Modelo cognitivo-conductual en la infacia y adolescencia procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones.pdf

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Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Índice Presentación................................................................................................................. 3 Objetivos....................................................................................................................... 3 1. Principios básicos de TCC: entendiendo la filosofía cognitivo-conductual tradicional.............................................................................................................. 3 1.1. Distorsiones cognitivas e inferencias evaluativas irracionales.............................. 4 2. Principales herramientas terapéuticas en TCC................................................. 6 2.1. Psicoeducación.......................................................................................................... 6 2.2. Técnicas de reestructuración cognitiva.................................................................. 6 2.3. Parada del pensamiento.......................................................................................... 7 2.4. Técnicas conductuales.............................................................................................. 8 2.5. Técnicas conductuales dirigidas al autocontrol emocional................................ 8 3. Limitaciones de TCC en la intervención con niños, adolescentes y familias. 9 Resumen...................................................................................................................... 10 Referencias bibliográficas......................................................................................... 10 2 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Presentación Este tema denominado Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones es el segundo de la unidad 1 del contenido asíncrono de la asignatura “Intervención psicologica en niños y adolescentes”. En él se desarrollarán las aportaciones de la terapia cognitivo-conductual (TCC) a los menores y sus familias. Específicamente, se recogen algunos de los procedimientos y las técnicas generales de intervención que desde esta modalidad tradicional de terapia pueden ser aplicadas a muchos de los problemas psicológicos que encontramos en la infancia y la adolescencia. Objetivos Los objetivos que se pretenden alcanzar en este recurso son los siguientes: ▪ Conocer los principios y los insights básicos de TCC, así como su filosofía de aplicación a los principales problemas psicológicos en la infancia y la adolescencia. ▪ Estudiar los principales componentes de TCC: conocer las diferentes técnicas y herramientas que se utilizan en el trabajo terapéutico infantil y adolescente. ▪ Comprender las limitaciones de la tecnología derivada de la ciencia cognitiva-conductual tradicional en el campo de la terapia infantojuvenil. 1. Principios básicos de TCC: entendiendo la filosofía cognitivo-conductual tradicional La terapia de conducta pasó por su mayor cambio a mediados y a finales de los años setenta, tras la “revolución cognitiva” y las influencias del conductismo y la psicología experimental del procesamiento de la información. Fue entonces cuando se comenzó a adoptar una nueva metáfora, basada en el mecanicismo, donde se entendía la mente como un ordenador, la cual guio la teoría y la investigación básica. A principios de los setenta, la versión cognitiva mediacional empezó a aparecer (p. ej., Bandura, 1969) y rápidamente floreció en el movimiento de la terapia cognitiva (p. ej., Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). La teorización de esta corriente psicológica llegó a entender las variables cognitivas como importantes mediadoras en la explicación de la conducta humana. De esta manera, se empezaron a comprender las quejas de los pacientes para transformarlas en síntomas objetivo y las técnicas se orientaron hacia la alteración y la modificación de pensamientos (cambio de primer orden). Así, las terapias cognitivas preexistentes quedaron reforzadas, entre las que cabe mencionar la terapia racional emotiva de Albert Ellis y la terapia cognitiva de Aaron Beck. Estas terapias entienden el pensamiento o cognición como causa principal de la conducta, por lo que tanto sus técnicas cognitivas como sus técnicas conductuales, que se presentarán a continuación, son utilizadas para cambiar el contenido, la forma y la frecuencia de las cogniciones al poner contantemente a prueba las ideas de la persona acerca de sí mismo y del mundo que le rodea. 3 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Por tanto, la terapia cognitivo-conductual (TCC) plantea como objetivo reestructurar cogniciones para promover un cambio emocional y comportamental más adaptativo junto a técnicas conductuales basadas en el conductismo metodológico (psicología E-R). Así, dentro de TCC podemos encontrar técnicas de reestructuración cognitiva propiamente dichas junto a otras provenientes de la terapia de conducta clásica, como la relajación, el contracondicionamiento, la exposición con prevención de respuesta o la desensibilización sistemática (Valdivia-Salas y Páez, 2019) (ver tema 1 para una panorámica con más detalle). Su desarrollo ha sido extensamente aplicado a lo largo de estos años, tanto en población adulta como en la población infantojuvenil, consiguiendo consolidarse como la terapia por excelencia con más evidencia empírica contrastada. A modo de conclusión, podríamos definir la TCC según estos tres principales insights: ▪ No nos trastornan las situaciones o las personas, nos trastornamos a nosotros mismos por la visión irracional de esas situaciones. ▪ Podemos cambiar nuestra forma de pensar de racional a irracional. ▪ Resulta importante trabajar de manera activa y continua para el cambio. 1.1. Distorsiones cognitivas e inferencias evaluativas irracionales Las inferencias evaluativas irracionales, definidas por Albert Ellis en 1955, junto a las distorsiones cognitivas, definidas por Aaron Beck en 1963, cobran protagonismo dentro de las terapias cognitivas. Desde esta perspectiva, ambas consisten en la percepción sesgada que uno mismo tiene acerca de sí mismo, de los demás y del mundo que le rodea, haciendo que interpretemos la realidad de una manera errónea y que esto termine influyendo en nuestro estado de ánimo y comportamiento. Ellis coincide con Beck en que las cogniciones disfuncionales son de tres tipos (Lega, Caballo y Elis, 1997): pensamientos automáticos (hacen referencia a creencias, atribuciones y predicciones que aparecen de manera automática sin razonamiento previo y que están estrechamente asociadas a las distorsiones cognitivas), creencias irracionales y esquemas mentales. A continuación, se describen las principales distorsiones cognitivas junto a las inferencias evaluativas irracionales: ▪ Pensamiento dicotómico de todo o nada: ver todo o blanco o negro, sin matices, tendencia a ver todo en dos categorías sin posibilidad de ver toda la gama de posibilidades intermedias. Por ejemplo, una verbalización muy común en edades infantojuveniles atendiendo a esta distorsión podría ser: “Nada de lo que hago va a salir bien”. ▪ Inferencia arbitraria: tendencia a llegar a conclusiones sin evidencias que las apoyen o con evidencias contrarias a la conclusión a la que se llega. Dentro de este tipo de distorsión podemos encontrar varios tipos: o Adivinación del porvenir: tendencia a creer que uno puede saber lo que va a pasar. Por ejemplo: “Estoy seguro de que mañana voy a suspender el examen”. 4 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones o Lectura del pensamiento: tendencia a creer que uno puede adivinar lo que otros están pensando en ese momento. Por ejemplo: “Mi amigo Juan seguro que piensa que soy muy torpe”. o Explicaciones prejuiciosas: tendencia a encontrar una explicación desfavorable que hacen los demás. Por ejemplo: “Mi padre no me abraza porque no me quiere nada, no quiere estar conmigo”. ▪ Abstracción selectiva o filtro mental: tendencia a ver únicamente un elemento de la situación con exclusión del resto (visión de túnel). Se resaltan los detalles negativos y toda la situación queda teñida por estos detalles. Es como si se llevara unas gafas oscuras. Por ejemplo: “El único culpable de no tener amigos en el colegio soy yo, porque soy el bicho raro”. ▪ Maximización y minimización: tendencia a exagerar la importancia de las cualidades o los logros ajenos y de los defectos propios, así como la tendencia a minimizar las cualidades propias y los defectos ajenos. Por ejemplo: “He tenido suerte en ganar mi partido de tenis porque mi rival era mucho mejor que yo”. ▪ Sobregeneralización: tendencia a sacar conclusiones a partir de un hecho simple o un elemento de la evidencia. No es una cosa lo que ha salido mal, es que todo, siempre, nunca. Por ejemplo: “He vuelto a suspender Lengua, nunca voy a poder aprobar la ESO”. ▪ Personalización/despersonalización: tendencia a o bien culparse de todo lo que ocurre (personalización) o bien a buscar siempre culpables, sin asumir responsabilidades por la emisión de la propia conducta (despersonalización). Por ejemplo: “Yo no he hecho nada, es siempre mi hermana la que viene a molestarme, solo estaba jugando con ella”. ▪ Razonamiento emocional: asumir que las emociones negativas necesariamente reflejan cómo es la realidad. Por ejemplo: “Así es cómo me siento, por tanto, debe de ser verdad”. A su vez, las creencias irracionales se pueden resumir en necesidades y demandas (deber) de éxito, amor, confort y justicia que giran en torno a tres temas: o Uno mismo: debo ser competente, debo ser amado. o Los otros: deben tratarme bien, ser justos. o El mundo: debe ser como yo quiero, justo y fácil. Las principales inferencias evaluativas irracionales son: o Autodevaluación/condena de uno mismo o de otros: es la tendencia a procesar un error cometido, la falta de cariño por parte de otros o el fracaso en una tarea como la evidencia de la falta de valor personal: “Si suspendo, no me quieren… significa que no valgo nada”. Esta interferencia lleva a emociones disfuncionales de depresión, de culpa, de vergüenza de uno mismo. La devaluación o la condena de otros, sin embargo, es la tendencia anterior pero dirigida no hacia uno mismo, sino hacia los otros: “Si no me tratan con amabilidad y justicia y no son como deberían ser… significa que son unos miserables, que merecen ser castigados y condenados”. Esta inferencia lleva 5 © Copyright Universidad Europea. 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Se suele aplicar no solo al entorno, sino también a los otros o a uno mismo: “Si no estoy cómodo, si no hacen lo que quiero, si no consigo lo que quiero… no lo puedo soportar”. Lleva a emociones de irritabilidad, “picazón” y rabia. 2. Principales herramientas terapéuticas en TCC 2.1. Psicoeducación Es un procedimiento de intervención psicológica común y base de muchos tratamientos psicológicos, que transmite al cliente una explicación ajustada a su edad y sus conocimientos sobre la problemática que le acusa, sus características y su posible tratamiento y mejoría. Se iniciará aclarándole el problema psicológico del que se parte y cuáles son los problemas y los riesgos comúnmente relacionados con él para, más adelante, trabajar sobre el diagnóstico, la aceptación de este, el plan de tratamiento y las posibles intervenciones. En la intervención con niños y adolescentes, este adquiere la particularidad de que habitualmente se ha de realizar tanto con el menor como con su entorno. 2.2. Técnicas de reestructuración cognitiva Ayudan al niño a valorar las situaciones en su justa medida, en lugar de como una amenaza o una agresión a través de la identificación de la falta de fundamento de sus pensamientos negativos, sustituyéndolos por otros más apropiados y eliminando el malestar emocional que causaban aquellos. Por ejemplo, la conducta agresiva en niños y adolescentes en ocasiones proviene de un pensamiento de “si no pegas, no te respetan”. En la reestructuración cognitiva se trabaja con este pensamiento erróneo y se sustituye por un pensamiento prosocial: “si colaboras, quieren estar contigo”. Una herramienta fundamental a la hora de hacer reestructuración cognitiva es el uso del autorregistro ABC propuesto por Ellis: 6 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones Ejemplo A B C D E Situaciones Inferencias, Consecuencias Debate activadoras valoraciones, emocionales y ¿Es cierto? ¿Cómo me ¿Qué lo cogniciones conductuales ¿Qué puede siento dispara? sobre las ser más ahora? situaciones ¿Cómo me lógico, ¿Qué me siento? empírico y digo? práctico? Tabla 1. Ejemplo de registro ABC. Para analizar las relaciones existentes entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias emocionales y conductuales, el modelo ABC propone que los acontecimientos activadores (A) no provocan por sí mismos consecuencias emocionales o conductuales (C), sino que estas dependerán de cómo se perciban o se interpreten dichas situaciones, siendo B un mediador fundamental entre A y C. De esta manera, el autorregistro ABC permite evaluar el propio pensamiento, haciendo al niño consciente de sus pensamientos irracionales automáticos para tratar de desmentirlos objetivamente de manera progresiva, otorgando una visión más ajustada de sí mismo y de la realidad. La reestructuración cognitiva genera tres principales tipos de debates donde se cuestiona la credibilidad, la lógica y la utilidad de los pensamientos distorsionados y las creencias y las inferencias evaluativas irracionales: ▪ Debate empírico o general. Consiste en la búsqueda más realista de las propias conclusiones alcanzadas: ¿Es el único modo posible de interpretar ese hecho? ¿Puede haber otra explicación a lo que planteas? ¿Qué le dirías tú a…? ▪ Debate práctico. ¿Dónde me va a llevar ese pensamiento? ¿De qué me sirve? Ventajas e inconvenientes de esa forma de pensar. ¿Qué estoy consiguiendo con esa forma de pensar? ▪ Debate filosófico o preferencial. Consiste en demostrar al menor o al familiar que la conclusión a la que está llegado es ilógica. 2.3. Parada del pensamiento La parada del pensamiento pretende interrumpir los pensamientos rumiativos a través de una palabra asociada, por ejemplo, “stop”. Es una técnica de autocontrol efectiva para reducir o evitar este tipo de pensamientos. Se ha denominado también “bloqueo o detección del pensamiento”, desarrollada por Bain en 1928, que fue adaptada y perfeccionada a finales de los años cincuenta por Wolpe. Pese a la destacada importancia que cobró este procedimiento cuando se desarrolló, los últimos estudios cuestionan su validez (Wenzlaff y Wegner, 2000). 7 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones 2.4. Técnicas conductuales Las técnicas conductuales utilizadas en TCC pueden ser técnicas desde la terapia de conducta clásica o conductismo mediacional (psicología E-R: extinción clásica, desensibilización sistemática, exposición clásica, respiración diagramática…) hasta el uso de pruebas de realidad o experimentos conductuales y listados de actividades agradables. El terapeuta guía al menor y su familia hacia la consecución de nuevos patrones de comportamiento que extingan las conductas desadaptativas que conforman el problema. Si bien, desde TCC, las técnicas conductuales van dirigidas a modificar, eliminar o suprimir la forma, la frecuencia y la intensidad de los eventos privados (pensamientos, emociones, imágenes mentales, etc.). Así, mediante las pruebas de realidad, se invita al menor a “investigar” o contraer pruebas que afirmen o refuten su pensamiento irracional cuando emite determinada conducta. También será importante someter a los progenitores a estos mismos experimentos conductuales. A su vez, a través del listado de actividades agradables, se pretende relacionar la actividad realizada con el estado anímico al mismo tiempo que se fija la atención en las emociones agradables. 2.5. Técnicas conductuales dirigidas al autocontrol emocional La técnica del semáforo. Es una técnica empleada en el aprendizaje de la gestión emocional en los niños. En ella se utiliza la metáfora del funcionamiento del semáforo para enseñar al niño a gestionar sus emociones negativas. La técnica de la tortuga. Desarrollada por Schneider y Robin (1990), es una técnica psicológica que enseña a los niños a controlar sus impulsos y sus emociones utilizando la analogía con la tortuga. Figuras 1 y 2. Semáforo de conducta (izquierda). Técnica de la tortuga (derecha). Fuente: Pinterest. El volcán. Esta técnica pretende conseguir que el niño sea capaz de autocontrolar sus emociones cuando se encuentre en una situación en la que pueda actuar impulsivamente. Utilizando la metáfora del volcán, se le pide al niño que imagine su interior como si fuera un volcán que representa su energía. 8 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones ¿Qué harías tú? Se trabaja con una serie de fichas donde se describen diferentes situaciones y, posteriormente, el niño deberá reflexionar sobre cómo actuaría ante dichas situaciones. Autoinstrucciones. Son una de las técnicas de mayor prevalencia en la intervención psicológica con niños y adolescentes. Pretenden desarrollar el autocontrol en el menor a través del trabajo con el discurso interno del niño/a para facilitar el afrontamiento de una determinada tarea, situación o acontecimiento (Meichenbaum, 1977). Las autoinstrucciones se definen como las verbalizaciones internas en forma de instrucciones u órdenes que se dice a sí mismo el sujeto al iniciar, desarrollar y concluir una actividad con objeto de ir dirigiendo su actuación. Mediante las autoinstrucciones se enseña al niño a hablarse a sí mismo de forma más positiva. Cuando no alcance el objetivo o su consecución sea parcial, se le ayuda al niño a percatarse sobre la estrategia que ha utilizado y a buscar alternativas para corregirla y mejorarla. Figura 3. Esquema de autoinstrucciones. Adaptado de: Meichenbaum (1971) por Orjales (1991, pasos 2 al 6) y esquema de autoinstrucciones ampliado (Orjales, 1999, pasos del 1 al 6). 3. Limitaciones de TCC en la intervención con niños, adolescentes y familias Algunas de las limitaciones que cabe señalar en la intervención con niños, adolescentes y familias con respecto a la TCC son las siguientes: 9 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados. Intervención psicológica en niños y adolescentes Modelo cognitivo-conductual en la infancia y la adolescencia: procesos, herramientas terapéuticas y limitaciones ▪ Poca conexión existente entre la filosofía del procesamiento de la información relacionada con la investigación básica dentro del paradigma cognitivo y la propia aplicación terapéutica. ▪ Los ensayos aleatorizados se centran en analizar que la terapia funciona, pero no por qué funciona. ¿Eficacia debida al componente cognitivo o al componente conductual? ▪ Parece que la investigación pone de manifiesto que la mera exposición por sí sola resulta útil y fundamental en los trastornos de ansiedad (Scholing y Emmelkamp, 1993; Hope et al., 1995; Salaberría y Echeburúa, 1995; Feske y Chambless, 1995; Taylor, 1996; Gould et al., 1997; Fedoroff y Tylor, 2001). Además, la investigación que compara ambos componentes (cognitivo y conductual) demuestra que la eficacia se debe al componente conductual, al no existir un beneficio extra del componente cognitivo en los problemas de depresión (Dobson y Khatri, 2000; Longmorea y Worrella, in press) ▪ La evidencia empírica demuestra que los intentos de control, eliminación y supresión de síntomas supone un efecto contrario, “efecto rebote”. ▪ La relevancia dada a componente cognitivo deriva de la adopción del modelo médico de enfermedad mental. TCC se adhiere al modelo médico porque pone al servicio la medicación a la concepción psiquiátrica de los trastornos, puesto hoy en día en entredicho. Resumen En este tema hemos detallado los principios básicos y la filosofía relacionada con TCC tradicional clásica, así como sus principales aportaciones y herramientas terapéuticas en el trabajo con niños, adolescentes y familias. Como punto principal cabe señalar que TCC proviene de la corriente de terapia de conducta basada en el conductismo metodológico o psicología E-R, el cual sentó los cimientos filosóficos para el posterior surgimiento de formas más sofisticadas de mentalismo asociado a la psicología del procesamiento de la información o “mente como un ordenador”. La psicología E-R, entre la que cabe señalar TCC, advierte de que la causa del problema está en el estímulo que precede a la respuesta, en este caso, los eventos privados que adquieren función de estímulos antecedentes terminan siendo la causa principal de los problemas psicológicos asociados, por lo que una intervención dirigida a modificar dichos eventos privados generará conductas más adaptativas. Referencias bibliográficas Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. Nueva York: Holt Rinehart and Wiston. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. 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