ÔN TẬP THI LÂM SÀNG NGOẠI TỔNG QUÁT KHÁM HẬU MÔN- TRỰC TRÀNG PDF

ÔN TẬP THI LÂM SÀNG NGOẠI TỔNG QUÁT _________ KHÁM HẬU MÔN- TRỰC TRÀNG. I.Thứ tự khám hậu môn, trực tràng: 1. Hỏi bệnh ( cơ năng) 2. Nhìn 3....

ÔN TẬP THI LÂM SÀNG NGOẠI TỔNG QUÁT _________ KHÁM HẬU MÔN- TRỰC TRÀNG. I.Thứ tự khám hậu môn, trực tràng: 1. Hỏi bệnh ( cơ năng) 2. Nhìn 3. Thăm khám hậu môn- trực tràng 4. Quan sát bằng dụng cụ 5. Cận lâm sàng II. Các tư thế khám hậu môn- trực tràng *** Có 3 tư thế dùng khám hậu môn trực tràng: 1. Tư thế nằm nghiêng trái ( tế nhị cho mọi bệnh nhân) 2. Tư thế gối- cẳng tay 3. Tư thế sản khoa —------------------------------------------ BỆNH TRĨ I.GIỚI THIỆU - Bình thường lớp dưới niêm hậu môn có 3 đệm trĩ ( vị trí 3 giờ, 8 giờ, 11 giờ) - Chức năng: cùng các cơ thắt giữ hậu môn đóng kín - Các đệm trĩ được cấp máu bởi các động mạch trĩ => Vị trí: tính chất máu chảy trong trĩ là máu đỏ tươi ( máu chảy từ động mạch) Trên lâm sàng: 80% trĩ nội, 5% trĩ ngoại, còn lại là trĩ nội hỗn hợp. + Trĩ nội: do sự ứ huyết và phì đại đệm trĩ trên đường lược + Trĩ ngoại, có thêm sự thông nối những tĩnh mạch dưới đường lược + Trĩ hỗn hợp: trĩ nội liên kết trĩ ngoại 1.Nguyên nhân gây bệnh trĩ - Táo bón mạn tính + hội chứng lỵ (do rặn tăng áp lực lên ống hậu môn gấp 10 lần, tình trạng kéo dài mạn tính => ứ động máu lên đám rối tĩnh mạch trĩ và làm cho khối trĩ ra ngoài hậu môn) - Hội chứng ruột kích thích - Đứng lâu, ngồi nhiều, ít vận động - Tăng áp lực ổ bụng - K đại tràng xích ma hay K vùng chậu (Trĩ đã biết nguyên nhân: Trĩ triệu chứng) II. Khám lâm sàng bệnh trĩ *Triệu chứng lâm sàng 1.Chảy máu ( triệu chứng chính) + Chảy máu đỏ tươi không lẫn với phân + Máu có dính giấy vệ sinh, chảy vài giọt hay bắn thành tia sau đại tiện + Có thể chảy trước phân nếu táo bón nặng Note: Cần chẩn đoán phân biệt - Bệnh trĩ: máu đỏ tươi - K trực tràng: máu thường đỏ bầm, có thể máu cá trộn lẫn với phân. 2.Sa trĩ (Lý do là triệu chứng điển hình: Theo thuyết cơ học, đám rối tĩnh mạnh nằm ở tầng sâu của lớp dưới niêm mạc giữ tại chỗ nhờ các sợi cơ đàn hồi, theo năm tháng, các sợi cơ này nhão đi, dẫn đến, các đám rối trĩ di chuyển nhiều hơn mỗi lúc tăng áp lực xoang bụng tăng do táo bón hoặc rối loạn đi cầu => nội sa) - Bệnh nhân hay than phiền có khối sa ngoài hậu môn khi đại tiện, ngồi xổm hay đi lại nhiều. *** Phân loại 4 Độ sa của trĩ nội - Độ 1: Trĩ chảy máu, nhưng chưa sa ra ngoài. - Độ 2: Trĩ sa khi rặn và tự vào trở lại - Độ 3: Trĩ sa khi rặn hay ngồi không ghế, phải lấy tay đẩy lên - Độ 4: Trĩ sa ra ngoài, không đẩy lên được. 3. Ngoài 2 triệu chứng trên, bệnh nhân còn các triệu chứng như: - Cảm thấy ẩm ướt hậu môn - Khó vệ sinh sau khi đại tiện - Ngứa hậu môn III. Biến chứng bệnh trĩ - Tắc mạch + Trĩ nội tắc mạch: sờ được hạt và khối nhỏ, chắc đau - Sa nghẹt búi trĩ - Nhiễm trùng ( nóng rát và ngứa hậu môn ) - Xơ hóa ( mẫu da thừa không đau, không chảy máu, gây vướng, ngứa) IV. Biến chứng sau mổ: *Biến chứng sớm: 1. Đau sau mổ 2. Bí tiểu 3. Chảy máu ( xảy ra sau mổ hoặc sau 7-8 ngày) 4. Kẹt phân (nguy hiêm) *Biến chứng muộn - Da thừa - Hẹp hậu môn - Nứt hậu môn, áp xe dưới niêm và rò hậu môn - Đại tiện mất kiểm soát V. CÁC CÂU HỎI ÔN TẬP 1.Phân biệt tiêu ra máu của bệnh trĩ và K trực tràng. Bệnh Trĩ K trực tràng Màu sắc Đi tiêu máu đỏ tươi Đi tiêu máu đỏ bầm, lẫn dịch nhầy ( như máu cá) Thời gian Ra sau phân ( tách biệt với máu, không Máu ra tùy mức độ nặng của trộn lẫn) bệnh Mức độ Đi tiêu 1-2 lần trong ngày Đi tiêu nhiều lần trong ngày. -Nhẹ: máu dính giấy vệ sinh. Máu ra tùy thuộc mức độ nặng - Trung bình: máu chảy thành giọt. của bệnh. - Nặng: máu phọt thành tia. 2. Phân biệt trĩ nôi, trĩ ngoại, trĩ vòng ( trong thăm khám)  Trĩ nội Trĩ ngoại Trĩ vòng Nhìn Bao bọc xung quanh Bao bọc xung quanh Bao bọc xung quanh là niêm mạc là da là niêm mạc hoặc da Búi trĩ nằm trong hoặc Nằm ngoài ống hậu Dạng hình vòng tròn ngoài hậu môn môn Sờ Thường không đau. Thường gây đau Thường đau. Trên vòng tròn trĩ, có chỗ to chỗ nhỏ, giữa là các ngấn ngắn, nông hay sâu. 3. Phân biệt trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp. Trĩ nội Trĩ ngoại Trĩ hỗn hợp Vị trí Xuất phát trên đường Xuất phát dưới đường Có thể xuất hiện đồng lược lược thời cả trĩ nội và trĩ ngoại Bề mặt Lớp niêm mạc hậu Lớp biểu mô lát tầng Có thể cả hai môn Thần kinh Không có thần kinh Gây đau do có thần Gây đau do có thần cảm giác nên không kinh cảm giác kinh cảm giác ở các thấy đau buốt. búi trĩ ngoại. Diễn biến và biến Chảy máu, sa, nghẹt, Đau ( do thuyên tắc, Cả hai. chứng viêm da quanh hậu mấu da thừa) môn 4. Phân biệt trĩ vòng và sa trực tràng. Khi khối sa trực tràng dài rất dễ phân biệt, nhưng khi khối sa ngắn thì có thể lầm tưởng với trĩ vòng sa. Trĩ vòng sa Khối sa trực tràng - Chỗ to, chỗ nhỏ. - Tròn đều. - Tạo thành các búi, cách nhau giữa các - Không có khe, có những vòng tron niêm búi là khe mạc đồng tâm. - Niêm mạc màu tím đỏ - Niêm mạc màu đỏ tươi 5.Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật trĩ bằng phương pháp Milligan Morgan. - Kháng sinh - Giảm đau - Tại chỗ - Vệ sinh hằng ngày, ngâm nước muối ấm, nong hậu môn, kết hợp thuốc. - Chế độ ăn: ăn uống bt sau nổ 24h, trính chất kích thích, tránh để táo bón 6. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật trĩ. - Hướng dẫn ngâm hậu môn bằng nước ấm 2 lần mỗi ngày. - Dùng thuốc nhuận tràng nếu táo bón, kèm thuốc giảm đau. - Ăn nhiều rau xanh, trái cây, uống đủ nước. - Khuyên bn tái khám 1 lần/tuần, sau mổ 3-4 tuần để thăm trực tràng kiểm tra. 7.Mô tả giải phẫu trực tràng. - Chiều dài 12-15 cm, phình to thành bóng trực tràng. - Nằm sau bàng quang, tuyến tiền liệt (nam), tử cung, âm đạo (nữ) - Thường có 3 nếp ngang hình bán nguyệt + Nếp trên: niêm mạc, 1 lớp cơ vòng, 1 phần cơ dọc, lõm bên ngoài + Nếp giữa: lớn nhất, cố đinh nhất, ngay trên bóng trực tràng, ngang dưới mức nếp phúc mạc. + Nếp dưới. 8.Các nhánh của ĐM thân tạng: - ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách _________________ NỨT HẬU MÔN. I.ĐỊNH NGHĨA. -Nứt hậu môn có thương tổn điển hình là một vết nứt nằm ở vùng rìa hậu môn và kéo dài vào bên trong hậu môn đến đường lược. - Thường nứt hậu môn ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ. II.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bảng tóm tắt Nứt hậu môn Triệu chứng - Cấp tính hoặc mạn tính. - Đau khi đại tiện - Do thiếu máu cục bộ ở đường giữa ống - Chảy máu đỏ tươi hậu môn. - Chảy dịch nhầy - Vết nứt ở vị trí không thường gặp gợi ý - Táo bón nguyên nhân khác. 1.Triệu chứng cơ năng. -Đau khi đại tiện: + Phân qua hậu môn làm bệnh nhân rất đau. + Sau khi đại tiện, đau dịu đi chốc lát rồi đau trở lại, đau kéo dài nhiều giờ. + Do quá đau, bệnh nhân không dám ăn nhiều, sợ đại tiện nhiều. =>Nguyên nhân đau: do co cứng cơ thắt trong bệnh nứt -Tiêu máu đỏ tươi, máu dính vào phân *Phân biệt nứt cấp với nứt mạn tính.  Nứt cấp Nứt mạn - Vùng hậu môn nhạy cảm. - Nhú phì đại trong ống hậu môn. - Đau dữ dội khi đại tiện, giảm sau 1 - Có mấu da thừa ở bờ hậu môn. khoảng tg. - Ngứa hậu môn do kích thích mấu da - Tái diễn ở lần đại tiện sau. thừa. - Tiêu máu đỏ tươi, dính giấy vệ sinh. - Chảy dịch vết nứt 2. Nhìn -Banh rộng 2 chân, có thể thấy ở sâu, trong ống hậu môn một chỗ mất niêm mạc, lõm xuống bằng hạt gạo, hình vợt, thường nằm mép sau. —-------------------------------------- HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT. Định nghĩa: dịch mật không xuống được tá tràng do tắc hệ thống ống dẫn mật, dẫn đến tăng bilirubin trong máu => da, củng mạc, niêm mạc có màu vàng. I.NGUYÊN NHÂN 1.Các nguyên nhân trong lòng ống mật - Sỏi mật. (thường gặp nhất) - Nhiễm ký sinh trùng. - Hội chứng sump: biến chứng của phẫu thuật nối ruột. 2.Nguyên nhân tại ống mật. - Viêm xơ đường mật nguyên phát. - Ung thư đường mật. - Hẹp đường mật. 3.Nguyên nhân ngoài đường mật. - U đầu tụy - U bóng Vater - U tá tràng cạnh bóng Vater => Ba đoạn u trên cùng với đoạn cuối ống mật chủ hợp thành U quanh bóng Vater - U túi mật - Ung thư di căn. - Nang đường mật. - Viêm tụy mạn II.KHÁM LÂM SÀNG. 1.Triệu chứng cơ năng. (1) Vàng da: từng đợt (nguyên nhân sỏi mật), tiến triển ( tắc mật do u) (2) Tiểu vàng sậm. (3) Thay đổi màu sắc phân: + Tắc mật hoàn toàn: tiêu phân bạc màu như “cứt cò” + Tắc chưa hoàn toàn: có thể tiêu phân vàng. + Chảy máu đường mật: tiêu phân đen. (Tam chứng Sandblom: vàng da, tiêu phân đen, cơn đau quặn mật) (4) Đau bụng. + Đau quặn kiểu mật: đau thượng vị hoặc hạ sườn (P), lan lên vai phải. + Đau sau ăn. + Đau từng cơn, mỗi cơn kéo dài vài phút đến vài giờ. (Thường nguyên nhân do sỏi mật) Note: Nếu vàng da tắc mật mà không đau bụng => nghĩ đến u.  (5) Ngứa: + Ban đầu ở tay chân, sau đó lan toàn thân. + Ngứa nhiều về đêm. ***Nên nhớ: - Tam chứng Charcot: đau hạ sườn (P), sốt, vàng da => Viêm đường mật do sỏi. - Ngũ chứng Reynold: Tam chứng charcot + tụt huyết áp, rối loạn tri giác => shock nhiễm trùng đường mật. 2.Triệu chứng thực thể (Khám lâm sàng) 2.1. Khám toàn thân. - Vàng da: quan sát đầu tiên ở củng mạc mắt. - Tổng trạng: + Gầy, suy kiệt: ung thư or nhiễm KST. + Béo phù: sỏi mật. - Dấu xuất huyết dưới da. - Dấu sao mạch, ngón tay dùi trống: ở bệnh nhân xơ gan. - Vết trầy xước khắp cơ thể: do ngứa gãi. 2.2.Khám bụng. (1) Ấn đau điểm đau túi mật (2) Murphy (+) (3) Sờ thấy khối chắc thượng vị hoặc hạ sườn (P)=> có thể do túi mật to. (Nếu + vàng da=> gợi ý tắc mật do u quanh bóng Vater) 3.Cận lâm sàng - Nồng độ bilirubin huyết thanh. + Tắc mật ngoài gan: tăng bilirubin trực tiếp và gián tiếp. ( ban đầu tăng bilirubin bởi tắc nghẽn, cản trở bilirubin trực tiếp xuongs tá tràng=> bilirubin TT xuống ruột, gặp vi khuẩn thành bilirubin gián tiếp. Gan ứ trệ bilirubin trực tiếp, nên không chuyển hóa bilirubin GT thành TT=> tắc mật gây tăng bilirubin GT) + Tắc mật trong gan: tăng bilirubin trực tiếp và gián tiếp. (Bilirubin gián tiếp tăng do suy tế bào gan do chủ mô gan tổn thương) ___________ Phần 1: VIÊM TÚI MẬT Bệnh nguyên của VTM cấp:Do tắc nghẽn ống túi mật do sỏi gây phù nề, loét, viêm. I.Biểu hiện lâm sàng. 1.Viêm túi mật ( do sỏi) *Triệu chứng cơ năng. +Tính chất:Đau bụng liên tục vùng túi mật. + Tg khởi phát: Đau xảy ra sau ăn ( do túi mật co bóp mạnh để chống lại nơi tắc của sỏi ở cổ túi mật hay ống túi mật=> túi mật căng to phù nề rồi gây VTM) + Vị trí: đau hạ sườn (P), thượng vị hoặc cả hai. + Hướng lan: lan lên vai phải tới mỏm xương bả vai, lên vai phải do kích thích cơ hoành. + Có thể giảm sau nôn. + Đau có thể vài ngày ( VTM), đau vài giờ ( đau quặn mật) ( hầu như đã có những lần đau trước đó) *Triệu chứng lâm sàng: + Ấn đau thượng vị và hạ sườn (P) + Có thể sốt hoặc không. + Murphy (+)  + Vàng da ít gặp.( nếu viêm túi mật có vàng da thì có thể do có sỏi đường mật chính kèm theo) __________ Phần 2:SỎI ỐNG MẬT CHỦ. Theo GP: sỏi đường mật có 2 loại: sỏi trong gan và sỏi ngoài gan. + Sỏi ngoài gan: sỏi ống mật chủ. Theo vị trí: 2 loại: + Sỏi nguyên phát: sỏi tại đường mật chính. + Sỏi thứ phát: từ túi mật rơi xuống OMC. I.LÂM SÀNG 1.1. Triệu chứng cơ năng: - Biểu hiện của viêm đường mật + Tam chứng Chacot: đau quặn mật, sốt-ớn lạnh, vàng da. - Khi sỏi tắc ống mật làm giãn đường mật, áp lực đường mật tăng đột ngột gây: + Đau dữ dội thượng vị / hạ sườn (P) ( cơn đau quặn mật) + Tg đau: 20-30 phút + Đau lan sau lưng hoặc vai phải. + Đáp ứng thuốc giảm đau + Sỏi rời vị trí tắc => bệnh nhân giảm đau (Đau quặn mật=> tiền triệu cho các biến chứng nặng như viêm tụy cấp hay viêm đường mật chủ) - Sau vài giờ: + Bệnh nhân sốt cao, lạnh rung + Cuối cùng: vàng da (Đầu tiên: vàng củng mạc mắt + niêm mạc dưới lưỡi=> lan toàn thân) + Tiểu vàng sậm ( do tăng urobilirubin trong máu) - Tiêu phân ( có các dạng) + Tiêu phân bạc màu ( tắc mật hoàn toàn, sau vàng da vài ngày) + Tiêu phân vàng: nếu tắc không nhiều + Tiêu phân đen ( Tam chứng Sandblom: đau quặn mật, vàng da, tiêu phân đen) 1.2.Triệu chứng thực thể. + Ấn đau hạ sườn phải hay thượng vị + Hay đau ở tam giác Chauffard : tạo bởi mũi ức-rốn, phân giác ¼ trên phải thành bụng và hạ sườn phải. + Túi mật căng to do ứ mật => ấn đau=> có thể sờ đc trên thành bụng + Gan to và đau, sờ đc dưới bờ sườn (P) II. CẬN LÂM SÀNG *Cận lâm sàng: Công thức máu Thường BC tăng cao, chủ yếu BC đa nhân trung tính. BC acid tăng => Nghi ngờ nhiễm KST Sinh hóa máu Xn đầu tiên đánh giá sỏi đường mật sinh hóa chức năng gan Alkaline phosphatse (ALP) độ nhạy cao nhất chẩn đoán sỏi ống mật chủ Tăng bilirubin toàn phần III.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm túi mật do sỏi ( đau hạ sườn (P) có sốt, không vàng da; nếu tắc mật mơi vàng da) - Ung thư quanh bóng Vater ( sụt cân, da vàng sậm, phân bạc màu) - Ung thư đường mật - Nang đường mật *Biến chứng: - Viêm đường mật - Sốc nhiễm trùng đường mật. - Viêm tụy cấp do sỏi mật - Viem phuc mac - Áp xe gan. **************. CÁC CÂU HỎI ÔN TẬP LÂM SÀNG. 1.Mô tả cơn đau quặn mật. - Đau đột ngột vùng hạ sườn (P) - Đau dữ dội 1-2 giờ sau ăn, một số người đau bất kỳ thời điểm nào trong ngày. - Đau lan lên ngực và sau lưng. - Đau thường liên tục, đôi khi thành cơn. 2.Kể tên các triệu chứng điển hình của sỏi OMC. -Tam chứng Charcot: đau hạ sườn (P), sốt, vàng da. -Hội chứng tắc mật: vàng da, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu. -Ngứa. 3. Mô tả dấu hiệu Murphy? Ý nghĩa? *Mô tả: - Thầy thuốc đặt tay lên hạ sườn (P) bệnh nhân, các ngón tay hướng lên trên. - Kêu bệnh nhân hít sâu, mỗi lần hít sâu thầy thuốc ấn tay mạnh xuống. Sau 3-4 lần, bệnh nhân đột ngột ngưng thở ở thì hít vào do đau. *Ý nghĩa: - Dấu hiệu Murphy có giá trị trong viêm túi mật cấp. 4. ĐM túi mật được nuôi bởi động mạch nào? - Nuôi bởi ĐM gan phải (thân tạng=> gan chung=> gan riêng=> gan phải) (Túi mật, nơi cấp máu bởi động mạch túi mật ĐM túi mật: nhánh duy nhất ĐM gan phải. Có thể xuất phát từ ĐM gan chung, ĐM vị tá tràng, ĐM mạc treo tràng trên) 5.ĐM ống mật xuất phát từ đâu? - ĐM ống mật nuôi bởi ĐM tá tụy (thân tạng => gan chung => vị tá tràng=> ĐN tá tụy trên trước và trên sau) 6. Trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng cần chỉ định cắt túi mật? (1). Bệnh nhân tiểu đường. (2) Bn sử dụng các thuốc corticoid, giảm đau hay bệnh lý về thần kinh. (3) Trẻ em (4)Túi mật nhiều sỏi. (5) Sỏi đường mật kết hợp. 7.Nguyên nhân gây HC vàng da tắc mật. -Nguyên nhân lòng ống mật: sỏi OMC, giun chui ống mật. -Nguyên nhân thành ống mật: Ung thư đường mật. - Nguyên nhân ngoài đường mật: U quanh bóng Vater, HC Mirizzi 8.Phân biệt tắc mật do sỏi O.C và U đầu tụy. Sỏi OMC U đầu tụy  Khởi phát Đột ngột Diễn biến từ từ Tính chất đau Cơn đau quặn mật + Tam Có thể không đau hoặc đau âm chứng Charcot. ỉ Triệu chứng Sốt kèm buồn nôn, nôn ói Sụt cân, chán ăn Túi mật Căng to + đau Căng to + không đau Dấu hiệu Murphy (+) Có thể xuất hiện khối u sờ chạm *CLS xác định. - Siêu âm. - CT scan - Định lượng CA 19-9 9. Phân biệt vàng da do sỏi OMC và u đầu tụy. SỎI OMC U đầu tụy -Vàng da xuất hiện muộn hơn - Vàng da tăng dần (ban đầu vàng củng mạc mắt rồi dần vàng tới - Không đau hoặc đau ít. da và niêm mạc) -Không sốt, vàng da tăng dần -Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da 10. Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu Kerh sau mổ sỏi mật - Bồi hoàn đủ nước - Theo dõi lượng, tính chất dịch mật - Theo dõi chân ống dẫn lưu - Sau 7-10 ngày, chụp X Quang kiểm tra đường mật còn sỏi không. - Sau 10-14 ngày, rút ống 11. Phân biệt cơn đau quặn mật và viêm dạ dày cấp CƠN ĐAU QUẶN MẬT VIÊM DẠ DÀY CẤP  Vị trí và tình -Đau thượng vị or hạ sườn (P) - Đau dữ dội hoặc âm ỉ thượng chất vị -Đau dữ dội, âm ỉ, không tăng không giảm - Nóng rát, cồn cào Hướng lan - Lan lên vùng đỉnh xương bả vai (P) or sau - Cảm thấy tức ngực, đau lan lưng sau lưng Dấu hiệu - Kèm: buồn nôn, nôn, sốt, đau do viêm màng -Buồn nôn, nôn nhiều, nôn kèm theo phổi ngay sau ăn, nôn hết thức ăn Hoàn cảnh -Cơn đau bắt đầu sau ăn - Nôn hết thức ăn, cơn đau khởi phát + giảm, một lúc sau lại xuất hiện Yếu tố tăng - Thường xảy ra vào đêm giảm - Bn lăn lộn để giảm đau 12. Theo dõi gì sau phẫu thuật cắt túi mật - Xem vết thương (sạch hay nhiễm) - Theo dõi OLD (nếu có) - Theo dõi biến chứng sau mổ: nhiễm trùng, chảy máu vết mổ, rò rỉ mật, tổn thương ống mật-ruột-mạch máu. 13.Nghi ngờ sỏi OMC, phương tiện chẩn đoán => Siêu âm. Câu 18: chụp XQ ống thông kehr sau ngày hậu phẫu thứ mấy? chụp XQ đường mật trong vòng 7-10 ngày Rút ống kehr trong vòng 7-10 ngày Rút ống kehr khi đã tạo đường hầm xung quanh ống kehr Chụp đường mật, siêu âm đường mật thông thoáng Kẹp ống kehr để trong 2 ngày xem bệnh nhân có đau tức vùng hsp không 14.Theo dõi hậu phẫu bn sỏi omc có đặt dẫn lưu kehr và dẫn lưu dưới gan Hậu phẫu Dẫn lưu Kehr Dẫn lưu dưới gan Chăm sóc - Bồi hoàn đủ sự thiếu hụt nước - Nếu BN tỉnh và dấu hiệu sinh tồn ổn định, cho BN nằm - Theo dõi lượng và tính chất của đầu cao ( tư thế Fowler). Cho BN vận động sớm dịch mật - Theo dõi lượng và tính chất dịch qua ống dẫn lưu - Dấu hiệu bình thường: dịch mật - Theo dõi các dấu hiệu gián tiếp: sốt, đau bụng, vấn đề trong, vàng tươi (mật mới được hình trung tiện… thành), lượng 300 -700ml/24h, BN không sốt, vàng mắt giảm dần - Dấu hiệu bất thường: dịch mật xanh đậm, có mủ, lượng ít hơn 300ml/24h (tắc nghẽn trên ống T), hay nhiều hơn 700ml/24h (tắc nghẽn  dưới ống T) Rút ODL - Thường được rút vào ngày hậu - Thời gian lưu ODL: phẫu 10-14 + Trong vòng 24 - 48h sau mổ cắt túi mật, cắt lách - Chụp XQ đường mật qua ống để + 48 -72h đối với viêm phúc mạc nhẹ đảm bảo: 3-5 ngày đối với viêm phúc mạc toàn diện, áp xe dưới + Không còn sót sỏi hoành + Thuốc cản quang xuống tá tràng + Thời gian rút ODL có thể dài hơn ở BN bị viêm tụy tốt hoại tử + Thuốc cản quang không dò vào - Dịch ra ít hơn 30ml/24h và có màu vàng nhạt, dịch xoang bụng trong, là dấu hiệu tốt để có thể rút ODL. Tuy nhiên, có - Kẹp ống trước khi rút ít nhất 24h thể cần siêu âm bụng kiểm tra trước khi rút - Dẫn lưu phòng ngừa: rút vào ngày HP thứ 5 nếu không ra dịch bất thường - Cho BN nằm ngửa trên giường 1-2h sau khi rút ______________________ KHÁM BẸN - ĐÙI. I.CÁCH THĂM KHÁM BẸN - ĐÙI. 1.Nhìn. - Nếp bẹn 2 bên để so sánh. - Màu sắc da - Nếp nhăn bìu. - Kích thước 2 bên bìu. - Nhìn bn tư thế nằm và đứng. - Có 1 hay nhiều khối u vùng bẹn. 2.Sờ nắn. *Khám thoát vị bẹn khám ở nằm và đứng. + Khi đứng khối thoát vị to lên. + Khi nằm, đưa ngón trỏ để xác định kích thước lỗ bẹn nông. ( bình thường lỗ bẹn nông chỉ đút lọt ngón út bệnh nhân) *Các dấu hiệu trong khám bẹn đùi: Nếu thấy khối phồng, ấn vào: -Dấu ấn lõm: (viêm tắc mạch bạch huyết, viêm mô tb do phù nề.) -Dấu ấn xẹp: dùng 4 ngón tay ấn nhẹ nhàng, từ từ, từ đỉnh khối phồng => khối phồng giảm V và có khi xẹp hẳn, thả tay khối phồng đầy trở lại. ( U nang bạch huyết, u máu thể hang) -Dấu giãn đập: khối phồng di động theo nhịp đập tim. (Phình ĐM) -Dấu đẩy trượt : Lấy đầu ngón tay ngón tay đẩy khối u. Ngón tay trượt từ chân lên đỉnh khối u (U mỡ lành tính) *Các nghiệm pháp: 1.Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: -Xác định: lỗ bẹn sâu nằm trên đường vuông góc với nếp bẹn tại trung điểm nếp bẹn, trên nếp bẹn 1,5-2cm. -Khi đẩy khối thoát vị vào xoang bụng, dùng đầu ngón tay chặn lỗ bẹn sâu, yêu cầu bn họ hay rặn. - Nếu: + Khối thoát vị không xuất hiện: thoát vị gián tiếp  + Khối thoát vị vẫn xuất hiện: thoát vị trực tiếp. 2.Nghiệm pháp chạm đầu ngón tay: - Đưa đầu ngón trỏ vào lỗ bẹn nông vào trong phần ngoài ống bẹn. Yêu cầu ho. - Nếu thấy khối phồng chạm đầu ngón tay thì là thoát vị bẹn gián tiếp. - Nếu chạm cạnh ngón tay là thoát vị trực tiếp. 3.Thủ thuật Zieman: Dùng 3 ngón tay xác định thể loại thoát vị. Bảo bn ho mạnh , nếu có cảm giác chạm ở: + Ngón trỏ: nếp bụng mu thấp (TVB trực tiếp) + Ngón giữa: nếp bẹn ( TVB gián tiếp) + Ngón nhẫn: hố bầu dục ở đáy Scarpa (thoát vị đùi) 4.Dấu hiệu Prehn: 1 khối ở bìu và đau. Dùng tay nâng nhẹ khối này. + Giảm đau: viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn. + Tăng đau: xoắn tinh hoàn. II.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. **Thoát vị bịt - 4 triệu chứng LS chính:. Tắc ruột. Howship-Romberg: than đau dọc trước trong đùi.. Các đợt tắc ruột tái phát. Sờ 1 khối ở phần trong đùi. ***Viêm, u hạch vùng bẹn đùi - Sưng to, đỏ —------------------------- PHẦN 1: THOÁT VỊ BẸN. *Chẩn đoán xác định. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. Thoát vị bẹn trực tiếp + gián tiếp. Thoát vị bẹn Gián tiếp Thoát vị bẹn trực tiếp Thoát vị đùi Có thời gian xuất hiện Gần như không Thường dài Thường tròn Tròn hoặc bầu dục Nằm dọc theo ống bẹn Không Dưới đường Malgaigne Có thể xuống bìu Gần như không Ko Lỗ bẹn nông rộng Không Ko Chạm đầu ngón tay Chạm bên ngón Ko Chặn lỗ bẹn sâu không thấy Thoát vị vẫn xuất hiện Ko bị ảnh hưởng thoát vị Có thể bị nghẹt Không Có thể bị nghẹt. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Khối phồng ở bìu  + Giãn ™ thừng tinh + Tràn dịch màng tinh + Viêm tinh hoàn-mào tinh + Xoắn tinh hoàn - Các tổn thương ác tính vùng bẹn đùi + LYmphoma + Hạch di căn + U di căn + Sarcoma - Các tổn thương lành tính vùng bẹn đùi + Viêm hạch bẹn + U mỡ…. *Biến chứng thoát vị bẹn đùi - Nghẹt (nguy hiểm): tạng chui vào túi thoát vị + tắc nghẽn máu nuôi khối phồng đau, không đẩy lên được, có hội chứng tắc ruột=> cần mổ cấp cứu. - Kẹt hay dính: tạng chui túi thoát vị + vẫn còn máu nuôi khối phồng không đẩy lên được, không đau, cảm giác nặng tức túi thoát vị. - Chấn thương thoát vị: Thoát vị lớn, chấn thương từ ngoài gây giập, vỡ tạng túi thoát vị. *Các biến chứng sau mổ: - Tụ máu vết mổ. - Nhiễm trùng vết mổ. - Bí tiểu - Tổn thương bàng quang ( có thể tiểu máu sau mổ) - Tụ dịch ở bìu - Viêm tinh hoàn thiếu máu… —--------------------------------------------- VIÊM RUỘT THỪA *CÂU HỎI LÂM SÀNG Câu 9: Phân biệt đám quánh ruột thừa và áp xe ruột thừa. Đám quánh RT Áp xe RT Thời gian 3 – 5 ngày 3 – 5 ngày Mức độ đau (++) (±) Sốt Vừa hoặc cao cao Âm ruột Tăng Bình thường Hình dạng Khối gồ giới hạn rõ Mảng giới hạn không rõ CĐPB U manh tràng hoại tử Lao manh tràng Áp xe cơ thắt lưng chậu U manh tràng Tất cả áp xe vùng HCP … Câu 14: Giải thích cơn đau ruột thừa. - Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa gây ra sự tăng sinh của VK, tăng tiết dịch nhầy trong lòng, làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa → ứ huyết, phù nề niêm mạc. => Kích thích đầu mút thần kinh và nhu động ruột → Bệnh nhân có cảm giác đau tạng ở quanh rốn hay thượng vị. - Quá trình viêm tiếp tục tiếp diễn lan đến lá phúc mạc tạng. - Sự bài tiết ngày càng tăng gây tắc tĩnh mạch và bạch huyết → thiếu máu cục bộ niêm mạc → hoại tử và thủng. => Cơn đau khu trú đến HCP. - Khi ruột thừa hoại tử → mủ vỡ vào khoang bụng → gây viêm PM. => Viêm PM khu trú nếu mủ chỉ đọng lại ở HCP hoặc gây viêm PM toàn thể nếu mủ lan tràn cả ổ bụng. Câu 20: khi nào thực hiện nghiệm pháp cơ thắt lưng chậu Khi nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột thừa sau manh tràng hoặc ổ áp xe trước cơ thắt lưng chậu hoặc viêm cơ thắt lưng chậu Câu 25 Phân loại thể trong viêm ruột thừa. Đây là phân loại trên thể lâm sàng điển hình, theo diễn tiến của giải phẫu bệnh. * Viêm ruột thừa cấp( sung huyết, nung mũ, hoại tử) * Viêm phúc mạc ruột thừ ( hoại tử, thủng) * Áp xe ruột thừa( hoại tử, thủng) * Đám quánh ruột thừa( hoại tử, thủng nhưng phản ứng viêm bị dập tắt và có sự khu trú của các tạng xung quanh) Ngoài ra phân loại các thể không điển hình dựa trên vị trí giải phẫu của ruột thừa như viêm ruột thừa sau manh tràng, viêm ruột thừa tiểu khung viêm ruột thừa dưới gan….. Câu 29 Cơn đau điển hình của VRT cấp ĐAU CƠ NĂNG -Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của viêm ruột thừa cấp. Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng 4-6 giờ), cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó. Sự thay đổi về vị trí giải phẫu của ruột thừa đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau kiểu tạng. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay. ĐAU THỰC THỂ +Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở hố chậu phải chỉ có khi ruột thừa bị viêm nằm ở vị trí phía trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm MacBurney. +Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở hố chậu phải, điều đó cho thấy có sự kích thích phúc mạc. +Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậu trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc. Nếu mức độ kích thích PM mạnh thì có Phản ứng thành bụng, Mà đã Pứ thành bụng thì bỏ qua Blumberg. Câu 36 Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa? - Khẩu kính >6mm, thành >3mm - Đè ép không xẹp - Có thể thấy sỏi phân - Có phản ứng viêm nhiễm xung quanh - Dấu McBurney trên siêu âm (+) Câu 38 Dấu hiệu thực thể của viêm ruột thừa cấp? - Nhìn: Bụng còn di động khi bệnh nhân đến sớm - Nghe: Giảm nhu động ruột - Gõ ít có giá trị - Sờ: Các điểm đau: + Điểm McBurney: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đoạn thẳng nối gai chậu trước trên bên phải và rốn + Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải và 2/3 của 2 gai chậu trước trên + Điểm Clado: bờ ngoài cơ thẳng bụng và 2 gai chậu trước trên + Phản ứng dội (+) + Dấu hiệu Rovsing: Khi ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân đau hố chậu phải + Co cứng thành bụng: tùy vào mức độ viêm ruột thừa + Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (+): ruột thừa sau manh tràng + Dấu hiệu cơ bịt (+): Ruột thừa nằm sát cơ bịt trong + Thăm âm đạo - trực tràng: ấn đau túi cùng đồ bên phải => ruột thừa ở tiểu khung 67.Các điểm đau của ruột thừa: - Điểm McBurney:điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đoạn thẳng nối gai chậu trước trên phải vợ rốn. - Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa ở đường liên gai chậu trước trên. - Điểm Clado: giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường liên gai chậu trước trên. Các điểm này đau trong bệnh viêm ruột thừa. Bệnh viêm ruột thừa có nhiều điểm đau vì manh tràng có thể nằm cao hay thấp và ruột thừa có thể dài hay ngắn và nằm ở nhiều vị trí khác nhau. Câu 74. Triệu chứng cơ năng, thực thể của viêm ruột thừa cấp. Đau bụng vùng quanh rốn hoặc thượng vị trong giai đoạn đầu của bệnh. Về sau, người bệnh bị đau ở hố chậu phải. Đôi khi bắt đầu ở hố chậu phải. Thường khởi phát từ từ và âm ỉ, đôi khi đột ngột và nhanh cơn. Đau tăng và liên tục trong vài giờ, đau hơn khi xoay người, thở mạnh, ho, hắt hơi, đi lại hoặc khi bị đụng vào. Đầy bụng khó tiêu dễ nhầm lẫn với các bệnh lý dạ dày. Nôn, có khi chỉ buồn nôn Táo bón, đôi khi bị tiêu chảy. Tim đập nhanh. Sốt cao kèm lạnh run có thể liên quan tới tình trạng viêm ruột thừa có biến chứng. Bụng chướng (giai đoạn trễ). Sốt nhẹ 38-38,5°C có vẻ mặt nhiễm khuẩn: Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở có hôi, mạch nhanh. Triệu chứng thực thể: Ấn đau: đau khi ấn vùng hố chậu Phải ( tăng cảm giác da ) chói, lan toả ở vùng hố chậu P, ấn đau các điểm McBurney, Lanz, Clado. Dấu hiệu Blumberg (+) đôi khi chỉ xuất hiện khi thầy thuốc rút tay lên Dấu hiệu Rowsing (+) hoặc đau ở hố chậu P khi thầy thuốc ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu T để dồn hơi sang đại tràng P Phản ứng thành bụng (+) ở hố chậu P: điển hình ở thanh niên