Notions de Base sur la Sémiologie Digestive PDF

BARBOSA Jordan (RR) CHARLES Ortega–Deballon Cours enregistré n°1 Gauthier B46 UE4 · Appareil digestif · Pr. Pablo Notions de base sur la sémiologie (digestive) Observation clini...

BARBOSA Jordan (RR) CHARLES Ortega–Deballon Cours enregistré n°1 Gauthier B46 UE4 · Appareil digestif · Pr. Pablo Notions de base sur la sémiologie (digestive) Observation clinique et grands syndromes Plan I. L’observation clinique..................................................................3 A. L’interrogatoire............................................................................................................... 3 B. L’examen physique (par région)..................................................................................... 4 C. La synthèse clinique....................................................................................................... 4 D. Prescription des examens complémentaires (paracliniques) suite à la synthèse clinique en vue d’aboutir à un diagnostic et donc à une thérapeutique............................................... 4 E. Variabilité de l’observation clinique.............................................................................. 4 II. Classification des maladies........................................................5 III. Premier symptôme : la douleur… les douleurs.......................5 A. Qu’est-ce qui fait mal ?.................................................................................................. 5 B. Localisation de la douleur.............................................................................................. 6 C. Enrichissement de l’anamnèse de la douleur (applicable à tous les domaines)............. 7 D. Le cas particulier de la douleur colique......................................................................... 7 E. Les douleurs du système digestif................................................................................... 8  1 IV. Deuxième symptôme : l’inflammation.....................................9 A. Inflammation aigüe vs. inflammation chronique........................................................... 9 B. Manifestations cliniques de l’inflammation (quatre signes).......................................... 9 V. Troisième symptôme : le cancer (une masse qui grandit, s’étend et tue)....................................................................................10 A. Différents types de cancers en fonction des tissus atteints........................................... 10 B. Évolution des carcinomes............................................................................................. 11 C. La classification des carcinomes : la classification TNM............................................ 12 D. Manifestations cliniques du cancer.............................................................................. 12 1. Manifestations locales.............................................................................................. 12 2. Manifestations régionales......................................................................................... 13 3. Manifestations à distance de la tumeur primitive..................................................... 13 4. Manifestations générales : syndrome d’altération de l’état général (AEG, les 3A) et marqueurs tumoraux......................................................................................................... 13 VI. Quatrième symptôme : l’hémorragie.....................................14  2 Le professeur explique que ce cours a pour but de donner les notions indispensables de sémiologie, puisqu’elles n’ont pas été vues en première année. Il s’agit ici de voir quelques grands syndromes et quelques grands principes de physiopathologie et de sémiologie et constituent une base indispensable pour l’étude de tous les organes, appareils et systèmes. On commencera par l’observation clinique (recueil de l’information : symptômes, plaintes, signes fonctionnels etc.), puis on verra quatre syndromes particuliers : la douleur (plainte assez fréquente, notamment abdominale), l’inflammation, le cancer et l’hémorragie. I. L’observation clinique L'observation clinique est le document (que ce soit sur ordinateur ou sur papier) dans lequel on va rapporter l'information qu'on obtient du patient et il y a un ordre particulier pour faire ces choses-là pour ne rien louper et le faire de façon systématique. A. L’interrogatoire Elle commence par l'interrogatoire c'est-à-dire qu'on commence par parler avec le patient et le faire parler en lui posant des questions. ▪ Le motif de consultation : Il s’agit de la première question. Il est indispensable que toute observation commence par le motif de consultation, pour savoir pourquoi le  patient vient (et non pour savoir ce qu’un autre médecin a trouvé chez lui). Il s’agira toujours d’une plainte : il vient pour des maux de tête (céphalées), il vient pour difficulté respiratoire (dyspnée) il consulte pour une douleur abdominale, il consulte pour perte de poids, il consulte pour tant d'autres choses, il faut qu'il y ait un motif de consultation… ▪ L’histoire de la maladie : Ensuite, on va demander aux patients de nous dérouler. Il va vous dire « oui je viens parce que j'ai mal à la tête » et puis ensuite il va vous expliquer « alors j'ai mal à la tête depuis tel jour depuis tel moment la douleur est comme-ci ou elle est comme ça et puis en fait il y a ça qui fait que ma douleur va de moins en moins bien et puis moi je pense que etc. », et puis « j'ai déjà vu un docteur qui m'a recommandé ci puis un autre qui m'a fait tel examen puis j'ai pris de mon côté un médicament de ce type ou de tel autre » voilà ça c'est l'histoire de la maladie. ▪ Les antécédents (personnels, familiaux) : Il faut recueillir les antécédents, l'histoire personnelle du patient, qu'est-ce qu'il a eu comme problèmes de santé dans le passé qui sont importants à connaître et qui peuvent tout à fait nous éclairer par rapport à ce qui lui arrive. Il faut savoir ce qui est indispensable à connaître pour discuter de la prise en charge par la suite et s'il y a un contexte familial particulier qui puisse nous intéresser par rapport à cette maladie. ▪ Anamnèse (par appareil) : Elle est très importante, c'est un interrogatoire qu'on va conduire appareil par appareil pour être sûr de ne rien louper même si le patient vient pour un autre problème. Par exemple, si un patient se présente avec des maux de tête, pour ne rien louper, on va lui poser des questions sur d'autres 3 appareils et systèmes, notamment sur son appareil digestif, on va lui demander aussi s’il a des problèmes urinaires ou non, s'il a des problèmes gynécologiques (si c'est une femme), s'il a des troubles d'un autre type etc. On va s'assurer de ne rien louper en faisant une anamnèse systématique. B. L’examen physique (par région) Une fois qu'on a terminé l'interrogatoire et qu'on a couché sur le papier toutes ces données, on va ensuite faire l'examen du patient région par région. Vous observerez que l'anamnèse se fait par appareil (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, digestif, urologique etc.) alors que l'examen physique se fait par région (e.g. le thorax, où il y a à la fois du cardiovasculaire et du respiratoire, l’abdomen où il y a à la fois du digestif mais aussi l'appareil gynécologique ou encore l'appareil urinaire) donc l'examen physique lui se fait par région. C. La synthèse clinique Une fois qu'on a terminé notre interrogatoire et notre examen physique, on va écrire une synthèse clinique c'est à dire on va donner déjà un premier avis, on va orienter les choses. Par exemple, on va pouvoir dire le patient consulte pour des céphalées qui a priori ont ou qui n’ont pas de signes de gravité, qui n'ont pas d'éléments particuliers à l'examen physique ; ou au contraire qui apparaissent accompagnées de tel ou tel autre élément à l'examen physique. D. Prescription des examens complémentaires (paracliniques) suite à la synthèse clinique en vue d’aboutir à un diagnostic et donc à une thérapeutique Une fois qu'on a orienté les choses : on va prescrire les examens complémentaires, qui sont des examens de laboratoire ou des examens d'imagerie ou des examens des épreuves fonctionnelles pour aboutir à un diagnostic final et une fois qu'on aura le diagnostic final on pourra proposer au patient une prise en charge (un traitement). E. Variabilité de l’observation clinique Évidemment, ces différentes parties de l’observation clinique s’hypertrophient ou s’atrophient en fonction du contexte dans lequel on se trouve. Si on est dans une consultation de chirurgie orthopédique et que le patient vous est adressé parce qu'il a été déjà vu par son rhumatologue et qu'il a une arthrose de genoux, et qu'il vient spécifiquement pour se faire opérer et mettre une proteste de genoux il n'est peut-être pas indispensable de faire une anamnèse appareil par appareil lui demandant comment il urine, est-ce qu'il a des palpitations, est-ce qu'il a des vertiges etc. Par contre si vous êtes dans un contexte d’inflammation par exemple, avec un patient qui vient pour fièvre et qui ne se plaint de rien d'autre alors vous ne pourrez pas faire l'impasse, il faut voir de A à Z qu'est-ce qui peut avoir chez ce patient qui puisse expliquer la fièvre. 4 II. Classification des maladies On peut grouper l’ensemble des maladies de la façon suivante : ▪ Troubles moteurs : Dans différents organes ; ▪ Maladies dégénératives : Comme c'est le cas de l'arthrose ou encore des maladies dégénératives du système nerveux central (donc des maladies à l'âge) ; ▪ Malformations : On va parler de malformations qui sont congénitales, ce qui n’est pas la même chose qu’héréditaire ! « Congénital » signifie qu’on est « né avec » alors qu’« héréditaire » signifie que ça se transmet ; ▪ Maladies vasculaires : Maladies qui sont en lien avec les vaisseaux sanguins (soit parce qu'ils se bouchent soit parce qu’ils se cassent, ils explosent et on a donc des hémorragies) ;  ▪ Traumatismes (physiques, chimiques) : On peut avoir des traumatismes de tout type avec des atteintes traumatiques par des produits chimiques ou encore par des coups ; ▪ Iatrogénie : Il s’agit de tout ce qui est produit par les traitements médicaux, donc les effets secondaires des médicaments ou des interventions chirurgicales etc. Cette catégorie comprend aussi les erreurs médicales ; ▪ Maladies infectieuses : Elles se trouvent dans tous les organes, appareils et systèmes. ▪ Les tumeurs : qui sont bénignes ou malignes. III. Premier symptôme : la douleur… les douleurs Il s’agit du symptôme le plus courant pour lequel quelqu'un consulte chez le médecin. Comment alors tirer une information utile à partir des plaintes du patient ? En l'occurrence, pour ce qui nous concerne, le patient va venir vous voir en disant « Docteur j'ai mal au ventre ». Vous devez savoir que dans l'abdomen il y a des structures douloureuses qui sont les viscères et la paroi. Dans les deux cas, les sensations douloureuses sont recueillies et transmises à partir du péritoine viscéral et pariétal (respectivement) en ce qui concerne la cavité péritonéale. Mais il faut aussi comprendre qu’il y a des organes de voisinage qui peuvent faire mal : si le patient vous dit « j'ai mal à tel endroit », il y a certainement plusieurs organes qui sont à proximité et qui peuvent faire mal en plus de celui qui est justement à tel endroit. A. Qu’est-ce qui fait mal ? Au niveau de l'abdomen, ce qui fait mal c'est 1° la distension d'un organe, quel qu'il soit. La mise sous tension d'un organe (que ce soit un organe plein ou creux) va transmettre une sensation douloureuse. 2° Le spasme du muscle lisse de la paroi d'un organe 5 quelconque va produire également de la douleur : on parlera de douleurs coliques quand c'est une douleur liée à un spasme du muscle lisse. Remarque : le terme colique n'a rien à voir avec le côlon. La douleur colique c'est une douleur spasmodique, ça n'a rien à voir avec le colon ! 3° L’irritation ou l’inflammation sont aussi des phénomènes qui vont se traduire au niveau des symptômes de la douleur. 4° L’ischémie va produire un tableau très intense de douleur dans n'importe quel organe où il y a de l’ischémie. B. Localisation de la douleur Pour localiser, pour pouvoir tirer un parti, une utilité, des douleurs abdominales il faut avoir quelques idées de localisation. La première chose qu’il faut comprendre c’est qu'on peut avoir une douleur viscérale (= splanchnique), c'est-à-dire une douleur qui vient d'un viscère (intestin, foie, estomac, utérus…). Mais il peut aussi y avoir une douleur plus superficielle au niveau du péritoine pariétal, ou carrément entre la peau et le péritoine au niveau du muscle. Par exemple on peut avoir un hématome et donc on a une douleur d'origine pariétale. ⇨ Plus la douleur est superficielle mieux elle est localisée, et donc plus on est près de la peau mieux il y a une corrélation entre l'endroit où le patient a mal et ce qui est vraiment malade. Les douleurs qui sont au niveau de la peau et du muscle relèveront de l’hématome en question qui sera précisément localisé par le malade. Alors que quand le malade a une douleur intestinale, le patient va vous dire « j'ai mal le ventre » mais il est incapable de vous en dire beaucoup plus. Il va vous promener sa main sur le ventre mais il ne sera pas capable de préciser beaucoup mieux. Puis, dernière chose qu'il faut comprendre c'est qu'on a des douleurs projetées (= irradiées). Elles apparaissent à un endroit où ne se trouve pas du tout le problème. L’exemple typique sont les pathologies de la rate : la rate se trouve dans l'hypocondre gauche sous la couple diaphragmatique gauche. Les pathologies de la rate sont typiquement perçues comme une douleur irradiée à l'épaule gauche. Un patient qui a une rupture de rate, par exemple, va se présenter avec douleur abdominale diffuse et une douleur de l'épaule gauche. On peut avoir la même chose pour un épanchement liquidien. En particulier, la présence de liquide anormal autour du foie va se présenter comme une douleur de l'épaule droite en l'occurrence puisque le foie est à droite. Il faut connaître ces irradiations pour pouvoir évoquer cette pathologie. De la même façon des pathologies pulmonaires donc originaires du thorax et notamment des segments inférieurs du poumon droit ou gauche peuvent être perçues comme des douleurs au niveau des fosses iliaques droite et gauche (respectivement), surtout chez l'enfant et la personne âgée. On a aussi typiquement les coliques néphrétiques qui sont causées par un calcul qui est bloqué quelque part dans l’uretère. Elles engendrent une douleur lombaire du côté de l’uretère correspondant avec une irradiation vers la région inguinale voire génitale, ce qui aide à établir le diagnostic de colique néphrétique. 6 ⇨ Il ne faut donc pas seulement réfléchir en anatomiste, en se demandant ce qui peut faire mal à tel endroit : il faut aussi penser aux douleurs irradiantes. Il faut alors chercher à avoir le plus d’informations possibles sur la nature de ces douleurs, ce qui manque très souvent dans les observations cliniques faites par les médecins qui en restent à dire que le patient a une douleur à tel endroit sans en dire beaucoup plus. Il ne faut pas hésiter, dans la description des douleurs, à reprendre les termes du patient (e.g. douleur sous la forme de brûlures, de picotements, de pression1, de « coup de poignard ») : cela oriente vers le mécanisme physiopathologique de la douleur. C. Enrichissement de l’anamnèse de la douleur (applicable à tous les domaines)  Il faut bien sûr connaître l’intensité de la douleur. Pour cela, on utilise souvent ce qu'on appelle une échelle visuelle analogique (EVA) : en gros, on dit au patient de 0 à 10 combien il a mal. Le 0 est associé à aucune douleur et le 10 est associé à une douleur insupportable conduisant au suicide si elle n’est pas soulagée immédiatement. Il faut surtout comprendre quand cette douleur a commencé et comment elle a évolué : est ce qu'elle a commencé d'emblée tel qu'elle est maintenant ? est-ce qu'au début elle était moins importante et maintenant elle est de plus en plus importante ? ou au contraire elle était très importante au début et maintenant ça va mieux ? ou encore, elle était importante au début puis elle est de façon intermittente, elle va et elle vient ? à quel endroit se localise cette douleur ? y a-t-il une irradiation ? Il faut savoir s'il y a quelque chose qui déclenche la douleur (par exemple, est-ce que le fait de manger ?) ou au contraire s’il y a quelque chose qui soulage la douleur (par exemple, me mettre en telle ou telle position va faire que ça va moins bien que quand je me mets dans une autre position etc.). Le recueil de ces éléments est très utile pour poser le diagnostic, ce qu’on verra dans les années à venir. Il faut aussi savoir si le patient a déjà eu des épisodes de ce type précédemment ou s’il n'a jamais eu ce type de douleur. Par exemple, si vous voyez une jeune fille qui consulte pour des douleurs de tel type qu'elle a tous les mois il faut peut-être évoquer un lien par exemple avec son cycle hormonal. Ce sont des choses qui peuvent sembler toutes bêtes mais qu'il faut penser à recueillir. Il faut rechercher les symptômes associés à la douleur et savoir comment ils s’y sont associés. Le patient peut par exemple nous dire : « j'ai commencé par avoir mal et en même temps j'ai commencé à vomir » ou encore « j'ai commencé par vomir et après j'ai commencé à avoir mal » ou encore « les vomissements ont soulagé la douleur » et ça change tout. D. Le cas particulier de la douleur colique Les douleurs coliques peuvent se trouver dans tout le tube digestif mais aussi dans les voies biliaires, dans les voies urinaires etc. Ils ont tous dans leur paroi du muscle lisse afin de produire du péristaltisme afin de produire une motilité pour faire avancer leur contenu. Si, à un moment donné, on a au sein de ces organes (dans leur lumière) un obstacle, quelque chose qui est coincé, le réflexe naturel de l'organe (et donc de son muscle lisse) va être de déclencher un péristaltisme violent (intense) pour essayer de faire avancer cet obstacle. 1 Qui peut notamment être due à des spasmes. 7 C'est le cas par exemple de toutes les pathologies de calcul (pathologies lithiasiques) qu’on retrouve dans les voies biliaires (donnant une colique biliaire) ou encore dans les voies urinaires (donnant une colique néphrétique). Cela produit des douleurs par paroxysme, par des sortes de crampes. Au moment où il y a le spasme, le muscle lisse sert fort pour essayer de faire avancer l'obstacle, le calcul, donc on a une douleur très intense, puis après le spasme cesse donc la douleur se relâche un petit peu, et ça revient et ça relâche, et ça revient et ça relâche… Très souvent, puisque le péristaltisme est produit par une décharge du système parasympathique, il y a alors toutes les manifestations du système parasympathique qui vont avec la douleur : très typiquement le système parasympathique produit des sueurs, de la transpiration, des nausées et des vomissements. C'est pourquoi les douleurs coliques sont très souvent associées à la transpiration et à des vomissements (ou au moins à des nausées). Un exemple typique de douleurs coliques serait l'accouchement où on a un obstacle entre guillemets, un obstacle heureux en l'occurrence, un bébé, qui est dans l'utérus et on a les contractions utérines qui vont essayer de faire sortir ce bébé provoquant une douleur de type colique. On distingue plusieurs types de douleurs coliques fondamentales : 1. La colique néphrétique ; 2. La colique intestinale qui englobe toutes les sortes de crampes qu'on a par exemple quand a une gastro-entérite (où le tube digestif est plein de liquide et donc on a des spasmes pour le faire avancer) ; 3. Les douleurs coliques d'origine gynécologique : a minima ce sont les douleurs de règle (dysménorrhée), et de façon plus importante la douleur de l’accouchement. Pour traiter les douleurs coliques on utilise des spasmolytiques (parasympatholytiques) qui viennent bloquer les récepteurs du système nerveux parasympathique. E. Les douleurs du système digestif La douleur va se manifester de façon différente en fonction de l’organe atteint. En effet, la douleur de l'œsophage est perçue comme une douleur thoracique rétro-sternale, alors que la douleur de l'estomac est une douleur épigastrique très bien localisée. Ou encore, la douleur du duodénum en général est épigastrique ou au niveau de l’hypochondre droit. La douleur intestinale est une douleur centro-abdominale (autour du nombril) et le patient a du mal à préciser exactement où se trouve la douleur, même si c'est un segment très court d'intestin qui est malade. Il va mettre sa main sur l'abdomen et il va promener la main sur le ventre pour vous dire « voilà j'ai mal là dans le ventre » sans plus de précisions. Puis on a la douleur du rectum, qui est parfois perçue comme une douleur mixte à la fois dans l’hypogastre et dans l’anus et le patient ne sait pas vous dire s’il a plutôt mal dans le ventre ou plutôt dans l’anus. Les patients souffrant de douleurs anales tardent à consulter car ils sont gênés par ce type de consultation et il faut les encourager à consulter. La douleur du foie va aller surtout se montrer dans l'hypocondre droit avec parfois une irradiation à l'omoplate droit aussi, surtout quand on a une atteinte de la voie biliaire, donc c'est assez typique d'avoir cette irradiation. La douleur du pancréas est perçue comme une douleur en barre ou en ceinture, au milieu de l'abdomen ce qu'on appelle le mésogastre. 8 Parfois, il y a une pathologie pancréatique inflammatoire ou tumorale qui infiltre le plexus solaire : quand on a une infiltration de ce plexus, la douleur pancréatique peut irradier dans le dos. IV. Deuxième symptôme : l’inflammation  L’inflammation c'est la réaction normale et naturelle de tous les tissus face à une agression face à n'importe quelle agression, qu’elle soit d’origine traumatique ou infectieuse. ⇨ Il ne faut pas confondre inflammation et infection. L'infection est une façon d'agresser les tissus, elle est un type de maladie mais elle produit de l'inflammation. Mais on peut avoir de l'inflammation sans qu'il y ait d'infection. A. Inflammation aigüe vs. inflammation chronique Au début, quand commence le stimulus, que ce soit une infection ou que ce soit un traumatisme, on a une première phase qui est l'inflammation aigüe qui comporte la vasodilatation i.e. un apport de sang important au niveau du territoire agressé (inflammatoire), et l'arrivée de cellules de défense qui sont les polynucléaires neutrophiles (PNN), un type de leucocyte typique de l’inflammation. On a après l'inflammation chronique quand les choses durent dans le temps (l’inflammation aigüe se chronicise). Les polynucléaires neutrophiles laissent leur place à d'autres types de globules blancs qui sont les lymphocytes, les monocytes et on commence à avoir une fibrose, une sorte de cicatrice qui commence à se créer à cet endroit. B. Manifestations cliniques de l’inflammation (quatre signes) Il y a les quatre signes classiques liés à l’inflammation qui sont décrits depuis l’Antiquité : ⌖ Dolor (douleur) ; ⌖ Calor (chaleur) ; ⌖ Tumor (« tumeur », tuméfaction i.e. augmentation volume-œdème) ; ⌖ Rubor (rougeur) : qui traduit la vasodilatation liée à l’inflammation. D’un point de vue biologique, dans la prise de sang, on a le corrélé de l’inflammation qu'on appelle syndrome inflammatoire systémique, c'est-à-dire qu’on a un tissu quelque part dans le corps qui est malade, et cela peut se manifester si l'inflammation est suffisamment importante par des altérations au niveau du sang justement parce que le sang est en train de véhiculer des « équipes de secours » au niveau de celui-ci. Parmi elles, les globules blancs où on verra au niveau de la numération formule sanguine (NFS) qu'on a une hyperleucocytose avec surtout des polynucléaires neutrophiles en phase d’inflammation aiguë ou des leucocytes en phase d’inflammation chronique. On peut aussi avoir d’autres altérations comme une anémie ou une augmentation des plaquettes (thrombocytose). L’opposé (qui ne nous concerne pas pour ce cours) serait la thrombopénie (le suffixe -pénie désignant un manque de cellules). On aussi des marqueurs biochimiques de l'inflammation, notamment la protéine C réactive (CRP) qui n’a a priori pas d’autres rôles en dehors de l’inflammation (et on ne sait pas non plus à quoi elle sert pendant l’inflammation). Elle augmente en cas d’inflammation 9 aiguë, surtout quand la cause de l'inflammation est infectieuse mais pas exclusivement. Il y a d'autres protéines qui marquent l'inflammation aiguë : c'est le cas de la procalcitonine (PCT) dont l’augmentation est assez spécifique des infections bactériennes. La vitesse de sédimentation est un marqueur de l’inflammation qui est tombé en désuétude aujourd’hui, il est très peu utilisé, seulement pour quelques maladies par les internistes. Il y a d'autres marqueurs plus modernes mais qu'on n'utilise pas encore beaucoup en clinique : l'interleukine 6 (IL-6) et le Tumor Necrosis Factor (TNF). Ils ne sont pas utilisés en clinique courante, mais étudiés dans des travaux de recherche. ⇨ « Il est important de commencer à connaître les chiffres normaux dans le sang, au moins des principales choses qu'on mesure dans la pratique courante ; et je pense que dès maintenant vous devez commencer à les connaître. » V. Troisième symptôme : le cancer (une masse qui grandit, s’étend et tue) Il faut distinguer tumeur et cancer. « Tumeur » est un terme générique, un terme moyennement scientifique qui signifie « boule », une augmentation de volume. Par exemple, quand vous avez une entorse de cheville vous avez la cheville qui a gonflé : on dit qu’elle est tuméfiée. En revanche, il y a le terme néoplasie ou néoplasme qui est un terme scientifique : cela signifie qu'il y a un tissu qui a proliféré de façon anormale. On peut avoir une prolifération cellulaire qui reste contrôlée, qui reste ordonnée, bien organisée : on parle alors de néoplasie bénigne (dans le langage ordinaire on parle de tumeur bénigne). Alors que quand on a une croissance, une division cellulaire désordonnée, incontrôlée, qu'on peut pas arrêter, qui augmente, et qui devient de plus en plus désordonnée, on parle alors de néoplasie maligne (= cancer). A. Différents types de cancers en fonction des tissus atteints On a différents types de cancer en fonction des tissus : en réalité chaque type cellulaire est capable de former un ou plusieurs types de cancers différents. Par suite, la variété des néoplasies bénignes ou malignes est énorme. De façon générale on va classer les cancers, les tumeurs malignes, les néoplasies malignes dans quatre groupes : ⇨ Les tumeurs solides 1. Les carcinomes : ce sont les néoplasies malignes issues d'un épithélium (tissu qui va recouvrir en général la lumière de tous les organes creux, il s’agit également de la peau, et désigne donc en général tout tissu de recouvrement, tout tissu de surface). Il s’agit du type de cancer le plus fréquent chez l’adulte. Il s’agit par exemple du cancer du côlon ou encore du cancer de la peau. 2. Les sarcomes : ce sont les néoplasies malignes issues d'un tissu conjonctif ou ostéo musculaire. On parle alors d’ostéosarcome pour l’os, de rhabdomyosarcome pour le muscle, ou de liposarcomes si elle est issue de la graisse. Ils sont plutôt rares chez l’adulte, alors qu’ils sont plus fréquents chez l’enfant. 10  3. Les tumeurs primitives du système nerveux central : Elles sont tout à fait différentes et spécifiques et développées à partir des neurones ou des cellules gliales. ⇨ Les tumeurs sanguines (= néoplasies hématologiques) 4. Les lymphomes, myélomes et leucémies : tumeurs issues des cellules sanguines (globules blancs, rouges et plaquettes). B. Évolution des carcinomes Première phase (infiltration dans l’épithélium) : Les carcinomes vont commencer par se développer au sein d’un épithélium, puis ils vont commencer à infiltrer ses différentes couches (ulcération, qui peut donner un saignement). En particulier, s’il se développe dans un organe creux, le carcinome peut provoquer une obstruction au niveau de sa lumière : ulcération, saignement et douleur sont donc les symptômes qu’on pourra trouver quand on a un carcinome. Seconde phase (infiltration des ganglions lymphatiques) : Puis, il va commencer à franchir les couches de l'organe où il se développe et où il va pouvoir lâcher des cellules, des sortes de « colonies » qui vont aller vers les ganglions lymphatiques (qui sont là pour veiller aux infections, à toute attaque contre le corps humain). Ces ganglions vont essayer de lutter contre le cancer et éliminer ces cellules tumorales. Au début, cela se fait au prix d'essayer de séquestrer les cellules tumorales en leur sein. Troisième phase (formation de métastases) : les cellules tumorales réussissent à passer outre les ganglions lymphatiques et elles peuvent donc aller dans le sang, elles vont alors être disséminées et produire ce qu'on appelle des métastases (= lésions secondaires par rapport à la lésion primitive). ⇨ Poser le diagnostic d'un cancer, ça veut dire trouver la tumeur primitive en faisant une biopsie pour avoir une preuve histologique que l’on a bien des cellules tumorales et puis établir ensuite ce qu'on appelle un bilan d'extension et savoir dire dans quel stade on est de la maladie. C’est essentiel pour envisager la prise en charge d’un cancer.  11 Cancers de l’estomac Sur l’image à gauche on voit que la tumeur est un petit peu ombiliquée, rétractée, c'est très superficiel pour l'instant : c’est un tout petit cancer de l'estomac qui n'a une atteinte que de l’épithélium (avec éventuellement une rupture de la membrane basale) mais c'est vraiment pas grand-chose, les couches profondes de l’estomac ne sont pas atteintes. Sur l’image à droite, le cancer est plus important, il a progressé donc là probablement la couche musculaire est déjà atteinte avec des ulcères en surface. Elle a certainement infiltré la totalité de la paroi de l'estomac. C. La classification des carcinomes : la classification TNM Elle n’est pas à connaître en deuxième année, le professeur la mentionne pour que l’on en entende parler une première fois. Il y a une classification qu'on utilise pour tous les carcinomes : c'est la classification TNM. Elle existe pour pratiquement tous les cancers. T pour tumeur, tumor en anglais c'est la tumeur primitive (locale), N pour nodes pour les lymph nodes (ce sont les ganglions lymphatiques, reflétant l’étendue régionale de la tumeur) et M pour metastasis donc pour l'existence ou non de ces métastases (reflétant la prolifération à distance de la tumeur primitive). Avec le TNM de chaque tumeur on arrive à classer les tumeurs et on se fait une idée de quoi on parle exactement, et entre collègues on parle le même langage. On peut ainsi faire des études cliniques pour décider en tel ou tel stade comment il est mieux de prendre en charge le patient. D. Manifestations cliniques du cancer Elles sont variables en fonction du type du cancer. 1. Manifestations locales On peut avoir des manifestations locales. On peut imaginer par exemple que cette tumeur qui est en train de se développer dans la paroi de l'estomac ou du colon peut boucher la paroi, 12 elle peut faire mal et peut produire une boule que le patient sent au niveau de la paroi abdominale. On peut avoir une ulcération qui peut soit produire un saignement soit perforer l'organe (on peut avoir un trou complet dans la paroi de l'estomac donc avec un ulcère malin perforé et du suc gastrique qui échappe dans la cavité péritonéale et qui produit une péritonite). 2. Manifestations régionales On a ensuite les symptômes qui peuvent être liés à la maladie régionale : soit les adénopathies des ganglions qui se sont développées autour de la tumeur et qui peuvent être palpables. On a également la carcinose péritonéale qui est quelque chose de spécifique à l'abdomen : ça veut dire que quand une tumeur qui s'est développée à l'intérieur de la lumière d'un organe, qui a envahi toutes les couches de l'organe et qui a commencé à desquamer dans la cavité péritonéale, on a un envahissement du péritoine viscéral. Ainsi, des nodules tumoraux se sont formés à droite et à gauche sur les différents organes de la cavité péritonéale et produisent du liquide (ascite). Ces nodules ont parfois des noms spécifiques comme le nodule de sœur Marie-Joseph. Ces nodules sont typiques du cancer de l'estomac, ce sont des nodules autour du nombril ou dans le cul de sac de Douglas (qui se sentent par toucher rectal ou vaginal). Toucher des nodules nous donne une idée du stade de la maladie : par exemple dans un cancer de l’ovaire, la présence de nodules est le signe que la maladie est à un stade avancé. 3. Manifestations à distance de la tumeur primitive On découvre parfois un cancer par ses métastases. On les découvre par exemple parce qu'il y a une métastase cérébrale qui comprime et qui produit des symptômes neurologiques ou qui produit une céphalée alors qu'on ne savait même pas que le patient avait un cancer du côlon ou que la patiente avait un cancer du sein ayant donné cette métastase. 4. Manifestations générales : syndrome d’altération de l’état général (AEG, les 3A) et marqueurs tumoraux  Le retentissement général du cancer se traduit parfois par un syndrome d’altération de l’état général (AEG), se manifestant par les 3A (asthénie, anorexie [i.e. perte de l’appétit], amaigrissement [consécutive à la perte d’appétit]). Quand un patient se présente avec un tel syndrome, il faut évoquer la possibilité d’un cancer, en commençant par une bonne observation clinique, systématique, afin de trouver la moindre focalité permettant de trouver où serait cette potentielle tumeur expliquant l’AEG. Il y a des substances dans le sang qu'on appelle les marqueurs tumoraux qui parfois peuvent être utiles. Quand on a un patient qui saigne, évidemment on va chercher à mesurer l’hémoglobine pour voir le retentissement de ce saignement. Quand on a un patient qui a une perte d'appétit, une perte de poids, on va regarder l'albumine qui est la protéine la plus abondante dans le sang humain et cette protéine nous donne une idée de l'état nutritionnel du patient. Quelqu’un qui est dénutri a une albumine qui est basse, quelqu'un qui est bien nutri a une albumine qui est normale. Puis, en fonction des symptômes qu'on aura, on demandera les bilans complémentaires à la recherche de la tumeur primitive, et éventuellement un bilan d'extension pour établir l'extension de la maladie. 13 VI. Quatrième symptôme : l’hémorragie On trouve des saignements de différentes causes : que ce soit un saignement extériorisé au niveau du corps ou que ce soit une hémorragie interne dans un organe digestif, les manifestations vont être différentes évidemment en fonction de l'endroit qui saigne. Il faut comprendre que quand on saigne, le corps a des mécanismes de compensation : on est en train de perdre du sang et pour pouvoir continuer à perfuser correctement les différentes parties du corps il y a des mécanismes de compensation physiologiques qui vont se mettre en place justement pour compenser cette hypovolémie (la volémie étant le volume de sang circulant). L’hypovolémie va produire une pâleur, le patient va être plus blanc parce qu’évidemment il n’y a pas de sang et que le sang est une des choses qui donne de la couleur à la peau un peu partout dans le corps. ⇨ Sur Teams, le professeur précise que pour les personnes ayant la peau noire (ou très brune) il faut regarder les muqueuses et les parties de la peau qui sont les moins pigmentées ; la pâleur est plus évidente en ces endroits. Il s’agit de la sclera, des conjonctives, de la muqueuse jugale, de la langue, des lèvres, du lit onguéal, de la paume des mains et la plante des pieds. Il va y avoir également une tachycardie : le cœur va plus vite pour essayer de distribuer mieux le sang un petit peu partout dans le corps. Quand le saignement est important ça veut dire qu’on a déjà saigné un peu, la tension va chuter parce qu'on n’a plus assez de sang pour perfuser correctement, la pression à l'intérieur des vaisseaux sanguins va baisser ce qui veut dire qu'il y aura des organes qui commencent à être mal perfusés. D'un point de vue biologique, on aura curieusement une hyperleucocytose, et on peut avoir une coagulopathie (i.e. des altérations de la coagulation) qui vont faire d'ailleurs qu'on va saigner encore plus et puis on peut avoir bien sûr de l'anémie liée à la perte essentiellement de globules rouges (on l’appelle aussi déglobulisation). Mais cette anémie tarde un petit peu à être manifestée donc on peut beaucoup saigner et l’anémie n’est pas évidente au moment où on est en train de beaucoup saigner. Elle le devient seulement une demi-heure ou trois quarts d'heure ou une heure plus tard, alors qu'on est déjà dans une situation peut-être catastrophique si on n'a pas arrêté l'hémorragie entre temps. Quand l'anémie est chronique, les patients ont du mal à respirer (dyspnée) parce qu'ils manquent de transporteurs d’oxygène donc d’hémoglobine et ils sont fatigués (asthénie) pour la même raison. Une hémorragie qui n'arrive pas à être jugulée et correctement identifiée aboutit forcément au décès du patient. 14