Summary

Este documento describe los diferentes tipos de diuréticos, sus mecanismos de acción y sus usos clínicos. Incluye información sobre las vías de administración y las acciones farmacológicas de cada tipo de diurético. Además, se analizan los efectos secundarios y contraindicaciones de estos medicamentos.

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Diuréticos. Los diuréticos alteran los transportadores de electrolitos. Hay un electrolito que cuando se elimina, arrastra agua, el sodio, luego la mayoría de los diuréticos van a tener ese mecanismo de acción. Lo que ocurre es que en la nefrona tenemos que, a nivel del túbulo contorneado proximal,...

Diuréticos. Los diuréticos alteran los transportadores de electrolitos. Hay un electrolito que cuando se elimina, arrastra agua, el sodio, luego la mayoría de los diuréticos van a tener ese mecanismo de acción. Lo que ocurre es que en la nefrona tenemos que, a nivel del túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el túbulo contorneado distal se van a intercambiar distintas sustancias. Hacemos que se excrete sodio porque con ello se arrastra agua. En algunos casos (aldosterona) cuando se incrementa la excreción de sodio lo hace porque se incorpora dentro potasio. Ese diurético expulsa sodio, con ello agua y retiene potasio. Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Poco eficaz. Actúan sobre el túbulo contorneado proximal. Vía de administración oral. Eliminación renal. - Acetazolamida - Diclorfenamida Diuréticos de asa. Los más eficaces. Actúan sobre el asa de Henle. - Furosemida - Torasemida Vías administración: Oral e iv. Edema agudo de pulmón (IC de instauración aguda) → vía iv (necesitamos que el pulmón pierda agua). Edemas -> vía oral (eliminar edemas de forma paulatina). Eliminación renal → furosemida. Eliminación hepática → torasemida. Diuréticos tiazídicos. Actúan en el túbulo contorneado distal. Adm. Oral. - De acción intermedia: Hidroclorotiazida Indapamida - De acción prolongada: Clortalidona Hidroclorotiazida -> eliminación renal. Indapamida -> eliminación hepática. Pacientes que tengan IR: hidroclorotiazida no nos viene bien. Uno con IH: Indapamida no nos viene bien. NO SE PUEDEN EMPLEAR DURANTE EL EMBARAZO. Diuréticos ahorradores de potasio. Inhibidores de la aldosterona → espironolactona (insuficiencia cardiaca, pacientes que han sufrido IAM). Actúan sobre el receptor de la aldosterona que siempre intercambia sodio por potasio. Siempre vía oral. Muy empleados en IC y a lo largo del tiempo de forma crónica administramos un inhibidor de la aldosterona. La aldosterona está implicada en el remodelado a nivel cardíaco. Si la inhibo impido ese remodelado (más fibrosis y por tanto disminución de la eficacia en cuanto a la fuerza de contracción cardiaca). Estoy utilizando un doble mecanismo dentro de esa IC → impido la fibrosis, el remodelado y administro un diurético de eficacia baja (se pierde agua de manera muy comedida), intento alargar la vida del paciente. Los pacientes van a tener una mayor expectativa de vida que un paciente que no lo consume. Acciones farmacológicas. - Rango de eficacia. Diuréticos de asa, tiazidas y ahorradores de potasio (en ese orden). - Otras acciones. ❖ Tiazidas: disminuyen eliminación de Ca++ y eso puede ser interesante para pacientes con osteopenia/osteoporosis. ❖ Diuréticos de asa: aumentan excreción de Ca++ (pacientes con hipercalciuria idiopática). ❖ Inhibidores de AC: disminuyen producción de humor acuoso (glaucoma: aumenta la PIO, porque el humor acuoso no se elimina adecuadamente. El humor acuoso es el que aporta los nutrientes a la córnea, cuando hay exceso o reducción de su eliminación aparece el glaucoma). El glaucoma se suele tratar con gotas de PG, gotas de fármacos colinérgicos… Estamos haciendo un tratamiento tópico que controla perfectamente el glaucoma, pero hay picos de PIO que pueden causar un glaucoma agudo, donde las gotas no bastan y se usa de forma oral un inhibidor de AC. RAM diuréticos. Derivadas de su efecto diurético. Alteración del equilibrio hidroelectrolítico en mayor o menor medida. Lo alterarán más los de mayor eficacia, cuanto más eficaz, más podrá alterar ese equilibrio hidroelectrolítico + el equilibrio acido básico (van de la mano). Independientes de su efecto diurético: -Tiazidas y los diuréticos de asa → más relevantes: - Incremento de glucosa en sangre (hiperglucemia) e incremento de lípidos en sangre (hiperlipidemia). Placas de ateroma, degradación de la glucosa… Dependiendo del grado inicial de los valores de glucosa y lípidos en el paciente podemos o no administrarlos. - Ototoxicidad. Cuando usamos dos fármacos con este efecto adverso hay que tener mucho cuidado. Vancomicina, aminoglucósidos, macrólidos… Combinar diuréticos con algunos de estos fármacos favorecen la ototoxicidad. Uso clínico de los diuréticos. - ICC. Reducimos volumen, el corazón trabaja menos. - HTA. - HIC. - Edemas secundarios. - Ahorradores de K: hiperaldosteronismo. - Inhib. AC: glaucoma. - Tiazidas: hipercalciuria idiopática. No solamente se tarta con tiazidas, sino también con diuréticos de asa. Disminuyen el inotropismo→ b-bloqueantes y BCCa (alt conducción AV). Monoterapia secuencial. Empezamos solo con un solo fármaco. Los IECA y ARA-II son fármacos de elección en tratamiento de HTA. Dependiendo del paciente usamos unos u otros, pero siempre empezamos por monoterapia. Si no funciona, aumentamos la dosis, si aún así no conseguimos que el paciente mejore, combinamos tratamiento (asociamos). La HTA no se va a curar, luego esto hay que hacerlo de forma crónica y puede ser necesario incluso llegar a usar 3 medicamentos para controlar la TA. Una medida esencial es el cambio de estilo de vida. Fármacos utilizados en el tratamiento de la IC. 1. Incrementar inotropismo eficaz. Fármacos inotrópicos. 2. Disminuir el trabajo cardiaco: - Betabloqueantes. - Disminuir precarga: diuréticos. - Disminuir precarga/postcarga: vasodilatadores. Fármacos inotrópicos. En la IC el corazón no distribuye la sangre convenientemente porque está agotado. Tiene 4 estadios y la principal manifestación es la disnea, la dificultad respiratoria y la clasificación de esos cuatro estadios está en función de la disnea del paciente. Glucósidos cardiotónicos: digoxina. IC producida por la FA. La FA es una patología frecuente. Mecanismo de acción de la digoxina. En el miocardiocito→ necesita mucho calcio. Para que ese corazón lata con mayor fuerza hay que aumentar el calcio: bloqueo la bomba de sodio-potasio y se intercambia más sodio por calcio. Si permito una elongación suficiente de las fibras, voy a disminuir la frecuencia de contracción, la digoxina tiene efecto vagal, favorece el sistema parasimpático → bradicardiza, le doy tiempo a que la relajación de las fibras sea muy grande y tiene mucho calcio → fuerza de contracción mayor. Tenemos una reducción de la frecuencia, de la conducción del estímulo (digoxina reduce la respuesta del nódulo AV → en una FA la aurícula va totalmente disparatada a un ritmo de 120-130, el ventrículo se tiene que coordinar con la aurícula, pero a ese ritmo es muy complicado, por tanto, el ventrículo se volvería loco. Si administramos digoxina conseguimos reducir la conducción→ frenamos esa conducción en el nódulo AV. Aunque la frecuencia de la aurícula sea elevada, la del ventrículo será baja. Conseguimos una FA, que no se cura, pero con respuesta ventricular lenta. El llenado ventricular no es óptimo, pero al menos el llenado que tiene el corazón puede ir manejándolo y bombeándolo de manera más pausada). Por eso la digoxina es tratamiento de elección en la IC en un paciente con FA. Farmacocinética. - Rango terapéutico estrecho. Es muy tóxica. El potasio en cantidades baja (hipopotasemia) condiciona mayor toxicidad de digoxina. Si un paciente que consume digoxina tiene hipopotasemia hay que comunicarlo inmediatamente. Intoxicación digitálica. Manifestaciones extracardiacas: GI. Neurológicas. Visuales (se acumula en la retina, es como si tuviese un destello). Endocrinas → ginecomastia. Manifestaciones cardíacas: bradicardia, bloqueo AV, extrasístoles. Las arritmias que produce la digoxina son muy graves y son más graves en caso de hipopotasemia. - Eliminación renal. - Buena absorción intestinal: 60-80%. - Parte de metabolización prehepática. - Alta UPP. - Especial capacidad de acumulación cardiaca. Tratamiento crónico→ oral. Tratamiento intrahospitalario → iv. Necesita monitorización de niveles plasmáticos. ECG. Cuando se sospecha intoxicación por digoxina. Puede aparecer un descenso del ST en forma de cubeta/hoyo → cubeta digitálica (muy típico de intoxicación por digoxina). Indicación→ Tratamiento ICC en pacientes con FA. Inhibidores de la PDE-III. Amrinona y milrinona. Mecanismo de acción de amrinona. Pacientes con disnea en reposo (estadio 4). Usamos inhibidores de PDE-3. La amrinona disminuye la transformación de AMPc a AMP, aumenta el AMP que va a fosforilar el canal voltaje dependiente de Ca. Esa fosforilación deja abierto permanentemente el canal de calcio, el calcio entra sin problema a la célula. El calcio contrae con mayor fuerza el miocardiocito. La amrinona es un fármaco que actúa aumentando la fuerza de contracción (efecto inotrópico +), favoreciendo la relajación (efecto lusitrópico +) y produce vasodilatación porque fisiológicamente el incremento de AMP en los vasos sanguíneos produce una reducción del calcio citoplasmático, no hay constricción, luego hay vasodilatación. RAM: - Hipotensión. - Arritmias. - Trombocitopenia. Indicaciones → descompensaciones graves de IC: - Adm iv. - Corto tiempo. - Refractariedad a otros tratamientos. - Periodo pre-trasplante cardiaco. Antitrombóticos. Los FRCV influyen en la alteración del endotelio y la inflamación vascular. Los lípidos circulantes cuando son oxidados por los radicales libres participan de forma muy activa en consolidar la placa y la inflamación. Es una enfermedad inflamatoria, en el momento que se altera el endotelio quedan expuestas fibras de colágeno que provocan reclutación agregación y activación plaquetaria. Podemos tener trombosis que afecte al vaso arterial y provoque una disminución del aporte sanguíneo a nivel coronario y provoque un IAM o en otros lugares → ACV, EAP (a nivel arterial todo esto). A nivel venoso → inmovilización, la sangre se acumula y se pone en marcha la coagulación. TVP, siempre relacionada con estasis sanguíneo. Se activan los factores de la coagulación. Puede provocar un embolo que obstruya una arteria a nivel pulmonar. Una FA que produce un estasis de sangre a nivel de la aurícula porque no es capaz de que toda la sangre llegue al ventrículo, se produce un trombo y en este caso un tromboembolismo que afecta al cerebro. Antiagregantes y anticoagulantes. Si tengo un problema de agregación plaquetaria → antiagregantes. Si lo que ocurre es una activación de la vía extrínseca de la coagulación → anticoagulantes. Con eso trato y prevengo. IAM, EAP, ACV, puedo tratarla, pero también puedo prevenir la enfermedad en sí o un segundo evento. Si llega un paciente con un infarto, el trombo ya está establecido a nivel coronario, podemos actuar con fibrinolíticos, estos solo son tratamiento, no sirven para prevenir. Fármacos antitrombóticos. Inhibidores del funcionalismo plaquetario: antiagregantes plaquetarios. Solo con que una plaqueta se active, ya pone en marcha mecanismos para activar a las demás: producción de tromboxano, activación del receptor de ADP y los receptores para glicoproteína IIb/IIIa (filamentos de fibrina) que hacen que el trombo quede establecido. - AAS (aspirina). Inhiben la COX. Bloquea el tromboxano. Administración oral. - Antagonistas del receptor de ADP, no se libera calcio, por tanto, disminuimos la agregabilidad de la plaqueta. Clopidogrel. Un paciente que se ha sometido a angioplastia tiene que consumir AAS y clopidogrel (el stent induce la trombosis). 3-6-12 meses. A día de hoy se empieza a pensar que hacer después del año. A partir del año se retiraba clopidogrel pero se ve que puede elevarse la tasa de reinfarto. Ahora se emplea ticagrelor a partir de concluir el primer año y también se retira la aspirina. Administración oral. - Abciximab. Bloquea los receptores IIb/IIIa. Intentamos evitar el anclaje permanente entre plaquetas. En el momento del infarto tengo que poner toda la terapéutica para evitar que no se reinfarte y se hace con abciximab y este fármaco solo se usa 24/48h por vía intravenosa en el momento del infarto. Es de uso hospitalario. Por si acaso se está activando la coagulación hay que tomar heparina. Clopidogrel para ser eficaz necesita ser metabolizado luego es un profármaco. Cuidado con las medidas de gastroprotección. No se puede usar omeprazol. Ticagrelor no es profármaco, por tanto, podemos obviar la advertencia anterior. RAM: - Derivados de una inhibición de la hemostasia: sangrado. - Derivados de su mecanismo de acción: Gastrolesión (AAS y triflusal→aspirina con flúor, haciendo que el metabolito sea distinto, muy importante con respecto a la antioxidación). Cefalea, alteraciones GI: cilostazol. - Otras RAM: Diarrea por clopidogrel (antagonistas del receptor de ADP). Leucopenia/agranulocitosis. Baja para clopidogrel. Hipersensibilidad por AAS. Clopidogrel no puede sustituirla. Uso fuera de indicación. Desde el punto de vista legal, si no está en la ficha técnica, la indicación no se puede avalar. Resistencia para AAS y clopidogrel. Indicaciones: - Prevención primaria. No siempre está aceptada. No se preconiza salvo que tengamos 3 o más factores de riesgo. - Prevención secundaria: Procesos coronarios: SCA, intervención revascularizadora. Procesos vasculares cerebrales: TIA (AIT)

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