Enfermedades Anales PDF

129 Enfermedades anales J. Marcus Downs y Benjamin Kulow 129 ÍNDICE DE...

129 Enfermedades anales J. Marcus Downs y Benjamin Kulow 129 ÍNDICE DEL CAPÍTULO La línea dentada (pectínea) es la unión «en forma de dientes de sierra» entre estos dos segmentos, cada uno de los cuales difiere en el drenaje venoso y linfático, la inervación nerviosa y la cobertura ANATOMÍA...................................... 2169 epitelial (fig. 129.1). Por encima de este nivel, la inervación es a EXPLORACIÓN DEL ANO Y EL RECTO.................. 2170 través de los sistemas simpático y parasimpático. El aporte arterial y Inspección..................................... 2170 el drenaje venoso están relacionados con los vasos iliacos internos, Palpación...................................... 2171 así como con la arteria y vena hemorroidal superior. Los linfáticos Endoscopia.................................... 2172 acompañan a estos vasos y drenan en los ganglios iliacos internos. HEMORROIDES................................... 2172 Distalmente a la línea dentada, el canal anal está inervado por el sis- tema nervioso somático, con aporte sanguíneo y drenaje a partir del Hemorroides internas............................. 2172 sistema hemorroidal inferior. El drenaje linfático por debajo de la Hemorroides externas y colgajos cutáneos anales....... 2175 línea dentada se hace hacia los ganglios linfáticos inguinales (v. más FISURAS ANALES................................. 2177 adelante en esta sección). Estas diferencias son importantes para la Etiología....................................... 2177 clasificación y tratamiento de las hemorroides. Síntomas, signos y diagnóstico..................... 2177 Embriológicamente, la línea dentada representa la unión entre el Tratamiento.................................... 2177 endodermo y ectodermo. Proximalmente a esta línea la sensación del dolor es insignificante, y se puede realizar una biopsia sin o con escasa ABSCESOS Y FÍSTULAS............................ 2178 anestesia. Por debajo de la línea dentada, sin embargo, el anodermo es Abscesos...................................... 2178 altamente sensible, un punto importante que se debe tener en cuenta Fístulas anales.................................. 2179 cuando se está explorando el canal anal o aplicando bandas hemo- NEOPLASIAS MALIGNAS ANALES.................... 2181 rroidales. Cánceres del margen anal......................... 2181 Por encima de la línea dentada se encuentran de 6 a 14 pliegues Cánceres del canal anal........................... 2181 de tejido denominadas las columnas de Morgagni. Estas son una con- Melanoma..................................... 2181 secuencia del estrechamiento en embudo del recto a medida que se estrecha hacia el canal anal. Localizadas entre las bases de las columnas Enfermedad de Paget............................. 2182 de Morgagni se encuentran las criptas anales que conducen a las peque- Lesiones premalignas............................ 2182 ñas glándulas anales rudimentarias. Cuando son comprimidas por el CONDILOMAS ANALES............................. 2182 paso de las heces, las glándulas anales exudan moco, lo cual ayuda a PRURITO ANAL................................... 2183 la evacuación de las heces a través del canal anal2. Estas glándulas se Síntomas...................................... 2183 extienden hacia el esfínter anal interno. Si se ven bloqueadas, se puede desarrollar un absceso o fístula anal. Diagnóstico.................................... 2183 La parte cutánea del canal anal consta de un epitelio escamoso Tratamiento.................................... 2184 modificado que es fino, liso, delicado y carente de folículos pilosos o ESTENOSIS ANAL................................. 2184 de glándulas; se trata del anodermo. A nivel del margen anal, el epitelio Etiología....................................... 2184 se vuelve más grueso y comienzan a verse los apéndices cutáneos. Diagnóstico.................................... 2184 El aporte sanguíneo arterial del ano y el recto se realiza a partir de Tratamiento.................................... 2184 las arterias hemorroidales superior, media e inferior, las cuales son con- tinuaciones de las arterias mesentérica inferior, hipogástrica y pudenda DOLOR ANAL INEXPLICADO......................... 2184 interna, respectivamente. Klosterhalfen y cols. realizaron evaluaciones Coccidinia..................................... 2184 angiográficas, manuales e histológicas post mortem para demostrar que Dolor rectal funcional............................. 2185 en el 85% de las personas, la parte posterior del canal anal está peor HIDRADENITIS SUPURATIVA........................ 2185 perfundida que otras zonas del ano3. En un modelo patogénico de fisu- Tratamiento.................................... 2185 ras anales primarias, esta disminución del aporte sanguíneo podría dar lugar a una isquemia relativa en la comisura posterior4, lo cual explica ENFERMEDAD PILONIDAL.......................... 2186 no solo por qué las fisuras anales en esta localización se pueden volver crónicas, sino también por qué pueden curarse mediante relajantes del músculo liso que actúan como vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina, diltiazem) con el resultante aumento del aporte sanguíneo. El drenaje venoso del canal anal es hacia los sistemas sistémico y portal. El plexo ANATOMÍA hemorroidal interno drena hacia las venas rectales superiores, las El canal anal mide aproximadamente 4 cm de longitud en adultos y es cuales drenan en la vena mesentérica inferior y posteriormente en la la parte terminal y más inferior del intestino grueso. Comienza donde vena porta. El canal anal distal drena a través del plexo hemorroidal la ampolla rectal se estrecha bruscamente por debajo de la banda en externo a través de las venas rectales medias y pudendas hacia la vena forma de U constituida por el musculo puborrectal y finaliza en el iliaca interna (es decir, a la circulación sistémica)4. margen anal, que es el orificio externo del aparato digestivo. El ano Los linfáticos de los dos tercios superiores del recto drenan exclusi- se encuentra normalmente contraído, dando lugar a una hendidura vamente en sentido ascendente hacia ganglios mesentéricos inferiores anteroposterior, excepto durante la defecación. El canal anal, rodea- y posteriormente a ganglios paraaórticos. El drenaje linfático del do por los esfínteres anales interno y externo desciende en sentido tercio inferior del recto se realiza no solo cefálicamente, a lo largo de posteroinferior entre el ligamento anocoxígeo y el cuerpo perineal. las arterias hemorroidal superior y mesentérica inferior, sino también También está rodeado por los músculos elevadores del ano, que cons- lateralmente, a lo largo de los vasos hemorroidales medios hacia los tituyen la parte principal del diafragma pélvico. Como el canal anal ganglios iliacos internos. En el canal anal, la línea dentada es la línea está inclinado posteroinferiormente, hay que dirigir el dedo o ins- divisoria para el drenaje linfático: por encima, hacia el sistema de trumento para su exploración hacia el ombligo una vez introducido drenaje sistémico, y por debajo, hacia la cadena de drenaje inguinal. dentro del canal anal1. Por tanto, las adenopatías inguinales pueden aparecer con la patología La superficie del canal anal consta de un segmento superior maligna por debajo de la línea dentada, mientras que, en las lesiones mucoso (endodermo) y un segmento cutáneo inferior (ectodermo). más proximales, el drenaje ganglionar es hacia la pelvis. © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 2169 A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A 2170 PARTE X Intestino delgado y grueso Fig. 129.1 Dibujo esquemático de la anatomía de la región anal. La línea vertical con puntas de flecha señala la zona de transición que se extiende desde el margen anal proximalmente a lo largo de 1 a 1,5 cm hasta la línea dentada. El esfínter anal interno es un esfínter involuntario que rodea los Muy a menudo los pacientes con problemas anorrectales retrasan dos tercios superiores del canal anal. Está formado por un engro- la búsqueda de atención médica por miedo o vergüenza. Es importante samiento de la capa muscular lisa circular del intestino e inervado explicar cada paso de la exploración anorrectal antes de realizarla. por los nervios esplácnicos pélvicos (parasimpático). Este esfínter Permita que los pacientes sientan que se les toca antes de acercarse reacciona (se relaja) ante la presión de las heces en la ampolla rectal a un área sensible, y recuerde que cualquier contacto por sorpresa y es el principal determinante del tono de reposo del canal anal y de aumentará la ansiedad que se está tratando de minimizar. Es impor- la continencia pasiva. tante evitar producir dolor durante la exploración. Una voz tranquila El esfínter anal externo es un músculo voluntario relativamente y un tacto suave son esenciales. Incluso así, hay momentos en que el grande que rodea los dos tercios inferiores del canal anal. Forma paciente nota tanto dolor que no se puede llevar a cabo el tacto rectal, una banda ancha a cada lado del canal anal y consta de los elementos y debe realizarse una exploración bajo anestesia. subcutáneo, superficial y profundo. El esfínter anal externo se solapa Se puede explorar a los pacientes en la consulta en cualquiera de parcialmente a la parte inferior del esfínter anal interno. Está cons- las diversas posiciones, incluyendo decúbito lateral izquierdo, con tituido por músculo esquelético y contribuye al control consciente de la rodillas en el pecho, o en decúbito prono angulado. En la posición de defecación. El esfínter anal externo ayuda al cierre voluntario del ano. decúbito prono angulado, el paciente se encuentra boca abajo, sobre El musculo puborrectal es el componente más profundo del esfínter sus rodillas, con los brazos cruzados y los hombros y la cabeza sobre la anal externo, y su contracción desplaza la parte superior del canal anal mesa de exploración. Suele utilizarse una mesa hidráulica especial, lo en sentido anterior, produciendo un ángulo entre el eje del ano y el del que permite elevar la cama y angular en sentido inferior la cabeza. La recto. La relajación del puborrectal rectifica este ángulo, facilitando la posición de rodillas al pecho se adopta sobre una mesa de exploración evacuación. La inervación del esfínter anal externo depende del nervio plana, con el paciente arrodillado y posteriormente inclinado hacia rectal inferior, y la rama perineal de S4. delante para exponer el área. Esta posición es la que menos habitual- mente se utiliza. La posición lateral permite la exploración con mínima EXPLORACIÓN DEL ANO Y EL RECTO contorsión del paciente, aunque la exposición del ano puede precisar de un ayudante. No hay una posición claramente mejor, pero es clave Todas las exploraciones rutinarias físicas de adultos deben incluir una iluminación adecuada. una exploración digital del ano-recto. Cuando los pacientes acuden con problemas relacionados con la región anorrectal o el colon, está indicada una exploración más exhaustiva. La exploración comienza Inspección con una historia clínica detallada. Una escucha activa permite al La exploración comienza con una inspección de la piel. En algunos paciente explicar sus síntomas, al médico desarrollar una relación casos, al mirar la ropa interior del paciente se obtendrá una pista con el paciente, y reducir la ansiedad de este. Deben preguntarse sobre la presencia y las características de la secreción anal, o sobre si cuestiones específicas sobre duración de los síntomas, factores de existe evidencia de incontinencia. Al separar suavemente los glúteos exacerbación o alivio y los tratamientos médicos o quirúrgicos ya se aprecian cicatrices, anomalías cutáneas, heces, secreción de sangre utilizados. Hay que preguntar también al paciente sobre su régimen o pus, pliegues anales, verrugas, hemorroides, orificios de secreción intestinal normal, cualesquier cambios recientes en el hábito intes- externa sugerentes de fístulas y lesiones adyacentes o prolapsos tinal, antecedentes sexuales (p. ej., relaciones sexuales anales) y desde el canal anal. Se inspecciona el ano en busca de asimetrías, antecedentes familiares respecto a cáncer colorrectal, pólipos y hendiduras o cicatrices. Si la incontinencia es una parte del com- EII. La historia clínica del paciente habitualmente permitirá al plejo sintomático, hay que golpear suavemente la piel perianal para médico identificar el diagnóstico probable o estrechar el número valorar la presencia o ausencia de reflejo de contracción anal. Una de posibilidades considerablemente. contracción anal intacta indica inervación del esfínter, mientras que A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A  CAPÍTULO 129 Enfermedades anales 2171 129 Fig. 129.2 A, Dibujo esquemático de fisuras anales agudas y crónicas. Una fisura aguda se muestra en el detalle de la izquierda como una hendidura simple en el anodermo. Una fisura crónica suele mostrar signos de cronicidad con bordes elevados, fibrosis, una papila anal hipertrofiada proximalmente, un colgajo cutáneo distal doloroso, y exposición de la musculatura anal interna. B, Inspección de una fisura anal aguda con una torunda de algodón. Una vez identificada la fisura, no se necesita exploración interna hasta que cicatrice la fisura. la ausencia de contracción puede estar provocada por deficiencias resultar necesaria sedación o anestesia. Aproximadamente el 80% tanto sensitivas como motoras. de la presión del canal anal en reposo es contribución del esfínter Se solicita posteriormente al paciente que contraiga el ano para anal interno. Se evalúa el esfínter externo haciendo que el paciente valorar el movimiento del esfínter anal y analizar la contracción de voluntariamente contraiga el ano alrededor del dedo examinador; el los músculos glúteos. Debe producirse un movimiento concéntrico esfínter externo contribuye aproximadamente al 20% de la presión del ano y de la piel perianal. A continuación, hay que pedir al paciente del canal anal en reposo. que realice fuerza de manera que se pueda valorar el descenso perineal; Entre las anomalías que con frecuencia se aprecian en el canal debe producirse un descenso de menos de 4 cm por debajo de la línea anal se incluyen tractos fistulosos, que se notan como un cordón, o de reposo. Hay que apreciar el prolapso de la vagina o del recto, la induraciones lineales; la apertura interna de una fístula, que se identi- prominencia de hemorroides o la fuga de orina o heces durante el fica como una pequeña área de induración; tumores, que pueden ser esfuerzo. Si el paciente refiere prolapso, pero no se aprecia durante el firmes y duros, y úlceras, que pueden apreciarse como irregularidades y examen, se le puede solicitar que realice fuerza mientras está sentado cráteres. La palpación anterior en una mujer puede revelar un rectocele en el baño. o un defecto anterior del complejo esfinteriano. La tracción aplicada lateralmente a cada lado del orificio anal con La palpación del recto distal permite la detección de masas, inclu- una gasa permite la eversión de la zona distal del ano para una ins- yendo pólipos y cánceres. Hay que dirigir la atención a la localización pección adicional. Esto resulta particularmente útil para demostrar exacta de la lesión (anterior, posterior, derecha, izquierda, y la distancia fisuras anales sin causar dolor indebidamente (fig. 129.2). La piel desde el margen anal), y a su tamaño, movilidad y características (blan- próxima a los glúteos, la región paravaginal, la base del escroto y la da, ulcerada, dura o pedunculada). También se pueden apreciar lesiones hendidura glútea también deben ser valoradas. Hay que analizar los fuera de la pared rectal. Se pueden notar el cérvix y la próstata a través ganglios linfáticos inguinales si se sospecha infección o neoplasia. de la pared rectal anterior en mujeres y hombres, respectivamente. Hay que anotar las características de la próstata, junto con cualquier nódulo duro que pudiera representar un cáncer. Puede no resultar palpable Palpación la extensión total de la próstata6. La mucosa rectal debe valorarse en © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Utilizando el dedo índice enguantado y lubricado, el examinador cuanto a textura; en pacientes con proctitis, por ejemplo, la mucosa palpa el canal anal y la piel perianal. Es adecuada una inserción puede parecer rugosa y agrietada; en pacientes con hipoalbuminemia lenta y realizar una presión suave. La evaluación de la presión anal se nota como húmeda y deslizante. en reposo y de la longitud del canal anal se realiza en ese momento. A continuación, deben palparse los músculos elevadores. Los Al solicitar al paciente que contraiga el ano, se valora el esfínter pacientes con dolor anal funcional pueden mostrar sensibilidad a la anal en cuanto a fuerza y áreas de deficiencia5. Se desplaza entonces exploración del elevador. De manera similar, hay que palpar el coxis el dedo índice de manera circunferencial alrededor del canal anal entre el dedo índice examinador internamente y el dedo índice de para apreciar cicatrices, masas o aumento de la sensibilidad. Las la mano contraria realizando presión sobre el coxis externamente. hemorroides internas no suelen ser palpables a no ser que estén Esta maniobra se lleva a cabo para buscar dolor con el movimiento trombosadas. Finalmente, se avanza el dedo hacia el recto para eva- (coccidinia), ya que podría aparecer con una fractura de coxis. luar la glándula prostática y el tabique rectovaginal, y para descartar Finalmente, hay que valorar el contenido del recto respecto a la presencia de masas. En el caso de dolor anal, el dedo examinador sus características y a la cantidad de heces. Cuando se retira el dedo debe realizar presión lejos del área de sensibilidad en el momento índice, hay que analizar sobre el guante cualquier hez, sangre, pus de la inserción. Si no se puede llevar a cabo la exploración, puede o moco. A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A 2172 PARTE X Intestino delgado y grueso Endoscopia utiliza típicamente sedación, lo cual es la razón por la que los pacientes que han sido sometidos tanto a colonoscopia como a SF encuentran La decisión de llevar a cabo una exploración endoscópica depende generalmente la primera menos molesta9. El objetivo de la SF es ins- de los hallazgos de la historia clínica y la exploración física y habi- peccionar hasta el colon izquierdo, el cual debe ser alcanzable al menos tualmente resulta necesaria para la evaluación y descarte de patología en el 80% de las veces10. Se pueden biopsiar lesiones y extirpar pólipos, orgánica en pacientes con incontinencia fecal, estreñimiento, dolor aunque la presencia de pólipos suele obligar a una colonoscopia com- anal inexplicado7, diarrea y sangrado rectal. La colonoscopia se explica pleta. Hay que evitar el uso de electrocauterización y coagulación con en detalle en otra sección y no se repite en este capítulo. plasma de argón a no ser que se haya realizado una preparación intes- tinal completa, ya que se han producido explosiones intracolónicas por Anoscopia la ignición del gas intestinal11. La SF puede utilizarse para potenciar la capacidad diagnóstica La anoscopia permite la inspección del canal anal, la línea dentada, del enema de bario, el cual falla en ocasiones a la hora de demos- las hemorroides internas y el recto distal; esta es la mejor forma de trar óptimamente el recto distal debido al efecto ocultador del balón visualizar el canal anal. El anoscopio es un dispositivo tubular de metal necesario para distender el colon. Las lesiones del recto y el colon o plástico corto, habitualmente con el extremo biselado; la mayoría sigmoide visibles en los estudios radiológicos también pueden ser miden menos de 2 cm de diámetro y tienen iluminación interna o se evaluadas por SF. La SF permite exámenes seriados y el tratamiento utilizan con fuentes de luz externa. de enfermedades localizadas en el colon rectosigmoide e izquierdo, El tacto rectal siempre debe preceder a una anoscopia. Posterior- como proctosigmoiditis y proctitis por radiación. La SF también es útil mente, el anoscopio lubricado se inserta lentamente a medida que el para el seguimiento de cánceres, permitiendo valorar la anastomosis examinador aplica una presión suave sobre el obturador hasta que el rectosigmoidea entre exploraciones colonoscópicas. instrumento haya avanzado completamente. Nunca hay que insertar un anoscopio sin el obturador en posición. Se retira entonces el obturador y se examina todo el canal anal. Esto incluye la inspección de la mucosa HEMORROIDES rectal distal, la zona de transición anal y el canal anal hasta el margen del ano. Algunos modelos de endoscopio disponen de un bisel o una Los médicos se enfrentan a varios problemas particulares a la hora de hendidura para visualizar mejor el tejido anal, y esto puede precisar evaluar a un paciente que se queja de hemorroides. En primer lugar, varias reinserciones para visualizar todo el canal anal. Se pueden ver los pacientes atribuyen a menudo cualesquiera síntomas anales a hemo- las hemorroides internas haciendo protrusión por encima de la línea rroides12. En nuestra práctica, la mayoría de pacientes cuyo síntoma dentada o prolapsando distalmente. Las aperturas de fístulas internas, principal eran «hemorroides» tenían alguna otra explicación para sus cuando se ven, suelen encontrarse en la línea dentada, y la presión síntomas (p. ej., una fisura, prurito anal, condilomas). En segundo sobre la apertura externa puede permitir la visualización de pus en la lugar, las hemorroides son una parte normal de nuestra anatomía13,14, apertura interna. y su presencia no implica necesariamente un estado patológico; un Una variante de anoscopia denominada anoscopia de alta resolución corolario de esto es que es las hemorroides pueden coexistir con otra (AAR) se utiliza para detectar neoplasias intraepiteliales anales (NIA) patología anal. En tercer lugar, la multitud de opciones terapéuticas y se lleva a cabo a personas que tienen riesgo elevado de infección disponibles para el tratamiento de las hemorroides garantiza que no anal por el virus del papiloma humano (VPH) y en aquellos con una hay un único tratamiento que sea adecuado para todos los pacientes. prueba de Pap anal anormal. La AAR permite ver la mucosa anal muy Finalmente, los pacientes tienen con frecuencia miedo a la cirugía magnificada, con una visualización aumentada de las áreas anormales hemorroidal, lo que puede llevar a un retraso en la búsqueda de tra- mediante tinción con ácido acético y solución de lugol8. tamiento. Las hemorroides son canales vasculares dilatados entre la mucosa anal y subyacentes al esfínter anal interno. Típicamente aparecen en Rectoscopio rígido posiciones lateral izquierda, posterior derecha y anterior derecha. Las «hemorroides» localizadas en cualquier otra posición deben despertar La proctosigmoidoscopia rígida utiliza un endoscopio rígido que la sospecha de otra patología (p. ej., carcinoma, linfoma, condilomas). mide 25 cm de longitud y tiene 11 mm de diámetro. Requiere una Las hemorroides internas se originan por encima de la línea dentada fuente de luz para la visualización. A pesar de la extensa aplicación y están cubiertas por mucosa columnar o transicional. Las hemo- de los endoscopios flexibles, sigue habiendo casos en los que rroides externas se hallan distales a la línea dentada y están cubiertas la endoscopia rígida tiene ventajas. La proctosigmoidoscopia por epitelio escamoso. Los síntomas hemorroidales son frecuentes, rígida puede medir con mayor precisión la distancia de las lesiones suponiendo de 1,9 a 3,5 millones de consultas médicas anuales en EE. rectales hasta el margen anal que la endoscopia flexible. El ins- UU.15. Entre los síntomas frecuentes atribuibles a las hemorroides se trumento rígido también puede permitir la localización precisa incluyen hemorragia, prolapso e inflamación. El dolor suele aparecer de una lesión en la pared del recto, mientras que los endoscopios únicamente con la trombosis. flexibles no pueden determinar fácilmente las posiciones anatómi- Se han registrado tratamientos para las hemorroides a lo largo cas izquierda frente a derecha y anterior frente a posterior, lo cual de la historia de la humanidad. Resulta aleccionador darse cuenta de puede resultar esencial para la planificación de una cirugía. Un lo parecidos que son los tratamientos actuales a aquellos utilizados rectoscopio rígido es, en ocasiones, más rápido y fácil de utilizar durante milenios: el Edwin Smith Papyrus (1700 a. C.) describe el que un instrumento flexible a la hora de evaluar el recto, reali- tratamiento con una infusión de hojas de acacia, el cual es nota- zar una biopsia o aspirar contenidos fecales. La pinza de biopsia blemente parecido a la hamamelis utilizada actualmente. Hipó- utilizada con los endoscopios flexibles puede también utilizarse a crates aplicaba la cauterización (400 a. C.); un método refinado de través de un endoscopio rígido, aunque son preferibles las pinzas cauterización con fibras emisoras láser fue descrito en 201716. La dentadas de cocodrilo rígidas. El examen comienza exactamente ligadura de las hemorroides fue descrita por Celsius (25 a. C. a 14 d. igual que una anoscopia. Una vez avanzado el endoscopio al recto C.), y se compara favorablemente con el tratamiento guiado por (aproximadamente 4 a 5 cm), se retira el obturador y se cierra la Doppler en 201217. ventana del endoscopio. El avance posterior del endoscopio se realiza bajo visión directa, insuflando aire según las necesidades para distender la luz del recto. Hemorroides internas Los síntomas de hemorroides internas aparecen debido a la pérdida de tejido conectivo de apoyo y a la protrusión resultante o prolapso Sigmoidoscopia flexible del tejido vascular, haciendo que sea más susceptible a traumatis- El sigmoidoscopio flexible es simplemente una versión más corta de mos por esfuerzos o por el paso de heces duras18; los síntomas de un colonoscopio, con una longitud de 60 cm, aunque actualmente las hemorroides internas se asocian a niveles aumentados de metalo- se utiliza más habitualmente un gastroscopio para la sigmoidoscopia proteinasas de matriz circulantes19,20 y son más probables en pacientes flexible (SF) cuando no se precisa la evaluación completa del colon. con estreñimiento, heces blandas, o en aquellos que se sientan en el Se administran uno o dos enemas antes de la exploración y no se baño durante periodos de tiempo prolongados21. La hemorragia es A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A  CAPÍTULO 129 Enfermedades anales 2173 indolora y puede verse en el papel o en el baño. La hemorragia también banda, aunque una banda situada proximalmente, pero cercana al puede describirse como un goteo y de color rojo brillante. Con menor tejido hemorroidal, puede conseguir el mismo efecto fibrosante. Las 129 frecuencia se puede acumular en el recto y aparecer como sangre oscura hemorroides de grado IV requieren con mayor frecuencia escisión o coágulos14. Las hemorroides internas también pueden prolapsar y se quirúrgica28. gradúan de la manera siguiente: las hemorroides de grado I sangran Las bandas de goma las suele aplicar el cirujano a través de y pueden estar agrandadas, pero no prolapsan; las hemorroides de un anoscopio de hendidura o un gastroenterólogo utilizando un grado II protruyen con la defecación y se reducen espontáneamente; gastroscopio o una de las técnicas más novedosas que incluyen las hemorroides de grado III hacen prolapso y requieren reducción un dispositivo de aspiración plástico pequeño (sistema de banda manual; las hemorroides de grado IV se mantienen prolapsadas. Las CRH O’Regan o ConMed SpaceBander) precargado con una banda hemorroides prolapsadas pueden manchar de sangre o moco la ropa única. Existe debate sobre si es necesaria la preparación intestinal, interior del paciente. La humedad perianal debida al prolapso puede pero resulta recomendable en pacientes que son diabéticos o están provocar picores13. Aunque la incidencia exacta de la patología hemo- inmunosuprimidos y, por tanto, más predispuestos a infecciones. Si rroidal es desconocida, se cree que la presenta del 10 al 25% de la la visión de las hemorroides está tapada por heces retenidas, puede población adulta. utilizarse un único enema de difosfato sódico y fosfato sódico. No se usan rutinariamente antibióticos. Las bandas se sitúan inmedia- tamente proximales a la hemorroide anal interna, por encima de la Evaluación línea dentada. Una colocación distal que atrape mucosa escamosa El diagnóstico de hemorroides internas se realiza por la historia clí- da lugar a dolor, y obliga a retirar la banda inmediatamente; no se nica y la exploración física, potenciada por la anoscopia utilizando un deben colocar bandas distales a la línea dentada, y no se utilizan para anoscopio biselado o con hendidura. La eversión suave del margen las hemorroides externas. El número de bandas colocadas por sesión anal puede poner de manifiesto tejido hemorroidal prolapsado. Las de tratamiento es controvertido. Aunque algunos estudios han hemorroides internas también pueden verse con el SF en visión retró- demostrado que se pueden colocar bandas múltiples con seguridad grada. La anoscopia permite la visualización del grado de protrusión. durante un único procedimiento27,29, a menudo se colocan bandas La exploración puede ser completamente normal entre los periodos solo en una localización por consulta de cara a minimizar el dolor sintomáticos. y reducir las complicaciones. Si se aplican bandas en múltiples localizaciones en una sola sesión, la adición de anestesia local resulta de ayuda 30. Se revalúa al paciente en 4 a 6 semanas y se repite la Tratamiento colocación de bandas si es necesario. Se puede tratar a la mayoría El tratamiento inicial de las hemorroides internas sintomáticas es de pacientes con tres o menos procedimientos. Con frecuencia la médico y consiste en una ingesta de líquidos adecuada (de 6 a 8 vasos columna afectada se ve fácilmente y se resuelve con la aplicación de bebidas no alcohólicas y sin cafeína diariamente), fibra dietética de una única banda. adecuada (20 a 30 g diarios), y evitación de los esfuerzos y de un Los pacientes sufren en ocasiones dolor tras una LBG. Se les tiempo prolongado en el baño22,23. Los pacientes pueden llevar un aconseja que se introduzcan en una bañera con agua caliente y diario dietético para evaluar su ingesta de fibra y según dicho diario utilicen acetaminofeno. A veces se requieren opiáceos. Un dolor alterar la dieta o añadir suplementos de fibra si son necesarios. Si inmediato y severo apunta a una colocación distal de la banda, por las heces siguen siendo duras, se pueden añadir ablandadores de lo que dicha banda debe retirarse o recolocarse. Los síntomas varían heces como el docusato sódico. Raramente se necesitan laxantes entre paciente y paciente. La mayoría de los pacientes experimenta y enemas24; estas medidas también son útiles para evitar la recidi- una sensación de distensión rectal o de urgencia para defecar, la cual va hemorroidal. Las heces duras o los síntomas de estreñimiento puede durar un día o dos; algunos no sienten síntomas en absoluto. pueden ser tratados con polietilenglicol 3350 o docusato cuando el Hay que mantener la fibra y el agua como se describió anteriormente. tratamiento solo con fibra resulta insuficiente. Las pomadas tópicas La LBG tiene éxito en el 75% de los pacientes con hemorroides de como las de fenilefrina/aceite mineral/vaselina o las basadas en grado I y II, y en el 65% de aquellos con hemorroides de grado III. glucocorticoides pueden mejorar temporalmente el dolor y el picor. Se produce recidiva en aproximadamente el 20% de las hemorroides Una precaución con el uso de agentes tópicos basados en glucocor- tratadas con esta técnica. ticoides es la predisposición a la infección, por ejemplo, candidiasis. Las complicaciones principales de la LBG incluyen hemorragia, Los supositorios de glicerina tienen poco o ningún papel para el sepsis, celulitis y muerte. Es habitual algo de sangrado de 4 a 7 días tratamiento de las hemorroides. después del procedimiento, cuando la banda suele desprenderse. Apro- Los flebotónicos son un grupo heterogéneo de compuestos que ximadamente el 1% de los pacientes desarrolla una hemorragia severa incluyen extractos de plantas o flavonoides y son superiores al pla- que requiere tratamiento29, aunque dicha hemorragia cesa en ocasiones cebo para el tratamiento de los síntomas hemorroidales agudos 25. sin intervención. Se puede controlar la hemorragia con la inyección Mejoran el tono muscular, estabilizan la permeabilidad capilar, y de adrenalina, ligadura con sutura o taponamiento con el globo de resultan útiles para aliviar el sangrado de las hemorroides; tienen una sonda Foley colocado en el recto. Una hemorragia severa obliga un excelente perfil de seguridad26. El diosmiplex es uno de tales a observación, ya que la cuantificación de la pérdida rectal de sangre productos que en ocasiones añadimos al tratamiento de las hemo- resulta difícil. Los pacientes pueden hipotensarse y puede producirse rroides de grado II y III que no se han resuelto con tratamiento con resangrado. De manera ideal, hay que interrumpir los anticoagulantes fibra y asesoramiento. antes de la LBG y no retomarlos durante 7-10 días, aunque el cum- La hemorragia persistente o el prolapso hemorroidal que no res- plimiento de esta recomendación debe tener en cuenta la indicación © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. ponden a tratamiento médico o el prolapso de grado IV son indicacio- clínica de la anticoagulación. No se debe realizar electivamente una nes para un tratamiento procesal. El tratamiento puede ser bien esci- LBG en pacientes que están tomando anticoagulantes, y si la anticoa- sional o no escisional. Los tratamientos no escisionales están diseñados gulación no se puede interrumpir, debe emplearse ligadura con sutura para fijar la almohadilla vascular al esfínter interno subyacente. Las en lugar de la LBG. opciones para conseguir tal fijación incluyen la ligadura con bandas de Una complicación grave de la LBG es la sepsis, que puede tener goma (LBG), la escleroterapia, la crioterapia, la fotocoagulación con riesgo vital. La sepsis suele producirse de 2 a 8 días después de la infrarrojos, la ligadura por sutura y muchos otros. colocación de las bandas y debe considerarse en pacientes con empeo- ramiento del dolor, dificultad para la micción y fiebre; debe preguntarse Ligadura con bandas de goma por estos síntomas cuando los pacientes llaman con preocupaciones La LBG es el procedimiento ambulante más habitual para el trata- tras una LBG. Los pacientes con máximo riesgo de sepsis son aque- miento de las hemorroides27. Suele aplicarse a hemorroides de grados llos que están inmunodeprimidos o que presentan neoplasias malig- II y III que no responden al tratamiento médico. Además de producir nas hematológicas. Debido al mayor riesgo de sepsis en pacientes una cicatriz y fijar la mucosa al tejido subyacente, se extirpa realmente inmunodeprimidos, se prefiere la ligadura con sutura a la LBG. No una pequeña cantidad de tejido hemorroidal cuando el tejido atrapado existe eficacia demostrada del uso profiláctico de antibióticos para este por la LBG se necrosa y esfacela. Las hemorroides de grado I pueden procedimiento. El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico y los ser demasiado pequeñas para permitir la aplicación directa de la antibióticos intravenosos. A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A 2174 PARTE X Intestino delgado y grueso Agentes esclerosantes dispositivo grapador circular que escinde un anillo circunferencial La terapia con inyección para las hemorroides ha sido practicada de mucosa inmediatamente por encima del anillo anorrectal, inte- durante más de 100 años. El objetivo es inyectar un agente esclerosante rrumpiendo el aporte vascular a las almohadillas anales y retornándolas en la submucosa por encima de la hemorroide interna a nivel del a su posición correcta (fig. 129.3). Se utiliza para hemorroides de anillo anorrectal (esta área no tiene inervación somática). La fibrosis grado II, III y IV, pero con mejores resultados en los grados II y III. producida da lugar a una reducción de las hemorroides y a la fijación Los resultados de un estudio multicéntrico aleatorizado en EE. UU. de la hemorroide al músculo esfínter interno subyacente, con lo que se compararon el PHP con la hemorroidectomía escisional y demostraron previene su prolapso32. Se suelen inyectar de 3 a 5 ml de agente esclero- que los pacientes tratados con PHP experimentaron significativamente sante en el vértice de la columna hemorroidal4. El agente esclerosante menos dolor47. Un ensayo clínico similar en Reino Unido demostró más habitual es fenol al 5% sobre una base oleosa. Este tratamiento resultados mejores, al margen del dolor, con la hemorroidectomía tiene mayor éxito en pacientes con hemorroides de grado I y II. quirúrgica48. Otro estudio que comparó el PHP con la LBG encontró La escleroterapia puede provocar un dolor sordo durante hasta que más pacientes refirieron dolor y un mayor riesgo de hemorragia 2 días tras la inyección. Raramente se produce sepsis y típicamente postoperatoria con el PHP; sin embargo, más pacientes en el grupo aparece de 3 a 5 días después del tratamiento. Los síntomas incluyen de la LBG requirieron hemorroidectomía posterior por síntomas dolor o inflamación perianal, secreción anal acuosa y fiebre. Suele exis- persistentes49. tir leucocitosis. Son obligatorios la intervención quirúrgica rápida y los El PHP puede presentar complicaciones postoperatorias signifi- antibióticos intravenosos31,32. Se ofrece con frecuencia la escleroterapia cativas, de las cuales la hemorragia y la retención urinaria son las más a pacientes con sida debido a su mayor riesgo de complicaciones con habituales47. Aparece dolor postoperatorio persistente y severo en un la LBG33. tercio de los pacientes y puede estar relacionado con la colocación de la línea de grapas demasiado próxima a la línea dentada. La frecuencia de Crioterapia esta complicación ha disminuido el uso de esta técnica; adicionalmente, La crioterapia utiliza nitrógeno líquido para congelar tejido, con lo la urgencia para la defecación puede resultar persistente hasta en un que destruye el complejo hemorroidal. Ha decaído su uso debido a la 28% de pacientes. Quizá la complicación más temida del PHP es dificultad de controlar la cantidad de tejido destruido, el tiempo que la sepsis pélvica que lleva al fallecimiento50. Los resultados a largo se tarda en realizar el procedimiento y la secreción maloliente debida plazo de estudios prospectivos aleatorizados que compararon hemo- a la necrosis tisular34. rroidectomía y PHP sugieren una mayor tasa de síntomas recurrentes en el grupo del PHP51,52. Fotocoagulación con infrarrojos La ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler fue des- La fotocoagulación con infrarrojos utiliza la radiación infrarroja para crita en 199553 y permite que una sonda Doppler dirija la colocación coagular tejido, lo que lleva a su fibrosis. Se aplica durante 1,5 segundos de la sutura en la parte inferior del recto para interrumpir el flujo en dos o tres localizaciones proximales al plexo hemorroidal. Se pueden sanguíneo hacia el canal anal. Se ha descrito que tiene una tasa de tratar múltiples localizaciones en la misma consulta. Resulta más recurrencias del 9,0% para prolapso, y del 7,8% para hemorragia a un útil para las hemorroides de grado I y II, con resultados publicados año54. Un estudio reciente demostró resultados similares utilizando tan buenos como los obtenidos con la LBG o la escleroterapia28. En nuestra experiencia, es más adecuada para las hemorroides de grado I, especialmente en pacientes que han experimentado dolor con la LBG. Las hemorroides más grandes no responden tan bien a este tratamien- to. El dolor y otras complicaciones son raras con este procedimiento. Tratamiento quirúrgico Los pacientes con hemorroides tienen un aumento de la presión en el canal anal35. Antiguamente se realizaban dilatación anal y esfinte- rotomía para reducir la presión, pero no tienen actualmente papel en el tratamiento de las hemorroides36. En ocasiones se lleva a cabo una esfinterotomía en el momento de la hemorroidectomía en pacientes con fisuras anales concomitantes. La hemorroidectomía es el procedimiento de elección para los pacientes con hemorroides de grado III que no responden a otras medidas, para la mayoría de pacientes con enfermedad de grado IV y para aquellos que tienen hemorroides externas sintomáticas que no res- ponden al tratamiento conservador. Se puede llevar a cabo bajo anes- tesia local, regional o general y suele practicarse como procedimiento de cirugía ambulatoria. Se pueden dejar las heridas abiertas o cerradas, y realizar la escisión con bisturí, cauterización y otros dispositivos de energía22,37,38. El seguimiento a largo plazo revela una tasa de recidivas del 26% a una mediana de 17 años, con un 11% requiriendo un procedimiento adicional de algún tipo36. El inconveniente más significativo de la cirugía para las hemo- rroides es el dolor postoperatorio. Esencialmente, cada alternativa a la cirugía expuesta, así como cada variante técnica valorada, representan un intento para minimizar el dolor a la vez que se alivian los síntomas que molestan al paciente. Muchos adyuvantes han demostrado dis- minuir el dolor tras una hemorroidectomía, incluyendo agentes tópicos como el gliceril trinitrato39,40, las pomadas anestésicas41, el sucralfato42, la atorvastatina tópica al 2%43, la colestiramina tópica 44, y un anes- tésico local de acción prolongada de bupivacaína liposomal45. Otros dos procedimientos quirúrgicos merecen una mención debi- do a que se utilizan ampliamente y proporcionan un alivio sintomático similar a la hemorroidectomía en pacientes seleccionados, aunque con Fig. 129.3 Técnica de la hemorroidopexia con grapas. Se aplica una menos dolor. Son el procedimiento para las hemorroides que prolap- sutura continua en la parte superior de la columna hemorroidal, alrededor san (PHP), también conocido como hemorroidectomía con grapas o de la cual se aplica una grapadora circular para resecar el tejido hemo- hemorroidopexia, y la ligadura de la arteria hemorroidal dirigida por rroidal superior, interrumpir el aporte sanguíneo hemorroidal y restaurar Doppler. El PHP fue introducido en 1998 por Longo46 y utiliza un el tejido hemorroidal distal prolapsante de nuevo hacia el canal anal. A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A  CAPÍTULO 129 Enfermedades anales 2175 TABLA 129.1 Opciones de tratamiento de las hemorroides internas 129 Tipo de tratamiento Grados de hemorroides Tasa de éxito Comentarios GENERAL Dieta (aumento de 1-4 Desconocida Los pacientes con hemorroides de todos los grados deben utilizar fibra y líquidos) y estas medidas (v. texto) modificación del Los pacientes con hemorroides de grados altos necesitarán tratamiento hábito intestinal adicional ENDOSCÓPICO Agente esclerosante 1-4 75% Puede ser el tratamiento de elección para los pacientes con sida (resultados exitosos incluso en hemorroides de grado 3 y 4) La sepsis con riesgo vital en raras ocasiones complica el tratamiento Ligadura con banda 2y3 65-75% Las hemorroides de grado 1 son demasiado pequeñas y las de grado 4 de goma suelen ser demasiado grandes para este procedimiento El procedimiento ambulatorio más habitualmente realizado para las hemorroides La sepsis con riesgo vital en raras ocasiones complica el tratamiento; 1% de riesgo de hemorragia severa cuando la banda(s) se esfacela Coagulación con 1y2 Menos que con El equipo para el procedimiento es caro infrarrojos la ligadura con Las complicaciones son raras banda de goma QUIRÚRGICO Hemorroidectomía 3y4 >85% en Se pueden extirpar los colgajos externos en el momento del escisional seguimientos a 10 procedimiento quirúrgico años El dolor postoperatorio es intenso Procedimiento para 3y4 >75%; varios Procedimiento más reciente las hemorroides estudios muestran Globalmente, significativamente menos dolor postoperatorio que con la prolapsadas* mayores tasas de hemorroidectomía escisional, pero algunos pacientes sufren un dolor recidiva a largo postoperatorio severo y persistente y urgencia para defecación plazo que con la Se han descrito sepsis pélvica y fallecimientos tras este procedimiento hemorroidectomía escisional *También llamada hemorroidopexia con grapas. la ligadura sin y con guía Doppler, lo que sugiere que la eficacia del ción hemorroidal externa, edema y trombosis. Los colgajos cutáneos procedimiento está relacionada con la extensión de la ligadura17. típicamente aparecen en adultos jóvenes o de edad media, y resultan Tanto el PHP como la ligadura controlarán los síntomas relaciona- fácilmente visibles a la inspección. No suelen producir síntomas y no dos con las hemorroides internas. La comparación de los dos sugiere sangran. Algunos pacientes se quejan de dificultades con la higiene una cierta mejor resolución de los síntomas con el PHP, pero con el relacionada con los pliegues redundantes de tejido, y de picor e irri- coste de un aumento del dolor y la hemorragia55,56. Ninguno de ellos tación. aborda específicamente las hemorroides externas, las cuales deben Las hemorroides externas se pueden manifestar con síntomas agu- ser extirpadas en el momento de la cirugía si son sintomáticas. En la dos relacionados con trombosis18. El nivel de dolor es variable desde tabla 129.1 se resumen las opciones terapéuticas para las hemorroides ninguno hasta muy intenso. Las hemorroides trombosadas se diagnos- internas. tican fácilmente a la exploración física. La piel suprayacente está tensa Ningún médico lleva a cabo todos los procedimientos hemorroida- y suele resultar evidente una decoloración azulada relacionada con el les descritos. Cada médico que trata hemorroides desarrolla su propio coágulo sanguíneo subyacente. La piel suprayacente puede ulcerarse abordaje, analizando los riesgos, el dolor y la eficacia. Siempre hay y sangrar; tal hemorragia suele durar de 1 a 2 días, y puede coincidir pacientes para quienes resulta necesario una variación de la rutina de con alivio del dolor. la práctica individual. Nuestro abordaje es tratar a los pacientes con hemorroides de grado I, II y III inicialmente con suplementos de fibra, Tratamiento agua y asesoramiento. La hemorragia persistente o el prolapso a pesar © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. del tratamiento médico requieren intervención quirúrgica. La LBG El tratamiento de las hemorroides externas suele consistir en tranqui- es nuestro procedimiento de elección para la mayor parte de estos lizar y una higiene anal adecuada, incluyendo el lavado suave del área pacientes. En los pacientes con hemorroides de grado I con hemorragia anal y la evitación de limpiezas agresivas con tejidos duros. Se puede persistente, se utiliza la coagulación con infrarrojos. Para la mayoría de llevar a cabo la escisión, aunque la cicatrización de las heridas en esta pacientes con hemorroides externas significativas como parte contribu- área a menudo se acompaña de formación de colgajos cutáneos, los yente de sus síntomas llevamos a cabo la hemorroidectomía escisional. cuales pueden causar los mismos síntomas que el paciente buscaba Para pacientes con hemorroides de grado II o III y sin componente aliviar. Cuando se lleva a cabo la extirpación quirúrgica de hemorroides externo significativo, solemos llevar a cabo la ligadura con Doppler o internas, como se expuso anteriormente, se tiene que extirpar en el la hemorroidectomía, aunque también se puede utilizar el PHP. mismo momento cualquier componente externo significativo. Los colgajos pequeños pueden extirparse o tratase con crioterapia. El tratamiento de las hemorroides externas trombosadas depende Hemorroides externas y colgajos cutáneos anales de los síntomas asociados, específicamente del dolor. Cuando son indo- loras, se puede tranquilizar al paciente diciéndole que la inflamación Síntomas y signos cederá a lo largo de las siguientes semanas. Cuando son dolorosas, Las hemorroides externas son visibles en el margen anal y realmente la escisión puede ser de ayuda. La escisión se ofrece a pacientes con representan piel residual redundante de episodios previos de inflama- dolor significativo en quienes los síntomas se han mantenido durante A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A 2176 PARTE X Intestino delgado y grueso Fig. 129.4 Escisión ambulatoria de una hemorroide externa trombosada. A, Hemorroide externa anterior derecha trombosada. B, Inyección de lidocaína al 1% con adrenalina. C, Escisión del componente externo. D, Cierre con dos o tres puntos de sutura discontinuos reabsorbibles. menos de 3 días. Sin tratamiento, el dolor típicamente cede en 4 a 7 perianales grandes, edematosos y brillantes (fig. 129.5). Pueden tener días, de manera que la escisión en este momento no resulta de ayuda. una decoloración cérea, azulada y pueden ser descritos como «de El pronóstico a 2 meses es el mismo se lleve a cabo o no la escisión. aspecto gracioso» o como «orejas de elefante». También las lesiones Para el dolor severo, se retira el coágulo bajo anestesia local. Debido que simulan hemorroides de la enfermedad de Crohn aparecen a a la elevada tasa de recurrencia de los síntomas con la incisión simple, menudo en localizaciones atípicas, no en las posiciones lateral izquier- la mayoría de los cirujanos recomienda la extirpación de la trombosis da, posterior derecha y anterior derecha habituales de las hemorroides. completa junto con la escisión de una elipse de piel suprayacente. Este Está indicada una historia clínica en búsqueda de síntomas de enfer- procedimiento se lleva a cabo en una consulta con tijeras y anestesia medad de Crohn. Si se sospecha, está indicada la colonoscopia con local (fig. 129.4)57. Se dejan abiertos los bordes de la herida para que inspección del íleon terminal. La resección de los colgajos cutáneos cicatrice por segunda intención. Si no se lleva a cabo la cirugía, se trata anales de la enfermedad de Crohn debe evitarse debido al riesgo de al paciente con baños de asiento, analgésicos y astringentes tópicos úlceras, recidiva y de no cicatrización de las heridas. como el hamamelis. Los pacientes con infección por el VIH son tratados como el resto de pacientes mientras su estado inmune no se vea significativamente alterado. Se mencionó anteriormente la escleroterapia en este grupo Consideraciones especiales como un tratamiento de elección para las hemorroides internas. Los La enfermedad de Crohn presenta frecuentemente manifestaciones pacientes con recuentos de CD4 por encima de 420 mm3 han sido tra- anales (v. cap. 115), una de las cuales pueden ser colgajos cutáneos tados con LBG con buenos resultados58. Los pacientes con recuentos A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A  CAPÍTULO 129 Enfermedades anales 2177 TABLA 129.2 Tratamiento de las fisuras anales agudas y crónicas 129 Tratamiento Comentarios AGUDAS Aumento de líquidos Evitar el tacto rectal hasta que la fisura orales, dieta rica en haya cicatrizado, a no ser que el fibra, suplementos de diagnóstico sea dudoso (realizar fibra, baños de asiento entonces la exploración bajo anestesia y ablandadores de en quirófano) heces si es necesario Habitualmente responden a estas medidas CRÓNICAS Como las agudas, Evitar el tacto rectal a no ser que el habitualmente con la diagnóstico resulte dudoso adición de uno de los siguientes: Pomada de nitroglicerina La cefalea es un efecto secundario habitual al 0,2-0,4% aplicada Se ha puesto en duda su éxito a largo plazo en el área anal Antagonistas de los Parecen prometedores, pero se ha puesto canales del calcio en duda su éxito a largo plazo (nifedipino tópico Los efectos secundarios (especialmente al 0,3% o pomada cefalea) pueden ser menos habituales Fig. 129.5 Colgajos cutáneos anales asociados a la enfermedad de tópica de diltiazem al que con la pomada de nitroglicerina Crohn perianal. Obsérvese la apariencia cérea azulada de los colgajos. 2%) aplicados en el A menudo se comparan con «orejas de elefante». área anal Toxina botulínica A No están claros la dosis ni el punto de CD4 de menos de 200 pueden tener una mala cicatrización de las inyectada en la óptimo para la inyección musculatura anal Cara heridas, y hay que abordar la cirugía con precaución. El éxito a largo plazo es desconocido Las mujeres gestantes a menudo presentan hemorroides sintomáti- cas. Deben ser tratadas clínicamente con suplementos de fibra, líquidos Esfinterotomía interna lateral Tratamiento estándar y ablandadores de heces. Pueden utilizarse medicamentos tópicos. La Mejores resultados, con tasa de cirugía se reserva para las complicaciones graves, como las hemorroides cicatrización a largo plazo >90% agudamente prolapsadas con estrangulación. Duradera Los pacientes que reciben anticoagulación representan un reto Puede provocar incontinencia fecal particular porque son más propensos a sangrar como resultado de la medicación y como resultado del procedimiento. No existe un abordaje estándar para esos pacientes. Para una resección electiva, se manejan los anticoagulantes como con cualquier otro procedimiento quirúrgico. En los pacientes anticoagulados con hemorroides que sangran agudamente cortantes». La historia clásica es un dolor severo durante la defecación, se debe controlar la hemorragia mediante ligadura con sutura. aunque el dolor puede durar varias horas después. A la exploración, se pue- de ver un colgajo cutáneo edematoso y doloroso distal a la fisura; la simple separación de los glúteos y suave eversión del anodermo con frecuencia FISURAS ANALES permite ver la fisura, pero puede resultar dolorosa. En este momento de Una fisura anal es un desgarro lineal del anodermo (v. fig. 129.2). Las la exploración se debe proceder con lentitud y suavidad para no someter fisuras anales típicamente aparecen tras un movimiento intestinal duro al paciente a un dolor intenso innecesario. Y se puede llevar a cabo una e intenso, pero también pueden aparecer con diarrea, EII o por razones anoscopia si la fisura no es inmediatamente evidente, y habitualmente se desconocidas. Frecuentemente se ven tras un parto vaginal, y postope- verá fácilmente dicha fisura. Una fisura crónica se puede acompañar de ratoriamente como resultado de cambios en el hábito intestinal. Los engrosamiento de tejidos en los extremos proximal y distal de la herida; pacientes experimentan un dolor intenso con el paso de las heces que proximalmente esto se manifestará como una papila anal hipertrófica y puede ser transitorio o durar varios minutos u horas. El dolor también distalmente como un colgajo cutáneo centinela (v. fig. 129.2). se puede asociar al paso de sangre rojo brillante. El dolor suele estar Las fisuras pueden ser agudas o, pasadas 6 semanas, crónicas. Las ausente al despertarse por la mañana, antes de que se hayan producido fisuras agudas presentarán típicamente bordes lisos, mientras que las movimientos intestinales. Más del 90% de las fisuras anales se localizan fisuras crónicas mostrarán un borde fibroso, con fibras del esfínter en la línea media posterior del ano; el 10% son anteriores4. Cualquier interno visibles en su base. fisura no localizada en una posición anterior o posterior, o aquella que no cicatriza, debe alertar al médico sobre la posibilidad de otros diagnósticos Tratamiento (tabla 129.2) (p. ej., enfermedad de Crohn, TB, sífilis, carcinoma epidermoide anal, © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. úlceras leucémicas, úlceras relacionadas con el VIH)4. Las fisuras anales más agudas se resolverán con un aumento de la fibra y de la ingesta de agua, así como con higiene y medidas de confort. El tratamiento inicial comienza con la corrección de cualesquiera Etiología alteraciones en la consistencia de las heces. Los suplementos de fibra, La etiología exacta de una fisura anal es desconocida; sin embargo, un preferiblemente en polvo, con las cantidades adecuadas de líquidos, flujo sanguíneo reducido en el anodermo asociado a hipertonicidad del son generalmente más rápidos que las medidas dietéticas para la res- esfínter anal interno es la alteración fisiológica acompañante más habitual; tauración de la consistencia de las heces. Se ha demostrado que un existe un engrosamiento asociado del esfínter anal interno59. Los estudios régimen rico en fibra consistente en 20 a 35 g/día consigue la cica- en cadáver y manométricos han revelado respectivamente disminución trización en el 87% de las fisuras agudas. Es más, la utilización de de la irrigación sanguínea en la línea media posterior y presiones elevadas cereales no procesados en la dieta evita la recidiva de fisuras tras la en reposo en el canal anal en pacientes con fisuras anales. cicatrización inicial, y debe mantenerse a largo plazo1,60,61. Síntomas, signos y diagnóstico Tratamiento médico Las fisuras suelen ser muy dolorosas, y el acto de defecar es descrito por Los tratamientos médicos tienen mucho éxito para el tratamiento de los pacientes como si sintieran el paso de «cuchillas de afeitar» o «cristales las fisuras anales, en particular de las fisuras agudas. El tratamiento A @ @ ) @ A0 @ @ A @ ( 9C E ) 9C 2 D @A 0C 4. A @,A D @ C4@ 0 @ CA @A E CA D A @ @ A CA A A C @ I @ 9 ,A D @ 1 A A @ 9 A @ A @D A 2178 PARTE X Intestino delgado y grueso Fig. 129.6 Dibujo esquemático de la clasifi- cación de los abscesos de la región anal en función de sus localizaciones. de primera línea tradicional para las fisuras agudas son los baños Tratamiento quirúrgico calientes de asiento y los agentes aumentadores del volumen como cáscaras de las semillas de psilio3. La mejora de la dieta y de los El tratamiento quirúrgico estándar de la fisura anal crónica es la hábitos de evacuación intestinal de los pacientes es una estrategia a esfinterotomía interna lateral (EIL). Sigue siendo el estándar contra largo plazo buena que puede curar las fisuras agudas y disminuir las el cual medir los restantes tratamientos, con tasa de cicatrización del tasas de recurrencia. 92 al 95%. La EIL puede realizarse bajo anestesia local, regional o Los pacientes con una fisura crónica deben iniciarse en el régimen general. Se consiguen resultados similares con una incisión estándar o de fisuras agudas, pero típicamente comienzan también con otros semicerrada, en cuyo caso el esfínter interno no queda completamente tratamientos clínicos. Con mayor frecuencia se utilizan nitroglicerina expuesto. Las complicaciones parecen más habituales con una técnica tópica y antagonistas de los canales del calcio. Se describió a principio abierta67. Las complicaciones precoces de la EIL incluyen hemorragia, de la década de 1990 que el óxido nítrico es el neurotransmisor que retención urinaria y formación de fístulas. Problemas de continencia media la relajación del esfínter anal interno. Desde entonces se ha como escapes o incontinencia pueden aparecer en raras ocasiones68. visto que la aplicación de pomadas tópicas de glicerol trinitrato Otros procedimientos que se utilizan en ocasiones para las fisuras ana- (GTN) al 0,2% relaja el esfínter anal, produciendo una «esfinte- les crónicas incluyen los colgajos cutáneos con o sin esfinterotomía69, rotomía química reversible», y también aumenta de esta forma el y la estimulación del nervio tibial70,71. flujo sanguíneo al esfínter y al área de la fisura. Para el GTN, los Nuestro abordaje para el tratamiento de pacientes con fisuras anales efectos secundarios limitadores son cefaleas y taquifilaxia; la cefalea es inicialmente un tratamiento médico que incluya GTN o diltiazem, se puede reducir indicando al paciente que se mantenga tumbado con inyección de toxina botulínica en pacientes seleccionados. La cuando se aplica la pomada y algún tiempo después. También debe EIL se utiliza para fisuras persistentes o, menos habitualmente, como recomendarse a los pacientes que no conduzcan inmediatamente tratamiento inmediato de pacientes que presentan un dolor incapa- después de la aplicación hasta que hayan comprobado cómo toleran citante. La EIL no se debe llevar a cabo en pacientes con disfunción la medicación. Se pueden disminuir las cefaleas utilizando un dedil preexistente del esfínter y debe realizarse con prudencia es mujeres o un guante para la aplicación, evitando de esta forma la absorción debido a que el esfínter anal es más corto; las lesiones obstétricas del GTN a través de la piel del dedo. El diltiazem tópico (2%) con- son un precursor habitual y causa de incontinencia y, por tanto, la sigue tasas de curación similares a las de del GTN, pero con menos EIL puede convertirse de manera efectiva en una segunda lesión, efectos secundarios62. Se puede anticipar la cicatrización de la fisura y la relajación del suelo pélvico es más habitual en mujeres y puede en aproximadamente el 70% de los pacientes con fisuras crónicas contribuir a la incontinencia con la EIL, actuando nuevamente como mediante GTN o diltiazem3. una segunda lesión. El concepto de esfinterotomía química reversible también se ha aplicado a la utilización de toxina botulínica, una técnica que ABSCESOS Y FÍSTULAS produce transitoriamente denervación del músculo estriado y lle- La supuración anorrectal pude tener varias causas, pero con mucho la va a parálisis muscular y relajación. En el tratamiento de fisuras más frecuente es la infección inespecífica de origen criptoglandular. anales crónicas, tal relajación del esfínter anal interno se cree que Otras causas de infección son la enfermedad de Crohn, la TB, actino- promueve un aumento del flujo sanguíneo hacia el área afectada, lo micosis, traumatismos, cuerpos extraños, cirugía anal, sinus pilonidales, que permite la cicatrización de la fisura3. Una revisión Cochrane de hidradenitis supurativa, abscesos de glándula de Bartolino, carcinoma la literatura sobre tratamientos no quirúrgicos para fisuras anales y linfoma. La infección se origina en el plano interesfinteriano, más demostró que no había evidencia convincente de que la inyección probablemente en una de las glándulas anales. La causa que más fre- botulínica fuese más eficaz que el placebo63. La American Society of cuentemente se considera es descrita como la teoría criptoglandular, Colon and Rectal Surgeons aún recomienda la utilización de toxina la cual sugiere que una glándula anal se obstruye con retención de botulínica para el tratamiento de fisuras anales64, y es ampliamente residuos, lo cual lleva a infección72. Estas glándulas penetran el com- utilizado en los algoritmos de tratamiento65. El efecto secundario plejo del esfínter anal en varios grados, y la supuración tiende a seguir más habitual asociado a la inyección de toxina botulínica, además de