Fiebre y FUO, PR23.1 PDF

Fiebre y fiebre de origen desconocido Dr. Héctor Mauricio Sánchez Rodríguez Medicina Interna / Infectología  Temperatura normal No existe un corte universal, rango diario normal: 35.3°C – 37.7°C, promedio 36.7°C Varía por individuo, hora del día y método de medición La variación diaria...

Fiebre y fiebre de origen desconocido Dr. Héctor Mauricio Sánchez Rodríguez Medicina Interna / Infectología  Temperatura normal No existe un corte universal, rango diario normal: 35.3°C – 37.7°C, promedio 36.7°C Varía por individuo, hora del día y método de medición La variación diaria normal es de 0.5°C (menor temprano en la mañana y mayor por la tarde).  Métodos de medición  Métodos periféricos: menos precisos pero más prácticos  Termometría de la membrana timpánica  Axilar  Oral  Métodos centrales: menos prácticos pero mas precisos  Catéter de la arteria pulmonar  Vejiga urinaria  Esófago  Rectal Variación de la temperatura en distintas poblaciones y situaciones  Mujeres → Ciclo menstrual (0.6°C)  Postprandial  Edad avanzada  Hipotiroidismo  Cáncer  Fiebre  Elevación de la temperatura corporal por arriba del rango normal de un individuo.  Secundario a un ajuste del termostato hacia arriba en el centro termorregulador → PGE2  En la práctica, fiebre es temp. > 38ºC  Febrícula TC >37.5°C  Signo característico en infecciones, pero también presente en enfermedades no infecciosas.  Adultos mayores → menor capacidad de desarrollar fiebre en respuesta a infecciones  Hipertermia  No regulado por el centro termorregulador hipotalámico  Ejemplos: síndromes de golpe de calor, enfermedades metabólicas (hipertiroidismo), efecto de fármacos que interfieren en la termorregulación (atropina, metanfetaminas, anestésicos). Síndrome serotoninérgico, sx neuroléptico maligno.  Mecanismos: exposición exógena al calor o producción endógena de calor  Puede ser fatal  No responde a antipiréticos  Utilizar medios físicos / hidratación  Definición de FUO  Fiebre de origen desconocido (Petersdorf & Beeson, 1961)  Fiebre TC: >38.3° C en 3 o más ocasiones.  Duración mayor a 3 semanas  Sin dx definitivo después de una evaluación que incluya  Historia clínica completa  Exploración física  Pruebas de laboratorio  Clasificación por etiología:  Infecciosa  Malignidad/neoplasia  Reumatológica/inflamatoria  Misceláneos  No diagnosticadas  Caso Clínico  Femenino de 57 años de edad Vive en Tantoyuca, Veracruz, zona rural productora de leche y derivados.  Antecedentes familiares  Irrelevantes  Antecedentes personales no patológicos  Vacunas al corriente de acuerdo a su edad  Tabaquismo y alcoholismo negado  Zoonosis positivo, convive con animales de granja y domésticos(vacas, gallinas, perros, gatos)  Niega viajes recientes, no ha estado en contacto con enfermos de tuberculosis.  Brote de dengue en su localidad  Antecedentes personales patólogicos  Hipertensión arterial sistémica dx hace 10 años en tratamiento con captopril. Padecimiento actual  Acude a consulta refiriendo el inicio de su enfermedad actual 12 días antes de la consulta, cuando presentó astenia e hipertermia, cuantificada en 38,5-39,5ºC, sin patrón específico de aparición, no relacionada con ningún evento, que cedía con la ingesta de Paracetamol, concomitantemente mialgias, poliartralgias (en grandes y pequeñas articulaciones), cefalea frontoparietal, pulsátil e hiporexia. Examen físico  Sin alteraciones. Inicialmente se sospechó en un Síndrome Viral tipo dengue, por lo que se realizaron los siguiente exámenes paraclínicos: Biometría hemática: Hb: 13,1gr/dl, Hcto: 41%, Leuc: 12.700 cel/mm3, linfocitos: 18%, neutrófilos: 76%, eosinófilos: 3%. Plaquetas: 187.000 cel/mm3. Examen de orina y de heces: Dentro de límites normales. Serología para Dengue: Negativa. Se inició tratamiento sintomático. La paciente presentó mejoría clínica y se mantuvo afebril durante 2 semanas. Posteriormente comenzó a presentar fiebre (39-39,5ºC), taquicardia, tos seca y lumbalgia. Para este momento, al examen físico se evidenció dolor a la palpación de apófisis espinosas (D6-L2), signo de Lassegué (+), adenomegalias axilares, epitrocleares e inguinales. Se realizó: Biopsia de ganglio epitroclear reportando: Inflamación crónica inespecífica PPD: Negativo. TAC Toracoabdominal: Hepato-esplenomegalia RMN de Columna: Sin lesiones. La paciente se mantuvo febril por 1 mes, fue evaluada nuevamente sugiriendo pruebas de aglutinación para diagnóstico de Brucelosis obteniéndose como resultados títulos de 1:1280, por lo que se decidió realizar hemocultivo en medio de agar de Castañeda. Y se confirma diagnóstico de Brucelosis.  Etiología  Causas mas frecuentes de FOD → A nivel mundial y en países en vías de desarrollo las infecciones son las mas frecuentes y de estas la Tuberculosis es la causa infecciosa más común (presentación extrapulmonar)  En países desarrollados se ha modificado la etiología de FOD por las mejores condiciones de vida y recursos diagnósticos y terapéuticos donde la causa mas frecuente son las enfermedades autoinmunes / inflamatorias.  La mayoría de los pacientes que permanecen sin diagnóstico tienen buen pronóstico y la fiebre se resuelve espontáneamente.  Causas Infecciosas  Tuberculosis: infección mas común como causa de FOD.  Localización extrapulmonar  Miliar  Comorbilidades, inmunosupresión  Abscesos ocultos  Abdomen y pelvis  Diabéticos, inmunosuprimidos, cirugías recientes  Osteomielitis (Espondilodiscitis por brucella)  Endocarditis bacteriana  Causa común por organismos difíciles de cultivar: Haemophilus spp, Actinobacillus , Cardiobacterium , Eik enella y Kingella (el llamado grupo HACEK)  Usuarios de drogas IV  Enfermedades del Tejido Conectivo  Enfermedad de Still del adulto  Enfermedad inflamatoria  Fiebres cotidianas  Artritis  Rash evanescente  Arteritis de células gigantes  Mayores de 50 años  Cefalea, claudicación mandibular, amaurosis, VSG elevada, Dx biopsia arteria temporal.  Otros: Poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, Granulomatosis con poliangeítis  Neoplasias malignas  Linfoma (principalmente no Hodgkin)  Leucemia  Carcinoma de células renales  Carcinoma hepatocelular o hígado metastásico  Subpoblaciones  Edad  Niños: Un tercio síndromes virales autolimitados  >65 años: Enfermedades reumatológicas sistémicas (Arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, otras vasculitis) y sarcoidosis = 31%  VIH/SIDA  Depende del grado de inmunosupresión (CD4 y carga viral)  Un estudio: CD4 con una mediana de 40cel /mL, 79% causa infecciosa y 8% malignidad  Mayor riesgo Linfocitos T CD4 7 días etiología fúngica  Candida y Aspergillus mas comunes  Fiebre asociada al cuidado de la salud  Fiebre por medicamentos (penicilinas, antihistamínicos, hidralazina, alfametildopa)  Complicaciones post-quirúrgicas (abscesos)  Embolia pulmonar  Infarto agudo al miocardio, síndrome de Dressler  Reacciones post-transfusionales  Colitis por C. difficile  IVU asociada a catéter  Neumonía asociada al ventilador  Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter  Abordaje Diagnóstico  Historia clínica y examen físico cuidadoso  Buscar presentaciones atípicas de enfermedades comunes.  Una historia completa debe incluir la siguiente información:  Viajes recientes  Exposición a animales (p. ej., mascotas, ocupacional, viviendo en una granja)  Estado inmunológico  Historial de drogas y toxinas, incluidos los antimicrobianos  Datos sutiles en la historia clínica nos pueden dar pistas y guiar el abordaje  El grado de fiebre, la naturaleza de la curva de fiebre, toxicidad aparente, y la respuesta a antipiréticos → No ha demostrado utilidad  Historia clínica  Malignidad/neoplasia:  Pérdida de peso  Anorexia  Infecciones:  Procedimientos invasivos o cirugías previas  Procedimientos dentales  Deterioro inmunológico: Pacientes VIH+, diabetes descontrolada, fármacos inmunsupresores.  Exposición a contactos enfermos de tuberculosis  Exposición a animales: Rickettsiosis, brucelosis, toxoplasmosis,  Picaduras de mosquito o garrapatas: dengue, rickettsiosis, lyme, malaria  Exposición a roedores: fiebre por mordedura de rata, enf de lyme  Transfusiones de sangre: Hepatitis B y C, CMV, VIH  Historia clínica  Enfermedades reumatológicas/inflamatorias  Artralgias/mialgias de tipo inflamatorio  Úlceras orales: sx Behcet, LES  Fiebre crónica de bajo grado  Artralgias + linfadenopatía generalizada: Enfermedad de Still o Les  Misceláneos:  Uso de fármacos o drogas  Fiebre periódica: neutropenia cíclica  Fiebre ficticia en personal médico  Exploración física  Bradicardia relativa: linfoma, brucelosis, fiebre tifoidea, malaria, erliquiosis.  Exploración neurológica  Fondo de ojo: Roth spots, hemorragias en retina  Úlceras orales: Behcet, LES  Linfadenopatía: LES, AR, sarcoidosis  Soplos cardiacos: endocarditis  Hepatomegalia: carcinoma hepatocelular, metástasis hepáticas, brucelosis, hepatitis viral  Esplenomegalia: Leucemia, linfoma, TB miliar, EVB, CMV, brucelosis, histoplasmosis, malaria, endocarditis  Puntos dolorosos en espalda: osteomielitis vertebral, TB vertebral, brucelosis  Abordaje  Pruebas de diagnóstico, evaluación diagnóstica mínima:  Biometría Hemática  Velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), Ferritina.  Examen general de orina y urocultivo  Deshidrogenasa láctica, Transaminasas (AST/ALT), proteínas totales, albúmina sérica, fosfatasa alcalina  Prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma  Inmunoensayo de VIH y carga viral de VIH para pacientes de alto riesgo  Tres hemocultivos de rutina extraídos de diferentes sitios  Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares  Creatinfosfoquinasa (CPK)  SPEP (Electroforésis de proteínas sércias)  Radiografía de Tórax y Ultrasonido de abdomen Los hallazgos en la historia clínica, exploración física y en las pruebas diagnósticas iniciales deben guiar las pruebas diagnósticas adicionales a realizar.  Estudios de imagen  Deben ser dirigidos de acuerdo a la categoría de FUO y de patrón de involucro de órganos  Hepato/esplenomegalia, sospecha de neoplasia intrabdominal o intratorácica, sospecha de linfoma : TAC de torax y abdomen simple y contrastado  Factores de riesgo propios del huésped (portador de protesis valvular o valvulopatía), exposiciones o factores epidemiológicos (uso de drogas IV, IVUs recurrentes, proc dentales recientes), Soplo cardiaco nuevo, fiebre y otros hallazgos sugestivos: ecocardiograma por sospecha de endocarditis.  Estudios invasivos  Biopsia de ganglio linfático (sospecha de linfoma, tb ganglionar)  Biopsia de médula ósea si hay sospecha de involucro medular (leucemias, linfoma, TB miliare, histoplasmosis, fiebre tifoidea)  Laparotomía exploradora solo en casos seleccionados.