Farmacologia do Sistema Nervoso Central Parte I PDF

FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Parte I Prof.ª Dra. Ana Paula Christ ROTEIRO - Revisão estrutural do sistema nervoso central - Fármacos que atuam no sistema nervoso central Hipnóticos-sedativos Antidepressivos Antiepiléticos An...

FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Parte I Prof.ª Dra. Ana Paula Christ ROTEIRO - Revisão estrutural do sistema nervoso central - Fármacos que atuam no sistema nervoso central Hipnóticos-sedativos Antidepressivos Antiepiléticos Antipsicóticos Anestésicos Analgésicos Antiparkinsonianos  SISTEMA NERVOSO CENTRAL Sistema nervoso Neurônios e células da glia central Encéfalo Medula espinal Tronco Cérebro Cerebelo encefálico Mesencéfalo Telencéfalo Diencéfalo Ponte Bulbo Córtex cerebral SINAPSES - Transmissão de informações - Sinapses elétricas (sem neurotransmissores) e químicas (com neurotransmissores – mais comuns) - Pré-sináptico (terminal axônico) e pós-sináptico (dentrito) - Sinapses excitatórias ou inibitórias - Neurotransmissores  NEUROTRANSMISSORES - Armazenados nas vesículas pré- sinápticos e liberados na fenda sináptica a partir de um potencial de ação. - São substâncias que produzem efeito sobre as células-alvo. - Processo complexo associado a essas substâncias: síntese, empacotamento, recaptação, degradação e ação. Excitatórios: canais iônicos abertos, permitindo influxo de íons carregados positivamente e levando a despolarização Inibitórios: Hiperpolarização Ações não clássicas  NEUROTRANSMISSORES EXEMPLOS NORADRENALINA Atua em 5 classes de receptores adrenérgicos α-1, α-2, β-1, β -2 e β-3 Uma hipótese principal sugere que a depressão seja causada por comprometimento da neurotransmissão de monoaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina). As drogas que induzem liberação de monoaminas estão indicadas no distúrbio com déficit de atenção e narcolepsia. O desequilíbrio químico responsável por estas duas doenças é desconhecido. DOPAMINA É sintetizada a partir da Dopa, estrutura similar ao aminoácido tirosina. É degradada pela monoamina oxidase A no cérebro e pela monoaminoxidase B fora do SNC e pela catecol- O - metiltransferase (COMT). Os receptores de dopamina são classificados como D1 ou D2. Ambos existem em numerosas regiões do cérebro. As drogas antipsicóticas inibem a adenilciclase estimulada pela dopamina (geralmente associada a ativação do receptor D1) e bloqueiam os receptores dopaminérgicos D2, sugerindo que as psicoses possam resultar de hiperestimulação dos receptores dopaminérgicos. Outro distúrbio, a doença de Parkinson, é causada pela menor disponibilidade de dopamina.  NEUROTRANSMISSORES 5 – hidroxitriptamina (5-HT, Serotonina) O aminoácido triptofano é hidroxilado e depois descarboxilado para formar 5-HT. Nos neurônios, a 5-HT é armazenadas em vesículas, liberada e captadas pelos neurônios pré- sinápticos e reciclada ou metabolizada. É liberada de neurônios inibitórios presentes nos núcleos da ponte do mesnecéfalo. Estimula os receptores 5-HT1 ou 5-HT2. Além de seu papel como neurotransmissor, a 5-HT aumenta a motilidade do intestino delgado e modula a vasodilatação. Depressão, distúrbio com déficit de atenção e cefaleias foram atribuídos a desequilíbrios serotonérgicos. Muitos agentes serotonérgicos foram desenvolvidos nos últimos anos para o tratamento destas doenças. Ácido Gama-aminobutírico (GABA) O GABA é um neurotransimissor aminoácido inibitório dos interneurônios cerebrais e de outros neurônios cerebrais,. As enzimas descarboxilase do ácido glutâmico catalisa a síntese de GABA a partir do glutamato. Armazenado nas vesículas pré sinápticas e uma vez liberada liga-se a receptores GABA-A e GABA – B.  RECEPTORES - Pré ou pós sinápticos Neurotransmissores - Canais iônicos: geralmente fechados e na presença do neurotransmissor ocorre a abertura. Dependendo do íon pode ser excitatório (sódio) ou Receptores inibitório (cloreto). específicos - Ionotrópico: Canais iônicos ativados por neurotransmissores específicos. Podem receber vários ligantes AGONISTAS: estimulam os Alteração do - Metabotrópicos: Efeitos são potencial de receptores. produzidos por proteínas ANTAGONISTAS: bloqueiam a membrana intracelulares (proteínas G) ou ação do neurotransmissor. outros.  FÁRMACOS COM AÇÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Anestésicos gerais Muitas vezes chamados de “psicotrópicos” ou “psicofármacos” Anestésicos locais Analgésicos Ansiolíticos Antidepressivos Sedativos e hipnóticos Anticonvulsivantes  FÁRMACOS SEDATIVOS E HIPNÓTICOS Podem ser conhecidos também como ansiolíticos  BENZODIAZEPÍNICOS GABA Promove abertura dos canais para cloreto aos quais se Neurotransmissor liga. A entrada de cloreto nos neurônios causa inibitório hiperpolarização, dificultando a transmissão neuronal. O benzodiazepínico liga-se a outro local do mesmo receptor ionotrópico GABAA, aumentando a afinidade do GABA por seu receptor → aumenta a função de inibição da transmissão sináptica. Os canais para cloreto se abrem com mais frequência e a célula permanece deprimida por mais tempo.  BENZODIAZEPÍNICOS PRINCIPAIS REPRESENTANTES DA CLASSE Ação curta e intermediária - Midazolam (Dormonid®) - Lorazepam (Lorax®) - Oxazepam (Serenal®) - Flunitrazepam (Rohypnol®) Ação longa - Diazepam (Valium®) - Clonazepam (Rivotril - Alprazolam (Frontal®) - Bromazepam (Lexotan®) - Cloxazolam (Olcadil®) INDICAÇÕES GERAIS Redução da agressividade e da ansiedade Sedação e indução do sono Diminuição do tônus muscular e da coordenação motora Anticonvulsivante Transtorno da ansiedade e síndrome do pânico Emergências comportamentais Pré-medicação em cirurgias (cirurgias médicas e dentárias) Controle de crise de abstinência alcoólica Midazolam pode ser usado para indução de anestesia  BENZODIAZEPÍNICOS EFEITOS COLATERAIS São menos perigosos que outros depressores do SNC. Sono prolongado sem depressão respiratória ou cardiovascular grave, desde que não se use outro fármaco depressor do SNC, especialmente álcool. Sonolência, confusão e amnésia (amnésia anterógrada). Comprometimento da coordenação, prejudicando as habilidades manuais (dirigir, desempenho no trabalho, podem provocar acidentes etc.) Tolerância, dependência e abuso → necessidade de doses cada vez maiores Efeito paradoxal → efeito contrário. O uso crônico, especialmente dos de meia-vida curta, em doses elevadas e por longo tempo, leva com frequência a um quadro de síndrome de abstinência, caso o medicamento seja suspenso. Diminuição da libido. Hipotensão e depressão respiratória se administrados IV. Vômito, cefaleia, constipação. INTERAÇÕES PRINCIPAIS (FORD, 2019) BENZODIAZEPÍNICOS BENZODIAZEPÍNICOS MIDAZOLAM  VAMOS REVISAR? O diazepam é um benzodiazepínico e tem como indicações, EXCETO: a) Anticonvulsivante. b) Transtorno da ansiedade e síndrome do pânico. c) Controle de crise de abstinência alcoólica. d) Prevenção de taquicardia supraventricular.  BARBITÚRICOS Representantes: Fenobarbital, Tiopental, Amobarbital, Pentobarbital. MECANISMO DE AÇÃO Os barbitúricos, assim como os benzodiazepínicos, atuam no receptor GABAA.: aumentam o tempo de abertura dos canais para cloreto. Em altas concentrações, são capazes de aumentar a condutância para cloreto ainda que o neurotransmissor GABA não esteja ocupando o receptor GABAA. Além de imitarem a função GABAérgica, os barbitúricos podem bloquear os receptores excitatórios de glutamato. Sendo assim, são potencialmente inibitórios do SNC.  BARBITÚRICOS FENOBARBITAL (Gardenal®) EFEITOS COLATERAIS Uso menos frequente como Sedação sedativo, em relação aos Reações de hipersensibilidade benzodiazepínicos Coma Insuficiência respiratória e circulatória INDICAÇÕES Parada cardiorrespiratória Alterações comportamentais Anticonvulsivante Tolerância e dependência Hipnótico Depressão respiratória (mais grave Ansiolítico quando comparada aos benzodiazepínicos)  OUTROS Agentes hipnóticos-sedativos não barbitúricos e não benzodiazepínicos AGENTE DOSAGEM COMENTÁRIOS Zolpidem Comprimidos: 5, 10 mg Ação curta. Início de ação em 30 min com duração de 3 a 5h. Não administrar juntamente com outros hipnóticos-sedativos. Auxilia no adormecimento e prolongamento do sono, sem causar ressaca matinal. Dexmedetomidina Infusão: 100 mcg/mL em Indicado para sedação de pacientes frascos de 2 mL inicialmente entubados e em ventilação mecânica. A infusão não deve continuar por mais de 24 horas. Outros: Melatonina, Hipérico (Hipericum).  BENZODIAZEPÍNICOS Diversos mecanismos de ação → não semelhantes aos benzodiazepínicos  FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS Classes de antidepressivos: 1) Inibidores da captura de monoaminas: - Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram - Tricíclicos (ADT): imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina - Inibidores mais recentes e misturados da captura de norepinefrina, serotonina e dopamina (IRSNs ou IRDNs): venlafaxina, desvelanfaxina, duloxetina - Inibidores da captura de norepinefrina: bupropiona 2) Antagonistas dos receptores da monoamina: mirtazapina, trazodona 3) Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): selegilina, trancilcipromina 4) Distúrbios bipolares e mania: ácido valproico, lamotrigina, carbamazepina, lítio.  TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (TDM) Depressão: sensação de tristeza, desânimo, infelicidade → normalidade a curto período Depressão unipolar: humor disfórico (tristeza extrema ou exagerada, ansiedade ou infelicidade), que interfere no funcionamento diário. Coletânea de sintomas e período prolongado (duas semanas ou mais) Tratamento: antidepressivos e psicoterapia Teoria de fisiopatologia mais aceita: deficiência de monoaminas (norarenalina, serotonina). (FORD, 2019) O termo “fármaco antidepressivo” pode se tornar confuso, porque muitos desses fármacos são agora também usados para tratar patologias para além da depressão. Estas incluem: Dor neuropática (p. ex., amitriptilina, nortriptilina, duloxetina) Transtornos de ansiedade (p. ex., ISRS, venlafaxina, duloxetina) Fibromialgia (p. ex., duloxetina, venlafaxina, ISRS, ADT) Transtorno bipolar (p. ex., fluoxetina em conjunto com a olanzapina) Cessação tabágica (p. ex., bupropiona) Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (p. ex., atomoxetina). ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Mecanismo de ação: Bloqueiam a captura das aminas pelas terminações nervosas, por competição pelo sítio de ligação do transportador de aminas. Grande parte dos representantes inibem a captura de noradrenalina e serotonina. Representantes: imiprmina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina  INDICAÇÕES DE USO Episódios depressivos Transtorno bipolar Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Dor neuropática crônica Depressão acompanhada de transtornos de ansiedade Enurese Usos off-label incluem úlcera péptica, apneia do sono, transtorno de pânico, bulimia nervosa, sintomas pré-menstruais e algumas condições dermatológicas. Uso associado à psicoterapia.  ANTIDEPRESSIVOS EFEITOS COLATERAIS TRICÍCLICOS - Sedação, confusão, tremores, falta de coordenação motora; - Boca seca, visão embaçada, constipação e retenção urinária (efeitos anticolinérgicos) - Em superdosagem pode ocorrer arritmias - Comportamento suicida: início da terapia (monitorar) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - Potencializam o efeito do álcool e de outros anestésicos → depressão respiratória grave - Interação com alguns anti-hipertensivos, IMAO, ISRS, - Interações com alguns anti-inflamatórios, Cimetidina  ANTIDEPRESSIVOS REPRESENTANTES E DOSAGENS TRICÍCLICOS NOME GENÉRICO APRESENTAÇÃO DOSE INICIAL DOSE DOSE MÁXIMA MANUTENÇÃO DIÁRIA Amitriptilina* Comprimidos: 10, 25 mg 3x ao dia 150-250 mg 150 mg ou 300 mg (Amytril®) 25, 50, 75, 100 e (pacientes 150 mg internados) Clomipramina Cápsulas 25, 50 e 25 mg 3x ao dia 100-150 mg 250 mg (Anafranil®) 75 mg Imipramina Comprimidos 10, 30-75 mg 150-200mg 150 mg ou 300 mg (Tofranil ®) 25 e 50 mg diários antes de (pacientes deitar internados) Nortriptilina Cápsulas 10, 25, 50 25 mg 3 ou 4x 50-75 mg 100 mg (Pamelor®) e 75 mg ao dia * Uso em dores neuropáticas, enxaquecas e outros. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) Representantes principais: Fluoxetina (Daforin®), Escitalopram (Lexapro®, Esc®), Citalopram (Cipramil®, Maxapran®), Sertralina (Tolrest®, Zoloft®), Paroxetina (Pondera®), Vortioxetina (Brintellix®), Fluvoxamina (Luvox®). Grupo de fármacos antidepressivos prescritos com grande frequência, principalmente no SUS INDICAÇÕES Episódios depressivos Transtornos de ansiedade (transtorno de pânico, transtorno de estresse pós- traumático [TEPT], transtorno de ansiedade generalizada [TAG] e fobias sociais) Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Bulimia nervosa Usos off-label: Enxaqueca, neuropatia diabética e ondas de calor. Esses medicamentos podem ser usados com psicoterapia. EFEITOS ADVERSOS E INTERAÇÕES - Náusea, anorexia, constipação intestinal, boca seca, cefaleia, insônia - Perda da libido, disfunção erétil, anorgasmia - Associados a outros antidepressivos ou outros fármacos, podem causar “síndrome serotoninérgica ”: tremores, hipertermia, colapso cardiovascular –> risco de morte. - Não são recomendados a pacientes com menos de 18 anos – podem ocorrer insônia, excitação e agressão nas primeiras semanas de uso. - Pensamentos suicidas no início do tratamento. - Inibem metabolismo de outros fármacos → interações medicamentosas INTERAÇÕES MAIS COMUNS  INIBIDORES DA CAPTURA REPRESENTANTES E DOSAGENS DE MONOAMINAS NOME GENÉRICO APRESENTAÇÃO DOSE INICIAL DOSE MÁXIMA OBSERVAÇÕES DIÁRIA Citalopram Comprimidos 10, 20 mg diários 60 mg 20 e 40 mg Escitalopram Comprimidos 5, 10 mg diários 20 mg Menos efeitos 10, 20 mg adversos Líquido: 1mg/mL relacionados Fluoxetina Comprimidos: 10, 20 mg pela 80 mg 20 e 40 mg manhã Paroxetina Comprimidos: 10, 20 mg diários 50mg Reações de 20, 30 e 40 mg abstinência na retirada do fármaco Sertralina Comprimdos de 50 mg diários 200 mg 10, 25 e 50 mg  INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA/NOREPINEFRINA OU DOPAMINA/NOREPINEFRINA (IRSN E IRDN) Mecanismo de ação: Acredita-se que consiste em afetar a neurotransmissão de serotonina, norepinefrina e dopamina, inibindo a recaptação e aumentando suas concentrações no SNC. Exemplos: Venlafaxina (Alenthus®, Efexor®), Desvenlafaxina (Pristiq®), Bupropiona (Bup®) e Duloxetina (Cymbalta®). USOS: Episódios depressivos Depressão acompanhada de transtornos de ansiedade (TAG, transtorno de pânico, fobia social, TEPT) Dor neuropática periférica diabética, fibromialgia e dor muscular crônica. Usos off-label: incluem aumento da perda de peso e tratamento de comportamentos agressivos, distúrbios menstruais, abstinência de cocaína e uso de álcool, prevenção de enxaqueca e incontinência de estresse.  INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO) Mecanismo de ação: inibição da enzima monoamina oxidase → aumento de dopamina, norepinefrina, serotonina e epinefrina endógenos Os IMAOs são utilizados no tratamento de episódios depressivos e coadjuvados com psicoterapia em casos graves. Usos off-label incluem bulimia, terror noturno, enxaqueca, transtorno afetivo sazonal e esclerose múltipla. Representantes: selegilina, trancilcipromina Reações adversas: hipotensão ortostática, crise hipertensiva (elevado consumo de tiramina), boca seca, náuseas, disfunção erétil.  REFERÊNCIAS RANG, H. P.; DALE, M. Maureen; RITTER, M. J.; MOORE, P. K. Rang & Dale farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, xvii, 829 p GUARESCHI, Ana Paula Dias França. Medicamentos em enfermagem, farmacologia e administração. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1 recurso online CLAYTON, Bruce D.; STOCK, Yvonne N. Farmacologia na prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, xiii, 893 FARMACOLOGIA para enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 645