JUVENIL-SISTEMIK-SKLEROZ.pdf

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 10 Kasım 2022 Dr. Gül Zafer Uzm.Dr. Yunus Emre Bayrak Doç.Dr. H.Emine Sönmez  Olgu:14 yaş kız hasta Şikayet: Ellerde önce solu...

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 10 Kasım 2022 Dr. Gül Zafer Uzm.Dr. Yunus Emre Bayrak Doç.Dr. H.Emine Sönmez  Olgu:14 yaş kız hasta Şikayet: Ellerde önce soluklaşma, sonra morarma  Hikaye: 1 yıl önce ellerde beyazlaşma ve sonrasında morarma şikayeti ile başlamış. İzleminde ellerinde hareket kısıtlığı şikayeti de eklenmiş.  Özgeçmiş Term doğmuş , C/S, 3300gr Annenin doğum öncesi bilinen enfeksiyon öyküsü yok. Ydybü yatış öyküsü yok Aşıları takvime uygun yapılmış. Operasyon geçirmemiş. Bilinen allerjisi yok.  Soygeçmiş Anne:39 yaş, sağ, sağlıklı Baba:42 yaş, sağ, sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok 1.Çocuk: Hastamız 2.çocuk: 10 yaş, kız, sağ sağlıklı Annesinde skleroderma tanısı  Fizik Muayene Fizik muayenede patoloji bulgular; her iki elde belirgin morarma ve el parmaklarında ciltte sertleşme saptandı. El parmaklarını kapatmakta zorlanan hastanın eş zamanlı her iki el 2 ve 3. proksimal interfalangial eklemlerde eklem şişliği.  Patolojik bulgular Her iki elde soğuk maruziteyi ile artan soluklaşma ve morarma şikayeti El parmaklarında ciltte sertleşme ve eklem hareket kısıtlılığı Annede skleroderma öyküsü Ön tanı? Hangi tetkikleri isteyelim?  Raynoud fenomeni Soğuk, sıcaklık, duygusal strese abartılı bir vasküler yanıt. Normal vasküler yanıtlardaki lokal bir defekt nedeniyle dijital arterlerin ve kutanöz arteriyollerin anormal vazokonstriksiyonu  Primer? Sekonder? Primer Raynaud fenomeni Sekonder Raynaud fenomeni Skleroderma, sistemik lupus eritematozus (SLE), karışık Vasküler olayların bağ dokusu hastalığı (MCTD), Sjögren sendromu ve nedeni ile ilişkili dermatomiyozit/polimiyozit bozukluk kanıtı olmayan gibi otoimmün romatizmal hastalar hastalıklar, Oklüzif vasküler hastalıklar  Fizik muayenede her iki elde belirgin morarma ve el parmaklarında ciltte sertleşme saptandı. El parmaklarını kapatmakta zorlanan hastanın eş zamanlı her iki el 2 ve 3. proksimal interfalangial eklemlerde eklem şişliği Laboratuvar incelemesinde; Hemogram, biyokimya ve tam idrar tetkiklerinde patoloji izlenmedi. Direct coombs testi negatif, Kompleman 3 ve Kompleman 4 normal aralıkta Anti kardiyolipin IgM ve IgG negatif, Anti beta2glikoprotein IgM ve IgG negatif, Anti ds DNA negatif,  Laboratuvar incelemesinde; ANA :1/320 titrede pozitif, Anti Scl-70(antitoptizomeraz 1) pozitif, Hastanın kapilleroskopi incelemesinde skleroderma paterni izlendi.  Son tanı: Sistemik skleroderma İzlem: Akciğer tutulumu açısından bakılan PAAC normaldı. Solunum fonksiyon testinde restiriktif patern izlenmedi. Ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon saptanmadı. Kapilleroskopi incelemesinde skleroderma paterni izlendi. Hastaya steroid ve metotreksat tedavisi başlandı. Juvenil Sistemik Skleroz(JSS) JSS, cildin simetrik fibröz kalınlaşma ve sertleşmesi ile birçok iç organda fibröz değişikliklerin eşlik ettiği bir bağ dokusu hastalığıdır. Patogenezi ile ilgili başlangıç olaylarının ne olduğu ve fibrozisi neyin tetiklediği net olamamakla birlikte vasküler endotelyal hücreler, lenfositler ve fibroblastların; hücre dışı matrisin fibroblastları ve hücre dışı bileşenleri arasındaki etkileşimin önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. İmmün aktivasyon Endotelyal (vasküler) hasar Yapısal olarak normal kollajenin artan birikimi Major kriter Derinin proksimal sklerozu/endurasyonu Deri sklerodaktili Raynaud fenomeni damar Tırnak kıvrımı kılcal anormallikleri Distal ülserler disfaji gastrointestinal gastroözofageal reflü böbrek yetmezliği böbrek Yeni başlayan arteriyel hipertansiyon aritmiler kalp Kalp yetmezliği Pulmoner fibrozis (HRCT'de veya göğüs radyografisinde Minör kriterler Solunum görülür) Pulmoner hipertansiyon kas-iskelet sistemi Artrit miyozit nöropati nörolojik Karpal tünel Sendromu antinükleer antikorlar seroloji SSc seçici otoantikorlar (antisentromer, antitopoizomeraz I, antifibrillarin, anti-PM/Scl, antifibrillin veya anti-RNA polimeraz I veya III) Tanı için; 1 majör kriter ve minör kriterden en az 2'si  Sistemik skleroz alt tipleri Sınırlı kutanöz sistemik skleroz Raynaud fenomeni Eller, yüz, ayaklar ve ön kollarla sınırlı cilt tutulumu (akral dağılım) Kapilleroskopide sistemik skleroz için tipik olan tırnak kıvrımı kapiller paterni Deri kalsifikasyonu, gastrointestinal hastalık, telenjiektaziler ve nadiren Progresif pulmoner hipertansiyon Böbrek tutulumu (nadiren) %50 ila %60 oranında antisentromer antikoru (ACA), ancak %5 ila %10 oranında başka paternler de ortaya çıkar (özellikle anti-PM/Scl ve anti-Scl-70) Diffüz kutanöz sistemik skleroz Raynaud fenomenini 1 yıl içinde yaygın kabarık cilt değişiklikleri Hem proksimal hem de distal uzuvları, göğsü ve karnı etkileyen cilt sertliği Kapilleroskopide sistemik skleroz için tipik olan tırnak kıvrımı kapiller paterni İç organ tutulumu daha sık; Renal, interstisyel akciğer, yaygın gastrointestinal ve miyokardiyal tutulum Anti-Scl-70 (%30) ve anti-RNA polimeraz I, II veya III (%12 ila 15) antikorları Sistemik skleroz Deri tutulumu nadir. Pulmoner fibroz veya renal, kardiyak veya gastrointestinal tutulum Raynaud fenomeni görülebilir. Antinükleer antikorlar mevcut olabilir (anti-Scl-70, ACA veya anti-RNA polimeraz I, II veya III) Birliktelik gösterdiği sendromlar Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, dermatomiyozit, vaskülit veya Sjögren sendromu  Laboratuvar Hiçbir laboratuvar testi Juvenil Sistemik Skleroz tanısını doğrulamasa da otoantikorların varlığı destekleyicidir. Genellikle akut faz reaktanlarında, yani eritrosit sedimantasyon hızında (ESR) ve C-reaktif proteinde (CRP) yükselmeye neden olmaz. Hastaların yaklaşık dörtte birinde, kronik hastalık anemisi veya daha az yaygın olarak, gastrointestinal tutuluma sekonder olarak B12 vitamini eksikliği veya folat malabsorbsiyonuna bağlı makrositik anemi olabilir. Lökositoz belirgin değildir. Miyozitli hastalarda yüksek kreatin kinaz (CK) olacaktır. Eozinofili hastaların yüzde 15'inde mevcuttur, ancak bu bulgunun etiyolojisi belirsizdir. Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği yüzde 80 ila 97 Anti topoizomeraz I (ScI-70) antikor pozitifliği çocuklarda yüzde 20 ila 30  Ayırıcı tanı Juvenil dermatomiyozit Sistemik lupus eritematozus Jüvenil idiyopatik artrit Pansklerotik morfea (Juvenil lokalize skleroderma) Eozinofilik fasiit Fenilketonüri de sklerodermatöz deri lezyonları Kronik graft versus host hastalığı Progeria sendromu  Klinik bulgular Çocukların çoğunda ellerde ve yüzde cilt değişiklikleri incelme ve atrofi) ve/veya Raynaud fenomeni (RP) mevcuttur. Nadiren ilk başvuruda artrit, artralji, kas güçsüzlüğü ve ağrı, subkutan kalsifikasyon (kalsinoz), disfaji ve dispne olabilir.  Cilt değişiklikleri Ödem, skleroz haftalar, aylar boyunca devam edebilir. Endurasyon genellikle iki taraflı olarak net bir sınır olmaksızın ilerler ve üç ila beş yıl arasında sürebilir. Sonrasında atrofik faz görülür cilt sklerotik (mumsu dokuda, sıkı ve sert) hale gelir. Bu özellikle parmak distallerinde ve yüzde fark edilir. Yüzde genellikle kırışıksız, hareketsiz ve sınırlı ağız açıklığı ile ifadesiz bir görünüm geliştirerek daha parlak, daha pürüzsüz bir görünüme yol açar. Karakteristik yüz görünümü tanı Francesco Zulian, MD, 2022 UpToDate, Inc. and/or its için ilk ipucu olabilir. affiliates DETERMINATION OF BMPR2 EXPRESSION WIA REALTIME PCR METHOD IN SCLERODERMA PATIENTS AND ASSOCIATION WITH THE CLINICAL COUISE OF PATIENTS  Raynaud fenomeni, Juvenil Sistemik Skleroz birincil vasküler komplikasyonudur. Kılcal anormallikler, Periungal tırnak kıvrımı, kılcal anormalliklerinin tespiti için en erişilebilir bölgedir. Kapilleroskopi ile kıvrımlı dilate halkalar ve bazen çarpık kılcal damarlar görülebilir.  Sklerodermanın erken belirtisi kapilaroskopik incelemede ‘skleroderma paterni’ A : Normal kılcal damarlar. Sklerodermada görülebilen değişiklikler; B: Büyütülmüş halkalar ile karakterize edilen şekil heterojenliği. C: hafif genişlemiş kılcal halkalar D: Aşırı genişlemiş halkalar ve kılcal damarların neoformasyonu Walter G, Medico PD, Izzo F, Cervini C. Microvascular involvement in systemic sclerosis: capillaroscopic findings. Semin Arthritis Rheum 2001; 30:397. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.  Gastrointestinal tutulum Hastaların %30 ile 74’ünde özofagus disfonksiyonu gastroözofageal reflü ve disfaji Kalın bağırsak tutulumu, kabızlık ve ishal, şişkinlik, karın rahatsızlığı veya emilim bozukluğu  Pulmoner tutulum: Çocukların yüzde 30 ila 50'sinde interstisyel akciğer hastalığı (İAH), Pulmoner vasküler hastalık, hastaların yüzde 4'ünden daha azında Kardiyak tutulum: Kardiyak fibroz, iletim kusurlarına, aritmilere, kardiyomiyopatiye ve ventriküler fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. İzole kalp hastalığı nadirdir.  Böbrek tutulumu : Proteinüri, hematüri veya ilerleyici böbrek yetmezliği nadiren. Çocuklarda böbrek tutulumu genellikle erişkin hastalarda görülen kadar şiddetli olmasa da, akut böbrek hasarı olan olgular mevcut. Steroid dikkatli kullanılmalı (skleroderma renal kriz; malign hipertansiyon, akut böbrek hasarı)  Takip ve tedavi Genel önlemler; cilt bakımı, tahriş ediciler kaçınma ve düzenli nemlendirme, soğuktan, travmadan, sıcaktan ve güneşe maruz kalmaktan kaçınmak. Fizyoterapi ile fleksiyon kontraktürlerinin önlenmesi, Kontraktürleri tedavi etmek veya önlemek için düzeltici atellerin kullanılması gerekli olabilir. Gastrointestinal tutulumu olan hastalarda küçük, sık öğünler; yatmadan önce yemek yemekten kaçınmak; ve yatağın başının kaldırılması tavsiye edilir.  Takip ve tedavi İmmünsupresif tedavi; glukokortikoidler, metotreksat, mikofenolat mofetil (MMF), Siklofosfamid  Kaynakça Walter G, Medico PD, Izzo F, Cervini C. Microvascular involvement in systemic sclerosis: capillaroscopic findings. Semin Arthritis Rheum 2001; 30:397. Illustration used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved Denton CP, Derrett-Smith EC. Juvenile-onset systemic sclerosis: children are not small adults. Rheumatology (Oxford) 2009; 48:96. Zulian F, Woo P, Athreya BH, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2007; 57:203. Li SC. Scleroderma in Children and Adolescents: Localized Scleroderma and Systemic Sclerosis. Pediatr Clin North Am 2018; 65:757. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2013; 65:2737.