Cancer du pancréas 2024 (IFSI-U)

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Cancer du pancréas Enseignant(e) : Dr. D. BIRNBAUM Département de Chirurgie Viscérale et Digestive, Hôpital Nord, APHM, Aix-Marseille Université Sommaire I. Définitions et généra...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Cancer du pancréas Enseignant(e) : Dr. D. BIRNBAUM Département de Chirurgie Viscérale et Digestive, Hôpital Nord, APHM, Aix-Marseille Université Sommaire I. Définitions et généralités A. Épidémiologie B. Rappels anatomiques II. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) III. Principes de la prise en charge (médicamenteuses, autres thérapeutiques...) 2 I. Généralités A. Épidémiologie 3 Epidémiologie Malignes ou Bénignes Solide ou Kystique Adénocarcinome ++++ Très mauvais pronostic 4 Epidémiologie : Adénocarcinome Pancréatique 90% tumeurs pancréatiques 5 ème cause de décès par cancer, 2 ème cancer digestif Mortalité proche de l’incidence Incidence ayant doublée en 20 ans en France (9040 cas/an) Homme+++, 60-80 ans Adénocarcinome développé à partir des cellules canalaires du pancréas exocrine 5 Epidémiologie : Adénocarcinome Pancréatique Facteur de risque Tabac++++ Pancréatite chronique (OH, héréditaire) Obésité Lésion kystique (TIPMP, cystadénome mucineux) Héréditaire 5% 6 Epidémiologie : Adénocarcinome Pancréatique Au diagnostic 10-15% résécable 7 Epidémiologie : Adénocarcinome Pancréatique Métastatique Localement avancé 8 I. Définitions et généralités B. Rappels anatomiques 9 Rappels anatomiques 10 II. Diagnostic étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels (...) 11 Diagnostic positif Cancers céphaliques :compression et invasion du canal cholédoque (ictère par rétention) et du cadre duodénal (occlusion digestive haute). Cancers de la tête et de la queue du pancréas envahissement du plexus nerveux coeliaque (douleurs solaires). 12 Diagnostic positif Syndrome tumoral Ictère rétentionnel Localisation céphalique Progressif, indolore ou peu douloureux Pas de fièvre De type cholestatique (urines foncées, selles décolorées, prurit) 13 Diagnostic positif Autres Signes - Sténose duodénale, vomissement - Douleur abdominale - Pancréatite aigue (5%) - Apparition ou déséquilibre Diabète - Insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée, stéatorrhée) - AEG - Masse abdominale palpable, ascite - Adénopathie sus-claviculaire 14 Examens Complémentaires: biologie - Bilan hépatique (cholestase, cytolyse) - TP ou INR (+/- facteur V): déficit en vitamine K - Si ictère intense (>250 micromol/L): creat, clearance creat car risque d’IR - Glyécémie à jeun, Hémoglobine glyquée - Marqueur tumoraux (CA 19-9, ACE, Chromogranine A, NSE - Dosages hormonaux spécifique 15 Examens Complémentaires: Imagerie Objectif du bilan: 1. Affirmer le diagnostic 2. Bilan d’extension locorégional et métastatique Sélectionner les malades pouvant bénéficier d’une exérèse à visée curative. Limiter nombre laparotomies exploratrices et interventions palliatives Avoir une très grande spécificité concernant l’envahissement vasculaire 16 Examens Complémentaires: Echographie Abdominale Simple et sensible: demandée devant toute douleur abdominale persistante ou devant un ictère à bilirubine conjuguée. Objective un syndrome de masse pancréatique et précise sa localisation (céphalique ou corporéo-caudale). Premier examen à réaliser en cas d’ictère rétentionnel: dilatation du cholédoque, de la vésicule et des voies biliaires intra-hépatiques. Peut déjà objectiver des métastases hépatiques. 17 Examens Complémentaires: Scanner TAP Examen clé pour diagnostic positif et d’extension Coupes fines Sans injection, puis 3 phases (artérielle, portale, parenchymateuse) Masse hypodense au temps pancréatique (80 à 95 %) Focale ou diffuse déformant le contour externe de la glande Perte des lobulations normales 18 Examens Complémentaires: Scanner TAP Dilatation des voies biliaires 86 % en cas de tumeur céphalique Dilatation du canal pancréatique principal Tumeur céphalique (88 %) Tumeurs corporéales (50 %) Dilatation bi-canalaire +++ 19 Examens Complémentaires: Scanner TAP Limites: Petites MH sous capsulaires Carcinose péritonéale Fibrose post-radique apres R(C)T neoadjuvante 20 Examens Complémentaires: IRM hépatique Pas supérieure au scanner Performante pour métastases hépatiques (seq. diffusion) si doute sur la nature d’une ou de plusieurs lésions hépatiques Permet d’éviter 10% de laparotomie inutile (MH méconnues par TDM) 21 Examens Complémentaires: Echo-endoscopie En 2 ème intention car invasif < TDM pour extension vasculaire (se 70%) > TDM pour diagnostic envahissement ganglionnaire Tumeurs solides 95 %) vs. TDM spiralée (80 %) TDM méconnaît 20-30 % des cancers du pancréas ≤ 20 mm Doute diagnostique pour biopsie de la tumeur 22 Examens Complémentaires: PET-scan Non utile pour bilan de résécabilité Peu utilisé pour la détection de métastases Malgré sensibilité 61-100% et une spécificité 67-100% Non recommandé en routine Evaluation de la réponse après traitement néoadjuvant ? 23 Au terme du bilan, on distingue 3 types de tumeur Tumeur Tumeur résécable Localement avancée Tumeur Métastatique CHIRURGIE Chimiothérapie 24 Diagnostics différentiels: autres tumeurs du pancréas Bénin Potentiel malin Malin Pseudo-kystes Cystadénome Cystadénocarcinome Mucineux mucineux Cystadénome Séreux TIPMP TIPMP dégénérée Tumeur Pseudo Papillaire Tumeur Pseudo Papillaire et Solide et Solide métastatique III. Principes de la prise en charge médicamenteuses, autres thérapeutiques (...) 26 Prise en charge Chirurgie seul traitement curateur… ….. avec des résultats modestes Survie à 5 ans après chirurgie entre 15 et 20% … tous stades confondus 5% 27 Splénopancreatectomie gauche Mortalité 1% Morbidité 30% Diabète 25% 28 Duodénopancréatectomie Céphalique Mortalité 4-5% Pancréas Morbidité 50% restant Veine Porte 29 Duodénopancréatectomie Céphalique Tran, 2004 Seiler, 2005 30 Classification TNM La classification TNM décrit l’extension tumorale. La classification post-opératoire (« pathologique ») est plus précise : T1 : tumeur limitée au pancréas de taille < 2 cm T2 : tumeur de taille > 2 cm mais limitée au pancréas T3 : tumeur s’étendant au duodénum, aux voies biliaires et aux tissus péripancréatiques T4 : tumeur étendue à l’estomac, la rate, au colon ou aux gros vaisseaux adjacents (veine porte, tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure, artères et veines hépatiques communes) 31 Classification TNM L’envahissement ganglionnaire ne peut être précisé qu’après l’intervention chirurgicale : N0 : pas d’envahissement N1 a : un seul groupe ganglionnaire régional envahi N1 b : plusieurs groupes régionaux envahis La tumeur est classée M 0 en l’absence de métastase et M 1 en leur présence. 32 Traitement Adjuvant Chirurgie + Chimiothérapie adjuvante = Gold standard Mais…. Seulement 47-60% ont séquence thérapeutique complète Complications postopératoire AEG Refus patient Progression précoce Améliorer la sélection des malades 33