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## Geriatría ### 19 Úlceras por presión **Jesús Alberto López Guzmán** **Objectives de aprendizaje** * Mejorar la habilidad de sospechar clínicamente, la probabilidad de que una persona mayor, se encuentre en riesgo de desarrollar úlceras por presión. * Intervenir oportunamente en la prevenci...

## Geriatría ### 19 Úlceras por presión **Jesús Alberto López Guzmán** **Objectives de aprendizaje** * Mejorar la habilidad de sospechar clínicamente, la probabilidad de que una persona mayor, se encuentre en riesgo de desarrollar úlceras por presión. * Intervenir oportunamente en la prevención y tratamiento adecuado para cada persona que se encuentre en riesgo o con presencia de alguna o varias úlceras por presión. * Identificar las necesidades de manejo multidisciplinario para cada paciente que sufren úlceras por presión, así como las medidas farmacológicas y no farmacológicas óptimas para cada paciente. **DEFINITION** Lesión localizada en la piel, tejido subyacente o ambos por lo general sobre una prominencia ósea como resultado de la presión o presión en combinación con el cizallamiento. Las úlceras por presión (UP) reflejan un síndrome geriátrico en el cual, las condiciones patológicas multifactoriales están presentes y los efectos acumulados de daño a múltiples sistemas agravan la vulnerabilidad de las personas adultas mayores, para el desarrollo de éstas. **LOCALIZACIÓN** La localización de las úlceras por presión con frecuencia es en salientes óseas, en correlación con la posición del paciente, ya sea en sedestación o en decúbito supino, lateral o prono (p. ej., en algunos pacientes que reciben ventilación mecánica asistida en esta posición). Las prominencias óseas afectadas con más frecuencia son: sacro, talones, vértebras, omóplatos, región occipital, codos, caderas, tobillos, hombros, orejas, rodillas, pubis, esternón y dedos de los pies. **CLASIFICACIÓN** Las úlceras por presión pueden presentarse como eritema que no palidece sobre una prominencia ósea o como áreas de pérdida epitelial, daño a la piel, ampollas o necrosis de la piel manifestada por la formación de escaras. El Panel Europeo y el Estadounidense consensaron clasificaciones de las úlceras por presión, según su gravedad, con algunas diferencias entre sí, lo cual se describe en el cuadro 19-1. | Estadio/categoría | Características | | --- | --- | | I | Eritema no blanqueable en piel intacta | | II | Adelgazamiento parcial de la dermis | | III | Pérdida total del grosor de la piel | | IV | Pérdida total del espesor de los tejidos exposición de hueso, tendón o músculo | | **Dos categorías/estadios adicionales para EUA** | | 1 | Inestable/sin clasificar: pérdida total del espesor de la piel o los tejidos-profundidad desconocida | | 2 | Sospecha de lesión en tejidos profundos-profundidad desconocida | Las lesiones en estadio I en personas con piel más oscura se pueden presentar sin cambios notables en la coloración o como decoloración de la piel, con aumento de la temperatura local, edema o induración. La profundidad de las úlceras categoría 4 varía de acuerdo a la localización anatómica. El puente de la nariz, oído, occipucio y el maléolo no tienen tejido adiposo subcutáneo, por lo tanto, las úlceras pueden ser superficiales. Las úlceras categoría 4 pueden extenderse al músculo o estructuras de apoyo (p. ej., tendón, fascia o cápsula articular, por lo cual, es probable que ocurra osteítis u osteomielitis). La exposición de músculo o hueso es visible o directamente palpable. El daño por adelgazamiento total manifestado por una escara, a menudo involucra músculo y hueso; y no puede estadificarse hasta que ésta es removida. **EPIDEMIOLOGÍA** Las úlceras por presión, son un problema común entre los adultos mayores en hospitales, unidades de larga estancia y en domicilio. Reducen la calidad de vida e incluso pueden poner en peligro la vida. Ha habido un incremento en la prevalencia de úlceras por presión en años recientes. La medicina moderna ha permitido a pacientes, vivir más tiempo, incluso con condiciones clínicas crónicas graves. En EUA, las UP afectan a tres millones de adultos en todas las unidades de salud, de las cuales, más de 50% ocurren en personas mayores de 70 años de edad. En Europa, las tasas de prevalencia se informaron en un rango de 4.7 a 32.1% en pacientes hospitalizados y hasta 22% en asilos. Las lesiones estadio I se asocian con un riesgo incrementado en 10 veces, de desarrollar úlceras de estadio más avanzado. La prevalencia de las úlceras por presión estadio II y más avanzados entre pacientes hospitalizados en cuidados agudos oscila de 3 a 11%, y la incidencia durante la hospitalización es de 1 a 3%. Entre pacientes confinados a cama o silla durante al menos una semana, la prevalencia de úlceras por presión estadio II y más avanzados es de 28%, y la incidencia durante la hospitalización oscila entre 8 y 30%. El 54% de los que tienen una úlcera la desarrollaron después de una admisión hospitalaria y por lo general dentro de las primeras dos semanas de hospitalización (cuadro 19-2). | Inci-den-cia | Número de pacientes que desarrollan úlceras por presión, en un periodo determinado, dividido por el total de pacientes en estudio, durante ese periodo | | --- | --- | | Preva-lencia | Número de pacientes con úlceras por presión, dividido por el total de pacientes en estudio en esa fecha | Se ha documentado que 20 a 33% de los pacientes admitidos a un asilo tienen una úlcera por presión estadio II o mayor. La incidencia de úlceras por presión entre residentes de nuevo ingreso sin úlceras y quienes permanecieron en un asilo por cuatro semanas es de 11 a 14%. El desarrollo intrahospitalario de úlceras por presión se asocia con elevados gastos de cuidados médicos hasta por un año después del egreso hospitalario. Mucha gente con úlceras por presión tiene dolor. Aunque la mitad de los pacientes hospitalizados no pueden describir el dolor, de 59 a 85% de los que sí pueden, informan al menos algún dolor; de éstos, 45% describen el dolor relacionado con una úlcera como horrible o como fuente de sufrimiento. Sólo 2% de los pacientes reciben medicamento analgésico antes de 4 h de haberse presentado tal dolor. Un estudio brasileño evaluó el dolor asociado a úlceras por presión de forma cuantitativa y cualitativa; encontró que todos los pacientes refirieron dolor debido a úlcera por presión; 80% de éstos lo expusieron como constante; el promedio de intensidad fue de nivel moderado y el calificativo más común utilizado para describir el tipo de dolor fue "quemante". Se observan tasas de muerte elevadas de manera consistente en ancianos, quienes desarrollan úlceras por presión. Además, el hecho de que una úlcera no cure o mejore se ha usado como indicador de la calidad de los cuidados de salud y se ha asociado con una tasa de muerte mayor en residentes de asilos. Las personas que desarrollaron una úlcera por presión durante una hospitalización, tienen mayor riesgo de muerte que quienes no las desarrollan, en un plazo de un año. **FISIOPATOLOGÍA** En los síndromes geriátricos, múltiples factores etiológicos interactúan en las vías patogénicas que causan una manifestación única, por ejemplo, una úlcera por presión. Los factores intrínsecos se enfocan en la patología del paciente, los cuales incluyen las varias facetas de las múltiples enfermedades que contribuyen al desarrollo de las úlceras por presión. Los mecanismos a través de los cuales, estos factores intrínsecos trabajan, pueden ser explicados en la base de cambios vasculares, degenerativos, inflamatorios o metabólicos; asimismo, cuatro factores "extrínsecos" están implicados en la patogénesis de las úlceras por presión: presión, cizallamiento, fricción y humedad. **PRESIÓN** La hiperemia ocurre cuando la presión es aplicada a un área durante 30 min o menos y por lo general se resuelve antes de 1 h luego de haberse liberado la presión. La isquemia se desarrolla después de 2 a 6 h de presión continua y pueden necesitarse 36 h o más para resolverse; si la presión no es liberada durante este periodo crítico, los vasos sanguíneos se colapsan y pueden presentar trombosis. La necrosis se desarrolla después de 6 h de presión continua; mientras que la ulceración, en dos semanas o menos después de la necrosis; por esto, el reposicionamiento es muy importante. Los efectos de la presión sobre los tejidos que recubren las prominencias óseas son tal vez causados por isquemia y acumulación de toxinas celulares, asociado con la oclusión de vasos sanguíneos y linfáticos más que con daño mecánico. El daño causado sólo por presión, iniciará en tejidos más profundos y se disemina hacia la superficie de la piel; si la presión es liberada, la respuesta normal es hiperemia, pero si persiste, la isquemia inducida por presión produce intumescencia endotelial y fuga capilar. En animales de experimentación bacteriémico, las bacterias se depositan en los sitios de daño inducido por presión y producen un proceso supurativo profundo, lo cual puede explicar la aparición de úlceras por presión profundas con piel en la superficie en apariencia normal. La acumulación de edema, sangre, células inflamatorias, desecho tóxico y quizá bacterias, en forma progresiva lleva a la muerte muscular, del tejido subcutáneo y por último del tejido epidérmico. **FUERZAS DE CIZALLAMIENTO** El cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Los tejidos externos permanecen fijos, mientras que los más profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguíneos. La presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, produciendo isquemia del músculo más rápido. Estas fuerzas tangenciales se ejercen cuando una persona se sienta, o cuando la cabeza de la cama es elevada y la persona se desliza hacia el pie de la misma. Estas fuerzas son importantes en el desarrollo de daño tisular profundo. La piel sacra es fijada por fricción, mientras que los vasos glúteos se alargan y angulan. Un estudio encontró que las fuerzas de cizallamiento del anciano sentado y de pacientes parapléjicos son tres veces mayores, y que el flujo sanguíneo es de cerca de la mitad que el de los adultos jóvenes sanos, aun cuando las presiones en contacto son similares. **Fricción** En estudios experimentales, la fricción causa ámpulas intraepidérmicas. Cuando no son cubiertas, estas lesiones resultan en erosiones superficiales. Esta clase de daño puede ocurrir cuando un paciente es jalado sobre una superficie o tiene movimientos repetitivos que exponen a las prominencias óseas a tales fuerzas de fricción. **Humedad** La piel muy húmeda puede producir maceración y daño epidérmico además de tener impacto sobre las fuerzas de fricción. Grados intermedios de humedad incrementan la cantidad de fricción, mientras que la humedad o sequedad extrema disminuyen las fuerzas de fricción entre dos superficies que se frotan una con otra. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales, pero sus efectos pueden ser aún mayores cuando también están presentes las presiones excesivas. **PRESENTACIÓN** Cualquier enfermedad que produzca inmovilidad y niveles de actividad limitada incrementa el riesgo de úlceras por presión; tales como daño medular espinal, demencia, enfermedad de Parkinson, insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad pulmonar. En un estudio de pacientes geriátricos, se contabilizaron los movimientos nocturnos espontáneos; ningún paciente con 51 o más movimientos espontáneos durante la noche desarrolló una úlcera por presión, pero 90% de los pacientes con 20 o menos movimientos espontáneos desarrollaron una úlcera. Los factores de riesgo para úlceras por presión estadio II y mayores identificados regularmente en estudios prospectivos, además de limitaciones en la movilidad y en los niveles de actividad, incluyen la incontinencia, factores nutricionales y nivel alterado de conciencia. Estudios prospectivos examinados por separado han sugerido que la incontinencia fecal, y no la urinaria, es un factor de riesgo entre pacientes en hospitales de cuidados agudos. Los factores nutricionales son asociados con el desarrollo de úlceras por presión, incluyendo ingestión alimenticia inadecuada, hipoalbuminemia, linfopenia, disminución del peso corporal y pliegue tricipital disminuido. Otros factores asociados con una alta incidencia de úlceras por presión estadio II o más avanzada, en varios estudios prospectivos incluyen piel seca, temperatura corporal incrementada, hipotensión arterial y edad avanzada. Cambios en la piel relacionados con la edad pueden predisponer a la persona adulta mayor a daño cutáneo inducido por presión con independencia de la inmovilidad. Entre pacientes hospitalizados confinados a cama y silla, no se desarrolló ninguna úlcera por presión después de tres semanas de seguimiento en ausencia de estos factores: incapacidad de reposición (inmovilidad), piel seca, eritema que no palidece de piel intacta (una úlcera por presión estadio I), linfopenia o peso corporal menor a 58 kg. En contraste, la incidencia a tres semanas para pacientes con 1, 2, 3 o más de estos factores fue de 11.4, 39.6, y 67.9% respectivamente. **COMPLICACIONES** Las complicaciones infecciosas de las úlceras por presión incluyen la infección local, celulitis y osteomielitis. Entre pacientes con úlceras por presión que no curan, 26% de las úlceras tienen patología ósea subyacente compatible con osteomielitis. Las úlceras por presión infectadas pueden estar profundamente socavadas y originar pioartrosis o penetrar en la cavidad abdominal. Las úlceras por presión infectadas también pueden servir como reservorio de infecciones hospitalarias con bacterias resistentes a antibióticos. Los médicos deben estar conscientes de que, con frecuencia, los pacientes pueden cursar con una bacteriemia transitoria después del desbridamiento de las úlceras por presión. Cuando la úlcera por presión es la fuente de bacteriemia, la sepsis es la complicación más seria y puede provocar muerte intrahospitalaria. **EVALUACIÓN** El manejo integral de los pacientes con úlceras por presión incluye valoración y tratamiento de las enfermedades subyacentes y condiciones que lo han puesto en riesgo de desarrollar una úlcera por presión. La valoración nutricional es de particular importancia. Deberán registrarse las características de la herida, localización, estadio y tamaño de toda úlcera por presión. Esto incluye la valoración de trayectos, profundidad, tunelificaciones, exudado, tejido necrótico, tejido de granulación, epitelización y el estado de la piel que rodea a la úlcera. La valoración de seguimiento debe repetirse al menos cada semana para determinar si una úlcera está mejorando o no. La reducción del tamaño de una úlcera en un periodo de dos semanas predice la curación completa subsecuente. Si no existe mejoría de la úlcera basada en los parámetros de la escala de curación de úlceras por presión (PUSH, por sus siglas en inglés), se deben considerar cambios en la estrategia de tratamiento. El eritema alrededor de la úlcera puede representar celulitis, mientras que el drenaje purulento sugiere infección local de la herida. La presencia de tejido necrótico o de una escara hiperpigmentada significa una herida con pocas probabilidades de curar sin desbridamiento. Se deben descartar trayectos fistulosos. El recuento bacteriano mayor a 100 000 colonias por gramo de tejido en las úlceras por presión se correlaciona bien con una pobre curación de la herida y con injertos de herida fallidos. En particular, Pseudomonas aeruginosa, especies de Proteus y bacterias anaerobias se asocian con una pobre curación de las úlceras. Los cultivos con hisopo no tienen valor diagnóstico y no deberían usarse. Cuando existen signos de celulitis avanzada o de infección sistémica acompañados de una úlcera por presión, puede ser útil un cultivo de secreción obtenido por aspiración de aguja o de tejido tomado por biopsia de la úlcera. Si una úlcera no muestra mejoría o si persiste evidencia de infección local después de cuatro semanas o más de cuidados, entonces deben considerarse los cultivos de la base de la úlcera y biopsia ósea para cultivo y análisis histológico. El diagnóstico de osteomielitis debajo de una úlcera por presión puede ser difícil, ya que podría haber cambios radiográficos en el hueso subyacente debido a la presión, que pueden simular los cambios vistos en la osteomielitis. Sin embargo, entre pacientes con una úlcera que no cura, la presencia de anomalías óseas radiográficas, un recuento leucocitario de quince mil o mayor, o una velocidad de sedimentación globular de 120 mm/h sugiere que la probabilidad de osteomielitis subyacente es alta; de otro modo, si los tres puntos anteriores son normales, la probabilidad de osteomielitis es menor a 5%. Los estudios bacteriológicos de las úlceras por presión infectadas a menudo identifican múltiples organismos. Los más común aislados incluyen bacilos aerobios gramnegativos. También son frecuentes los cocos aerobios grampositivos. Las especies de Bacteroides son los anaerobios más aislados. Es muy probable que las lesiones muy olorosas estén infectadas con organismos anaerobios y la ausencia de olor no excluye la infección por anaerobios. Las lesiones en estadios III y IV son también más susceptibles de ser infectadas por anaerobios. **Manejo** El tratamiento de las úlceras por presión debe efectuarse, al igual que con el resto de los síndromes geriátricos, con atención a los aspectos funcionales, físicos, psicoafectivos y sociales, con sentido clínico centrado en cada persona; (lo cual se describe en los apartados correspondientes, en esta misma obra) de manera integral y no sólo en el cuidado de la úlcera. **CUIDADOS DE LA ÚLCERA** Los cuidados locales de la úlcera deben contemplar un plan básico: desbridamiento del tejido necrótico, limpieza de la herida y la elección de un producto que mantenga en forma continua el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. La presencia de tejido necrótico actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación, por lo cual se justifica un método de desbridamiento. En cualquier caso la situación global del paciente condicionará el retiro de tejido muerto; mientras que las características del tejido a retirar, igualmente orientarán el tipo de técnica a practicar. Existe una excepción a la regla de desbridar, que se refiere a las placas duras, necróticas, sin edema, sin eritema y sin drenaje que se hacen presentes en el área de los talones. Los métodos de desbridamiento se pueden clasificar en: cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos. El desbridamiento cortante o quirúrgico está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escara secas adheridas a planos profundos o de tejido necrótico húmedo. Es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable el uso de analgesia previa tópica, sistémica o ambas. El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr en forma temprana la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. La hemorragia puede ser una complicación frecuente que se controla mediante compresión directa, de no ser así, se deberá recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia, es recomendable utilizar un apósito seco durante 8 a 24 h, el cual se cambiará, una vez humedecido, a continuación por uno húmedo. Es importante que los bordes queden libres de material necrótico, ya que las úlceras también cierran por contracción. El desbridamiento químico o enzimático es un método a considerar cuando el paciente no tolere el de tipo quirúrgico y no presente signos de infección. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, entre otros) que pueden utilizarse como agentes de limpieza química de los tejidos necróticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen ciertas evidencias que indican que ésta puede favorecer el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando se utilice, se recomienda proteger la piel periulceral. Otra probable buena opción es la papaína. El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de tres factores, hidratación del lecho de la úlcera, fibrinólisis y acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática; no requiere de habilidades clínicas específicas y suele ser bien aceptada por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y los hidrogeles por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una opción de tratamiento. Es muy importante en este tipo de curación, la oclusión del material húmedo, preferentemente con un apósito estéril, semipermeable, de poliuretano, con adhesivo hipoalergénico, para impedir la evaporación y la disminución de la temperatura del lecho ulceroso. El desbridamiento mecánico es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza en especial por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4 a 6 h se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. Las técnicas de desbridamiento no tienen porqué asociarse a dolor, por lo cual esta técnica en particular debe considerarse en desuso. La limpieza de la lesión se debe realizar al inicio y en cada cura, utilizando como norma, solución salina fisiológica, agua inyectable o agua potable, mediante la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera, así como para su secado posterior. Se debe aplicar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. Para ser precisos, con una presión de entre 4 a 15 libras, por pulgada, al cuadrado, con una temperatura ideal de la solución de 37 °C. Los diversos antisépticos y el agua oxigenada están contraindicados, con excepción del jabón quirúrgico, el cual se puede utilizar no de forma sistemática, pero sí en la limpieza inicial de una lesión tal vez contaminada, a continuación, sólo con las soluciones ya descritas. Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica costo-beneficio (espaciamiento de curaciones, menor manipulación de las lesiones, entre otros) de la técnica de la curación de heridas en un ambiente húmedo frente a la curación tradicional. Un apósito ideal debe ser biocompatible; proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas; mantener el lecho de la úlcera húmeda de forma continua y la piel circundante seca; eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción; dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión; ser adaptable a localizaciones dificiles, y ser de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. La selección de un apósito de cura húmeda en ambiente húmedo deberá realizarse considerando las siguientes variables: localización de la lesión, estadio, gravedad de la úlcera, cantidad de exudado, presencia de tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general del paciente, nivel asistencial y disponibilidad de recursos, costo-efectividad y facilidad de aplicación en contextos de autocuidado. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión, será necesario rellenar en forma parcial (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la curación húmeda. La frecuencia de cambio de cada apósito será determinada por las características específicas del producto seleccionado y por la cantidad de exudado que genere la lesión; a mayor producción de exudado, mayor necesidad de aumentar la frecuencia de las curaciones. Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin admitir que deseque el lecho de la úlcera ni se lesione el tejido sano periulceral. **Manejo no farmacológico** Muchas de las medidas terapéuticas de manejo no farmacológico, representan también, al mismo tiempo, medidas de prevención secundaria. La ingestión proteica es uno de los más importantes predictores de curación de las úlceras por presión. Debe administrarse una ingestión alimenticia adecuada para prevenir la desnutrición, y las deficiencias nutricionales deben ser corregidas. En pacientes desnutridos con úlceras por presión, puede ser necesario proveer de un apoyo nutricional de 30 a 35 cal/kg por día y 1.25 a 1.5 g de proteína por kilogramo por día para alcanzar un balance nitrogenado positivo (pudiendo ser necesario el aumento hasta un máximo de 2 g/kg de peso/día). En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra las necesidades y siempre en atención a las características particulares de cada persona, se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral u oral para evitar situaciones carenciales. El aporte hídrico debe incluir 1 mL de agua/kcal/día o 30 mL/día/kg de peso. Asimismo, la decisión de colocar un tubo de alimentación para optimizar el estado nutricional en personas con úlceras por presión debe tomar en cuenta las preferencias y las metas de tratamiento de cada individuo. El tratamiento de las úlceras por presión incluye el uso de medidas de prevención tales como los dispositivos reductores de presión. Algunos de los productos de aire o espuma utilizados para la prevención quizá sean adecuados para muchos de los pacientes con úlceras de presión, pero algunos pueden requerir el uso de una de las camas especiales disponibles, aunque más costosas. Ninguno de estos dispositivos, sustituye la inconmensurable labor de un cuidador(a), dedicado(a) a atender a la persona afectada. Uno de estos dispositivos especiales es la cama de aire fluidizado, la cual hace que el paciente flote, reduciendo la presión sobre las prominencias óseas; además, tienen un efecto secante en los tejidos, lo cual puede o no ser deseable en ciertas situaciones clínicas. La terapia con aire fluidizado se asocia con un incremento en la probabilidad de mejoría de las úlceras por presión comparada con la terapia convencional. El uso de estas camas o superficies de apoyo dinámicas similares, debe considerarse especialmente en aquellos con úlceras por presión estadio III o IV; cuando un individuo tenga sólo una superficie para voltearse libre de úlceras por presión; después de cirugía reconstructiva de úlceras por presión; o cuando un individuo ha experimentado úlceras recurrentes y en casos de incapacidad de curar sobre un dispositivo reductor de presión estático. Todo este tipo de camas especiales son utilizadas para el tratamiento que para la prevención de las úlceras por presión. Actualmente la gerontecnología está avanzando en países desarrollados, con miras de poder prescindir de cuidadores, o de disminuir la carga de los mismos, mediante camas inteligentes, o robots que auxilian con las transferencias y movilidad de las personas con dependencia, por imposibilidad de movilización; recursos costosos, accesibles para pocos y que realmente no se sabe los beneficios o perjuicios a largo plazo para los afectados. La electroterapia debe considerarse para úlceras limpias estadios III y IV cuando no se encuentra mejoría después de cuatro semanas de otra terapia óptima. Es una terapia coadyuvante con rasgos complementarios suficientes como para justificar su recomendación. En cualquier caso, deberá asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo, siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados. Varios procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo en el tratamiento de las úlceras por presión. Éstos incluyen el cierre primario, injertos de piel, colgajos miocutáneos y remoción de prominencias óseas subyacentes. En ocasiones se necesitan procedimientos radicales tales como amputación, en úlceras por presión infectadas extensos y complicados. La remoción de las tuberosidades isquiáticas se puede complicar por la formación de fístulas uretrales y no deberían realizarse. Los desenlaces clínicos de cirugía de colgajos para el cierre de úlceras por presión presentan tasas de complicación importantes en adultos mayores e incluyen dehiscencia, infección del injerto, necrosis y hematoma, por lo que la selección de los pacientes debe ser cuidadosa y multidisciplinaria, con atención en especial de la voluntad del propio paciente, sus familiares, o ambos cuando así corresponda. Es muy importante el soporte emocional, ya que las úlceras por presión pueden tener consecuencias importantes en el individuo y su familia, por la repercusión de base en la funcionalidad misma, autoimagen, autoestima, entre otros, por lo que habrá de tenerse presente esta importante dimensión, al tiempo de planificar sus cuidados. No existe evidencia científica suficientes que recomienden el uso de agentes biofísicos en personas adultas mayores, como la fototerapia (láser, infrarrojos, luz ultravioleta); energía acústica; terapia de oxígeno hiperbárico; terapia de oxígeno tópico; factores de crecimiento y apósitos biológicos. Estos últimos se refieren a terapia larvaria, en particular de la mosca Lucilia sericata cuyas larvas se alimentan del tejido necrótico, crecen en pocos días y alcanzan un tamaño de 2.5 cm de largo y 0.5 cm de ancho, lo cual seguramente puede ser muy incómodo para el afectado, pero su aplicación en ciertos tipos de úlcera, en especial en extremidades, donde existan probabilidades altas de llegar a requerir amputación en corto mediano plazo, resultan mejores opciones. Todas las técnicas que utilizan agentes biofísicos, deben emplearse de manera controlada y supervisada por un profesional titulado, calificado y entrenado. **Manejo farmacológico** Una situación nutricional deficiente produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición de otras nuevas. Se recomiendan suplementos minerales (cinc, hierro, cobre) y vitamínicos (vitamina C, vitamina A, complejo B) para aquellos pacientes en quienes se sospechen deficiencias vitamínicas, ya que el uso indiscriminado y continuo de multivitamínicos ha demostrado poco beneficio e incluso riesgo de toxicidad y efectos secundarios deletéreos. Están indicados los antibióticos sistémicos para pacientes con sepsis, celulitis, osteomielitis o para la prevención de endocarditis bacteriana en personas con enfermedad cardiaca valvular y que requieren desbridamiento de una úlcera por presión. Debido a la alta mortalidad por sepsis asociada con úlceras por presión a pesar de antibióticos apropiados, están indicados los de cobertura de amplio espectro para bacilos aerobios gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios, en espera de los resultados de cultivos en algunos pacientes en quienes se sospecha bacteriemia. Son elecciones apropiadas para la terapia antibiótica inicial, siempre individualizando cada caso, ampicilina con sulbactam, imipenem, meropenem, ticarcilina con clavulanato, piperacilina con tazobactam, y una combinación de clindamicina o metronidazol con ciprofloxacino, levofloxacino o un aminoglucósido. Se puede requerir vancomicina para Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En pacientes sépticos, es necesario el desbridamiento quirúrgico urgente del tejido necrótico para remover la fuente de la bacteremia. En general, los antibióticos tópicos no se recomiendan, pero cuando existe evidencia de infección local, en algunos casos puede considerarse un ensayo de dos semanas con sulfadiazina de plata, en úlceras por presión que no curan o que están produciendo en forma continua exudado, después de 2 a 4 semanas de tratamiento óptimo, así como metronidazol tópico para el mal olor de heridas con infección anaeróbica. Están contraindicadas las terapias tópicas de povidona yodada, clorhexidina, yodo, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno o ácido acético. Se ha demostrado que estos agentes antisépticos son tóxicos para los fibroblastos e impiden la curación de la herida. Se debe asumir que toda persona adulta mayor con la presencia de úlceras por presión, pueden cursar con dolor, y muchos de ellos no referirlo directamente, por lo que se deberá indicar tratamiento analgésico con horario y también 30 min antes de realizar cualquier curación y de ninguna manera "por razón necesaria". Se ha informado la calidad de evidencia, en la cual los beneficios superan claramente los riesgos (como calidad baja y moderada) respecto a las diversas estrategias de tratamiento para de las UP; se encontró mejoría, es decir, que la intervención dio beneficio en comparación con el control, con el uso de camas de aire fluidizado, suplemento de proteínas y con la estimulación eléctrica, así como mediante el uso de parches de hidrocoloides y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. El tratamiento de las úlceras por presión a menudo requiere de un abordaje multidisciplinario que involucra a enfermería, médicos y otros miembros de equipo de cuidados. **Prevención** Puede elaborarse una valoración sistemática del riesgo de presentar úlceras por presión mediante una herramienta validada tal como la Escala de Braden, Índice de Norton o la Escala Nova 5, además de la Escala de Waterlow, Gosnell, Hunter Hill del Centro Marie Curie y la escala Q, entre otras. La Escala de Bárbara Braden para predecir el riesgo de desarrollar una úlcera por presión está entre las herramientas más utilizadas. Los médicos usan la herramienta para valorar seis áreas de riesgo: percepción sensorial, humedad de la piel, actividad física, movilidad (capacidad de cambiar y controlar la posición corporal), nutrición y fricción/cizallamiento. A cada área se le asigna un puntaje de uno (altamente dañado) a tres/cuatro (sin daño). Se suma el puntaje de cada una de las áreas y se obtiene un total de 6 a 23 puntos. Los puntajes inferiores a 12 indican riesgo alto y requieren evaluación diaria; de 13 a 15 puntos, riesgo medio y la evaluación se recomienda cada tres días; más de 15 puntos indican riesgo bajo y la evaluación se hace cada siete días. Del mismo modo, el Índice de Norton contempla cinco apartados: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Mínimo un punto y máximo cuatro para cada área, menor puntaje para mayor grado de daño; 14 puntos o menos indican riesgo evidente de úlceras en posible formación, mientras que 12 puntos o menos muestran muy alto riesgo de escaras o úlceras en formación. La Escala Nova 5 considera cinco puntos: estado mental, incontinencia, movilidad, ingestión de alimentos y actividad. A diferencia de la Escala de Braden y el Índice de Norton, la Escala Nova 5 otorga una puntuación mínima de 0 en caso de ausencia de daño y máxima de 3 a mayor deterioro. Según la puntuación total obtenida se obtienen cuatro categorías de riesgo: 0 puntos, sin riesgo; de 1 a 4 puntos, riesgo bajo; de 5 a 8 puntos, riesgo medio y de 9 a 15 puntos, riesgo alto. La valoración se realizará al ingreso del paciente en las unidades asistenciales y con una revisión periódica cada siete horas. Se consideran situaciones relevantes: una intervención quirúrgica superior a 10 h; la aparición de isquemia por cualquier causa; los periodos de hipotensión; las pérdidas de sensibilidad o de movilidad de cualquier origen; las pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de 24 h, como por ejemplo la arteriografía o el cateterismo cardiaco. En cualquiera de estos casos se deberá proceder a una nueva valoración. La inspección diaria sistemática de la piel y los cuidados apropiados de la misma pueden reducir el riesgo de desarrollar úlceras por presión. El masaje sobre las prominencias óseas debe evitarse porque puede disminuir el flujo sanguíneo y resultar en daño tisular profundo. El reposicionamiento frecuente ha sido históricamente el método primario de prevención de las úlceras por presión. Un estudio demostró que la incidencia de úlceras por presión fue de un tercio de lo observado en controles cuando los ancianos en riesgo fueron reposicionados de forma regular, y las úlceras que se desarrollaron en el grupo de estudio fueron menos graves que las observadas en el grupo que no se reposicionaba de una manera regular. Los pacientes de más alto riesgo fueron reposicionados cada 2 o 3 h, mientras que los de menor riesgo fueron reposicionados dos a cuatro veces por día. Estos efectos benéficos fueron notados aun cuando los pacientes que fueron reposicionados más seguido, en general tenían mayor riesgo que los controles. Las superficies de apoyo reductoras de presión pueden reducir la frecuencia de reposicionamiento requerida en algunos pacientes. El reposicionamiento se debe realizar de tal manera que no haya presión en