Pancreatic Cancer PDF

Généralités ❑ Anatomie du pancreas ◦Le pancreas est une glande rétropéritonéale, accolée au cadre duodénal, parcourue en son centre par le canal de Wirsung, qui s'abouche dans l'ampoule de Vater avec le cholédoque (voie biliaire principale) et assure le transport des enzymes pancréatiques. ❑ le rôle...

Généralités ❑ Anatomie du pancreas ◦Le pancreas est une glande rétropéritonéale, accolée au cadre duodénal, parcourue en son centre par le canal de Wirsung, qui s'abouche dans l'ampoule de Vater avec le cholédoque (voie biliaire principale) et assure le transport des enzymes pancréatiques. ❑ le rôle du pancreas ◦Le pancréas est à l’origine de 2 type de production ‣ Endocrine • Synthèse de différente hormones libérées dans la circulation sanguine ‣ exocrine • Synthèse des enzymes pancreatique déversés dans le tb dig via le canal de wirsung Epidemiologie ❑ Incidence ◦14.000 Nouveaux cas ◦2e k dig en termes d’incidence ❑ mortalité ◦2e cause de mortalité par k en france ❑ survie à 5 ans ◦K de pronos défavorable ❑ âge moyen de diag ◦K du sujet âgé ‣ Plus fréquent à partir de 50 ans avec un pic vers 70-80 ans ❑ spéci cité ◦K à prédominance masculine ◦Expression clinique tardive Anatomopathologie ❑ Histologie principale ◦Adenocarcinome canalaire est le type histo le plujs fréquent ‣ Se developpe à partir des cellules exocrines du pancréas Localisation des adenocarcinomes Autres types histologiques ❑ Tumeurs du pancréas exocrine ◦Tumeurs malignes ‣ Tumeurs kystiques cystadénocarcinomes mucineux ‣ Meta d’une tum’s solide ◦tumeurs bénignes kystiques ‣ Cystadénomes séreux et mucineux ‣ Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses ❑ Tumeurs du pancréas endocrine ◦Insulinome ◦Gastrinome ◦Glucagonome ◦Vipome ◦Somatostatinome Histoire naturelle ❑ Extension de contiguité ◦L’extension se fait de proche en proche ‣ Au tissu péri-pancréatique ‣ Aux organes de voisinages • Duodenum • Côlon • Estomac ‣ aux vaissaux à proximités • Veine porte • Vaisseaux mésentériques sup • Artère hépatique propre • Tronc coeliaque ❑ extension ganglionnaire ◦Le drainage se fait d’abord vers les ganglions péri pancréatiques puis à distance ❑ extension métastatique ◦Dissémination hématogène ‣ Foie > poum’s > péritoine -> carcinose péritonéale Facteurs de risque ❑ Génétique ◦ATCD familiale de k du pancréas ◦Certains sd dus à une mutation ‣ Sd de lynch ‣ Sd de li-fraumeni ‣ Sd des k de sein et de l’ovaire ‣ Sd de mélanome familial multiple ‣ Sd de peutz-jeghers ❑ environnementaux ◦Tabac chronique ◦Alimentation riche en graisse ◦Obésité ◦Lien avec alcool pas encore etabli ❑ médicaux ◦Diabète ◦Pancreatite chronique ❑ généraux ◦Lâge et le sexe masculin Clinique ❑ Circonstance de découvertes ◦Symptome souvent très tardifs ‣ Signes communs • AEG : plus particulièrement amaigrissement, dénutrition • Douleurs abdo ◦Selon la tum’s : hypocondre droit (tête du pancreas) ou G (queue du pancreas), épigastre ◦Majorés la nuit et après l’alimentation ◦À irradiation posterieure ◦Intenses nécissitant des morphiniques • adenopathie ou meta • Sympto non spéci que ◦Tb du transit ❑ clinique du k de la tête du pancreas ◦Ictère cholestatique nu par compression de la voie billiaire principale par la tum’s ou des adenopathies régionales ‣ D’apparition progressive ‣ Chloestatique = ictère cutaneo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées +/- prurit ‣ Nu = sans èvre ◦grosse vésicule billaire palpable ❑ Clinique du k du corps et de la queue ◦Longtemps asympto ◦Douleur épigastrique ou de l’hypocondre G ◦Masse épigastrique ou de l’hypocondre D ❑ complication ◦Pancreatite aigue par stenose du canal de wirsung ◦Insuff pancreatique ‣ Endocrine : diabete de type 2 d’apparition récente chez un homme de + de 40 ans sans ATCD familiaux ni d’obésité ou d’aggravation d’un diabète préexistant ‣ exocrine : diarhée avec steatorrhée par malabsorption ◦occlusion dig haute par stenose duodenale ‣ Vomissement alimentairfes et hémorragique dig ◦de cit en vitamines liposolubles (A/D/E/K) par malabsorption ‣ Sd hémorragique (par de it en vitamine k) Examen clinique ❑ Interrogatoire ◦ATCD familiaux ◦Mode de vie ‣ Conso d’alcool/ tabac / regime alimentaire ◦etat G, performans status , perte de poids ❑ examen physique ◦Examen abdo ‣ Recherchant épigastrique dure et mal limitée ‣ Grosse vésicule ◦examen des aires ganglionnaires ◦Examen general à la recherche des signes G ou méta ‣ Ictère ‣ Hépatomégalie nodulaire métastatique ‣ Ascite et nodules de carcinose peritoneale à la palpation abdo ou au toucher rectal Examens complémentaires ❑ Echo abdo ◦Examen de débrouillage pour une suspi de k du pancreas ‣ Recherche • La tum’s : masse de plus de 2 cm / hypoechogène / deformant le pancreas • Signes indirect : dilatation du Wirsung en amont de la masse, dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques et grosse vésicule pour les tumeurs de la tête du pancréas • Signes d’extension : adenopathies , ascite et meta hépatiques ◦Un examen normale n’exclu pas le diag ❑ Scan TAP ◦Examen de reference ◦Avec ou sans injection ◦Elle precise ‣ L’existence de la tum’s pancreatique ‣ De nit les caracteristiques de la tum’s ‣ Montre les signes d’extension à distance • Meta hepatiques • Nodule de carcinose • Adenopathie locoregionales ❑ echo-endoscopie ◦Examen de 2e intension ‣ Indiqué en cas de doute après le scan ◦interêt ‣ Pour les tum’s de petites taille ‣ Pour l’extension locoregionale • Rapport de la tum’s avec les vaisseaux précise le statut ganglionnaire ‣ pour realiser le pv histologique -> anapath ◦modalités ‣ Realisé sous AG ❑ autres examens d’imagerie ◦IRM hepatique ‣ Pour con rmer la nature secondaire d’une lesion hepatique ❑ biologie ◦Marqueurs tumoraux ‣ Pas de rôle diag ‣ Le CA 19.9 est elevé dans le k du panceas mais il est peu speci que • Il augmente aussi en cas de cholestase , diabète , pancreatite chronique .. • il a une valeur Pronostique au diag et pendant le suivi ◦Il faut aussi chercher d’autres anomalies ‣ Glycemie : recherche diabète secondaire ‣ Bilan hepatique : cholestase = augmentation des gamma GT, PAL bilirubine, +/- cytolise = augmentation des transaminases ‣ Bilan hémostase : baisse du TP , du TCA et des facteurs vitamino-K dependants Autres examens ❑ Bilan d’extension ◦TDM TAP lors du bilan diag ◦Echo endoscopie ❑ bilan pré-thérapeuthique ◦Bilan préop ‣ Recherche defaillance viscérale • Pulm = EFR / gaz du sang • Cardiaque = ECG / ETT • Hépatique = BHC • Rénale = creat ◦bilan nutritionnel ‣ IMC ‣ Protidémie ‣ Albumine ‣ Préalbumine ◦groupe ABO , rhesus, RAI , Tp-TCA, Cs anesth ◦Bilan pré-chimioT ‣ ECG pour le 5-fu ‣ Audiogramme et creat pour cisplatine ◦cs d’oncogénétique si k familial Classi cation TNM Traitement Pour une tumeur d’emblée résécable = ttt chir curatif ❑ Ttt chirurgical ◦C’est le seul ttt curatif ◦CI à la chir ‣ Terrain : AEG / comorbidité sévère / défaillance viscérale ‣ Extension locale avec envahissement vasculaire ‣ Extension ganglionnaire à distance ‣ Extensions metastatique ◦Tum’s de la tête du pancreas = DPC dudeno-pancreatectomie céphalique ‣ Exérèse de la tête du pancréas, du duodenum, de l’antre gastrique et de la vésicule billaire avec curage péri prancréatique ‣ Retablissement de continuité avec 3 anastomoses • Dig : gastro-jéjunale • Biliaire : cholédoco-jéjunale • Pancreatique : pancréatico-jéjunale ou pancreatico-gastrique ‣ envoi des pièce en anapath ‣ Complications • Gastroparésie -> vomissement / retard reprise du transit • Fistule pancreatique • abcès • Hémorragie • Inssuf pancreatique exocrine ◦Tum’s corporéo-caudale : SPG spléno-pancréatectomie gauche ‣ Exérèse du corps, de la queue du pancreas et de la rate avec curage péri pancréatique ‣ Envoie des pièce en anapath ‣ Complications • Fistule pancreatique • abcès • Hémorragie • Diabète +++ ❑ Ttt adjuvant ◦Chez tout patient opéré ◦ChimioT adjuvangte recommandée ‣ Le fol rinox pendant 6 mois = ttt de ref • en cas de marges non saines = radioT peut être discutée ❑ Ttt neo-adjuvant ◦Pour les tum’s borderline , la PEC consiste en une chimioT néo-adjuvante avec radio-chimioT adjuvante Pour une tum’s non résécable = chimioT palliative ❑ ChimioT ◦Par fol rinox si le patient est en bon etat général ◦Gemcitabine en monotherapie ou asso au nabpaclitaxel ❑ radioT ◦Possibilité de realiser une radioT de cloture selon la rep à la chimioT et l’état général du patient ❑ dérivation billiaire et dig ◦PEC des complications cholestatiques et occusives ‣ Ttt chir : doubles derivation billiaire et dig ‣ Ttt endoscopiques : pose d’une prothèse biliaire +/❑ PEC de la douleur ◦Antalgiques classiques avec recours +++ aux morphiniques ◦Alcoolisation ◦RadioT antalgique Surveillance • tous les 3 à 6 mois • Surveillance clinique et l’ef cacité de la tolérance du ttt