Cours 1 - Introduction à la santé publique PDF

Accueil et Introduction à la santé publique 9 septembre 2024 Paul Le Guerrier Professeur agrégé de clinique Responsable universitaire du stage MMD4511 Médecin responsable service immunisation et mal...

Accueil et Introduction à la santé publique 9 septembre 2024 Paul Le Guerrier Professeur agrégé de clinique Responsable universitaire du stage MMD4511 Médecin responsable service immunisation et maladies évitables par la vaccination, Direction de la santé publique de Montréal  Programme de la matinée  Mot d’accueil et présentation  Introduction à la santé publique et à la médecine préventive  Pause  Présentation détaillée du stage 1. IMPORTANT : PRÉSENCE OBLIGATOIRE Renommez-vous dans l’interface Zoom : NOM, Prénom Connectez-vous avec votre propre appareil 2. Étudiant co-opérateur Présentation de l’équipe du stage Dr Paul Le Guerrier, MD Professeur agrégé de clinique Département de médecine sociale et préventive École de santé publique de l’Université de Montréal Responsable universitaire du stage d’Externat Faculté de médecine Laura-Jeanne Taschereau, MSc Coordonnatrice du stage MMD 4511 Simon Carrier, B.A.A Technicien en coordination et travail de bureau du stage MMD 4511 Collaborations Responsables des secteurs Paul LE GUERRIER - MMD 4511 - Introduction à la santé publique – 5 février 2024  Qu’est-ce qu’est la santé publique ? Qu’est-ce qui vous vient à l’esprit? Tentez de définir. (Éléments de définitions, mots-clés…) 4  INTRODUCTION À LA SANTÉ PUBLIQUE Qu’est-ce que la santé publique ? I. Les courants qui ont façonné la santé publique II. L’organisation de la santé publique au Québec III. L'approche populationnelle IV. Les nouveaux défis En résumé 5 I – Les courants qui ont façonné la santé publique 6 Les trois grands courants qui ont façonné la santé publique (Pierre Fournier) L’hygiène publique Gestion, La médecine Les 4e nouveau évaluation sociale et déterminants et politique préventive de santé de la de santé planète Terre 7  L’hygiène publique Des maladies graves et contagieuses : la lèpre, la peste, le choléra, la TB et la quarantaine Edward Jenner, 1796 : il inocule une pustule de vaccine pour prévenir la variole chez les humains On confirme l’influence des conditions d’hygiène et de vie des travailleurs comme déterminants des maladies infectieuses (sanitary movement de Chadwick) On fait le lien entre le choléra et distribution géographique de l’eau (John Snow, Londres, 1854) Louis Pasteur (France, 1822-1895): pionnier de la microbiologie - 1865 : pasteurisation - 1885 : vaccin contre la rage Paul LE GUERRIER - MMD 4511 - Introduction à la santé publique – 5 février 2024 Dr John Snow et le choléra 9 La ville de Montréal a bénéficié d'un service voué à la préservation et à l'amélioration de la santé de sa population pendant 110 ans, de 1865 à 1975. Au faîte de son développement, ce service comptait un personnel de plus de 300 employés. Dès leur création, dans la première moitié du XIXe siècle, les municipalités au Canada, à l'exemple de la Grande-Bretagne, se sont vu confier la responsabilité de ce qu'on a appelé successivement l'hygiène publique et la santé publique. 10 11  Au 20e siècle, des progrès en hygiène et un certain optimisme Alexander Fleming : il découvre la pénicilline en 1928 (production industrielle en 1942) Le succès des antibiotiques, des antiparasitaires, des insecticides et surtout des vaccins ont fait reculer les maladies infectieuses. Le secrétaire d’État à la santé des É.-U. a déclaré en 1967 qu’il était temps de fermer le livre sur les maladies infectieuses… Éradication de la variole en 1970. (Officiellement en 1980) Maladies de l’enfance maîtrisées par la vaccination. Taux de mortalité en chute libre. Hygiène populationnel hygiène individuelle Éducation à la santé  Les facteurs de risque L’OMS définit les facteur de risque comme « tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme. ». Organisation Mondiale de la Santé, Commission des Déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, Rapport final, Genève, 2008 Facteurs de risque de base : âge, sexe, niveau d'éducation et constitution génétique; Facteurs de risque comportementaux : tabagisme, alimentation malsaine et inactivité physique Facteurs de risque intermédiaires : taux élevé de lipides dans le sang, diabète, tension artérielle élevée et surpoids/obésité. 13  Des facteurs de risque importants tabagisme consommation excessive d'alcool tension artérielle élevée (ou hypertension) inactivité physique taux élevé de cholestérol surpoids/obésité alimentation malsaine taux élevé de glucose dans le sang les rapports sexuels non protégés 14 La médecine sociale et préventive au 19e siècle Au 19e siècle, émerge une préoccupation dans les pays Européens : les conditions sociales et économiques ont des effets importants sur la santé… Mise en place de mesures sociales et préventives : Distribution de lait aux enfants Santé scolaire pour vérifier la santé des enfants La médecine sociale et préventive https://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-fra.pdf À partir des années 1970, limites des approches de changement de comportement individuels On s’intéresse désormais aux comportements du malade = habitudes de vie (néfastes) À partir de 1975 ; mettre l’accent sur les liens entre structures sociales + santé et favoriser une approche impliquant les communautés Élargissement du modèle biomédical pour inclure l’environnement social, physique, psychologique et économique Prévention et promotion de la santé 16 Les prémices 17  Les déterminants de la santé Les déterminants de la santé sont plus globaux et englobent les caractéristiques de la société qui peuvent influer sur la santé des citoyens. L’OMS définit les déterminants sociaux de la santé comme « les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent, vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie » Organisation Mondiale de la Santé, Commission des Déterminants sociaux de la santé. Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, Rapport final, Genève, 2008 19  Les déterminants de la santé Source : Éric Litvak et coll, Guide de planification populationnelle, 2005 Référence : Le Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants résultat d’une réflexion commune (MSSS,2010) 21 La santé publique dans l’Histoire Gestion des épidémies Fin du 20ième siècle Prévention, 19ième et 20ième Facteurs de risque siècle: Éducation à la santé Hygiène personnelle Approche populationnelle Dès l’Antiquité Déterminants de la La quarantaine santé et promotion de la santé 23  Les déterminants sur la santé  Interdépendance entre les déterminants (modèle écologique)  Interaction entre les caractéristiques personnelles, l’environnement et les conditions de vie qui déterminent les habitudes de vie et les comportements sécuritaires (OMS) Le niveau de revenu est le déterminant le plus associé aux indicateurs de santé Et pourtant… on parle surtout de l’influence des habitudes de vie sur la santé 24 Gestion, évaluation et politique de santé Développement des systèmes de soins au cours des siècles Évolution du savoir médical Évolution des systèmes de soin et le rôle accru de l’État Les services de santé peuvent reconnaître précocément et corriger les inégalités biologiques Exemples : Assurance maladie Comité d’immunisation du Québec 25 L’importance de la gestion, de l’évaluation des services de santé et des politiques de santé Évolution du savoir médical et scientifique Développement et évolution des systèmes de soins Rôle accru de l’État L’assurance hospitalisation (1961) et l’assurance maladie (1970) L’assurance médicaments – système “public-privé” (1997) Des structures d’experts : Le Comité d’immunisation du Québec Etc. Paul LE GUERRIER - MMD 4511 - Introduction à la santé publique – 5 février 2024  4ecourant : Limites planétaires 27 https://www.stockholmresilience.org/research/planetary-boundaries.html  Théorie du donut https://www.oxfamfrance.org/actualite/la-theorie-du-donut-une-nouvelle-economie-est-possible/ 28 À Montréal https://santemontreal.qc.ca/fileadmin/user_upload/Uploads/tx_asssmpublications/pdf/publications/08022024_VRAC-_Rapport_final_2024.pdf 29  Qu’est-ce que la santé ? L’absence de maladies ? Bien plus, mais difficile à définir et à quantifier… OMS « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladies ou d’infirmité » OMS (1984) « La santé est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une part réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et d’autre part évoluer avec le milieu et s'adapter à celui-ci. » Une ressource, plus qu’un but Concept positif - ressources sociales et individuelles Du concept biomédical au concept de santé globale et de ses déterminants Paul LE GUERRIER - MMD 4511 - Introduction à la santé publique – 5 février 2024  Fin du 20ième siècle Prévention, Facteurs de risque 19ième et 20ième Éducation à la santé Qu’est-ce siècle: Hygiène personnelle Approche populationnelle Déterminants de la santé et promotion de la santé qu’est la santé Dès l’Antiquité publique ? La quarantaine Contôle des épidémies 31 II- Organisation de la santé publique au Québec 32 L’évolution historique de la santé publique au Québec 1993 Années 70 2015 Réforme importante Nouvelle réforme Fin de la Première Commission Création de la Direction Guerre mondiale Castonguay-Nepveu Nationale de santé publique (MSSS) Intégration des directions régionales de santé Unités sanitaires Création de 27 Création de 16 publique de comté Départements de santé Directions de santé Début du 20ième publique siècle communautaire Responsabilité du Service provincial Dans les CISSS et les CIUSSS Responsabilités des Dans les Hôpitaux Dans les Agences d’hygiène régionales de la santé et municipalités des services sociaux  1993-2021 : 4 Directeurs nationaux de santé publique Ils sont aussi sous-ministres adjoints. Ce sont des médecins spécialistes de santé publique: Il y en a 208 pour 25 073 médecins au Québec en 2021  1993 - 1998 : Christine COLIN  1998 - 2003 : Richard MASSÉ  2003 - 2012 : Alain POIRIER  2012 - 2022: Horacio ARRUDA  2022 - : Luc BOILEAU Le directeur national de santé publique, qui porte le titre de sous-ministre adjoint, est chargé de conseiller le ministre et le sous-ministre dans leurs tâches liées à la santé publique. Paul LE GUERRIER - MMD 4511 - Introduction à la santé L’évolution historique de la spécialité au Québec 2010 1993 Santé Santé publique et 1970 publique médecine Santé préventive communautaire Hygiène 35 L’organisation de la santé au Québec 36 Organisation de la santé publique au Québec 37 La cadre légal de la santé publique Le ministre de la santé élabore un programme national de santé publique qui encadre les activités de santé publique aux niveaux national, régional et local. Le ministre établit et maintient un registre de vaccination dans lequel sont inscrites toutes les vaccinations reçues par une personne au Québec. Déclaration des MCI dues à la vaccination Une surveillance continue de l’état de santé de la population et de ses facteurs déterminants doit être exercée par le Directeur de santé publique de façon à pouvoir: a) dresser un portrait global de l’état de santé de la population; b) observer les tendances et les variations temporelles et spatiales; c) détecter les problèmes en émergence; d) identifier les problèmes prioritaires; e) élaborer des scénarios prospectifs de l’état de santé de la population; f) suivre l’évolution au sein de la population de certains problèmes spécifiques de santé et de leurs déterminants. 38  Pour prévenir les maladies, les traumatismes et les problèmes sociaux ayant un impact sur la santé et influencer de façon positive les facteurs déterminants de la santé de la population, le ministre, les directeurs de santé publique et les CLSC, peuvent notamment: – tenir des campagnes d’information et de sensibilisation auprès de la population; – favoriser et soutenir auprès des professionnels de la santé la pratique de soins préventifs; – identifier au sein de la population les situations comportant des risques pour la santé et les évaluer; – mettre en place des mécanismes de concertation entre divers intervenants aptes à agir sur les situations pouvant présenter des problèmes de morbidité, d’incapacité et de mortalité évitables; – promouvoir la santé et l’adoption de politiques sociales et publiques aptes à favoriser une amélioration de l’état de santé et de bien-être de la population auprès des divers intervenants dont les décisions ou actions sont susceptibles d’avoir un impact sur la santé de la population en général ou de certains groupes; – soutenir les actions qui favorisent, au sein d’une communauté, la création d’un milieu de vie favorable à la santé et au bien-être. 39  La Loi sur la santé publique permet au Directeur : d'exercer une vigie sanitaire au sein de la population (menaces biologiques, chimiques, physique et radiologiques -MADOs infectieuses, chimiques); d’intervenir lorsque la santé de la population est menacée. – TB : maladie à traitement obligatoire – Enquêtes épidémiologiques et pouvoirs du Directeur Les urgences sanitaires – responsabilité du Ministre et du Directeur national de santé publique. 40 Les fonctions et domaines d’intervention de santé publique Source : Programme national de Santé publique 2003-2012 MSSS, 2003 41  Typologie des interventions de santé publique Litvak E et coll. Making sense of what exactly public health does : a typology of public health interventions. Veille des politiques à potentiel d’impact sur Convaincre Médias la santé Outils Coalition Représentatio ns publiques Avis Protocole Services dans milieux de vie Activités de promotion / prévention Intervention auprès de personnes / groupes Diffusion information Évaluation risque sanitaire Protection :  Prophylaxie pré-exposition  Prophylaxie post-exposition I. Surveillance de la santé de la population Activités qui permettent d’évaluer l’état de santé de la population et de recueillir des données sur les déterminants de la santé afin d’en informer la population et les personnes qui s’occupent de la planification des services sociaux et de santé. (PNSP, MSSS, Québec, 2015 ) 43  Exemples d’indicateurs de surveillance L’espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé Les taux de morbidité et mortalité Les indicateurs de santé des nouveau-nés : – Petit poids de naissance (< 2 500 g) – Prématurité – Retard de croissance intra-utérine Les MADOs Les fiches sur l’ État de santé des Montréalais, de la direction régionale de la santé publique de Montréal Etc. 44  II. Promotion de la santé « Le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » (Charte d’Ottawa et OMS, 1986) Agir sur les déterminants de la santé 45 46  Une période cruciale : la petite enfance Pour le cerveau des enfants, tout se jouerait avant l'âge de cinq ans L’équipe d’Armin Raznahan du NIMH à Bethesda, au Maryland, a analysé 1243 scans de la structure du cerveau de 623 jeunes (299 filles et 324 garçons) obtenus par la technique d’imagerie par résonance magnétique (IRM) entre l’âge de 5 et 25 ans dans l’espoir de découvrir une relation entre le milieu socioéconomique dans lequel ces jeunes ont vécu durant cette période de leur vie et la morphologie de leur cerveau. 47  Pour le cerveau des enfants, tout se jouerait avant l'âge de cinq ans Associations positives entre le statut socioéconomique des parents (leur niveau d’éducation et leur profession notamment) et les volumes du cerveau entier, de la couche corticale et de certaines structures subcorticales de l’enfant. Ces associations demeuraient stables entre l’âge de 5 et 25 ans, laissant entendre le fait que ces associations entre le milieu socioéconomique et l’organisation du cerveau s’établissent durant les premières années de la vie, au moment où le cerveau est encore en développement. 48  III. Prévention des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes  Activités qui visent à réduire les facteurs de risque associés aux maladies, aux problèmes psychosociaux et aux traumatismes ainsi qu’à détecter les signes précoces des problèmes de santé ou des problèmes psychosociaux 49  Prévention Prévention primaire : Réduire les facteurs de risque  Exemple : diminuer le tabagisme  Exemple : réduire la consommation de drogues (PNSP, MSSS, Québec, 2015 ) 50  Prévention Prévention secondaire : Diminuer la morbidité et la mortalité  Ex. : MCV Dépistage ECG Diminuer les conséquences du tabagisme et traiter l’infarctus  Ex. : drogues Réduction des méfaits (PNSP, MSSS, Québec, 2015 ) 51  IV. La protection en santé publique Vaste gamme d’activités et de programmes visant à réduire (prévenir et contrôler) les menaces biologiques, chimiques, physiques et radiologiques au sein d’une population. Protection de la santé publique  Maladies infectieuses,  santé au travail,  santé environnementale 53  La menace La notion de menace confère aux autorités de santé publique la légitimité nécessaire pour intervenir dans le cadre de leurs mandats de protection. « […] on entend par une menace à la santé de la population la présence au sein de celle-ci d’un agent biologique, chimique ou physique susceptible de causer une épidémie si la présence de cet agent n’est pas contrôlée. » (article 2 de la Loi de Santé Publique) 54 La protection en santé publique et éthique populationnelle «Puisque l’existence de danger ou de menaces à la santé de la population résulte de divers facteurs et prend diverses formes, il y a besoin, nécessité ou urgence de prendre des actions visant la protection, le maintien ou le rétablissement de la santé d’une population ». Peut enter en conflits avec les droits individuels. La protection implique qu’il faut tenir compte d’une dimension sociale globale, ce qui est souhaitable pour la communauté – le bien commun (Lussier, Ruptures, 1995 et Massé, PUL, 2003) 55  Protection de la santé publique Il s’agit d’actions collectives dans le but de protéger la santé de la population, priorisant les stratégies de prévention et de protection (surveillance, contrôle). Les conditions d’interventions de santé publique sont d’ordre – techno-scientifique (l’existence d’un problème prioritaire documenté d’un point de vue épidémiologique, validité et efficacité des moyens et ressources choisies), – éthique (finalité, justification) et – juridique (habileté et légalité).comme constituant la mesure la moins coercitive possible et sur la reconnaissance d’un certain consensus l’entourant. Mesures plus contraignantes pour une situation d’urgence ou de menace imminente. 56 Exemples de problématiques de protection de la santé publique 57 58 59 V. Réglementation, législation et politiques publiques  Favoriser un système de santé et des services sociaux : – structuré – qui établit des priorités – qui anticipe les besoins par une action en amont plutôt que réactive 60 Réglementation, législation et politiques publiques  Favoriser un système de santé et des services sociaux : – qui déploie ses ressources de façon à favoriser : L’accessibilité La continuité La qualité – qui reconnaît l’importance des autres secteurs pour le maintien et l’amélioration de la santé – Qui recherche l’équité pour les populations vulnérables 61 Interface entre protection du public et politiques de santé 62 63 64 65  III - L’approche populationnelle L'approche axée sur la santé de la population vise à améliorer l'état de santé d'une population entière (ou plusieurs de ses sous-groupes) et à réduire les inégalités en matière de santé entre différents groupes démographiques. Rupture dans notre façon de définir la santé Les déterminants de la santé n'agissent pas isolément. C'est l'interaction complexe de ces déterminants qui peut exercer un effet beaucoup plus important sur la santé. 66  L’approche populationnelle C’est un cadre conceptuel pour réfléchir aux raisons qui sous-tendent le fait que certaines personnes sont en meilleure santé que d'autres, ainsi que l'élaboration de politiques, le programme de recherche et l'attribution de ressources qui en découlent..< Les études en santé des populations visent à décrire l'état de santé d'une population, expliquer les causes des maladies, prédire les risques pour la santé chez les personnes et les communautés et offrir des solutions pour prévenir et contrôler les problèmes de santé. Young T. Population health: concepts and methods. 1998.p 4 67  L’approche populationnelle Une stratégie d’amélioration de la santé de la population s’intéresse à tous les déterminants de la santé, individuels ou collectifs, alors que les soins de santé traditionnels mettent l’accent sur les facteurs de risque et les éléments cliniques particuliers aux diverses maladies. Health and Welfare Canada. Strategies for population health: investing in the health of Canadians. 1994. 68  Les inégalités de santé et de bien-être liées à la pauvreté  Santé et Bien-être = résultats d’effets collectifs structurels et de caractéristiques individuelles.  On ne peut pas séparer le comportement individuel du contexte social dont il résulte. 69  Le bien commun Une des biens communs : la santé La reconnaissance d’inégalités sociales de santé met en péril ce concept de bien commun. Sources : Lussier L. Protection de la santé publique :Éthique et droit, Ruptures, 1995) Massé R., Éthique et santé publique, PUL, 2003 70  L’approche populationnelle Déterminants Et approche populationnelle Groupes à risques 71 Populations vulnérables et inégalités de santé 72 Populations vulnérables Certaines populations sont plus à risque que d’autres (besoins physiques, psychologiques et socio-économiques) Maladies chroniques, Personnes souffrant de problèmes psychologiques Les Amérindiens; Les individus vivant sous le seuil de la pauvreté; Les personnes n’ayant pas complétées leurs études secondaires, Etc. 73 IV – Nouveaux défis de la santé publique  Financement adéquat  Enjeux de gouvernance  Inégalités sociales et de santé  Dépassement des déterminants de la planète Terre  Infections en émergence  Évolution constante de la médecine et des sciences  Migration des populations  Progrès de la génétique ; activités de prévention / promotion plus ciblée ? 74  Ce qu’est la santé publique La notion de santé et le champ de ses déterminants se sont élargis en même temps que le rôle des États : c’est ainsi que la protection sociale, l’accès aux services de santé sont devenus des domaines de la santé publique. Le champ des connaissances est grand et grandissant, mais c’est l’action qui la caractérise : une volonté d’agir collectivement vis-à-vis de ce qui menace la santé et le bien- être d’une population et de promouvoir leur amélioration. 75  Ce qu’est la santé publique La santé publique : pratiques différentes selon les contextes géographiques, historiques, politiques et sociaux. La santé publique est constamment appelée à se renouveler, car les forces qui la gouvernent évoluent en permanence. Les modifications macroscopiques des écosystèmes dans lesquelles nous évoluons ont maintenant assujetti la santé des populations mondiales à celle de la planète. 76  III - En résumé Ce qu’est la santé publique Un effort collectif Une approche populationnelle Des savoirs, des méthodes, des stratégies qui ont une base scientifique Des professionnels de différentes disciplines Des institutions gouvernementales encadrées par des lois 77 Un travail en continuité avec de nombreux partenaires Les autres secteurs Environnement social, politique Les municipalités Organismes communautaires Pour maintenir la santé Le milieu scolaire Santé publique Centré sur Centré sur la l’individu population Direction de santé publique, Pour restaurer la santé ou Saguenay - Lac-St-Jean, mars 2003 pallier à la maladie et ses conséquences 78  Fondements de la santé publique Souci de justice sociale Nature politique Portée dynamique (son rôle, ses frontières, les acteurs évoluent avec le temps) Exprimée à travers l’action d’institutions gouvernementales Utilisation de la prévention comme stratégie de base Paul Le Guerrier - MMD 4511 - Introduction à la santé publique – 5 février 2024 79  Références  Desrosiers G, Histoire de la santé publique au Québec. Canadian Journal of Public Health / Revue Canadienne de Santé Publique, 1984, 75 (5), pp. 359-363  COLIN C. La santé publique au Québec à l’aube du XXIe siècle. Santé publique, 2004, 16 (2), pp. 185-195  Fournier P (2003). L’art et la science en santé publique, en ligne : https://espum.umontreal.ca/fileadmin/espum/documents/DSEST/Environnement_ et_sante_publique_Fondements_et_pratiques/08Chap02.pdf  https://cpha.ca/fr/quest-ce-que-la-sante-publique  https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/promotion-sante/sante- population/est-determine-sante.html 80