cancer du sein fac.pdf

Cancer du sein PR ELKARROUMI.M  PLAN INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE ANATOMOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC POSITIF BILAN D’EXTENSION CLASSIFICATION TRAITEMENT SURVEILLANCE Dépistage  INTRODUCTION Pr...

Cancer du sein PR ELKARROUMI.M  PLAN INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE FACTEURS DE RISQUE ANATOMOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC POSITIF BILAN D’EXTENSION CLASSIFICATION TRAITEMENT SURVEILLANCE Dépistage  INTRODUCTION Premier cancer chez la femme dans le monde et au Maroc. Véritable problème de santé publique. Maladie hétérogène : classification moléculaire Incidence en augmentation mais mortalité par cancer diminue. prise en charge multidisciplinaire.  EPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE Dans le monde Cancer le plus frequent / première cause de décès par cancer chez les femmes. 1.67 M nouveaux cas en 2012 et 2.26 M nouveaux cas en 2020. 25% de tous les cancers et 15% de mortalité par cancer chez la femme. Age : médiane de 64 ans  EPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE Au Maroc (RCGC) 38,1% en 2013-2017 Vs 36,1% en 2005 ( des cancers féminins RCGC) incidence standardisée moyenne : 45,1/100 000 femmes en 2013-2017 Vs 39,9 en 2005 (Maroc) Age : Incidence maximale : pic d’incidence 55-59 ans Rajeunissement de la population atteinte 10% < 35ans  EPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE facteurs de risque Age Probabilité pour une femme de faire un cancer du sein augmente avec l’âge. Le pic d’incidence se situe entre 60 et 70.  EPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE facteurs de risque Facteurs hormonaux Âge précoce des premières menstruations. Ménopause tardive : risque augmente de 3%, pour chaque année supplémentaire, à partir de l’âge présumé de la ménopause Traitement hormonal substitutif : controversé par rapport aux types hormones utilisées, RR augmente de 1.35.  EPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE facteurs de risque Facteurs liés à la reproduction Nulliparité et âge tardif de la première maternité Allaitement : facteur protecteur Facteurs environnementaux et liés au mode de vie Obésité à la ménopause Tabac, alcool Radiations ionisantes Maladies bénignes du sein Seins denses Hyperplasie mammaire atypique  EPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE facteurs de risque Histoire familiale et facteurs génétiques Histoire personnelle et familiale de cancer du sein : ▪ ATCD personnel de cancer du sein, de cancer controlatéral… ▪ Un apparenté de 2ème degré (risque x 1.5), un apparenté de 1er degré (risque x 1.7-2.5). ▪ 20-25% des cancers du sein ont une histoire familiale. Origine génétique : Risque du cancer Sein Ovaire Autres ▪ Gènes : BRCA1 et BRCA2+++ (5 à 10%), P53, PTEN…. BRC 70% 30-40% Colon ▪ Souvent des cancers précoces, bilatéraux ou multiples. A1 Prostate ▪ Prédisposition génétique : risque élevé × 8-10. BRC 60% 10-20% Pancréas A2 Mélanome Risque cumulatif  ANATOMOPATHOLOGIE Carcinomes in situ pur ou associé à l’invasif : 20-30% ▪ CCIS: 85-90% ▪ CLIS: 10-15% Carcinomes infiltrants : 70-80%  ANATOMOPATHOLOGIE Type histologique Classification de L’OMS 2012 22 entités répertoriées. Type non spécifique=canalaire infiltrant+++(40-75%) Carcinomes spécifiques :Lobulaire(5-15%), médullaire, mucineux…… ANATOMOPATHOLOGIE Grade SBR Grade histo pronostique (SBR)  ANATOMOPATHOLOGIE Ki67 Protéine nucléaire, exprimée par cellules proliférantes. Corrélé à l’index mitotique donc le grade SBR. Détermination par IHC Valeur pronostique et prédictive pour les thérapeutiques systémiques. Cut-off :14 % ( zone grise 15-20 %) Breast Cancer Res Treat 2011  ANATOMO-PATHOLOGIE RÉCEPTEURS HORMONAUX (RE-RP) Valeur prédictive et +/- pronostique. Carcinomes mammaires infiltrants et CIS. Méthode : IHC. Les résultats sont exprimés en pourcentage de noyaux marqués et intensité de marquage (faible, moyenne ou forte), selon le score d’ALLRED. Seuil de positivité : 10%  ANATOMO-PATHOLOGIE STATUT HER2 Surexprimé dans 15-20%. Méthodes : IHC, fish. Positif Équivoqu Négatif Score en fonction du pourcentage de cellules e marquées et l’intensité de marquage (0→3+).  Profils moléculaires Luminal B : RH+,KI67% >14%,HER2- ( le plus fréquent ) Luminal A: RH+, Ki 67% 14%, HER2+++ HER 2:RH-, HER2+++ Triple négatif: RH-, HER2-  DIAGNOSTIC CLINIQUE CDD : Dépistage, nodule mammaire rétraction écoulement hémorragique ADP axillaires ou sus claviculaires Signes inflammatoires signes de dissémination métastatique Interrogatoire : Rechercher ATCD personnels et familiaux Rechercher les facteurs de risque  DIAGNOSTIC CLINIQUE Examen clinique : Inspection : déformation, rétraction. signes inflammatoires Palpation des seins et aires ganglionnaires : ▪ Lésions mammaires, situation, mobilité, taille ▪ ADP axillaires ou sus claviculaires Examen général  DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Mammographie Examen de 1ère intention, 1ère partie du cycle La sensibilité de la mammographie est influencée par la densité mammaire : ▪ 100% pour une densité mammaire graisseuse (Densité ACR 1). ▪ Moins de 75% pour une densité ACR entre 2 et 4 : ▪ L’ajout de l’échographie améliore la sensibilité jusqu’à 97%. ▪ Signes multiples Opacité spiculée/surcroit d’opacité désorganisation architecturale microcalcifications.  DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Mammographie Type 1 Densité Seins graisseux homogènes, type 1 tissu glandulaire < 25% Type 2 Densité Seins graisseux hétérogènes, type 2 tissu glandulaire 25-50% Densité Seins denses hétérogènes, Type 3 type 3 tissu glandulaire 50-75% Densité Seins denses homogènes, type 4 tissu glandulaire > 75% Type 4 l’échographie permet d’améliorer la sensibilité de la mammographie.  DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Echographie mammaire Souvent réalisée conjointement avec la mammographie. Indications : ▪ Investigation des opacités mammographiques solides ou liquides. ▪ seins denses à la mammographie : Examen de 1ère intention chez les femmes < 30 ans, enceinte. ▪ Guidage des procédures interventionnelles. ▪ Exploration du creux axillaire ++++  DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE CLASSIFICATION DE BIRADS Catégorie 0 Evaluation incomplète nécessitant une imagerie d’évaluation ou mammographie antérieure pour comparaison Catégorie 1 Mammographie normale Catégorie 2 Lésion bénigne (Adénofibrome, Involution, Kyste..) Catégorie 3 Lésion probablement bénigne, < 2% probabilité de malignité Catégorie 4 Lésion suspecte : 4A : Risque de cancer : >2%-≤10% 4B : Risque de cancer : >10%- ≤50% 4C : Risque de cancer : >50%- ≤95% Catégorie 5 Lésion avec haute probabilité de malignité. Risque de cancer ≥95% Catégorie 6 Malignité histologiquement prouvée  DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE IRM mammaire Non recommandée systématiquement Sensibilité de 90-95%, au détriment de la spécificité 70% meilleure évaluation de l’étendue de la maladie tumorale par rapport à la mammographie et l’échographie mammaire. Indications multifocalité/multicentricité, Discordance clinico-radiologique, Sein dense, cancer lobulaire +/-.  DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Autres Tomosynthèse : Mammographie 3D Eliminer les images construites et autorise une meilleure analyse des contours des masses. Angiomammographie: mammographie après IPC. Mieux visualiser les structures vascularisées (tumeurs). Alternative à l’IRM en cas de contre-indication.  DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE Cytopontion Masses pleines ou liquidiennes palpables, lésions non palpables détectées par mammographie, nodules sur cicatrices, ganglions lymphatiques. Technique rapide : résultat possible dans les 24h Valeur prédictive si elle est positif. Ne différencie pas carcinome infiltrant et in situ.  DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE Obligatoire avant toute stratégie thérapeutique Microbiopsie: Aiguille 18G au 14G (TRU-CUT) Guidée par échographie Macrobiopsie: Stéréotaxique au mamotome Guidée par imagerie Très petites lésions non palpables Biopsie chirurgicale  BILAN D’EXTENSION TDM TAP (Radiographie pulmonaire, Echographie abdomino- pelvienne) + Scintigraphie ou TEP SCAN CLASSIFICATION TNM clinique  CLASSIFICATION TNM Métastases(M): Mx: détermination impossible de la dissémination métastatique Mo: pas de métastases retrouvées M1: 1 seul site métastatique M2 ou +: plusieurs sites métastatiques  TRAITEMENT bilan pré thérapeutique CA 15-3 ( surveillance ultérieure Bilan préopératoire Chambre implantable Echographie cardiaque : FEVG NFS Bilan hépatique  TRAITEMENT Moyens CHIRURGIE :locorégional RADIOTHERAPIE: locorégional CHIMIOTHERAPIE: général Hormonothérapie: général Thérapies ciblées + immunothérapie: général  TRAITEMENT CHIRURGIE :LOCOREGIONAL Impératifs : Assurer le contrôle de la maladie par une résection in sano. Résultats esthétiques satisfaisants. Participation de la patiente dans le choix thérapeutique. Chirurgie de la tumeur Chirurgie des aires ganglionnaires Chirurgie mammaire radicale Ganglion sentinelle Chirurgie conservatrice Curage axillaire Chirurgie de reconstruction Chirurgie immédiate Chirurgie différée  TRAITEMENT Chirurgie radicale=mastectomie Principe : Ablation de la totalité de la glande (y compris plaque aréolo- mamelonnaire) par une incision permettant par une voie d’abord unique de pratiquer un curage axillaire complet associé. Types de mastectomies: Mastectomie radicale (Patey) modifiée (Madden) 1972: Enlever le sein jusqu’au fascia du muscle gd pectoral et les niveaux axillaires I et II de Berg.(le plus pratiqué) Mastectomie radicale (Halsted) : Enlever en bloc le sein, la peau, les muscles pectoraux, et tous les groupes ganglionnaires axillaires. (délaissé)  TRAITEMENT Chirurgie conservatrice Exérèse complète en monobloc,sans fragmentation de la tumeur entourée de marges de tissu glandulaire sain, parfois recours à la chirurgie plastique (oncoplastie) : ▪ Tumorectomie. ▪ Tumorectomie élargie (zonectomie). + radiothérapie ▪ Quadrantectomie. ▪ Mastectomie partielle. Radiothérapie systématique après chirurgie conservatrice  TRAITEMENT Chirurgie conservatrice(indications) proposée à chaque fois qu’elle sera réalisable. L’indication dépend des caractéristiques de la tumeur, du volume mammaire (possibilité d’exérèse en monobloc, avec berges saines et résultats esthétiques acceptables). Disponibilité de la radiothérapie concertation avec la patiente, après une information complète sur les avantages et les inconvénients. Peut être faite après chimiothérapie néoadjuvante Chirurgie conservatrice occupe :60-70 %  TRAITEMENT Chirurgie conservatrice indications: Traitment conservateur contre indiqué si : ▪ Tumeurs T4 ▪ Marges positives diffuses après reprises ▪ Irradiation antérieure du sein ou de la paroi thoracique ▪ Contre indication à la radiothérapie ( syndrome LI FRAUMENI) ▪ taille tumorale au delà de 5 cm ▪ Choix de la patiente ▪ Lésions multicentriques  TRAITEMENT Reconstruction Dispositifs prothétiques (implants) Autogreffe de lambeau de tissu musculaire Prothèse ▪ Grand dorsal ▪ Grand droit libre ou pédiculé ▪ DIEP Lipofiling. Lambeau Gd dorsal Lambeau Gd droit Lipofiling Lambeau DIEP  TRAITEMENT CHIRURGIE GANGLIONNAIRE Curage axillaire Ablation du tissu cellulo-graisseux glandulaire compris entre la veine axillaire en haut, le grand dorsal en dehors et le grand dentelé en dedans ( 6-8 ganglions). Ganglion sentinelle Premier relai GG recevant le drainage lymphatique de la tumeur. Situé à la base de l’aisselle Technique colorimétrique (bleu patente) - isotopique (radio-colloïde) –fluorescene (vert indocyanine)  TRAITEMENT CHIRURGIE GANGLIONNAIRE: indications GG sentinelle Curage axillaire Indications : T4 ▪ N0 clinique et échographique Atteinte clinique axillaire ▪ In situ étendue, ou microinvasion confirmé N+ ▪ Tm inférieur à 5 cm Non identification du GS Après GS positif macro métastatique  TRAITEMENT CHIRURGIE : COMPLICATIONS Liées à la chirurgie mammaire : hématome, infection, nécrose, cicatrice disgracieuse Liées au curage axillaire : Précoces : Tardives : Lymphocèle (10-30%) Séquelles des sections Vx-nerveuses Plaies nerveuses Lymphœdème +++++ Raideur avec limitation des mouvements du bras  TRAITEMENT RADIOTHERAPIE Pierre angulaire dans le traitement locorégional du cancer du sein, permet de : Réduire le taux de rechute locorégionale. 50 Gy en 25 fractions 2 Gy/fr, 5 fr/ semaine. Boost sur le lit tumoral de 10-16 G 2 Gy/fr, 5 fr/ semaine.  TRAITEMENT RADIOTHERAPIE Après mastectomie Après traitement conservateur Paroi thoracique : ancien emplacement du sein CTV1 : Toute la glande mammaire CTV2 : Lit tumoral (examen clinique, mammographie, clips) Irradiation des aires ganglionnaires ▪ Aire ganglionnaire sus-claviculaire ▪ Aire ganglionnaire sous-claviculaire ▪ Aire ganglionnaire axillaire +/-  TRAITEMENT RADIOTHERAPIE : INDICATIONS Radiothérapie post-mastectomie pT3, T4 Atteinte des ganglions axillaires Autres facteurs : pT2 avec au moins un facteur ▪ Age jeune ▪ SBR III ▪ RH - ▪ HER2+ ▪ Emboles vasculaires ▪ Limites tumorales insuffisantes  TRAITEMENT RADIOTHERAPIE : INDICATIONS Radiothérapie post-tumorectomie systématique +++ Réduit le risque de récidive locale. +/- Complément d’irradiation sur le lit tumoral (boost). Irradiation des aires ganglionnaires Irradiation sus claviculaire : Irradiation axillaire : Atteinte sus claviculaire clinique ▪ CA insuffisant < 6 pN+ après curage. ▪ atteinte massive du creux axillaire Irradiation CMI : si N+ CMI.  TRAITEMENT CHIMIOTHÉRAPIE Aklkylants : Cyclophosphamie Anthracyclines : Doxorubicine, Epirubicine +++ Taxanes : Paclitaxel, Docétaxel +++ Sels de platine : Carboplatine, Cisplatine Agents antimétabolites : Méthotrexate, 5FU, Capécitabine  TRAITEMENT CHIMIOTHÉRAPIE: indications néoadjuvante adjuvante Tumeurs localement avancée ou triples négatif et HER2+ < 2 cm inflammatoire (T4d et/ou N2-3), Réponse incomplète à la CTH néoadjuvante triples négatif > 2 cm N+ si chirurgie 1ère HER2+ > 2 cm. score élevé en signature génomique(oncotype). Réduction de taille si traitement Modalités : conservateur est envisagé. ▪ 6 à 8 cycles en séquentiel  TRAITEMENT Hormonothérapie (RH + ) Buts Agir sur la maladie micro métastatique Améliorer la SSR+++, SG Réduire le risque de cancer controlatéral Moyens Tamoxifène = Anti-œstrogène agoniste-antagoniste (femme en période d’activité génitale) Anti-aromatases= femme ménopausée. Suppression de l’activité ovarienne ▪ Castration chirurgicale ▪ Castration chimique ( analogue GN-RH) ▪ Castration radique  TRAITEMENT thérapies ciblées-immunothérapie Contre les cancers HER2 :Trastuzumab (Herceptin®) ,Pertuzumab (Perjeta)…. Contre les cancers triple-négatifs :Immunothérapie de type anti PD-L1 Contre les cancers hormono-dépendants métastatiques: Les inhibiteurs CDK4-6 Contre les cancers liés à une mutation génétique héréditaire BRCA1-BRCA2 :Les inhibiteurs de PARP : Olaparib, Talazoparib.  SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE objectifs: Surveillance de la maladie: Détection précoce d’une récidive locale ou à distance. Surveillance des effets secondaires du traitement: chirurgie, Radiothérapie, Tamoxifène…. Rythme: tous les 3 mois les 2 premières années, tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans. Moyens: ▪ examen clinique ▪ Une mammographie et échographie annuelles pendant les 5 premières années ▪ Un dosage du CA 15-3 seulement si contexte métastatique (CA 15-3 si initialement élevé). ▪ Autres :si anomalies cliniques et biologiques Dépistage Maroc  Dépistage dans le monde tranche 50 -69 ans gratuité Rythme tous les deux ans Nombre d’incidence: Face / Oblique Externe Assurance qualité: Mammographie numérisée Interprétation (2 à 3 lectures)  CONCLUSION Maladie hétérogène : classification moléculaire Exemple de multidisciplinarité de prise en charge +++. Pronostic en nette amélioration avec une meilleure qualité de vie grâce: - dépistage à des stades précoces - désescalade des techniques chirurgicales et de radiotherapies - avènement des nouvelles thérapies