Deficiente Posturale Segmentare - Plan Sagital (PDF)

DEFICIENTE POSTURALE SEGMENTARE-PLAN SAGITAL CIFOZELE Sunt încurbări exagerate ale coloanei vertebrale în plan sagital, cu convexitatea orientata posterior. Denumirea provine de la grecescul kyfos, care se traduce prin indoit anterior, inconvoiat, cocosat. Dupa REGIUNEA VERTEBRA...

DEFICIENTE POSTURALE SEGMENTARE-PLAN SAGITAL CIFOZELE Sunt încurbări exagerate ale coloanei vertebrale în plan sagital, cu convexitatea orientata posterior. Denumirea provine de la grecescul kyfos, care se traduce prin indoit anterior, inconvoiat, cocosat. Dupa REGIUNEA VERTEBRALA, pot fi tipice si atipice. A. CIFOZELE TIPICE se produc prin accentuarea cifozei fiziologice, de obicei dorsale. B. CIFOZELE ATIPICE se produc:  In regiunile cu lordoza fiziologica, prin inversarea incurbarii, deci intereseaza regiunea lombara sau cervicala.  Prin extinderea cifozei dorsale la regiunile supra sau subiacente sau la intreaga coloana vertebrala, situatie in care se formeaza o cifoza totala. Dupa GRAVITATE, cifozele se sistematizeaza in functionale si patologice. A. CIFOZELE FUNCTIONALE, numite si atitudini cifotice sau cifoze nestructurale au urmatoarele caracteristici:  Nu prezinta la nivelul coloanei vertebrale modificari morfologice decelabile prin examen radiologic.  Corecteaza sau hipercorecteaza prin autoredresare, adoptarea unor pozitii(decubit dorsal, atarnat) sau la efectuarea probei de control(extensia trunchiului), dovedind astfel ca axul vertebral isi pastreaza supletea.  Scad cu incidenta in varsta  Au evolutie lenta si prognostic favorabil  Se corecteaza-uneori exclusive-prin mijloace kinetice  Netratate la timp, determina modificari structurale. Astfel, potrivit legii lui Delpech vertebra dobandeste treptat forma conica si daca nu se intervine la timp-deviatia vertebrala se cristalizeaza, transformandu-se in cifoza patologica. FORMELE CIFOZELOR FUNCTIONALE 1. CIFOZE HABITUALE numite si de obisnuinta sau de deprindere sunt consecinta adoptarii si mentinerii indelungate a pozitiilor cifozante, in activitatile cotidiene. 2. CIFOZELE DE CRESTERE se produc in urma disproportiei intre cresterea exagerata in inaltime si dezvoltarea insuficienta a fortei muschilor de sustinere. 3. CIFOZELE PROFESIONALE sunt consecinta exercitarii activitatilor profesionale, ca rezultat al mentinerii unor pozitii cu trunchiul inclinat anterior, spatele incurbat si umerii proiectati anterior. In aceasta categorie sunt incluse urmatoarele profesii:ceasornicari, cismari, opticieni, croitori, ciclisti etc. 4. CIFOZELE COMPENSATORII se instaleaza pentru compensarea unei lordoze primare ajunsa la un anumit stadiu de dezvoltare sau a unor defecte ale analizatorilor(cifoza miopilor)  B. CIFOZELE PATOLOGICE numite si adevarate, strcturale sau deformatii, au urmatoarele caracteristici:  Prezinta la nivelul coloanei vertebrale modificari morfologice decelabile prin examen radiologic  Nu se corecteaza prin autoredresare, adoptarea unor pozitii(decubit dorsal, atarnat) sau la efectuarea probei de control(extensia trunchiului) dovedind astfe ca axul vertebral este fix, rigid;  Au prognostic favorabil cu conditia inlaturarii cauzelor determinante si prelungirii duratei terapiei  Tratamentul este complex, ortopedico-chirurgical si kinetic. FORMELE CIFOZELOR PATOLOGICE CIFOZELE CONGENITALE SI EREDITARE -se produc datorita unor malformatii localizate la nivelul :  Corpurilor vertebrale:aplazie, atrofie, turtire, infundare sau oprire in dezvoltarea vertebrei, rezultand vertebre cuneiforme  Articulatiilor intervertebrale:discuri ingustate sau aplatizate, spatii intervertebrale absente, sudarea mai multor corpuri vertebrale si crearea unui bloc vertebral.  Coastelor:coaste supranumerare, latite, atipice etc. CIFOZELE CONGENITALE au urmatoarele caracteristici: -se localizeaza la nivelul zonelor de trecere -coloana vertebrala este nedureroasa si fiza in zona respective -mobilitatea este pastrata sau exagerata deasupra sau sub nivelul malformatiei. Diagnosticul de certitudine se stabileste prin examen radiologic. Tratamentul este complex, orthopedic sau chirurgical, consolidate prin mijloace kinetice. CIFOZELE TRAUMATICE Sunt consecinta unui traumatism, uneori minor, la nivelul coloanei vertebrale in urma caaruia se produc fracturi sau deplasari ale corpurilor vertebrale. Dupa un interval liber, de minimum 4-5 luni de la accidental traumatic apare un proces de rarefiere osoasa manifestat initial prin dureri vertebrale localizate, urmate de turtirea vertebrelor si instalarea unei cifoze scurte insotita de cele mai multe ori de tulburari motorii si sensitive. Diagnosticul de certitudine se stabileste prin examen radiologic. Tratamentul este complex orthopedic sau chirurgical, consolidate prin mijloace kinetice, care au ca sop tonifierea musculaturii paravertebrale. CIFOZELE INFECȚIOASE Sunt consecinta unor boli infectioase:tuberculoza vertebrala numita si morb POTT, osteomielita vertebrala etc. Tuberculoza vertebrala se localizeaza la nivelul spongioasei si produce distrugerea unuia sau a mai multor corpuri vertebrale urmata de prabusirea anterioara a acestora si impingerea posterioara a arcurilor vertebrale neafectate de procesul infectios tuberculos;rezulta astfel o deformatie de tip cifotic cu urmatoarele caracteristici: -primul semn de boala este durerea vertebrala urmata de rigiditate -se localizeaza mai ales in regiunea dorsala -este scurta, fixa si unghiulara(cu raza mica de curbura, varful unghiului fiind reprezentat de apofiza spinoasa care predomina. -se intoseste de tulburari nervoase-pareze, paralizii Diagnosticul se stabileste de medic. Tratamentul este complex:medicamentos, orthopedic, chirugical si prin mijloace kinetice. CIFOZELE REUMATISMALE Sunt consecinta unor inflamatii acute(spondilita ankilopoietica) sau a unor procese degenerative(rheumatism cronic deformat. Spondilita ankilopoietica debuteaza mai ales la tineri de sex masculine;are o evolutie lenta si in pusee. Osificarea ligamentelor commune ale coloanei vertebrale si formarea puntilor intervertebrale determina instalarea unei cifoze ireversibile. Tratamentul este kinetic si mai ales kidrokinetic. Reumatismul cronic deformat este characteristic varstei a 3 a. CIFOZELE TUMORALE Sunt consecinta unor tumori vertebrale primitive sau secundare(metastaze) care produc liza osoasa cu prabusirea anterioara a corpurilor vertebrale, urmata de instalarea unei cifoze unghiulare. Tratamentul este de competenta medicilor specialist; programul de recuperare trebuie dozat cu prudenta datorita riscului fracturilor cu interesare medulara. CIFOZELE ENDOCRINE Sunt secundare procesului de osteoporoza care apare in sindromul Cushing, postmenopauza sau in hipertiroidie. Medicul este cel care stabileste etiologia cifozei precum si tratamentul adecvat. CIFOZELE CARENTIALE Au multiple cauze: rahitism, osteomalacie, osteoporoza dureroasa a digestivilor etc. Cea mai raspandita este cifoza rahitica si are urmatoarele caracteristici: -se localizeaza de regula in regiunea lombara, este deci atipica -tegumentul devine aspru, gros si se pigmenteaza la nivelul apofizelor spinoase -este nedureroasa -coloana vertebrala isi pastreaza mobilitatea: cifoza se accentueaza in pozitia sezand, se reduce si uneori dispare in pozitia stand -coexista cu ale semen de rahitism: torace infundat, mătănii costale, genu varum etc. Tratamentul de reeducare prin mijloace kinetice se efectueaza concomitant cu cel pathogenic, care se adreseaza cauzelor generoase ale rahitismului. CIFOZELE DISTROFICE includ -cifoza senila sau presenilă -epifizita vertebrală(maladia Scheuermann) -cifoza prin insuficienta musculo-ligamentara distrofica etc. Cifoza senilă apare la persoanele in varsta si este consecinta modificarilor degenerative ale vertebrelor si articulatiilor intervertebrale, la care se adauga hipotonia musculara in general si a spatelui in special. Afecteaza in proportii egale ambele sexe, difera localizarea -la barbati se instaleaza mai ales in regiunea dordala sau cervico-dorsala -la femei imbraca forma unei cifoze atipice lombare sau totale. Complicatiile cardiovasculare sunt secundare tulburarilor de statica vertebrala si fenomenelor arteriosclerotice speficice varstei. Cifoza din maladia Scheuermann numita si cifoza grava a adolescentilor si tinerilor este consecinta unei distrofii de crestere si are urmatoarele caracteristici: -este dureroasa -se localizeaza de obicei in regiunea dorsala. Examenul radiologic este singurul in masura sa stabileasca diagnosticul pe baza unor imagini suggestive stadiilor evolutive : -intial se videntiaza o neregularitate a platourilor vertebrale care au aspect denivelat, deformat la care se adauga ingustarea spatiilor intervertebrale -in stadiile mai avanste apar hernia intraspongioase(parti ici din cartilagul fisurat patrund in spongioasa corpurilor vertebrali sub forma nodulilor lui Schmorl) -in stadiile finale, una sau mai multe vertebre se deformeaza si devin cuneiforme. La agravarea leziunilor contribuie: -pușeele de crestere pubertara, in timpul carora strcturile osoase sunt remaniate, concomitant cu cresterea presiunilor exercitate asupra lor si atitudinea habituala cifozanta, pe care copilul o mentine timp indelungat pentru studiu. Tratamentul difera in functie de staiul bolii: -este medical kinetic cu supraveghere permanenta in stadiul initial, cand sunt asimptomatice si se descopera intamplator, prin examen radiologic de rutina. -este complex, ortopedico-kinetic in stadiile avansate si se aplica sub aceasta forma pana la incheierea completa a osificarii. P. Stagnara a stabilit tratamentul complex ambulator constand in gips anticifoza si reeducare prin mijloace kinetice. Corsetul gipsat trebuie sa scada solicitarile presionale la nivelul platorurilor vertebrale. El se aplica in doi timpi: initial se confectioeaza in cifoza lombara si apoi in extensie dorsala. Gipsurile se schimba succesiv pana la obtinerea unei corectii satisfacatoare. Tratamentul continua cu exercitii de asuplizare a coloanei si exercitii de posturare. CIFOZELE NEUROPSHICE apar la copiii nervosa si debuteaza brusc cu durere violenta la nivelul spatelui insotita de contracture musculara paravertebrala. Caracteristica:incurbarea cifotica dispare in decubit si in timpul somnului(prin relaxare musculara) si reapare in pozitia stand. Tratamentul vizeaza in primul rand inlaturarea cauzelor declansatoare si este dublat de reeducare medicala. CIFOZELE PARALITICE sunt cele mai periculoase datorita evolutiei rapide si posibilitatii generarii unor deformatii grave. Cauza cea mai frecventa este poliomielita, care determina distrugerea neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii urmata de paralizii musculare. Caracteristica:deviatia vertebrala ramane mult timp mobila, dar se accentueaza treptat sub actiunea gravitatiei si a musculaturii regiunii anterioare a toracelui(antagonista) neafectata. De multe ori, se complica si cu o scolioza reazlizand o cifoscolioza. Tratamentul este complex, ortopedico-chirurgical, dublat de reeducare prin mijloace kinetice. Rezultatete sunt indoielnice, chiar daca se aplica in stadiile precoce. LORDOZELE –sunt încurbări exagerate ale coloanei vertebrale in plan sagital cu convexitatea orientate anterior. Denumirea provine de la grecescul lordos care se traduce încurbat. P. Stagnara si L. Charriere le clasifica dupa regiunea vertebrala in care se localizeaza in tipice si atipice. LORDOZELE TIPICE se produc prin accentuarea lordozelor fiziologice, lombara si cervicala. LORDOZELE ATIPICE se produc: -in regiunile cu cifoza fiziologica, prin inversarea incurbarii, daca intereseaza mai ales regiunea dorsala. -prin extinderea lordozei la intreaga coloana vertebrala. Dupa gravitate. Lordozele se sitematizeaza in : functionale si patologice. A. LORDOZELE FUNCTIONALE Lordozele functionale numite si atitudini lordotice sau lordoze nestructurale au urmatoarele caracteristici. -nu prezinta la nivelul coloanei vertebrale modificari morfologice decelabile prin examen radiologic. -corecteaza sau hipercorecteaza prin autoredresare, adoptarea unor pozitii(asezat) sau la efectuarea probei de control(flexia trunchiului), dovedind astfel ca axul vertebral isi pastreaza supletea. -scad ca incidenta cu varsta -au evolutie lenta si prognostic favorabil -se corecteaza-uenori exclusive-prin mijloace kientice -netratate la timp, determina modificari strcturale si se transforma in lordoza patologica FORMELE LORDOZELOR FUNCTIONALE LORDOZE HABITUALE  Lordoza primei copilarii apare la copii intre 1 si 5 ani, care mentin in ortostatism o pozitie deficient, cu lordoza lombara accentuata urmata de bombarea abdomenului; se asociaza frecvent cu picioare plate si genunchi in hiperextensie(genu recurvatum) si  alte semen de hiperlaxitate articulara. Aceste deficiente statice regreseaza odata cu cresterea.  Lordoza varstei pubertare si prepubertare se instaleaza datorita lipsei controlului voluntar. Caracteristici:la proba functionala de flexie a coloanei vertebrale curbura lordotica se corecteaza, dar nu hipercorecteaza;se poate corecta chiar la scoala in banca, in pozitia asezat. LORDOZE PROFESIONALE Apar la persoanele care lucreaza cu trunchiul in extensie si membrele superioare in plan anterior(la nivelul sau deasupra liniei umerilor):zidari, vopsitori, ospatari, electricieni, balerine etc. caracteristici: incurbarea nu are tendinta de agravare, coloana pastrandu si mobilitatea. LORDOZELE COMPENSATORII se instaleaza secundar, in urma unei cifoze primare sau bascularii anterioare a bazinului. Corectarea nu ridica probleme deosebite si se realizeaza parallel cu corectarea deficientei primare. B. LORDOZELE PATOLOGICE - numite si adevarate, strcturale sau deformatii, au urmatoarele carcateristici:  Prezinta la nivelul coloanei vertebrale modificari morfologice decelabile prin examen radiologic.  Nu corecteaza sau hipercorecteaza prin autoredresare, adoptarea unor pozitii(asezat) sau la efectuarea probei de control(flexia trunchiului) dovedind astfel ca axul vertebral este fix, rigid.  Au prognostic favorbail cu conditia inlaturarii cauzelor generatoare si prelungirii duratei terapiei.  Tratamentul este complex, ortopedico-chirurgical si kinetic. FORMELE LORDOZELOR PATOLOGICE LORDOZE CONGENITALE SI EREDITARE se produc datorita:  Unor malformatii ale vertebrelor si articulatiilor intervertebrale localizate in zona de trecere lombo-sacrala a coloanei vertebrale, constand in: -LOMBALIZARE, care reprezinta separarea de sacru a primei vertebrle sacrale si asimilarea vertebrelor lombare, regiunea lombara numarand astfel 6 vertebre; lordoza lombara se lungeste, ingusteaza si adanceste, iar regiuneaa fesiera se scurteaza si se lateste. -SACRALIZAREA, care reprezinta separarea ultimei vertebre lombare si asimilarea ei de catreregiunea sacrala dupa producerrea urmatoarelor modificari strcturale:turtirea si latirea corpului vertebral, subtierea si disparitia discului intervertebral si transformarea apofizelor transverse in aripioare sacrate.  Lordozele astfel instalate sunt nedureroase si compenseaza de obicei cu o cifoza lunga. Diagnosticul se stabileste prin examen radiologic.  Unor modificari in forma si functioa articulatiei coxofemurale, care include luxatia congenitala de sold si coxa vara. in luxatia congenitala de sold capul femoral paraseste cavitatea acetabulara si se deplaseaza in sus si posterior de acesta; bazinul basculeaza anterior si in jos, determinand instalarea unei lordoze compensatorii. In luxatia unilaterala, lordoza este mica, iar in luxatia bilaterala lordoza este mai accentuata. Luxatia congenitala bilaterala determina modificari compleze ale intregului corp, evidentiate prin examen somatoscopic static si dinamic. Atfel, la examinarea din fata se constata: trunchiul scurt si infundat in bazin, abdomenul larg, soldurile latite, membrele inferioare in valg. Examinarea din profil remarca:lordoza accentuate la nivelul coloanei lombare, bazin mult inclinat anterior, abdomen proeminent, mai ales in etajul inferior. Examenul dinamic evidentieaza un mers lent, leganat, ca de rata. Alergarea este dificila si chiar imposibila. Semne clinice importante: -scurtarea coapsei -limitarea abductiei -limitarea rotatiei externe. Tratamentul este in primul rand ortopedico-chirurgical, consolidate prin mijloace kinetice. In COXA VARA se micsoreaza unghiul cervico-diafizar, realizat intre colul si diafiza femurala, unghi care are in mod normal o valoare de 125-135 de grade. Lordoza este scurta, adanca si ramane mult timp supla. Alte aspect clinice de stabilire a diagnosticului constau in: ‼ Largirea bazinului, mai ales la nivelul diametrului bitrohanterian ‼ Limitarea abductiei la nivelul articulatiei coxofemurale ‼ Genu valgum ‼ Mers leganat LORDOZELE TRAUMATICE Se produc dupa traumatisme la nivelul coloanei vertebrale sau articulatiei coxofemurale. Lordozele secundare traumatismelor coloanei vertebrale sau chiar microtraumatismelor repetate apar prin alterarea discurilor intervertebrale si spondiloliza(topirea) pediculilor vertebrali, urmata de spondilolisteza(alunecarea anterioara) corpurilor vertebrale lombare. Frecvent este interesata vertebra L5, rar L4 si exceptional L3. Spondilolisteza apare prin suprasolicitarea coloanei in hiperlordoze datorita ridicarii unor greutati mari(la halterofili, hamali etc) sau in momentul aterizarii(la gimnasti, saritori in inaltime). Lordoza este accentuate, dureroasa, cu contracture musculara si uneori cu deficiy senzitivo- motor. Tratamentul este orthopedic si consta in purtarea unui corset de tip lombostat, inalt pana la unghiurile inferioare ale scapulelor. Prezenta fenomenelor neurologice impune recurgerea si contracture musculara lombara; dispar dupa atacul dureros. LORDOZELE REUMATISMALE Apar in reumatimsul cronic deformat;sunt simptomatice, determinate de durerile si contracture musculara lombara, dispar dupa atacul dureros. LORDOZELE DE CAUZA MUSCULARA(centrala sau periferica) includ:  Lordozele paralitice, produse prin pareze sau paralizii ale musculaturii abdominale. Curbura lordotica lombara se exagereaza prin contractura musculaturii antagoniste(lombo-sacrate) neafectata. Evolutia este rapida si grava datorita alterarii pronuntate a staticii si dinamicii coloanei vertebrale. Tratamentul este complec, de lunga durata, iar rezultatele sunt slabe;corsetele, care fixeaza trunchiul sunt esentiale.  Lordozele miopatice apar datorita proceselor de atrofie musculara progresiva intalnite in miopatii de diverse cauze. Caracteristica este pastrarea mobilitatii coloanei vertebrale. LORDOZELE CARENTIALE Sunt secundare rahitismului, fiind determinate de hipotonia musculara si insuficienta aparatului ligamentar. Se insotesc si de alte manifestari:modificari ale formei capului, ale implantarii si dispozitia dintilor, ale toracelui, abdomenului si membrelor inferioare. Caracteristici: -sunt lungi, depasesc zona lombara -compenseaza deasupra cu o cifoza, realizand o cifolordoza -sunt nedureroase Tratatemntul este complex si necesita mai intai corectarea deficitului de vitamina D. CIFOLORDOZELE Sunt incurbari exaggerate ale c.v. in plan sagittal concomitente si alterne, de tip cifotic si lordotic. Dupa modul de aparitie se descriu forme: -PRIMITIVE, cand cele doua curburi se accentueaza concomitant (in rahitism, reumatism) -SECUNDARE(compensatorii), cand apar ca urmare a unei cifoze sau lordoze primare netratate la timp, care se complica prin aparitia unei alte incurbari alterne supra sau subiacente. Dupa localizare se descriu forme: -TIPICE, cand se accentueaza curburile fiziologice -ATIPICE cand una din curburi este mai scurta sau mai lunga decat curbura fiziologica. Formele cifolordozelor se regasesc in formele cifozelor si lordozelor functionale si patologice, deoarece rezulta din combinarea acestora. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul deficientelor coloanei vertebrale in plan sagittal se stabileste prin:  Metode subiective –anamneza si somatoscopie  Metode obiective -examen clinic general -studiul aliniamentelor(somatoscopie instrumentala) -somatometrie -examen cinetic -examen radiologic -alte examene de laborator A. METODE SUBIECTIVE ANAMNEZA este deosebit de utila in masura in care ne poate informa asupra etiologiei deficientei:congenitala, familiala, secundara unei infectii, carentiala, distrofica etc. SOMATOSCOPIA permite aprecierea staturii, starii de nutritive, a existentei eventualelor semen de rahitism, pubertate etc. B. METODE OBIECTIVE EXAMENUL CLINIC GENERAL este efectuat de medic, care evalueaza prin percutie, palpare si auscultatie starea diverselor aparate si sisteme:cardiovascular, respirator etc. STUDIUL ALINIAMENTELOR (somatoscopia instrumental) se efectueaza cu firul de plumb(mai comod) care se aseaza in dreptul vertebrei C7, pentru a exclude segmental cervical care este extrem de mobil la copil, examinarea este complexa, raportarile realizandu-se atat pe vertical cat si pe orizontala. Examinarea din profil stabileste diagnosticul pe certitudine. In cazul cifozei la vertical firului cu plumb sau 00 a CAS este tangent numai punctul dorsal, in varful curburii. Diagnosticul de lordoza se stabileste cand tangent este realizata in punctele dorsal si sacral, ca si la subiectul normal, numai ca examinarea cu sagetile cervicala si lombara cu valori mai mari decat cele normale. La examinarea din profil, in cazul unei cifoze tipice dorsale se constata urmatoarele deviatii compensatorii in plan anterior. -capul si gatul se mentin in rectitudine sau se flecteaza usor, in functie de gradul incurbarii dorsale -umerii sunt proiectati anterior si coborati sub orizontala liniei biacromiale -omoplatii sunt abdusi si desprinsi de grilajul costal -toracele este infundat In cifoza totala se adauga flexia genunchilor. In cazul lordozei tipice sau lordozei totale, deviatiile compensatorii se produc in plan posterior si sunt inverse celor din cifoza tipica si totala:bazin anteversat, genunchi in hiperextensie(genu recurvatum). SOMATOMETRIA include: a. Masuratori antropometrice prin care se aprecieaza:inaltimea subiectului, care are valori peste media varstei si sexului, diametrul anteroposterior al toracelui cu valori mai mici etc. b. Masuratori antropometrice special, care constau in aprecierea sagetilor cervicala(fata de apofiza spinoasa a vertebrei C7) si lombara(fata de apofiza spinoasa a vertebrei L4 sau L5). Valorile sagetilor, appreciate cu ajutorul riglei gradate, sunt mai mari decat maximele normale in functie de talie si varsta. EXAMENUL CINETIC permite realizarea diagnosticului diferential intre deviatii si deformatii prin aprecierea: -adaptarii coloanei vertebrale la pozitiile asezat si decubit -mobilizarii coloanei vertebrale in plan sagittal. ADAPTAREA COLOANEI VERTEBRALE IN POZITIILE ASEZAT SI DECUBIT Pentru aprecierea adaptarii coloanei vertebrale in pozitia asezat subiectul se aseaza pe un scaun care sa ii permita realizarea unei flexi de 90 grade a coapselor pe bazin. In cazul lordozelor prin aceasta proba se face diagnosticul diferential dintre lordoza functionala si cea patologica:in lordoza functionala incurbarea se reduce sau dispare, in timp ce in lordoza patologica persista. In cifoza dorsala, tipica, indifferent de forma strcturala sau functionala, incurbarea se accentueaza cu atat mai mult cu cat scaunul pe care este asezat subiectul este mai jos si nu permite realizarea unghiului de 90 grade intre coapse si bazin. Uneori, in pozitia asezat incurbarea cifotica este lunga, cuprinde si coloana lombara, realizand o cifoza atipica, totala. In ortostatism, insa, cifoza lombara dispare, coloana reluandu-si aspectul ei cifotic tipic. O cifoza atipica de tip lombar se accentueaza sau se evidentieaza in pozitia asezat, indifferent de forma ei. MOBILIZAREA COLOANEI VERTEBRALE IN PLAN SAGITAL Mobilizarea c.v. in plan sagittal se efectueaza din pozitia stand si consta din efectuarea unor miscari test, de flexie-extensie. Aprecierile se fac in ansamblu si pe segmente. Flexia de ansamblu se considera insuficienta cand degetele mainilor nu le ating pe cele ale picioarelor, situatie in care se masoara distanta degete-sol si supranormala, semn de hiperlaxitate, cand pacientul plaseaza palmele pe sol fara dificultate. In cifoze, proba functionala consta in executarea miscarii de extensie a trunchiului. Pe baza ei se realizeaza diagnosticul diferential intre o cifoza functionala, nestructurala, situatie in care curbura corecteaza sau hipercorecteaza(se inverseaza) si o cifoza patologica, strcturala in care incurbarea ramane fixa sau se corecteaza nesemnificativ. In lordoze raspunsul va fi acelasi ca si in cazul cifozelor nestrcturate si strcturate, numai ca prooba functional ava consta din executarea miscarii de flexie. EXAMENUL RADIOLOGIC Permite vizualizarea coloanei in ansmablu, a strcturii si a eventualelor ei deviatii sau deformatii. Se pot constata si eventualele cauze ale deposturarilor:malformatii congenitale, epifizite vertebrale in diverse stadia, tuberculoza vertebrala, tumori primitive sau secundare etc. De asemenea, poate fi masurat cu precizie unghiul(angularea) curburii patologice prin metoda Cobb, astfel: se traseaza din vertebrele neutre(cele mai inclinate, care delimiteaza superior si inferior incurbarea) doua linii care pornesc din marginea superioara si inferioara; la intersectia lor se formeaza unghiul cifozei. ALTE EXAMENE DE LABORATOR Sunt indicate de medic doar in anumite cazuri pentru stabilirea diagnosticului etiologic:VSH, fibrinogen, calcemie, IDR etc. Complicatii:   Insuficienta respiratorie-constanta in toate deviatiile coloanei vertebrale, chiar daca nu sunt insotite de deformatii toracice. Incurbarea exagerata a c.v. se resfrange asupra mecanismului convergentei coastelor si in consecinta scade amplitudinea lor de miscare. Ca urmare, bronsitele si tuberculoza pulmonara gasesc un teren favorabil.  Cardiopatie ischemica-secundara compresiei, deviatiei cordului si suprasolicitarii miocardului.7  Complicatii durerose- secundare comprimarii radacinilor nervoase(nevrite radiculare) sau contracturii musculare  Ptoze viscerale- instalate prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal  Compleze psihice- de inferioritate sau chiar tulburari psihice severe, generate prin constientizarea atitudinii deficiente. TRATAMENT Tratamentul deficientelor c.v. in plan sagittal trebuie individualizat in functie de tipul, forma, numarul si localizarea incurbarilor vertebrale. Astfel, in cazul formelor functionale tratamentul se va realiza uneori exclusive prin mijloace kinetice. In formele patologice structurate, tratamentul este mult mai complex, medicamentos, orthopedic si chirurgical completat prin kinetoterapie. Importanta este realizarea profilaxiei primare privind mentinerea aliniamentului normal al c.v. aparitia deviatiilor ridica problema profilaxiei secundare si tertiare. Tratamentul profilactic Se realizeaza prin adoptarea unor posture corecte in diverse activitati cotidiene:  Asezat pe scaun cu mentinerea unui contact permanent al spatelui cu spatarul pana la nivelul spinelor scapulelor.  Evitarea mentinerii indelungate a pozitiei asezat pe un fotoliu sau scaun inadecvat inaltimii subiectului.  Adoptarea pozitiei corecte la masa de lucru, a carei inaltime trebuie sa ajunga la nivelul pipeptului, iar antebratele sa se sprijine pe masa; atitudinea favorizeaza mentinerea in rectitudine a trunchiului  Adoptarea pozitiei decubit dorsal pe un pat tare, fara perna sau cu perna mica si cu soldurile si genunchii perfect extinsi.  Mentinerea in ortostatism a unei distante maxime intre pubis si apendicele xifoid. Tratamentul formelor functionale Se realizeaza prin mijloace kinetice in cadrul carora ex fizic ocupa locul principal. Obiectivele kinetoterapiei sunt :  Exercitarea componentei neuro-psihice care consta in stergerea reflexului de atitudine gresita si formarea unui reflex nou, de atitudine corecta si automatizata in gestica cotidiana. Pentru acestea, subiectul va fi constientizat in privinta influentei nocive a atitudinii vicioase asupra sanatatii si capacitatii de munca, dar si asupra incovenientelor de ordin esthetic. Corectarea aliniamentului corpului implica: -cunosterea pozitiei deficient -invatarea pozitiei corecte -invatarea mijloacelor tehnice corrective -sustinerea si impulsionarea actiunii mortice.  Exercitarea componentei musculare va avea in vedere atat musculature scurtata cat si pe cea alungita. In ambele situatii se va realiza si tonifierea musculara. In cazul musculaturii scurtate(datorita contracturii musculare sau redorii articulare) se vor efectua miscari cu effect de asuplizare. Acestea se vor realiza in planul de corectie, respective planul anteroposterior. Pozitia initiala va corespunde pozitiei vicioase, iar cea finala pozitiei corrective sau hipercorective. Se va insista pe cresterea amplitudinii, prelungndu-se actiunea la nivelul ultimelor grade de orectie maxima. Revenirea la pozitia initiala, care coincide cu pozitia vicioassa, va fi limitata in timp, pentru ca pe masura ce subiectul progreseaza sa se evite revenirea complete la pozitia vicioasa. Dupa asuplizare, tonifierea musculara se va aplica atat grupelor musculare alungite cat si celor scurtate, deoarce este necesara mentinerea pozitiei corectate. Pentru tonifiere in conditii de scurtare se va lucre concentric in cursa interna, in timp ce tonifierea in conditii de alungire se va obtine prin miscari excentrice in cursa externa. Exercitiile fizice se vor adresa atat grupelor musculare afectate, cat si celor care mentin postura corectata.  Corectarea decifientelor secundare compensatorii este obligatory, stiindu se ca atitudine vicioase determina reechilibrari supra sau subiacente. Programul de recuperare prin mijloace kinetice se exeuta pe o durata de aprx 45 de minute, la inceput individual sub supravegherea kinetoterapeutului, care urmareste corectitudinea exercitiilor.  Dupa insusirea corecta a acestora, subiectul va executa programul acasa, zilnic si de 3 ori pe saptamana sub control de specialitate. Durata tratamentului se poate intinde pe perioade de timp foarte diferite, de la cateva luni pana la cativa ani in functie de varsta subiectului, nr incurbarilor, stadiul bolii. TRATAMENT KINETIC SPECIFIC FORMELOR CLINICE FUNCTIONALE A. CIFOZA TIPICA DORSALA OBIECTIVE 1. Exercitarea componentei neuro-psihice: consta in stergerea reflexului de atitudine gresit si formarea unui reflex nou, de atitudine corecta si stabile in gestica cotidiana. 2. Exercitarea componentei musculare vizeaza: -tonifierea in conditii de scurtare a musculaturii spatelui realizabila prin exercitii statice constand in mentinerea trunchiului in plan posterior(in extensie) sau prin exercitii active libere(executa extensii) sau resistive(miscari concentrice in cursa interna). -tonifierea in conditii de alungire a musculaturii regiunii anterioare a toracelui, realizabila prin aceleasi exercitii statice si active libere aplicabile in cazul musculaturii alungite, la care se adauga si cele active resistive constand in miscari excentrice in cursa externa. 3. corectarea deficientelor compensatorii: cap si gat inclinat anterior, umeri addusi si coborati sub orizonatala liniei biacromiale(in ortostatism), omoplati abdusi si desprinsi de grilajul costal, torace infundat. 4. Profilaxia formarii lordozei lombare compensatorii. Mijloacele kinetice utilizate pentru atingerea acestor obiective se sistematizeaza in exrecitii statice, dinamice si masaj. Exercitiile statice constau din mentinerea unor pozzitii corecte corrective, alternand cu pozitii corecte hipercorective, in care: -trunchiul se mentine in plan posterior, in extensie -membrele superioare se pozitioneaza in plan posterior la nivelul orizontalei liniei umerilor sau deasupra liniei umerilor sau deasupra acesteia. Pozitionarea la nivelul liniei umerilor se obtine prin abductia bratelor la 90 grade, in timp ce pozitionarea deasupra liniei umerilor se obtine prin mentinerea mainilor in flexie, pe umeri, la ceafa, pe vertex sau prin abductia bratelor peste 90 de grade. -membrele inferioare se mentin in plan anterior, cu ajutorul lor se realizeaza profilaxia lordozei lombare compensatorii. Pozitiile utilizate in programul de recuperare sunt:  Stand departat, inclinat posterior sau pe varfuri  Asezat rezemat  Pe genunchi, pe calcaie sezand, cu sprijin pe palme(patrupedie) cu trunchiul sub sau la orizontala  Decubit ventral sau lateral  Atarnat Exercitiile dinamice constau din:  Mobilizari ale trunchiului sub forma miscarilor de : extensie, inclinari laterale, rasuciri si circumductii in plan posterior; se executa active liber si/sau cu rezistenta.  Mobilizari ale mb superioare constand din mobilizari active libere executate in plan posterior la nivelul liniei umerilor sau deasupra acesteia(vezi ex statice)  Mobilizari ale mb inferioare sub forma miscarilor de :flexie, abductee, rotatie, circumductii in plan anterior.  Exercitii de gimnastica respiratorie pentru corectarea fenomenelor de insuficienta respiratorie  Exercitii cu obiecte(mingi medicinale, maciuci, haltere etc) sau la aparate(scara fixa, bancheta) care ingreuneaza si localizeaza miscarile; se vor executa respectand planurile in care lucreaza trunchiul(posterior), membrele superioare(posterior) si inferioare(anterior).  Exercitii utilitar-aplicative:tarare, echilibru, suspensii in capastru Glison.  Redresari passive si active sub forma autocontrolului. Alaturi de exercitii fizice se recomanda si masajul tonifiant al spatelui si relaxant, decontracturant al toracelui. Se contraindica pozitia decubit lateral si miscarile trunchiului, constand in flexi si circumductii in plan anterior. B.CIFOZA ATIPICA TOTALA In acest caz intreaga musculature a spatelui este alungita, in timp ce musculature toracelui anterior si abdomenului este scurtata. Fata de cifoza dorsala are urmatoarele particularitati: -compensarea incurbarii vertebrale se realizeaza si prin flexia genunchilor(genu flexum) -membrele inferioare se vor mentine sau vor lucre in plan posterior, deorace astfel se poate forma lordoza lombara fiziologica -se contraindica pozitia asezat.  C.CIFOZA ATIPICA LOMBARA In acest caz, musculature sacrolombara este alungita, iar musculature abdomenului scurtata. Fata de cifoza dorsala are urmatoarele particularitati: -membrele superioare se vor mentine sau vor lucre in plan anterior -trunchiul isi va localiza miscarile in regiunea lombara. D,LORDOZA TIPICA LOMBARA Obiective 1. Exercitarea componentei neuro-psihice;consta in stergerea reflexului de atitudine gresita si formarea unui reflez nou, de atitudine corecta si stabile in gestica cotidiana. 2. Exercitarea componentei musculare vizeaza: -tonifierea in conditii de scurtare a musculaturii abdominale realizabila prin exercitii statice constand in mentinerea trunchiului in plan anterior(in flexie)) sau prin exercitii active libere(executa flexii) sau resistive(miscari concentrice in cursa interna) -tonifierea in conditii de alungire a musculaturii sacrolombare realizabila prin aceleasi exercitii statice si active libere aplicabile in cazul musculaturii alungite, la care se adauga cele active resistive constand in miscari excentrice in cursa externa. 3. corectarea deficientelor compensatorii:bazin anteversat, genunchi in hiperextensie(genu reurvatum) 4. profilaxia formarii cifozei dorsale compensatorii Mijloacele kinetice utilizate pentru atingerea acestor obeictive se sistematizeaza in exercitii statice, dinamice si masaj. EXERCITIILE STATICE Constau din mentinerea unor pozitii corecte corrective, alternand cu pozitii corecte hipercorective, in care: -trunchiul se mentine in plan anterior -membrele superioare se mentin in plan posterior la nivelul sau deasupra liniei umerilor, cu ajutorul lor se realizeaza profilaxia cifozei dorsale -membrele inferioare se mentin in plan anterior In programul de recuperare se utilizeaza toate pozitiile fundamentale cu dispunerea segmentelor corpului in planurile prezentate. EXERCITIILE DINAMICE constau din: -mobilizari ale trunchiului sub forma miscarilor de : flexie, indoiri laterale, rasuciri, circumductii in plan anterior -mobilizari ale membrelor inferioare sub forma miscarilor de :flexie, abductie, adductie si circumductii in plan anterior. -mobilizari ale membrelor superioare la nivelul orizontalei umerilor-sub forma miscarilor de abductie a bratelor la 90 de grade sau deasupra orizontalei umerilor sub forma miscarilor de ducere a mainilor in axila, pe umar, la ceafa, pe vertex sau prin abductia bratelor peste 90 de grade. -exercitii de gimnastica respiratorie, insistand pe respiratia de tip diaphragmatic -exercitii cu obiecte portative sau la aparate cu repectarea planurilor in care lucreaza trunchiul(anterior) si membrele inferioare(posterior). -exercitii utilitar applicative:mers, tarare, echilibru, suspensie -redresari passive si active, sub forma autocontrolului. E.CIFOLORDOZA Ca rezultanta a combinatiei dintre o cifoza, de obicei dorsala si o lordoza, de obicei lombara,presupune si asocierea exercitiilor recomandate in tratamentul kinetic al acestora, cu respectarea urmatorului principiu:se va fixa o curbura in pozitie corecta corectiva sau hipercorectiva care va oferi in acelsi timp posibilitatea mobilizarii dinamice a celeilalte curburi:curbura cifotica dorsala se va fixa cu ajutorul membrelor superioare, iar curbura lordotica lombara cu ajutorul membrelor inferioare. Obiective 1. Exercitarea componentei neuro-psihice; consta in stergerea reflexului de atitudine gresita si formarea unui reflex nou de atitudine corecta si stabile in gestica cotidiana. 2. Exercitarea componenteu musculare- vizeaza alungirea coloanei vertebrale prin redresarea simultana a curburilor -tonifierea in conditii de scurtare a musculaturii spatelui, realizabila prin exercitii statice constand in mentinerea trunchiului in plan posterior(in extensie) sau prin exercitii active libere(executa extensii) sau resistive(miscari concentrice in cursa interna) si tonifierea in conditii de alungire a musculaturii regiunii anterioare a toracelui, realizabila prin aceleasi ex statice si active libere aplicabile in cazul musculaturii alungite, la care se adauga si cele active resistive constand in miscari excentrice in cursa externa. - tonifierea in conditii de scurtare a musculaturii abdominale, realizabila prin exercitii statice constand in mentinerea trunchiului in plan anterior(flexie) sau prin exercitii active libere(executa flexii) sau resistive(miscari concentrice in cursa interna) si tonifierea in conditii de alungire a musculaturii sacrolombare, realizabila prin aceleasi ex statice si active libere aplicabile in cazul musculaturii alungite, la care se adauga cele active resistive constand in miscari excentrice in cursa externa. deci se vor tonifia in conditii de scurtare musculature spatelui in regiunea dorsala si musculature abdominala in conditii de alungire musculature regiunii anterioare a toracelui si musculatura sacrolombara. 3. Corectarea deficientelor compensatorii Mijloacele kinetice utilizate pentru atingerea acestor obiective se sistematizeaza in ex fizice statice, dinamice si masaj. EXERCITIILE STATICE constau din mentinerea unor pozitii corecte corrective care alterneaza cu pozitii corecte hipercorective executate din:stand, pe genunchi, asezat, atarnat si decubit, in care una din curburi estefixata in pozitii care ofera in acelasi timp posibilitatea mibilizarii corrective a celeilalte curburi. Exemple de pozitii: -stand cu trunchiul inclinat sau indoit anterior, liber sau cu sprijin(fixeaza cifoza dorsala) -stand cu un membru inferior in sprijin pe un support orizontal inalt pana la nivelul soldului(fixeaza zona lombara) -pe genunchi cu trunchiul flectat si sprijin la scara fixa(fixeaza cifoza dorsala) -pe genunchi cu sprijin pe palme(patrupedie) cu trunchiul mentinut la orizontala(fixeaza- redreseaza ambele curburi) -decubit dorsal(fixeaza-redreseaza ambele curburi) -atarnat la scara fixa sau pe un plan inclinat(fixeaza-redreseaza ambele curburi) EXERCITIILE DINAMICE constau din: -mobilizari ale trunchiului:extensie dorsala si flexie lombara Din pozitii de elongatie a c.v. se executa rasuciri, indoiri laterale, circumductii in plan anterior, cand este fixate curbura cifotica dorsala si circumductii in plan posterior, cand se fixeaza curbura lordotica lombara. -mobilizari ale membrelor superioare in plan posterior amplifica redresarea coloanei vertebrale la nivel superior; constau din extensii si rotatii externe -mobilizari ale membrelor inferioare in plan anterior si lateral ; amplifica redresarea coloanei vertebrale la nivel inferior; constau din flexi, circumductii, adductii si abductii. -exercitii de gimnastica respiratorie -exercitii utilitar-aplicative:mers, tarare, suspensie, echilibru -exercitii de redresare pasiva si active, sub forma autocontrolului. 3.1.2.2 Tratamentul formelor patologice  Tratamentul formelor patologice ale deficientelor coloanei vertebrale in plan sagital este mult mai complex si consta din tratament medicamentos, ortopedic, chirurgical si prin mjloace kinetice. A. Tratamentul medicamentos va fi individualizat de la caz la caz in functie de etiologia deficientei; este de competenta medicului, motiv pentru care nu va fi abordat. B. Tratamentul ortopedic este indicat in urmatoarele situatii: -deformatii structurale, osteoarticulare accentuate; -deformatii care prezinta un caracter evolutiv accentuat. Tratamentul ortopedic se realizeaza prin aparate corectore pasive si active. Aparatele corectoare pasive constau din aparate gipsate, corsete sau orteze. Au rol de mentinere a coloanei vertebrale in pozitie corecta folosind: -forta de presiune , de obicei la nivelul partii convexe a curburii; -forta de tractiune, care tinde sa intinda coloana, reducand astfel curbura. Corectarea este realizata in general prin aparate gipsate succesive. Cand se obtine corectia maxima , mentinerea ei este incredintata unor corsete ortopedice; uneori gipsul poate realiza o elongatie progresiva cu ajutorul aparatului tip Stagnara. Aparatele ortopedice active obtin corectia prin autoredresarea activa a coloanei. Corsetul Milwaukee reprezinta aparatul clasic si poate fi purtat permanent sau intermitent, in functie de gravitatea deficientei. C. Tratamentul chirurgical se aplica foarte rar in cazul deviatiilor coloanei vertebrale in plan sagital si se limiteaza urmatoarelor situatii: deviatii vertebrale grave, evolutive , a caror agravare este lenta dar continua. Se intervine numai dupa incetarea cresterii. Interventiile chirurgicale in cazurile grave vor fi precedate de tratament ortopedic. D. Tratamentul kinetic consolideaza de obicei tratamentul ortopedic sau chirurgical; kinetoterapia va fi permanenta si se va aplica: -preoperator, cu scop de asuplizare si tonifiere musculara generala; -inainte de corectia gipsata, cand isi propune sa asuplizeze coloana vertebrala pentru a usura obtinerea redresarii; -in cursul imobilizarii in aparat gipsat, cand tinde sa intretina in special troficitatea musculara; -in corset ortopedic , cand continua sa tonifice musculatura si sa amelioreze corectia -dupa suprimarea corsetului, cand pe langa obiectivele enumerate anterior vizeaza redresarea posturala si integrarea ei in gestica cotidiana. Corectarea voluntara a tinutei- atat cat permite mobilitatea redusa a coloanei- trebuie exersata de zeci de ori pe zi, in reprize de cate 5-6 minute. Se va adauga o sedinta zilnica de recuperare kinetica mai consistenta de circa 15-20 minute. In unele situatii, chiar si in cazul formelor patologice ale deviatiilor coloanei vertebrale in plan sagital se poate recurge numai la tratament kinetic: -cand gradul curburii nu este prea mare cifoza este toracala si nu depaseste 40-500; -cand coloana nu este complet rigida , deci deviatia se poate redresa partial dar evident -cand leziunile structurale nu sunt prea accentuate si nu se extind asupra unui numar mare de corpuri vertebrale; -cand dupa aplicarea programului de exercitii nu se observa la controlul medical periodic agravarea deviatiei, dimpotriva se constata daca nu ameliorarea, cel putin stagnarea evolutiei. Din punct de vedere tehnic trebuie sa se tina cont de urmatoarele: -toate exercitiile corective sa fie localizate; -se va evita tendinta naturala de compensare prin fixarea regiunilor invecinate, in pozitie corecta -se vor asupliza , in toate planurile , zonele fixate pentru a se putea obtine pozitia cea mai corecta; -mobilizarea va tine cont de posibilitatile articulatiilor interesate; -grupele musculare solicitate vor lucra la inceput izotonic si cu amplitudine din ce in ce mai mare si apoi izometric in postura cea mai corecta -pozitia corecta a coloanei vertebrale va fi mentinuta in cursul tuturor exercitiilor fizice cu caracter general, dar si al activitatilor habituale sau profesionale. 3.2 DEFICIENTE TRIDIMENSIONALE ALE COLOANEI VERTREBRALE Deficiențele tridimensionale ale coloanei vertebrale sunt reprezentate de scolioze. Deși în literatura de specialitate se regăsesc încă sub denumirea de deficiențe in plan frontal, credem că este mult mai corect să fie etichetate drept deficiențe tridimensionale, deoarece prezintă deviatii în cele trei planuri anatomice: frontal, transversal și sagital. După gravitate, scolioza se clasifică în funcționale și patologice.  a) în plan frontal - coloana vertebrală este deviată lateral, prezentând una sau mai multe incurbari alterne. Scolioza cu o singură curbură se numește scolioză C și poate fi: - unica , totala, când afectează întreaga coloană; - parțială, când se limiteaza la o regiune a coloanei vertebrale (lombară, dorsală sau cervicală); când scolioza in C afectează coloana dorsală, hemitoracele de partea convexității se îngustează. Scolioza in C are urmatoarea evolutie: - ramane unica - daca tonusul muscular este: bun si mentine capul deasupra centrului de greutate; - apare o noua curba de compensare, in sens opus, deasupra sau sub curbura initiala (primitiva) daca se instaleaza hipotonia musculara, realizand scolioza in forma de S; din aceeaşi cauză poate apărea şi a treia incurbare. Denumirea scoliozei are in vedere orientarea convexității sau incurbarii, care poate fi spre dreapta sau spre stânga. In cazul scoliozei cu mai multe incurbari se va numi mai intai sensul curburii primitive si apoi cel al curburii sau curburilor secundare. b) în plan transversal - are loc rotaţia corpurilor vertebrale care isi orientează apofizele spinoase spre convexitate. Incurbarile laterale ale coloanei vertebrale și rotația corpurilor vertebrale sunt constate atat in scoliozele functionale cat si in cele patologice. In evolutie – scoliozele functionale - si chiar din fazele initiale - scoliozele patologice - prezinta si deviatii c) in planul sagital –datorate rotatiei corpurilor vertebrale Când scolioza este localizata - exclusiv sau secundar - la nivelul coloanei dorsale , rotatia vertebrala agreneaza si coastele ale caror arcuri isi accentuează incurbarea și proemina , realizând așa- numita gibozitate costala posterioara. Totodata, coastele sunt atrase in sens caudal de tensiunea musculaturii abdominale, incat converg si chiar se intrica, aspectul gibozitatii devenind monstruos. Gibozitati costale posterioare corespunde în hemitoracele opus, o gibozitate anterioara, dar mai puțin evidentă, astfel încât toracele devine oblic, ovalizat, mai ales în formele grave. Când scolioza este localizata la nivel lombar (în cazul scoliozei C) sau și la nivel lombar (în cazul scoliozei S), rotația corpurilor vertebrale lombare determină proeminența apofizelor transverse din această regiune și formarea unor gibozității paraspinale.  Daca scolioza are mai multe incurbari, gibozitatile se vor evidentia de partea convexitatilor. Frecvenţă Scolioza afectează 17% din copii. Curburile totale stângi sunt mult mai frecvente (14,5%), urmeaza cele dorsale drepte lombare stângi (1,5%); toate celelalte incurbari împreună reprezintă doar 1%. Uneori scoliozele se însoțesc de cifoze dorsale sau lombare. În ceea ce privește sexul, există o supraafectare de 3/1 a sexului feminin, raport care ajunge la 9/1 în perioada pubertății. Repartitia pe glob arată că afecțiunea este mai frecventă și grava în Europa Centrală și mai puțin frecventă în America și Australia și aproape lipseste în Africa, America de Sud și India. A. Scolioza functionala Scoliozele functionale , numite si atitudini scoliotice sau scolioze nestructurale, au urmatoarele caracteristici: - nu prezinta la nivelul coloanei vertebrale modificari morfologice decelabile prin examenul radiologic; - sunt suple, reductibile, deci corectează sau hipercorectează prin autoredresare, adoptarea unor poziții (decubit), în suspensie sau îndoire laterală; pot fi corectate voluntar sau pasiv prin presiune asupra regiunii respective până se atinge o atitudine inversă (după Lance); - sunt mai frecvente la fete; - au evolutie lenta si prognostic favorabil; - se corectează - uneori exclusiv - prin mijloace kinetice; - se transforma in mod exceptional in scolioze structurale. Formele scoliozelor funcţionale Scolioza habituala , de deprindere, sau de obişnuinţă se produce prin: - permanentizarea atitudinii vicioase, asimetrice, de sprijin prelungit unipodal (atitudine „şoldie”), frecventă la femeile tinere; - utilizarea repetata a aceluiasi membru superior si in transportul greutatilor, de exemplu a ghiozdanului.  Scolioza profesională este determinată de poziția asimetrică ce caracterizează unele activități profesionale (de exemplu proiectanti) sau sportive (scrimă, tenis, canoe etc.). Scolioza statică este secundară asimetriei morfologice a bazinului și a membrelor inferioare. Înclinarea bazinului lateral si in jos determina incurbarea de aceeași parte a coloanei vertebrale. Cea mai frecventă cauză este inegalitatea lungimii membrelor inferioare, ca urmare a unei fracturi consolidate vicios, a unei luxații coxofemurale unilaterale sau a unei deformatii accentuate la nivelul unui genunchiului (genu valgum sau varum), gambei sau piciorului ( plat sau ecvin). Proba redresariii curburii prin inaltarea bazinului din poziția asezat și a membrului inferior din poziția stand evidențiază nivelul de asimetrie. Scolioza nou-născutului se produce din cauza eventualelor poziții asimetrice ale fătului în ultima perioadă a vieții intrauterine; are un prognostic favorabil. În general, atitudinile scoliotice nu evoluează catre scolioze structurale. Coloana vertebrală rămâne de obicei suplă. B Scolioze patologice Scoliozele patologice au următoarele caracteristici: - prezintă deformari complexe: vertebrale, îşi reduc volumul de partea concavităţii, devin conice (cuneiforme); gibozitatile coastale sunt constante și monstruoase; - sunt ireductibile, nicio manevră nu este capabilă să reducă incurbarile , flexia trunchiului le exacerbeaza și accentuează proeminența gibozității existente. Formele scoliozelor patologice Cuprind două subgrupe distincte: - scolioze structurale cu etiologie cunoscută; -scolioze structurale cu etiologie si mecanisme patogenice inca necunoscute, numita si scolioze idiopatice sau esentiale. Scolioze structurale cu etiologie cunoscuta Scoliozele congenitale sunt foarte diferite ca aspect, datorita multitudinii malformatiilor care pot aparea la nivelul vertebrelor si coastelor): - aplatizarea uneia sau mai multor vertebre; - vertebre neregulate sau supranumerare; - blocuri vertebrale situate în regiunile de trecere ale coloanei vertebrale - asimetrii structurale ale regiunii lombosacrale;  sacralizare sau lombalizare etc. Pe regiuni, malformaţiile scoliozelor congenitale se prezintă astfel: - hemivertebre, coaste cervicale - în regiunea cervicală; - hemivertebre sau malformații ale coastelor prin sudari, agenezii sau supranumerare - în regiunea dorsală; - hemivertebrae, spina bifida - in regiunea lombara. Scoliozele instalate prin tasare laterală a vertebrei L5 sau a blocului vertebral în segmentul D8 - D₁₂ sunt considerate tipice. Caracteristici: -au aspect unghiular; - sunt fixe si nedureroase; – se accentueaza în pozițiile șezând și șezând; - evolueaza lent si fara complicatii. Tratamentul este complex: ortopedico-chirurgical si reeducare prin mijloace kinetice. Scoliozele rahitice se incadreaza in grupa scoliozelor metabolice (carentiale ) și sunt secundare rahitismului; devin manifeste catre vârsta preşcolară, când presiunea asupra corpurilor vertebrale creşte. Caracteristici: - localizat frecvent în regiunea dorsală; - sunt mobile si nedureroase; -au evolutie lenta Tratamentul este complex si consta in rezolvarea ortopedica a incurbarilor coloanei vertrebrale , tratament antirahitic , cura heliomarina si recuperare prin mijloace kinetice. Indicații cu privire la succesiunea instituirii terapiei menționate este diferită. Unii specialiști le aplică simultan. Alții asociază inițial tratamentul ortopedic și kinetic, urmat de tratament medical medicamentos și cura heliomarină, schemă pe care o susținem. Scoliozele paralitice se instaleaza ca efect a lezarii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării (în poliomielita) și se manifestă clinic prin pareză sau paralizii asimetrice ale mușchilor spatelui. Caracteristici: - vertebrele rămân nedeformate mult timp; - coloana vertebrala este mobila.  Prognosticul este deosebit de grav, din cauza degenerarii muschilor afectati. Tratamentul are ca scop recuperearea functionala a grupelor musculare afectate, din cauza degenerarii muschilor, si dezvoltarea compensatoare a celor idemni. Scoliozele posttraumatice sunt foarte rare și apar imediat după accident în cazul interesarii directe a coloanei vertebrale sau tardiv în cazul interesarii inițiale a altor elemente ale aparatului de sprijin; sunt practic irecuperabile. Tratamentul are ca scop oprirea evolutiei, prevenirea si corectarea incurbarilor compensatorii. Scoliozele toracogene apar ca urmare a unor modificări la nivelul toracelui sau ca efect al unor afecțiuni pulmonare grave: toracoplastii, cicatrici toracice secundare unor traumatisme sau arsuri, pleurezii purulente care produc aderențe intinse și retractii cicatriceale pleurocostale, urmată de atrofii și scleroze. Coastele se aplatizează și se suprapun, astfel încât spațiile intercostale dispar, parenchimul pulmonar este retractat și sclerozat. Cu timpul hemitoracele se transformă într-o gibozitate mare. Tratamentul kinetic se aplica imediat dupa rezolvarea chirurgicala sau medicala (in pleurezii); se vor practica în special exerciţii de respiraţie şi relaxare. Scoliozele tuberculoase sunt consecința tuberculozei corpurilor vertebrale (mor Pott), care se taseaza în plan frontal și sagital. Programul de recuperare se aplică imediat după rezolvarea chirurgicală și ortopedică și are ca scop tonifierea musculaturii de susținere și creșterea mobilității toracelui prin exerciții de gimnastica respiratorie. Scoliozele de etiologie necunoscuta include Scoliozele structurale cu etiologie necunoscuta se mai numeste si esentiala sau idiopatice si reprezinta 85% din totalul scoliozelor; au caracter familial si includ: scolioza infantila, juvenila si adolescentina. Scolioza infantilă debutează sub vârsta de 4 ani. Caracteristici: - este de obicei toracică stanga; - apare mai ales la baieti; - forma benigna are prognostic favorabil – curburile se stabilizeaza si se reduc spontan. Scolioza juvenilă debutează între 4 și 12 ani. Scolioza adolescentina afectează în principal fetele și evoluează pe toată perioada de creștere osoasa vertebrala. 3.2.1 Diagnostic pozitiv Diagnosticul deficiențelor tridimensionale ale coloanei vertebrale se stabilește prin: - metode subiective: - anamneză; -somatoscopie. - metode obiective: - examen clinic general; - studiul aliniamentelor (somatoscopie instrumentală); - somatometrie; - examen cinetic; -examen radiologic; - alte examene de laborator. A. Metode subiective Anamneza este deosebit de utilă în măsura în care ne poate informa despre etiologia scoliozei. Vom nota antecedentele familiale și personale. În cazul antecedentelor familiale, ne interesează existenţa unei eredităţi multifactoriale, căreia îi sunt asociaţi factorii de mediu. De remarcat și existența altor cazuri de scolioză în familie. In ceea ce priveste antecedentele personale, istoricul bolii va fi reconstituit de la sarcina, nastere pana la data depistarii. Somatoscopia permite aprecierea staturii, a stării nutriționale, a oricăror semne de rahitism, pubertate (dezvoltarea mamara la fete, maturizarea sexuală la băieți - pilozitate, dezvoltarea testiculelor) etc. B. Metode obiective Examenul clinic general este efectuat de medic, care evalueaza prin percutie, palpare si auscultatie starea diverselor aparate si sisteme (cardiovasculare, respiratorii etc.). Se va insista sistematic asupra elementelor anatomice ale coloanei vertebrale pentru a depista durerea: absentă la copii și adolescenți, durerea este frecventă la adulți. Când durerea este prezentă la grupele de vârstă în care este în mod normal absentă, ar trebui efectuate investigații suplimentare. Scopul somatoscopiei (inspecției) și al examenului clinic general este triplu: analiza, cercetarea etiologiei și ecoului general și local al deficienței. Studiul aliniamentelor (somatoscopie instrumentală) se realizează cu plumbul şi/sau cu cadrul de simetrie antropometrică (CAS), prin care examinarea este complexă, rapoartele realizadu-se pe verticală şi pe orizontală. In timpul examinarii cu firul de plumb se elimina segmentul cervical - in cazul copiilor, deoarece este extrem de mobil. Firul de plumb se va plasa in dreptul vertebrei C7 și va urmari până la nivelul vertebrei S₁. Examinările din spate, față și de profil stabilesc diagnosticul. Examenul spatelui se efectuează după marcarea apofizelor spinoase cu un creion dermatograf și evidențiază curburi laterale ale coloanei vertebrale. Verticala firului de plumb poate trece: - prin pliul interfesier , situatie in care scolioza este echilibrata); - lateral de pliul interfesier , situatie in care scolioza este dezechilibrata de partea respectiva se va determina numărul, forma și sensul incurbarilor. Se mai constata: - lipsa paralelismului intre liniile bispinoase, bicreta si orizontala CAS sau planul suprafetei de sprijin in cazul scoliozei C, sau prezenta paralelismului intre liniile bispinoasa si bicreta dar nu si cu orizontala CAS sau planul suprafeței de sprijin, în cazul scoliozei în formă de S; - asimetria omoplatelor: vârful scapulei de partea convexității este ascensionat; -inegalitatea „triunghiurilor” taliei delimitate de: marginile laterale ale trunchiului și bazinului și fața medială a membrului superior de aceeași parte; unghiul inferior al triunghiului este mai ascuțit și mai coborat de partea convexității curburii - asimetria pliurilor subfesiere: pliul de partea convexitatii lombare este mai coborat - dirijarea extremităţii superioare a pliului interfesier spre convexitatea curburii lombare. Examenul din față evidențiază lipsa paralelismului între liniile biacromiala, biiliaca, bitrohanteriana, bimaleolara și orizontala CAS sau planul suprafeței de sprijin în cazul scoliozei C sau prezența paralelismului între liniile biacromiala și biiliaca, dar nu si cu orizontala CAS sau cu planul suprafeței de sprijin în cazul scoliozei S. Examenul de profil evidenţiază: - gibozitatea costală posterioară situată de partea convexităţii; - proeminență paraspinală lombară - în cazul unei scolioze în formă de S - de partea convexității curburii lombare, datorate proeminențelor apofizelor transverse în musculatura șanțurilor vertebrale;  - proeminența vârfului scapulei de partea convexității; - proeminența fesei de partea convexității acoloanei lombare; - gibozitati condro-costale anterioare situate pe hemitoracele opus, de partea concavitatii curburii principale; -eventuala asociere cu o cifoză dorsală sau lordoză lombară sau o posibilă inversare a curburilor coloanei vertebrale în plan sagital. Somatometria cuprinde: - măsurători antropometrice generale, care permit cunoaşterea exactă a dezvoltării fizice a subiectului în raport cu vârsta. Se masoara: - inaltimea si bustul in pozitie viciosa si dupa autocorectie, pentru a constata posibilitatile de autocontrol, greutatea, lungimea membrelor inferioare, diametrele si perimetrele toracice. Măsurătorile repetate ale bustului oferă posibilitatea urmăririi evoluției scoliozei: stagnarea creșterii bustului este un semn de agravare; -masuratori antropometrice speciale care apreciaza: - săgeata (în cazul scoliozei în C) sau săgeţile (în cazul scoliozei în S); - gibozitatile costale- semn esential al structuralitatii, pentru care se procedeaza astfel: subiectul realizeaza flexia trunchiului care accentueaza gibozitatea. Se noteaza vârful gibozității și punctul simetric de pe partea concavității. Vârful gibozității este marcat cu o riglă care este poziționată paralel cu suprafața de sprijin (cu orizontala CAS ); pe această riglă se aplică perpendicular o altă riglă gradată care porneste din punctul simetric al concavității. Distanța dintre punctul simetric al concavității și punctul de intersecție al riglelor reprezintă marirea gibozității costale. În cazul mai multor gibozități, valorile lor se vor măsura în același mod. Caracterul unghiular sau rotunjit al curburii va fi determinat și prin palpare. Se calculează și indicele de proporționalitate, care reprezintă raportul dintre lungimea coloanei vertrebrae măsurată de la C până la vârful coccisului, urmarind șirul apofizelor spinoase (deviate lateral de incurbura sau curbarile scoliotice) și lungimea măsurată in linie dreapta între aceleași puncte de reper. Cu cât valoarea raportului este mai mare, cu atât deviatia este mai mare accentuata. EXAMENUL CLINIC realizeaza diagnosticul diferential intre atitudinea scoliotica si scolioza structural, iar in cazul unei scolioze cu mai multe incurbari evidentieaza incurbarea primitive prin: -aprecierea adaptarii coloanei vertebrale la anumite pozitii:asezat, decubit si atarnat -raspunsul coloanei vertebrale la proba de control, care consta in flexia trunchiului, cu genunchii extinsi Examinarea din pozitia asezat permite stabilirea etiologiei scoliozei adevarate: -daca scolioza dispare, rezulta ca este consecinta inegalitatii lungimii membrelor inferioare -daca scolioza persista, tulburarea mecanica initiala isi are sediul la nivelul bazinului. Examinarile din pozitiile decubit si atarnat permit realizarea diagnosticului diferential intre atitudinile scoliotice, in cazul carora curburile dispar si scoliozele adevarate, variant in care incurbarile persista. In scoliozele cu mai multe incurbari, curbura sau curburile primitive nu se reduc sau se reduc foarte putin. Proba de control(flexia trunchiului, ofera urmatoarele posibilitati: -in scoliozele patologice curburile se accnetueaza si evidentiaza si rotatiile c.v. prin gibozitati la nivel dorsal si proeminente paraspinale la nivelul lombar. Practice, pacientul executa flexia pana cand apare gibozitatea. -in scolioze cu mai multe incurbari la flexia trunchiului, pana la 90 grade curbura sau curburile primitive nu se reduc sau se reduc foarte putin. EXAMENUL RADIOLOGIC Se va efectua din fata si profil in pozitiile stand si decubit. Aspectul modificarilor radiologice este diferit in functie de tipul scoliozei: -in atitudinile scoliotice se constata inflexiunea discrete a c.v., datorata elasticitatii crescute a discurilor intervertebrale, fara alterari morfologice ale corpurilor vertebrale -in scoliozele patologice modificarile radiologice sunt importante si constau in: -inflexiunea laterala cu vertebre modificate, cuneiforme -rotatia vertebrei varf(cea mai deformata) prin proiectia apofizei spinoase spre convexitate. Prin examen radiologic se poate aprecia unghiul curburii scoliotice prin mai multe metode. In metoda Risser Ferguson se procedeaza astfel: se precizeaza mai intai vertebra varf(cea mai deformata) in mijlocul careia se intersecteaza dreptele care pornesc din vertebrle neuter(cele mai inclinate) ce delimiteaza lateral curbura; unghiul se deschide spre concavitate. In metoda Cobb se procedeaza astfel: se traseaza doua linii catre concavitate, pornind din vertebrele neuter superioara si inferioara, respective din marginile superioara si inferioara. La intersectia liniilor se formeaza unghiul scoliozei. Pe baza unghiului, scoliozele au fost clasificate in: -usoare, unghi sub 30 grade -medii, unghi intre 30-50 grade -grave, unghi peste 50 grade. ALTE EXAMENE DE LABORATOR sunt indicate pentru aprecierea etiologiei scoliozei(VSH, fibrinogen, IDR la tuberculina, formula leucocitara etc) si a ecoului acesteia asupra functiei respiratorii(capacitate vitala, VEMS etc) si cardiace (EKG). EVOLUTIE –este dependent de :sediu, grad de incurbare si varsta de aparitie. SEDIUL poate reprezenta indicatorul gravitatii scoliozei. Dupa Ponseti si Friedman gravitatea scade in urmatoarea ordine:scolioze toracale, turaco-lombare, cervico-toracale si lombare. GRADUL CURBURII se situeaza in jurul pragului de 30 grade. Scoliozele sub 30 de grade au evolutie mica, iar cele peste aceasta valoare prezinta risc de agravare. VARSTA DE APARITIE indica prognosticul bolii: cu cat este mai precoce cu atat prognosticul este mai grav. Agravarea curburii scoliotice este continua pana la maturitate osoasa. Duval-Beaupere au studiat relatiile dintre agavarea curburii scoliotice, cresterea si maturitatea osoasa. Acestia afirma existent a doua perioade evolutive ale curburii scoliotice, separate prin aparitia primelor semen de pubertate: -in perioada initiala agravarea este relative lenta -dupa aparitia primelor semen de pubertate, in jurul varstei de 10-11 ani la fete si 12-13 ani la baieti, agravarea creste de 2 pana la 8 ori. INCHEIEREA PERIOADEI EVOLUTIVE se produce odata cu incetarea cresterii si atingerea maturitatii osoase, in medie la 17 ani in cazul fetelor si 19 ani la baieti. Exemplu: o scolioza aparuta la o fetita de 5 ani are o evolutie lunga, de circa 12 ani; aparitia la 13 ani este urmata de o evolutie scurta, de aproximativ 4 ani pana la maturitate osoasa. Importanta duratei de evolutie pana la maturitate osoasa este data de rata cresterii unghiului scoliotic cu valori intre 1-2 grade pe luna. Rezulta astfel ca scolioza este o maladie tipica de crestere care isi incheie evolutia odata cu atingerea maturitatii osoase. Scoliozele evolueaza si la varsta adulta constituind in acest caz factor de risc pentru suferintele vertebrale(artroze, discopatii etc). agravarea este insa mult mai lenta, cu o medie de 1 grad pe an. La femei se accentueaza cu sarcina sau la menopauza. In privinta relatiei dintre unghiul curburii scoliotice si evolutivitate s-a constatat ca: -sub 30 de garde scoliozele sunt putin evolutive, atat in perioada de crestere, cat si dupa caeea. In aceasta situatie sub rezerva unei supravegheri atente din 6 in 6 luni, tratamentul este exclusive kinetic. -peste 30 de grade,inainte de maturitate osoasa, aproape toate scoliozle sunt evolutive. Daca nu au deposit al doilea prag de gravitate reprezentat de valoarea de 50 de grade, tratamentul este orthopedic(aparate gipsate, de diferite tipuri, sau redresari cu aparate ortopedice) insotit de kinetoterapie sustinuta. -peste 50 de grade potentialul evolutiv al scoliozelor nu poate fi stopat printr-un tratament orthopedic. In aceasta situatie, se impune interventia chirurgicala, amanita pe cat posibil pana la maturitate osoasa. COMPLICATII -durerea lipseste la copil si adolescent;aparitia ei sugereaza existent unui process tumoral vertebral sua medular. La adulti durerea este de tip mechanic si trebuie precizat sediul -tulburarile cardiorespiratorii sunt reduse, daca unghiul curburii scoliotice nu depaseste 80-90 de grade. -tulburarile neurologice constau in aparitia sindromului de compresiune al filetelor nervoase radiculare ale maduvei spinarii;se observa mai ales in scoliozele dorsale cu valori ale unghiului peste 100 grade. -tulburarile digestive constau in scaderea apetitului, lla care se adauga si alte acuze subiective digestive(balonari epigastrice, greturi etc) care oblige scolioticul sa ingere cantitati reduse de alimente -tulburari psihice, de ordin esthetic, motiv pentru care nu trebuie neglijata psihoterapia, mai ales in cazurile grave. TRATAMENT Tratamentul deficientelor tridimensionale ale c.v. trebuie individualizat in functie de tipul, forma, numarul si localizarea incurbarilor vertebrale. In formele functionale tratamentul este in special knetic, iar in cele patologice strcturate, tratamentul este mult mai complex:medicamentos, orthopedic si chirurghical, completat prin kinetoterapie. TRATAMENTUL SCOLIOZELOR FUNCTIONALE In scoliozele functionale prima masura instituita consta in inlaturarea cauzei generatoare:educarea pacientului pentru abandonarea sprijinului unipodal prelungit, anularea inegalitatii lungimii membrelor inferioare prin aplicarea unei talonete pentru compensare atc. OBIECTIVE 1. EXERCITAREA COMPONENTEI NEUROPSIHICE consta in stergerea reflexului de atitudine gresita si formarea unui reflex nou de atitudine corecta si automatizata in activitatile cotidiene. Pentru aceasta, pacientul trebuie constintizat asupra deficientei si sfatuit sa se redreseze nu numai in cadrul programului kinetic, ci pe tot parcursul zilei. 2. EXERCITAREA COMPONENTEI MUSCULARE consta in: -tonifierea in conditii de scurtare a musculaturii paravertebrale de partea convexitatii-in cazul scoliozei in C- sau a convexitatilor alterne-in cazul scoliozei in S-realizabila prin miscari concentrice in cursa interna -tonifierea in conditii de alungire a musculaturii paravertebrale de partea concavitatii-in cazul scoliozei in C- sau a concavitatilor alterne-in cazul scoliozei in S-realizabila prin miscari excentrice in cursa externa. 3. CORECTAREA DEFICIENTELOR SECUNDARE si reintegrarea in aliniamentul normal al corpului a bazinului, umerilor si a altor deviatii secundare care apar in cadrul afectiunii de baza sau compensator. Pentru aceasta se vor executa exercitii de tonifiere a musculaturii spatelui, abdomenului, membrelor si exercitii de crestere a capacitatii generale de effort. Tratamentul kinetic se instituie cu respectarea urmatoarelor principia: -se aplica numai pe colaona redresata -se tonifica si se mobilizeaza concomitent musculature spatelui, deoarece mobilizarea fara tonifiere accentueaza curbura, air tonifierea fara mobilizare este urmata de consolidarea si fixarea deficientei -in scolioza in S se fixeaza in pozitie corecta corectiva sau hieprcorectiva o curbura-cu ajutorul membrelor superioare curbura dorsala si cu ajutorul membrelor inferioare curbura lombara-in pozitii care sa ofere curburii alterne posibilitatea mobilizarii dinamice. Mijloacele kinetice utilizate pentru atingerea acestor obiective se sistematizeaza in exercitii statice, dinamice si masaj. EXERCITIILE STATICE Constau din mentinerea unor pozitii asimetrice corecte corrective, care alterneaza cu pozitii corecte hipercorective ale centurilor scapulara, pelviana si coloanei vertebrale, reazlizabile prin dispunerea asimetrica a membrelor superioare si inferioare. -membrul superior de partea convexitatii se va fixa in plan posterior si la nivelul liniei umerilor(pozitie corecta corectiva) sau sub aceasta(pozitie corecta hipercorectiva) , realizand astfel aplatizarea convexitatii si chiar inversarea ei. -membrul inferior de partea convexitatii se va fixa in plan anterior si la nivelul orizontalei bazinului(pozitie corecta corectiva) sau deasupra acesteia(pozitiei corecta hipercorectiva), realizand astfel lateroversia bazinului. Pozitiile utilizate sunt: -stand cu piciorul de partea convexitatii in urmatoarele pozitii:pe varf, pe banca, pe o treapta a scarii fixe, fandat anterior -fandat lateral sau asezat pe coapsa de partea concavitatii -pe genunchi cu sprijin pe palme(patrupedie) cu: -dispunere simetrica pe hemicorp in cazul scoliozei in S:se vor plasa anterior mana si genunchiul de aceeasi parte. -dispunere asimetrica pe hemicorp in cazul scoliozei in C:se vor plasa anterior mana si genunchiul de partea opusa |(mana de partea concavitatii si genunchiul de partea convexitatii) -decubit cu dispunerea asimetrica a membrelor inferioare si superioare atat in scolioza in C cat si in scolioza in S, dar simetrica pe hemicorp in scolioza in S si asimetrica pe hemicorp in scolioza in C -atarnat cu prize unica sau dubla dar asimetrica pentru ambele forme de scolioza. EXERCITIILE DINAMICE se sistematizeaza astfel: EXERCITII EFECTUATE CU SEGMENTUL LA NIVELUL CARUIA ESTE LOCALIZATA DEFICIENTA, respective mobilizari ale trunchiului care in cazul scoliozei in C constau din: -indoiri laterale de partea convexitatii pentru reducerea curburii laterale -rotatii spre concavitate -extensii, deoarece lordozarea coloanei usureaza derotarea, redreseaza coloana vertebrala si creste tonusul musculaturii spatelui; -intinderi in axul vertical sau autotractiune -circumductii in plan posterior. In cazul scoliozei in S, exercitiile de trunchi se vor executa segmentar: -pentru curbura dorsala cu ajutorul si amplificate de membrele superioare -pentru curbura lombara cu ajutorul si amplificate de membrele inferioare. Se va respecta principiul fixarii alternative aunei curburi. Se contraindica flexia trunchiului. EXERCITII EXECUTATE CU SEGMNETELE SUPRA SI SUBIACENTE, reprezentate de membrele superioare si inferioare: -exercitii de member superioare constau din miscari asimetrice: -membreul superior de partea concavitatii va lucre la nivelul liniei umerilor(pozitie corecta corectiva-abductia la 90 gr a bratului) sau deasupra acesteia(pozitie corecta hipercorectiva, obtinuta prin plasarea manii in axila, pe umar, la ceafa, pe vertex si a bratului oblic anterior sau in abductie peste 90 de grade.  -membrul superior de partea convexitatii va lucre la nivelul liniei umerilor(pozitie corecta corectiva, obtinuta prin abductia bratului la 90 de grade) sau sub aceasta (pozitia corecta hipercorectiva obtinuta prin ducerea mainii la spate) Abductia la 90 de grade a ambelor brate reprezinta un exercitiu correct corectiv atat de partea concavitatii cat si de partea convexitatii. Exercitiile au effect direct asupra umerilor, omoplatilr si indirect asupra coloanei vertebrale. -exercitiile de member inferioare se executa asimetric si urmaresc redresarea laterala a bazinului : -membrul ineferior de partea convexitatii va lucre la nivelul orizontalei bazinului(pozitie corecta corectiva obtinuta prin abductie) sau deasupra acesteia(pozitie corecta hipercorectiva obtinuta prin fandare anterioara pe piciorul respectiv) -membrul inferior de partea concavitatii va lucre la nivelul orizontalei bazinului(pozitie corecta corectiva obtinuta prin abductie) sau sub nivelul acesteia(pozitie corecta hipercorectiva obtinuta prin fandare posterioara pe piciorul respective) Pozitia stand departat este corecta corectiva atat de partea concavitatii cat si de partea convexitatii curburii. EXERCITIILE DE RESPIRATIE se executa simetric sau asimetric din pozitii corrective stabile care nu vor stanjeni miscarile toracelui; au ca scop corectarea asimetriei celor doua hemitorace. Exercitii de respiratie simetrica se efectueaza in cazul miscarii de extensie a trunchiului. Exercitii de respiratie asimetrica constau din comprimarea unui hemitorace concomitant cu dilatarea celuilalt si se obtin prin indoiri laterale ale trunchiului de partea convexitatii si rasuciri de partea concavitatii. EXERCITII UTILITAR-APLICATIVE CU CARACTER CORECTIV includ: - SUSPENSIA realizata: o Pasiv prin corsete de gips, plastic sau piele care realizeaza intinderea, derotarea si corectarea laterala a coloanei. o Active cu ajutorul membrelor superioare si inferioare, care transforma fortele de presiune asupra coloanei vertebrale in forte de tractiune, cu redresarea curburilor. - EXERCITIILE DE ECHILIBRU, executate de obicei cu ingreunare, un exemplu fiind transportul unei mingi medicinale pe cap sustinuta u mana de partea concavitatii. - EXERCITII DE TARARE, realizate din pozitia pe genunchi cu spijin pe palme;sunt specific metodei Klapp. Pozitoa de start este neutral(cu trunchiul la orizontala), cifozanta sau lordozanta, iar pozitia finala este inversa. -pentru scolioza in C se utilizeaza mersul obsinuit al patrupedelor(mana si genunchi opus anterior) se revine cu membrele paralele si se reia pasirea  -pentru scolioza in S se utilizeaza “pasul camilei” singurul animal care paseste concomitant cu membrele de aceeasi parte. Metoda conceputa de Klapp nu ofera posibilitati satisfacatoare de recuperare, deoarece miscarile dinamice sunt relative rapide si momentele corrective sunt mentinute pentru perioade scurte de timp. In present, se utilizeaza exercitii care constau din deplasare lenta si mentinerea membrelor in pozitii corrective prin contractii statice cu durata de cateva secunde. EXERCITIILE DE REDRESARE se executa sub forma active prin autoredresari in fata oglinzii. EXERCITIILE CU OBIECTE PORTATIVE utilizeaza bastoane, maciuci, mingi medicinale si ofera avantajul ingreunarii si localizarii miscarilor. Cele mai utilizate sunt exercitiile cu bastoane. In scoliozele in C bastonul se fixeaza oblic la nivelul omoplatilor si se apuca asimetric de capete:cu mana de partea concavitatii capatul de sus si mana de partea convexitatii capatul de jos. Se executa exercitii de trunchi(inclinari laterale de partea convexitatii, derotari de partea concavitatii, circumductii in plan posterior). In scoliozele in S bastonul se fixeaza in acelasi mod, miscarile trunchiului sunt aceleasi, numai ca incurbarea lombara trebuie fixate in pozitie corecta corectiv (stand departat) sau hipercorectiva(membrul inferior de partea convexitatii lombare se pozitioneaza in fandat anterior). Exercitiile trebuie invatate sub supravegherea specialistului. Durata unei sedinte de reeducare este de 30-45 de minute si se executa la inceput de 3-5 ori pe saptmana si apoi de 2-3 ori. Eficienta exercitiilor este amplificata prin constientizarea posturii deficient si redresarea active permanenta in activitatile cotidiene. TRATAMENTUL SCOLIOZELOR PATOLOGICE In scoliozele patologice se aplica un tratament complex:medicamentos, de reeducare prin mijloace kinetice, orthopedic si chirurgical. A. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS va fi individualizat de la caz la caz in functie de etiologia deficientei;este de competenta medicului si nu va fi abordat. B. TRATAMENTUL KINETIC- are urmatoarele obiective: -stabilizarea potentialului evolutiv -compensarea si diminuarea curburii principale -pregatirea preoperatorie -mentinerea unui tonus muscular corespunzator in timpul si dupa tratamentul orthopedic. Deci aceste forme ale scoliozelor sunt strcturale, sunt situatii in care kinetoterapia se aplica in exclusivitate: -cand unghiul curburii este sub 30 de grade -in scoliozele infantile cand unghiul curburii masoara pana la 40 de grade -in scoliozele juvenile in care curbura nu depaseste 30 de grade si nu sunt semen clinice de evolutie -in scoliozlele adolescentilor la care sunt prezente semnele maturitatii osoase, iar curbura nu de paseste 50 de grade. Exercitiile fizice sunt contraindicate in: -scolioza de etiologie tuberculoasa (morb Pott) -scolioze care prezinta curburi compleze compensate si fixate -scolioze fixate si nedureroase In tratamentul scoliozelor se indica si practicarea unor sporturi: -natatia prin care colaona vertebrala se gaseste in pozitie orizontala, favorbaila miscarilor corectoare(se Evita in scoliozle cu gibozitate mare sau insotite de cifoza); se vor folosi stilurilebras si craul. -sporturi care provoaca extensia coloanei:baschet si volei -shiul si patinajul pot fi adjuvante pretioase pentru reeducarea echilibrului -tenisul si scrima sunt indicate cand gestul corrector este realizat de partea opusa incurbarii scoliotice. Se contraindica echitatia si canotajul. C. TRATAMENTUL ORTOPEDIC isi propune corectarea si mentinerea corectiei deviatiei vertebrale pentru a neutraliza riscul agravarii reprezentat de puseul pubertar de crestere. Tratamentul orthopedic este efficient daca reuseste sa mentina deviatia vertebrala la o valoare cel mult egla cu valoarea initiala. Se instituie in urmatoarele situatii: -in scoliozele infantile care prezinta o angulatie de 40 de grade sau chiar mai mica, dar se constata semne de agravare prezente la un subiect cu hipotonie musculara. -in scoliozele juvenile evolutive cu angulatie mai mare de 30 de garde. -in scoliozele adolescentilor cand unghiul curburii masoara sub 40 de grade cu conditia puratrii corsetului pentru o perioada de peste 1 an. Aparatele ortopedice corrective sunt passive si active. Aparatelr ortopedice passive realizeaza corectia deviatiei folosind forta de presiune, de obicei la nivelul partii convexe a curburii si forta de tractiune care tinde sa produca elongatia coloanei. Corectia se realizeaza cu ajutorul unui cadru care produce atat eongatia, derotarea coloanei vertebrale cat si presiunea pe convexitate. Se utilizeaza diverse tipuri de cadre(Cotrel, Abbott, Risser etc) care actioneaza pe acelasi principiu. Peste cadru se aplica apparat gipsat. Dupa o perioada de 1-2 luni, cand se obtine o noua corectie, se schimba aparatul gipsat. Aparatele ortopedice active mentin corectia prin autoredresarea active a coloanei. Clasic se utilizeaza aparatul Milwaukee. Corsetul cuprinde o portiune ce imbraca pelvisul si trei bare(una anterioara si doua posterioare) care conduc spre doua permute occipital si un sprijin submentonier. Autoelongarea prin sprijinul occipital si mentonier redreseaza curburile. O pelotă pasiva incearca sa reduca rotatia. Corsetul este purtat permanent sau intermittent in, functie de gravitatea curburii. D. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este indicat in functie de vartsa subiectului. Cu cat varsta este mai mica cu atat interventiile chirurgicale sunt mai riscante, deorace blocheaza cresterea in zona fuzionala, limitand cresterea in inaltime. Importanta este si localizarea scoliozei- cea dorsala reprezinta indicatia chirurgicala majora.  KINESIOLOGIE I.Concepte de bază ale kinesiologiei Pentru a comunica, este nevoie de cuvinte. Pentru a te face înțeles la nivelul comunității academice sau științifice, sunt necesare concepte. Pentru a impune o disciplină, este nevoie de o construcție mai elaborată și de un limbaj științific propriu. Ca orice știință kinesiologia operează cu un ansamblu de noțiuni (concepte) reunite într-o teorie științifică, a cărei structură logică este o condiție esențială pentru recunoașterea sa. Prezentăm în cele ce urmează un mini-lexic, ce include concepte de bază pe care kinesiologia, ca domeniu academic, le utilizează, indiferent de activitățiile specifice analizate. Termenii nu reprezintă decât un eșantion redus, dar reprezentativ pentru toate tipurile de experiențe motrice pe care practica le consemnează (educație fizică, sport, activități de loisir, kinetoterapie, expresie corporală). Prezentăm în cele ce urmează noțiunile de bază ale kinesiologiei:  Situația motrică este un ansamblu de date obiective și subiective, ce caracterizează acțiune motrică a unui subiect ce realizează o sarcină motrică. Datele obiective sunt direct asociate sarcinii motrice: caracteristicile spațiale, ale obiectelor, ale subiecților, număr de participanți, aspecte de regulament etc. Datele subiective sunt asociate motivației, percepțiilor așteptarilor, anticipărilor sale (în rezumat, conduitei motrice). Prin extensie, putem spune că un anumit atlet care realizează săritura în lungime cu elan, jocul bilateral de fotbal între Steaua și Real Madrid, scrimerul Covaliu care realizează un asalt sau pacientul X care reînvață mecanismul mersului după un traumatism, reprezintă tot atâtea situații motrice particulare. Concepte înrudite – sarcină motrică, situație psihomotrică, situație sociomotrică, conduită motrică, comportament motric.  Situația psihomotrică se caracterizează printr-o acțiune izolată și de regulă, prin absența comunicării practice cu partenerii și adversarii. Este vorba despre așa numitele probe ,,pure și dure”, în care subiectul învinge timpul, spațiul sau pe el însuși Psihomotricitatea este rezultatul integrării funcțiilor motrice și mentale, ce vizează raportul subiectului cu corpul său. Prin urmare, aceasta tratează problema motricității privită din interior, de individul care simte, alege, decide, comunică, deci care trăiește subiectiv mișcarea. Tot ceea ce are legătură cu bazele generale ale mișcărilor, privește domeniul psihomotor. Gimnastica de bază, esențială pentru orice tip de activitate, este intim legată de conștientizarea schemei corporale. Stimularea permanentă a simțului kinestezic, utilizarea încordării și relaxării musculare, perceperea ritmului, accentul pe controlul musuclar segmentar, reprezintă modalități de educare a sferei psihomotorii.  Sportul de performanță utilizează din ce în ce mai multe metode bazate pe adaptările senzori-motrice. Sportivul își dezvoltă constant controlul corporal în spațiu, controlează traiectorile și vitezele de lucru, pe baza unor reprezentări ideomotrice fidele. Aceste elemente sunt de fapt componentele domeniului psihomotor: schema corporală, lateralitatea, ideomotricitatea, inteligența motrică, organizarea răspunsurilor motorii. Concepte înrudite: situație motrică, situație sociomotrică, psihomotricitate.  Situația sociomotrică se caracterizează prin prezența comunicării practice cu partenerii și adversarii. În acest context, interacțiunea motrică este esențială. Sociomotricitatea reunește interacțiunile sociale și motrice, în cadrul sporturilor (activităților) colective. În cauzl unei acțiuni colective, nu se realizează doar o însumare a interacțiunilor coechipierilor, ci o reconversie originală a acțiunilor fiecăruia, în ideea de a se completa, compensa etc (vezi pasa pe o poziție viitoare, ca și pasa către un coechipier favorit). Toate aceste interacțiuni fac posibile conjugarea forțelor, intr-o schema colectivă plină de semnificații. Interacțiunea motrică îmbracă două forme: comunicarea și contra-comunicarea, prezente în multe ramuri de sport. Jucătorii nu acționează unii lângă alții, ci împreună cu coechipierii și împotriva adversarilor. Un demarcaj, un dribling, o pasă inspirată sau un blocaj reprezintă exemple de situații socio-motrice. Nu întâmplător, conceptului de inteligență motrică i se adaugă cel de inteligență socio motrică, ce exprimă capacitatea de a rezolva o situație de joc, cu ajutorul anticipării, înțelegerii, interpetrării și deciziei corecte. În sporturile colective și în sporturile de combat, se poate face o ierarhie a interacțiunilor prezente, în funcție de contactul/înfruntarea dintre adversari, de la cele mai puternic sociometrice, spre cele mai slab sociometrice: Rugby – hochei – fotbal – handbal – baschet – polo pe apa – volei Lupte – judo – box – karate – scrimă – tenis Concepte înrudite: situație motrică, situație psihomotrică, psihomotricitate.  Etnomotricitatea reunește aria și tipurile de practici, raportate la cultura și mediul social în interiorul cărora acestea s-au dezvoltat. Acțiunile motrice sunt profund dependente de norme culturale, tradiții, ritualuri, iar practica sportivă modernă nu poate înlocui în totalitate practicile ancestrale, cultura ludica, ce ține de însăși ființa unei nații. Între tradiție și modernitate, practicile motrice sunt oglinda vieții sociale și spirituale a unei comunități, unele dintre acestea impunându-se în conștiința publicului, de exemplu ritualul haka al echipei naționale de rugby a Noii Zelande, la origine un dans tradițional tribal, ce exprimă curajul, determinarea, victoria vieții asupra morții. În fond, acest ritual conduce la o stare de preparație și încărcare energetică pentru sportivi. Concepte înrudite: antropoligie, etnologie, motricitate, socio-motricitate, spectacol sportiv.  Sarcina motrică reprezintă un ansmblu de condiții materiale și de constrângeri, ce definesc un obiectiv pe care executantul îl realizează printr-o anumită conduită motrică. Simplis spu, sarcina definește ceea ce are de executat subiectul. În funcție de  precizia, dificultatea sau complexitatea sa, depinde de viteza de învățare sau educarea calităților motrice necesare execuției sale. De exemplu, în săritura în lungime cu elan, sarcina constă în propulsarea corpului în aer (prin aplicarea unei forțe rezultante în urma elanului), astfel încât traiectoria acestuia să fie una cât mai lungă. În aruncarea greutății, aplicarea unei forțe asupra unui corp, prin aplicarea unei viteze inițiale acesta deplasându-se în aer, pe o distanță cât mai lungă. În schi sau patinaj, menținerea greutății propriului corp, în alunecare, pe o suprafață cu anumite caracteristici etc. Sarcinile se împart în maximizante și optimizante. Dacă scopul acelei acțiuni este condiționat de o solicitare intensă (viteză maximă, încărcătură maxima), atunci sarcina poate fi apreciată ca maximizantă. Dacă acțiunea reclamă precizie, reglări fine ale tensiunii musculare ( ca în gimnastica ritmică, de exemplu), sau daca un vârstnic practică înotul pentru a-și menține condiția fizică, atunci sarcina este ompimizantă. Dacă antrenamentul sportiv include predominant sarcini maximizante, educația fizică, kinetoterapia sau activitățiile de loisir, impun cu precădere sarcini optimizante, care răspund necesitățiilor de educare armonioasă, compensare, recuperare sau relaxare. Concepte înrudite: situație motrică, conduită motrică, gest motric.  Comportamentul motor (motric) este ansamblul manifestărilor obiective, observabile ale unui individ care acționează într-un anumit context. Acest tip de comportament poate fi perceput din exterior, de aceea acesta se poate înregistra, filma etc. Astfel, se pot observa aspecte care se referă la deplasările în spațiu (orientare, sprijin, deplasare etc.), sau la relația subiectului cu ceilalți actori ai situației respective (interacțiuni motrice). Un exemplu în acest sens îl oferă observarea comportamentului motric al unui copil de către kinetoterapeut pentru a identifica un anumit retard în planul motricității. De asemenea, profesorul de educație fizică poate studia dinamica acestui comportament pe parcursul verigilor lecției, iar antrenorul poate studia momentul apariției oboselii marcate la sportivul său, care influențează procesul învățării, la a câta repetare se instalează oboseala etc. Toate aceste aspecte fac obiectul unor observații pedagogice și științifice care surpind dinamica omului in miscare, fragmentarea acestei dinamici în elemente mai simple, ușor de studiat. Concepte înrudite: conduită motrică, activitate motrică, acțiunie motrică.  Conduita motrică reprezintă latura interioară, subiectivă a comportamentului motric, adică semnificația proprie pe care individul o conferă acestui comportament. Cu alte cuvinte, trăirea corporală legată de percepții, imagine mentală, anticipare, emoție etc. este în fapt ,,imaginea în oglindă” a comportamentului motric, deci ceea ce se vede în interiorul subiectului. Această noțiune este introdusă și argumentă în studiile lui P. Parlebas, care depășesc mișcarea corpului ca expresie mecanică, atribuindu-I o semnificație umană aparte. Acțiunea umană nu se rezumă la un gest abstract, depersonalizat, ci este expresia vie a ceea ce reprezintă subiectul la un moment dat. Accentul nu este pus pe mișcarea ca produs, ci pe subiectul care produce mișcarea. Concepte înrudite: comportament motor, psihomotricitate, acțiune motrică, situație motrică.  Conceptul de motricitate nu poate fi privit în afara conceptului de mișcare în general, mișcarea biologică în special. Etimologic, termenul provine din latinescul movere, prin acesta întelegand o ieșire din starea de imobilitate, o schimbare a poziției corpului în spațiu, în raport cu unele repere fixe. Prezentăm în cele ce urmează câteva note definitorii, importante pentru înțelegerea semnificației termenului. - Totalitatea actelor și acțiunilor motrice, efectuate pentru întreținerea relațiilor cu mediul natural și social, inclusiv prin efectuarea deprinderilor specifice ramurilor de sport - Caracteristică globală, ce cuprinde ansamblul de procese și mecanisme prin care corpul uman sau segmentele sale se deplasează (prin contracții fazice sau dinamice) sau își mențin o anumită poziție (prin contracții tonice sau statice). Se poate sublinia faptul că toți indivizii posedă această caractersitică, în condițiile unei integrități structurale și funcționale a organismului. În condiții patologice, funcția motrică este limitată, în special în afecțiunile motorii, mintale și în unele disfuncții emoționale. Concepte înrudite: mișcare, activitate motrică, psihomotricitate, sociomotricitate.  Motor - ca adjectiv, termenul desemnează ceea ce produce sau transmite o mișcare ( de exemplu, placa motorie, nerv motor, fibră motorie etc). Ca substantiv, motorul este un dispozitiv care transformă energia chimică în energie mecanică. Prezentăm în cele ce urmează elementele de structură ale motricității:  Actul motric este elementul de bază al oricărei mișcări, efectuat în scopul adaptării immediate sau al construirii de acțiuni motrice. De multe ori, acesta se prezintă ca un act reflex, instinctual ( de exemplu, o mișcare de pompare a mingii în sol la dribling, preparația la o piruetă, lucrul fiecărui segment la săriturile atletice etc.). Ca sinonim, termenul element de mișcare poate fi utilizat cu același sens. Concepte înrudite: gest motric, acțiune motrică  Acțiunea motrică – sistem de acte motrice, prin care se atinge un scop imediat, unic sau integrat unei activități motrice. De exemplu, mersul , alergarea, driblingul, lovitura de atac, contraatacul, in general toate elementele tehnice din ramurile de sport sunt tot atatea actiuni motrice. Spre deosebire de actul motric, actiunea presupune deja integrarea facttorilor cinematici ( de articulare spatiala si temporala), energetici si cognitivi ai miscarii, fiecare dintre acestia delimitand o problematica distincta. Actiunea motrica are caracteristici de constanta (sarcina motrica se realizeaza ori de cate ori este necesar, de exemplu, scrisul) si de unicitate ( miscarea nu se repeta niciodata identic, ci exista mici variatii in executia sa, determinate in principal de procesele psihologice implicate).  Concepte inrudite: act motric, situatie motrica, situatie psiho si socio- motrica, conduita motrica, comportament motor.  Activitatea motrica – nivel ierarhic superior, este un ansamblu de acte si actiuni motrice, articulate in sistem, pe baza unor idei, reguli, forme de organizare, avand ca rezultanta adaptarea pe termen lung a organismului. Educatia fizica, sportul, activitatea kinetoterapeutica, activitatile de timp liber sunt activitati motrice ,,institutionalizate”, cu proiectii in plan profesional, stiin