Expansão Pulmonar (TEP) - Parte 1 PDF

EXPANSÃO/REEXPANSÃO PULMONAR (TEP) PARTE 1 PROFA DRA EDILAINE KERKOSKI. UNIVALI. CURSO DE FISIOTERAPIA. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA I. E-MAIL: [email protected] @LAFIRES.UNIVALI  PRINCÍPIO FISIOLÓGICO DA TEP...

EXPANSÃO/REEXPANSÃO PULMONAR (TEP) PARTE 1 PROFA DRA EDILAINE KERKOSKI. UNIVALI. CURSO DE FISIOTERAPIA. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA I. E-MAIL: [email protected] @LAFIRES.UNIVALI  PRINCÍPIO FISIOLÓGICO DA TEP A terapia de expansão (TEP) pulmonar inclui posturas, manobras, exercícios respiratórios e equipamentos ou dispositivos que proporcionam mudanças nos volumes e capacidades pulmonares, otimizando a ventilação pulmonar a fim de melhorar as trocas gasosas. Este recurso é indicado em situações que levem a alteração da ventilação pulmonar (efeito shunt - diminui as trocas gasosas - hipoxemia) e diminuição dos volumes e capacidades pulmonares A TEP incrementa o volume pulmonar por maior do aumento do gradiente de pressão transpulmonar (Pressão Transmural), seja por redução da Pressão pleural (Ppl), seja por aumento da pressão alveolar (Palv). Duplo Fole  Pressões Relevantes: Pressão Atmosférica (Patm) Pressão Alveolar (Palv) Pressão Pleural (Ppl) Pressão Transpulmonar (Ptp) Na inspiração o diafragma se contrai e se move para baixo, livre de resistência do conteúdo abdominal. E os intercostais superiores (1º a 5º) se contraem aumentando o diâmetro antero-posterior, e os intercostais inferiores se contraem aumentando o diâmetro latero-lateral (8º a 12º).  Pressão transpulmonar=Palv - Ppl △ Ptp= Palv - Ppl Representa a força de Expansão dos pulmões. Quanto maior a Ptp maior a quantidade de ar △PTP= -1 - (-6,5) que entra nos pulmões e consequentemente △PTP= -1 + 6,5 maior o volume pulmonar. △PTP= 5,5 Palv Ppl  Relação V/Q Efeito espaço morto: Quando a perfusão está prejudicada para as trocas gasosas. Ventilação normal. Efeito Shunt: Quando a ventilação está prejudicada para as trocas gasosas. Perfusão Normal Ppl= -10 cmH2O Ventilação nos Ventilação nas Bases Ápices Pressão intrapleural Pressão intrapleural menos negativa mais negativa Menor gradiente Maior gradiente Ptp= Ptp= Palv-Ppl=-1- Palv-Ppl= -1-(-10)= 9 (-2,5)= 1,5 Alvéolos grandes e Alvéolos pequenos e menos complacentes mais complacentes Menor ventilação Maior ventilação Ppl= -2,5 cmH2O  Ventilação nas Bases Ventilação nos Ápices  QUANDO UTILIZAR A TEP Em alterações de volumes e capacidades pulmonares que se encontram diminuídos nas doenças restritivas como: fibrose pulmonar, traumas de tórax, sequelas por doenças reumáticas, sequelas por doenças neurológicas, Sequela de COVID-19; Quando há disfunções que levam a atelectasias parciais ou totais como: PO de cirurgias abdominais e torácicas, derrame pleural, pneumotórax, etc.; Disfunções que afetem a integridade das trocas gasosas por edemas alveolares e intersticiais como: Edema Agudo de Pulmão (EAP) cardiogênico ou não, Lesão Pulmonar aguda (LPA), Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA); Prevenir o acúmulo de secreções em pacientes com acamamento prolongado;  QUANDO UTILIZAR A TEP Na manutenção de volumes e capacidades pulmonares em pacientes internados em ambiente hospitalar por qualquer motivo; Ante da terapia de remoção de secreções brônquicas para auxiliar o aumento do fluxo expiratório; Após a terapia de remoção de secreções brônquicas visando restauração da ventilação pulmonar em áreas anteriormente obstruídas por excesso de secreções; Diversas situações que afetem a mobilidade toraco-pleuro-pulmonar como: lesões medulares, distrofias musculares, deformidades torácicas, etc.  O QUE AVALIAR PARA UTILIZAR A TEP Principalmente a ausculta pulmonar com redução ou abolição de sons pulmonares normais; Mobilidade torácica diminuída avaliada pela cirtometria ou palpação; Diminuição de volumes e capacidades pulmonares pela espirometria e ventilometria; Deformidade torácica e assimetria avaliada na inspeção específica; Sinais de aumento de trabalho respiratório avaliado na inspeção específica; Hipoxemia avaliada pela oximetria de pulso e gasometria arterial.  FORMAS DE TEP AUMENTANDO A NEGATIVIDADE DA PRESSÃO PLEURAL NA INSPIRAÇÃO - CONTRAÇÃO MUSCULAR POSICIONAMENTO MANOBRAS SENTADO MANOBRA DE COMPRESSÃO/DESCOMPRESSÃO DECUBITO LATERAL PROPRIOCEPÇÃO COSTAL E DIAFRAGMÁTICA POSIÇÃO PRONA REFLEXO DE ESTIRAMENTO DIAFRAGMÁTICO DECUBITO DORSAL EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS APARELHOS PADRÃO VENTILATÓRIO SELETIVO ESPIROMETRIA DE INCENTIVO BREATH STACKING Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  FORMAS DE TEP AUMENTANDO A PRESSÃO ALVEOLAR NA INSPIRAÇÃO - PRESSÃO POSITIVA INSPIRATÓRIOS NAS VIAS AÉREAS - IPAP APARELHOS RESSUSCITADOR MANUAL REANIMADOR DE MULLER NA EXPIRAÇÃO - PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA NAS VIAS AÉREAS - EPAP - PEEP APARELHOS EPAP CPAP BIPAP PEP  POSTURAS / POSICIONAMENTOS As posturas ou posicionamentos são utilizados na fisioterapia respiratória objetivando facilitar e ou/melhorar a ventilação pulmonar. O posicionamento correto no leito pode resultar em melhor distribuição da ventilação pulmonar e consequentemente dos volumes pulmonares em uma determinada região pulmonar, por seguir princípios físicos, anatômicos, fisiológicos e biomecânicos. Principalmente no ambiente hospitalar, o posicionamento do paciente é o PRIMEIRO cuidado antes de iniciar de fato as condutas, principalmente pelo acamamento prolongado que tende ao imobilismo do paciente no leito e em situações clínicas específicas como nas disfunções decorrentes no P.O. de cirurgias torácicas, abdominais e cardíacas.  POSTURAS MAIS UTILIZADAS Sentado/Ortostatismo/Fowler (>45º) Decúbito Lateral (DLD e DLE) 1º 2º Ventilação maior nas bases pulmonares Ve n t i l a ç ã o m a i o r n o p u l m ã o infralateral/Ipsilateral/homolateral  POSTURAS: SENTADO / ORTOSTATISMO / FOWLER Motivos da maior Ventilação nas bases pulmonares Física: Ação da gravidade maior nas bases pulmonares; Anatomia: Pela ação da gravidade ser maior na base pulmonar, os alvéolos do ápice estão mais estirados e encontram-se aumentados em comparação aos alvéolos da base; por serem maiores, contém maior volume de ar e, portanto, são mais aerados; são menos complacentes (menor mobilidade de ar/ventilação pulmonar). Alvéolos de base, por partirem de uma posição menos estirada (partem de um volume menor) e por terem maior complacência, ventilam mais (maior mobilidade de ar). Fisiologia: Menor negatividade pleural em base em relação ao ápice, permitindo um maior gradiente de pressão transpulmonar na base que no ápice. Biomecânica: Descida diafragmática sem resistência de conteúdo abdominal;  POSTURAS: DECUBITO LATERAL - DLD E DLE Motivos da maior Ventilação no pulmão infralateral / homolateral / ipsilateral O pulmão inferior (dependente ao decúbito) tem peso e ação da gravidade maior, mantendo um volume de insuflação de repouso menor, sendo este mais ventilado. O pulmão superior ou supra-lateral (livre), mantém um volume de insuflação de repouso maior do que o do pulmão infra-lateral, com menos ventilação. Aumenta a zona de aposição do lado dependente proporcionando maior estabilidade a descida do músculo diafragma. O deslocamento do conteúdo abdominal para o lado dependente também proporciona uma propriocepção e resistência no músculo diafragma, por isso ele terá maior contração muscular e melhor ventilação no pulmão contra-lateral.  POSTURAS: DECUBITO LATERAL - DLD E DLE Motivos da maior Ventilação no pulmão infralateral / homolateral / ipsilateral  POSTURAS: DECUBITO DORSAL - DD Motivos da maior Ventilação na região posterior dos pulmões: Ventilações apicais e basais tornam-se as mesmas na região posterior dos pulmões, pelo peso e ação da gravidade na parte posterior do pulmão que é dependente ao decúbito. O diafragma desloca-se cranialmente pela pressão do conteúdo abdominal (diminui área de descida diafragmática), perdendo-se cerca de 20-30% da capacidade pulmonar total. Diminuí a CRF pela redução do diâmetro alveolar da região posterior dos pulmões. No ambiente hospitalar não é um decúbito utilizado, pois os leitos hospitalares devem permanecer com um mínimo de 30º.  POSTURAS: DECUBITO VENTRAL - POSIÇÃO PRONA A utilização da posição prona promove um aumento drástico da oxigenação arterial (↑PaO2>50%) após duas horas, em pacientes em estados críticos como na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e recentemente no COVID-19. Portanto é mais realizado em ambiente hospitalar - UTI em paciente críticos com SDRA. Porém, tem sido utilizado para tratamento de reabilitação pulmonar pós-COVID-19, orientando o paciente a permanecer na posição prona por duas horas pelo menos uma vez por dia. Essa melhora da oxigenação tem relação com a redistribuição da ventilação e da perfusão pulmonar, mudanças na conformação do pulmão e do diafragma, além da diminuição do gradiente gravitacional da pressão pleural.  POSTURAS: DECUBITO VENTRAL - POSIÇÃO PRONA A p o s i ç ã o p ro n a p ro p o rc i o n a a l t e r a ç õ e s regionais das pressões pleurais, impondo um gradiente ao longo do eixo gravitacional do pulmão, sendo este mais homogêneo nessa posição quando comparado a posição supina (DD). O coração “repousa" sobre o parênquima pulmonar durante a posição supina, diminuindo as pressões transpulmonares nas regiões logo abaixo do mediastino, na posição prona o coração “repousa"sobre a região esternal.  POSTURAS: DECUBITO VENTRAL - POSIÇÃO PRONA A melhora significativa das trocas gasosas e a diminuição da mortalidade durante a posição prona podem ser atribuídas aos seguintes fatores: Diminuição das unidades alveolares colapsadas e hiperdistendidas, proporcionando um “efeito protetor”ao parênquima pulmonar; Melhor acoplamento regional da relação V/Q, melhorando drasticamente as trocas gasosas. ASSOCIAR POSICIONAMENTO AS TÉCNICAS DA EXPANSÃO PULMONAR O posicionamento corporal e a mobilização precoce associados à terapia de expansão pulmonar, seja ela com pressão positiva ou não, são fundamentais para o sucesso da terapia e a redução das complicações pulmonares relacionadas principalmente ao imobilismo prolongado e no pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais. Interessantemente, em 1977, Wolf e colaboradores descreveram o a u m e n t o d a C R F e m i n d i v í d u o s s a u d á v e i s e m d i f e re n t e s posicionamentos corporais, por meio da pletismografia de corpo inteiro. (Wolf RK, Dolovich MB, Obminsky G, Newhouse MT. Effects of exercite and eucapnic hyperventilation on bronchial clearance in man. J Appl Physiol. 1977 Jul;43(1):46-50.) Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected]. ASSOCIAR POSICIONAMENTO AS TÉCNICAS DA EXPANSÃO PULMONAR Pode-se observar um aumento significativo da CRF quando se passa o indivíduo, por exemplo, de zero grau para a posição ortostática. Estes ganhos nos volumes e capacidades pulmonares são fundamentais no sucesso da terapia de expansão pulmonar. ASSOCIAR POSICIONAMENTO AS TÉCNICAS DA EXPANSÃO PULMONAR (Reis LFF, Alves JRC. 2016).  MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Também denominada de Manobra de Descompressão Torácica Abrupta. O objetivo desta manobra é aumentar a ventilação pulmonar diretamente na área comprometida, portanto deve ser realizada a manobra sob o local comprometido. Manobra de C/D pode ser realizada em pacientes que estejam lúcidos ou inconscientes, cooperativos ou não, em qualquer ambiente de tratamento fisioterapêutico, têm maior utilidade em ambiente hospitalar, nas enfermarias e UTI. Em atendimento ambulatorial e domiciliar o melhor posicionamento para realização da manobra é o decúbito lateral; em ambiente hospitalar pode-se reclinar a cabeceira do leito superiormente a 45 graus e realizar com o paciente recostado/fowler. Para o DL deve se deixar a cabeceira do leito em 30 graus.  MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Respeitar a biomecânica do tórax, ou seja, a realização da manobra no tórax superior é no sentido antero-posterior e no tórax inferior é no sentido latero-lateral. Pode ser realizada em pacientes em ventilação espontânea e em ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva. Deve-se ter cuidado em pacientes idosos, com osteoporose, fraturas costais, dor torácica, tórax muito rígido ou muito flexível.  MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Manobra como terapia passiva: Caso o paciente não coopere, o fisioterapeuta deverá coordenar a manobra com os ciclos respiratórios do paciente. Consiste em uma pressão aplicada na superfície torácica do paciente, no momento da expiração corrente, seguida de uma descompressão abrupta no terço final da inspiração. Manobra como terapia ativo assistida: Com a cooperação do paciente o fisioterapeuta solicita tempo inspiratório e expiratório prolongado coordenando com a compressão e descompressão do tórax. O paciente realiza uma expiração prolongada durante a pressão do fisioterapeuta realizada na região torácica acometida. Em seguida, o paciente faz uma inspiração lenta e profunda até a capacidade inspiratória máxima e o fisioterapeuta descomprime o tórax no terço final da inspiração.  MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Fisiologia da Manobra: Acredita-se que, durante a fase inspiratória, com a retirada abrupta das mãos do fisioterapeuta, seja provocada maior negatividade da pressão pleural local e maior direcionamento do fluxo ventilatório para a região comprometida. A compressão torácica é mantida até o terço final da inspiração para que se obtenha a máxima negatividade da pressão intra-pleural. MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Manobra em tórax superior - Sentido antero-posterior - AP MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Manobra em tórax inferior - Sentido latero-lateral MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Manobra em tórax inferior - Sentido latero-lateral MANOBRA DE COMPRESSÃO / DESCOMPRESSÃO Manobra em tórax inferior - Sentido altero-lateral  PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMÁTICA E COSTAL Os proprioceptores situados nos músculos esqueléticos, tendões, estruturas articulares e periarticulares tem como função detectar alterações na tensão e posição das estruturas em que estão localizados, tais como estímulos vibratórios, táteis e de pressão sobre a pele. Os proprioceptores trazem informações para a consciência da posição dos membros e seus movimentos. Indicado preferencialmente para pacientes com redução do nível de consciência, restritos ao leito e não colaborativos.  PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMÁTICA E COSTAL É muito utilizada para a reeducação respiratória em pacientes que estejam lúcidos e colaborativos. Deve-se anteriormente determinar o decúbito conforme o objetivo de tratamento. Para realizar a manobra coloca-se a mão sobre o músculo diafragma (entre o tórax e o abdômen) ou sobre o tórax com certa pressão, durante todo o ciclo respiratório. O estimulo dos proprioceptores será maior, quanto maior for a área em contato com as mãos.  PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMÁTICA E COSTAL Propriocepção Costal Superior Bilateral Propriocepção Costal Inferior Bilateral Mãos espalmadas do fisioterapeuta, com média Mãos espalmadas do fisioterapeuta, com média pressão, sobre a região costal anterior do tórax pressão, sobre a zona justaposicional do diafragma, superior, no sentido de reduzir o diâmetro Antero- região lateral do tórax inferior, no sentido de reduzir o posterior do tórax e permanece com a pressão por 4 diâmetro latero-lateral do tórax e permanece com a a 6 ciclos respiratórios. pressão por 4 a 6 ciclos respiratórios. PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMÁTICA E COSTAL Propriocepção Diafragmática DIRETA Polegares e região hipotenar das mãos do fisioterapeuta, com média pressão, sobre a região inferior da cartilagem das últimas costelas (processo xifóide), no sentido de pressionar diretamente as fibras anteriores do músculo diafragma e permanece com a pressão por 4 a 6 ciclos respiratórios. PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMÁTICA E COSTAL Propriocepção Diafragmática INDIRETA Uma das mãos do fisioterapeuta pinça o abdômen na parte média e projeta o conteúdo abdominal no sentido cranial e permanece com a pressão por 4 a 6 ciclos respiratórios. PROPRIOCEPÇÃO DIAFRAGMÁTICA E COSTAL Propriocepção Diafragmática INDIRETA Uma das mãos do fisioterapeuta comprime o abdômen na parte média e projeta o conteúdo abdominal no sentido cranial e permanece com a pressão por 4 a 6 ciclos respiratórios.  REFLEXO DE ESTIRAMENTO DIAFRAGMÁTICO Consiste em estimular a contração do músculo diafragma, através de um reflexo realizado ao início da inspiração. Na fase expiratória, posicionam-se os polegares ao nível do processo xifóide do esterno e últimas costelas. Ao final da expiração e início da inspiração com uma pequena pressão no diafragma, desloca- se rapidamente os polegares no sentido lateral, percorrendo a cartilagem das últimas costelas. Tem a finalidade de potencializar a ação do músculo diafragma, incrementando assim a ventilação basal. Indicado somente para pacientes com redução do nível de consciência, restritos ao leito e não colaborativos, por ser uma manobra que gera um certo incomodo, pela pressão no músculo diafragma. REFLEXO DE ESTIRAMENTO DIAFRAGMÁTICO EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS / PADRÃO VENTILATÓRIO SELETIVO - PVS Os PVSs são amplamente utilizados como eficientes recursos de expansão pulmonar, principalmente em casos de diminuição da excursão diafragmática ou como forma profilática em situações em que o paciente estiver restrito ao leito, como no pós-operatório imediato. Os PVSs têm o objetivo de melhorar a ventilação e a oxigenação, aumentando o volume corrente e a mobilidade da caixa torácica. Somente devem ser realizados quando o paciente estiver cooperativo, consciente e apresentar capacidade vital (CV) superior a 12 mL/kg. Existem algumas formas de realizar os PVSs inspiração máxima sustentada ou inspiração profunda; inspiração fracionada ou em tempos; soluços inspiratórios. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected]. PVS INSPIRAÇÃO MÁXIMA SUSTENTADA / INSPIRAÇÃO PROFUNDA O paciente deve ser instruído a realizar uma inspiração nasal lenta, o mais profundamente possível com uma pausa ao final da inspiração de 5 a 10s, o que pode redistribuir o ar entre os alvéolos com diferentes constantes de tempo (ventilação colateral), otimizando a ventilação periférica e a oxigenação arterial. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS INSPIRAÇÃO FRACIONADA / INSPIRAÇÃO EM TEMPOS Solicita-se que o paciente fracione a inspiração em dois ou três tempos, de forma suave e realizando pausas de 3 a 5s inspiratórias após cada tempo. Pacientes com doenças obstrutivas beneficiam-se com IF com pequenos volumes, já que estes geram um fluxo mais laminar e uma distribuição mais homogênea da ventilação pulmonar. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS INSPIRAÇÃO FRACIONADA / INSPIRAÇÃO EM TEMPOS Por outro lado, pacientes com doenças restritivas beneficiam-se com IF a altos volumes pulmonares, em virtude do aumento da capacidade pulmonar total (CPT). Nos dois casos, a expiração deve ser finalizada à capacidade residual funcional (CRF), com utilização da resistência labial. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS / SUSPIROS INSPIRATÓRIOS No padrão de soluços, a inspiração deve ser subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem pausas pós- inspiratórias, até atingir a capacidade inspiratória máxima. Estimula muito a ação diaframática, devendo ser escolha somente para pacientes com força muscular diafragmática satisfatória. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS DIAFRAGMÁTICO No PVS diafragmático, o paciente é orientado a utilizar mais o diafragma e a relaxar os músculos acessórios da respiração, melhorando a ventilação pulmonar e a dispneia, através da redução do trabalho respiratório. Devem-se seguir algumas orientações específicas para a realização do diafragmático: 1.Posicionamento: o paciente deve estar em posição confortável, geralmente em Semi-Fowler, Fowler ou DD. A posição sentada com flexão de tronco (posição de ancoragem) pode ser usada em pacientes com hiperinsuflação pulmonar e respiração paradoxal (DPOC). Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS DIAFRAGMÁTICO 2.Estimulação tátil: as mãos do terapeuta ou do paciente devem estar colocadas uma sobre o tórax e a outra sobre o abdome (região umbilical) ou sobre o diafragma. 3.Estimulação auditiva: o paciente deve ser estimulado pelo fisioterapeuta para inspirar e expirar durante a realização do diafragmático. 4.Estimulação visual: o paciente deve ser instruído para observar o abaulamento anterior do abdome e a redução da movimentação do tórax na inspiração. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS DIAFRAGMÁTICO 5.Instrução da respiração: o terapeuta orienta o paciente a inspirar, elevando a mão posicionada no abdome ou diafragma, e expirar pela boca, associado ou não ao frenolabial; 6.Terapia complementar: pode-se utilizar oxigênio suplementar, terapia broncodilatador, de expansão pulmonar e de remoção de secreção em conjunto ao Diafragmático, se indicados. 7.Avaliação da competência do Diafragmático: pode-se avaliar através da melhora/redução dos sintomas - dispneia, da mobilidade torácica, da ventilação pulmonar, dos gases arteriais e de testes funcionais. Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].  PVS DIAFRAGMÁTICO 1.Posicionamento: DD, 3.Estímulo auditivo colocar coxim para apoio de joelhos 4.Estímulo visual 2.Estímulo proprioceptivo da mão do paciente 5.Instrução da respiração Profa Dra. Edilaine Kerkoski. Univali. Curso de Fisioterapia. Fisioterapia Respiratória 1. E-mail: [email protected].