CAPÍTULO 36 Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas PDF

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sherris & Ryan. Microbiología Médica, 8e CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas EPÍGRAFE El Dr. Rieux decidió elaborar esta crónica [...] para establecer de manera simple lo que aprendimos en el tiempo de la peste: hay m...

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Sherris & Ryan. Microbiología Médica, 8e CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas EPÍGRAFE El Dr. Rieux decidió elaborar esta crónica [...] para establecer de manera simple lo que aprendimos en el tiempo de la peste: hay más cosas que admirar en los hombres que lo que hay por despreciar. Albert Camus: La peste INTRODUCCIÓN El presente capítulo considera los siguientes microorganismos: Brucella abortus Yersinia pestis Francisella tularensis Pasteurella multocida DESCRIPCIÓN GENERAL Descripción general Las zoonosis son infecciones en humanos adquiridas por contacto directo o indirecto con animales. Hay una gran cantidad de ellas y cada vez se identifican más (cuadro 36–1), pero las que se tratan aquí son de gran importancia histórica y todavía ocurren. Las tres especies principales y variantes de Brucella y sus animales vinculados son abortus (bovinos), melitensis (ovejas y cabras) y suis (cerdos), en los que causan enfermedades de las vías urinarias. Algunas personas, como los agricultores, los trabajadores de los mataderos y los veterinarios, se infectan directamente por contacto ocupacional o indirectamente por el consumo de productos animales contaminados, como la leche. En los humanos, Brucella evade los receptores semejantes a toll (TLR, toll­like receptors) y a la inmunidad innata, sobreviven en los macrófagos al inhibir la fusión de la mieloperoxidasa y los lisosomas, y producen una enfermedad crónica caracterizada por fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso que dura de semanas a meses. Debido a que la infección se localiza en órganos reticuloendoteliales, hay pocos hallazgos físicos, a menos que el hígado o el bazo se agranden. Cuando los pacientes desarrollan un patrón cíclico de fiebres nocturnas, la enfermedad se denomina fiebre ondulante. El diagnóstico se realiza mediante cultivo de sangre o, retrospectivamente, por serología. Yersinia pestis causa la peste, una infección de roedores que se transmite a los humanos por la picadura de pulgas infectadas, y es la enfermedad más virulenta conocida debido a su complejo conjunto de mecanismos para evitar las defensas del hospedador. La mayoría de los casos comienza con un ganglio linfático inflamado y doloroso (bubón) desde el cual la bacteria se disemina con rapidez al torrente sanguíneo. La peste neumónica (muerte negra) se produce por siembra pulmonar del torrente sanguíneo o se adquiere directamente de otro paciente con neumonía hemorrágica. Todas las formas de este microorganismo causan un cuadro tóxico con choque y muerte en unos pocos días. Ninguna otra enfermedad mata a personas previamente sanas con tanta rapidez. Yersinia pestis se recupera con mucha facilidad en medios utilizados para otras enterobacterias a partir de aspirados de ganglios linfáticos, hemocultivos y esputo en pacientes con neumonía. La tularemia es una enfermedad de los mamíferos salvajes causada por Francisella tularensis. Las personas suelen infectarse por contacto directo con animales infectados o por la picadura de un vector (garrapata o mosca del venado). El contacto con agua contaminada por animales enfermos también está bien documentado. La enfermedad se caracteriza por una úlcera local con fiebre alta y síntomas generales graves. Se describió una Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 enfermedad similar a la tifoidea con síntomas sistémicos. La epidemiología y muchas características de la infección clínica son similares aPage las de1 la / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, peste. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Pasteurella multocida se encuentra normalmente en el aparato respiratorio de animales de compañía y otros domésticos y salvajes. Cuando una Francisella tularensis Universidad Pontificia Bolivariana Pasteurella multocida Access Provided by: DESCRIPCIÓN GENERAL Descripción general Las zoonosis son infecciones en humanos adquiridas por contacto directo o indirecto con animales. Hay una gran cantidad de ellas y cada vez se identifican más (cuadro 36–1), pero las que se tratan aquí son de gran importancia histórica y todavía ocurren. Las tres especies principales y variantes de Brucella y sus animales vinculados son abortus (bovinos), melitensis (ovejas y cabras) y suis (cerdos), en los que causan enfermedades de las vías urinarias. Algunas personas, como los agricultores, los trabajadores de los mataderos y los veterinarios, se infectan directamente por contacto ocupacional o indirectamente por el consumo de productos animales contaminados, como la leche. En los humanos, Brucella evade los receptores semejantes a toll (TLR, toll­like receptors) y a la inmunidad innata, sobreviven en los macrófagos al inhibir la fusión de la mieloperoxidasa y los lisosomas, y producen una enfermedad crónica caracterizada por fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso que dura de semanas a meses. Debido a que la infección se localiza en órganos reticuloendoteliales, hay pocos hallazgos físicos, a menos que el hígado o el bazo se agranden. Cuando los pacientes desarrollan un patrón cíclico de fiebres nocturnas, la enfermedad se denomina fiebre ondulante. El diagnóstico se realiza mediante cultivo de sangre o, retrospectivamente, por serología. Yersinia pestis causa la peste, una infección de roedores que se transmite a los humanos por la picadura de pulgas infectadas, y es la enfermedad más virulenta conocida debido a su complejo conjunto de mecanismos para evitar las defensas del hospedador. La mayoría de los casos comienza con un ganglio linfático inflamado y doloroso (bubón) desde el cual la bacteria se disemina con rapidez al torrente sanguíneo. La peste neumónica (muerte negra) se produce por siembra pulmonar del torrente sanguíneo o se adquiere directamente de otro paciente con neumonía hemorrágica. Todas las formas de este microorganismo causan un cuadro tóxico con choque y muerte en unos pocos días. Ninguna otra enfermedad mata a personas previamente sanas con tanta rapidez. Yersinia pestis se recupera con mucha facilidad en medios utilizados para otras enterobacterias a partir de aspirados de ganglios linfáticos, hemocultivos y esputo en pacientes con neumonía. La tularemia es una enfermedad de los mamíferos salvajes causada por Francisella tularensis. Las personas suelen infectarse por contacto directo con animales infectados o por la picadura de un vector (garrapata o mosca del venado). El contacto con agua contaminada por animales enfermos también está bien documentado. La enfermedad se caracteriza por una úlcera local con fiebre alta y síntomas generales graves. Se describió una enfermedad similar a la tifoidea con síntomas sistémicos. La epidemiología y muchas características de la infección clínica son similares a las de la peste. Pasteurella multocida se encuentra normalmente en el aparato respiratorio de animales de compañía y otros domésticos y salvajes. Cuando una persona sufre una mordedura o un rasguño penetrante, la mayoría de las veces por un gato, se produce una infección local de tejidos blandos rápidamente destructiva. CUADRO 36–1. Algunas infecciones zoonóticas bacterianas importantes ENFERMEDAD Ántrax AGENTE CAUSAL Bacillus anthracis (carbunco) Tuberculosis Mycobacterium bovina bovis Brucelosis Brucella abortus Infección por C. jejuni Campylobacter RESERVORIO HABITUAL MODO HABITUAL TRANSMISIÓN MODO DE DE TRANSMISIÓN ENTRE TRANSMISIÓN A HUMANOS HUMANOS ENTRE HUMANOS Ganado vacuno, Animales infectados ovejas, cabras o sus productos No Ganado vacuno Leche No Ganado vacuno, Leche, carne en No cerdos, cabras canal infectada Mamíferos Agua y alimentos silvestres, ganado contaminados Sí vacuno, ovejas, Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 mascotas CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Leptospirosis Leptospira sp. Roedores, ganado Agua contaminada vacuno con orina No CARACTERÍSTICAS ESPECIALES Esporas resistentes Fecal­oral Page 2 / 18 Brucelosis Brucella abortus Ganado vacuno, Leche, carne en cerdos, cabras canal infectada No Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Infección por C. jejuni Campylobacter Mamíferos Agua y alimentos silvestres, ganado contaminados Sí Fecal­oral vacuno, ovejas, mascotas Leptospirosis Enfermedad de Leptospira sp. Borrelia burgdorferi Roedores, ganado Agua contaminada vacuno con orina Ciervos, roedores Garrapatas; Lyme Pasteurelosis Peste No No Recaídas de la transplacentaria Pasteurella Cavidad oral de Mordeduras, multocida animales rasguños Yersinia pestis Roedores Pulgas enfermedad No Sí Gotas de Gran potencial secreciones epidémico respiratorias (forma neumónica) Otras Y. enterocolitica, Y. Mamíferos infecciones por pseudotuberculosis silvestres; cerdos, Yersinia Fecal­oral Sí Fecal­oral Garrapatas No Garrapatas Sí Contaminación ganado vacuno, mascotas Fiebre Borrelia sp. recurrente Salmonelosis Roedores, garrapatas Salmonella Pollo, ganado Alimentos serotypes vacuno contaminados fecal de los alimentos Fiebres R. rickettsiia manchadas Roedores, Garrapatas, ácaros No garrapatas, ácaros por rickettsias Tifo epidémico R. prowazeki Humanos Piojo corporal Sí Tifo murino Rickettsia typhi Roedores Pulgas No Fiebre Q Coxiella burnetii Ganado vacuno, Polvo y aerosoles No ovejas, cabras contaminados Piojo corporal Potencial epidémico a Uno de varios agentes causales. Muchas enfermedades por bacterias, rickettsias y virus se clasifican como zoonosis porque las adquieren los humanos de forma directa o indirecta de los animales. En este capítulo se estudian las bacterias que causan cuatro infecciones zoonóticas que no se estudian en otros capítulos. Los cuatro agentes etiológicos, Brucella abortus, Yersinia pestis, Francisella tularensis y Pasteurella multocida, son bacilos gramnegativos principalmente patógenos en animales. Las enfermedades causadas por ellas, brucelosis, peste bubónica, tularemia y pasteurelosis, son poco comunes en humanos hoy en día y se desarrollan sólo después de un contacto único con un animal. El cuadro 36–1 muestra la gama completa de zoonosis consideradas en éste y en otros capítulos. BRUCELLA Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 BACTERIOLOGÍA Page 3 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Las especies de Brucella son bastones gramnegativos, cocobacilares, pequeños, que morfológicamente se parecen a Haemophilus y Bordetella; son no móviles, no acidorresistentes y no formadores de esporas. Las células tienen una estructura típica de gramnegativo y la membrana externa patógenos en animales. Las enfermedades causadas por ellas, brucelosis, peste bubónica, tularemia y pasteurelosis, son poco comunes en humanos Universidad Pontificia Bolivariana hoy en día y se desarrollan sólo después de un contacto único con un animal. El cuadro 36–1 muestra la gama completa de zoonosis consideradas en éste y en otros capítulos. Access Provided by: BRUCELLA BACTERIOLOGÍA Las especies de Brucella son bastones gramnegativos, cocobacilares, pequeños, que morfológicamente se parecen a Haemophilus y Bordetella; son no móviles, no acidorresistentes y no formadores de esporas. Las células tienen una estructura típica de gramnegativo y la membrana externa contiene proteínas. El género Brucella contiene nueve variantes estrechamente relacionadas que difieren en sus hospederos terrestres o marinos preferidos. Los taxonomistas dudan respecto a si debe llamarse especie o alguna otra cosa. Aquí se hace referencia a las tres que más infectan a humanos: B. abortus (ganado vacuno), B. melitensis (ovejas, cabras) y B. suis (cerdos) como Brucella abortus o simplemente Brucella. Su crecimiento es lento; requieren al menos 2–3 días de incubación aeróbica en caldo enriquecido o sobre agar sangre. Producen catalasa, oxidasa y ureasa, pero no fermentan carbohidratos. La composición lipídica de la envoltura de Brucella es poco común por cuanto el componente de fosfolípido dominante (fosfatidilcolina) es más típico de células eucariontes que de células bacterianas. Cocobacilos similares a Haemophilus. ✺ Las variantes infectan ganado vacuno, ovejas, cabras y cerdos. [Nota para el lector: con el símbolo ✺ se ponen de relieve los conceptos que es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1]. BRUCELOSIS EPIDEMIOLOGÍA La brucelosis es una infección crónica que persiste de por vida en animales, y es una causa importante de aborto, esterilidad y disminución en la producción de leche en el ganado, cabras y cerdos. Se disemina en animales por contacto directo con tejidos infectados y por la ingestión de alimento contaminado; causa infección crónica de las glándulas mamarias, útero, placenta, vesículas seminales y epidídimo. Causa aborto en ganado vacuno, cabras y cerdos. Los humanos adquieren brucelosis por exposición ocupacional o por consumo de productos lácteos no pasteurizados. Las bacterias pueden lograr el acceso a través de heridas en la piel, contacto con mucosas, inhalación o ingestión. En Estados Unidos, el número de casos ha disminuido de manera estable desde un máximo de más de 6000 casos por año en el decenio de 1940 hasta las cifras actuales de menos de 100 casos por año. De éstos, 50– 60% ocurren en empleados de rastros, inspectores gubernamentales de carnes, veterinarios y en otras personas que manipulan el ganado o productos cárnicos. El consumo de productos lácteos no pasteurizados explica 8–10% de las infecciones y es la principal fuente en personas que no tienen conexión con la industria del ganado o del procesamiento de carne. Algunos casos recientes se han relacionado con el consumo de “alimentos sanos”. La distribución de casos humanos de brucelosis en Estados Unidos incluye prácticamente todo el territorio estadounidense, pero se concentra en los que tienen grandes industrias ganaderas o en los que limitan con México (California, Arizona, Texas). Un brote en Texas se atribuyó al queso de cabra no pasteurizado que llegó desde México. ✺ Enfermedad ocupacional para veterinarios. ✺ Los productos lácteos no pasteurizados son factores de riesgo. Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 PATOGENIA Page 4 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Todas las Brucella son parásitos intracelulares facultativos de células epiteliales y fagocitos profesionales. Después de penetrar en la piel o en mucosas, son capaces de evadir aspectos del sistema inmunitario innato, en particular TLR. Esto quizá se deba a la naturaleza más eucarionte que ✺ Enfermedad ocupacional para veterinarios. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ✺ Los productos lácteos no pasteurizados son factores de riesgo. PATOGENIA Todas las Brucella son parásitos intracelulares facultativos de células epiteliales y fagocitos profesionales. Después de penetrar en la piel o en mucosas, son capaces de evadir aspectos del sistema inmunitario innato, en particular TLR. Esto quizá se deba a la naturaleza más eucarionte que procarionte de sus lípidos de membrana externa. Una vez que pasan por las barreras inmunitarias epitelial e innata, entran y se multiplican en macrófagos en los sinusoides hepáticos, el bazo, la médula ósea y otros componentes del sistema reticuloendotelial y, finalmente, forman granulomas (figura 36–1). La supervivencia intracelular es facilitada por inhibición tanto del sistema de mieloperoxidasa como de la fusión de fagosoma­lisosoma; esto se acompaña por multiplicación en su propio compartimiento replicativo en asociación con el retículo endoplasmático (ER, endoplasmic reticulum). Esta estrategia intracelular incluye un sistema de secreción por contacto (tipo IV) y es similar al de Legionella pneumophila (véase Legionella, en el capítulo 34). Brucella también son capaces de inhibir la apoptosis, con lo que prolongan su supervivencia en la célula hospedadora en donde se replican. En ganado vacuno, ovejas, cerdos y cabras se encuentran eritritol, un alcohol de cuatro carbonos presente en los tejidos coriónicos y que estimula de manera notable la proliferación de Brucella. Esta estimulación probablemente explica la tendencia del microorganismo para ubicarse en estos sitios. La placenta humana no contiene eritritol. FIGURA 36–1. Brucelosis. Granulomas caseificantes en el riñón de un granjero del Medio Oeste de Estados Unidos. Células gigantes y epiteliales tienen distribución en palizada alrededor del área de caseificación a la derecha de la imagen. El glomérulo está comprimido en el lado izquierdo de la imagen. (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ, et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 5 / 18 Brucelosis. Granulomas caseificantes en el riñón de un granjero del Medio Oeste de Estados Unidos. Células gigantes y epiteliales tienen distribución Universidad Pontificia Bolivariana en palizada alrededor del área de caseificación a la derecha de la imagen. El glomérulo está comprimido en el lado izquierdo de la imagen. Access Provided by: (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ, et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). ✺ Brucella evade los receptores semejantes a toll (TLR) y se multiplica en macrófagos. ✺ Inhibe la mieloperoxidasa, la fusión de lisosoma y la apoptosis. El eritritol placentario animal estimula el crecimiento. Si no se controla de manera local, la infección progresa con la formación de granulomas pequeños en sitios reticuloendoteliales de multiplicación de bacterias con la liberación de bacterias de vuelta a la circulación sistémica. Estos episodios de bacteriemia son causantes en gran medida de los escalofríos y fiebre recurrentes de la enfermedad clínica; tales cuadros son similares a la fisiopatología de la fiebre tifoidea (véase Fiebre tifoidea [Salmonella de la serovariedad Typhi], en el capítulo 33). INMUNIDAD Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 Page 6 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, Aunque se forman anticuerpos durante la evolución de la brucelosis, existe poca evidencia de que sean protectores. El control de la enfermedad ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility depende de la respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T. El desarrollo de respuestas de tipo T 1 con producción de citocinas (factor de H necrosis tumoral [TNF­α, TNF­γ, IL­1, tumor necrosis factor] e interleucinas [IL­12]) se asocia con la eliminación de Brucella de los macrófagos. Si no se controla de manera local, la infección progresa con la formación de granulomas pequeños en sitios reticuloendoteliales de multiplicación de Universidad Pontificia Bolivariana bacterias con la liberación de bacterias de vuelta a la circulación sistémica. Estos episodios de bacteriemia son causantes en gran medida de los Access Provided by: escalofríos y fiebre recurrentes de la enfermedad clínica; tales cuadros son similares a la fisiopatología de la fiebre tifoidea (véase Fiebre tifoidea [Salmonella de la serovariedad Typhi], en el capítulo 33). INMUNIDAD Aunque se forman anticuerpos durante la evolución de la brucelosis, existe poca evidencia de que sean protectores. El control de la enfermedad depende de la respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T. El desarrollo de respuestas de tipo TH1 con producción de citocinas (factor de necrosis tumoral [TNF­α, TNF­γ, IL­1, tumor necrosis factor] e interleucinas [IL­12]) se asocia con la eliminación de Brucella de los macrófagos. ✺ La destrucción de los macrófagos requiere respuestas de tipo TH 1. BRUCELOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES La brucelosis inicia con malestar general, escalofríos y fiebre de 7–21 días después de la infección. Es común la diaforesis profusa muy avanzada la tarde o al inicio de la noche, conforme la temperatura se ubica en el intervalo de 39.4–40 °C. El patrón de fiebre nocturna periódica (fiebre ondulante) por lo común continúa por semanas, meses o incluso 1–2 años. Los pacientes sufren enfermedad crónica con dolor de todo el cuerpo, cefalea y anorexia. Durante la enfermedad prolongada puede ocurrir pérdida de peso de hasta 20 kg; pese a estos efectos notables, existen pocos datos a la exploración física. Menos de 25% de los pacientes muestran aumento detectable en el tamaño de los macrófagos fijos o de los órganos reticuloendoteliales, los cuales son el sitio primario de la infección. De tales manifestaciones, la esplenomegalia es la más común, seguida de linfadenopatía y hepatomegalia. En ocasiones se desarrolla infección localizada en pulmón, hueso, tejido encefálico, corazón y aparato genitourinario; estos casos por lo común carecen de los síntomas sistémicos pronunciados de la enfermedad típica. ✺ La bacteriemia recurrente se origina de sitios reticuloendoteliales. ✺ La diaforesis nocturna y la fiebre periódica continúan sin un foco evidente. DIAGNÓSTICO El diagnóstico definitivo de brucelosis requiere aislamiento de Brucella de la sangre o de muestras de biopsia del hígado, médula ósea o ganglios linfáticos. El crecimiento más lento de Brucella puede requerir incubación más prolongada en las placas de agar que para la mayoría de las bacterias; sin embargo, los cultivos de sangre son positivos en 2–5 días con sistemas automatizados más nuevos y medios mejorados. El diagnóstico a menudo se establece por medios serológicos, pero está sujeto a las mismas limitantes de interpretación que todas las pruebas serológicas. Los anticuerpos que aglutinan suspensiones de microorganismos destruidos por calor por lo común alcanzan títulos de 1:640 o más en enfermedad aguda. Los títulos bajos en ocasiones reflejan enfermedad previa o anticuerpos con reacción cruzada. Los títulos regresan a cifras normales un año después del tratamiento exitoso. ✺ El hemocultivo es el método primario de diagnóstico. ✺ En ocasiones son de utilidad las pruebas serológicas. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN La doxiciclina combinada con rifampicina o gentamicina es el tratamiento primario para la brucelosis. La ciprofloxacina y el trimetoprim/sulfametoxazol también se utilizan combinados. Aunque los β lactámicos pueden tener actividad in vitro, la respuesta clínica es mala, tal vez como consecuencia de la incapacidad para penetrar en la ubicación intracelular de la bacteria. La respuesta terapéutica por lo general no es rápida; pueden pasar de 2–7 días antes de que el paciente se torne afebril. Hasta 10% de los pacientes tienen recaídas en los primeros tres meses Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 después del tratamiento. La prevención se basa principalmente en medidas que reducen la exposición ocupacional y en la pasteurización de los Page 7 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, productos lácteos. El All control deReserved. la brucelosisTerms en animales la combinación de inmunización ©2024 McGraw Hill. Rights of Use incluye Privacy Policy Notice Accessibility con cepas atenuadas de B. abortus y la erradicación de los animales infectados. No hay vacunas para su uso en humanos. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Universidad Pontificia Bolivariana Access by: La doxiciclina combinada con rifampicina o gentamicina es el tratamiento primario para la brucelosis. La ciprofloxacina y Provided el trimetoprim/sulfametoxazol también se utilizan combinados. Aunque los β lactámicos pueden tener actividad in vitro, la respuesta clínica es mala, tal vez como consecuencia de la incapacidad para penetrar en la ubicación intracelular de la bacteria. La respuesta terapéutica por lo general no es rápida; pueden pasar de 2–7 días antes de que el paciente se torne afebril. Hasta 10% de los pacientes tienen recaídas en los primeros tres meses después del tratamiento. La prevención se basa principalmente en medidas que reducen la exposición ocupacional y en la pasteurización de los productos lácteos. El control de la brucelosis en animales incluye la combinación de inmunización con cepas atenuadas de B. abortus y la erradicación de los animales infectados. No hay vacunas para su uso en humanos. ✺ Es eficaz el tratamiento con doxiciclina más rifampicina. ✺ La pasteurización es el método primario de prevención. YERSINIA PESTIS BACTERIOLOGÍA Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, no móvil y que no forma esporas, con tendencia al pleomorfismo y a la tinción bipolar. Pertenece a la familia de las enterobacterias (véase Yersinia, en el capítulo 33) y comparte características con otras bacterias del género Yersinia que son patógenas para los humanos (Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica), como plásmidos de virulencia y múltiples proteínas de membrana externa de Yersinia (Yops, Yersinia outer membrane proteins). Además, Y. pestis tiene dos plásmidos adicionales de virulencia que codifican una glucoproteína tipo gel que actúa como antígeno capsular, conocida como F1 y enzimas con fosfolipasa, proteasa y actividad fibrinolítica y activadora del plasminógeno. Yersinia pestis también posee sus propias adhesinas similares a las invasinas de otras bacterias del género Yersinia. Pertenece a las enterobacterias. ✺ Están presentes Yops, cápsula glucoproteínica y múltiples enzimas. PESTE BUBÓNICA EPIDEMIOLOGÍA A menudo se utiliza el término plaga para describir una enfermedad pandémica explosiva con altas tasas de mortalidad. Desde el punto de vista médico, el término peste bubónica se refiere sólo a la infección causada por Y. pestis, y se le ha asignado el término plaga porque Y. pestis causó la epidemia más virulenta que se haya registrado en la historia de la humanidad, la muerte negra de la Edad Media. En el siglo XIV, la población estimada de Europa era de 105 millones; entre 1346 y 1350 murieron 25 millones de personas a causa de la peste bubónica. La pandemia continuó a lo largo del siglo XIX y al inicio del siglo XX pese a que se llevaron a cabo medidas de cuarentena en respuesta a la transmisibilidad obvia de la enfermedad. Las bacterias del género Yersinia fueron aisladas por el Dr. Yersin como agente causal en China en 1894, y las nombró en honor a su mentor, Pasteur (Pasteurella pestis); más tarde el nombre cambió en honor a Yersin (Yersinia pestis). La muerte negra continuó hasta el siglo XX. La peste bubónica es una enfermedad de roedores que se transmite por la picadura de pulgas de la rata (Xenopsylla cheopis) que la colonizan. Existe en dos ciclos epidemiológicos interrelacionados, selvático y urbano (figura 36–2). La transmisión endémica en roedores silvestres en la forma selvática (Latin selvaticus, que pertenece o se encuentra en los bosques) es el reservorio primario de la peste bubónica. Cuando ratas infectadas entran a la ciudad, se crean las circunstancias que dan origen al ciclo urbano. Los humanos entran al ciclo a partir de la picadura de una pulga en su medio ambiente; sin embargo, posibilidades son mayores en ambientes urbanos, en particular con hacinamiento y malas medidas sanitarias. Downloaded 2024­3­8 10:38 AlasYour IP is 200.3.145.12 Page 8 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©202436–2. McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA Epidemiología de la peste bubónica. A. En el ciclo silvestre, las pulgas abandonan roedores infectados como ratas y perros de la pradera y pasan Universidad Pontificia Bolivariana Provided by: la colonizan. Existe La peste bubónica es una enfermedad de roedores que se transmite por la picadura de pulgas de la rata (XenopsyllaAccess cheopis ) que en dos ciclos epidemiológicos interrelacionados, selvático y urbano (figura 36–2). La transmisión endémica en roedores silvestres en la forma selvática (Latin selvaticus, que pertenece o se encuentra en los bosques) es el reservorio primario de la peste bubónica. Cuando ratas infectadas entran a la ciudad, se crean las circunstancias que dan origen al ciclo urbano. Los humanos entran al ciclo a partir de la picadura de una pulga en su medio ambiente; sin embargo, las posibilidades son mayores en ambientes urbanos, en particular con hacinamiento y malas medidas sanitarias. FIGURA 36–2. Epidemiología de la peste bubónica. A. En el ciclo silvestre, las pulgas abandonan roedores infectados como ratas y perros de la pradera y pasan la infección a otra población. Los humanos rara vez se ponen en contacto con estos roedores, pero cuando lo hacen, la picadura de la pulga transmite la plaga. B. En el ciclo urbano, masas de ratas se encuentran en contacto estrecho con las personas y ocurren picaduras de pulgas infectadas, lo que propicia la infección a muchos individuos. En ambos ciclos se da origen a la peste bubónica. La bacteriemia por Yersinia pestis puede infectar los pulmones y causar peste neumónica. La peste neumónica se transmite de persona a persona por vía respiratoria sin la participación de la pulga. ✺ La transmisión selvática entre roedores es el reservorio primario. La peste bubónica de la Edad Media es un ejemplo del ciclo urbano en el que participan ratas y humanos. Cuando escasea el alimento en las regiones rurales, las ratas migran a la ciudad, lo que facilita la transmisión de una rata a otra y acerca el reservorio primario a las personas. Cuando el número de ratas no inmunizadas es suficiente, se desarrolla una plaga epizoótica entre ellas, con bacteriemia y alta mortalidad. Las pulgas que se alimentan de las ratas se infectan y las bacterias se multiplican en su tubo digestivo, y finalmente bloquean un órgano proventricular que tiene forma de válvula y que conecta el esófago con el intestino medio. Cuando la rata muere, las pulgas buscan un nuevo hospedador, por lo común otra rata, aunque también migran a humanos. Por el bloqueo intestinal, la pulga infectada regurgita Y. pestis hacia una nueva picadura, de modo que la probabilidad de transmisiones a humanos es mayor cuando hay cifras altas de población y de mortalidad en ratas. ✺ La migración de ratas a las ciudades incrementa el riesgo en humanos. ✺ Las pulgas regurgitan hacia el sitio de la picadura. ✺ El bubón es la lesión inicial. ✺ La neumonía es contagiosa. La picadura de la pulga es el evento primario en el desarrollo de un caso de peste bubónica, la cual, incluso si es lo suficientemente grave para causar la muerte del paciente, no es contagiosa para otras personas. Sin embargo, algunos pacientes con peste bubónica desarrollan neumonía Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 secundaria con bacteriemia que se disemina a los pulmones. Esta peste neumónica es muy contagiosa de una persona a otra por gotitas de Page 9 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, secreciones respiratorias. No esReserved. difícil comprender qué tan rápido en combinación con condiciones de hacinamiento y de falta ©2024 McGraw Hill. All Rights Terms of Use Privacyocurre Policyla diseminación Notice Accessibility de higiene y con la transmisión continua de la pulga a los humanos. Una plaga epidémica urbana en el siglo XX se describe en forma vívida a través de los ojos de un médico en la novela La peste de Albert Camus. ✺ La neumonía es contagiosa. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: La picadura de la pulga es el evento primario en el desarrollo de un caso de peste bubónica, la cual, incluso si es lo suficientemente grave para causar la muerte del paciente, no es contagiosa para otras personas. Sin embargo, algunos pacientes con peste bubónica desarrollan neumonía secundaria con bacteriemia que se disemina a los pulmones. Esta peste neumónica es muy contagiosa de una persona a otra por gotitas de secreciones respiratorias. No es difícil comprender qué tan rápido ocurre la diseminación en combinación con condiciones de hacinamiento y de falta de higiene y con la transmisión continua de la pulga a los humanos. Una plaga epidémica urbana en el siglo XX se describe en forma vívida a través de los ojos de un médico en la novela La peste de Albert Camus. Aunque la peste epidémica en esencia se ha eliminado por medio del control de ratas y otras medidas de salud pública, la transmisión selvática persiste en muchas partes del mundo, incluso en Estados Unidos; estos ciclos incluyen mamíferos no urbanos como cobayos, ratas de monte, conejos y ratas silvestres. La transmisión entre ellas incluye la participación de pulgas. Los coyotes o lobos pueden sufrir la infección por las mismas pulgas o por la ingestión de roedores infectados. Por naturaleza, los reservorios animales rara vez se ponen en contacto con humanos; sin embargo, cuando lo hacen, las pulgas infectadas que transportan pueden transmitir Y. pestis. La circunstancia más común es un niño que explora en exteriores, se encuentra con un perro de las praderas muerto o moribundo al cual empuja, arrastra o toca el tiempo suficiente para ser picado por una pulga que abandona al animal muerto. El resultado es un caso esporádico de peste bubónica, que en ocasiones se transforma en la variante neumónica. ✺ Enfermedad no epidémica debida al contacto con animales salvajes. La peste selvática se encuentra en África, América del Norte y del Sur, y Asia; sin embargo, 95% de los casos humanos ocurre actualmente en África y Madagascar, representando casi la mitad de ellos. En Estados Unidos, las regiones enzoóticas primarias son las planicies semiáridas de la porción occidental del país. Se han detectado animales y pulgas infectados en la frontera con México hasta la mitad oriental del Estado de Washington. La región geográfica para la peste en humanos en Estados Unidos es la región de “las cuatro esquinas”, donde se encuentran Arizona, Nuevo México, Colorado y Utah, pero han ocurrido casos en California, oeste de Texas, Idaho y Montana. Casi todos los años se reportan hasta 15 casos de peste bubónica, aunque este número se incrementó 30–40 a mediados del decenio de 1980; estas variaciones se relacionan con cambios en el tamaño de las reservas selváticas. ✺ La mayor parte de los casos en Estados unidos ocurre en las zonas áridas de la región occidental. PATOGENIA No sorprende que la patogenia molecular de la peste sea bastante compleja, dada su virulencia extremadamente elevada tanto en insectos como en mamíferos. Un patrón general es que existen más de 20 factores de virulencia conocidos; algunos dependen principalmente de la pulga, y otros se producen sólo en roedores o en la víctima humana. Yersinia pestis tiene sistemas reguladores que perciben la temperatura, concentraciones de calcio y con seguridad otros desencadenantes ambientales que modifican la activación y desactivación de factores de virulencia apropiados. A temperatura ambiental (20–28 °C), en la pulga se producen los factores que facilitan la multiplicación del microorganismo (fibrinolisina, fosfolipasa) y que causan el bloqueo del proventrículo (coagulasa, biopelícula de polisacáridos). La pulga, al percibir la inanición, se alimenta con voracidad, pero debido al bloqueo intestinal repetidas veces regurgita sangre y bacterias hacia la picadura. A través de ésta, Y. pestis es desplazada súbitamente hacia un nuevo ambiente. La multiplicación en el intestino anterior de la pulga se facilita por factores de virulencia que se activan con bajas temperaturas. ✺ La pulga regurgita bacterias hacia la herida de mordedura. En un nuevo hospedero de sangre caliente (35–37 °C), Y. pestis produce un segundo juego de factores de virulencia, que incluye la cápsula F1, un Downloaded 2024­3­8 10:38(Pla) A Your IP is(figura 200.3.145.12 activador del plasminógeno y el Yops 36–3). A esta temperatura también sintetiza una forma de lipopolisacáridos (LPS) que no es Page 10 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, reconocida por los TLR responden a bacterias proteína F1 forma una cápsula tipo gel con propiedades antifagocíticas que ©2024 McGraw Hill. Allque Rights Reserved. Termsgramnegativas. of Use PrivacyLaPolicy Notice Accessibility permiten a la bacteria persistir y multiplicarse. Pla facilita la propagación metastásica por medio de actividad enzimática y adhesión a proteínas de la matriz extracelular. La Yops, aunque nombrada como una familia de proteínas (YopA, YopB y así sucesivamente), tiene diversas actividades biológicas, Universidad Pontificia Bolivariana ✺ La pulga regurgita bacterias hacia la herida de mordedura. Access Provided by: En un nuevo hospedero de sangre caliente (35–37 °C), Y. pestis produce un segundo juego de factores de virulencia, que incluye la cápsula F1, un activador del plasminógeno (Pla) y el Yops (figura 36–3). A esta temperatura también sintetiza una forma de lipopolisacáridos (LPS) que no es reconocida por los TLR que responden a bacterias gramnegativas. La proteína F1 forma una cápsula tipo gel con propiedades antifagocíticas que permiten a la bacteria persistir y multiplicarse. Pla facilita la propagación metastásica por medio de actividad enzimática y adhesión a proteínas de la matriz extracelular. La Yops, aunque nombrada como una familia de proteínas (YopA, YopB y así sucesivamente), tiene diversas actividades biológicas, que caen en dos categorías. La primera es actividad enzimática destructiva directa dirigida a las células hospederas. El otro grupo de acciones altera la función intracelular, y está mediado por sistemas de secreción de inyección (tipo III). Una vez dentro de células hospederas, incluso fagocitos profesionales, estas proteínas secretadas alteran vías de señalización, destruyen la estructura del citoesqueleto, desencadenan apoptosis, e inhiben la producción de citocina y la acidificación de fagosomas. FIGURA 36–3. Perspectiva celular de la peste. (Arriba) Yersinia pestis prolifera en la pulga y produce factores de virulencia singulares con base en las características del ambiente. Las bacterias son regurgitadas durante la alimentación de la pulga sobre la piel humana y alcanzan los tejidos subepiteliales. Aquí, desencadenada por aspectos ambientales, como una temperatura más caliente (37 °C), inicia la producción de un nuevo grupo de factores de virulencia singulares para las víctimas mamíferos, como la proteína capsular F1. (Izquierda) Yersinia pestis se une a las células epiteliales. (Imagen central) Inicia la producción de proteínas de membrana externa de Yersinia (Yops, Yersinia outer membrane proteins). Algunas se inyectan por sistemas de secreción de tipo III, en tanto que otras se secretan en la superficie. (Derecha) Las células son destruidas y los microorganismos evaden la fagocitosis para alcanzar el torrente sanguíneo. PMN, neutrófilos polimorfonucleares (polymorphonuclear neutrophils). ✺ La cápsula de proteína F1 es antifagocítica. ✺ El plasminógeno y, Yops son producidos a 37 °C. ✺ Los Yops destruyen y alternan a la célula. Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 Tales microorganismos alcanzan los ganglios linfáticos regionales a través de los vasos linfáticos, y en dichos ganglios se multiplican Page 11con / 18 CAPÍTULO 36: Peste yfinalmente otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 Hill.una All linfadenitis Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice como Accessibility rapidezMcGraw y producen supurativa hemorrágica conocida clínicamente bubón. La diseminación al torrente sanguíneo ocurre con rapidez. La toxicidad sistémica extrema que se desarrolla con la bacteriemia parece ser consecuencia de una endotoxina de LPS combinada con la acción de diversas Yops, proteasas y otros productos extracelulares. La bacteriemia causa diseminación a otros órganos, sobre todo los pulmones, Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: ✺ La cápsula de proteína F1 es antifagocítica. ✺ El plasminógeno y, Yops son producidos a 37 °C. ✺ Los Yops destruyen y alternan a la célula. Tales microorganismos finalmente alcanzan los ganglios linfáticos regionales a través de los vasos linfáticos, y en dichos ganglios se multiplican con rapidez y producen una linfadenitis supurativa hemorrágica conocida clínicamente como bubón. La diseminación al torrente sanguíneo ocurre con rapidez. La toxicidad sistémica extrema que se desarrolla con la bacteriemia parece ser consecuencia de una endotoxina de LPS combinada con la acción de diversas Yops, proteasas y otros productos extracelulares. La bacteriemia causa diseminación a otros órganos, sobre todo los pulmones, dando origen a una neumonía hemorrágica necrosante conocida como peste neumónica. ✺ El bubón progresa hacia la bacteriemia. ✺ Los liposacáridos y otros productos ocasionan estado de choque. INMUNIDAD La recuperación de la peste bubónica parece conferir inmunidad duradera, pero por razones obvias el mecanismo en humanos no se ha estudiado con detalle por métodos inmunológicos modernos. Estudios en animales sugieren que anticuerpos contra la proteína capsular F1 protegen al favorecer la fagocitosis, pero es necesario el inicio de los mecanismos mediados por células para la destrucción intracelular. Los anticuerpos anticapsulares en ocasiones son protectores. PESTE: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES El periodo de incubación para la peste bubónica es de 2–7 días después de la picadura de una pulga. El inicio se caracteriza por fiebre y un bubón doloroso, por lo común en la región inguinal (bubón proviene de la palabra griega boubon, que se refiere a “ingle”) o, menos a menudo, en la región axilar (figura 36–4). Sin tratamiento, casi 50–75% de los pacientes progresan a bacteriemia y mueren por choque séptico por gramnegativos en unas cuantas horas o días después del desarrollo del bubón; 5% de las víctimas desarrollan peste neumónica con esputo mucoide y más tarde sanguinolento. La peste neumónica primaria tiene un periodo de incubación más breve (2–3 días) e inicia sólo con fiebre, malestar general y sensación de opresión torácica. En etapas avanzadas de la enfermedad aparecen tos, esputo productivo, disnea y cianosis. Es común la muerte en el segundo o tercer día de la enfermedad, y no hay sobrevivientes si no se administra antibioticoterapia. En los casos de peste neumónica se observa una cianosis terminal, lo que explica el término de muerte negra. Incluso hoy en día, la peste neumónica es casi siempre letal si el tratamiento apropiado se retrasa más de un día a partir del inicio de las manifestaciones clínicas. FIGURA 36–4. Peste bubónica. Se observa un bubón aumentado en la axila de este varón. (Reproducida con autorización de Public Health Image Library [PHIL]. Centers for Disease Control and Prevention. Fotografía contribuida por Dr. Karl F. Meyer, ID #2061). Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 12 / 18 FIGURA 36–4. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Peste bubónica. Se observa un bubón aumentado en la axila de este varón. (Reproducida con autorización de Public Health Image Library [PHIL]. Centers for Disease Control and Prevention. Fotografía contribuida por Dr. Karl F. Meyer, ID #2061). ✺ La peste bubónica tiene una tasa de mortalidad de hasta 75%. ✺ La peste neumónica es letal sin tratamiento. Cianosis terminal = muerte negra. DIAGNÓSTICO Los frotis teñidos con Gram de los aspirados del bubón muestran bacilos gramnegativos con tinción bipolar. La RT­PCR para el gen pla específico de Y. pestis y la detección del antígeno F1 por inmunofluorescencia están disponibles en laboratorios de salud pública en áreas endémicas para la identificación inmediata de frotis o cultivos. Yersinia pestis se aísla con facilidad en los medios utilizados para otras enterobacterias (agar sangre, agar de MacConkey), aunque el crecimiento puede requerir más de 24 horas de incubación. La muestra apropiada incluye aspirado del bubón, sangre y esputo. Los laboratorios deben ser notificados si existe la sospecha de peste, a fin de evitar el retraso en el diagnóstico bacteriológico y para proteger al personal de laboratorio contra la infección. Tinción inmunofluorescente, PCR disponible. Los cultivos crecen en medios de rutina. TRATAMIENTO La estreptomicina o la gentamicina con doxiciclina o sin ella constituyen el mejor tratamiento para peste tanto bubónica como neumónica. La ciprofloxacina y el cloranfenicol (si hay meningitis) son alternativas. El tratamiento oportuno reduce la letalidad de la peste bubónica a menos de 10%, pero la tasa de mortalidad de casos de peste en humanos, reportados en países desarrollados, aún es de alrededor de 20% por el retraso en el inicio del tratamiento apropiado. ✺ Gentamicina o estreptomicina +/­ doxiciclina constituyen el tratamiento primario. Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility PREVENCIÓN Page 13 / 18 La peste urbana se ha logrado prevenir mediante el control de ratas y las medidas de salud pública general, así como con el uso de insecticidas. La La estreptomicina o la gentamicina con doxiciclina o sin ella constituyen el mejor tratamiento para peste tanto bubónica como neumónica. La Universidad Pontificia Bolivariana ciprofloxacina y el cloranfenicol (si hay meningitis) son alternativas. El tratamiento oportuno reduce la letalidad de la peste bubónica a menos de 10%, Access Provided by: pero la tasa de mortalidad de casos de peste en humanos, reportados en países desarrollados, aún es de alrededor de 20% por el retraso en el inicio del tratamiento apropiado. ✺ Gentamicina o estreptomicina +/­ doxiciclina constituyen el tratamiento primario. PREVENCIÓN La peste urbana se ha logrado prevenir mediante el control de ratas y las medidas de salud pública general, así como con el uso de insecticidas. La peste selvática es casi imposible de eliminar por el tamaño y dispersión de los múltiples reservorios de roedores; aunque la enfermedad puede prevenirse evitando el contacto con roedores y conejos enfermos o muertos. En regiones endémicas se recomienda la erradicación de pulgas en las mascotas domésticas, que se sabe transportan pulgas infectadas de roedores a humanos. La presencia continua de peste completamente virulenta en el ciclo selvático conlleva un riesgo de extensión al ciclo urbano, y la enfermedad epidémica ocurre en casos de desastres mayores o alteración social. La quimioprofilaxis con doxiciclina o ciprofloxacina es recomendable para quienes han tenido contacto cercano con casos de peste neumónica, así como en contactos en casa de personas con peste bubónica, porque es probable que hayan tenido contacto con la misma pulga. ✺ Evita el contacto con roedores enfermos o muertos. ✺ Quimioprofilaxis para exposición respiratoria. FRANCISELLA BACTERIOLOGÍA Francisella tularensis es un bastón gramnegativo, cocobacilar, facultativo, pequeño, con morfología muy semejante a la de Brucella; las cepas virulentas poseen una cápsula rica en lípido. Francisella tularensis es una de las especies bacterianas de importancia médica que no crece en medios rutinarios usados para cultivos de muestras de heridas en casi todos los laboratorios clínicos, pero crecerá sobre agar chocolate. Francisella tularensis tiene un requerimiento especial de compuestos sulfhidrilo, y el crecimiento ocurre mejor sobre un medio agar sangre cisteína­glucosa después de 2–10 días de incubación. Francisella tiene la estructura general de otros bacilos gramnegativos, pero su LPS de membrana externa es poco común, por cuanto no estimula respuestas inmunitarias innatas pero induce anticuerpos protectores específicos. ✺ Requisito de crecimiento para compuestos SH. Los liposacáridos no estimulan anticuerpos protectores. TULAREMIA EPIDEMIOLOGÍA Los humanos suelen adquirir F. tularensis por contacto con un mamífero infectado o un artrópodo que se alimenta de sangre. Debido a que la dosis infectante es muy baja (menos de 100 microorganismos), son posibles muchas vías de infección. La mordedura de una garrapata o el contacto directo con un animal infectado a través de una pequeña abrasión en la piel es el mecanismo de infección más común. Alrededor de 10% de los casos se relaciona con agua contaminada por contacto o ingestión, especialmente en Europa. Muchos mamíferos silvestres llegan a infectarse, incluyendo ardillas, ratones almizcleros, castores y ciervos; es relativamente frecuente que las personas afectadas hayan desollado conejos silvestres durante una cacería. La inhalación también puede ocasionar la enfermedad. En un brote epidémico reciente de tularemia pulmonar en Cape Cod, los expertos consideraron que el corte del césped y de los arbustos facilitó la inhalación. En ocasiones, la mordedura o rasguño de un perro o gato doméstico han participado como mecanismo cuando ha ingerido o mordido a un mamífero silvestre infectado. Los animales infectados quizá no muestren Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your el IPanimal is 200.3.145.12 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, signos de infección, porque el microorganismo se adapta bien a su hospedador natural. El vector habitual en animales son las garrapatasPage y los 14 / 18 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility tábanos. Las garrapatas probablemente actúen como reservorio del microorganismo mediante transmisión transovárica a su descendencia. infectante es muy baja (menos de 100 microorganismos), son posibles muchas vías de infección. La mordedura de una garrapata o el contacto directo Universidad Bolivariana con un animal infectado a través de una pequeña abrasión en la piel es el mecanismo de infección más común. Alrededor de 10%Pontificia de los casos se Access Provided by: relaciona con agua contaminada por contacto o ingestión, especialmente en Europa. Muchos mamíferos silvestres llegan a infectarse, incluyendo ardillas, ratones almizcleros, castores y ciervos; es relativamente frecuente que las personas afectadas hayan desollado conejos silvestres durante una cacería. La inhalación también puede ocasionar la enfermedad. En un brote epidémico reciente de tularemia pulmonar en Cape Cod, los expertos consideraron que el corte del césped y de los arbustos facilitó la inhalación. En ocasiones, la mordedura o rasguño de un perro o gato doméstico han participado como mecanismo cuando el animal ha ingerido o mordido a un mamífero silvestre infectado. Los animales infectados quizá no muestren signos de infección, porque el microorganismo se adapta bien a su hospedador natural. El vector habitual en animales son las garrapatas y los tábanos. Las garrapatas probablemente actúen como reservorio del microorganismo mediante transmisión transovárica a su descendencia. ✺ La dosis infectante es baja. ✺ Se adquiere por mordeduras de garrapata o directamente de un mamífero silvestre. La tularemia se distribuye en todo el hemisferio norte, aunque existen variaciones amplias en regiones específicas. La alta virulencia de las cepas relacionadas con garrapata/conejo es común sólo en Estados Unidos, y los casos han disminuido de manera estable desde la Segunda Guerra Mundial. En Estados Unidos se reportan cada año 100–200 nuevos casos, la mitad ocurrió en los territorios del Medio Oeste (Arkansas, Missouri, Oklahoma). La tularemia no se encuentra en las Islas Británicas, África, Sudamérica ni Australia. ✺ La tularemia tiene una distribución en todo el hemisferio septentrional. PATOGENIA La entrada inicial de Francisella es a través de un corte, picadura de insecto o inhalación de bacteria aérea. Brucella y Y. pestis, los componentes lipídicos de LPS, no son reconocidos por TLR innatos, por lo que el crecimiento es impedido hasta que se encuentren fagocitos. Una vez ingerida por macrófagos, Francisella reside en un fagosoma durante cierto tiempo, pero resiste a la fusión lisosómica y escapa al citoplasma de la célula hospedera; éstas son las propiedades generales de un microorganismo patógeno intracelular facultativo y, de hecho, la virulencia de F. tularensis se ha enlazado a su capacidad para multiplicarse dentro de muchos tipos de células, entre ellas hepatocitos, células renales y células epiteliales alveolares. A menudo se forma una lesión en el sitio de infección, que queda ulcerada. Posteriormente, el microorganismo infecta los órganos reticuloendoteliales, y a menudo forma granulomas; es probable que ocurra propagación bacteriémica temprana, aunque rara vez se detecta. ✺ La entrada es mediante las vías traumáticas, por insecto o por transporte en el aire. ✺ Los receptores semejantes a toll (TLR) no reconocen a los lipopolisacáridos. ✺ Escapa del fagosoma hacia el citoplasma del macrófago. INMUNIDAD La infección adquirida de manera natural parece conferir inmunidad de larga duración. Los títulos de anticuerpos permanecen elevados por varios años, pero la inmunidad celular tiene gran participación en la resistencia a la reinfección. Las reacciones dependientes de linfocitos T que afectan a las células CD4+ o CD8+ se detectan incluso antes de las respuestas de anticuerpos. ✺ Predomina la inmunidad celular. TULAREMIA: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 Page 15la/ 18 CAPÍTULO 36:periodo Peste yde otras enfermedades zoonóticas bacterianas, Después de un incubación de 2–5 días, la tularemia puede seguir diferentes evoluciones, lo que depende del sitio de inoculación y de ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility extensión de la diseminación. Todo inicia con un cuadro de inicio agudo con fiebre, escalofríos y malestar general. En la forma ulceroglandular, una pápula local en el sitio de inoculación se torna necrótica y se ulcera (figura 36–5); los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y se vuelven dolorosos. En la forma oculoglandular, que aparece después de la inoculación conjuntival, las manifestaciones son similares, con excepción de que la ✺ Predomina la inmunidad celular. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: TULAREMIA: ASPECTOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES Después de un periodo de incubación de 2–5 días, la tularemia puede seguir diferentes evoluciones, lo que depende del sitio de inoculación y de la extensión de la diseminación. Todo inicia con un cuadro de inicio agudo con fiebre, escalofríos y malestar general. En la forma ulceroglandular, una pápula local en el sitio de inoculación se torna necrótica y se ulcera (figura 36–5); los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y se vuelven dolorosos. En la forma oculoglandular, que aparece después de la inoculación conjuntival, las manifestaciones son similares, con excepción de que la lesión local es conjuntivitis purulenta dolorosa. La ingestión de grandes cantidades de F. tularensis (más de 108) produce tularemia tifoídica con manifestaciones abdominales, y la evolución febril prolongada es similar a la de otras fiebres tifoideas. La contaminación oral da como resultado la forma orofaríngea con úlceras mucosas y ganglios linfáticos cervicales inflamados y dolorosos. La inhalación de los organismos puede provocar tularemia neumónica o una infección más generalizada parecida a la tifoidea. Al igual que con la neumonía por la peste, la tularémica también puede desarrollarse a través de la siembra de los pulmones por la diseminación bacteriémica de cualquiera de las otras formas. Todas las formas de tularemia pueden progresar a una infección sistémica con lesiones en múltiples órganos. FIGURA 36–5. Tularemia. Úlcera en la mano de un trampero, infectada con F. tularensis. (Reproducida con autorización de Connor DH, Chandler FW, Schwartz DQ, et al.: Pathology of Infectious Diseases. Stamford CT: Appleton & Lange, 1997). ✺ La tularemia tiene formas ulceroglandular, oculoglandular, tifoídica y neumónica. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad varía de 5–30%, dependiendo del tipo de infección. En la tularemia ulceroglandular, la forma más común, el riesgo suele ser menor para un resultado letal, que se calcula en 2%. La forma ulceroglandular tiene la mortalidad más baja. DIAGNÓSTICO La tularemia es una enfermedad poco común, y F. tularensis tiene necesidades singulares de crecimiento, por lo que el diagnóstico se pasa por alto con facilidad. Algunas cepas crecen en agar chocolate y los laboratorios deben ser alertados de la sospecha de tularemia, de forma que se preparen medios enriquecidos con cisteína y se tomen precauciones contra el riesgo considerable de infección del personal de laboratorio. Cuando estén disponibles, los ensayos basados en PCR son útiles para muestras de humanos, animales y medio ambiente. Se dispone de un reactivo de Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 inmunofluorescencia laboratorios de referencia, el cual se utiliza en frotis directos de material clínico. Debido a la dificultad y el riesgo de las Page 16 / 18 CAPÍTULO 36: Pestepara y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 Hill.muchos All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy serológicas. Notice Accessibility técnicasMcGraw de cultivo, casos de tularemia se diagnostican por pruebas Por lo común, hay anticuerpos aglutinantes en títulos de 1:40 hacia la segunda semana de la enfermedad, que se incrementan a 1:320 o más después de 3–4 semanas. A menos que se identifique una exposición previa, la simple elevación de los anticuerpos se considera diagnóstica. DIAGNÓSTICO Universidad Pontificia Bolivariana Provided by: se pasa por alto La tularemia es una enfermedad poco común, y F. tularensis tiene necesidades singulares de crecimiento, por lo queAccess el diagnóstico con facilidad. Algunas cepas crecen en agar chocolate y los laboratorios deben ser alertados de la sospecha de tularemia, de forma que se preparen medios enriquecidos con cisteína y se tomen precauciones contra el riesgo considerable de infección del personal de laboratorio. Cuando estén disponibles, los ensayos basados en PCR son útiles para muestras de humanos, animales y medio ambiente. Se dispone de un reactivo de inmunofluorescencia para laboratorios de referencia, el cual se utiliza en frotis directos de material clínico. Debido a la dificultad y el riesgo de las técnicas de cultivo, muchos casos de tularemia se diagnostican por pruebas serológicas. Por lo común, hay anticuerpos aglutinantes en títulos de 1:40 hacia la segunda semana de la enfermedad, que se incrementan a 1:320 o más después de 3–4 semanas. A menos que se identifique una exposición previa, la simple elevación de los anticuerpos se considera diagnóstica. ✺ Se necesitan medios especiales para su cultivo. ✺ Es común realizar estudios serodiagnósticos. ✺ La PCR es útil. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN La gentamicina o estreptomicina constituyen el tratamiento de elección para todas las formas de tularemia. La doxiciclina o la ciprofloxacina también son eficaces, pero las recaídas son más frecuentes que con la combinación de un aminoglucósido y doxiciclina. La prevención involucra principalmente el uso de guantes de goma y protección ocular cuando se manipulan mamíferos silvestres potencialmente infectados; también es importante la pronta eliminación de las garrapatas. Existe una vacuna viva atenuada, pero se usa sólo en trabajadores de laboratorio y aquellos que no pueden evitar el contacto con animales infectados. ✺ La estreptomicina y la gentamicina son efectivas. PASTEURELLA MULTOCIDA Pasteurella multocida es una de las muchas especies de Pasteurella que se encuentran en la microbiota respiratoria de animales, y es causa de infección respiratoria en algunos. Es un microorganismo cocobacilar pequeño, gramnegativo, que crece con facilidad en agar sangre, pero no en agar de MacConkey; resulta positivo para oxidasa y fermenta diversos carbohidratos. A diferencia de la mayor parte de los bacilos gramnegativos, P. multocida es susceptible a la penicilina. Los humanos por lo común se infectan por picadura o por rasguño de gato o perro doméstico. Se desarrolla la infección en el sitio de la lesión, a menudo en el transcurso de 24 horas; la infección típica es una celulitis difusa con bordes eritematosos bien definidos. El diagnóstico se establece por cultivo de pus aspirado de una lesión. Con frecuencia hay pocos microorganismos como para que sea posible observarlos en la tinción de Gram directa. Pasteurella multocida es la causa más común de infección por una mordedura por perro o gato. P. multocida se aísla ocasionalmente del esputo de pacientes con bronquiectasias y se atribuye a la contaminación por los gatos del equipo de inhalación doméstico. Las infecciones se tratan con penicilina, pero se usa a menudo la amoxicilina­clavulanato empíricamente porque las heridas por mordedura de animales al inicio pueden ser polimicrobianas. ✺ Bacilos gramnegativos sensibles a la penicilina. ✺ Es la causa más común de infección en casos de mordeduras o rasguños de animales infectados. CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE Brucella, Y. pestis y F. tularensis comparten la capacidad de evadir los TLR y la inmunidad innata y sobrevivir en los macrófagos inhibiendo la fusión de lisosomas. Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 Page 17 / 18 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, prospera el tejido placentario de los animales hospedadores debido a la presencia de eritritol; que no existe en las placentas ©2024Brucella McGraw Hill. All en Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility humanas. ✺ Es la causa más común de infección en casos de mordeduras o rasguños de animales infectados. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: CONCLUSIONES CLAVE CONCLUSIONES CLAVE Brucella, Y. pestis y F. tularensis comparten la capacidad de evadir los TLR y la inmunidad innata y sobrevivir en los macrófagos inhibiendo la fusión de lisosomas. Brucella prospera en el tejido placentario de los animales hospedadores debido a la presencia de eritritol; que no existe en las placentas humanas. Brucella causa infecciones de las vías genitourinarias en animales; en las personas provoca una enfermedad sistémica crónica con fiebre recurrente, dolor de cabeza y artralgias. El diagnóstico de brucelosis se realiza mediante cultivo de sangre o retrospectivamente mediante serología. Yersinia pestis tiene una gran cantidad de factores de virulencia (más de 20 conocidos) y, a menudo, es letal. La mayoría de las plagas en los humanos es bubónica y resulta de las picaduras de pulgas que se alimentan de roedores infectados. La diseminación bacteriémica a los pulmones produce peste neumónica. La transmisión de la peste neumónica de persona a persona es directa por inhalación de secreciones pulmonares. El tratamiento con gentamicina con o sin doxiciclina puede salvar vidas. Las infecciones por F. tularensis se adquieren por inhalación, inoculación o picadura de garrapatas o moscas de los ciervos. La tularemia tiene formas ulceroglandular, oculoglandular, tifoidea y neumónica. La estreptomicina o gentamicina constituyen el tratamiento principal, y la doxiciclina constituye una alternativa. Pasteurella multocida causa infecciones de tejidos blandos con mayor frecuencia después de una mordedura o un rasguño de gato; la penicilina es eficaz, pero la amoxicilina­clavulanato se usa empíricamente. Downloaded 2024­3­8 10:38 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 36: Peste y otras enfermedades zoonóticas bacterianas, ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 18 / 18