ortezleri Dinamik ortezler: Kleinert splinti: Parmaklar lastik yardımıyla pasif olarak fleksiyondadır. Hasta aktif olarak parmaklarını ekstansiyona getirir. Fleksör tendon zedelenmesinde kullanılır. ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ Ayakkabı modifikasyonu ve ayak ortezi kullanmadaki amaç, nörolojik ve ortopedik patolojilere bağlı ayakta meydana gelen yapısal değişiklikleri, yürürken ayakta oluşan yük dağılımındaki bozulmayı düzeltmektir.  Ayakkabı modifikasyonları Taban takviyesi: Alt ekstremite uzunluk farkında, simetrik postür elde etmek ve yürüyüşü düzeltmek için kullanılır. Fark >2.5 cm ise topuktan ayak ucuna kadar takviye verilir.  Ayakkabı modifikasyonları Medial longitudinal ark desteği: Pes planusta eversiyonu azaltmak, longitudinal arkı desteklemek için kullanılır.  Ayakkabı modifikasyonları Topuk yastıkçığı: Ağrılı kısımda basıyı azaltmak için topuk dikeni tedavisinde kullanılır.  Ayakkabı modifikasyonları Metatarsal yastıkçık: Metatarsaljide metatars başlarında binen basıyı azaltmak, transvers arkı desteklemek için kullanılır.  Alt ekstremite ortezleri Ayak bileği-ayak ortezi (ankle foot orthosis- AFO): Sıklıkla ayak dorsifleksiyon zayıflığında kullanılır. Plantar fleksiyon zayıflığı, koronal düzlemde instabilite, diz çevresindeki zayıflıkta da kullanılmaktadır.  Alt ekstremite ortezleri Ayak bileği-ayak ortezi (ankle foot orthosis-AFO):  Kısa yürüme ortezi  Posterior yaprak yay  Plastik sabit ayak bileği-ayak ortezi (gece moldu)  Alt ekstremite ortezleri Ayak bileği ortezleri: İnstabiliteyi kontrol ederlerler, şişliği hafifletirler ve propriosepsiyona yardımcı olurlar.  Alt ekstremite ortezleri Diz ortezleri: İnstabiliteyi kontrol ederlerler, şişliği hafifletirler ve propriosepsiyona yardımcı olurlar.  Alt ekstremite ortezleri Diz- ayak bileği-ayak ortezleri (knee ankle foot orthosis- KAFO): Diz stabilitesi ve alt ekstremite zayıflığı için verilir. Konvansiyonel uzun bacak yürüme ortezi  Alt ekstremite ortezleri Kalça ortezleri: İnstabiliteyi kontrol ederlerler, şişliği hafifletirler ve propriosepsiyona yardımcı olurlar. SPİNAL ORTEZLER Spinal Ortez Kullanımının Amaçları – Deformitelerin önlenmesi ve düzeltilmesi – Aksiyel yüklenmenin azaltılması – Bir vertebral segmentin stabilizasyonu – Hareketi ve yükü azaltarak ağrının hafifletilmesi – Spinal fonksiyonun düzeltilmesi – Isı, masaj ve kinestetik feedback etkisi.  SPİNAL ORTEZLER Spinal ortezlerin komplikasyonları:  kompresif basılara bağlı olarak deri bütünlüğünde bozulma  aksiyal kaslarda zayıflık  yumuşak doku kontraktürleri  immobilize segmentlerin son kısmında harekette artış  fiziksel ve psikolojik bağımlılık  osteopeni  SPİNAL ORTEZLER Sık kullanılan spinal ortezler:  servikal ortezler  servikotorasik ortezler  servikotorakolumbosakral ortezler  torakolumbosakral ortezler  lumbosakral ortezler  sakroiliak ortezler  SPİNAL ORTEZLER Servikal ortezler: Servikal omurga omurganın en hareketli bölgesi olup çok sayıda düzlemde hareket görülür. Küçük bir vücut yüzey alanına sahiptir ve sınırlı miktarda dış kuvvet uygulanabilir. Dışardan uygulanan bir cihaz ile gövde ve başın stabilizasyonu güçtür. SERVİKAL SPİNAL ORTEZLER  TORAKAL SPİNAL ORTEZLER Torasik omurga omurganın en stabil ve en az hareketli kısmıdır. Ortezler uzun süre kullanıldıklarında immobilizasyona bağlı kas atrofileri gelişebilir. Bu nedenle hastaya güçlendirme egzersiz programı verilebilir.  TORAKAL SPİNAL ORTEZLER  Milwaukee breys: skolyoz tedavisinde kullanılır Catherine Scott skolyoz korsesi AMPUTASYON REHABİLİTASYONU VE PROTEZLER  AMPUTASYON REHABİLİTASYONU VE PROTEZLER  Amputasyonların % 90’ı alt ekstremiteye yapılmaktadır.  Alt ekstremite amputasyonlarının en sık sebebi vasküler patolojilerken, üst ekstremite amputasyonlarında ise travmadır.  Amputasyon rehabilitasyonu amputasyon öncesi başlar sonrası devam eder.  Amputasyonlarda seviye tayini önem taşır. Amputasyon rehabilitasyonu üç dönemde ele alınır: 1. preoperatif dönem 2. post operatif dönem 3. protez dönemi  Preoperatif dönem Hastanın psikolojik olarak değerlendirilmesi ve ameliyata hazırlanması Amputasyon seviyesini belirlemek için vasküler değerlendirme yapılması Mobilitenin korunması için ROM ve güçlendirme egzersizleri Kardiyak ve solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi Ampute edilecek alt ekstremiteye ağırlık verilmeden yürüme egzersizleri Hastanın amp. rehabilitasyonu hakkında eğitilmesi  AMPUTASYON REHABİLİTASYONU VE PROTEZLER Postoperatif dönem: Güdüğün proteze hazırlanması, kontraktürlerin önlenmesi, kas gücünün korunması, eklem hareket açıklığının korunması, ağrının kontrolü önemlidir. Güdüğün proteze uygun şekilde olabilmesi ve ödemi azaltmak için bandajlama uygulanır. Bandajın sıkılığı distalden proksimale doğru azaltılmalıdır ve en az günde iki kez güdük sarılmalıdır. Post operatif komplikasyonlar: Fantom duyusu; ampute edilen ekstremitenin varmış gibi hissedilmesi. Fantom ağrısı; ekstremitenin olmayan kısmında duyulan ağrı ve şiddetli parestezi. Protez dönemi: Amputasyon sonrası ilk 6 hafta için geçici, güdük şekillendikten sonra ise kalıcı protezler kullanılır.  ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ Parsiyel ayak protezi  ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ Ayak , ayak bileği  ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ Diz altı protez  ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ Diz üstü protez  ALT EKSTREMİTE PROTEZLERİ Kalça dezartikülasyon protezi  ÜST EKSTREMİTE PROTEZLERİ Omuz dezartikülasyon protezi  ÜST EKSTREMİTE PROTEZLERİ Dirsek üstü protez  ÜST EKSTREMİTE PROTEZLERİ Dirsek altı protez  ÜST EKSTREMİTE PROTEZLERİ El protezleri  Yürümeye Yardımcı Cihazlar Yürümeye yardımcı cihazların kullanılabilmesi için üst ekstremite kavrama yeteneği ve gücünün yeterli olması gerekir. Yürüteç (walker): Koordinasyonu bozuk, yaşlı, denge bozukluğu olan hastalara verilir. Stabil destek alanı sağlar. Düz ve tekerlekli tipleri vardır. Baston: Kaymasını önlemek için ucuna lastik takılmalıdır. Bastonun uzunluğu ne olmalı ? Dirsek 20-30 derece fleksiyondayken ve hasta dik pozisyondayken bastonun tutma yeri major torakanter üzerinde olmalıdır. Destek alanını genişletilmesi amacıyla bir bastonun alt ucuna kısa bacaklar eklenerek üç ayaklı (tripod) ve dört ayaklı (quadripod) bastonlar yapılabilir. Koltuk değneği: Bastonla mobilize olamayan daha ağır hastalarda kullanılır. Aksiller ve ön kol destekli (kanedian tipi) koltuk değnekleri kullanılabilir. SPİNAL KORD YARALANMALARINDA REHABİLİTASYON Prof. Dr. Gül Devrimsel Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı  Öğrenim Hedefleri 1. Spinal kord yaralanmalarının etyolojisini bilmek 2. Spinal kord yaralanmalarının akılcı klinik yaklaşımı bilmek (klinik bulgular, fizik muayene, laboratuvar, radyoloji) 3. Spinal kord yaralanmalarının ayırıcı tanısını yapabilmek 4. Acil durum tedavisi yapma ve gerekli uzmana yönlendirme 5. Spinal kord yaralanmalarında oluşabilecek komplikasyonları bilmek ve önlemek 6. Spinal kord yaralanmalarında rehabilitasyonun amaçlarını ve temel basamaklarını bilmek 7. Spinal kord yaralanmalarında fizyoterapide uygulanan egzersizleri sayabilmek ve amaçlarını bilmek 8. Spinal kord yaralanmalarında prognozunu etkileyen faktörleri sayabilmek 9. Hastaları rehabilitasyon tedavisi için FTR uzmanına yönlendirme  Spinal Kord SK, motor bilgiyi beyinden perifere transfer eden, distalden duyusal bilgiyi alarak santrale getiren bir iletim yoludur. Meningeal örtülerle (dura ve piamater), ligamanlarla ve vertebralarla korunmakta ve desteklenmektedir. SK’un 2/3 ön kısmının kanlanması tek bir anterior spinal arter ile, 1/3 arka kısmının kanlanması ise iki adet posterior spinal arter tarafından sağlanmaktadır.  Spinal Kord SK spinal kanal içinde medulla adı ile uzanır. Foremen magnumun hemen tabanından başlayarak L2 vertebra distaline kadar devam eder. Conus medullaris denen konik bir yapı şeklinde sonlanır. L2 seviyesi altında kordun sinir lifleri cauda equina olarak devam eder. SK’dan 31 çift sinir kökü çıkar: 8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral, ve 1 koksigeal. İlk 7 çift sinir kökü aynı numaralı vertebranın üzerinden çıkarken, 8. sinir kökleri C7-T1 arasından, torakal ve lomber bölgedeki kökler ise aynı numaralı vertebranın altından çıkar.  Spinal Kord SK’un transvers kesitinde gri ve beyaz cevher izlenir. Santral gri cevher üç boynuza bölünür; posterior (dorsal) boynuz dorsal kök ganglionlarından duyusal lif hücrelerinin izdüşümlerini içerir, lateral boynuz sempatik nöronları taşır, anterior boynuz motor nöronları içerir. Beyaz cevher üç ana kolona ayrılır; posterior kolon duyusal bilgiyi taşır, lateral kolon duyusal ve motor bilgiyi iletir, anterior kolon motor bilgiyi taşır.  Spinal kord yaralanması Spinal kord yaralanması bireyi ve yakın çevresinin yaşamını aniden ve tamamen değiştiren bir nörolojik tablodur. Spinal kord yaralanmasında nöral dokuda zedelenme , fiziksel işlevlerde kayıp, GYA’de bağımlı hale gelme, ağır engellilik ve yaşam kalitesinde azalma görülmektedir.  Spinal kord yaralanması sonucunda – Omurga travmalarında kemik yapı veya nöral elemanlar ya da her ikisi de yaralanmış olabilir. – Motor, duyu ve otonom sistem aktiviteleri parsiyel ya da komplet olarak kesintiye uğrar  SKY Epidemiyoloji Türkiye’de 17 kişi/milyon (Türkiye-kırsal alan) Genç erişkin erkeklerde sık K/E 1/4 %60’ı 30 yaş ve altında %54 kuadripleji, %46 parapleji Travmatik SKY sıklığı Ocak ayında artmaya başlayıp Temmuz ayında doruğa ulaşır Cuma-Cumartesi günleri sık görülür Motorlu taşıt kazaları %42 oranla en sık görülen SKY nedenidir  SKY Nedenleri Travmatik · Otomobil kazaları · Düşmeler · Spor yaralanmaları · Dalma kazaları Nontravmatik · Konjenital · Tm · Dejeneratif · İdiopatik · Vasküler · Psikojenik  SKY Nedenleri Etiolojik nedenlerin başında trafik kazası ve yüksekten düşme gelmektedir En sık servikal ve torakal bölgede yaralanma olmaktadır  Spinal Kord Yaralanmasının Fizyopatolojisi Akut SKY’ da primer yaralanma veya travmaya bağlı mekanik hasar; – Deplase kemik fragmanları – Disk tarafından kordun kompresyonu – Kordun laserasyonu – Kordun distraksiyonu Sekonder yaralanma mekanizmaları; – Sistemik Etkiler (Nörojenik şok) – Vasküler mekanizma – Biyokimyasal değişiklikler – Elektrolit değişiklikleri – İnflamasyon – Ödem – Apoptozis – Enerji metabolizmasında kayıp Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Üst Motor Nöron Lezyonu: – Spinal kordun lezyonunu ifade eder – Lezyon seviyesi altında kortikal kontrol kaybolur – Klinik olarak lezyon seviyesi altında motor, sensoriyal kayıp, hiperrefleksi, spastisite ve patolojik refleksler vardır – Mesane, bağırsak ve seksüel fonksiyon bozuklukları eşlik eder  Alt Motor Nöron Lezyonu Cauda equina ve periferik sinir köklerinin lezyonudur. Flask paralizi, kas atrofisi, arefleksi, patolojik refleks yokluğu, mesane, barsak ve seksüel fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir.  Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Tetrapleji: Spinal kanal içindeki nöral elemanların hasarına bağlı olarak spinal kordun servikal segmentlerindeki motor ve/veya duyusal fonksiyon bozukluk ve kaybıdır. Tetrapleji kollarda, gövdede, bacaklarda ve pelvik organlarda fonksiyon bozukluğu oluşturur. Motor seviye olarak Th1 ve üzeri olan yaralanmalar tetrapleji olarak adlandırılır.  Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Parapleji: Servikal kordun altında torakal, lomber veya sakral spinal kord segmentlerindeki motor ve /veya duyusal fonksiyon bozukluk ve kaybıdır. Motor seviye olarak Th1 altındaki yaralanmalar parapleji olarak adlandırılır. Kol fonksiyonları korunmuştur, fakat yaralanma seviyesine bağlı olarak gövde, bacaklar ve pelvik organlarda tutulum olabilir. Bu terim kauda ekina ve konus medullaris yaralanmalarını kapsamakla birlikte, lumbosakral pleksus lezyonlarını veya nöral kanal içindeki periferik sinirlerin yaralanmalarını içermez.  Fizik muayene ve değerlendirme SKY’da fizik muayenenin 72.saatte yapılması önerilmektedir. SKY’de standart nörolojik sınıflandırma: ASIA skalası’ dır. (American spinal injury association)  ASIA Motor muayene Değerlendirilen kaslar (anahtar kaslar) dirsek fleks. (C5) kalça fleks. (L2) el bil ekst (C6) diz ekst. (L3) dirsek ekst. (C7) ayak bilek ekst. L4) parm fleks. (C8) ayak başparm ekst (L5) parm abd. (T1) ayak bileği plantar flek (S1)  ASIA Duyu muayene Duyu değerlendirme için; S1’den