Aula -Úlceras de perna PDF

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA ÚLCERAS DE PERNA Prof. Luís Paiva Sumário ▪ Úlceras de perna I. Venosa II. Arterial III. Mista ▪ IPTB ▪ Terapia Compressiva ▪ Tratamento local úlceras de perna ▪ Avaliação nutricional da pessoa portadora de úlcera de perna Úlceras de...

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA ÚLCERAS DE PERNA Prof. Luís Paiva Sumário ▪ Úlceras de perna I. Venosa II. Arterial III. Mista ▪ IPTB ▪ Terapia Compressiva ▪ Tratamento local úlceras de perna ▪ Avaliação nutricional da pessoa portadora de úlcera de perna Úlceras de perna Ferida aberta na perna (…) que surge de forma espontânea ou acidental, apresentando uma etiologia associada a um processo patológico sistémico ou da extremidade (Menoita,2015). Ferida crónica/complexa com duração prolongada no tempo. Afecta cerca de 1% população adulta e 3 a 5% de população com idade >65 anos. Vários estudos apontam para recidiva entre 50 a 70 % das úlceras ELEVADA MORBIBILIDADE DIMINUIÇÃO QUALIDADE DE VIDA  Úlceras de perna Fisiopatologia sistémica e multifactorial Insuficiência Venosa, DAOP, neuropatias, lesão físico-química, distúrbios de coagulação, doenças infecciosas, vasculites, doenças metabólicas, neoplasias, dermatoses Úlcerativas Fenómenos fisiopatológicos que condicionam alterações circulatórias, microvasculares e dérmicas Susceptibilidade á Úlceração Incapacidade de auto-regeneração 90% das úlceras de perna têm origem vascular, 10% têm etiologia diversa (Cruz, Baudrier e Azevedo, 2011). Úlceras de perna Úlceras de perna Compromete a vida do portador de ferida em todos os sentidos: SOCIAL ECONÓMICO EMOCIONAL ESPIRITUAL FÍSICO Apreciação Apreciação Apreciação da pessoa do MI da ferida  Úlcera de perna de etiologia venosa Sistema venoso – responsável por efetuar a drenagem do sangue venoso das extremidades em sentido ascendente e unidireccional. O sistema venoso dos MI’s é constituído por: Veias superficiais Veias profundas Veias comunicantes Válvulas unidireccionais A perda da função valvular resulta em diferentes graus de insuficiência venosa Úlcera de perna de etiologia venosa Úlcera de perna de etiologia venosa Úlcera de perna de etiologia venosa Úlcera de perna de etiologia venosa Úlcera de perna de etiologia venosa Composição venosa e arterial difere: Veias Contém menos fibras elásticas e musculares em comparação com artérias. Podem contrair-se para se ajustar ao fluxo de sangue Esta capacidade das veias relaxarem e dilatarem permite ao sistema venoso manter 75 % do volume total de sangue A fina camada íntima das veias explica a falta de compatibilidade venosa sob grandes pressões Externamente a bomba gemelar constitui-se como um “coração periférico” que devido à sua contracção muscular são responsáveis pela drenagem venosa em sentido ascendente e unidireccional. Úlcera de perna de etiologia venosa Úlcera de perna de etiologia venosa Insuficiência Venosa Crónica (por falência valvular e/ ou fenómenos pós trombóticos) Hipertensão Venosa permeabilidade vascular perda de fluidos espaço intersticial, originando-se alterações cutâneas que darão inicio á ulceração. A pressão da perna é determinada por componentes hidrostáticos e hidrodinâmicos! Úlcera de perna de etiologia venosa Pressão sanguínea 90mmHg, podendo baixar para 20mmHg aquando da realização de exercício / deambulação. Quando existe IVC estas pressões descem ligeiramente, podendo atingir os 60mmHg durante a marcha. Pressão sanguínea 50mmHg Pressão sanguínea 10 , 20 ou 30 mmHg  Úlcera de perna de etiologia venosa Insuficiência venosa crónica pode ser classificada segundo a sua severidade CEAP Critérios Clínicos 0- Sem sinais visíveis/ palpáveis de doença venosa 1-Telangiectasias/ veias reticulares Sinais que 2- Veias varicosas podemos 3- Edema facilmente 4- Alterações da pele (Hiperpigmentação/ lipodermatosclerose) 5- Classe 4 com Úlcera cicatrizada identificar no 6- Classe 4 com Úlcera activa exame físico ao doente Critérios Etiológicos Etiologia congénita, primária, secundária (pós-trombótica/pós traumática) Critérios Anatómicos Veias superficiais, profundas ou perfurantes Critérios Patológicos Refluxo, obstrução ou ambos Úlcera de perna de etiologia venosa Telangiectasias “teias de aranha” Veias reticulares Veias varicosas Edema peri-maleolar Úlcera de perna de etiologia venosa Lipodermatosclerose e hiperpigmentação Dermatite ou Eczema de estase Úlcera de perna de etiologia venosa Úlcera de perna de etiologia arterial Úlcera de perna de etiologia arterial Sistema Arterial - responsável pela oxigenação e irrigação celular. O sangue desce através de pequenas condutas arteriais acabando por atingir o nível arteriolar ( 150 m Estádio II B- claudicação com distâncias < 150 m Estádio III : Dor em repouso (predomínio nocturno que melhora com MI’s pendentes) Estádio IV: Transtornos tróficos e gangrena ( úlceras) Úlcera de perna de etiologia mista Causada por doença arterial e venosa Úlcera de perna de etiologia mista Diagnóstico diferencial Estabelecer etiologia da úlcera de perna que vamos tratar (direciona a abordagem terapêutica): Anamnese (antecedentes pessoais e familiares) Exame físico (exposição total dos MI’s) - Caracterização da ferida Exames Complementares de Diagnóstico (RM, TC, Ultrassonografia; Angiografia percutânea; Eco-Dopller MI’s; IPTB). Úlcera venosa vs. Úlcera arterial Úlcera venosa vs. Úlcera arterial Úlcera VENOSA Úlcera ARTERIAL Úlcera venosa vs. Úlcera arterial ?  Úlceras crónicas dos membros inferiores Úlcera venosa História e sinais clínicos característicos de doença venosa vs. crónica Úlcera arterial sim não Diagnóstico clínico de considerar outros diagnósticos úlcera venosa diferenciais IPTB e pulsos IPTB e pulsos IPTB>0,9 ou pulsos IPTB veias dilatadas -> acção inflamatória da parede das veias ->sangue flui de forma turbulenta ->extravasamento para espaço intersticial -> necessária compressão mecânica externa = Terapia Compressiva CONTRA INDICAÇÕES: PALPAR PULSOS DISTAIS - IPTB 90 %) - ICC - HTA Terapia Compressiva Reduz o calibre das veias superficiais e profundas, favorecendo o retorno venoso Reduz o edema Potencia o efeito da “bomba” muscular Reduz sintomatologia de disfunção venosa (dor, sensação de peso) Terapia Compressiva Funciona com base no Princípio da Lei de Laplace que nos diz que a pressão é directamente proporcional á tensão/força e inversamente proporcional ao raio P= T/R  Terapia Compressiva Pode ser realizada com recurso a: - Ligaduras - Meias - Compressão Pneumática Intermitente Recorre a instrumentos próprios, imitando o trabalho da bomba muscular. Indicado em doentes intolerantes TC e com imobilidade ou diminuição da função bomba muscular  Terapia Compressiva Ligaduras ❖Não elásticas / curta tração Exercem compressão no sistema venoso superficial e profundo; Pressão sub-ligadura elevada em exercício e baixa em repouso; ❖Elásticas Exercem compressão mais eficaz no sistema venoso superficial; Pressão inalterada em exercício ou em repouso; ❖Sistemas multicamadas Terapia Compressiva Eficácia de Ligaduras pode ser alterada devido a: Habilidade e perícia de quem aplica; Estrutura física e propriedades elásticas da ligadura Actividade física do doente Dimensões do MI Problemas associados á compressão: Dor Lesões iatrogénicas Zonas de risco (tendão Aquiles, maléolos, dorso do pé, face tibial) Atrofia muscular (TC a longo prazo) Terapia Compressiva Boas práticas - Diagnóstico diferencial - Analgesia - Avaliação das condições da pele - Aplicação desde a raiz do membro até á região poplítea - Aplicação com pé em dorsiflexão máxima - Aplicação vigiada - Avaliação sinais de lesões por pressão (eritema, flictenas, alterações forma da extremidade) - Sistema de compressão deve permitir uso de calçado confortável incentivar actividade física - ALMOFADAMENTO (protecção lesões, suporte ao sistema, absorção de exsudado, modelação da forma da extremidade, distribuição eficaz da pressão) Terapia Compressiva Terapia Compressiva SINAIS DE COMPRESSÃO INADEQUADA: Edema dos dedos Parestesias Alteração da coloração dos dedos Extremidades frias Terapia Compressiva Meias Classificadas de acordo com o seu efeito Terapêutico Tratamento local das úlceras de perna Feridas crónicas: cicatrização por segunda intenção, devido á extensão, profundidade, perda de tecido associado e co morbilidades - > Processo cicatricial prolongado e dificultado TIME Tecido do leito da ferida - Gerir tecido não viável (fibrina / necrose) através do desbridamento Infecção/ inflamação - Atrasa a cicatrização -> requer tratamento tópico e/ ou sistémico Exsudado - Humidade controlada Bordos da ferida - Estimulação de bordos em epitelização Tratamento local das úlceras de perna Apósito Ideal: Hidrocolóide Alginato Manter ambiente húmido Remover excesso de exsudado Permitir trocas gasosas Hidrogel Hidrofibra Úlcerase Manter isolamento térmico Proteger de agressões externas Prata Livre partículas tóxicas Espumas Mel Remoção sem traumatismo ou dor Carvão Avaliação do estado nutricional da pessoa com úlcera de perna Idosos susceptíveis a alterações de cariz nutricional como a obesidade, desidratação, hiperglicemias, infecção, malnutrição calórico-proteica - > PROBLEMA História clínica e dietética (MNA), medições antropométricas+ estudos analíticos (albuminemia, contagem de linfócitos e função hepática). Recomenda-se dieta rica em: Proteínas, lípidos, HC, Vit A, B, C, D e os iões Ferro, Zinco, cobre, manganês e selénio. Concluindo… A prevalência das Úlceras de perna não é o maior problema mas sim o elevado potencial de recidivas, de cronicidade e de morbilidade que acarretam; O diagnóstico diferencial é fundamental para um tratamento dirigido, atempado e eficaz: o melhor apósito não irá surtir efeito se não intervirmos na causa. Atender ao utente portador de Úlcera de perna de forma holística, identificando focos de intervenção de enfermagem; As boas práticas no tratamento de feridas divulgam-se, apendem-se, praticam-se e constroem-se! Referências Bibliográficas AFONSO [et al] - Prevenção e Tratamento de Feridas - Da Evidência à Prática (2014) ISBN 978-989-20- 5133-8 BARANOSKI, S.; O Essencial sobre o Tratamento de Feridas: Princípios Práticos (2006) Edit: Lusodidacta. ISBN: 978-972-8930-03-5 DEALEY, C - Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros - Procedimentos, Técnicas e Perícias de Enfermagem (2006) Climepsi Editores ISBN: 9789727962044 MORISON [ et al] – Úlceras de Perna – Uma Abordagem de Aprendizagem Baseada na Resolução de Problemas. Edit: Lusodidacta 2007 ISBN: 978-989-8075-25-3 MENOITA, E – Gestão de Feridas Complexas (2015) Lusodidacta ISBN: 978-89-8075-48-2 PIRES, nuno m. – Úlcera de Perna: impacto na qualidade de vida dos utentes da UCSP de Alenquer – [em linha] Lisboa, 2012 Disponivel em WWW: