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4. Pronostic - surveillance - Une vie avec et après le cancer - 4.1 Pronostic 62 4.2 Surveillance 63 4.3 Complications 64 4.4 Les carcinomes in situ 67 4.5 Une vie après le cancer 67 Pré-requis Connaissance des principes généraux des traitements anti-cancéreux. Objectifs Comprendre les pa...

4. Pronostic - surveillance - Une vie avec et après le cancer - 4.1 Pronostic 62 4.2 Surveillance 63 4.3 Complications 64 4.4 Les carcinomes in situ 67 4.5 Une vie après le cancer 67 Pré-requis Connaissance des principes généraux des traitements anti-cancéreux. Objectifs Comprendre les particularités des traitements adjuvants du cancer du sein. Comprendre les incidences physiques et sociales de ces traitements. 4.1 Pronostic 4.1.1 Principaux critères pronostiques (risques de récidive et de métastases)         Atteinte ganglionnaire Type histologique Grade histologique (Scarf et Bloom) Taille de la lésion Âge Présence de Récepteurs hormonaux aux Estrogènes et à la Progestérone (ER+ - PR+) L'oncoproétines HER2 Les critères d'efficacité d'un traitement adjuvant : Présence de récepteurs hormonaux La surexpression de l'HER2 4.1.2 Taux de récidive Le cancer du sein bénéficie d'un pronostic à long terme favorable, d'autant plus qu'il est Anne Besnier © Université de Caen Normandie 52 diagnostiqué et pris en charge de plus en plus tôt. La survie moyenne à 5 ans est estimée à près de 85 %. Le médecin traitant, impliqué dès la phase initiale de la maladie, se retrouve donc de plus en plus concerné par le suivi sur le long terme de sa patiente. 4.1.3 Rémission - Guérison La surveillance d'une femme ayant fait un cancer du sein est essentiellement clinique (même si elle s'accompagne de quelques examens para-cliniques) : Certains signes doivent alerter sur des effets toxiques d'une chimiothérapie à long terme : Dyspnée de survenue progressive à l'effort : avis cardiologue. Des signes de neuropathie périphériques (paresthésies persistantes) : avis neurologique. Attention Une alimentation équilibrée et une activité physique régulière sont conseillées pour combattre le surpoids facteur de risque. 4.2 Surveillance Attention La surveillance d'une patiente ayant bénéficié d'un traitement curatif a pour but de Déceler des récidives locales ou à distance Rechercher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements et les séquelles Organiser les soins de support nécessaires Favoriser la réinsertion sociale. 4.2.1 Clinique L'interrogatoire et l'examen clinique recherchent  des complications liées aux traitements,  des signes d'appel de récidive, pour en mesurer l'évolution. Un temps est réservé à un échange sur  La qualité de vie de la patiente.  Son insertion professionnelle. On prévoit un suivi tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans. 4.2.2 Mammographie Attention Une mammographie annuelle avec échographie éventuelle constitue l'examen de référence de suivi para-clinique. 4.2.3 Marqueurs tumoraux Les marqueurs tumoraux utilisés dans la surveillance du cancer du sein sont  Les ACE  Le Ca 15-3 53 Leur dosage ne présente aucun intérêt en diagnostic. Leur élévation doit entraîner une recherche de récidive ou de métastases. 4.3 Complications L'éducation thérapeutique (ETP) vise à accompagner la patiente dans l'acquisition de compétences d'autosoins et d'adaptation, et à prévenir les complications évitables. L'ETP contribue à l'amélioration ou au maintien de l'état de santé de la patiente, de sa qualité de vie et de celle de ses proches.  Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique;  Améliorer l'observance d'un traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager des symptômes ;  Participer à la planification du suivi après le traitement ;  Faire face à des changements de son mode de vie (activité physique, activité professionnelle, équilibre diététique, etc.) ;  Comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle dès la phase diagnostique ;  Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent. Les complications possibles sont : Les complications iatrogènes, Les récidives. 4.3.1 Iatrogènes Les traitements chirurgicaux, radiothérapie comme adjuvants sont agressifs pour l'organisme et vont laisser des séquelles. Leurs complications sont :  Esthétiques : gros bras, amputation d'un sein...  Fonctionnelles : fatigue, mobilité du bras, insuffisance cardiaque...  Hormonales : ménopause avec ses inconvénients, ostéoporose,  Sociales : vie de couple, vie de cancéreux. 4.3.1.1 Chirurgicales Lymphœdème Le curage ganglionnaire axillaire peut entraîner des complications  À court terme lymphocèle : douleurs.  À long terme (parfois des années plus tard) : un lymphœdème avec Douleurs et engourdissement de l'épaule, Une diminution des défenses immunitaires. Anne Besnier © Université de Caen Normandie 54 Attention Les précautions à prendre après un curage axillaire du côté traité ou en présence d'un lymphœdème (ou gros bras) sont :  éviter le port de charges lourdes,  éviter les prises de sang, la prise de tension et les injections,  sur le bras ayant eu le curage,  éviter les mouvements répétitifs sur une longue durée,  mettre des gants pour jardiner,  en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras,  désinfecter immédiatement. La mastectomie entraîne bien sûr des séquelles esthétiques mais peut aussi se compliquer  de difficultés de cicatrisation,  de douleurs locales. 4.3.1.2 Radiothérapie Image 11 Radiothérapie La zone foncée est la zone d'apparition des radiodermites :  Érythème cutané  Douleurs  Peuvent aller jusqu'à la brûlure Traitement par Biafine® ou Calendula en émulsion. Peut entraîner des complications à court terme  Érythème cutané et œdème du sein  Radionécrose  Fatigue Peut laisser des séquelles à long terme  Fibrose et télangiectasie (capillaires à fleur de peau) sur l'endroit irradié  Pneumopathie radique Image 12 Radionécrose 4.3.1.3 Chimiothérapies Tous les produits utilisés en chimiothérapie ont une toxicité qui entraîne  des effets indésirables immédiats et à court terme Alopécie réversible à l'arrêt de la chimiothérapie Nausées vomissements Fatigue Accidents infectieux Thrombose sur les cathéters (utilisation de la chambre implantable) Des risques de séquelles à long terme Cardiotoxicité : due à une altération irréversible des fibres cardiaques. Le déconditionnement physique global dû à l'arrêt de l'activité physique le temps du traitement est un facteur de risque non négligeable. On peut agir en prévention en préconisant une reprise de l'activité physique prudente et progressive. Aménorrhée avec ménopause précoce : avec phénomènes de sécheresse vaginale et de dyspareunie. Sa résolution dépend de l'âge. Le risque hématologique est modéré comparé aux autres risques. 55 4.3.1.4 Hormonothérapies L'utilisation des anti-œstrogènes peut entraîner des troubles vaso-moteurs (bouffées de chaleur). L'utilisation du tamoxifène augmente le risque  De cancer de l'endomètre (surveillance échographique de l'utérus).  D'accidents thrombo-emboliques. Les anti-aromatases entraînement des risques de :  Douleurs articulaires.  Ostéoporose à surveiller (densitométrie osseuse régulièrement). 4.3.1.5 Herceptine Les complications principales de l'utilisation de l'herceptine sont :  Insuffisances cardiaque.  Douleurs articulaires. 4.3.2 Récidive Récidives Les récidives loco-régionales (RLR) sont : Cutanées Ganglionnaires Dans l'autre sein Les récidives à distance sont les métastases 4.4 Les carcinomes in situ Le dépistage systématique est à l'origine de la découverte de ces cancers T0 sans traduction clinique. 4.4.1 Les carcinomes lobulaires in situ Leur découverte est fortuite souvent à l'occasion d'une biopsie pour une lésion bénigne. Pour beaucoup d'auteurs ils ne sont qu'un facteur de risque de cancer invasif. Une surveillance simple par imagerie est proposée. Anne Besnier © Université de Caen Normandie 56 4.4.2 Les cancers canalaires in situ Constituent un facteur de risque de cancer invasif 11 fois supérieur à celui de la population générale. 4.5 Une vie après le cancer Le traitement du cancer du sein comporte le plus souvent, en plus de la chirurgie et des conséquences psychologiques de l'annonce, des traitements adjuvants (la radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie) qui pérennisent cette prise en charge thérapeutique. Chacune de ces étapes est pourvoyeuse de symptômes sur le long terme, il est donc difficile de démêler l'écheveau des responsabilités dans l'altération de la qualité de vie post-cancer. 4.5.1 Qualité de vie L'aspect esthétique sur le long terme ne doit pas être négligé :  les phanères (lésions des ongles par certains traitements)  Les alopécies prolongées  Les cicatrices  Doivent pouvoir bénéficier de conseils esthétiques (oncoesthéticienne présente dans certains services) Image 13 Qualité de vie Attention La réappropriation de l'image corporelle ne se limite pas à la période des traitements. Les patientes attribuent souvent un certain nombre de symptôme à la chimiothérapie, comme les insomnies, les troubles sexuels, la fatigue. Ces symptômes entrent parfois dans le cadre de syndromes dépressifs nécessitant un suivi spécifique. De toutes façons, la chimiothérapie en particulier entraîne une dégradation de la qualité de vie avec un risque majeur de déclassement social de la patiente. 4.5.2 Reconstruction Objectif : restaurer l'image la plus proche possible du sein enlevé. 57 Technique du lambeau dorsal Compétence chirurgicale, oncologique et plastique nécessaire. Information aussi exhaustive que possible des patientes (nécessité de plusieurs rencontres avec la patiente avant la décision finale, en accord avec elle, du planning opératoire choisi). La chirurgie réparatrice peut être immédiate ou différée : en fonction  Des possibilités que laisse le traitement adjuvant (radiothérapie)  Du choix de la patient En cas de traitement conservateur, après la tumorectomie plus ou moins large, une technique d'oncoplastie permet de remodeler le sein et de lui redonner une forme naturelle :  On déplace une partie du tissu mammaire pour combler le creux  Il est souvent nécessaire de corriger l'autre sein pour retrouver symétrie et harmonie du buste En cas de mastectomie, plusieurs techniques de plastie sont utilisées :   Prothèse définitive ou d'expansion La mise en place d'une telle prothèse peut se faire Soit à titre définitif dans le même temps chirurgical que la tumorectomie ou mastectomie Soit pour obtenir un expansion de la peau afin de la préparer à une chirurgie réparatrice différée (après radiothérapie). Lambeau libre Un lambeau adipo-cutané vascularisé est prélevé (souvent au niveau de l'abdomen) et greffé à distance sur la zone mammaire. Anne Besnier © Université de Caen Normandie 58 Lambeau pédiculé : La technique de reconstruction consiste en l'utilisation d'un lambeau musculo-cutané dorsal dont on conserve la vascularisation et l'innervation lors de la dissection avant de le greffer par translation sur la zone mammaire. Cette technique a l'avantage d'utiliser un tissu vivant qui garde une sensibilité et une réactivité quasi naturelles. Lambeau pédiculé Technique du lambeau dorsal 59 Technique du lambeau dorsal Technique du lambeau dorsal Anne Besnier © Université de Caen Normandie 60 Technique du lambeau dorsal Technique du lambeau dorsal 4.5.3 Grossesse et cancer du sein 4.5.3.1 Aménorrhée thérapeutique La chimiothérapie entraîne une aménorrhée dans 90% des cas, quelque soit l'âge de la patiente. Cette aménorrhée s'accompagne des signes clinique de la ménopause, pour lesquels tout traitement substitutif est contre-indiqué.  C'est un effet thérapeutique recherché pour les tumeurs avec récepteurs hormonaux. Cette aménorrhée est le plus souvent résolutive avant 35 ans. Au-delà, le risque de ménopause augmente avec l'âge.  Ce n'est pas une situation suffisamment contraceptive : contraception préférable le temps du traitement chez les femmes en âge de procréer (stérilet). 61 4.5.3.2 Cancer du sein chez la femme enceinte C'est heureusement une situation rare. Le traitement du cancer est le même, à stade égal, qu'en dehors de la grossesse. L'interruption de la grossesse ne change rien au pronostic de la lésion, mais elle est parfois nécessaire pour pouvoir faire le traitement (chimio ou radiothérapie).  Au 1er trimestre, on conseillera plutôt l'interruption de grossesse pour pouvoir commencer le traitement rapidement  Aux 2nd et 3ème trimestre, on commencera si possible par le traitement chirurgical en reportant les traitements adjuvants en post-natal. Le taux de survie est comparable à celui observé chez la femme non enceinte à âge et grade égaux. Généralement, on autorise une grossesse au-delà de 5 ans de rémission. 4.5.4 Prévention 4.5.4.1 Les Traitements Hormonaux Substitutifs Les THS doivent être prescrits raisonnablement  Surveillance clinique et mammographique régulière.  Respect des doses recommandées. Ils sont contre-indiqués après un cancer du sein. 4.5.4.2 Poids et activité physique L'activité physique régulière après le diagnostic de cancer du sein est associée à:  Une réduction du risque de récidive.  Une réduction du risque de décès par cancer du sein, mais aussi  Une réduction des risques de décès par d'autres causes : cardio-vasculaire, diabète, Image 14 Stimulation fractures ostéoporotiques. Les cellules cancéreuses ont besoin, pour se multiplier, de stimulations. Dans les cancers du sein, cette stimulation est réalisée, entre autre, par des hormones issues d'autres tissus :  Les œstrogènes  L'insuline En post-ménopause, l'activité physique diminue les taux d'œstrogènes libres qui sont des facteurs de multiplication des cellules cancéreuses du sein. L'activité régulière modifie également la sécrétion d'insuline et des adipokines (sécrétées par les adipocytes), ce qui modifie de la même façon la croissance tumorale par réduction des capacités de multiplication des cellules cancéreuses. Anne Besnier © Université de Caen Normandie 62 Conclusion 85% des cancers du sein ne récidiveront pas. La surveillance post-cancer est clinique et mammographique. Elle cherche des indices de récidive ou de métastases. Les mesures de prévention des récidives et des complications passe par :  Une éducation thérapeutique des patientes Gestion et acceptation de leur traitement Prévention du lymphœdème du bras ou de ses complications  Adaptation de leur mode de vie aux contraintes de la maladie Lutte contre le surpoids Lutte contre l'ostéoporose La qualité de vie post-cancer du sein passe par une restauration de l'image corporelle : chirurgie esthétique – activité physique. 63