Giáo trình Ngoại Bệnh lý và Điều trị Module 30.1 PDF

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------------------- PGS.TS. LÊ NGHI THÀNH NHÂN, PGS.TS. NGUYỄN KHOA HÙNG PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH, BSCKII. NGUYỄN THANH MINH PGS.TS. LÊ QUANG THỨU, PGS.TS. PHẠM ANH VŨ (Đồng chủ bi...

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------------------- PGS.TS. LÊ NGHI THÀNH NHÂN, PGS.TS. NGUYỄN KHOA HÙNG PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH, BSCKII. NGUYỄN THANH MINH PGS.TS. LÊ QUANG THỨU, PGS.TS. PHẠM ANH VŨ (Đồng chủ biên) GIÁO TRÌNH NGOẠI BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ MODULE 30.1 (ĐỐI TƢỢNG: Y ĐA KHOA) NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC HUẾ HUẾ, 2023  Biên mục trên xuất bản phẩm của Thƣ viện Quốc gia Việt Nam Giáo trình Ngoại bệnh lý và điều trị Module 30.1: Đối tƣợng: Y đa khoa / B.s.: Lê Nghi Thành Nhân, Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh (ch.b.)... - Huế: Đại học Huế, 2023. - 434 tr.: minh hoạ; 27 cm ĐTTS ghi: Đại học Huế. Trƣờng Đại học Y - Dƣợc. - Thƣ mục cuối mỗi bài ISBN 978-604-399-534-3 1. Ngoại khoa 2. Giáo trình 617.00711 - dc23 DUM0822p-CIP Mã số sách: GT/531-2023 ii  LỜI GIỚI THIỆU (của Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Y - Dƣợc) Thực hiện chủ trƣơng đổi mới toàn diện giáo dục đào tạo, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc, Đại học Huế đã xây dựng và triển khai tiểu dự án” Đổi mới chƣơng trình đào tạo bác sĩ đa khoa dựa trên năng lực”, hợp phần 1.2 thuộc Dự án “Giáo dục và đào tạo nhân lực y tế phục vụ cải cách hệ thống y tế” (HPET) đƣợc ban hành tại Quyết định số 2054/QĐ-TTg ngày 07/11/2013 của Thủ tƣớng Chính phủ. Mục tiêu của dự án là cải thiện toàn diện chất lƣợng giáo dục nhân lực y tế đối với một số chƣơng trình giáo dục nhân lực y tế trọng tâm nâng cao năng lực quản lý y tế, sử dụng nhân lực y tế; và nâng cao năng lực y tế cơ sở nhằm cải thiện hiệu quả chăm sóc sức khỏe. Dự án đã hỗ trợ tích cực việc đổi mới, thay đổi cách tiếp cận trong xây dựng chƣơng trình đào tạo góp phần nâng cao chất lƣợng biên soạn giáo trình và chất lƣợng dạy học. Nhà trƣờng đã tích cực tiểu hành xây dựng chƣơng trình đổi mới theo hƣớng tích hợp, thiết kể theo modules. Các giảng viên thuộc các Khoa Bộ môn trong toàn trƣởng đã dày công biên soạn đề cƣơng chi tiết, tài liệu hƣớng dẫn học tập và hoàn thành các giáo trình để đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lƣợng đào tạo và học tập của sinh viên Y khoa kể từ khóa tuyển sinh 2018. Bộ Giáo trình này đã đƣợc Hội đồng nghiệm thu của Trƣởng Đại học Y-Dƣợc, Đại học Huế thẩm định, thông qua và chọn lựa làm giáo trình đào tạo chính thức ngành Y khoa. Những nội dung trong Giáo trình đã đƣợc chọn lọc và là những kiến thức rất cơ bản và cần thiết cho sinh viên Y khoa. Nhà trƣờng xin trân trọng cảm ơn Ban quản lý Dự án Giáo dục và đào tạo nhân lực Y tế phục vụ cải cách hệ thống Y tế (HPET), Bộ Y tế đã hỗ trợ, giúp đỡ chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ này. Xin trân trọng giới thiệu "Giáo trình Module 30.1 - Ngoại bệnh lý và Điều trị” đến các sinh viên Y khoa và hy vọng giáo trình là một công cụ hữu ích, giúp sinh viên trang bị các năng lực cơ bản, cần thiết đáp ứng đƣợc chuẩn đầu ra của ngành đào tạo Y khoa, góp phần nâng cao chất lƣợng phục vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân. HIỆU TRƢỞNG GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy iii iv  LỜI GIỚI THIỆU Trong khuôn khổ chƣơng trình đổi mới đào tạo dựa theo chuẩn năng lực, lấy ngƣời học làm trung tâm, giảng dạy theo phƣơng thức tích hợp kiến thức giúp ngƣời học có cái nhìn tổng thể, nắm đƣợc cách thăm khám và phát hiện các triệu chứng của các bệnh lý ngoại khoa. Từ đó sinh viên có thể dễ dàng ứng dụng các kiến thức đã học làm cơ sở cho việc tóm tắt các hội chứng, biện luận và đƣa ra chẩn đoán cũng nhƣ phƣơng pháp điều trị bệnh ở các năm học tiếp một cách chặt chẽ. Trên tinh thần đó, sách Ngoại Cơ sở do Bộ môn Ngoại thuộc Trƣờng Đại học Y-Dƣợc, Đại học Huế biên soạn nhằm cung cấp các tài liệu, kiến thức y học cơ bản để làm nền tảng cho sinh viên Y khoa năm thứ ba tham khảo và học tập. Mặc dù đã nỗ lực cố gắng nhƣng chắc chắn không thể tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận đƣợc những ý kiến đóng góp của quý đồng nghiệp và bạn đọc để lần tái bản sau đƣợc hoàn chỉnh hơn. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Nhà trƣờng, Dự án “Giáo dục và Đào tạo nhân lực tế phục vụ cải cách hệ thống y tế” (HPET), Hội đồng nghiệm thu và các cán bộ của Bộ môn Ngoại tham gia biên soạn đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ và có những ý kiến đóng góp quý báu để Bài giảng này đƣợc xuất bản đáp ứng nhu cầu của sinh viên trong chƣơng trình đổi mới. Trƣởng ban biên tập PGS.TS. Lê Nghi Thành Nhân v vi  BAN BIÊN SOẠN Chủ biên: PGS.TS. LÊ NGHI THÀNH NHÂN PGS.TS. NGUYỄN KHOA HÙNG PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH BSCKII. NGUYỄN THANH MINH PGS.TS. LÊ QUANG THỨU PGS.TS. PHẠM ANH VŨ Tham gia biên soạn: TS.BS. NGUYỄN NGUYỄN THÁI BẢO TS.BS. TRẦN HỮU DŨNG THS.BS. HOÀNG ĐÌNH ANH HÀO BS. LÊ TRỌNG HIẾU THS.BS. ĐINH THỊ PHƢƠNG HOÀI THS. NGUYỄN VĨNH LẠC THS. PHẠM MIÊN TS.BS. ĐẶNG LÊ HOÀNG NAM TS.BS. NGUYỄN ĐOÀN VĂN PHÚ TS.BS. LÊ HỒNG PHÚC TS.BS. TRẦN NHẬT TIẾN THS. LƢ THỚI Ban biên tập: PGS.TS. LÊ ĐÌNH KHÁNH PGS.TS. LÊ NGHI THÀNH NHÂN TS. LÊ HỒNG PHÚC Thƣ ký: TS.BS. LÊ HỒNG PHÚC THS.BS. NGUYỄN VĨNH LẠC BS. VÕ MINH TUỆ vii viii  MỤC LỤC CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH Bài 1. Gãy hai xƣơng cẳng tay 1 Bài 2. Gãy thân xƣơng cánh tay 11 Bài 3. Gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay 21 Bài 4. Gãy đầu trên xƣơng cánh tay 29 Bài 5. Gãy đầu dƣới xƣơng quay, gãy đài quay 37 Bài 6. Viêm khớp dạng thấp 49 Bài 7. Thoái hoá khớp 58 Bài 8. Trật khớp 71 Bài 9. Vết thƣơng khớp 83 Bài 10. Gãy cổ xƣơng đùi 90 Bài 11. Gãy thân xƣơng đùi 99 Bài 12. Gãy mâm chày 112 Bài 13. Gãy hai xƣơng cẳng chân 125 Bài 14. Gãy xƣơng cổ chân 134 Bài 15. Tổng quan điều trị gãy xƣơng 141 Bài 16. Bỏng 151 Bài 17. Viêm xƣơng - Lao xƣơng 158 Bài 18. Thái độ xử trí hội chứng chèn ép khoang 175 Bài 19. Hội chứng tắt mạch do mở 180 Bài 20. Gãy xƣơng hở 186 Bài 21. Điều trị vết thƣơng bàn tay và nhiễm trùng bàn tay 196 Bài 22. Điều trị khuyết hổng phần mềm 207 Bài 23. U xƣơng 218 Bài 24. Bó bột 229 Bài 25. Bất động tạm thời gãy xƣơng 237 THẦN KINH Bài 26. Chấn thƣơng sọ não kín 241 Bài 27. Chấn thƣơng cột sống 250 Bài 28. U não 257 Bài 29. Vết thƣơng sọ não hở 266 ix TIM MẠCH - LỒNG NGỰC Bài 30. Chấn thƣơng ngực 273 Bài 31. Thái độ xử trí chấn thƣơng ngực 288 Bài 32. Chấn thƣơng động mạch ngoại biên 305 Bài 33. Thiếu máu chi cấp tính 318 Bài 34. Phình động mạch và thông động tĩnh mạch ngoại biên 328 Bài 35. Viêm màng ngoài tim 336 Bài 36. U trung thất 345 Bài 37. Ung thƣ phổi 362 Bài 38. Điều trị ngoại khoa bệnh Basedow 373 TIÊU HÓA Bài 39. Điều trị vỡ tĩnh mạch trƣớng thực quản 382 Bài 40. Thái độ xử trí dị dạng đƣờng mật bẩm sinh 389 x Bài 1 GÃY HAI XƢƠNG CẲNG TAY Mục tiêu học tập 1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và các biến chứng thường gặp của gãy xương cẳng tay. 2. Chẩn đoán được các thể lâm sàng của gãy xương cẳng tay. 3. Trình bày được các phương pháp điều trị gãy xương cẳng tay. 1. Đại cƣơng Gãy thân xƣơng cẳng tay chiếm 10-14% các gãy xƣơng ở vùng cẳng tay, bao gồm gãy thân xƣơng trụ, xƣơng quay và gãy trật Galeazzi, Monteggia. Gặp ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đến 4/5 và tỉ lệ gặp hàng năm là 0,0135% ở ngƣời trƣởng thành. Là loại gãy xƣơng có di lệch tƣơng đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn. Gãy thân hai xƣơng cẳng tay là gãy tại đoạn xƣơng có màng gian cốt, giới hạn phía trên là khoảng 2 cm dƣới lồi củ xƣơng quay và phía dƣới cách khoảng 5 cm trên mỏm trâm quay. Hai xƣơng cẳng tay đóng vai trò quan trọng trong động tác gấp, duỗi của khuỷu và cổ tay cũng nhƣ động tác sấp ngửa thông qua khớp quay trụ trên và dƣới. Do đó, gãy thân xƣơng cẳng tay cần đƣợc điều trị thích hợp để tránh ảnh hƣởng đến các chức năng trên. Hình 1. Động tác sấp ngửa cẳng tay 1 2. Nguyên nhân và cơ chế Thƣờng do té ngã, đánh nhau, tai nạn giao thông. - Cơ chế trực tiếp: ngã dập cẳng tay xuống mô đất cứng, giơ tay cản đỡ đòn... xƣơng thƣờng gãy ngang cả 2 xƣơng ở cùng vị trí. - Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập 2 xƣơng gây nên gãy chéo, xoắn, gãy bậc thang. Hai xƣơng thƣờng gãy ở hai vị trí khác nhau. Xƣơng trụ gãy thấp, xƣơng quay gãy cao. - Cơ chế hỗn hợp: Vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây ra các kiểu gãy phức tạp: gãy 2 tầng, gãy có mảnh thứ 3... 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng - Bệnh sử: nguyên nhân và cơ chế. - Khám toàn thân. - Khám tìm các triệu chứng gãy xƣơng: + Nhìn: bệnh nhân đến khám thƣờng lấy tay lành đỡ lấy cẳng tay đau. Sƣng nề ở cẳng tay làm biến dạng rõ rệt, gập góc chỗ gãy làm cẳng tay cong, di lệch sang bên, cẳng tay gồ lên. Giảm hoặc mất cơ năng hoàn toàn. + Sờ: Ấn có điểm đau chói cố định. Nắn nhẹ nhàng có thể có cử động bất thƣờng, tiếng lạo xạo tại vị trí gãy (không cố khám vì có thể gây đau cho bệnh nhân). + Đo: chiều dài tƣơng đối, tuyết đối ngắn hơn bên lành. - Khám mạch máu: bắt mạch quay, trụ. - Khám thần kinh: đánh giá chức năng thần kinh quay, trụ, giữa (vận động và cảm giác). - Khám chi gãy: đánh giá kỹ vết thƣơng nếu có, chú ý phía trụ xƣơng nằm sát da nên ngay cả khi vết thƣơng nông cũng có thể gây lộ xƣơng. - Chú ý các triệu chứng của chèn ép khoang: cẳng tay sƣng to, căng cứng, đau dữ dội và liên tục, hoặc đau khi duỗi thụ động các ngón tay. Theo dõi sát và giải phóng khoang ngay khi chẩn đoán đƣợc. 3.2. Cận lâm sàng Chụp X-quang: chụp 2 bình diện thẳng, nghiêng. Cả 2 đều để cẳng tay ở tƣ thế ngửa và lấy đủ các khớp hai đầu. Phim X-quang cho biết chính xác vị trí gãy, đƣờng gãy và di lệch. 2 3.3. Phân loại 3.3.1. Theo vị trí gãy Hình 2. Phân loại gãy thân xương cẳng tay Hình 3. Cơ chế di lệch trong gãy 2 xương theo vị trí gãy cẳng tay tùy theo vị trí gãy Theo vị trí gãy trên xƣơng quay chia ra: - Gãy 1/3 trên: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn. Đoạn gần ở tƣ thế gập và ngửa hoàn toàn vì cơ ngửa và nhị đầu kéo, đoạn xa sấp do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông. - Gãy 1/3 giữa và 1/3 dƣới: Gãy dƣới chỗ bám cơ sấp tròn. Đoạn gần ngửa nhẹ vì ngoài hai cơ ngửa còn có sự tham gia ngƣợc lại của cơ sấp tròn, đoạn xa sấp vì hoạt động của cơ sấp vuông. Ý nghĩa của việc phân loại này nhằm đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít để lên kế hoạch nắn chỉnh. 3.3.2. Theo kiểu gãy Gãy thân xƣơng quay (2R2) Gãy đơn giản (2R2 A) Gãy có mảnh bƣớm (2R2 B) Gãy nhiều đoạn (2R2 C) Vặn xoắn Chéo Ngang Mảnh bƣớm nguyên vẹn Mảnh bƣớm gãy Đoạn giữa nguyên vẹn Đoạn giữa gãy (A1) (A2) (A3) (B2) (B3) (C2) (C3) Gãy thân xƣơng trụ (2U2) Gãy đơn giản (2U2 A) Gãy có mảnh hình chêm (2U2 B) Gãy nhiều đoạn (2U2 C) Vặn xoắn Chéo Ngang Mảnh bƣớm nguyên vẹn Mảnh bƣớm gãy Đoạn giữa nguyên vẹn Đoạn giữa gãy (A1) (A2) (A3) (B2) (B3) (C2) (C3) Hình 4. Phân loại AO/ASIF gãy thân xương cẳng tay 3 3.3.3. Theo tuổi - Gãy xƣơng ở ngƣời lớn. - Gãy xƣơng ở trẻ em: gãy tạo hình thì xƣơng quay bị cong không thấy đƣờng gãy và gãy cành tƣơi thì xƣơng chỉ gãy một bên vỏ xƣơng, vỏ còn lại chỉ bị uốn cong. 3.4. Các thể lâm sàng của gãy xương cẳng tay 3.4.1. Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ Gãy đơn thuần một xƣơng quay hoặc trụ ít gặp hơn gãy cả hai xƣơng. Có thể vì lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xƣơng còn lại. Tuy nhiên cần khám kỹ 2 khớp quay trụ trên và dƣới để tránh bỏ sót tổn thƣơng ở hai khớp này. Thƣờng gặp gãy 1/3 giữa xƣơng quay hoặc 1/3 dƣới xƣơng trụ. Về lâm sàng bệnh nhân mất cơ năng không hoàn toàn, ít khi thấy biến dạng khi nhìn, có thể thấy biến dạng khi sờ (nhƣ bậc thang), có sƣng nề, đau nhói vùng gãy và đôi khi có tiếng lạo xạo. Ấn dọc xƣơng còn lại và các khớp không đau. Cần chụp X-quang toàn bộ cẳng tay, có thể thấy gãy ngang hoặc chéo, thƣờng ít di lệch. (Nếu gãy có di lệch nhiều khi khó nắn). 3.4.2. Gãy trật Monteggia Gãy Monteggia chiếm khoảng 13% gãy xƣơng cẳng tay, là gãy 1/3 trên xƣơng trụ kèm trật khớp quay-trụ trên (do đứt dây chằng vòng). Kiểu gãy đƣợc đặt tên theo một phẫu thuật viên ngƣời Ý là Giovanni Batista Monteggia vào năm 1814 tại Milan. Gãy trật Monteggia có cơ chế vừa trực tiếp vừa gián tiếp. Xƣơng trụ gãy do lực tác động trực tiếp, xƣơng quay trật do lực gián tiếp. Nguyên nhân thƣờng thấy do bệnh nhân bị đánh trực tiếp vào cẳng tay và đƣa tay lên đỡ. Tƣơng tự cũng có thể do té đập cẳng tay vào bờ đất cứng ở tƣ thế gập khuỷu. Triệu chứng lâm sàng - Dấu hiệu gãy xƣơng trụ: + Sƣng đau 1/3 trên xƣơng trụ. + Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ƣỡn) hoặc mở ra trƣớc (thể gập) đôi khi chỉ thấy biến dạng khi sờ dọc 1/3 trên xƣơng trụ. - Dấu hiệu trật khớp quay - trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thƣờng (ở trƣớc mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dƣới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay. 4  Hình 5. Gãy Monteggia Hình 6. Phân loại gãy Monteggia của Bado Phân loại theo Bado: + Type I: Chỏm quay trật ra trƣớc, xƣơng trụ gãy gập góc ra trƣớc. Hay gặp ở trẻ em. + Type II: Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xƣơng trụ gãy gập góc ra trƣớc. Hay gặp ở ngƣời lớn (chiếm 80%). + Type III: Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trƣớc ngoài, gãy vùng hành xƣơng ở đầu trên của xƣơng trụ. + Type IV: Chỏm quay trật ra trƣớc kèm gãy thân cả hai xƣơng quay và trụ ngang cùng vị trí. 3.4.3. Gãy trật Galeazzi Kiểu gãy Galeazzi đƣợc đặt tên theo Ricardo Galeazzi, một phẫu thuật viên ngƣời Ý khi ông mô tả kiểu gãy này năm 1934. Là kiểu gãy 1/3 dƣới xƣơng quay kèm trật khớp quay trụ dƣới, chiếm 23% các trƣờng hợp gãy xƣơng cẳng tay. Gãy Galeazzi thƣờng do té chống tay cổ tay duỗi, dẫn đến các tổn thƣơng giải phẫu: gãy 1/3 dƣới xƣơng quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dƣới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm Hình 7. Gãy Galeazzi trâm xƣơng trụ. 5  Triệu chứng lâm sàng: Sƣng, đau và biến dạng 1/3 dƣới xƣơng quay. Biến dạng rất điển hình: cẳng tay gập góc mở ra ngoài, cổ tay lật sấp về phía xƣơng quay. Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ. 3.5. Biến chứng 3.5.1. Biến chứng sớm Sốc chấn thƣơng và tắc mạch máu do mỡ ít khi gặp trừ khi kết hợp nhiều tổn thƣơng khác. Biến chứng thƣờng gặp là: - Chèn ép khoang: Cẳng tay có 4 khoang, thƣờng gặp chèn ép ở khoang trƣớc (hội chứng Volkmann). - Chèn ép mạch máu, thần kinh. - Chọc thủng da dẫn đến gãy hở. 3.5.2. Biến chứng muộn - Nhiễm trùng - Cal lệch: thƣờng gặp do nắn không hết di lệch hoặc có di lệch thứ phát trong bột mà không phát hiện, cal lệch có thể là: chồng ngắn, gập góc, xoay, hoặc 2 xƣơng chụm đầu vào nhau (cal liên cốt, cal chữ X, K...) cal lệch này làm mất chức năng sấp ngửa. - Khớp giả: ít gặp hơn, thƣờng do: + Chèn ép mô mềm vào hai đầu xƣơng gãy. + Gãy nhiều mảnh, các mảnh di lệch xa. + Mất đoạn xƣơng (gãy hở). + Kết hợp xƣơng không vững chắc nhƣng cho tập vận động sớm. + Nguồn dinh dƣỡng kém thí dụ gãy 1/3 dƣới xƣơng trụ. - Hội chứng Volkman: do chèn ép khoang điều trị không tốt. - Hội chứng rối loạn dinh dƣỡng: do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo cơ, loãng xƣơng hạn chế vận động khớp. - Dính khớp quay trụ sau chấn thƣơng: ít gặp (3-9%), nguy cơ cao khi gãy cả 2 xƣơng ở cùng mức, chấn thƣơng bởi lực nén ép lớn, chấn thƣơng sọ não kín kèm theo, phẫu thuật trì hoãn trên 2 tuần, sử dụng 1 đƣờng mổ cho cả 2 xƣơng, nhiễm trùng… 4. Diều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị - Nguyên tắc chung: NẮN CHỈNH – BẤT ĐỘNG - TẬP VẬN ĐỘNG. - Phục hồi lại chiều dài, trục xƣơng, chống di lệch xoay để đảm bảo sấp ngửa tối đa. - Lựa chọn phƣơng pháp bất động thích hợp để bảo tồn biên độ vận động của các khớp kế cận. 6 4.2. Điều trị thực thụ 4.2.1. Sơ cứu - Gây tê ổ gãy: dùng Lidocain 1-2% (nếu có). - Đặt nẹp cố định: nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi chụp X-quang không phải tháo nẹp). 4.2.2. Điều trị bảo tồn: nắn kín và bó bột cánh - cẳng - bàn tay - Chỉ định: + gãy kín đơn thuần xƣơng trụ đoạn 2/3 dƣới, ít di lệch (dƣới 50%) và gập góc dƣới 100. + gãy xƣơng trẻ em. Hình 8. Bó bột cánh-cẳng-bàn tay - Vô cảm: Gây tê ổ gãy hoặc tê đám rối hoặc gây mê (trẻ con nên cho gây mê). - Nguyên tắc nắn xƣơng: + Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần. + Nắn di lệch chồng ngắn trƣớc, các di lệch còn lại nắn sau. - Có hai cách nắn bó: + Nắn bằng tay: cần có 3 ngƣời: 1 ngƣời phụ giữ cánh tay, 1 ngƣời kéo cẳng tay và 1 ngƣời nắn. + Nắn bằng khung: Chỉ cần 1 ngƣời nắn. Bệnh nhân nằm ngữa, cánh tay dạng 900, khuỷu gập 900. Các ngón treo bằng các rọ may về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo đƣợc đặt vào các cánh tay bằng các quả cân có trọng lƣợng tăng dần tuỳ cơ thể bệnh nhân (có khi đến 7-10kg). Cẳng tay để ngửa hoàn toàn khi gãy ở 1/3 trên và ngửa nhẹ khi gãy ở 2/3 dƣới. Đo chiều dài 2 xƣơng, so sánh với bên lành, khi hết di lệch còn lại và tách màng liên cốt dựa vào phim X-quang. Bó bột cánh bàn tay chờ bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc bột nếu chi sƣng nề nhiều và cắt xén chỗ bột bó thừa nhất là ở lòng bàn tay. Chụp X-quang kiểm tra sau khi bó bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di lệch chấp nhận đƣợc) có thể cho bệnh nhân về, hƣớng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các ngón tay, vai, kê cao chi và tái khám bột theo thời gian quy định. Nếu nắn chƣa tốt, có thể mở ra nắn lại lần thứ hai. Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu nên chuyển phƣơng pháp khác (mổ kết hợp xƣơng). 7  Nếu nắn tốt, bất động vững, xƣơng sẽ liền sau hai tháng. Tập vận động thƣờng xuyên trong thời gian bất động, giúp phục hồi chức năng tốt. Chú ý sấp ngửa cẳng tay đúng phƣơng pháp. Thời gian bất động bằng bột: 8-12 tuần, trẻ con: 4-6 tuần. Nếu sau thời gian này xƣơng chƣa liền vững, có thể bất động thêm 2-4 tuần. Nếu vẫn không liền có thể có chậm liền xƣơng hay khớp giả. Trong loại gãy xƣơng cành tƣơi ở trẻ con, cần nắn cho gãy luôn vỏ xƣơng còn lại sau đó bó bột nhƣ các gãy 2 xƣơng cẳng tay khác. Gãy 1/3 dƣới xƣơng trụ có nguy cơ khớp giả hoặc chậm liền xƣơng vì nguồn dinh dƣỡng kém. 4.2.3. Điều trị phẫu thuật - Chỉ định: gãy cả 2 xƣơng cẳng tay, gãy di lệch 1/3 trên xƣơng trụ, gãy kèm trật khớp quay trụ, gãy thân xƣơng quay di lệch, gãy mất vững xƣơng trụ (gập góc trên 100), gãy xƣơng bệnh lý. Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ KHX (nhƣ đinh, nẹp, vis) để cố định xƣơng gãy. - Ưu điểm: + Nắn xƣơng đƣợc chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu. + Có thể cố định xƣơng gãy vững chắc (dùng nẹp AO) tránh đƣợc bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức năng. - Khuyết điểm: + Có thể bị nhiễm trùng, viêm xƣơng. + Có thể bị tổn thƣơng thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay. + Có thể có tai biến gây mê, gây tê... + Cần nhiều trang thiết bị tốt: phòng mổ vô trùng, dụng cụ KHX chắc chắn và không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững. Lựa chọn phƣơng tiện kết hợp xƣơng: - Nẹp DCP hoặc LC-DCP cho cả 2 xƣơng, đảm bảo mỗi đầu ổ gãy tối thiểu 3 vis (6 vỏ xƣơng). Ƣu tiên nắn chỉnh xƣơng gãy đơn giản trƣớc. - Có thể sử dụng nẹp vis cho xƣơng quay, đinh Rush cho xƣơng trụ hoặc đinh Rush/đinh nội tủy cả hai xƣơng. Các loại đinh thƣờng cố định không vững chắc do đó cần bó bột tăng cƣờng 1 tháng. 8  Trong các gãy xƣơng hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thƣơng, cố định xƣơng gãy thƣờng dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xƣơng tối thiểu để giữ trục xƣơng đồng thời bó bột tăng cƣờng. Hạn chế dùng kết hợp xƣơng phức tạp bên trong. Hình 9. Kết hợp hai xương cẳng tay bằng khung cố định ngoài (bên trái), nẹp vis (giữa) và đinh Rush (bên phải) - Gãy Monteggia: Xƣơng trụ gãy sẽ đƣợc cố định bằng đinh Rush (nếu gãy ngang) hoặc bằng nép vis (nếu gãy chéo hoặc nhiều mảnh). Chỏm quay thƣờng sẽ tự vào sau khi nắn chỉnh xƣơng trụ, nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng. Trƣờng hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau), nên cắt bỏ chỏm. Sau mổ cần đặt nẹp hỗ trợ tƣ thế ngửa trong 3 tuần và cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa. - Gãy Galeazzi: Mổ kết hợp xƣơng quay bằng nẹp vis. Nắn khớp quay trụ dƣới và bó bột tăng cƣờng. Nếu khớp quay trụ dƣới dễ bị trật lại thì có thể xuyên đinh Kischner cố định khớp này giữ 4-6 tuần kết hợp bó bột lên đến trên khuỷu ở tƣ thế ngửa. Sau đó tháo bột, rút đinh để tập vận động sấp ngửa. Các trƣờng hợp gãy cũ, đầu dƣới xƣơng trụ không nắn vào đƣợc nên cắt bỏ (phẫu thuật Darrach). 4.3. Dự phòng - Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động. - Cần giáo dục học sinh trong các trƣờng phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xƣơng để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đƣờng. - Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trƣờng hợp gãy xƣơng để hạn chế các biến chứng trong gãy xƣơng. 9  - Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xƣơng cẳng tay gây ra nhƣ hội chứng Volkmann, hạn chế vận động cẳng tay. - Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Green’s Operative Hand Surgery, 7th edition, 2017. 2. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th edition, 2015. 3. Campbell’s Operative Orthopaedics, 13th edition, 2017. 4. AO principles of Fracture Management, 2000. 5. Operative techniques in Orthopaedic Surgery, 2011. 10 Bài 2 GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY Mục tiêu học tập 1. Trình bày cơ chế di lệch và chẩn đoán được gãy thân xương cánh tay. 2. Mô tả được các biến chứng của gãy thân xương cánh tay. 3. Trình bày được thái độ xử trí gãy thân xương cánh tay. 1. Đại cƣơng Gãy thân xƣơng cánh tay chiếm khoảng 14% trong gãy xƣơng cánh tay, khoảng 1-2% các gãy xƣơng nói chung, đƣợc giới hạn từ dƣới củ lớn (bờ trên chỗ bám cơ ngực lớn) tới trên mỏm trên lồi cầu xƣơng cánh tay khoảng 3-4 cm. Mặt trƣớc và sau thân xƣơng cánh tay có hai khối cơ bám nên cơ có thể chèn vào giữa 2 đầu ổ gãy gây chậm liền xƣơng, khớp giả. Xƣơng cánh tay không chịu lực tỳ nén nên khi gãy thƣờng 2 đầu xƣơng gãy có di lệch xa do trọng lực. Khi gãy 1/3 giữa hoặc dƣới thân xƣơng cánh tay hay bị thƣơng tổn thần kinh quay. 2. Nguyên nhân, cơ chế, sinh lý bệnh 2.1. Nguyên nhân - Chấn thƣơng gián tiếp nhƣ ngã chống tay hoặc chống khuỷu, do tai nạn sinh hoạt. - Chấn thƣơng trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông hoặc do đánh nhau, đâm chém nhau, vết thƣơng hỏa khí và thƣờng gây gãy hở. 2.2. Cơ chế Lực nén ép đơn thuần gây gãy đoạn gần hoặc đoạn xa, lực uốn bẻ gây gãy ngang. Lực vặn xoắn gây gãy xoắn. Lực kết hợp vặn xoắn và uốn bẻ gây gãy chéo xoắn và thƣờng có mảnh cánh bƣớm. 2.3. Đặc điểm sinh lý bệnh - Vị trí gãy: gãy thân xƣơng cánh tay có thể gặp ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dƣới; trong đó gãy ở 1/3 giữa gặp nhiều hơn các vị trí khác. - Đƣờng gãy: gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy nhiều đoạn, nhiều mảnh, gãy vụn, gãy cành xanh. - Di lệch: do lực chấn thƣơng tác động, cơ co kéo, trọng lƣợng chi thể. Tùy theo vị trí của chỗ gãy, lực tác dụng của cơ lên thân xƣơng khác nhau, dẫn đến các hƣớng di lệch đặc thù nhƣ sau: 11  + Gãy 1/3 trên thân xƣơng cánh tay (30%): có 3 vị trí gãy khác nhau: * Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn: đầu trên bị di lệch dạng và xoay ngoài do lực kéo của khối cơ xoay (cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ dƣới vai), đầu dƣới bị các cơ ngực lớn, cơ Delta, quạ cánh tay, nhị đầu, tam đầu kéo lên trên, ra trƣớc, vào trong (di lệch nhƣ gãy cổ phẫu thuật). * Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ Delta: đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dƣới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta và cơ tam đầu, nhị đầu kéo). Di lệch gập góc mở ra ngoài. * Gãy dƣới chỗ bám của cơ Delta: đầu trên dạng, đầu dƣới di lệch lên trên do co kéo của các cơ quạ cánh tay, nhị đầu, tam đầu (2 đoạn xƣơng gãy làm thành góc mở vào trong). Hình 10. Cơ chế di lệch trong gãy thân xương cánh tay A- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn, B- Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ Delta, C- Gãy dưới chỗ bám của cơ delta + Gãy 1/3 giữa thân xƣơng cánh tay (60%): 2 đoạn xƣơng gãy thƣờng ít di lệch do các cơ tam đầu và cơ cánh tay trƣớc bọc quanh xƣơng, nhƣng khi gãy có di lệch thì hay bị cơ chèn vào ổ gãy, đầu trên bị cơ Delta kéo ra trƣớc và dạng, đầu dƣới bị cơ nhị đầu và tam đầu kéo lên. + Gãy 1/3 dƣới thân xƣơng cánh tay (10%): đầu trên hầu nhƣ không di lệch, đầu dƣới bị các cơ cánh tay, nhị đầu, tam đầu, cánh tay quay co kéo làm di lệch chồng ngắn. Khi gãy 1/3 dƣới thấp sƣng nề to và di lệch nhiều có thể gây đè ép hoặc thƣơng tổn bó mạch cánh tay dẫn tới rối loạn dinh dƣỡng, có thể gây hạn chế vận động và cứng khớp khuỷu về sau. 12 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng - Khám toàn thân: phát hiện các tổn thƣơng phối hợp, đa chấn thƣơng, đặc biệt các trƣờng hợp do chấn thƣơng gia tốc nhƣ tai nạn giao thông, té ngã từ trên cao xuống, vết thƣơng kim khí, hỏa khí. - Khám xƣơng gãy: tìm các triệu chứng gãy xƣơng + Biến dạng: cánh tay biến dạng tùy theo vị trí gãy. + Cử động bất thƣờng và tiếng lạo xạo tại ổ gãy (không nên cố tìm dấu hiệu này vì dễ gây thƣơng tổn thần kinh quay). + Khám có điểm đau chói. + Chiều dài tuyệt đối và tƣơng đối của chi gãy ngắn hơn chi lành. + Mất cơ năng: không nâng và dạng cánh tay đƣợc khi gãy xƣơng hoàn toàn, có thể vận động cánh tay chút ít khi gãy xƣơng không hoàn toàn. + Sƣng nề, bầm tím muộn sau 24 giờ. - Khám chi gãy: đặc biệt chú ý đến tổn thƣơng thần kinh và mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh quay hay gặp, tổn thƣơng động mạch cánh tay, thƣờng biểu hiện mạch quay khó bắt hoặc không bắt đƣợc. Nếu liệt dây thần kinh quay thì không duỗi đƣợc cổ tay, không duỗi đƣợc đốt 1 các ngón tay, không dạng duỗi đƣợc ngón 1, mất cảm giác nửa ngoài mu bàn tay. Nếu có vết xây xát, rách da, vết thƣơng chợt thì phải nghĩ đến trƣờng hợp gãy hở, đòi hỏi điều trị cấp cứu. 3.2. Cận lâm sàng Chụp phim X-quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông góc với nhau, thƣờng phải dịch chuyển thay đổi tƣ thế bệnh nhân để chụp, không nên chỉ xoay cánh tay để chụp. Trên phim ghi nhận đƣợc vị trí gãy, đƣờng gãy, di lệch, mảnh rời,... trong trƣờng hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm phim chụp cắt lớp xƣơng, chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hƣởng từ (MRI) để nắm đƣợc giới hạn của xƣơng bệnh lý trƣớc khi chỉ định điều trị. 13  Hình 11. X-quang thẳng nghiêng gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay di lệch chồng ngắn và gập góc 3.3. Chẩn đoán và phân loại thể lâm sàng 3.3.1. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định gãy thân xƣơng cánh tay không khó, dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nhƣ biến dạng, cử động bất thƣờng, tiếng lạo xạo và hình ảnh chẩn đoán (X-quang, MRI...). Tuy nhiên, cần chú ý chẩn đoán các thƣơng tổn phối hợp, chẩn đoán biến chứng mạch máu thần kinh, chẩn đoán phân biệt gãy hở/kín, chẩn đoán hình thái xƣơng gãy. 3.3.2. Phân loại - Theo vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dƣới. - Theo AO/ASIF phân loại gãy thân xƣơng cánh tay dựa trên hình thái xƣơng gãy. Trong đó, A: gãy đơn giản, B: gãy có mảnh bƣớm, C: gãy phức tạp. Gãy thân xƣơng cánh tay (12) Gãy đơn giản (12 A) Gãy có mảnh bƣớm (12 B) Gãy nhiều đoạn (12 C) Vặn xoắn Chéo Ngang Mảnh bƣớm nguyên vẹn Mảnh bƣớm gãy Đoạn giữa nguyên vẹn Đoạn giữa gãy (A1) (A2) (A3) (B2) (B3) (C2) (C3) Hình 12. Phân loại AO/ASIF trong gãy thân xương cánh tay 14 3.4. Biến chứng 3.4.1. Liệt thần kinh quay Gặp 18% trong gãy kín thân xƣơng cánh tay, trong số này 90% là liệt cơ năng (neurapraxia), bệnh nhân thƣờng phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng. Mổ thám sát nếu không phục hồi sau 3-4 tháng. Liệt thần kinh quay cơ năng hay thoáng qua thƣờng gặp sau các gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn thân xƣơng cánh tay. Đứt ngang thần kinh quay thƣờng gặp trong các gãy hở, gãy liên quan với vết thƣơng đâm chọc và gãy Holstein-Lewis (gãy chéo xoắn 1/3 dƣới xƣơng cánh tay). Hình 13. A- Đường đi của thần kinh quay di động kém nhất ở vị trí xuyên qua vách gian cơ ngoài B- Gãy chéo thân xương cánh tay chèn vào thần kinh quay 3.4.2. Tổn thương mạch máu Ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy do dao chém hoặc hỏa khí. Nếu nghi ngờ có tổn thƣơng mạch máu hoặc trong các gãy xƣơng có nguy cơ cao tổn thƣơng mạch máu thì nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thƣơng để phục hồi lại. Việc phục hồi lại mạch máu đƣợc xem là chỉ định tuyệt đối trong các trƣờng hợp bất động xƣơng vững chắc với nẹp vít hoặc cố định ngoài. Trong đa số trƣờng hợp, bất động xƣơng gãy đƣợc thực hiện trƣớc phẫu thuật mạch máu, cắt mở lớp cân ở cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay đôi khi cần thiết sau khi dòng máu đƣợc tái lập. 15 3.4.3. Can xương liền tư thế xấu Thƣờng thì gập góc 20-300 hoặc ngắn chi 2-3 cm ít để lại di chứng gì lớn. Biên độ vận động rộng của vai làm giảm đi ảnh hƣởng của can xấu do xoay, ngay cả những biến dạng lớn hơn cũng đƣợc thích nghi với một hạn chế cơ năng không đáng kể. Vấn đề thẩm mỹ ít khi đƣợc xem là chỉ định của phẫu thuật. Khi chỉ định mổ, đục cắt xƣơng và kết hợp xƣơng vững chắc sẽ đem lại kết quả mỹ mãn. 3.4.4. Không liền xương Xảy ra khoảng 2-5% ở bệnh nhân điều trị bảo tồn và 25% ở bệnh nhân đƣợc điều trị phẫu thuật ngay kỳ đầu. Không liền xƣơng gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thƣơng tốc độ cao, gãy có mảnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy đƣợc mổ nhƣng bất động không vững. Các yếu tố thuận lợi là cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trƣớc đó, phần mềm che phủ kém, bệnh nhân béo phệ, bị ung thƣ di căn, nghiện rƣợu dẫn đến loãng xƣơng, đang điều trị với corticosteroid, hoặc bị đa chấn thƣơng. Khi không liền xƣơng xảy ra kèm với khuyết xƣơng trên 5cm thì đòi hỏi phải ghép xƣơng. Nên ghép xƣơng xốp dày có kèm theo vỏ xƣơng, hoặc ghép xƣơng có cuống mạch. Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ các mô xơ, tổ chức chết bao gồm cả đầu xƣơng, làm thông lại ống tủy ở cả hai đầu xƣơng, chèn xƣơng ghép vào giữa hai đầu gãy và bất động thật vững chắc. 3.4.5. Nhiễm trùng không liền xương Liên quan trực tiếp giữa bất động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở. Bất động vững, cắt lọc triệt để các mô chết kể cả xƣơng, rửa sạch vết thƣơng và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn đến liền xƣơng trong đa số các trƣờng hợp. Việc đặt chuỗi cƣờm kháng sinh hoặc bơm kháng sinh tại chỗ đôi khi cần thiết để khống chế tận gốc sự nhiễm trùng. Bất động bằng đinh nội tủy hay nẹp vít là chống chỉ định khi đang nhiễm trùng, nhƣng có thể dùng khi đã hết nhiễm trùng. 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị Có nhiều phƣơng pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị gãy thân xƣơng cánh tay, đem lại kết quả tốt đẹp. Trong y văn, ngƣời ta đề cập nhiều đến một tỷ lệ chậm liền xƣơng và không liền xƣơng trong phƣơng pháp bảo tồn. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây về kỹ thuật nắn xƣơng, bất động chi bằng nẹp bột, bó bột, nẹp plastic... đã làm giảm bớt đáng kể các di chứng này và làm cho phƣơng pháp điều trị bảo tồn trở thành phƣơng pháp đƣợc chọn lựa trong điều trị gãy thân xƣơng cánh tay. Trong khi đó, những tiến bộ trong 16 kỹ thuật bất động xƣơng đã làm cho phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng cánh tay bằng phẫu thuật đem lại kết quả lý tƣởng, đặc biệt phục hồi vận động sớm. 4.2. Điều trị thực thụ 4.2.1. Điều trị bảo tồn Chỉ định: gãy kín, gãy mới ít di lệch, gãy xƣơng trẻ em. Thƣờng không đạt đƣợc hình dạng giải phẫu của xƣơng tốt, nhƣng Klenerman cho thấy rằng gập góc ra trƣớc 200, gập vào trong tối đa 300 hay chồng ngắn dƣới 3 cm là có thể chấp nhận đƣợc đối với thân xƣơng cánh tay nếu nhƣ không làm tổn hại đến chức năng và hình thái bên ngoài. Cần theo dõi và tái khám thƣờng xuyên để tối điều chỉnh nhằm đạt kết quả tốt. Thời gian liền xƣơng trung bình 6-8 tuần. Tùy thuộc vào kiểu gãy xƣơng, cơ chế chấn thƣơng, mức độ chấn thƣơng mạnh hay nhẹ, mức độ sƣng nề, tổn thƣơng phần mềm, nhu cầu về cơ năng cũng nhƣ yêu cầu của bệnh nhân mà có thể lựa chọn các phƣơng pháp khác nhau. Các phƣơng pháp bảo tồn bao gồm: 4.2.1.1. Bột cánh tay treo Phƣơng pháp này do Caldwell giới thiệu năm 1933, ngày nay vẫn còn đƣợc xem là phƣơng pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xƣơng cánh tay. Nó đƣợc áp dụng tốt nhất trong các trƣờng hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang có chồng ngắn. Thời gian đầu, có ý nghĩa nắn thẳng trục và chữa di lệch chồng ngắn, khi kiểm tra sự kéo nắn đã đạt yêu cầu, có thể chuyển sang một phƣơng pháp điều trị khác hoặc vẫn duy trì tiếp tục. Một khi lựa chọn duy trì tiếp tục bột cánh tay treo thì phải theo dõi kiểm tra X-quang về tình trạng xƣơng bị kéo giãn quá và khả năng không liền xƣơng. Kỹ thuật cơ bản của phƣơng pháp này là bó bột tƣơng đối nhẹ, từ 2cm trên chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tƣ thế trung gian, móc tạ 2-3 kg ngay dƣới khủyu, thời gian 8-10 tuần. Hƣớng dẫn bệnh nhân luôn luôn để cánh tay tƣ thế thẳng đứng hoặc nửa thẳng đứng, nhƣ vậy xƣơng cánh tay mới luôn bị kéo nắn đƣợc, phải chụp X - quang kiểm tra hằng tuần trong 3 - 4 tuần đầu. Hạn chế của phƣơng pháp này bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xƣơng hoặc không liền xƣơng. Các biến chứng này hay gặp ở các bệnh nhân thể trạng béo, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị. Tỷ lệ liền xƣơng trên 95% khi áp dụng phƣơng pháp này. 4.2.1.2. Băng Velpeau Áp dụng đối với các gãy không di lệch hoặc ít di lệch đối với trẻ em, hoặc ở những ngƣời già không chịu nổi các phƣơng pháp khác. Có thể dùng nhiều loại chất đệm khác nhau chêm trong nách để điều chỉnh độ gập góc của ổ gãy. Sau 1-2 tuần nên chuyển sang dùng bao ôm cánh tay. 17 4.2.1.3. Nẹp bột chữ U Chỉ định trong gãy xƣơng mới, điều trị tạm thời lúc đầu, các trƣờng hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, các trƣờng hợp bệnh nhân không thể chịu đựng đƣợc phƣơng pháp bó bột cánh tay treo. Ƣu điểm là bàn tay và cổ tay vận động tự do, khuỷu thì có thể vận động một phần. Nhƣợc điểm là kích thích khó chịu vùng nách và nẹp dễ bị tuột xuống nên cần điều chỉnh và thay nẹp thƣờng xuyên. Do đó, cũng giống băng Velpeau, nên sớm chuyển sang dùng bao ôm cánh tay. 4.2.1.4. Bột ngực vai cánh tay Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tƣ thế dạng, ƣu điểm là bất động tƣơng đối cánh tay, nhƣng hiện ít dùng vì quá nặng và gây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn chế vận động vai và tay để tƣ thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày nay, bột đƣợc thay thế bằng nẹp nhựa dẻo nhẹ và thuận tiện hơn. Hình 14. Các phương pháp điều trị bảo tồn gãy thân xương cánh tay. A- Băng Velpeau, B- Nẹp chữ U, C- Bột cánh tay treo, D- Bao ôm cánh tay. 4.2.1.5. Nẹp chức năng Là phƣơng pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xƣớng năm 1977. Nẹp chỉ ôm đoạn thân cánh tay và sử dụng áp lực thủy tĩnh nắn chỉnh dần các di lệch nhƣng vẫn cho phép vận động có kiểm soát hai khớp kế cận. Phƣơng pháp này là đại diện cho sự ƣu việt trong điều trị bảo tồn gãy thân xƣơng cánh tay, đƣợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Chỉ định khi gãy thân xƣơng cánh tay đã hết sƣng nề (trƣớc đó đƣợc bất động bởi một trong các kỹ thuật trên), bệnh nhân đƣợc chỉ dẫn cử động khớp khuỷu mỗi ngày tránh cứng khớp. Có thể tháo bỏ phƣơng tiện ra sau ít nhất 8 tuần và có dấu hiệu liền xƣơng trên X-quang. 18 4.2.2. Điều trị phẫu thuật Chỉ định: gãy di lệch nhiều, gãy xƣơng hở, gãy xƣơng bệnh lý, gãy xƣơng kèm tổn thƣơng mạch máu, thần kinh; gãy xƣơng cẳng tay, vùng vai, khuỷu cùng bên; gãy xƣơng chi dƣới cần đi nạng; gãy xƣơng cánh tay 2 bên, không liền xƣơng hoặc điều trị bảo tồn thất bại. Bao gồm các kỹ thuật sau: Hình 15. KHX nẹp vis gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay - Cố định ngoài: chỉ định trong gãy hở, khuyết da và phần mềm, các gãy vụn nhiều mảnh ở bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, gãy xƣơng ở bệnh nhân bỏng, hoặc những trƣờng hợp không liền xƣơng bị nhiễm trùng. - Kết hợp xƣơng nẹp vít: cho phép nắn chỉnh tốt và cố định vững chắc, không xâm phạm chóp xoay và kết quả phục hồi chức năng tốt. Ƣu tiên sử dụng nẹp khóa trong những trƣờng hợp loãng xƣơng, gãy xƣơng ở ngƣời lớn tuổi. - Đinh nội tủy: chỉ định trong các trƣờng hợp nắn kín thất bại, gãy 1/3 giữa thân xƣơng, gãy có mảnh rời, gãy 2 tầng, gãy cũ không liền xƣơng, gãy xƣơng bệnh lý, gãy chéo hoặc gãy xoắn, ở bệnh nhân đa chấn thƣơng. Chống chỉ định trong gãy kèm thƣơng tổn thần kinh, gãy hở độ III. 19  d) Hình 16. Kỹ thuật KHX bằng đinh nội tủy a- Đóng đinh nội tủy xuôi dòng, b và c- điểm vào và tư thế đóng đinh nội tủy ngược dòng, d- XQ đinh nội tủy xuôi dòng 4.3. Dự phòng - Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về an toàn giao thông, an toàn lao động. - Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trƣờng hợp gãy xƣơng để hạn chế các biến chứng trong gãy xƣơng và phục hồi chức năng sau điều trị gãy xƣơng. - Các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng gãy xƣơng cánh tay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th edition, 2015. 2. Campbell’s Operative Orthopaedics, 13th edition, 2017. 3. AO principles of Fracture Management, 2000. 4. Operative techniques in Orthopaedic Surgery, 2011. 5. Handbook of Fractures, 5th edition, 2015. 6. Essentials of Orthopedics, 2nd edition, 2014. 7. Chapman’s Orthopaedic surgery, 3rd edition, 2001. 20 Bài 3 GÃY TRÊN LỒI CẦU XƢƠNG CÁNH TAY (Supracondylar humeral fracture) Mục tiêu 1. Trình bày được các cơ chế và kiểu di lệch trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay (GTLCXCT). 2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán GTLCXCT. 3. Mô tả được các biến chứng sớm và muộn của GTLCXCT. 4. Trình bày được thái độ xử trí của GTLCXCT. Nội dung 1. Đại cƣơng Gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay là loại gãy phổ biến ở trẻ em trong lứa tuổi từ 5-12 tuổi (đặc biệt ở trẻ 8 tuổi). Đây là kiểu gãy ngoại khớp, ở vùng hành xƣơng đầu dƣới xƣơng cánh tay, đƣờng gãy nằm trên lồi cầu và ròng rọc xƣơng cánh tay, đi ngang qua hố khuỷu. Gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay chiếm 10% các gãy đầu dƣới xƣơng cánh tay. Thƣờng gặp ở tay trái hoặc tay không thuận của bệnh nhân. 2. Nguyên nhân và cơ chế Ở trẻ em, gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay thƣờng gặp do nguyên nhân gián tiếp, ngã tay chống đất trong tƣ thế khuỷu duỗi (gãy duỗi). Ở ngƣời lớn, thể gãy gấp thƣờng gặp do chấn thƣơng đập trực tiếp mặt sau khuỷu ở tƣ thế gấp làm cho đầu gãy dƣới di lệch ra trƣớc (gãy gấp). Hình 17. Cơ chế gãy duỗi Hình 18. Cơ chế gãy gấp, gây chèn (ngã trong tư thế chống tay) ép thần kinh trụ 21  Gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay đƣợc chia làm hai loại: gãy gấp (đầu gãy dƣới đi ra trƣớc thân xƣơng cánh tay) và gãy duỗi (đầu gãy dƣới đi ra sau thân xƣơng cánh tay). Trong đó gãy duỗi thƣờng gặp hơn (97-99%). 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng - Hỏi bệnh sử: thời điểm chấn thƣơng, nguyên nhân, cơ chế… - Khám toàn thân: tổng trạng bệnh nhân (mạch, nhiệt, huyết áp, tri giác). - Khám gãy xƣơng: + Các dấu hiệu chắc chắn: Biến dạng: di lệch trƣớc – sau (gập góc), di lệch ngang (vào trong hoặc ra ngoài). Có thể nhìn thấy dấu trũng da phía trƣớc do đầu nhọn của đoạn gãy trên đội da (tiên lƣợng khó khăn cho việc kéo nắn). Tiếng lạo xạo: phát ra khi di động ổ gãy, thao tác này khó và không nên thực hiện trong gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay. Cử động bất thƣờng. + Các dấu hiệu không chắc chắn: Điểm đau chói tại vị trí ổ gãy. Đau khi gõ dồn từ xa. Sƣng nề, mất cơ năng: vùng khuỷu nhanh chóng bị sƣng nề sau khi ngã, có thể các nốt phỏng do loạn dƣỡng. - Có thể khám thấy đầu dƣới lệch ra sau, ba mốc giải phẫu: mỏm khuỷu – mỏm trên lồi cầu trong – mỏm trên lồi cầu ngoài vẫn cân đối, tạo thành hình tam giác. - Khám mạch máu: việc đánh giá tình trạng mạch máu là thiết yếu để giảm thiểu các biến chứng. Bắt mạch quay và so sánh với bên đối diện, đau khi duỗi thụ động các ngón tay. Làm dấu Refill (bình thƣờng < 2s). - Tỉ lệ tổn thƣơng động mạch cánh tay là 10-20% trong gãy Gartland III. Tuy nhiên, cần cảnh giác vì các vòng nối quanh khuỷu khá phong phú, bàn tay vẫn có thể đƣợc tƣới máu tốt dù động mạch cánh tay bị tổn thƣơng. - Tình trạng mạch máu của tay có thể phân loại nhƣ sau: bình thƣờng – mất mạch nhƣng bàn tay còn ấm (tƣới máu) – mất mạch, bàn tay nhợt nhạt. - Khám thần kinh: khám thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay. Cần khám thần kinh trƣớc khi nắn chỉnh để đảm bảo không thƣơng tổn thần kinh và mạch máu do nắn (kẹt vào ổ gãy). 22  - Khám chi gãy: đánh giá xem có vết thƣơng hay không, chú ý vị trí đầu gãy đội da lên. - Khám các dấu hiệu của hội chứng chèn ép khoang: dị cảm, đau dữ dội và liên tục, hoặc đau khi duỗi thụ động các ngón tay, khuỷu tay sƣng to, căng cứng. 3.2. Cận lâm sàng - Chụp phim X-quang: thẳng, nghiêng, có thể chụp phim chếch (trƣờng hợp nghi ngờ). - Trên phim thẳng chỉ thấy đƣợc đƣờng gãy ngang, rất dễ bỏ sót trong trƣờng hợp gãy ít di lệch, cần phối hợp với phim nghiêng để ghi nhận các di lệch gấp góc của đầu dƣới, các khiếm khuyết ở mặt trƣớc và mặt sau của hai đầu xƣơng gãy cũng nhƣ thấy đƣợc hƣớng di lệch ra trƣớc hay ra sau của đầu gãy dƣới. - Góc Baumann: là góc giữa đƣờng vuông góc với trục thân xƣơng cánh tay và đƣờng đi qua sụn tiếp hợp lồi cầu ngoài. Bình thƣờng khoảng 10 - 25 độ. Di lệch trên mặt phẳng đứng ngang dƣới 5 – 10 độ thì chấp nhận đƣợc. - Dấu mạn mỡ (fat pad): vùng sáng dọc mặt sau đầu dƣới xƣơng cánh tay và hố khuỷu gợi ý có sự gãy kín đáo. Hình 19. Góc Baumann Bình thường 10 – 25 độ 3.3. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định: - Dựa vào triệu chứng lâm sàng (biến dạng, đau, mất cơ năng…) và phim X–quang để phân độ. - Phân độ Gartland, cho kiểu gãy duỗi: + Độ I: gãy không di lệch; cảnh giác kiểu gãy vụn nhỏ phía trong, dẫn đến vẹo khuỷu ra ngoài (cần nắn và xuyên đinh cố định). Có hình ảnh mạn mỡ (fat pad) mờ phía 23 sau đầu gãy dƣới. Xử trí: nắn bó bột cánh cẳng tay, bất động 3 – 4 tuần, chụp X – quang sau 1 tuần kiểm tra. + Độ II: gãy di lệch (trên mặt phẳng đứng dọc), còn dính vỏ xƣơng ở mặt trƣớc (gãy gấp) hoặc mặt sau (gãy duỗi). + Độ III: gãy di lệch (trên 2 – 3 mặt phẳng) + Độ IV (không có trong phân độ Gartland ban đầu, chẩn đoán trong phẫu thuật). Vỏ xƣơng gãy hoàn toàn, mất vững cả khi gấp và duỗi khuỷu. Chỏm con di lệch ra trƣớc khi gấp khuỷu và ra sau khi duỗi khuỷu trên phim nghiêng hoặc C-arm. (A) (B) (C) (D) Hình 20. Phân độ Gartland cải tiến (A) Độ I và dấu fat pad – (B) Độ II – (C) Độ III – (D) Độ IV Trong kiểu gãy gấp, chia làm ba độ nhƣ sau: 24  - Độ I: Gãy không di lệch hoặc di lệch rất ít, góc giữa thân xƣơng cánh tay và lồi cầu không quá 10-15 độ. - Độ II: Gãy di lệch nhƣng phần vỏ xƣơng phía trƣớc còn dính vào nhau. - Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn. Phân độ theo mức di lệch của xƣơng gãy, phân độ của Marion và Lagrange: - Độ I: Gãy vỏ trƣớc xƣơng cánh tay. - ĐỘ II: Gãy hoàn toàn xƣơng cánh tay nhƣng không di lệch. - Độ III: Gãy hoàn toàn, di lệch nhƣng hai diện gãy vẫn còn tiếp xúc nhau. - Độ IV: Gãy hoàn toàn, hai đầu gãy di lệch xa nhau không còn tiếp xúc. * Chẩn đoán phân biệt: - Trật khớp khuỷu: có cử động lò xò, ba mốc giải phẫu ở khuỷu thay đổi: mỏm khuỷu di lệch lên trên. - Các gãy lồi cầu, gãy liên lồi cầu nội khớp: ba mốc giải phẫu thay đổi vị trí tƣơng ứng. Đặc biệt cần phải phân biệt với gãy ở khuỷu hay gặp nhƣ gãy bật mỏm trên lồi cầu, gãy cổ xƣơng quay… 4. Biến chứng 4.1. Biến chứng sớm 4.1.1. Thương tổn thần kinh Khoảng 10 – 15% bệnh nhân có tổn thƣơng thần kinh. Thƣờng gặp tổn thƣơng thần kinh gian cốt trƣớc trong thể gãy duỗi và tổn thƣơng thần kinh trụ trong thể gãy gấp. Sự mất chức năng thần kinh sau khi nắn có thể do thần kinh kẹt vào ổ gãy, cần mổ thám sát để giải phóng thần kinh. Hầu hết tổn thƣơng thần kinh là liệt tạm thời, thƣờng phục hồi sau 6 – 12 tuần. Nếu sau 3 tháng vẫn chƣa hồi phúc cần chỉ định làm điện cơ và mổ giải phóng để tránh hiện tƣợng dây thần kinh mắc vào khối cal xƣơng. 4.1.2. Nhiễm trùng Gặp ở các bệnh nhân mổ nắn nở, xuyên đinh hay kết hợp xƣơng mở. 4.1.3. Thương tổn mạch máu Động mạch cánh tay bị chèn ép do đầu gãy dƣới di lệch hoặc khối máu tụ chèn ép. Cũng có thể do quá trình nắn chỉnh làm tổn thƣơng động mạch. Khi nghi ngờ có thể làm siêu âm Doppler mạch máu kiểm tra để có thái độ xử trí thích hợp. 4.1.4. Gãy xương hở: ít gặp 4.1.5. Chèn ép khoang ở cẳng tay Thƣờng là hậu quả của chèn ép động mạch cánh tay. Cần chú ý theo dõi sát để rạch giải phóng khoang (fasciotomy) tránh hoại tử chi hoặc hội chứng Volkman. 25 4.2. Biến chứng muộn 4.2.1. Vẹo khuỷu vào trong (cubitus varus) Yếu tố thuận lợi là do đầu dƣới còn bị xoay và di lệch vào trong, làm cho đầu dƣới nghiêng, đè ép vào khối trên lồi cầu trong và làm mở góc gãy ở ngoài. Biến dạng vẹo trong làm tăng tình trạng xoay ngoài, nhƣng đƣợc bù lại bởi biên độ của vai. Thƣờng có cục lồi u lên ở phía trƣớc ngoài do đầu ngoài của đoạn gãy trên chồi ra. Cục lồi này to lên khi duỗi hết mức cẳng tay, đây cũng là yếu tố ảnh hƣởng đến thẩm mỹ. 4.2.2. Vẹo khuỷu ra ngoài (cubitus varus) Ngƣợc lại thì biến chứng này hiếm gặp hơn, chỉ chừng 2%. Biến chứng này liên quan đến di lệch đầu dƣới ra sau ngoài trong các gãy trên lồi cầu kiểu duỗi. Vẹo khuỷu ngoài làm cho khuỷu hạn chế duỗi cũng Hình 21. Các biến chứng của gãy trên lồi cầu nhƣ gây liệt không hoàn toàn thần kinh trụ muộn. xương cánh tay (Nguồn internet) 4.2.3. Viêm xương khớp: Gặp dưới A. Chèn ép ĐM cánh tay B. Chèn ép thần kinh giữa 2% các trường hợp. 4.2.4. Viêm cơ cốt hóa Thƣờng hiếm gặp, liên quan đến việc nắn mở, cố gắng nắn kín nhiều lần và vận động quá mức trong giai đoạn tập phục hồi chức năng. 4.2.5. Hội chứng Volkmann Hậu quả của tình trạng thiếu máu nuôi dƣỡng vùng cẳng tay đặc biệt là các cơ gấp và dây thần kinh giữa và trụ do bột chèn ép, nắn không tốt hoặc do quá gấp khuỷu gây biến dạng bàn tay đặc hiệu: gấp cổ tay, quá duỗi khớp bàn ngón và gấp các khớp liên đốt. Do các cơ gấp bị xơ hóa và co rút nên muốn duỗi các ngón tay phải co cổ tay. Ngƣợc lại khi duỗi cổ tay thi gây co các ngón tay. Đây là một biến chứng nặng nề Hình 22. Biến dạng bàn tay ảnh hƣởng đến chức năng của bàn tay nên cần trong hội chứng Volkmann 26 đề phòng bằng cách nắn thật tốt, bó bột có rạch dọc, tránh bó bột quá chặt, tránh quá gấp khuỷu. Cảnh giác biến chứng khi khám phát hiện: bàn tay tím, đau cẳng tay tăng lên, dị cảm kiểu kim châm ở bàn tay, và mất vận động các ngón tay. 5. Nguyên tắc xử trí 5.1. Điều trị bảo tồn - Nắn bó bột cánh cẳng tay ở tƣ thế khuỷu gấp 90 độ. Bất động 3–4 tuần, chụp X– quang sau 1 tuần kiểm tra. - Chỉ định khi bàn tay tƣới máu tốt không tổn thƣơng thần kinh và: + Gãy Gartland I. + Gãy Gartland II: không có gãy vụn phía trong, khuỷu ít sƣng, bờ trƣớc xƣơng cánh tay đi qua chỏm con. 5.2. Phẫu thuật 5.2.1. Nắn kín và xuyên định qua da - Chỉ định: gãy Gartland II, III, gãy gấp, gãy cột trong xƣơng cánh tay. - Thời gian thực hiện: + Trì hoãn (có thể chờ qua đêm): bàn tay tƣới máu tốt, không tổn thƣơng thần kinh. + Khẩn (mổ trong ngày, không để qua đêm): mất mạch nhƣng tƣới máu tốt, dị cảm, sƣng nhiều căng cứng, có dấu cánh tay (brachialis sign) (bầm tím, trũng da mặt trƣớc cánh tay, sờ đƣợc đầu gãy dƣới da). Sau mổ cần kiểm tra mạch (theo dõi 48 tiếng), nếu tƣới máu kém, cần mổ thám sát. + Cấp cứu: mất mạch, tƣới máu kém. 5.2.2. Nắn mở và xuyên đinh qua da - Chỉ định: gãy hở, nắn kín thất bại (thƣờng gặp trong gãy gấp), mất mạch tay nhợt nhạt. Kỹ thuật xuyên đinh qua da để cố định rất cần thiết, nhƣng điều kiện tối thiểu phải có màn tăng sáng (C-Arm- Image Intensifier). Chỉ định mổ mở đặt ra trong trƣờng hợp gãy hở hoặc gãy kín kéo nắn không thành công (nhƣ trong trƣờng hợp đầu dƣới của đoạn trên đâm thọc mắc vào trong cơ), hoặc gãy kèm theo tổn thƣơng mạch máu nặng nề (nhất là các trƣờng hợp cố gắng kéo nắn nhiều lần mà không thành công). Nếu không có điều kiện, có thể mổ mở xuyên đinh Kirschner chéo ổ gãy, ở ngƣời lớn có thể bắt vít xốp hoặc bắt nẹp chữ Y hoặc chữ T. 6. Dự phòng - Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động. 27  - Cần giáo dục học sinh trong các trƣờng phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xƣơng để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đƣờng. - Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trƣờng hợp gãy xƣơng để hạn chế các biến chứng trong gãy xƣơng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Omid, R., Choi, P. D., & Skaggs, D. L. (2008). Supracondylar humeral fractures in children. JBJS, 90(5), 1121-1132. 2. Weller, A., Garg, S., Larson, A. N., Fletcher, N. D., Schiller, J. R., Kwon, M.,... & Ho, C. A. (2013). Management of the pediatric pulseless supracondylar humeral fracture: is vascular exploration necessary? JBJS, 95(21), 1906-1912. 3. Badkoobehi, H., Choi, P. D., Bae, D. S., & Skaggs, D. L. (2015). Management of the pulseless pediatric supracondylar humeral fracture. JBJS, 97(11), 937-943. 4. Wolfe, S. W., Pederson, W. C., & Kozin, S. H. (2010). Green's Operative Hand Surgery E-Book: Expert Consult: Online and Print. Elsevier Health Sciences. 5. Canale, S. T., & Beaty, J. H. (2012). Campbell's Operative Orthopaedics E-Book: Expert Consult Premium Edition-Enhanced Online Features. Elsevier Health Sciences. 28 Bài 4 GÃY ĐẦU TRÊN XƢƠNG CÁNH TAY Mục tiêu học tập 1. Trình bày được cơ chế di lệch trong gãy đầu trên xương cánh tay. 2. Chẩn đoán được gãy đầu trên xương cánh tay. 3. Mô tả được các biến chứng trong gãy đầu trên xương cánh tay. 1. Đại cƣơng 1.1. Dịch tễ học - Chiếm tỉ lệ khoảng 4-5% các loại gãy xƣơng và chiếm 80% các trƣờng hợp gãy xƣơng cánh tay. - Thƣờng xuất hiện ở ngƣời lớn tuổi, đứng hàng thứ 3 trong các loại gãy xƣơng thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi (sau gãy xƣơng vùng khớp háng và gãy đầu dƣới xƣơng quay). - Thƣờng gặp ở nữ giới (nữ gấp 3-4 lần so với nam giới). - Gãy đầu trên xƣơng cánh tay thƣờng ít di lệch (85% trƣờng hợp). 1.2. Các khái niệm cần biết - Đầu trên của xƣơng cánh tay đƣợc tính từ chỏm xƣơng cánh tay đến bờ trên chỗ bám cơ ngực lớn. - Gãy đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm gãy chỏm, gãy cổ giải phẫu, gãy củ lớn, gãy củ bé và gãy cổ phẫu thuật của xƣơng cánh tay. - Gãy chỏm xƣơng cánh tay là gãy trong khớp. Các trƣờng hợp khác là gãy ngoài khớp. 1.3. Giải phẫu liên quan - Khớp vai có biên độ vận động lớn nhất cơ thể nhờ vào ổ chảo xƣơng vai khá nông, chỏm xƣơng vai hình 1/3 khối cầu. Sự vững chắc của khớp vai phụ thuộc chủ yếu vào các cơ, dây chằng, bao khớp xung quanh. - Gãy đầu trên xƣơng cánh tay có thể đi kèm với các loại gãy xƣơng phối hợp khác nhƣ gãy ổ chảo, gãy mỏm quạ xƣơng vai, có thể gặp gãy đầu dƣới xƣơng quay hoặc các ngón tay do khi ngã chống tay xuống nền cứng, ở ngƣời lớn tuổi còn có thể gặp gãy xƣơng vùng chậu. - Vùng đầu trên xƣơng cánh tay đƣợc cấp máu chủ yếu từ động mạch mũ cánh tay trƣớc và động mạch mũ cánh tay sau. Gãy cổ giải phẫu có nguy cơ làm tổn thƣơng vòng nối của 2 động mạch này làm hoại tử chỏm xƣơng cánh tay. Với các trƣờng hợp gãy 29 xƣơng kèm trật khớp có di lệch nhiều, đôi khi có thể làm tổn thƣơng động mạch nách. Lƣu ý rằng do các vòng nối ở vùng này khá phong phú nên vẫn có thể có trƣờng hợp động mạch nách bị tổn thƣơng nhƣng vẫn bắt đƣợc mạch quay. - Tổn thƣơng thần kinh có thể xuất hiện trong 67% các trƣờng hợp gãy đầu trên xƣơng cánh tay, trong đó hay gặp nhất là tổn thƣơng thần kinh nách và tổn thƣơng thần kinh trên vai. Cũng giống nhƣ tổn thƣơng động mạch, thần kinh nách bị tổn thƣơng chủ yếu do đầu xƣơng gãy di lệch vào trong và đâm vào thần kinh nách. 2. Nguyên nhân, cơ chế, sinh lý bệnh - Ở ngƣời lớn tuổi: thƣờng xuất hiện sau té ngã, đập vùng vai hoặc ngã chống tay xuống nền cứng. - Ở ngƣời trẻ tuổi: thƣờng xuất hiện sau chấn thƣơng mạnh, do đó có thể gặp tổn thƣơng mô mềm nặng hoặc các tổn thƣơng phối hợp kèm theo. - Một số trƣờng hợp gặp trong chấn thƣơng trực tiếp, dạng vai quá mức, điện giật, động kinh, gãy xƣơng trên nền xƣơng bệnh lí (U xƣơng,…). - Cơ chế di lệch: Khi gãy đầu trên xƣơng cánh tay, củ lớn thƣờng bị kéo lên trên và ra sau do cơ trên gai và các cơ xoay ngoài. Củ bé di lệch vào trong do cơ dƣới vai kéo. Thân xƣơng cánh tay thƣờng di lệch vào trong do cơ ngực lớn và các cơ xoay trong kéo. (Hình 23). - Có 2 kiểu gãy là gãy dạng: ổ gãy gập góc mở ra trƣớc và gãy khép: ổ gãy gập góc mở ra sau. Hiểu về kiểu di lệch và kiểu gãy giúp nắn chỉnh đúng và chỉ định điều trị bảo tồn bằng bó bột đúng tƣ thế. Hình 23. Cơ chế di lệch Hình 24. Dấu bầm tím muộn mặt trong cánh tay 30 3. Chẩn đoán và phân loại 3.1. Lâm sàng Trên lâm sàng khó chẩn đoán chính xác các loại gãy trong gãy đầu trên xƣơng cánh tay do dấu hiệu gãy xƣơng có thể giống nhau. - Bệnh nhân thƣờng đến viện với tƣ thế tay lành đỡ lấy tay đau, cánh tay bên đau thƣờng áp sát thân mình, vai bên đau hạ thấp hơn vai bên lành. - Dấu bầm tím muộn Hennequin: bầm tím mặt trong cánh tay và thành ngực, có thể lan xuống vùng hông khi bệnh nhân đến muộn. (Hình 24) - Sờ có thể thấy dấu hiệu lạo xạo xƣơng, ấn hay gõ dồn từ khuỷu thấy có dấu hiệu đau chói ổ gãy. - Đau khi vận động cánh tay, hạn chế dạng vai, nâng cánh tay. Cần chú ý khám tổn thƣơng thần kinh nách: không thể giơ ngang cánh tay nhƣng có thể nâng mỏm cùng vai nhờ co cơ thang, mất cảm giác da vùng mặt ngoài đầu trên xƣơng cánh tay (vùng cơ delta). Tổn thƣơng thần kinh thƣờng bị bỏ sót do bệnh nhân đau nhiều làm lu mờ triệu chứng tê, mất cảm giác vùng cơ delta. 3.2. Cận lâm sàng a. Phim X-quang: khớp vai thẳng (AP view), X-quang khớp vai bên (Axillary view), X-quang xƣơng vai tiếp tuyến (Neer view hoặc Y view) giúp chẩn đoán xác định loại gãy. (Hình 25) - Trong một số trƣờng hợp bệnh nhân đau không thể chụp bình diện bên, có thể chụp khớp vai bình diện bên Velpeau (Velpeau axilllary view). Thẳng Y view Xuyên qua hố nách Hình 25. Phim X-quang khớp vai trong các tư thế khác nhau 31  b. Ct-scan: Không những hữu ích trong đánh giá các tổn thƣơng gãy đầu trên xƣơng cánh tay mà còn hữu ích trong việc điều trị gãy đầu trên xƣơng cánh tay thông qua các diện cắt khác nhau và dựng hình 3D: giúp đánh giá chính xác các mảnh gãy, các tổn thƣơng mặt khớp, tổn thƣơng ổ chảo, các trƣờng hợp gãy lún và mặt khớp… Chụp Ct-scan mạch máu còn có thể giúp phát hiện tổn thƣơng mạch máu. c. MRI: Đƣợc sử dụng trong các trƣờng hợp gãy Hình 26. CT Scan gãy phứt tạp đầu trên xƣơng – không trật khớp hoặc trên X-quang không thấy xương cánh tay tổn thƣơng cũng nhƣ trên lâm sàng cũng không rõ ràng. MRI rất hữu ích trong đánh giá tổn thƣơng các gân cơ của chóp xoay. d. Siêu âm: Trong các trƣờng hợp cấp cứu, siêu âm có thể hạn chế trong việc khảo sát do bệnh nhân đau, ít hợp tác cũng nhƣ phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm Doppler mạch máu giúp phát hiện sớm các trƣờng hợp tổn thƣơng mạch máu kèm theo. 3.3. Phân loại Có nhiều hệ thống phân loại cho loại gãy đầu trên xƣơng cánh tay, trong đó phân loại theo Neer (1970) và phân loại theo AO/OTA là hay dùng nhất. a. Phân loại theo Neer (1970) - Tác giả Neer chia đầu trên xƣơng cánh tay chia thành 4 vùng: củ lớn, củ bé, chỏm xƣơng cánh tay và vùng thân xƣơng cánh tay. - Từ đó có 6 kiểu gãy là gãy cổ giải phẫu, gãy cổ phẫu thuật, gãy củ lớn, gãy củ bé, gãy kèm trật khớp, gãy chỏm xƣơng cánh tay (đƣờng gãy đi vào mặt khớp của chỏm xƣơng cánh tay). - Gãy di lệch là khi 1 phần có di lệch trên 1cm hoặc gập góc nhiều hơn 45 độ. - Tác giả Neer chia thành 2 nhóm lớn:  Nhóm gãy không di lệch: gãy ở bất cứ vùng nào mà không có phần nào di lệch.  Nhóm gãy có di lệch: Gãy 2 mảnh, 3 mảnh, 4 mảnh và gãy vào mặt khớp.  Gãy 2 mảnh: có 1 vùng di lệch.  Gãy 3 mảnh: có 2 vùng di lệch nhƣng chỏm xƣơng cánh tay vẫn còn nằm trong bao khớp. 32   Gãy 4 mảnh: có 3 hoặc hơn 3 phần di lệch và có trật khớp vai.  Gãy phạm mặt khớp của chỏm xƣơng cánh tay. Hình 27. Phân loại theo Neer (1970) b. Phân loại theo AO/OTA - Chia thành 3 nhóm chính và trong mỗi nhóm chính đƣợc chia thành 3 nhóm nhỏ dựa vào: vị trí gãy, liên quan đến cổ phẫu thuật, có hay không có trật khớp. - Type A: gãy ngoài bao khớp với 1 đƣờng gãy. - Type B: gãy ngoài bao khớp với 2 đƣờng gãy. - Type C: gãy trong bao khớp. 33  Hình 28. Phân loại theo AO/OTA 3.4. Biến chứng a. Biến chứng sớm - Choáng chấn thƣơng: choáng do đau hoặc choáng do mất máu. - Tổn thƣơng mạch máu: động mạch nách, động mạch mũ cánh tay trƣớc. - Tổn thƣơng thần kinh: thần kinh nách, thần kinh trên vai, đám rối thần kinh cánh tay. b. Biến chứng muộn - Biến chứng do bất động nằm lâu: viêm phổi, nhiễm trùng đƣờng tiểu… - Cứng khớp vai: đây là biến chứng thƣờng gặp nhất. 34  - Viêm cơ cốt hoá: gặp trong gãy nhiều mảnh, nắn nhiều lần. - Hoại tử chỏm xƣơng cánh tay. - Can lệch: can lệch củ lớn xƣơng cánh tay có thể dẫn đến hội chứng chạm khớp vai. - Chậm liền xƣơng, khớp giả. 3.5. Chẩn đoán phân biệt - Gãy đầu ngoài xƣơng đòn: Bệnh nhân vào viện với tƣ thế gần giống với trong các trƣờng hợp gãy đầu trên xƣơng cánh tay, khớp vai cũng sƣng nề, nhƣng sờ và ấn đau chói ở vùng đầu ngoài xƣơng đòn chứ không phải ở vùng đầu trên xƣơng cánh tay. - Gãy thân xƣơng cánh tay. - Trật khớp vai đơn thuần: thấy dấu hiệu mỏm vai vuông, dấu hiệu lò xo, sờ đƣợc chỏm xƣơng cánh tay ở rãnh delta-ngực, cánh tay thƣờng dạng, xoay ngoài. 4. Điều trị 4.1. Chỉ định điều trị bảo tồn - Gãy vững, gãy không di lệch. - Bệnh nhân có bệnh lý nền, chống chỉ định phẫu thuật. - Bệnh nhân già, nhu cầu vận động khớp vai giảm. - Gãy di lệch với chất lƣợng xƣơng quá kém (chống chỉ định tƣơng đối). - Ngƣời ta thƣờng bó bột hoặc băng vải (sling, áo Desault…) để điều trị bảo tồn cho bệnh nhân. Chụp X-quang hàng tuần trong tháng đầu tiên để theo dõi tiến triển ổ gãy. Chụp X- quang 2 tuần 1 lần ở tháng thứ 2 sau chấn thƣơng. Chụp X-quang sau chấn thƣơng Hình 29. Băng Desault năm 1896 và hiện nay 3 tháng để theo dõi chậm liền xƣơng và can lệch. 4.2. Điều trị bằng phẫu thuật - Tuỳ thuộc vào kiểu gãy, dạng gãy, phân loại gãy xƣơng, tuổi của bệnh nhân, nhu cầu vận động, chất lƣợng xƣơng mà có chỉ định thích hợp. 35  - Kết hợp xƣơng bên trong bằng nẹp vít, đinh nội tuỷ, đinh Kirschner và chỉ thép, vis xốp,… cho hầu hết các kiểu gãy - Kết hợp xƣơng bên ngoài bằng khung cố định ngoài khi gãy phức tạp hoặc gãy xƣơng hở. - Thay khớp vai: bán phần hoặc toàn phần trong các trƣờng hợp gãy Neer 4 trở lên kiểu bốn mãnh. Hình 30. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy nẹp vít, đinh Kirschner, hay thay khớp vai bán phần 4.3. Dự phòng - Điều trị phục hồi chức năng có vai trò rất quan trọng trong việc điều trị gãy đầu trên xƣơng cánh tay, dù cho bệnh nhân có phẫu thuật hay không phẫu thuật. Tập phục hồi chức năng giúp giảm hạn chế vận động khớp vai sau chấn thƣơng, giúp hoạt động của khớp vai mềm mại. Tuỳ thuộc vào lâm sàng và phƣơng pháp điều trị của bệnh nhân mà có chƣơng trình phục hồi chức năng phù hợp: tập thụ động có trợ giúp, tập chủ động có thể có đề kháng nhẹ, tập căng cơ tăng cƣờng sức cơ. - Nâng cao hiểu biết trong cộng đồng về tình trạng loãng xƣơng, cũng nhƣ sơ cứu đúng cách để hạn chế các biến chứng thứ phát có thể xảy ra sau chấn thƣơng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Bệnh học Chấn thƣơng Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng (tập 2), Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, 2005. 2. Frederick M.Azar, Campell’s Operative Orthopaedics, 13th Edition. (2017). 3. Paul Tornetta, Rockwood and Green's Fractures in Adults - LWW (2014). 4. Rebecca Basselt, Proximal humeral fractures in adults, Uptodate (2020). 36 Bài 5 GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG QUAY, GÃY ĐÀI QUAY Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế chấn thương, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong gãy đầu dưới xương quay và gãy đài quay. 2. Chẩn đoán được bệnh lý gãy đầu dưới xương quay và gãy đài quay. 3. Trình bày được nguyên tắc và điều trị thực thụ gãy đầu dưới xương quay và gãy đài quay. GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG QUAY 1. Đại cƣơng 1.1. Dịch tễ học Gãy đầu dƣới xƣơng quay (GĐDXQ) là loại gãy hay gặp trong chấn thƣơng chỉnh hình và thƣờng do ngã chống tay. Đây là loại gãy chiếm 17,5% các loại gãy xƣơng ở ngƣời lớn, hay gặp ở phụ nữ. Gãy đầu dƣới xƣơng quay xảy ra ở ngƣời trẻ thƣờng do năng lƣợng cao, còn với ngƣời lớn tuổi thì thƣờng do năng lƣợng thấp. Tỷ lệ gãy nội khớp đầu dƣới xƣơng quay trong gãy đầu dƣới xƣơng quay là 50%. Có ba thể gãy đầu dƣới xƣơng quay hay gặp: gãy Colles, gãy Smith, gãy Barton. Trong đó kiểu gãy Colles là hay gặp nhất, chiếm 90%. 1.2. Giải phẫu sinh lý - Phần hành xƣơng và đầu dƣới xƣơng quay có cấu tạo chủ yếu là xƣơng xốp. Mặt khớp có 2 mặt lõm để khớp nối với hàng xƣơng cổ tay gần (xƣơng thuyền và xƣơng nguyệt) và một khuyết lõm để khớp nối với đầu dƣới xƣơng trụ. 80% tải trọng dọc trục đƣợc truyền qua đầu dƣới xƣơng quay và 20% truyền qua xƣơng trụ và phức hợp tam giác xơ sụn (dây chằng tam giác). - Nhiều dây chằng bám vào đầu dƣới xƣơng quay; những dây chằng này thƣờng còn nguyên vẹn khi gãy đầu dƣới xƣơng quay nên việc nắn kín thƣờng gián tiếp qua các dây chẳng và phần mềm xung quanh ổ gãy. Đặc biệt, hệ thống dây chằng phía gan bàn tay mạnh hơn và tạo sự ổn định cho khớp cổ tay quay hơn so với dây chằng phía lƣng. 2. Nguyên nhân, cơ chế Nguyên nhân gãy đầu dƣới xƣơng quay thƣờng do té ngã chống tay trong tƣ thế dạng vai. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, > 60 tuổi, do bệnh lý loãng xƣơng, một sự ngã chống tay tƣơng đối nhẹ cũng gây gãy đầu dƣới xƣơng quay. 37  GĐDXQ có thể xảy ra ngay cả với xƣơng trẻ khỏe mạnh, nếu chấn thƣơng đủ nặng. Ví dụ, một tai nạn ô tô hoặc ngã xe đạp có thể tạo ra một lực đủ để làm GĐDXQ. Gãy Colles thƣờng xảy ra do cơ chế ngã chống tay với cánh tay tƣ thế dang rộng. Khi ngã, sự tiếp đất ở mặt gan tay, lực tác động chủ yếu tại các xƣơng nhỏ cổ tay, đặc biệt là xƣơng thuyền và xƣơng bán nguyệt, lực tiếp tục truyền lên xƣơng quay, điểm cuối của lực tập trung tại phía mặt lƣng của đầu dƣới xƣơng quay. Khi đầu dƣới dƣới xƣơng quay bị gãy, theo hƣớng của lực làm cho đầu gãy xa di lệch ra mặt mu, lên trên và ra ngoài. Kiễu gãy hay gặp ở bệnh nhân hơn 60 tuổi. Gãy Smith là kiểu gãy ngoại khớp của đầu dƣới xƣơng quay, đầu gãy xa bị gập góc phía mặt gan. Kiểu gãy này còn đƣợc gọi là kiểu gãy Colles ngƣợc. Cơ chế gây gãy ngƣợc với cơ chế gãy Colles. Gãy Barton, có hai thể là gãy Barton và gãy Barton ngƣợc, đây là kiểu GĐDXQ nội khớp. Gãy Barton tƣ thế gây gãy là duỗi cổ tay, lực nén truyền dọc trục cổ tay đến diện khớp đầu dƣới xƣơng quay, lực tác động chính vào diện khớp phía mu làm cho phần diện khớp đầu dƣới phía mu của xƣơng quay gãy. Đối với gãy Barton ngƣợc thì cơ chế ngƣợc lại, tƣ thế gây gãy là gập cổ tay. 3. Chẩn đoán 3.1. Lâm sàng Khai thác cơ chế chấn thƣơng có thể dự đoán đƣợc kiểu gãy của gãy đầu dƣới xƣơng quay. Đau và sƣng nề cổ tay là những dấu hiệu hay gặp trong GĐDXQ và khi có sự di lệch, biến dạng chi có thể nhìn thấy đƣợc khi thăm khám. Thăm khám các dấu hiệu dị cảm hoặc tê đầu ngón tay để loại trừ tổn thƣơng thần kinh giữa, thần kinh trụ hoặc thần kinh quay. Thăm khám chi bị tổn thƣơng để loại trừ các gãy xƣơng phối hợp tại chi gãy. Khám: - Triệu chứng sƣng nề thƣờng thấy rõ ở quanh cổ tay. Trong trƣờng hợp gãy di lệch, biến dạng chi hay gặp và giúp chẩn đoán xác định. Biến dạng hay gặp: Biến dạng hình chiếc nĩa (dinner fork) hoặc chiếc nĩa bạc (silver fork) gây ra bởi di lệch mặt lƣng của cổ tay thứ phát dẫn đến gập góc về phía lƣng của dầu dƣới xƣơng quay, đƣợc nhìn thấy ở tƣ thế nhìn nghiêng cổ tay. Biến dạng đảo ngƣợc xảy ra do đầu gãy xa của xƣơng quay di lệch về phía lòng hay phía gan tay. Bàn tay có xu hƣớng di lệch về phía bờ quay và nếu có chống ngắn tại ổ gãy xƣơng quay thì có thể thấy hình ảnh xƣơng trụ bị lồi lên khi thăm khám hoặc trên X-quang tƣ thế nghiêng. Nhìn quan sát da tại vùng gãy để phát hiện có hay không có vết thƣơng kèm theo để loại trừ có hay không gãy xƣơng hở, thƣờng xảy ra nhất ở bên trụ. 38  - Sở nắn tại ổ gãy, nhạy cảm đau của bệnh nhân ở vùng gãy xƣơng và thƣờng có ích hơn khi lâm sàng không có biến dạng rõ ràng của chi gãy. Cần kiểm tra thăm khám thật kỹ về mặt thần kinh ở bàn tay để phát hiện và tránh bỏ sót hội chứng ống cổ tay cấp tính. Một điều quan trọng nữa cần nhớ là gãy đầu dƣới xƣơng quay có thể gây biến chứng chèn ép khoang cấp tính, do đó cần tìm kiếm các triệu chứng, dấu hiệu để xử trí kịp thời. 3.2. Cận lâm sàng Chụp X-quang: X-quang tƣ thế thẳng và nghiêng cho tất cả các loại gãy đầu dƣới xƣơng quay. Có thể chụp chếch hoặc chụp so sánh với cổ tay đối diện. Trong chấn thƣơng do năng lƣợng cao nên chụp X-quang bao gồm toàn bộ cẳng tay và cổ tay. Tiêu chí mất vững của gãy đầu dƣới xƣơng quay trên phim X-quang: Mảnh gãy hành xƣơng lớn. Biến dạng gập góc > 100. Ngắn chi > 5mm. Di lệch mặt khớp >2mm. Trật khớp cổ tay. CT Scan: CT scan nên đƣợc thực hiện khi trên X-quang không giải thích đƣợc sự không phù hợp và di lệch của mặt khớp ở khuyết trụ xƣơng quay (sigmoid notch) hay gọi diện khớp quay trụ dƣới xƣơng quay, ở diện khớp xƣơng nguyệt và hố thuyền, các gãy xƣơng cổ tay phối hơp, và các gãy phức tạp nội khớp đầu dƣới xƣơng quay. Trong đó hình ảnh diện khớp khuyết trụ của xƣơng quay đƣợc nhìn thấy đặc biệt tốt trên CT. 3.3. Chẩn đoán và phân loại thể lâm sàng Chẩn đoán dựa vào cơ chế chấn thƣơng, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Phân loại thể lâm sàng Gãy Colles: Đƣợc mô tả đầu tiên bởi Abraham Colles từ Dublin vào năm 1814, gãy Colles là tổn thƣơng phổ biến nhất ở đầu dƣới xƣơng quay. Nó thƣờng xảy ra sau một cú ngã với cổ tay duỗi, cổ tay di lệch về phía quay và cẳng tay quay sấp. Đƣờng gãy nằm cao hơn mặt khớp đầu dƣới xƣơng quay trong khoảng 2cm và có thể mở rộng vào khớp. Những thay đổi điển hình là biến dạng hình chiếc nĩa ăn tối do gập góc phía lƣng, di lệch phía lƣng, gập góc xƣơng quay và chồng ngắn xƣơng quay. Trong gãy Colles, các tổn thƣơng phối hợp nhƣ liên quan đến tổn thƣơng của mỏm trâm trụ, dây chằng bên trụ và phức hợp tam giác xơ sụn (TFCC) không phải là hiếm gặp. 39  Cơ chế gãy Colles Hình 31. Cơ chế gãy Colles, và biến dạng khi gãy Colles Gãy Smith (ngƣợc với gãy Colles): Chấn thƣơng xảy ra sau một cú ngã chống mu hay lƣng bàn tay, cẳng tay quay ngửa. Khác với gãy Colles, mảnh gãy xa xƣơng quay di lệch và gập góc về phía lòng hay gan tay. Gãy Smith là kiểu gãy không vững và thƣờng cần mổ hở để nắn và cố định trong bằng nẹp vít. Nếu điều trị bảo tồn, mảnh gãy cần đƣợc nắn với cẳng tay ngửa và cổ tay đƣợc kéo dãn, bất động ổ gãy bằng bột. Cơ chế gãy Smith Hình 32. Cơ chế gãy Smith, X-quang gãy Smith Gãy Barton: Là gãy xƣơng nội khớp của đầu dƣới xƣơng quay liên quan đến trật khớp cổ tay, mảnh gãy có thể ở mặt lòng (mặt gan) hoặc mặt lƣng (mặt mu). Gãy Barton đôi khi đƣợc điều trị bảo tồn, nhƣng kết quả thƣờng tốt hơn khi điều trị nắn mở và cố định trong với nẹp vít. Gãy tài xế (Chauffeur): Chấn thƣơng này đặc biệt phổ biến ở thời xƣa ở những ngƣời tài xế sử dụng tay cầm khởi động để khởi động xe hơi. Tay cầm khởi động lúc quay bị đột ngột bắn ngƣợc trở lại và đảo ngƣợc tay cầm dẫn đến tải lực bất thƣờng (và gãy xƣơng) của mỏm trâm quay. Ngày nay, gãy mỏm trâm quay thƣờng xảy ra sau một cú ngã trên bàn tay duỗi mà lực gây ép xƣơng thuyền đội vào mỏm trâm quay. Gãy không di lệch 40 có thể điều trị thành công với bó bột. Tuy nhiên, kéo và xuyên đinh Kirschner có thể cần thiết với gãy xƣơng di lệch đáng kể Phân loại: Có nhiều phần loại khác nhau thƣờng đƣợc nhắc đến: Castaing, Frykman, Melone, Fernandez, AO... Dƣới đây là phân loại theo Frykman, phân loại này có ứng dụng thực tế tốt và đƣợc sử dụng phổ biến. Gãy đầu dƣới xƣơng trụ Loại gãy xƣơng Có Không Gãy ngoài khớp I II Gãy nội khớp liên quan khớp cổ tay quay III IV Gãy nội khớp liên quan khớp quay trụ dƣới V VI Gãy nội khớp liên quan cả hai khớp cổ tay quay và khớp VII VIII quay trụ dƣới Hình 33. Phân loại Frykman của gãy đầu dưới xương quay (Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. Vol 1. 4th ed. Philadelphia: Lippincott–Raven; 1996:771) 4. Điều trị 4.1. Nguyên tắc điều trị Có nhiều lựa chọn điều trị đối với gãy đầu dƣới xƣơng quay bao gồm điều trị không phẫu thuật, cố định ngoài và cố định trong. Chỉ định khác nhau tuỳ thuộc vào bệnh nhân, nhu cầu của họ, loại gãy xƣơng. Mục tiêu của việc điều trị là duy trì đƣợc sức mạnh, vận động và chức năng bình thƣờng của bàn tay và cổ tay. 41 4.2. Điều trị thực thụ 1. Bất động trong bột: Tất cả các gãy xƣơng ngoại khớp không di lệch hoặc di lệch ít, gãy chồng ngắn đầu dƣới < 5 mm, gãy gập góc mặt lƣng < 5 độ, có thể điều trị với bất động trong bột 4-6 tuần ở ngƣời trẻ và 8-10 tuần ở ngƣời lớn tuổi. Khi điều trị bảo tồn thất bại có thể cho phép nắn mở ở gãy và hoặc cố định trong ổ gãy. Với kiểu gãy xƣơng di lệch đáng kể đƣợc điều trị với nắn kín, có thể thực hiện giảm đau bằng gây tê tại ổ gãy, tĩnh mạch hoặc gây mê nói chung. Cổ tay sau đó đƣợc bất đông trong bột, 4-6 tuần ở ngƣời trẻ và 8-10 tuần ở ngƣời lớn tuổi. Sau nắn kiểm tra trên phim cần đƣợc thực hiện. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi gãy đầu dƣới xƣơng quay nên đƣợc nắn dƣới gây mê toàn thân. Thực hiện cố nắn gãy xƣơng đầu dƣới xƣơng quay ở khoa cấp cứu và phòng bột ở ngƣời trẻ tuổi thì thƣờng không thành công. Hơn thế nữa, gãy xƣơng ở ngƣời trẻ thƣờng gây ra bởi chấn thƣơng năng lƣợng cao, nhu cầu vận động sớm và do đó cần đƣợc điều trị phức tạp hơn nhƣ xuyên đinh Kirschner bất động tăng cƣờng bột, hoặc nắn mở ổ gãy và cố định ổ gãy bằng nẹp. 2. Nắn hở và cố định trong: Mục đích của điều trị phẫu thuật đặc biệt gãy nội khớp là để hồi phục lại mặt khớp và đạt đƣợc sự cố định vững chắc. Ví dụ gãy Barton có thể cần nắn hở và cố định trong nếu mặt khớp di lệch > 2 mm. Một vài trƣờng hợp gãy ngoài khớp (đặc biệt loại gãy Smith), nhƣng đây là kiểu gãy không vững, nên điều trị nắn hở và cố định trong là ƣu tiên đƣợc chỉ định. Dụng cụ cố định phổ biến là nẹp vít thƣờng hoặc nẹp vít khoá có hoặc không có sử dụng đinh Kirschner phối hợp. Nếu mất xƣơng, có chỉ định ghép xƣơng, có thể sử dụng xƣơng ghép tự thân hoặc đồng loại. Chỉ định phẫu thuật: - Trên phim X-quang hoặc CT cho thấy kiểu gãy không vững. - Gập góc mặt lƣng ổ gãy xa hơn 5 độ. - Di lệch mặt khớp hơn 2 mm. - Chồng ngắn xƣơng quay hơn 5 mm. - Gãy xƣơng trụ kèm theo. - Loãng xƣơng nghiêm trọng. - Kiễu gãy nội khớp mất vững (Gãy Barton). - Điều trị bảo tồn thất bại. - Gãy đầu dƣới xƣơng quay hai bên. Các biến chứng nhƣ nhiễm trùng, tổn thƣơng thần kinh giữa và cứng cổ tay phẫu thuật viên cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và ngƣời nhà trƣớc phẫu thuật. Điều bắt 42 buộc là phải nhận thấy rằng một can thiệp xâm lấn trên cổ tay có thể dẫn đến một kết quả không mong muốn và do đó, chỉ định nắn hở và cố định trong chỉ nên xem xét khi điều trị bảo tồn có khả năng thất bại. Hình 34. Điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng kết hợp xương nẹp vít khoá A: X-quang gãy đầu dƣới xƣơng quay B: Kết hợp xƣơng đầu dƣới xƣơng quay bằng nẹp khóa 3. Cố định ngoài: Phƣơng pháp điều trị này đƣợc dành riêng cho gãy xƣơng liên quan đến mất xƣơng hoặc gãy vụn có hoặc không tổn thƣơng mặt khớp nghiêm trọng. Khung cố định ngoài qua ổ gãy giúp kéo nắn diện gãy và duy trì chiều dài xƣơng quay gãy. Khung cố định ngoài cũng đƣợc sử dụng với cố định trong gãy hở phức tạp đầu dƣới xƣơng quay, từ độ IIIA theo Gustilo, gãy nát đầu dƣới xƣơng quay do năng lƣợng cao, những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật kết hợp xƣơng bên trong nhƣng bệnh lý phối hợp không thể đáp ứng cuộc phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, phƣơng pháp cố định này không phổ biến lắm do tỷ lệ biến chứng cao nhƣ nhiễm trùng chân đinh và cứng khớp cổ tay- khớp ngón tay. Hình 35. Cố định ngoài cho gãy xương phức tạp vùng cổ tay (Nguồn AO) 5. Biến chứng - Tổn thƣơng dây thần kinh giữa: biến chứng hay gặp, với tỷ lệ 1-12% ở gãy xƣơng do năng lƣợng thấp và 30% gãy do năng lƣợng cao. - Tổn thƣơng dây thần kinh trụ, đứt gân duỗi ngón cái, đứt gân gấp ngón cái. - Thoái hoá khớp cổ tay xảy ra nếu không phục hồi lại mặt khớp, đặc biệt ở ngƣời trẻ với tỷ lệ 2-30%.