M5 - Clase 7.pdf

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 5 | MIOCARDIOPATÍAS CLASE 7: FIEBRE REUMÁTICA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Epidemiología 1 Manifestaciones clínicas 1 Diagnóstico 2 Tratamien...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 5 | MIOCARDIOPATÍAS CLASE 7: FIEBRE REUMÁTICA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Epidemiología 1 Manifestaciones clínicas 1 Diagnóstico 2 Tratamiento 4 Conclusiones 4 Bibliografía 5 CLASE 7 | MIOCARDIOPATÍAS  INTRODUCCIÓN La fiebre reumática es la causa de enfermedad cardíaca adquirida más importante en niños y jóvenes en todo el mundo. Su inicio radica en una infección faríngea causada por el estreptococo ß-hemolítico del grupo A (EGA), seguida de una fase de latencia de 2 a 3 semanas. Luego se desarrolla un proceso inflamatorio que puede afectar: → Articulaciones. → Corazón. → Piel. → Tejido celular subcutáneo. → Sistema nervioso central. La faringitis por EGA desencadena una respuesta autoinmune cruzada, con la consiguiente formación de anticuerpos que generan lesiones de las fibrillas de colágeno y del tejido conectivo. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir la fiebre reumática y sus manifestaciones clínicas. Indicar sus criterios diagnósticos. Describir el tratamiento correspondiente de acuerdo con el tipo de paciente. EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología responde básicamente a condiciones de higiene y hacinamiento y la imposibilidad de acceso al tratamiento antibiótico. Su incidencia disminuyó en países industrializados, llegando a ser de 10 cada 100.000 habitantes en Estados Unidos. En países en desarrollo la incidencia aumenta (por ejemplo, en África, Latinoamérica y en poblaciones indígenas de Australia y Nueva Zelanda), pudiendo llegar a ser de hasta 400 casos cada 100.000 habitantes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Suele afectar niños de entre 5 y 15 años, dando lugar a un cuadro inicial que cursa normalmente con fiebre alta y que a su vez puede acompañarse de: → Artritis: es la sintomatología más frecuente; presenta un dolor típicamente migratorio (las articulaciones se afectan de forma secuencial), principalmente en rodillas, tobillos, codo y carpo. Dura hasta cuatro semanas y presenta buena respuesta a antiinflamatorios no esteroideos. CLASE 7 | MIOCARDIOPATÍAS 1  → Carditis: es la manifestación más grave y aparece hasta en un 60% de los casos. Puede afectar las tres capas del corazón (pancarditis) o por separado, siendo la insuficiencia valvular mitral, secundaria a la afectación del endocardio, la más habitual (figura 1). La lesión anatomopatológica consiste en nódulos granulomatosos (cuerpos de Aschoff) con una zona necrótica central y rodeada por histiocitos (células de Anitchkov) (figura 2). → Corea de Sydenham: movimientos involuntarios y espasmódicos de miembros superiores e inferiores y de cabeza, asociados a hipotonía y debilidad. Desaparece durante el sueño. → Eritema marginado: exantema no pruriginoso centrífugo, más claro en su región central. → Nódulos subcutáneos: se asocian a carditis. Son pequeños, redondeados, firmes e indoloros, y se localizan en zonas de extensión, prominencias óseas y tendones (principalmente, en rodillas, codos, occipucio y tobillos). Figura 1. Pieza quirúrgica de un reemplazo valvular mitral de una paciente con insuficiencia mitral secundaria a fiebre reumática. Figura 2. Anatomía patológica de un paciente con fiebre reumática. Se observan nódulos granulomatosos, cuerpos de Aschoff (flechas rojas), zonas necróticas rodeadas por histiocitos y células de Antichkov (flechas azules). DIAGNÓSTICO Para su diagnóstico se utilizan los criterios de Jones (tabla 1), y son necesarios al menos dos mayores o uno mayor y dos menores. CLASE 7 | MIOCARDIOPATÍAS 2  Tabla 1. Criterios de Jones. (ASLO: anticuerpos antiestreptolisina O; EGA: estreptococo ß-hemolítico del grupo A; FR: fiebre reumática; PCR: proteína C-reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular) En 2015 estos criterios fueron revisados y actualizados de acuerdo con el riesgo poblacional (tabla 2) e incluyendo el eco-Doppler como herramienta fundamental en la carditis (tabla 3). Tabla 2. Hallazgos del eco-Doppler incorporados en la actualización de los criterios de Jones. CLASE 7 | MIOCARDIOPATÍAS 3  Tabla 3. Criterios de Jones actualizados. (PCR: proteína C-reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular) TRATAMIENTO El tratamiento consiste en: → Antibióticos: penicilina benzatínica una inyección intramuscular única de 1,2 millones de UI, o bien fenoximetilpenicilina o eritromicina por vía oral durante 10 días. → Antiinflamatorios: principalmente ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg/kg/día durante 3-5 días. Si no hay respuesta, pueden adicionarse glucocorticoides. → Reposo absoluto durante la fase aguda. La profilaxis de nuevos episodios se basa en la administración de penicilina intramuscular cada 3-4 semanas, o 250 mg de penicilina o eritromicina por vía oral dos veces al día. La duración dependerá de cada caso (tabla 4). Tabla 4. Profilaxis de nuevos episodios. CONCLUSIONES La fiebre reumática es la causa de enfermedad cardíaca adquirida más importante en niños y jóvenes en todo el mundo. Se inicia con una infección faríngea causada por el estreptococo ß-hemolítico del grupo A, seguida de una fase de latencia de 2 a 3 semanas. La epidemiología responde básicamente a condiciones de higiene y hacinamiento y la imposibilidad de acceso al tratamiento antibiótico. CLASE 7 | MIOCARDIOPATÍAS 4  En cuanto a sus manifestaciones clínicas, el cuadro inicial se presenta con fiebre alta que puede ser acompañada por artritis, carditis, corea de Sydenham, nódulos subcutáneos y eritema marginado. Su tratamiento está rigurosamente conformado por antibióticos, antiinflamatorios y reposo absoluto. BIBLIOGRAFÍA Carapetis JR, Wilson NJ, McDonald M. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366(9480):155-68. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LT, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of doppler echocardiography. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(20):1806-18. Goldman L. Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier; 2012. Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison. Principios de medicina interna. McGraw Hill; 2009. Mann DL, Zipes DP, Bonow RO. Braunwald. Tratado de cardiología. Elsevier; 2016. CLASE 7 | MIOCARDIOPATÍAS 5