Bài Giảng Ngoại Bệnh Lý 2 - Trường Đại Học Võ Trường Toản PDF

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ 2 Giảng viên biên soạn: BSCK2. Nguyễn Văn Út ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh BSCK2. Hồ Văn Bình Lưu hành nội bộ Hậu Giang, 2024 TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ 2 Giảng viên biên soạn: BSCK2. Nguyễn Văn Út ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh BSCK2. Hồ Văn Bình Lưu hành nội bộ Hậu Giang, 2024 LỜI NÓI ĐẦU Cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ 2” gồm chủ yếu là các chủ đề bệnh học Ngoại khoa thường gặp, cung cấp các kiến thức sâu về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và đặc biệt là một số kiến thức điều trị. Bài giảng này được cập nhật để đạt được chuẩn năng lực đầu ra. Phương pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, online,... do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, trong đó bài giảng đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực hành tại bệnh viện. Cuốn bài giảng này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng, phác đồ của trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP. HCM, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM,… nên đảm bảo tính lý thuyết cũng như thực tiễn lâm sàng. Chúng tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ 2” này sẽ được đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chương trình đào tạo này. DANH MỤC HÌNH Trang Hình 2.1. Cơ chế trật khớp vai ra trước....................................................................... 43 Hình 2.2. Tổn thương sụn viền ổ chảo (A) và tổn thương Hill - Sachs (B)................ 44 Hình 2.3. Dấu hiệu ổ khớp vai rỗng............................................................................ 46 Hình 2.4. X quang trật khớp vai.................................................................................. 46 Hình 2.5. Dấu hiệu trật khớp vai................................................................................. 47 Hình 2.6. Nắn trật khớp vai ra trước theo thủ thuật Hippocrate hoặc Mothes............ 50 Hình 2.7. Tổn thương giải phẫu bệnh của trật khớp khuỷu......................................... 53 Hình 2.8. Các loại trật khớp khuỷu.............................................................................. 53 Hình 2.9. Trật khớp khuỷu ra sau................................................................................ 54 Hình 2.10. X quang trật khớp khuỷu........................................................................... 55 Hình 2.11. Nắn trật khớp khuỷu.................................................................................. 56 Hình 2.12. Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Colton..................................................... 57 Hình 2.13. Các loại gãy mỏm vẹt................................................................................ 58 Hình 2.14. Cơ chế trật khớp háng……………………………………………………60 Hình 2.15. Phân loại Pipkin......................................................................................... 62 Hình 2.16. Biến dạng chi điển hình trong trật khớp háng........................................... 63 Hình 2.17. Hình ảnh X quang trật khớp háng.............................................................. 63 Hình 3.1. Tư thế chụp X quang đầu trên xương cánh tay............................................ 72 Hình 3.2. Gãy mấu động lớn....................................................................................... 73 Hình 4.1. Gãy thân xương cánh tay............................................................................. 75 Hình 4.2. Bột treo cánh - cẳng - bàn tay và nẹp cánh tay ôm vai (coaptation splint)..78 Hình 4.3. Nẹp cánh tay chức năng (Sarmiento functional bracce).............................. 78 Hình 4.4. Phẫu thuật kết hợp xương cánh tay.............................................................. 80 Hình 4.5. Biến chứng tổn thương thần kinh quay....................................................... 81 Hình 5.1. Khớp khuỷu................................................................................................. 85 Hình 5.2. Gãy trên 2 lồi cầu......................................................................................... 86 Hình 5.3. Cách nắn kín gãy trên 2 lồi cầu................................................................... 89 Hình 5.4. Điều trị gãy liên lồi cầu cánh tay................................................................. 91 Hình 5.5. Phân loại theo đường gãy của Willkins....................................................... 95 Hình 5.6. Phân loại theo sự di lệch.............................................................................. 95 Hình 5.7. Nắn gãy chỏm quay theo Patterson............................................................. 96 Hình 5.8. Xuyên kim Kirschner nội tủy...................................................................... 97 Hinh 5.9. Mổ kết hợp xương....................................................................................... 98 Hình 6.1. Bó bột cánh - cẳng - bàn tay........................................................................ 106 Hình 6.2. Gãy trật Monteggia...................................................................................... 110 Hình 6.3. Phẫu thuật điều trị gãy trật Monteggia........................................................ 112 Hình 6.4. Gãy trật Galeazzi......................................................................................... 113 Hình 6.5. Phẫu thuật điều trị gãy trật Galeazzi............................................................ 114 Hình 6.6. Các chỉ số X quang ĐDXQ......................................................................... 119 Hình 6.7. Bột cẳng bàn tay rạch dọc kiểu Hennecquin............................................... 120 Hình 7.1. Vùng yếu của cổ xương đùi......................................................................... 127 Hình 7.2. Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí giải phẫu......................................... 128 Hình 7.3. Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels..................................................... 129 Hình 7.4. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden..................................................... 130 Hình 7.5. Thay khớp háng........................................................................................... 136 Hình 8.1. Giải phẫu xương đùi.................................................................................... 140 Hình 8.2. Phân độ gãy xương theo Winquist và Hansen............................................. 142 Hình 8.3. Kéo liên tục trong gãy xương đùi................................................................ 147 Hình 8.4. Phẫu thuật kết hợp xương thân xương đùi................................................... 148 Hình 9.1. Các lực kéo của các cơ lên đầu dưới xương đùi.......................................... 150 Hình 9.2. Cơ chế gián tiếp gây gãy đầu dưới xương đùi............................................. 151 Hình 9.3. Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo hình thái gãy................................. 151 Hình 9.4. Phân loại theo Neer...................................................................................... 151 Hình 9.5. Phân loại theo Muller AO............................................................................ 152 Hình 9.6. Các phương pháp kết hợp xương của gãy đầu dưới xương đùi................... 154 Hình 9.7. Phân loại gãy đầu trên xương chày theo Schatzker..................................... 156 Hình 9.8. Các hình thái gãy xương bánh chè............................................................... 160 Hình 9.9. Hình ảnh lâm sàng gãy xương bánh chè...................................................... 161 Hình 9.10. Hình ảnh X - quang ở phim chụp thẳng, nghiêng và chếch khớp gối....... 161 Hình 10.1. Gãy hở xương chày.................................................................................... 167 Hình 10.2. Các biến chứng của gãy thân xương cẳng chân........................................ 171 Hình 10.3. Phẫu thuật điều trị gãy thân xương cẳng chân........................................... 173 Hình 11.1. Các giai đoạn của viêm xương tủy cấp tính.............................................. 177 Hình 11.2. Các giai đoạn của viêm xương mạn tính................................................... 177 Hình 11.3. Hình ảnh viêm xương trên Xquang........................................................... 178 Hình 11.4. Hình ảnh áp xe Brodie............................................................................... 178 Hình 11.5. Xquang của viêm xương sau kết hợp xương đùi....................................... 181 Hình 11.6. Phẫu thuật viêm xương.............................................................................. 182 Hình 12.1. Hình ảnh gãy hở hai xương cẳng chân...................................................... 186 Hình 13.1. Mô học da.................................................................................................. 205 DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 9.1. Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo Muller AO...................................152 Bảng 10.1. Phân biệt tổn thương mạch máu, thần kinh và chèn ép khoang...............170 Bảng 12.1. Lượng máu mất với từng loại gãy xương.................................................191 Bảng 12.2. Ước tính lượng máu mất trong gãy xương hở..........................................191 Bảng 13.1. Tỷ lệ sốc bỏng theo diện tích...................................................................208 Bảng 13.2. Chỉ số cận lâm sàng trong suy thận cấp...................................................209 Bảng 13.3. Tính diện tích bỏng ở trẻ em (Lê Thế Trung - 1965)...............................212 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên nghĩa (Tiếng Việt, Tiếng Anh) GX Gãy xương CT- scan Chụp cắt lớp điện toán MRI Hình ảnh cộng hưởng từ TK Trật khớp TKV Trật khớp vai TKK Trật khớp khuỷu TKH Trật khớp háng TK Thần kinh ĐM Động mạch TL Thắt lưng ĐS Đốt sống CS Cột sống TVĐĐCS Thoát vị đĩa đệm cột sống ĐĐ Đĩa đệm SLAP Tổn thương sụn viền trước trên XCT Xương cánh tay KHX Kết hợp xương MTRR Mỏm trên ròng rọc MTLC Mỏm trên lồi cầu XCT Xương cẳng tay ĐDXQ Đầu dưới xương XN Xét nghiệm RL Radial length UA Ulnar tilt angel UV Ulnar variance VA Volar tilt angle CXĐ Cổ xương đùi XĐ Xương đùi CC Cẳng chân VTPM Vết thương phần mềm VT Vết thương XV Viêm xương GXH Gãy xương hở Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về đại cương gãy xương (GX). 2. Mục tiêu học tập Trình bày được định nghĩa và nguyên nhân của GX. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và biến chứng của GX. Trình bày được tiến triển của GX. Trình bày được các phương pháp điều trị GX. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điệu trị bệnh nhân GX. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng Nguyễn Văn Út, Nguyễn Tuấn Cảnh, Hồ Văn Bình (2024), Bài giảng Ngoại bệnh lý 2, Khoa Y – Trường Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGS.TS Đoàn Quốc Hưng (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Yhọc. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 10 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y GX là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học, do đó gây ra sự gián đoạn về truyền lực qua xương hoặc là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương. 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ xương khớp 1.2.1. Bảo vệ Hộp sọ, lồng ngực, ống sống, … có chức năng bảo vệ các cơ quan/tạng bên trong. Vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương. 1.2.2. Nâng đỡ Bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị GX mạch và thần kinh dễ bị tổn thương. 1.2.3. Vận động Các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động. Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị kích thích hoặc do thần kinh chỉ huy, cơ co ngắn hoặc duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động của cơ thể. Hai đầu xương dài là xương xốp rất dễ bị gãy khi bị chấn thương. Khi bị GX, bệnh nhân mất cơ năng của chi. Ở trẻ em, hai đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trương để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối. 1.3. Dịch tễ học GX là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu. Mỗi nhóm tuổi có 1 loại GX hay gặp: - Trẻ em: Hay GX đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi, … - Người lớn (> 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay, … Mỗi nghề có một loại GX thường xảy ra: Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay, … GX liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: GX gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao (khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 11 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.4. Sự liền xương 1.4.1. Điều kiện liền xương Liền xương gãy là phản ứng sinh học tự nhiên của cơ thể sống. Các thành tựu về sinh học liền xương đến nay hay nêu hai yếu tố chính giúp cho xương liền vững. 1.4.1.1. Sự phục hồi lưu thông máu ở ổ gãy Quan trọng nhất là phục hồi tuần hoàn càng sớm, càng phong phú, lưu thông tốt,... thì càng đảm bảo sự nuôi dưỡng vùng xương gãy, cho đến khi hệ thống mạch máu trong ống tuỷ đảm đương trở lại chức năng nuôi dưỡng chính yếu. 1.4.1.2. Sự bất động ổ gãy Là yếu tố cơ - sinh học đảm bảo cho xương liền vững; không được bất động gây đau đớn dữ dội, gây co mạch và làm giảm lưu thông máu ở vùng gãy. Các đầu gãy di động có hại sẽ phá huỷ các mạch máu tân tạo, các mặt gãy không áp sát vào nhau (điều kiện để xương liền). Việc bất động không tốt còn gây ra di lệch thứ phát, can lệch,... Tóm lại, để xương gãy có thể liền tốt cần có các điều kiện sau: + Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy. + Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vượt quá mức cho phép tuỳ loại gãy, tuỳ lứa tuổi. + Bất động vững vàng ổ gãy, đồng thời cho phép vận động sớm cơ khớp. + Không có các yếu tố ngoại lai làm cản trở liền xương. 1.4.2. Các giai đoạn quá trình liền xương Có thể tóm tắt quá trình liền xương gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau: - Giai đoạn sung huyết (hyperémie): tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy. - Giai đoạn phục hồi: mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn. - Giai đoạn tạo hình xương: mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức. 1.4.3. Các hình thức liền xương Tuỳ theo chất lượng bất động mà xương gãy được liền theo ba hình thức cơ bản: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 12 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y liền xương trực tiếp, liền xương gián tiếp và liền xương theo phương pháp căng giãn. 1.4.3.1. Liền xương trực tiếp - Là sự liền xương thẳng từ mô xương do máu tạo ra. Mô xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy, không có can bắc cầu. Trên film X quang: ít có hình ảnh các đường can bên ngoài, đường gãy hẹp dần và biến mất. - Điều kiện quan trọng nhất để có liền xương trực tiếp: + Các đoạn gãy phải được bất động vững chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa 2 đầu gãy (nhất là những di động có hại như di động xoắn vặn, uốn bẻ, di lệch ngang), chỉ cho phép di lệch nhỏ theo trục tỳ nén (di lệch hữu ích là tăng sự tiếp xúc giữa hai mặt gãy). + Các điều kiện khác: đảm bảo lưu thông máu nuôi dưỡng đầy đủ ở vùng gãy, 2 mặt gãy càng áp sát nhau càng tốt. - Những khó khăn trong quá trình liền xương trực tiếp: quá trình liền xương trực tiếp phụ thuộc vào sự nắn chỉnh chính xác về mặt giải phẫu và chất lượng cố định. Giới hạn giao động cho phép là rất nhỏ. Trên thực nghiệm và trên lâm sàng người ta đã chứng minh là khe giữa các đầu gãy không nên quá 0,5 - 1mm nếu muốn có sự lấp đầy khe gãy bằng xương trong 4 - 6 tuần. 1.4.3.2. Liền xương gián tiếp - Hoàn cảnh: bất động không hoàn toàn vững chắc. - Hình thức liền xương: can xương hình thành không những ở khe giữa các mặt gãy với nhau mà còn bắc cầu cả bên ngoài thân xương tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ gãy. - Theo Hunter (1837) quá trình liền xương theo các bước như sau: + Viêm tấy. + Can xơ mềm. + Can sụn cứng. + Tạo hình can xương. - Về diễn biến sinh học, liền xương gián tiếp cũng diễn biến tương tự như liền TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 13 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y xương trực tiếp. 1.4.3.3. Liền xương bằng phương pháp căng giãn - Ilizarov từ thập kỷ 60 đã có công đề xuất dùng phương pháp căng giãn dần dần các đoạn gãy mà tạo ra xương mới. - Điều kiện để liền xương theo phương thức này là: + Không phá huỷ tuỷ xương: nhằm bảo toàn và không làm tổn thương các mô sinh xương cũng như các mạch máu nuôi xương. + Căng giãn chậm, chính xác: 1mm /24h chia làm nhiều lần, (> 4 lần). Nhịp độ căng giãn khoảng 2mm, có thể làm ngừng hẳn hiện tượng sinh xương do thiếu nuôi dưỡng; ngược lại nhịp độ kéo căng giãn chậm (khoảng 0,5mm/24h) có thể dẫn đến sự liền xương sớm, cản trở mục đích kéo dài xương. + Phải cố định vững chắc, đàn hồi: chỉ cho phép một kiểu di động xương duy nhất theo trục dọc trong suốt quá trình điều trị. + Tỳ nén sớm trên chi căng giãn (đối với chi dưới). 1.4.4. Rối loạn của liền xương Các rối loạn này bao gồm: chậm liền xương và khớp giả. 1.4.4.1. Chậm liền xương Là một khái niệm quy ước, khi một xương gãy phải bất động dài hơn thời gian bất động trung bình của loại gãy xương đó mới liền vững. Đa số các tác giả coi thời gian phải bất động thêm bằng 1/2 thời gian bất động trung bình nói trên. 1.4.4.2. Khớp giả Theo kinh điển là sự liền xương ngừng ở giai đoạn can sụn, xơ không đạt được vững chắc dù được bất động lâu dài. Một loại khớp giả lỏng lẻo do mất nhiều xương, trên phim X quang có gián cách > 1cm được gọi là mất đoạn xương. Nguyên nhân: đa số nguyên nhân toàn thân chỉ gây chậm liền xương, còn nguyên nhân khớp giả thường do thiếu sót trong điều trị, nhất là bất động không đủ vững hoặc TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 14 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y không đủ thời gian có thể gây nên chậm liền xương hoặc khớp giả. 1.4.5. Tự điều chỉnh di chứng biến dạng Di chứng biến dạng sau GX thường có bốn loại là ngắn chi, bậc thang (hình lưỡi lê), gấp góc và xoay ngoài hoặc xoay trong. Phần lớn các biến dạng đều được sửa chữa theo xu hướng tốt hơn theo thời gian (tuổi càng nhỏ, khả năng tự sửa chữa càng lớn). Riêng xương gãy liền ở tư thế còn di lệch xoay thì trong quá trình phát triển, cơ thể ít tự điều chỉnh được di lệch này. Do vậy trong khi nắn chỉnh cần phải sửa di lệch này, đôi khi người ta phải phẫu thuật đục xương sửa lại. 1.4.6. Quy luật chung của quá trình liền xương Những nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như những kinh nghiệm rút ra từ lâm sàng, cận lâm sàng đã làm rõ quy luật chung của quá trình liền xương. Quy luật này được hoạt hoá và điều tiết bởi các trạm phát tín hiệu khu vực và các trung tâm điều tiết nằm trong tổng thể mối liên hệ các cộng đồng tế bào, tạo ra các hoạt động ngắn hạn, phạm vi hẹp. Điều mà mấy mươi thập kỷ qua được các nhà chuyên môn coi là “chân lý” trong điều trị gãy xương là: sau khi phục hồi hình thể giải phẫu, các đoạn gãy phải được bất động tốt, liên tục, đủ thời gian, đảm bảo cung cấp máu nuôi dưỡng cho các đầu gãy và tổ chức phần mềm, đảm bảo không làm rối loạn quá trình sinh học tự nhiên tại ổ gãy, đồng thời vận động sớm hệ cơ khớp để phục hồi cơ năng. 1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh trong gãy xương 1.5.1. Xương - Gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em. - Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh. - Di lệch các đầu xương: Có 4 loại di lệch thường gặp: ❖ Di lệch chồng gây ngắn chi. ❖ Di lệch sang bên làm chi sưng nề. ❖ Di lệch gấp góc và di lệch xoay làm lệch trục chi. 1.5.2. Phần mềm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 15 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. - Da: Vết thương lóc da, mất da. - Cân, cơ: Dập nát, đứt cơ, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng. - Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời. 1.6. Ảnh hưởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xương Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa tuổi đều bị GX chấn thương như nhau. Song do sự phát triển của bộ xương có 1 vài khác biệt theo lứa tuổi nên có một số loại GX đặc thù. 1.6.1. Ở trẻ em Bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên có thể gặp các loại GX sau ở thân xương. - Gãy xương cành tươi. - Gãy xương cong tạo hình. - Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong sụn tiếp hợp”. 1.6.2. Ở người già Người già có loãng xương nên 1 số các xương xốp thường dễ bị gãy dù chấn thương rất nhẹ. - Gãy lún đốt sống (còng lưng ở người già). - Gãy cổ xương đùi. - Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. - Gãy đầu dưới xương quay, … 1.6.2. Ở nữ giới sau mãn kinh: GX do loãng xương xuất hiện sớm hơn (so với nam giới cùng lứa tuổi). 2. Nguyên nhân 2.1. Do chấn thương Tuyệt đại đa số các gãy xương thường ngày là gãy xương chấn thương. Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường. Lực TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 16 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y gây chấn thương (gọi là tác nhân gây chấn thương) có thể tạo ra: - GX trực tiếp: nếu nơi gãy ở chính ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây chấn thương. Ví dụ: xe cán qua đùi gây GX đùi, ngã chống gót chân xuống đất gây GX gót. - GX gián tiếp: nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn thương. + Tác nhân gây chấn thương bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và co kéo mạnh làm GX nơi bám tận của gân. Đó là trường hợp GX mỏm khủyu nơi bám tận của cơ tam đầu cánh tay. + Tác nhân gây chấn thương bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã làm GX ở nơi bám tận của dây chằng. Đó là trường hợp GX nơi bám của dây chằng bên của khớp gối. Tất cả nguyên nhân dằng kéo đều tạo ra gãy xương gián tiếp. 2.2. Do bệnh lý Nếu 1 xương đã có bệnh trước (viêm xương, u xương,...) thì chỉ cần 1 chấn thương bên ngoài không đáng kể cũng đủ gây ra GX, đó là loại GX bệnh lý. Nhiều khi chấn thương quá nhẹ, bệnh nhân không nhận ra (trở mình khi đang ngủ) nên dường như GX mà không có chấn thương gây ra. Loại GX bệnh lý còn gọi là gãy xương tự nhiên. 2.3. Gãy xương do mỏi (gãy xương do stress) Là trạng thái của 1 xương lành mạnh bị gãy không phải do một chấn thương mạnh gây ra. Các chấn thương nhẹ nhưng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sức đối với xương liên quan, lâu dần gây GX. Ví dụ: như công nhân đào đất, thường ngày phải cúi lưng, ưỡn lưng hằng ngàn lần để đào và xúc đất, nên các dây chăng liên gai sống thường xuyên bị kéo căng, ngày này qua ngày khác dẫn đến gãy gai sống do mỏi. Vận động viên chạy “ma-ra-tông” cũng có thể bị GX bàn chân do stress. 3. Cơ chế - đường gãy và các loại di lệch Tác nhân gây GX và phản ứng của cơ vùng chi gãy xương tạo nên cơ chế gãy TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 17 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y xương. Về quy tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một đường gãy điển hình 3.1. Cơ chế chấn thương trực tiếp Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh (tai nạn giao thông). Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí. Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực tác động nặng của viên đạn, xương và phần mềm bị phá huỷ nhiều. Đây là loại gãy xương hở nặng nhất. Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thường tạo ra đường gãy ngang (nghĩa là thẳng góc với trục dọc của của thân xương). 3.2. Cơ chế chấn thương gián tiếp Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay,…). - Cơ chế ưỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thường gây ra đường gãy chéo. - Cơ chế vặn xoắn tao ra đường gãy xoắn. - Cơ chế ép, dồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xương. - Vừa cơ chế uốn bẻ, vặn xoắn và dồn nén sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy thứ ba hình chêm. 3.3. Các di lệch điển hình của gãy xương Các đoạn xương gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi là GX không có di lệch. Song nhiều trường hợp GX sẽ bị di lệch, ta gọi là GX có di lệch, có thể phân biệt 5 thể loại di lệch. - Sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xương - Chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại nhau, gọi tắt là di lệch chồng ngắn. - Xa nhau: các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau, gọi tắt là di lệch xa. - Gập góc: trục hai đoạn gãy tạo một góc (thường tính bằng góc nhọn). - Xoay: đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 18 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Một GX có thể có một hoặc nhiều kiểu di lệch (nhiều nhất là 4). Khi mô tả di lệch thì quy ước nói lên sự di lệch của đoạn gãy xa so với đoan gãy gần. 4. Phân loại gãy xương Dựa trên bệnh sinh và sinh lý bệnh nói trên một số tác giả đề nghị một kiểu phân loại gãy xương mới, có lưu ý đến vai trò quan trọng của tổn thương mô mềm (Oestern và Tschenre). 4.1. Đối với gãy xương kín (tiên lượng chèn ép khoang) - Gãy kín độ 0: GX không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể. Thường là các GX gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch. - Gãy kín độ 1: GX có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô mềm. GX đơn giản hoặc mức độ trung bình. - Gãy kín độ 2: xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào GX độ 2. Thường là các GX do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. - Gãy kín độ 3: chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc giập nát cơ. Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. Xử trí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả GX hở độ 3. 4.2. Đối với gãy xương hở (tiên lượng chèn ép khoang và nhiễm trùng) Phân độ GX hở theo Gustilo dựa vào chiều dài vết thương, mức độ tổn thương mô xung quanh, nguy cơ nhiễm trùng và khả năng tổn thương mạch máu, thần kinh; đôi khi có liên quan tới cơ chế chấn thương. - Độ I: Da rách < 1cm, thường do xương gãy chọc thủng ra ngoài, mô mềm tổn thương không đáng kể, nguy cơ nhiễm trùng thấp. - Độ II: Da rách từ 1 đến 10cm, tổn thương mô mềm khu trú, nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình. - Độ III: Da rách trên 10cm, tổn thương mô mềm lan rộng, xương gãy nát nhiều mảnh, thường do lực tác động lớn, …; nguy cơ nhiễm trùng cao. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 19 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Độ IIIA: vết rách tương ứng vùng gãy xương, có thể khâu kín da và mô mềm. + Độ IIIB: vết rách rộng, kèm màng xương tróc ra, đầu xương gãy lộ, cần chuyển vạt để che xương. + Độ IIIC: có kèm tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi. 4.3. Theo mức độ 4.3.1. Gãy không hoàn toàn (gãy thân xương hầu hết ở trẻ em) - Gãy cong tạo hình. - Gãy phình vỏ xương cứng. - Gãy cành tươi. 4.3.2. Gãy hoàn toàn - Gãy xương giản đơn (làm hai đoạn). - Gãy xương hai tầng. - Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ 3 gãy nát). 5. Lâm sàng 5.1. Dấu hiệu chắc chắn và không chắc của gãy xương Ba dấu hiệu chắc chắn gãy xương - Biến dạng. - Cử động bất thường. - Tiếng lạo xạo (thường được nhận biết từ cảm giác ngón tay người khám). Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệu kể trên có thể nói chắc chắn có GX. Ba dấu hiệu không chắc chắn - Đau. - Hạn chế hoặc mất vận động. - Sưng, vết bầm tím. Các trường hợp GX thường có các dấu hiệu trên. Song các chấn thương khác (như trật khớp, bong gân,) cũng có các dấu hiệu đó nên khó khẳng định có chắc là GX hay không. Ngoài GX, cần chú ý biến chứng và các tổn thương kèm theo (đa chấn TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 20 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y thương). 5.2. Triệu chứng cơ năng - Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh. - Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch. - Mất cơ năng hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời. 5.3. Triệu chứng toàn thân GX nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân. Nếu GX lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốc (choáng). 5.4. Triệu chứng thực thể Thăm khám có trình tự nhìn, sờ, đo. 5.4.1. Nhìn - Có các nốt phồng ở trên mặt da hay không ? Vết thương ở da hay không ? Lóc da hay không?Chảy máu váng mở ra vết thương không ?Thấy đầu xương gãy không? - Dấu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): rất có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán. Ví dụ: gãy trên lồi cầu xương cánh tay có bầm tím ở khuỷu, GX gót có bầm tím ở gan chân, … 5.4.2. Sờ - Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da. - Dấu hiệu cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương là hai dấu hiệu chắc chắn GX, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm. - Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp. 5.4.3. Đo - Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp. - Tìm các dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi, … Đây là dấu hiệu chắc chắn của GX cần phải tìm. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 21 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”. 5.4.4. Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi - Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay. - Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót. - Khám vận động và cảm giác đầu chi. 6. Cận lâm sàng 6.1. X - quang 6.1.1. Nguyên tắc chụp X quang hệ xương khớp - Bắt buộc phải thực hiện đối với mọi gãy xương. - Tối thiểu hai bình điện (thẳng và nghiêng). Các tư thế khác (nếu cần). - Kích thước: Lấy hết 2 khớp trên và dưới ổ gãy. - Tia vừa: Nhìn rõ thành xương (vỏ xương). - Tổn thương nằm giữa trường phim. - Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim. 6.1.2. Đọc phim - Phim X - quang là phim âm bản: khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương, đó là hình ảnh GX. - Đọc loại gãy: + Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo xoắn, …. + Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều mảnh, …. + Gãy bong sụn tiếp hợp ở trẻ em. + Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài, … - Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy. + Phim thẳng: Đọc di lệch sang bên. + Phim nghiêng: Đọc di lệch trước sau. 6.2. Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt 6.2.1. Chụp cắt lớp điện toán (CT- scan): ít dùng, đối với các GX phức tạp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 22 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 6.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): ít dùng, đặc biệt nếu cần xem chi tiết. - Tổn thương sụn mặt khớp. - Các tổn thương mô mềm. Có trường hợp chỉ hỏi cơ chế chấn thương và dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cũng có thể xác định được GX, nhưng cần có phim X quang để biết đầy đủ các chi tiết của GX. Phim cho phép xác định những chi tiết GX sau đây: - Vị trí GX (đầu xương hay 1/3 nào của thân xương). - Đường gãy (gãy ngang, gãy chéo hay gãy xoắn,...). - Các di lệch. - Các đặc điểm hình ảnh mô mềm (mức độ phù nề, các khoảng hoàn toàn không cản quang là vùng mô mềm bị mất do tổn thương hay vùng có khí lọt vào nếu là GX hở). 7. Chẩn đoán xác định và tình trạng bệnh nhân 7.1. Bệnh sử - Tuổi, giới. - Cơ chế chấn thương - Sơ cứu tại hiện trường và y tế địa phương. - Thời gian từ lúc bị chấn thương. 7.2. Triệu chứng lâm sàng 7.2.1. Nhìn - Sưng, bầm tím khu trú hoặc lan rộng (bầm tím Henniquin). - Biến dạng chi bị chấn thương. - Các vết thương hiện diện tại vùng chấn thương. - Lộ đầu xương gãy tai vết thương trong gãy xương hở. - Màu sắc chi. 7.2.2. Sờ. - Dấu hiệu sưng đau khi sờ vùng chi tổn thương. - Điểm đau chói khi ấn. - Tiếng lạo xạo xương ngay dưới da. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 23 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Có thể gõ dồn tìm điểm đau trong trường hợp chưa rõ ràng. - Sờ nhiệt độ vùng chi tổn thương. - Sờ mạch máu vùng hạ lưu. 7.2.3. Đo: chiều dài chi, vòng chi. 7.2.4. Khám vận động - Khám vận động phần xa của chi tìm dấu hiệu tổn thương thần kinh. - Tìm dấu hiệu hạn chế vận động hoặc mất cơ năng. - Dấu hiệu cử động bất thường. 7.2.5. Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương - Cử động bất thường. - Biến dạng. - Dấu lạo xạo xương. 7.2.6. Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương - Sưng, bầm tím. - Điểm đau chói. - Mất cơ năng. 7.3. Cận lâm sàng - Chụp X quang vùng chi bị tổn thương. + Qua hai khớp. + Tối thiểu hai bình diện. + Cường độ tia phù hợp. - Chụp CT scanner. - Chụp cộng hưởng từ. 7.4. Chẩn đoán xác định gãy xương - Gãy ở xương nào ? - Kín hay hở ? - Vị trí nào của thân xương ? - Có biến chứng gì hay không ? - Có tổn thương phối hợp không ? TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 24 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Thời gian ? - Nguyên nhân ? Ví dụ: Gãy hở độ II 1/3 trên xương đùi trái giờ thứ 2 biến chứng sốc chấn thương - chấn thương ngực do tai nạn giao thông. 8. Biến chứng 8.1. Biến chứng ngay (tức thì) 8.1.1. Sốc (choáng): Do đau, do mất máu. - Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi. - Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh. Có thể gặp trong GX đùi, xương chậu hoặc đa chấn thương. - Mạch nhanh nhỏ, khó hay không bắt được. - Huyết áp tụt hay không đo được. 8.1.2. Tổn thương mạch: Mạch máu lớn bị dập đứt hoặc bị chèn ép. - Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón. - Mạch ngoại biên yếu hoặc mất. - Các đầu chi lạnh, tím. - Siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của mạch máu phía hạ lưu. - Xương cánh tay: tổn thương động mạch cánh tay khi gãy 1/3 giữa. - Xương cẳng tay: tổn thương mạch máu – thần kinh quay hay gặp trong gãy 1/3 dưới, gãy Montergia, gãy 1/3 trên xương trụ + Trật khớp quay trụ trên. - Xương đùi: gãy 1/3 dưới hay tổn thương động mạch khoeo, động mạch đùi nông. - Xương cẳng chân: gãy 1/3 trên hay gặp tổn thương động mạch khoeo - thần kinh chày sau, thần kinh mác. 8.1.3. Hội chứng chèn ép khoang - Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang. Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua. GX gây nên máu tụ, các cơ sưng nề (do đụng dập, do thiểu dưỡng, …) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 25 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Thường gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân ( hội chứng bắp chân căng): 1. Đau, căng bắp chân. 2. Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò. 3. Yếu hoặc liệt vận động ngón chân. 4. Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân. 5. Lạnh, tím đầu chi. 6. Tăng áp lực khoang: Bình thường áp lực khoang khoảng 10 mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân để giải áp. - Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi. 8.1.4. Tổn thương thần kinh: Các xương dài đều có các thần kinh chi phối. 8.1.4.1. Chi trên Gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay ( bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái). 8.1.4.2. Cột sống - Chấn thương cột sống cổ cao C1 – C5: liệt tứ chi. - Chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt 2 chi dưới. 8.1.5. Gãy xương hở: Gặp trong các bệnh cảnh lâm sàng sau. - Nhìn thây đầu xương gãy qua vết thương. - Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm. - Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: Nếu bệnh nhân đến muộn. - Ít/không gặp trong gãy cỗ xương đùi-xương cánh tay). 8.2. Các biến chứng sớm: 24 - 48h sau chấn thương. 8.2.1. Nhiễm trùng: Thường gặp sau gãy hở - Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hác, vẻ nhiễm trùng. - Tại chỗ: Vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ. Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí. 8.2.2. Rối loạn dinh dưỡng - Toàn chi gãy nổi nốt phỏng nước, đầu chi sưng nề. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 26 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Vì thế khi bệnh nhân gãy xương phải để chi ở tư thế cao (treo tay, kê chân). 8.2.3. Chèn cơ vào giữa 2 đầu xương gãy Hay gặp trong gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay, xương đùi. 8.3. Các biến chứng muộn 8.3.1. Toàn thân Với gãy xương lớn + điều trị bảo tồn + nằm lâu: có thể gặp các biến chứng: - Loét điểm tỳ đè. - Viêm phổi. - Nhiễm khuẫn đường tiết niệu - đường mật. - Suy mòn. - Sỏi thận, … Với gãy xương nhỏ, điều trị bằng phẫu thuật, vận động sớm: ít gặp biến chứng toàn thân. 8.3.2. Các di chứng 8.3.2.1. Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân mất chức năng chi. 8.3.2.2. Chậm liền xương: Sau 4 – 5 tháng xương không liền. 8.3.2.3. Khớp giả: Sau 6 tháng mà xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương. 8.3.2.4. Viêm xương: Điều trị hết sức phức tạp, tốn kém và dễ tàn phế. 8.3.2.5. Can xấu. 8.3.2.6. Rối loạn chức năng vận động. 9. Điều trị 9.1. Bảo đảm nguyên tắc - Phòng, chống các biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. - Điều trị các tổn thương toàn thân nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. - Điều trị tại chổ vùng xương gãy. 9.2. Sơ cứu 9.2.1. Giảm đau 9.2.1.1. Toàn thân TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 27 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Giảm đau gây nghiện: Morphin sulphat ống 0,01g * 1 - 2 ống/IM. - Giảm đau không gây nghiện: NSAID. 9.2.1.2. Tại chổ - Gây tê ổ gãy. - Phong bế gốc chi: Novocain 0,25% * 20 - 80 ml. 9.2.2. Cầm máu - Nâng cao chi, gấp chi - chèn bịt ấn vào vùng chảy máu. - Ấn động mạch trên đường đi: băng chèn, băng ép, kẹp mạch máu chuyên dụng, khâu mép vết thương, Garo. 9.2.3. Cố định: Nẹp chuyên dụng, nẹp tự tạo. 9.2.4. Kháng sinh + SAT sớm: nếu có vết thương. 9.2.5. Vận chuyển về tuyến sau: trên ván cứng (tư thế cố định) khi tình trạng toàn thân ổn định. 9.3. Các phương pháp điều trị gãy xương 9.3.1. Nguyên tắc - Nắn hết các di lệch: nắn kín, phẫu thuật nắn chỉnh. - Bất động vững chắc, liên tục, đủ thời gian. 9.3.2. Các phương pháp 9.3.2.1. Bảo tồn - Bó bột ngay. - Nắn chỉnh, bó bột. - Kéo liên tục --> bó bột. 9.3.2.2. Phẫu thuật - Phẫu thuật kết hợp xương bên trong. - Phẫu thuật đặt cố định ngoài. 9.4. Điều trị phẫu thuật 9.4.1. Ưu điểm - Đưa tổn thương xương về vị trí giải phẫu gần như hoàn hảo. - Cố định vững chắc: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 28 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Không cần cố định ngoài. + Cử động được sớm. + Hồi phục chức năng sớm. 9.4.2. Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật kết hợp xương - Đạt kết quả tốt cần: Kíp mỗ có kinh nghiệm, đầy đủ trang thiết bị. - Chất liệu kim loại đặt trong cơ thể: phải được cơ thể chấp nhận, không gây thêm phản ứng bệnh lý, không làm giảm khả năng tái tạo và liền xương của cơ thể. - Đầu gãy và mảnh gãy đặt đúng vị trí giải phẫu và được cố định vững chắc. - Hạn chế tối đa tổn thương mạch ở phần mềm nuôi các đầu gãy và mảnh xương. 9.4.3. Kết xương bên trong 9.4.3.1. Kết xương bằng nẹp vít a. Nguyên tắc - Tạo được sức ép chắc các diện xương gảy với nhau. - Khi tháo bỏ dụng cụ thì vẫn duy trì được lực ép giữa các đầu xương. b. Kỹ thuật - Mở nắn ổ gãy, chọn nẹp và nơi đặt nẹp. - Đặt nẹp và bắt một vít cố định nẹp vào 1 đầu xương gãy. - Xiết ốc và dụng cụ để kéo nẹp và đầu xương gãy gần lại tạo một sức ép ở ổ gãy. - Rồi bắt vít vào lỗ đối xứng. - Muốn chắc mỗi đầu xương phải có 3 - 5 lổ được bắt vít, tất cả khoảng 8 vít. 9.4.3.2. Buộc néo ép - Nắn chỉnh ổ gãy, cố định ổ gãy tạm thời bằng đinh nội tuỷ, rồi buộc vòng thép hay số 8 bằng các loại chỉ để néo ép. - Sau mổ cần vận động sớm. - Hay dùng cho ổ gãy ở mỏm khuỷu/ xương bánh chè. 9.4.3.3. Bắt vít AO - Vít xương cứng của vỏ phần thân xương. - Vít xương xốp có cánh bám rộng vào xương. 9.4.3.4. Kết xương bằng đinh nội tuỷ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 29 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y a. Loại đinh - Đinh nội tuỷ thường. - Đinh nội tuỷ có chốt (thường áp dụng cho 1/3 dưới và 1/3 trên thân xương). + Đinh nội tuỷ Hakethan. + Đinh Rush nội tuỷ (đinh tựa vào 3 điểm trên xương): Lổ xương nơi đóng đinh vào, đầu mút đinh ra và chỗ đinh cong tựa vào vách ống tuỷ. b. Điều kiện cần để đóng đinh nội tuỷ - Màn huỳnh quang tăng sáng. - Dụng cụ mỗ và bàn mỗ thích hợp. c. Phương pháp - Kín. - Hở (có mở ổ gãy). - Xuôi dòng/ ngược dòng. 9.4.3.5. Nguyên tắc chung lấy bỏ phương tiện kim loại - Thời gian trung bình: sau mỗ 1 - 1,5 năm. - Khi xương tại ổ gãy đã liền, vai trò cố định của phương tiện đã hết. - Không để lâu quá. Phải lấy bỏ nẹp vít khi chúng không còn tác dụng cố định. - Chú ý: sau đóng đinh nội tuỷ thì ổ gãy chỉ được bất động tương đối (do vận động sớm). Sau kết xương bằng nẹp vít thì ổ gãy được bất động tuyệt đối, can ngoại không tốt, dễ gãy lại khi bỏ nẹp. - Phải lấy bỏ khi có biến chưng viêm – rò. - Đinh nội tuỷ giữ thẳng trục có thể được lấy sớm hơn. - Vòng kim loại khi dùng bổ sung cố định có thể lấy bỏ sau 2 - 3 tháng. - Buộc vòng néo ép: lấy ra sau 3 - 6 tháng. - Người già gãy cổ/đầu trên xương đùi: không nên lấy, trừ biến chứng. 9.4.4. Cố định ngoài 9.4.4.1. Công dụng - Bất động xương gãy tương đối vững chắc. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 30 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Bất động xa ổ gãy, tránh được dị vật ở ổ gãy hở. - Không bất động khớp, bệnh nhân tập cử động sớm được, trừ khi có chỉ định cố định khớp. - Kéo nén các đoạn xương gãy được. - Nắn các di lệch được, tùy loại cố định ngoài. - Cho phép săn sóc vết thương dễ dàng và thuận lợi khi thực hiện các thủ thuật như cắt lọc, ghép da, xoay da. 9.4.4.2. Chỉ định: cố định ngoài được chỉ định ưu tiên cho các gãy hở trong cấp cứu. - Kéo dài chi. - Điều trị khớp giả, khớp giả mất đoạn xương, khớp giả nhiễm trùng. - Nắn chỉnh biến dạng chi bẩm sinh hoặc mắc phải. - Kéo nắn các co rút khớp. - Bất động chống sốc trong gãy khung chậu. 9.4.4.3. Tai biến - Nhiễm trùng chân đinh. - Tổn thương mạch máu, thần kinh. - Vỡ xương khi đặt đinh. - Chèn ép khoang. - Đau, nhất là vùng da xuyên đinh. - Cồng kềnh khó chịu. - Gãy đinh, gãy khung. - Theo dõi không tốt có thể dẫn đến di lệch thứ phát do lỏng đinh 9.4.4.4. Phân loại a. Theo cấu trúc - Cố định ngoài thẳng. - Cố định ngoài vòng. - Cố định ngoài kết hợp. b. Theo chức năng - Cố định đơn thuần. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 31 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Cố định và kéo - nén. - Cố định, kéo nén và nắn thụ động. - Cố định, kéo nén và nắn chủ động. c. Theo cơ chế chịu lực - Cố định ngoài một mặt phẳng: các đinh, kim trên mỗi đoạn gãy chỉ nằm trên một mặt phẳng chứa trục dọc thân xương. - Cố định ngoài hai mặt phẳng: các đinh, kim trên mỗi đoạn gãy nằm trên hai mặt phẳng khác nhau chứa trục dọc thân xương. 9.5. Ghép xương 9.5.1. Định nghĩa Ghép xương là một thủ thuật dùng mảnh xương từ vùng này để ghép cho vùng khuyết xương khác. Có thể ghép tự thân, đồng loại hoặc dị loại. Mảnh ghép xương: Có 2 dạng là dạng tự do và dạng có cưống mạch nuôi. 9.5.2. Chỉ định - Trám lấp ổ khuyết xương hổng sau đục bỏ u xương, nang xương hoặc nguyên nhân khác. - Bắc cầu mất đoạn xương ở xương dài. - Trám ghép xương điều trị khớp giả,chậm liền xương. - Tạo gờ xương làm tăng độ vững khớp trong điều trị sai khớp vai hoặc khớp háng. - Trám ghép trong điều trị lún xương xốp. - Trám ghép trong phẫu thuật đóng cứng khớp. 9.5.3. Vị trí và nguồn lấy mảnh ghép - Tự thân: thường lấy tại mào chậu, xương chày (khi tổn ổ khuyết hổng xương dài mà điều trị phương pháp khác không kết qủa), xương mác. - Đồng loại: bảo quản bằng đông khô, lạnh sâu hoặc hoá chất. - Dị loại: tác dụng như một nẹp bên trong, không tác dụng sinh xương, hay gây phản ứng miễn dịch đào thải. 9.5.4. Một số kỹ thuật ghép xương - Ghép onlay đơn giản: Điều trị khớp giả, ghép theo phương pháp bắc cầu qua ổ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 32 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y khớp giả, ghép vào mặt bên ổ gãy. - Ghép onlay kép: Mảnh ghép cả 2 bên. Tác dụng tạo sự vững chắc tại ổ khớp giả và cung cấp nguyên liệu sinh xương. - Ghép inlay: Hiện nay ít dùng. - Ghép Dowel (chốt xương). - Ghép xương có cuống mạch nuôi. - Ghép xương xốp kết hợp cố định trong. 9.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán liền xương 9.6.1. Lâm sàng - Hết cử động bất thường, hết lạo xạo xương. - Hết đau chói, hết mất cơ năng. 9.6.2. Cận lâm sàng: xuất hiện muộn hơn khoảng 12 – 18 tháng. - X-quang: không còn thấy đường gãy. - Lòng tủy thông suốt. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 33 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG 2. ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP. TRẬT KHỚP VAI,KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp (TK). Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp vai (TKV). Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp khuỷu (TKK). Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học trật khớp háng (TKH). 2. Mục tiêu học tập Trình bày được các thành phần của một khớp và ý nghĩa của nó khi bị tổn thương. Trình bày được định nghĩa và phân loại TK. Trình bày được triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của TK. Trình bày được biến chứng của TK. Trình bày được nguyên tắc của việc điều trị TK. Trình bày được giải phẫu ứng dụng, nguyên nhân và cơ chế TKV. Trình bày được chẩn đoán, phân loại TKV. Trình bày được các phương pháp điều trị TKV. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế TKK. Nắm được triệu chứng lâm sàng, X quang của TKK. Nắm được các biến chứng của TKK. Trình bày được kỹ thuật nắn TKK ra sau và các phương pháp điều trị khác. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế TKH. Trình bày được phân loại TKH. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, X quang của TKH. Nắm được các biến chứng và nguyên tắc điều trị của TKH. 3. Chuẩn đầu ra TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 34 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Áp dụng kiến thức bệnh học TK vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TK. Áp dụng kiến thức bệnh học TKK vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TKV. Áp dụng kiến thức bệnh học TKK vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TKK. Áp dụng kiến thức bệnh học TKH vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị TKH. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng Nguyễn Văn Út, Nguyễn Tuấn Cảnh, Hồ Văn Bình (2024), Bài giảng Ngoại bệnh lý 2, Khoa Y – Trường Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGS.TS Đoàn Quốc Hưng (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Yhọc. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG A. ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa TK là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau. Nguyên nhân thường gặp là do một lực tác động gián tiếp lên khớp hoặc do động tác sai tư thế của khớp. TK cũng có thể gặp do bệnh lý nhưng rất ít gặp. 1.2. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp 1.2.1. Giải phẫu: một khớp bao gồm - Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau. - Các dây chằng là phương tiện giữ khớp. - Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 35 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp. - Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương nuôi. 1.2.2. Sinh lý Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường. Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận động khớp lớn (khớp vai, khớp háng). Khớp ròng rọc: chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác xoay ngang (khớp khuỷu, khớp gối). Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm. 1.3. Dịch tễ học Mỗi nhóm tuổi thường có một loại TK. Trẻ em thường gặp TK khuỷu. Người lớn thường gặp TK vai, khớp háng. TK gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều ngất là ở người trẻ trong độ tuổi lao động. Hay gặp TK ở người trẻ tuổi, tuổi lao động. Nam nhiều hơn nữ. 1.4. Nguyên nhân, cơ chế trật khớp 1.4.1. Nguyên nhân: Do chấn thương là chủ yếu. - Tai nạn giao thông. - Tai nạn lao động. - Tai nạn thể dục thể thao. - Tai nạn học đường. - Bệnh lý: viêm xương khớp háng, TK vai do liệt cơ delta, do TK bẩm sinh. 1.4.2. Cơ chế Chấn thương gián tiếp: là chủ yếu, như ngã chống tay gây TK vai, khớp khuỷu. Cơ chế trực tiếp: Có thể gây nên TK hở. Loại này hiếm gặp. 2. Tổn thương giải phẫu bệnh 2.1. Xương khớp - Vỡ ổ khớp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 36 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Vỡ chỏm khớp. - Gãy cổ chỏm kèm theo (gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay). - Bong sụn tiếp ở trẻ em. 2.2. Phần mềm - Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn, đứt. - Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng. - Mạch, thần kinh: trật khớp khuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, TK gối có thể gây tổn thương mạch khoeo. - Gân, cơ thường không bị đứt và tạo ra những biến dạng đặc thù và dấu lò xo. - Mặt sụn khớp nếu được nắn chỉnh sớm sẽ ít bị tổn thương, nếu không được nắn sớm sụn sẽ hư ảnh hưởng đến chức năng khớp sau này. 3. Phân loại trật khớp chấn thương 3.1. Theo thời gian - TK cấp cứu: bệnh nhân đến khám trong vòng 48 giờ sau khi bị tai nạn. - TK đến sớm: bệnh nhân đến khám từ 2 ngày đến 3 tuần sau khi bị tai nạn. - Trật khớp đến muộn: các trường hợp đến khám muộn từ 3 tuần trở lên. 3.2. Theo giải phẫu và x-quang - TK hoàn toàn: các mặt khớp di lệch hoàn toàn, không còn nhìn nhau. - Bán TK: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn. - Gãy trật: trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ khớp trật. 3.3. Theo mức độ tái phát - TK lần đầu. - TK tái diễn (tái hồi): khi khớp trật lại sau một thời gian đã lành, thường thấy ở khớp vai. - TK thường trực: khớp bị trật sau một động tác nhất định. Ví dụ khi gấp gối lại sẽ bị trật xương bánh chè sang bên. 3.4. Theo lâm sàng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 37 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - TK kín: không có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài. - TK hở: có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài, thường thấy ở các khớp nhỏ như ngón tay, ngón chân.. - TK kèm biến chứng mạch máu, thần kinh: thường thấy ở vai, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân. - TK khóa (kẹt): do có một mảnh nhỏ xương kẹt trong khớp bị trật, làm sự nắn khớp không được thực hiện. 4. Chẩn đoán 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Bệnh sử - Tuổi: thường gặp người trẻ. - Cơ chế chấn thương: gián tiếp. 4.1.2. Triệu chứng cơ năng - Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều, giảm đau nhanh khi được bất động tốt. - Giảm hoặc mất vận động của khớp. 4.1.3. Triệu chứng toàn thân - Những TK nhỏ: không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhân. - Những TK lớn (khớp háng): có thể gây sốc chấn thương. 4.1.4. Triệu chứng thực thể Thăm khám một cách trình tự: nhìn, sờ, đo. 4.1.4.1. Nhìn - Xem có vết thương, dịch khớp chảy ra không ? - Nhìn màu sắc da trên vùng khớp. - Một số hình ảnh TK điển hình: “vai vuông” trong TK vai, dấu hiệu “nhát rìu” trong TK khuỷu. 4.1.4.2. Sờ Dấu hiệu ổ khớp rỗng: Đây là một dấu hiệu chắc chắn của TK, dễ phát hiện ở những khớp nông như là khớp vai, khớp khuỷu, khó phát hiện ở các khớp lớn như TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 38 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y khớp háng. Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường (chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh Delta - ngực trong TK vai, đầu dưới xương cánh tay ghồ lên ở phía trước khuỷu trong TK khuỷu. Cử động đàn hồi (dấu hiệu lò xo): Kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu (dấu hiệu Berger trong trật khớp vai). Đây là một dấu hiệu chắc chắn của TK. Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp. 4.1.4.3. Đo chiều dài chi: Thấy biến dạng toàn chi. - Lệch trục. - Chi ngắn, mất biên độ vận động bình thường của khớp. Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp. 4.1.4.4. Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót thương tổn. Tóm lại: Dấu hiệu chắc chắn trật khớp: Biến dạng, cử động lò xo. Ổ khớp rỗng. Dấu hiệu không chắc chắn: Đau, sưng, bầm tím, mất/ giảm cơ năng. 4.2. X quang xương - khớp 4.2.1. Mục đích chụp x quang - Xác định chắc chắn trật khớp. - Xác định có tổn thương kèm theo không ? 4.2.2. Kết quả - Kiểu trật khớp. - Di lệch của đầu xương so với mặt khớp. 5. Biến chứng 5.1. Shock Thường gặp trong TK háng hoặc TK kết hợp với các tốn thương khác. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 39 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.2. Tổn thương mạch máu, thần kinh Các đầu xương bật ra khỏi ổ khớp có thể đè ép hoặc gây tổn thương thần kinh, mạch máu. 5.3. Trật khớp hở Các đầu xương có thể làm thương tổn phần mềm và da tạo thành TK hở. Thường do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương mạnh. Phát hiện biến chứng này dễ, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng: + Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm. + Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm. + Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương (nếu đến muộn). 5.4. Thoái hoá khớp Chấn thương làm tổn thương mặt sụn khớp. Hay gặp ở TK háng trung tâm, TK vai, gối. 5.5. Hoại tử chỏm xương Hay gặp ở khớp háng, tiêu chỏm xương đùi (do tổn thương mạch nuôi chỏm). 5.6. Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu: Khớp khuỷu luôn ở tư thế duỗi, …. 5.7. Vôi hoá quanh khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp. 6. Nguyên tắc điều trị 6.1. Chú ý trước khi điều trị - Phải khám toàn diện bệnh nhân để phát hiện những tổn thương khác nặng hơn có thể đi kèm cần điều trị trước. - Phải xác định loại TK trước khi điều trị, nhất là TK kèm biến chứng thần kinh. 6.2. Nguyên tắc chung : NẮN – BẤT ĐỘNG – TẬP VẬN ĐỘNG - Nắn lại khớp bị trật. - Bất động vững khớp đã được nắn xong. - Tập vận động thụ động không gây đau sau khi bất động đủ thời gian. 6.3. Nắn TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 40 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Phải có đủ phim X - quang trước khi nắn khớp. Ngoài việc xác định TK, phim X-quang còn cho biết kiểu trật khớp, các tổn thương xương phối hợp và để theo dõi điều trị. - Phải xác định loại TK trước khi nắn; có tổn thương mạch máu, thần kinh không. - Khớp bị trật cần phải được nắn lại càng sớm càng tốt. Nắn sớm thường dễ nắn, dễ phục hồi, ít biến chứng. - Khi nắn khớp không được gây đau, phải gây tê ổ khớp, tê vùng hoặc gây mê. 6.4. Bất động: Thời gian bất động khớp sau nắn dựa vào 2 yếu tố. - Thời gian lành bao khớp, xương gãy. - Sự phục hồi chức năng của khớp. 6.5. Phẫu thuật - Trong TK cũ có 2 vấn đề cần lưu ý: + Bao khớp, gân cơ bị co rút. + Ổ khớp được lấp đầy bởi mô xơ. Nên việc nắn bảo tồn thường không đạt kết quả. Phải mổ để đặt lại hoặc tạo hình khớp. - Khi can thiệp phẫu thuật vào ổ khớp và dây chằng sẽ có một số bất lợi như: + Làm tổn thương thêm bao khớp và dây chằng. + Gây dính khớp. + Có thể bị nhiễm trùng và viêm khớp. Vì vậy chỉ định phải cân nhắc. Nếu sau mổ kết quả tốt hơn thì mới nên thực hiện./. B. TRẬT KHỚP VAI 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa TKV là trật khớp ổ chảo - chỏm xương cánh tay, trong đó có sự mất tiếp xúc của diện khớp giữa hai thành phần này. 1.2. Dịch tễ TKV là loại trật khớp phổ biến nhất trong trật các khớp lớn, thường gặp ở người lớn trẻ khỏe, chiếm khoảng 50 - 60% trong tổng số trật khớp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 41 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.3. Giải phẫu ứng dụng khớp vai - Tham gia vào hoạt động vùng vai gồm có các khớp: Khớp vai, khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp vai ngực. - Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả vai. Đây là loại khớp cầu nên tầm vận động rộng. - Các thành phần giữ vững khớp vai gồm có: bao khớp, các dây chằng, nhóm gân cơ xoay, sụn viền ổ chảo. - Các động tác của khớp vai bao gồm: gập - duỗi, dang - khép, xoay trong - xoay ngoài, dang - khép trong mặt phẳng ngang. - Cấu tạo xương ổ chảo - chỏm xương cánh tay: + Mặt khớp ổ chảo có hướng nghiêng ra trước và lên trên, chính vì cấu tạo này tạo nên sự vững chắc theo hướng ra sau và xuống dưới. + Diện tích bề mặt diện khớp chỏm xương cánh tay lớn gấp 3 lần ổ chảo, và trong bất cứ vị trí nào diện tiếp xúc của khớp này chỉ được 25 - 30%, nhờ vậy khớp vai có biên độ rộng, tuy nhiên rất dễ trật. - Cấu trúc ổn định tĩnh khớp vai bao gồm: Cấu trúc vòm cùng vai - quạ, sụn viền ổ chảo, dây chằng ổ chảo - cánh tay, bao khớp ổ chảo - cánh tay, các cấu trúc này phối hợp nhịp nhàng tạo độ vững chắc khi nghỉ ngơi và tại điểm kết thúc biên độ vận động. - Sun viền ổ chảo là cấu trúc mô sụn sợi quanh vành ổ chảo, sụn viền hình tam giác này làm sâu thêm ổ chảo chiều trên - dưới và trước - sau, trung bình lần lượt là 9mm và 5mm, chính vì vậy nó chiếm 50% độ sâu ổ chảo. + Các dây chằng ổ chảo cánh tay gồm các dây chằng: trên, giữa và dưới. Là những dây chằng bao khớp đi từ ổ chảo đến xương cánh tay. Các dây trên và giữa từ củ trên ổ chảo chạy xuống lần lượt bám vào đỉnh và nền của củ bé xương cánh tay. Dây chằng dưới từ viền trước ổ chảo chạy tới bám vào cổ phẫu thuật. Điểm yếu nhất của khớp vai là dây chằng giữa và dưới nên thường trật qua điểm này. + Bao khớp bám quanh ổ chảo và sụn viền, về phía đầu trên xương cánh tay, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 42 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bám vào cổ giải phầu (ở phía trên) và cổ phẫu thuật (ở bên dưới). Bao khớp rất lỏng ở bên dưới để các cử động của khớp được dễ dàng. + Cấu trúc vòm cùng vai - quạ: giúp ổn định trước trên khớp ổ chảo - cánh tay. - Cấu trúc ổn định động: + Sự phối hợp nhịp nhàng của hệ thống cơ chóp xoay: Cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé tạo nên hệ thống đai vai xung quanh khớp vai giúp giữ vững khớp vai trong khi chuyển động. + Đầu dài của gân cơ nhị đầu đi qua ổ khớp trong rãnh gian củ xương cánh tay để tới bám vào vành trên ổ chảo, nó có tác dụng quan trọng trong việc giữ khớp. + Cơ Delta: Ổn định phía dưới khớp vai. + Hệ thống cơ quanh xương vai. 2. Nguyên nhân và cơ chế - Nguyên nhân dẫn tới TKV thường gặp là chấn thương thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt hằng ngày,... - Cơ chế chấn thương thường là gián tiếp, do ngã chống tay hoặc chống khuỷu, cánh tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài. Sau trật lần đầu: Khớp vai lỏng lẻo kém vững hơn, chỏm to hõm nông, các dây chằng bao khớp dãn yếu. Từ đó dẫn đến tình trạng trật tái diễn. - TKV ra trước chiếm 95% TKV, do một lực gián tiếp làm dạng, duỗi và xoay ngoài cánh tay, làm tổn thương cấu trúc phía trước của khớp vai - Thường thấy nhất là ngã chống tay, chống khuỷu tay dang vừa đưa ra sau vừa đưa ra ngoài. Chấn thương trực tiếp khớp vai từ sau mỏm vai ít thấy. Hình 2.1. Cơ chế trật khớp vai ra trước TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 43 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Trật khớp vai làm tổn thương hệ thống dây chằng, bao khớp, các nhóm gân cơ quanh vai. Nếu trật tái hồi sẽ làm tổn thương xương, sụn viền ổ chảo. 3. Tổn thương giải phẫu bệnh - Tổn thương sụn viền ổ chảo: + Tổn thương Bankart: Tổn thương bờ trước dưới sụn viền tại vị trí 3 - 6 giờ. + Tổn thương sụn viền trước trên (SLAP). - Tổn thương bờ trước ổ chảo: Do chỏm xương cánh tay trật nhiều lần, gây mòn vẹt bờ trước ổ chảo. - Tổn thương Hill Sachs: Tổn thương tại bờ sau chỏm xương cánh tay do trật nhiều lần va vào bờ trước ổ chảo. - Tổn thương bao khớp: Có thể tổn thương một phần hoặc hoàn toàn, hay gặp ở phần trước dưới của bao khớp do tư thế TKV ra trước. - Các tổn thương khác: Tổn thương gân cơ chóp xoay, gân cơ nhị đầu, vỡ mấu động lớn, vỡ mấu động nhỏ. Hình 2.2. Tổn thương sụn viền ổ chảo (A) và tổn thương Hill - Sachs (B) 4. Phân loại Có nhiềụ cách phân loại TKV, trong đó phân loại theo vị trí và thời gian giúp định hướng điều trị, tiên lượng. 4.1. Phân loại theo vị trí - TKV ra trước: chiếm 95 - 97%, gồm 2 nhóm nhỏ. + Dưới quạ. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 44 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Dưới ổ chảo. - TKV xuống dưới: hiếm gặp (dưới 1%). - TKV ra sau: ít gặp (dưới 3%), dễ bị bỏ sót. 4.2. Phân loại theo thời gian - TKV cấp. - TKV đến muộn: đến sau 3 tuần chấn thương. - TKV tái diễn: Trật tái đi, tái lại nhiều lần. 5. Chẩn đoán 5.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân sau chấn thương thể thao hoặc vận động dạng và xoay ngoài quá mức đến khám với các dấu hiệu: - Chi lành đỡ chi đau, tuỳ theo thể trật có các tư thế: + Trật ra trước: Cánh tay dạng và xoay trong. + Trật ra sau: Cánh tay khép và xoay trong. + Trật xuống dưới: Cánh tay bị khoá tư thế dạng ngoài. - Đau, hạn chế vận động khớp vai. - Nhìn thấy vai bên trật ngắn hơn, bờ vai vuông (dấu hiệu gù vai). - Dấu ổ khớp rỗng + Sờ dọc theo gai vai đến mỏm cùng, sờ phía trước dưới mỏm cùng không chạm chỏm xương cánh tay. + Sờ chạm chỏm xương cánh tay ở rãnh delta - ngực, ở hõm nách. - Dấu hiệu “lò xo”: Cánh tay dạng khoảng 20°, khuỷu rời xa thân mình một ít, ấn khuỷu vào thân mình thả ra thì bật lại về vị trí cũ. Những bệnh nhân bị TKV tái diễn thì không còn những triệu chứng của TKV cấp tính nữa như: đau, sưng khớp vai, bất lực vận động khớp vai, bầm tím da vùng vai nách, hõm nách rộng. - Các nghiệm pháp đánh giá mất vững khớp vai tái diễn: Nghiệm pháp e sợ (Apprehension test), nghiệm pháp Hawking Bokor (Load and shift test), dấu Sulcus. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 45 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Ngoài ra bệnh nhân có thể biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng là biến chứng TKV: Dấu hiệu thiếu máu cấp tính chi, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Hình 2.3. Dấu hiệu ổ khớp vai rỗng. 5.2. Chẩn đoán hình ảnh 5.2.1. X quang Chụp X quang khớp vai ba tư thế là thẳng, nghiêng và chếch giúp đánh giá vị trí tương đối giữa chỏm và ổ chảo cánh tay, các tổn thương phối hợp, tổn thương TKV tái diễn (toàn vẹn bờ ổ chảo, tổn thương Hill - Sachs). 1.1.1. Chụp CT - scan và MRI CT - scan đánh giá ba chiều những tổn thương xương, giúp chúng ta chỉ định phương pháp mổ, tiên lượng và chế độ luyện tập. MRI giúp đánh giá đầy đủ thương tổn khớp vai như: vị trí, mức độ thương tổn sụn viền, hệ thống dây chằng ổ chảo cánh tay, bao khớp, gân cơ chóp xoay, từ đó đưa ra phương án điều trị hợp lý, tránh bỏ sót thương tổn. Hình 2.4. X quang trật khớp vai 1.2. Chẩn đoán các thể lâm sàng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 46 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.2.1. Trật khớp vai đơn thuần 1.2.1.1. Trật ra trước - Dựa theo mỏm quạ chia ra 4 loại: ngoài quạ, trong quạ, dưới quạ, dưới đòn. - Trường hợp TKV mới, bệnh nhân đến với tay lành đỡ tay đau, khám thấy có các dấu hiệu điển hình: + Gù vai (vai vuông): mất đường cong hài hòa của mỏm vai. + Nhát rìu: chỏm xương cánh tay trật ra trước tạo ra dấu hiệu khuyết dưới mỏm vai giống như khuyết ở thân cây khi dùng rìu chặt vào. + Mất rãnh delta ngực: do chỏm xương cánh tay trật ra trước nằm dưới rãnh delta ngực làm mất rãnh này. + Cánh tay ở tư thế dạng và xoay ngoài + Ổ chảo rỗng: sờ dọc theo gai vai từ trong ra ngoài đến mỏm cùng vai ấn xuống dưới ta không chạm được chỏm xương cánh tay. + Dấu hiệu lò xo: cánh tay ở tư thế dạng khi ta dùng lực khép tay bệnh nhân vào, sau khi buông ra cánh tay bật trở lại tư thế cũ. 1.2.1.2. Trật ra sau: rất hiếm gặp vì có mỏm cùng vai và lớp cơ rất dầy. 1.1.1.1. Trật xuống dưới: rất hiếm gặp chỉ gặp khi có cơ chế đặc biệt (đã trình bày phần cơ chế chấn thương). Lâm sàng dễ chẩn đoán vì cánh tay biến dạng kiểu dựng đứng. Hình 2.5. Dấu hiệu trật khớp vai TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 47 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.1.2. Gãy trật 1.1.2.1. Trật kèm gãy mấu động lớn Thể lâm sàng này khá thường gặp trên lâm sàng. Triệu chứng gãy thường bị che ấp bởi triệu chứng trật khớp. Lâm sàng phát hiện được nhờ dấu hiệu đau chói ở mấu động lớn khi ấn vào. Thường mấu động sẽ về vị trí cũ sau khi nắn khớp mà không cần phẫu thuật. 1.1.2.2. Trật kèm gãy cổ phẫu thuật Trường hợp này xãy ra khi lực chấn thương rất mạnh. Triệu chứng lâm sàng của trật khớp thường bị che lấp bởi triệu chứng gãy xương. Điều trị nắn kín thường khó khăn cần phải mổ đặt lại khớp và kết hợp xương. 1.1.2.3. Trật khớp kèm gãy ổ chảo xương bả vai Thể này ít gặp ở lâm sàng thường phát hiện khi chụp X quang. 1.1.3. Trật khớp kèm tổn thương thần kinh, mạch máu Có thể tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh mũ, thần kinh bì, thần kinh quay. Mạch máu thường ít bị tổn thương kèm theo. 1.1.4. Trật khớp cũ TKV đến muộn sau 3 tuần. Thể này điều trị khó khăn thường phải phẫu thuật và chức năng vai phục hồi kém 1.1.5. Trật khớp vai tái hồi Đây là thể lâm sàng đặc biệt của trật khớp vai. Trật khớp vai tái đi tái lại thường do tổn thương xương, ổ chảo, bao khớp, dây chằng, gân cơ chóp xoay. Sau khi nắn trật khớp nên cho chụp X quang bình diện mặt và bên tư thế xoay trong vai tối đa hoặc chụp CT scan tìm dếu hiệu lún chỏm (Hill Sachs) để tiên lượng khả năng trật tái hồi. Trước đây, điều trị mổ hở ghép xương, khâu sụn viền, khâu dây chằng,... Ngày nay, phẫu thuật nội soi để điều trị tổn thương này cho tỉ lệ thành công cao và dần thay thế phương pháp mổ hở. 2. Biến chứng 2.1. Thương tổn thần kinh TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 48 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Gặp khoảng 15% số trường hợp. Nhất là liệt dây thần kinh mũ. Biểu hiện báng mât cảm giác vùng cơ Delta, và sau khi nắn xong thi không dạng được cánh tay. Nén sau khi nắn trật khớp phải kiểm tra khả năng co cơ Delta và cảm giác vùng mỏm vai. - Với những trường hợp chấn thương có mức năng lượng lớn, có thể gây liệt đám rối thần kinh cánh tay. Tổn thương dạng va chạm, đụng dập thần kinh có thể hồi phục sau 6 - 8 tuần, dạng đứt tại gốc không hồi phục. 2.2. Thương tổn mạch máu - Hay gặp trong TKV xuống dưới. - Có khoảng 1% trường hợp động mạch nách bị tắc do thương tổn lớp áo giữa và lớp áo trong. Có khi bị rách thành bên do đứt gốc một nhánh bên hoặc có khi chỉ bị co thắt. Sau khi nắn trật khớp cần kiểm tra bằng cách bắt mạch, cần thiết thì chụp động mạch để xử trí tùy theo thương tổn. 2.3. Gãy xương kèm theo - Gãy rời mấu động lớn gặp khoảng 30%. Thường sau khi nắn trật khớp thì mảnh gãy sẽ về lại vị trí giải phẫu tổt. - Vỡ bờ ổ chảo. - Gãy cổ xương cánh tay: Có thể gãy cổ phẫu thuật. 2.4. Thương tổn gân cơ chóp xoay Chiếm đến 55% bệnh nhân bị TKV ra trước và tăng đến 80% các bệnh nhân trên 60 tuổi gây đau vai kéo dài, dạng và xoay ngoài vai yếu. 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc chung - Đặt lại giải phẫu của khớp vai, vị trí tương đối ổ chảo - chỏm cánh tay. - Bất động khớp, tập phục hồi chức năng sớm. - Phẫu thuật làm vững khớp vai đến muộn không thể nắn trật và trật tái diễn. 3.2. Điều trị bảo tồn 3.2.1. Chỉ định - TKV cấp. - TKV tới muộn < 6 tuần. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 49 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.2.2. Phương pháp - Giảm đau tại chỗ hoặc gây mê toàn thân khi cơ co cứng, trật đến muộn. - Nắn trật tuỳ theo phân loại trật. Hình 2.6. Nắn trật khớp vai ra trước theo thủ thuật Hippocrate hoặc Mothes Nguồn: Chapman’s Orthopeadic Surgery 3rd, 2001 7.2.2. Tập vận động Sau thời gian bất động cho tập vận động nhẹ nhàng khớp vai trong 2 - 3 tuần tiếp. Động tác dạng và gập được thực hiện trước, xoay ngoài và đưa ra sau của cánh tay chậm rãi hơn. Tránh vận động nặng trong vòng 1 - 2 tháng đầu nhất là khi TKV kèm gãy mấu động hoặc đứt dây chằng, bao khớp, để ngừa trật khớp tái hồi Thuốc giảm đau được dùng trong tuần đầu, thường chỉ cần ba ngày đầu. Di chứng TKV thường xảy ra ở người lớn tuổi biểu hiện hội chứng rối loạn dinh dưỡng với đau quanh vai, teo cơ và hạn chế độ cử động vai, trật khớp vai tái hồi. 3.3. Điều trị phẫu thuật 3.3.1. Chỉ định - TKV cấp bảo tồn thất bại. - TKV đến muộn bảo tồn thất bại. - TKV tái diễn. - TKV kèm gãy xương ổ chảo, chỏm cánh tay có chỉ định phẫu thuật. - TKV kèm tổn thương nặng gân chóp xoay. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: PGs. Đoàn Quốc Hưng 50 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - TKV có biến chứng mạch máu, sau khi nắn trật mạch máu không hồi phục. 3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật trật khớp vai tái diễn - Phẫu thuật mở: Mặc dù còn nhiêu tranh cãi, vài tác giả trên thế giới báo cáo phẫu thuật mở đạt được độ vững khớp vai hơn phẫu thuật nội soi với nhóm các vận động viên thể thao có mức độ va chạm mạnh, bệnh nhân có khuyết ổ chảo lớn (15 - 30%), bong điểm bám dây chằng ổ chảo - chỏm điều trị nội soi thất bại. + Phẫu thuật Latarjet và Bristow: Sử dụng mỏm quạ với điểm bám đầu ngắn cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay, cố định vào bờ trước dưới ổ chào, tăng cường độ vững khớp vai theo cả gi?

Bài Giảng Ngoại Bệnh Lý 2 - Trường Đại Học Võ Trường Toản PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue