Sémiologie respiratoire PDF 2ème année Médecine 2023/2024

SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE Pr. SOUHI Hicham 2ème année Médecine 2023/2024 Ont participé à la révision de ce polycopié: Pr. Ahmed ABID Pr. Jamal Eddine BOURKADI Pr. Mustapha EL FTOUH Pr. Mouna SOUALHI Pr. Rachida ZAHRAOUI Pr. Laila A...

SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE Pr. SOUHI Hicham 2ème année Médecine 2023/2024 Ont participé à la révision de ce polycopié: Pr. Ahmed ABID Pr. Jamal Eddine BOURKADI Pr. Mustapha EL FTOUH Pr. Mouna SOUALHI Pr. Rachida ZAHRAOUI Pr. Laila ACHAACHI Pr. Karima MARC Pr. Ismail ABDERRAHMANI RHORFI Pr. Hanane OUAZZANI Pr. Laila HARRAK Pr.Hicham SOUHI Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 2 Année Universitaire 2023-2024  Sommaire Objectifs spécifiques 4 Les signes fonctionnels respiratoires 6 La toux 7 L’expectoration 9 Les hémoptysies 12 Les douleurs thoraciques 14 La dyspnée 16 L’examen physique 18 L’inspection 19 La palpation 22 La percussion 23 L’auscultation 24 Principaux syndromes cliniques en pathologie respiratoire 26 Sémiologie des Examens Paracliniques 28 Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 3 Année Universitaire 2023-2024 Objectifs Spécifiques : Toux : - Décrire les caractéristiques séméiologiques de la toux. - Citer les étiologies de la toux aigue et chronique. Expectoration : - Définir l’expectoration. - Décrire les caractéristiques séméiologiques de l’expectoration. - Citer les étiologies des expectorations. Hémoptysie : - Définir l’hémoptysie. - Reconnaitre les diagnostics différentiels. - Evaluer la gravité de l’hémoptysie. - Citer les étiologies des hémoptysies Douleurs thoraciques : - Décrire les caractéristiques des douleurs thoraciques. - Citer les étiologies des douleurs thoraciques aigues et chroniques. Dyspnée : - Décrire les caractéristiques séméiologiques de la dyspnée. - Etablir la classification de la dyspnée. - Citer les étiologies des dyspnées aigue et chronique. Examen physique : Inspection : - Distinguer la morphologie thoracique normale et anormale. - Définir le syndrome cave supérieur et citer ses étiologies. - Définir et reconnaitre l’hippocratisme digital et citer ses étiologies. - Reconnaitre les signes d’insuffisance respiratoire aigue. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 4 Année Universitaire 2023-2024 Palpation : - Reconnaitre les vibrations vocales et leurs modifications. - Citer les causes de modification des vibrations vocales. Percussion : - Reconnaitre la sonorité thoracique normale et ses modifications. - Citer les causes de modification de la sonorité thoracique. Auscultation : - Reconnaitre le murmure vésiculaire normal. - Citer les causes de sa diminution. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 5 Année Universitaire 2023-2024  LES SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 6 Année Universitaire 2023-2024  LA TOUX I – DEFINITION : La toux est un acte réflexe déclenché par l’irritation de certaines zones réflexogènes, tissugènes et se manifestant par une expiration brusque et bruyante. Elle peut être déclenchée volontairement. Les bronchioles et le parenchyme pulmonaire ne sont pas sensibles. II - ANALYSE SEMIOLOGIQUE : A) Ancienneté : - La toux aigue est définie par une durée de moins de trois semaines. - La toux chronique est définie par une durée supérieure à trois semaines. B) Facteurs déclenchant : - Corps étranger : syndrome de pénétration. - Alimentation : Fausse route, fistule trachéo-bronchique. - Changement de position : Pleurésie. - Décubitus : Insuffisance cardiaque gauche, reflux gastro œsophagien. - Effort : insuffisance cardiaque gauche, asthme. - Facteurs environnementaux (froid, humidité, brouillard …) : asthme. C) Présence ou non d’une expectoration : - La toux sèche sans expectoration. - La toux grasse productive. D) Horaire : La toux peut être matinale (bronchite chronique, bronchectasies), nocturne (évoque un œdème aigue du poumon ou un asthme), ou survenir à n’importe quel moment. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 7 Année Universitaire 2023-2024 III- ETIOLOGIES : A) Toux aigue : 1- Corps étranger 2- Contexte infectieux : - ORL : Rhinopharyngite, sinusite, otite - Bronchopulmonaire : Bronchite aigue, pneumonie, exacerbation de BPCO…) 3- Contexte allergique : Exacerbation d’asthme 4- Contexte toxique : Inhalation d’aéro-contaminants 5- Contexte cardiaque : insuffisance cardiaque gauche B) Toux chronique : - Bronchite chronique - Bronchectasies - Tuberculose pulmonaire - Asthme - RGO - Pneumopathie interstitielle diffuse - Cancer bronchique - Toxicité médicamenteuse Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 8 Année Universitaire 2023-2024  L’EXPECTORATION I – DEFINITION : L’expectoration est le rejet par la bouche, dans un effort de toux de sécrétions ou de produits pathologiques provenant des voies aériennes sous glottiques. II- ANALYSE SEMEIOLOGIQUE : Les différents caractères de l’expectoration doivent être précisés par l’interrogatoire et l’examen macroscopique des crachats. A) Délai d’Apparition : - Les expectorations chroniques datant de plusieurs mois ou plusieurs années. - Les expectorations récentes datant de quelques jours ou de quelques semaines. B) horaire de Survenue : - L’expectoration peut être matinale, nocturne ou permanente. - L’expectoration matinale se voit dans la bronchite chronique ou les dilatations des bronches. - L’expectoration nocturne suggère le diagnostic d’œdème pulmonaire. C) Présence ou Non de Fièvre : - Une expectoration accompagnée de fièvre oriente vers une infection D) Odeur : - Odeur fétide ou nauséabonde : infection à germes anaérobies E) Abondance : - Elle est précisée par l’interrogatoire mais doit surtout être mesurée en recueillant l’expectoration des 24 heures. Elle permet d’apprécier l’importance des sécrétions et suivre l’évolution de la maladie causale. - Expectorations chroniques abondantes et fractionnées dans la journée : Bronchorrhée - Expectoration abondante et brutale : vomique qui est secondaire à l’effraction dans une bronche d’une collection liquidienne. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 9 Année Universitaire 2023-2024  F) Aspect macroscopique : - Expectoration muqueuse : visqueuse, filante, translucide, correspond à une hypersécrétion muqueuse bronchique. Elle peut se voir dans l’asthme et la bronchite chronique. - Expectoration purulente : épaisse, jaunâtre ou verdâtre, indique une suppuration bronchique ou pulmonaire. - Expectoration muco-purulente : expectoration muqueuse mêlée à des îlots de pus, indique une surinfection dans une maladie entraînant habituellement une sécrétion muqueuse. - Expectoration séreuse : fluide, transparente, mousseuse, parfois rosée. Se voit dans l’œdème pulmonaire. - Expectoration de sang : c’est l’hémoptysie. - Expectoration d’éléments hydatiques : liquide « eau de roche » ou membranes hydatiques. Ces éléments indiquent la rupture d’un kyste hydatique dans les bronches. III – ETIOLOGIES On distingue essentiellement des causes bronchiques et pulmonaires mais aussi quelques causes pleurales et sous diaphragmatiques. A) Expectoration aiguë : - Infections respiratoires : Bronchite, pneumonie. L’expectoration y est muco-purulente, généralement peu abondante. - Asthme : L’expectoration y est muqueuse, visqueuse, difficile à rejeter. Elle contient parfois de petites masses opalines, les « crachats perlés » de LAENNEC - Œdème du poumon : l’expectoration est séreuse, mousseuse et souvent rosée. - Kyste hydatique rompu dans les bronches: expectoration d’un liquide eau de roche avec ou sans membranes hydatiques réalisant la classique vomique hydatique. - La vomique purulente survenant à la suite de la rupture dans les bronches d’une collection purulente. B) Expectoration chronique : - Dilatations des bronches : L’expectoration est souvent abondante, matinale elle est soit muqueuse soit muco-purulente. - Bronchite chronique : Sa définition est basée sur l’expectoration. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 10 Année Universitaire 2023-2024  C’est l’hypersécrétion chronique de la muqueuse bronchique, permanente ou récidivante, survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives. L’expectoration dans la bronchite chronique est muqueuse ou muco- purulente. - Tuberculose. - Cancer broncho-pulmonaire nécrosé. L’expectoration y est purulente, généralement peu abondante, parfois striée de sang. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 11 Année Universitaire 2023-2024  LES HEMOPTYSIES I – DEFINITION : L’hémoptysie est le rejet par la bouche au cours d’un effort de toux de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques. II - ANALYSE SEMIOLOGIQUE : A) Description : - L’existence de prodromes : chaleur rétro-sternale, chatouillement laryngé. - Le rejet du sang après un effort de toux. - L’aspect du sang qui est rouge et aéré. - Répétition des hémoptysies au cours de la journée. - Quelques jours après l’hémoptysie, les expectorations contiennent des petites particules de sang noirâtre : « queue de l’hémoptysie ». B) Diagnostic différentiel : - Les hémorragies gingivales et les épistaxis. - Les hématémèses. Habituellement, elles sont caractérisées par : - des prodromes à type de nausées. - le rejet du sang après un effort de vomissement, généralement sans répétition dans la journée. - l’aspect noirâtre du sang non aéré, mélangé à des particules alimentaires. - quelques jours après l’hématémèse, les selles contiennent du sang digéré noirâtre appelé méléna. C) Evaluation de la gravité : 1) Hémoptysie Foudroyante : entraîne le décès en quelques secondes. 2) Hémoptysie de grande abondance (Grave) : Elle correspond au rejet brutal d’une quantité de sang (soit en une seule fois supérieure à 200ml, soit fractionnée supérieure à 500ml / 24 heures) entraînant un état de choc hémorragique qui nécessite un traitement d’urgence. 3) Hémoptysie de Moyenne abondance :C’est le rejet d’environ 100 à 200 ml de sang. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 12 Année Universitaire 2023-2024  4) Hémoptysie de faible abondance ou minime, inferieure à100 ml, ou sous forme d’expectorations striées de sang. Généralement, elle est sans retentissement général, mais sa répétition peut entraîner une anémie. QUELQUE SOIT SON ABONDANCE, L’HEMOPTYSIE A LA MEME VALEUR SEMEIOLOGIQUE ET IMPOSE UN BILAN POUR RECHERCHER L’ETIOLOGIE. III- ETIOLOGIES : A) Causes broncho-pulmonaire : - Tuberculose pulmonaire - L’hémoptysie chez un ancien tuberculeux pulmonaire évoque: rechute, aspergillome, surinfection de séquelles, bronchectasies, greffe néoplasique. - Cancer bronchique. Il est à redouter chez les fumeurs. - Bronchectasies. Les hémoptysies peuvent être isolées (forme hémoptoïque sèche) ou mêlées à du pus. - Kyste hydatique. - Traumatisme thoracique. - Autres : infections, vascularites… B) Causes cardiovasculaires : Les principales sont : - Œdème pulmonaire cardiogenique. - Valvulopathies en particulier le rétrécissement mitral. - Embolie pulmonaire. C) Causes iatrogènes : Médicamenteuses (anticoagulant,+++),gestes(ponction fibroscopie…) D) Troubles de l’hémostase : E) Hémoptysie sans étiologies apparentes : Certaines hémoptysies, de petite abondance surtout, restent inexpliquées Elles nécessitent une surveillance médicale continue. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 13 Année Universitaire 2023-2024  LES DOULEURS THORACIQUES I – INTRODUCTION : L’origine de la douleur thoracique se trouve essentiellement dans la plèvre pariétale, la paroi thoracique (peau, muscle, côtes, rachis) et le médiastin. Le parenchyme pulmonaire et la plèvre viscérale sont insensibles. II - ANALYSE SEMEIOLOGIQUE : A) Mode de début : - Aigue : la douleur peut s’installer brusquement et être d’emblée intense. - Chronique : douleurs persistantes ou permanentes B) Siege et Irradiation : Le siège et l’irradiation de la douleur peuvent orienter vers l’origine de la douleur. - Retro sternale : reflux gastro œsophagien - Antérieure irradiant vers le membre sup gauche et vers le menton : syndrome coronarien. - Basale : affection pleurale… C) Type et intensité : 1- Point de côté. C’est une douleur fixe, d’apparition rapide et généralement brève. 2- Douleurs en « coup de poignard » souvent intense. 3- Douleurs, fixes, persistantes. 4- Névralgies : C’est une douleur vive qui suit le trajet d’un nerf. D) Facteurs déclenchant et aggravants : Ce sont l'inspiration profonde, la toux, l’effort et certaines positions. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 14 Année Universitaire 2023-2024 III – ETIOLOGIES: A) Douleurs thoraciques aigues : 1) Atteintes pleurales : - Pneumothorax : la douleur est habituellement brutale en coup de poignard puis s’atténue progressivement. - Pleurésie donne une douleur habituellement en point de côté, de siège basal qui s’accentue avec les changements de position et l’inspiration profonde. 2) Affections pariétales : - Les fractures de côte provoquent une douleur qui bloque l’inspiration et la toux. - Le zona donne une névralgie intercostale avec éruption vésiculeuse le long du trajet d’un nerf intercostal. 3) Affections cardio-vasculaires : Angine de poitrine, infarctus du myocarde, péricardite, embolie pulmonaire, dissection aortique… 4) Autres : colique hépatique, cholécystite, pancréatite, perforation digestive, œsophagite. B) Douleurs thoraciques chroniques : 1) Cancer bronchique s’accompagnant d’un envahissement médiastinal, ou pariétal. 2) Atteinte pleurale : tumeur pleurale, pachypleurite. 3) Tumeur médiastinale. 4) Atteintes osseuses ou articulaires : lyse osseuse, arthrose… Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 15 Année Universitaire 2023-2024  LA DYSPNEE I – DEFINITION : La dyspnée est une sensation subjective et consciente d’inconfort et de gêne respiratoire. II - ANALYSE SEMEIOLOGIQUE : Les caractères de la dyspnée sont précisés par l’interrogatoire et l’examen clinique. A) Le mode d’apparition : - La dyspnée aiguë, d’installation rapide pouvant être une urgence. - La dyspnée chronique, permanente. B) Les circonstances de survenue : - Effort : elle apparaît après un certain effort qu’il faut chiffrer. Echelle de dyspnée du Modified Médical Research Council (mMRC) Grade 1 : patient avec dyspnée lors d’un exercice intense Grade 2 : dyspnée lors d’une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente légère Grade 3 : marche plus lentement que les personnes de son âge sur terrain plat, ou doit s’arrêter pour respirer lorsqu’il marche à son propre rythme sur terrain plat Grade 4 : doit s’arrêter pour respirer après une marche d’environ 90 mètres Grade 5 : trop essoufflé(e) pour quitter la maison, ou dyspnée lors de l’habillement. - Contexte allergique - Nocturne : Œdème aigu du poumon, Syndrome d’apnée du sommeil. - Traumatisme … C) Selon le temps respiratoire : - Dyspnée inspiratoire : obstacle des voies aériennes hautes, trachée ou larynx. Le caractère plus ou moins bruyant de la respiration : cornage de la dyspnée laryngée. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 16 Année Universitaire 2023-2024  - Dyspnée expiratoire : obstruction des bronches de moyen et le petit calibre. L’exemple type est la bradypnée expiratoire de l’asthme. - En deux temps d) La dynamique Respiratoire : - Le rythme respiratoire, la fréquence, la régularité de la respiration III- ETIOLOGIES : III -1- RESPIRATOIRES : A) Dyspnées Aigues : - Corps étranger. - Tumeurs trachéales. - Compressions extrinsèques trachéo-bronchiques, par une tumeur médiastinale par exemple. - Causes ORL - Exacerbation des pathologies chroniques : asthme et broncho- pneumopathie chronique obstructive (BPCO). - Pneumonies étendues. - Œdème aigu du poumon. - Pleurésies abondantes et pneumothorax. - Traumatismes thoraciques. B) Dyspnées chroniques : - BPCO. - Fibroses pulmonaires. - Bronchectasies. - Séquelles étendues pleurales, parenchymateuses et pariétales. - Affections pariétales : les déformations thoraciques, affections neuromusculaires. III -2- CAUSES NON RESPIRATOIRES : hématologiques, cardiaques, neurologiques, métaboliques. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 17 Année Universitaire 2023-2024  L’EXAMEN PHYSIQUE Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 18 Année Universitaire 2023-2024  L’INSPECTION En pathologie thoracique, l’inspection doit apprécier la morphologie du thorax, l'état des téguments thoraciques, la dynamique respiratoire, les éventuels syndromes paranéoplasiques, et le retentissement à distance des affections respiratoires. I - MORPHOLOGIE DU THORAX : A) La morphologie Normale comporte deux principales variantes : - Sujets longilignes, maigres à thorax long et étroit. - Sujets brévilignes, à thorax court et large. B) Modifications de la Morphologie du Thorax : 1) Distension du thorax : C’est l’augmentation du volume thoracique. Elle peut être globale ou unilatérale. a) La distension thoracique globale est une augmentation de toutes les mensurations du thorax avec élargissement des espaces intercostaux et horizontalisation des côtes, donnant un thorax « en tonneau » qui se voit habituellement dans les broncho-pneumopathies chroniques obstructives. b) La distension thoracique unilatérale intéresse un seul hémi thorax. Elle peut être totale ou partielle. La distension de tout l’hémi thorax se voit dans les grandes tumeurs thoraciques, les pleurésies abondantes, les volumineux kystes hydatiques de l’enfant, et le pneumothorax. La distension partielle ou localisée dite aussi voussure thoracique est le plus souvent en rapport avec une tuméfaction pariétale 2) Rétraction : Elle est habituellement unilatérale. C’est l’ affaissement d’un hémi thorax par rapport à l’autre. La rétraction peut être totale ou partielle. Elle se voit dans l’atélectasie pulmonaire, dans les pachypleurites (plèvre épaisse et rigide qui bloque l’expansion pulmonaire) et en cas de résections parenchymateuses. 3) Déformations squelettiques : a) Déformations de la colonne vertébrale : Cyphose, scoliose, lordose ou gibbosité b) Déformations de la cage thoracique. Les principales sont : Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 19 Année Universitaire 2023-2024  - Le thorax « en entonnoir » ou « pectus excavatum » caractérisé par une dépression plus ou moins profonde siégeant à la partie inférieure du sternum. - Le thorax « en carène » caractérisé par une saillie du sternum en avant et un aplatissement latéral du thorax qui ressemble à celui d’un oiseau. II - ETUDE DU REVETEMENT CUTANE : Il faut rechercher : - des cicatrices traumatiques ou d’intervention chirurgicale. - des lésions cutanées (Une éruption cutanée, des nodules, …) - une gynécomastie. C’est une augmentation du volume du sein avec hypertrophie des glandes mammaires chez l’homme. Elle est confirmée par la palpation. Elle évoque un syndrome paranéoplasique III- DYNAMIQUE RESPIRATOIRE : A) Fréquence respiratoire : La fréquence est de 14 à 16 mouvements par minute chez l’adulte et de 20 à 25 chez l’enfant. B) Tirage : C’est une dépression des parties molles thoraciques à l’inspiration secondaire à la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires traduisant une difficulté respiratoire. Il peut être sus- sternal, sus-claviculaire ou intercostal. C) Respiration paradoxale : asynchronisme thoraco-abdominal D) La cyanose : C’est une coloration bleu violacé des téguments et des muqueuses secondaire à une hypoxémie. La cyanose peut être généralisée ou localisée (lèvres, nez, pavillon de l’oreille, extrémités des doigts). IV- RETENTISSEMENT DES AFFECTIONS RESPIRATOIRES : A) Hippocratisme digital : C’est une hypertrophie de la pulpe de la dernière phalange des doigts et/ou des orteils avec incurvation des ongles dans le sens longitudinal et transversal. L’ongle a un aspect en « verre de montre ». L’ensemble du doigt a un aspect en baguette de tambour. Il se voit dans le cancer bronchique dans le cadres des syndromes paranéoplasiques, les suppurations bronchiques chroniques, les cardiopathies cyanogènes et les fibroses pulmonaires. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 20 Année Universitaire 2023-2024  B) Syndrome cave supérieur : - Circulation collatérale veineuse thoracique due à une dilatation des veines superficielles thoraciques. - Turgescence des veines jugulaires. - Œdème « en pèlerine ». C’est un œdème intéressant la face, le cou, les épaules et la partie supérieure du thorax avec comblement des creux sus claviculaires. C) Syndrome de Claude Bernard-Horner : - Rétrécissement de la fente palpébrale par ptose de la paupière supérieure. - Myosis (diminution du diamètre de la pupille). - Enophtalmie (le globe oculaire rentré profondément dans l’orbite). Il se voit en cas de compression du nerf sympathique le plus souvent par une tumeur de l’apex pulmonaire. E) Signes d’insuffisance cardiaque droite : - Turgescence spontanée des veines jugulaires. - Œdème des membres inférieurs. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 21 Année Universitaire 2023-2024  LA PALPATION I - DEPISTER ET PRECISER LES ANOMALIES PARIETALES : tuméfaction, gynécomastie, œdème, battement vasculaire, point douloureux. II - RECHERCHER DES ADENOPATHIES PERIPHERIQUES : dans les régions sus-claviculaires et axillaires. Cette recherche doit évidemment intéresser aussi les aires ganglionnaires extra-thoraciques : cervicales, épitrochléennes, inguinales. III - CHIFFRER LA FREQUENCE RESPIRATOIRE : Poser la main à plat contre la face antérieure du thorax en regardant la montre tout en comptant le nombre des mouvements respiratoires (la main est soulevée à chaque inspiration). IV - ETUDIER LA TRANSMISSION DES VIBRATIONS VOCALES : Normalement, les vibrations vocales sont perçues par la main sous forme d’un frémissement léger. Les vibrations vocales sont diminuées ou abolies en cas d’interposition d’un écran aérien ou liquidien entre le poumon et la paroi thoracique. Cela peut se voir en cas de pneumothorax, de grosse bulle aérique, d’emphysème diffus, de pleurésie, de kyste hydatique de gros volume, d’épaississement de la plèvre (pachypleurite). Les vibrations vocales sont augmentées dans les condensations du parenchyme pulmonaire comme au cours d’une pneumonie. V – RECHERCHER DES SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE (Voir sémiologie cardio) Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 22 Année Universitaire 2023-2024  LA PERCUSSION I - ETAT NORMAL : On perçoit une sonorité pulmonaire dont l’intensité est variable. Pour un même sujet, l’intensité varie selon la région percutée. Elle est plus faible dans les régions supérieures du thorax qu’aux bases où la musculature est moins importante. D’un sujet à l’autre, l’intensité est fonction du développement de la musculature et de l’adiposité. II - MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES : A) Hypersonorité : (ou TYMPANISME). C’est une exagération de la sonorité du thorax. Elle traduit une interposition d’air entre la paroi et le parenchyme (pneumothorax ou épanchement pleural gazeux, kyste aérien, grosse bulle pulmonaire, grande cavité intra parenchymateuse) ou une distension du parenchyme pulmonaire (emphysème, asthme). B) Matité : C’est une abolition de la sonorité normale. Elle donne un son plein. Elle traduit la présence d’un volume liquide ou solide sous-jacent. Elle se voit dans : - L’épanchement liquidien pleural (pleurésie). - Les collections liquidiennes. Kyste hydatique de gros volume par exemple. - L’épaississement de la plèvre (pachypleurite). - Les condensations du parenchyme pulmonaire, la pneumonie notamment. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 23 Année Universitaire 2023-2024  L’AUSCULTATION I - AUSCULTATION A L’ETAT NORMAL : A) Le souffle laryngo-trachéal ou bruit glottique : On l’ausculte au niveau des faces latérales du cou à proximité des grosses voies aériennes, perçu à l’inspiration et l’expiration. B) Le murmure vésiculaire : On l’ausculte au niveau de la paroi thoracique, à distance des grosses voies aériennes. C’est un bruit doux, de faible intensité, perçu pendant l’inspiration et au début de l’expiration. II - AUSCULTATION A L’ETAT PATHOLOGIQUE : A) Abolition ou diminution du murmure vésiculaire : Elle se voit essentiellement en cas : - d’interposition gazeuse (pneumothorax ou emphysème ). - d’interposition liquidien (pleurésie, kyste liquidien) ou solide (pachypleurite). - d’obstacle des grosses voies aériennes (trachées et bronches proximales) B) Principaux bruits surajoutés: 1 - Les râles : a) Les râles crépitants : Ils seraient provoqués par l’ouverture brusque des alvéoles en fin d’inspiration. Ce sont des bruits fins, secs ou humides, souvent perçus en fin d’inspiration. Les crepitants secs ressemblent au bruit provoqué par le froissement d’une mèche de cheveux près de l’oreille. Ils sont perçus essentiellement en cas de pneumonie, d’œdème pulmonaire ou de fibrose pulmonaire. b) Les râles sibilants : Ils sont provoqués par le passage de l’air dans des bronchioles rétrécies (par vibration de leur paroi). Ce sont des bruits sifflants, aigus, intenses et à prédominance expiratoire (car le rétrécissement bronchiolaire est maximal à l’expiration) et généralement diffus. Ils sont perçus essentiellement dans les exacerbations d’asthme et de BPCO. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 24 Année Universitaire 2023-2024  c) Les râles ronflants (dits également bronchiques) : Ils seraient provoqués par la présence de sécrétions dans les bronches. Ils réalisent un bruit comparable à un ronflement perçu aux deux temps de la respiration. Ils peuvent diminuer ou disparaître transitoirement après la toux. 2 - Les autres bruits surajoutés : a) Frottement pleural : C’est un bruit produit par le contact des deux feuillets pleuraux enflammés. C’est un bruit ressemblant au bruit de froissement du cuir neuf, rythmé par la respiration et perçu aux deux temps respiratoires. Il se voit en cas de pleurésie minime. b) Stridor, cornage : Ce sont des bruits très intenses provoqués par la sténose incomplète de la trachée ou du larynx et souvent entendus à distance. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 25 Année Universitaire 2023-2024  PRINCIPAUX SYNDROMES CLINIQUES EN PATHOLOGIE RESPIRATOIRE I - SYNDROME DE CONDENSATION PULMONAIRE : C’est un ensemble de signes indiquant une densification du parenchyme pulmonaire. Sa définition est clinique; c’est l’association dans une zone de thorax des signes physiques suivants : - Percussion : Matité ou sub-matité. - Palpation : Exagération de la transmission des vibrations vocales. - Auscultation : diminution des murmures vésiculaires et parfois des râles crépitants. Les principales étiologies sont : - Pneumonie, tuberculose, infarctus pulmonaire. - Obstruction bronchique. - Destruction du parenchyme pulmonaire. II - SYNDROME D’EPANCHEMENT LIQUIDIEN : C’est l’association dans une zone du thorax des signes physiques suivants : - Matité ou submatité à la percussion. - Abolition ou diminution de la transmission des vibrations vocales. - Abolition ou diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation. Les étiologies sont : - Epanchement liquidien pleural. - Volumineuse collection liquidienne intra parenchymateuse (ex: kyste hydatique volumineux). - Pachypleurite (épaississement de la plèvre). III - SYNDROME D’EPANCHEMENT AERIQUE : C’est l’association dans une zone du thorax des signes physiques suivants : - Hyper sonorité à la percussion. - Abolition ou diminution de la transmission des vibrations vocales à la palpation. - Abolition ou diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 26 Année Universitaire 2023-2024  Les étiologies principales : - Pneumothorax. - kyste aérien ou bulle d’emphysème. IV- SYNDROME D’EPANCHEMENT HYDRO-AERIQUE : Association d’un syndrome d’épanchement liquidien en bas, surmonté d’un syndrome d’épanchement aérique. Il peut correspondre à un hydro pneumothorax ou à une collection hydro-aérique intra parenchymateuse. V- SYNDROME MEDIASTINAL : C’est un ensemble de signes liés à la compression ou à l’irritation d’un ou de plusieurs organes du médiastin par une affection de voisinage (tumeur primitive du médiastin, adénopathies médiastinales, médiastinite). Les manifestations cliniques peuvent être isolées ou associées : - Manifestations respiratoires : Toux, dyspnée, dysphonie. - Manifestations circulatoires : syndrome de compression de la veine cave supérieure (syndrome cave supérieur). - Manifestations nerveuses : Douleurs, irritation phrénique se manifestant par un hoquet. L’atteinte du sympathique cervical donne le syndrome de Claude Bernard Horner. - Manifestations digestives : dysphagie. VI – INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE : Associe des : - Signes respiratoires : polypnée, bradypnée, pauses, cyanose, tirage, respiration paradoxale. - Signes cardiovasculaires : tachycardie, hypotension. - Signes neuropsychiques : agitation, somnolence, confusion, coma. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 27 Année Universitaire 2023-2024  SEMIOLOGIE DES EXAMENS PARACLINIQUES Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 28 Année Universitaire 2023-2024  I- EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES (Voir Cours Sémiologie Radiologique) : A- Radiographie thoracique de Face et de Profil : - Méthodologie d’Interprétation. - Aspect Normal et Images pièges. - Anomalies élémentaires : Opacité, Clarté dont il faut préciser les caractères sémiologiques. - Groupement syndromique : B- Echographie thoracique : - Hypoéchogénécité ou hyperéchogénécité. C- TDM Thoracique : - Mesure de la densité des anomalies en Unités Hounsfield permettant de distinguer entre lésion de densité aérique, graisseuse, liquidienne, tissulaire ou calcique. - Analyse en fenêtre parenchymateuse, médiastinale et osseuse. - Injection de produit de contraste pour analyser la vascularisation. D- IRM Thoracique E- Explorations radiologiques Vasculaires II- EXPLOARTIONS ENDOSCOPIQUES : A- EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES BRONCHIQUES : 1- Fibroscopie ou Bronchoscopie souple : - Principalement à visée diagnostique. - Aspect Normal : Muqueuse rose, Eperons fins, Orifices libres. - Aspect pathologique : Muqueuse inflammatoire, Bourgeon tumoral, Sténose d’un orifice, Infiltration muqueuse, Compression extrinsèque, Tâches d’anthracose, Granulome. - Aspiration bronchique, LBA, Biopsies. 2- Bronchoscopie au tube rigide : - Principalement à visée thérapeutique : Extraction de corps étranger, désobstruction bronchique, pose de prothèse. 3- Echoendoscopie bronchique (EBUS : Endo Bronchial Ultra Sound) : - Réalisation de ponction aspiration trans-trachéobronchique sous contrôle échographique intégré. B- EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES DE LA PLEVRE : THORACOSCOPIE OU PLEUROSCOPIE - Visualisation de la cavité pleurale. - Aspects pathologiques : Plèvre inflammatoire, Aspect mamelonné de la plèvre, Bulles d’emphysème à la surface pulmonaire. - Biopsies des anomalies observées. - Réalisation de pleurodèse : symphyse des feuillets pleuraux viscéral et pariétal. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 29 Année Universitaire 2023-2024  C- EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES DU MEDIASTIN : MEDIASTINOSCOPIE - Biopsie d’adénopathie ou de tumeur médiastinale. III- PONCTION BIOPSIE PLEURALE A L’AIGUILLE : A- Ponction pleurale exploratrice : - Confirme la présence d’un épanchement pleural. - Permet l’analyse macroscopique du liquide pleural : Clair, purulent, hématique, chyleux. - L’analyse biochimique du liquide pleural permet de distinguer un exsudat d’un transsudat. Exsudat : liquide pleural riche en protéines (>30g/l) ; Rivalta + ; LDH>200 UI/L. Transudat : liquide pleural riche en protéines (˂30g/l) ; Rivalta -; LDH˂200 UI/L. B- Biopsie pleurale : - Aiguille d’ABRAMS ou CASTELLAIN. - Fragments biopsiques de plèvre principalement pour étude anatomo- pathologique. C- Ponction pleurale évacuatrice : - Permet l’évacuation de l’épanchement pleural. - Egalement appelée exsufflation en cas d’épanchement pleural aérique (pneumothorax). IV- TESTS CUTANES : A- IDR à la tuberculine : - Lecture à 72 heures (hypersensibilité retardée). - Mesure de l’induration : IDR à la tuberculine positive, négative ou douteuse. - Interprétation en fonction de la valeur de la mesure de l’induration, du statut immunitaire et vaccinal ainsi que les antécédents de tuberculose et les IDR antérieures. B- Prick Tests aux allergènes : - Lecture dans les 10-20 min (hypersensibilité immédiate). - Mesure de l’induration et comparaison aux témoins positif et négatif : Présence ou absence d’hypersensibilité vis-à-vis des allergènes testés. - Interprétation en confortant le résultat à la symptomatologie clinique pour retenir ou non la présence d’allergie vis-à-vis des allergènes testés. C- IDR aux allergènes (allergies médicamenteuses ++) D- Tests épicutanés ou Patch tests Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 30 Année Universitaire 2023-2024  V- EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES : A- Exploration de la ventilation : 1- Spirométrie -Courbe Débit-Volume : - Mesure des volumes pulmonaires mobilisables et des débits aériens : Volume courant, VRE, VRI, CV, DEP, VEMS, DEM75%, DEM50%, DEM25%. 2- Pléthysmographie corporelle : - Mesure de : CRF, VR et CPT ainsi que Résistances des voies aériennes. 3- Troubles Ventilatoires : - Trouble veitolatoire obstructif : Baisse du VEMS, VEMS/CV avec CPT Normale. - Trouble ventilatoire restrictif : Baisse de la CPT. - Trouble ventilatoire mixte : Association de trouble ventilatoire obstructif et restrictif : Baisse de VEMS, VEMS/CV et de CPT. B- Exploration de la diffusion alvéolo-capillaire –Mesure de la DLCO: C- Gazométrie artérielle : 1- Valeurs Normales : - PaO2 : 85-90 mm Hg chez le jeune adulte. - SaO2 : 95-98%. - PaCO2 : 40+/- 2 mm Hg. - pH : 7.4+/- 0.02 2- Anomalies : - Hypoxémie : Baisse de la PaO2 (moins de 90 chez le jeune ; moins de 80 chez le sujet âgé) ; - Hypocapnie : Baisse de la PaCO2. - Hypercapnie : Elévation de la PaCO2. D- Epreuves d’effort : - Test de marche de 6 min. - Mesure de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max). VI- EXPLORATION DES TROUBLES RESPIRATOIRES DU SOMMEIL : A- Techniques : - Polygraphie du sommeil : - Polysomnographie : Enregistrement de : EEG, EOG, Flux nasal et buccal, Ronflement, Mouvement thoraciques et abdominaux, SpO2, ECG. B- Anomalies : - Apnée : Arrêt du débit aérien pendant au moins 10 sec. Apnée obstructive : persistance d’efforts ventilatoires durant l’apnée. Apnée centrale : Absence d’efforts ventilatoires durant l’apnée. Apnée mixte : L’apnée débute comme une apnée centrale et se termine par des efforts ventilatoires. - Hypopnée : Diminution du débit aérien pendant au moins 10 sec. Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 31 Année Universitaire 2023-2024  FIN Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 32 Année Universitaire 2023-2024