Intervención psicológica en niños y adolescentes PDF

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Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Índice Presentación................................................................................................................. 3 Objetivos....................................................................................................................... 3 1. La intervención psicológica en progenitores desde la terapia de aceptación y compromiso.................................................................................. 3 2. ¿Por qué añadir ACT a la modificación de conducta tradicional?............... 4 2.1. Favorecer el seguimiento de instrucciones terapéuticas de manejo conductual a través del entrenamiento en flexibilidad psicológica a los progenitores.................................................................................................................... 4 2.2. El entrenamiento en habilidades ACT a progenitores mejora los resultados de la intervención psicológica sobre los menores.......................................................... 5 2.3. ACT puede ser muy útil para trabajar con población infantojuvenil por sus características idiosincráticas...................................................................................... 5 2.4. El entrenamiento a terapeutas conductuales en competencias ACT puede mejorar la eficacia de la intervención........................................................................ 5 3. Cómo mejorar la flexibilidad psicológica de los progenitores........................ 6 4. Limitaciones de ACT en la intervención con niños, adolescentes y familias. 9 Resumen........................................................................................................................ 9 Referencias bibliográficas......................................................................................... 10 2 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Presentación Este tema denominado El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones corresponde al tercer tema del contenido asíncrono de la asignatura “Intervención psicologica en niños y adolescentes”. En él se desarrollarán las aportaciones de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) a los menores y sus familias: específicamente, qué añaden a los programas de modificación de conducta tradicionales, cómo fomentar la flexibilidad psicológica en los progenitores y sus limitaciones. Objetivos Los objetivos que se pretenden alcanzar en este recurso son los siguientes: ▪ Conocer los resultados de la investigación clínica de ACT en el marco de los programas de modificación de conducta tradicional: qué aportan a la praxis habitual del analista del comportamiento en la intervención infantojuvenil. ▪ Estudiar las diferentes formas de incrementar la flexibilidad psicológica de los progenitores, sus efectos sobre el sistema familiar y el seguimiento de instrucciones terapéuticas. ▪ Comprender las limitaciones de la tecnología derivada de la ciencia contextual-funcional en el campo de la terapia infantojuvenil. 1. La intervención psicológica en progenitores desde la terapia de aceptación y compromiso La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una aproximación analítico-funcional para gestionar los eventos privados difíciles, con base en el conductismo radical, el contextualismo funcional, la teoría de los marcos relacionales y el análisis conductual aplicado (Gould et al., 2018). ACT está generando una prolífera línea de investigación de creciente eficacia en torno a la terapia infantojuvenil y sus progenitores (Perkins et al., 2022). Estos estudios (fundamentalmente ensayos clínicos aleatorizados) se dividen entre la intervención sobre el menor con trastornos psicológicos (externalizante, internalizante, etc.), el entrenamiento en flexibilidad psicológica a los progenitores de hijos/as que presenten trastornos psicológicos (p. ej., ansiedad, depresión o condiciones crónicas como autismo o discapacidad) y el análisis de los resultados de este entrenamiento con respecto a las interacciones familiares, la problemática del menor diagnosticado y el ajuste psicológico de la familia. Estos estudios parten de la base de que la flexibilidad psicológica funciona como variable mediadora de la eficacia de los programas de intervención con menores, sus familias y del impacto emocional derivado de un hijo con dificultades psicológicas (Hayes et al., 2014). La tecnología de ACT parece que muestra resultados prometedores en la intervención con los progenitores (frente a otras terapias, como la cognitivo-conductual) especialmente durante las fases de seguimiento (a medio o largo plazo), cuando la eficacia de otras intervenciones psicológicas decae (Nixon y Singer, 2002). Esto es así porque la tecnología derivada de la ciencia contextual-funcional se dirige a decrementar el control de los eventos 3 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones privados problemáticos y a apoyar la toma de contacto con esas emociones o pensamientos desagradables cuando es necesaria para emitir conductas públicas que contribuyan a los valores a largo plazo (Hayes et al., 2014), fomentando así una parentalidad consciente y autodirigida. 2. ¿Por qué añadir ACT a la modificación de conducta tradicional? La primera generación de la terapia de conducta (Hayes, 2004) comparte elementos en común y es congruente en su epistemología, su tecnología y su marco teórico con la tercera generación de la terapia de conducta, a pesar de que esta incluye los nuevos avances sobre el lenguaje y la cognición (Hayes et al., 2001) o abarca áreas de estudio que no habían sido estudiadas empíricamente por los primeros analistas de conducta (Wilson et al., 2011). Por lo tanto, para responder a la pregunta del enunciado, enumeraremos algunas pautas que la investigación clínica arroja sobre incorporar elementos ACT a la práctica del análisis de conducta tradicional. 2.1. Favorecer el seguimiento de instrucciones terapéuticas de manejo conductual a través del entrenamiento en flexibilidad psicológica a los progenitores En muchos programas de modificación de conducta, las instrucciones de cambio conductual no se siguen, no se ejecutan de manera óptima o se aplican de manera inconsistente debido a las dificultades psicológicas de los progenitores. Esto puede ser así por el seguimiento rígido de reglas, la fusión con contenidos verbales aversivos o dificultades de regulación emocional. El entrenamiento en los procesos de la flexibilidad psicológica implica una orientación del progenitor hacia sus valores parentales, delimita qué tipo de interacción desean cultivar con sus hijos/as y enseña, a través de diversas técnicas (p. ej., yo-contexto, defusión y/o aceptación), a superar las barreras que se alzan cuando orientan su comportamiento hacia los menores. Esto es relevante porque la mejora en la relación con los eventos privados desagradables del progenitor puede afectar también al comportamiento del hijo/a diagnosticado (Lobato et al., 2022), redundando en una mejoría del sistema familiar al completo. La clínica cotidiana nos permite comprender cómo padres de hijos con problemas psicológicos realizan muchas acciones que pueden experimentarse como aversivas, pero que se mantienen en el tiempo (ver los ejemplos siguientes). Todo ello nos orienta a pensar que la flexibilidad psicológica parental juega un papel fundamental en la adquisición y el mantenimiento de conductas proterapéuticas. Ejemplos Que un progenitor acompañe a su hija a sesiones de psicoterapia, donde a veces se experimenta dolor; ayudarles a hacer los deberes, donde a veces se experimenta frustración; o gestionar sus estallidos emocionales, donde aparece el malestar. En los casos citados, si la conducta de ese familiar está enmarcada en el valor de “ser un padre o una madre que guía a su hijo”, es posible que transforme las funciones 4 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones aversivas de las conductas anteriormente citadas, facilitando que no se debilite su emisión. 2.2. El entrenamiento en habilidades ACT a progenitores mejora los resultados de la intervención psicológica sobre los menores Las problemáticas clínicas infantojuveniles evocan eventos privados aversivos en los progenitores, reduciendo la probabilidad de desarrollar una parentalidad flexible (Coyne et al., 2011). Si obvian los comportamientos privados de los familiares, las estrategias de cambio de conductas públicas tendrán altas probabilidades de fracasar. Integrar las reglas verbales de los adultos significativos en el análisis del comportamiento permite entender de qué manera gobiernan su conducta y cómo intentan, con estas, gobernar el comportamiento de sus hijos (Coyne y Cairns, 2016). Por lo tanto, si durante la intervención con el sistema familiar se obvian estas regulaciones verbales, el programa de modificación de conducta puede no funcionar (Coyne et al., 2011). La incorporación del entrenamiento desde la perspectiva contextual en habilidades de flexibilidad psicológica mejora significativamente los resultados de la intervención conductual tanto en problemática internalizante (McCurry, 2015) como en problemática externalizante (Whittingham y Coyne, 2019). 2.3. ACT puede ser muy útil para trabajar con población infantojuvenil por sus características idiosincráticas ACT es particularmente útil en la terapia infantojuvenil por las características de la intervención propias de la terapia contextual-funcional. Por ejemplo, el empleo de metáforas permite la toma de contacto -evocación- con los estímulos evitados, la participación del menor, la reducción de las estrategias de evitación experiencial y las relaciones de equivalencia funcional. También facilita con sus estrategias la formación de un yo-contexto que facilita el resto de los procesos de la flexibilidad psicológica. Otro ejemplo puede verse en el formato de intervención (experiencial), que reduce la trampa del lenguaje y facilita la participación activa del menor en el proceso terapéutico (el intercambio verbal puede condicionarse y evocar una respuesta aversiva). Es decir, el intercambio experiencial, evocativo y lúdico suele facilitar que se incorporen nuevas competencias y hábitos. Con respecto a los adolescentes, ACT puede ser útil debido a que empieza a investigar áreas propias de esta población (p. ej., problemáticas relacionadas con la identidad, los valores y los proyectos vitales) que habían sido dejadas de lado por las otras dos olas de la terapia de conducta (Wilson et al., 2011). 2.4. El entrenamiento a terapeutas conductuales en competencias ACT puede mejorar la eficacia de la intervención Con respecto a los terapeutas, el entrenamiento en habilidades de flexibilidad psicológica puede incrementar la eficacia de los tratamientos psicológicos en el contexto de la problemática infantojuvenil crónica (p. ej., autismo). Además, mejora sus habilidades conductuales y su percepción de competencia (Little et al., 2020). Cada 5 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones vez hay más investigación que aboga por la incorporación de estas habilidades para mejorar la eficacia de la intervención conductual tradicional (Hancock et al., 2016). 3. Cómo mejorar la flexibilidad psicológica de los progenitores Siguiendo lo expuesto por Mandil (2022), trabajaremos con los familiares entrenándoles en tres repertorios comportamentales que favorecerán el incremento de la flexibilidad psicológica: 1. Adquisición de la capacidad para discriminar las clases funcionales de conductas que mantienen los problemas psicológicos de los menores. 2. Aprendizaje de comportamiento autodiscriminativo (eventos privados) enmarcándolos en el deíctico yo. 3. Ejercitar repertorios alternativos más flexibles, especificando funciones augmental motivacionales hacia aquellas conductas que orienten a la persona a lo valioso. Adquisición de la capacidad para discriminar las clases funcionales de conductas que mantienen la problemática psicológica de los menores. Implica entrenar a los familiares en la identificación de los antecedentes y los consecuentes que mantienen las conductas-clase rotuladas como problemáticas (y por las que acuden a consulta). Esto supone la elaboración del análisis funcional junto al terapeuta. Algunas recomendaciones se muestran en la siguiente tabla: Énfasis en la Identificar tanto la conducta pública como la conducta privada. Los evitación pensamientos o las emociones aversivos pueden tener una función experiencial discriminativa de conductas de supresión, evitación, escape o control que puede mantenerlas en el tiempo. Cuidado Las reglas verbales rígidas en torno a la crianza o cómo han de con las responder los progenitores pueden actuar como control del reglas comportamiento (que dificulta la aparición de estrategias más verbales proterapéuticas). Identificar En muchas ocasiones es importante no solo identificar la topografía clases del comportamiento, sino la función. Es decir, hay que trabajar con funcionales comportamientos diferentes que tengan funciones similares. Remarcar el Las estrategias de evitación experiencial son funcionales para la coste de la persona porque lo alejan del dolor. No obstante, también suponen un evitación empobrecimiento de los contextos vitales, deprivación de otros experiencial reforzadores, una ineficacia a largo plazo para la eliminación del problema o un distanciamiento de los reforzadores simbólicos (valores). Tabla 1. Recomendaciones para la elaboración del análisis funcional con progenitores (Mandil, 2022). Tras la realización del análisis funcional, es importante trabajar junto a los progenitores la desesperanza creativa. En la desesperanza creativa, el terapeuta confronta a los progenitores cómo han reaccionado, lo que pretendían conseguir y lo que finalmente 6 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones han logrado (Páez y Gutiérrez, 2012). Estos repertorios son limitantes a medio o largo plazo para la vida del menor y de sus progenitores. Aprendizaje de comportamiento autodiscriminativo (eventos privados) enmarcándolo en el deíctico yo. Engloba dos habilidades: el entrenamiento en rotulado verbal de los eventos privados (p. ej., a través del modelado verbal por parte del terapeuta, tanto para los menores como para los progenitores) y facilitar la transición del yo-contenido al yo-contexto. Esto supone ofrecer espacio psicológico para distanciarse del yo-contenido, cuyo seguimiento rígido genera una respuesta inflexible que interfiere en la parentalidad eficaz, para favorecer un contacto directo con las contingencias directas, la toma de perspectiva del niño y probabilizando la empatía y la autocompasión (Backen Jones et al., 2016). Siguiendo a Mandil, (2022) puede realizarse a través de diferentes pasos: a. Desarrollo de marcos de relaciones funcionales en la interacción clínica: a través del diálogo reflexivo, se invita a que desarrollen estrategias más funcionales de crianza, basadas en sus propios recursos y sus valores, desde la curiosidad genuina y la aceptación incondicional por parte del terapeuta. En contraposición con la interacción basada en instrucciones rígidas de cambio. Importante Un marco rígido de crianza de la familia (reglas verbales que controlan la conducta de crianza) y un marco rígido del terapeuta de cómo han de cambiar la conducta los progenitores (reglas verbales que controlan la conducta terapéutica) genera desgaste, hostilidad y estrategias de evitación experiencial tanto en la familia como en el terapeuta. b. El marco de cambio debe ser experiencial, no (exclusivamente) a través de las instrucciones lógico-verbales. Esto facilitará la toma de contacto de nuevas contingencias para la creación de relaciones de equivalencia y flexibilidad conductual. A ello nos ayudará también el empleo de estrategias basadas en la defusión cognitiva y la aceptación psicológica: tomar distancia y evitar la lucha para dirigirnos a lo valioso más que a cambiar los contenidos a través de sistemas de gobierno verbal rígidos. c. Modificar las conductas de culpabilizarse por corresponsabilizarse. Ejercitar repertorios alternativos más flexibles, especificando las funciones augmental motivacionales hacia aquellas conductas que orienten a la familia hacia lo valioso. Podemos realizarlo a través de diferentes estrategias. Algunas mencionadas por Mandil (2022) son las siguientes: a. Trabajo en clarificación de valores: uno de los objetivos nucleares de ACT es recuperar las direcciones valiosas para los familiares. Permitirá orientar su comportamiento hacia la congruencia y el compromiso. Son entendidos como repertorios verbales adquiridos y regulados en un contexto socioverbal, a través de las reglas verbales (pliance, tracking o augmenting): donde operan la transformación de las funciones de estímulos a través del enmarque 7 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones jerárquico y se crean a través de las funciones de augmental apetitivas hacia esas acciones. Importante Los ejercicios de valores en ACT están diseñados para el fortalecimiento del seguimiento de conductas gobernadas por reglas con efecto reforzador a largo plazo, como, por ejemplo, “ser un padre que guía y apoya a su hijo”. En contraposición, la conducta de evitación a corto plazo se mantiene por reforzamiento negativo inmediato. Por ejemplo, la presencia del valor “cuidar de mi hijo” puede traducirse en conductas orientadas a él, como atender y participar en las intervenciones clínicas incluso si el hacerlo incluye experimentar eventos privados displacenteros (Gould et al., 2018). b. Dilucidar las acciones comprometidas que nos orientan hacia ese valor: ¿qué paso, por pequeño que sea, me orienta hacia el tipo de paternidad o maternidad que es importante para mí y que puedo dar hoy? Es una de las preguntas que suelen derivar en acciones comprometidas. El compromiso es un elemento nuclear en ACT. En los tratamientos psicológicos, la acción comprometida ocurre cuando el cliente se compromete con el afrontamiento de conductas clínicamente relevantes que le reportarán una mejoría a largo plazo. Esto ocurre cuando la persona las afronta en la línea de sus valores a pesar de (y sin enredarse en) pensamientos desagradables, reglas disfuncionales u otros eventos verbales (Moran et al., 2018, p. 7). Las acciones comprometidas tenderán a ser reforzadas por las consecuencias directas del entorno como la mejoría del motivo de consulta, el incremento de la alegría compartida y una mayor armonía en el tipo de vínculo parentofilial (Backen Jones et al., 2016). Ejemplo Por ejemplo, en el caso de los hijos con discapacidad, si el valor es “proveer a mi hijo de una vida autónoma”, ejemplos de acciones comprometidas con el valor pueden ser llevar a sus hijos a las sesiones de psicoterapia, participar en grupos de apoyo familiar, entrenarles en capacidades personales (habilidades sociales, de autorregulación emocional o de expresión funcional de sus eventos privados) o evitar llamar a su hijo cada poco tiempo (aun con muchas ganas) cuando sale por primera vez. c. Trabajar las posibles barreras (eventos privados) que nos impiden orientarnos: fundamentalmente a través de las técnicas derivadas del modelo contextual-funcional (p. ej., defusión cognitiva o aceptación psicológica). 8 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones 4. Limitaciones de ACT en la intervención con niños, adolescentes y familias Algunas de las limitaciones de ACT se pueden resumir englobándolas en dos tipos: las relacionadas con los procesos centrales de la flexibilidad psicológica y la evolutiva de los menores; y con la metodología y el formato de la terapia. ▪ Procesos centrales de ACT y desarrollo evolutivo. Algunos de los procesos de los que depende la flexibilidad psicológica aparecen conforme avanza el desarrollo verbal del menor, teniendo que incidir en aquellos repertorios que él mismo es capaz de ejercitar y entrenar. Por ejemplo, no será hasta la adolescencia cuando los valores empiecen a contribuir a la autorregulación conductual al actuar como reforzadores lingüísticos (Wittingham y Coyne, 2019). De manera similar, el yo-contexto y la identidad personal no se afianzan hasta la adolescencia, donde se asientan los repertorios relacionales de toma de perspectiva facilitados por la comunidad socioverbal (Luciano et al., 2021). ▪ Metodología y forma de la terapia. El formato de intervención propio de las terapias contextuales (experiencial, reflexivo o bidireccional) puede generar una respuesta aversiva en progenitores que busquen soluciones inmediatas, recetas simples o incrementar el control aversivo del comportamiento sobre sus hijos. En muchas ocasiones, este formato choca con el control de la lógica-verbal, por lo que genera incomodidad al sacarlos de esta trampa. También puede generar emociones displacenteras al devolver la corresponsabilidad sobre el comportamiento del menor, poner en duda la utilidad del diagnóstico o trabajar sobre la ineficacia de los repertorios comportamentales actuales. Resumen En este tema hemos detallado los principales resultados del entrenamiento en flexibilidad psicológica sobre los progenitores de hijos con dificultades psicológicas que acuden a consulta, los potenciales beneficios que se obtienen de esta y un breve resumen de cómo trabajarla en la interacción terapéutica. La terapia de aceptación y compromiso está ofreciendo una prometedora línea de investigación en contextos clínicos y de la salud. A pesar de que existe literatura científica que avala la efectividad de esta con diferentes problemáticas en población adulta, con niños, adolescentes y familias la investigación es menor. No obstante, los datos nos orientan a pensar en que la incorporación de los progenitores (y su sufrimiento) en los programas de intervención con menores, el entrenamiento en habilidades de flexibilidad psicológica y la reorientación de la crianza hacia una dirección valiosa mejora los resultados de la intervención, puede producir un efecto sumativo con respecto al ofrecido por el análisis conductual clásico y extensivo al bienestar psicológico del menor diagnosticado. 9 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes El modelo contextual-funcional en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Referencias bibliográficas Coyne, L. W. y Cairns, D. (2016). 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