TEMA 3: Diseño y Elaboración de Documentos Clínico-Asistenciales PDF

Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria Contenido 1. NORMALIZACIÓN DOCUMENTAL. DISEÑO CORPORATIVO.................................................2 2. ANÁLISIS DE LOS CONTENIDOS DE UN DOCUMENTO............................................................

Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria Contenido 1. NORMALIZACIÓN DOCUMENTAL. DISEÑO CORPORATIVO.................................................2 2. ANÁLISIS DE LOS CONTENIDOS DE UN DOCUMENTO.........................................................4 3. ELEMENTOS DE UN DOCUMENTO.......................................................................................5 4. DISEÑO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS...................................................................................6 4.1. Técnicas de diseño de documentos clínicos tipo.........................................................7 4.1.1. Diseño de la historia clínica.................................................................................7 4.2. Utilización de aplicaciones informáticas de diseño documental y tratamiento gráfico 9 5. CONSUMO Y COSTES DE LA DOCUMENTACIÓN................................................................11 6. VIDA DE UN DOCUMENTO: ANÁLISIS DE DOCUMENTOS VIVOS Y CORRECCIÓN DE DEFICIENCIAS EN FUNCIÓN DE LA NORMATIVA SANITARIA, DE PROTECCIÓN DE DATOS Y DE LA POLÍTICA DOCUMENTAL DEL CENTRO..................................................................................12 6.1. Principales errores y disfunciones en documentación sanitaria...............................14 7. REGISTRO DE DOCUMENTOS UTILIZADOS SEGÚN EL TIPO DE ATENCIÓN OFRECIDA POR LOS DIFERENTES CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS: ATENCIÓN PRIMARIA, ESPECIALIZADA Y OTROS........................................................................................................................................15  1. NORMALIZACIÓN DOCUMENTAL. DISEÑO CORPORATIVO Una de las normas básicas para la normalización documental es la norma ISO-15489, que regula la estandarización de documentos y establece que: Los documentos deben incluir los metadatos necesarios para identificar de manera fidedigna el documento. El documento debe estar asociado permanentemente a sus metadatos. Los metadatos son un tipo de datos que describen el contenido de un archivo informático. Gracias a los metadatos, la gestión y análisis de los documentos es mucho más eficiente. Debe ser un documento auténtico del cual se pueda poner a prueba su autoría. Debe ser fiable, es decir, que el contenido del documento sea una representación completa y precisa de las operaciones, actividades o hechos de las cuales se da testimonio. Debe estar íntegramente protegido contra modificaciones de personas no autorizadas y se debe especificar en qué casos es posible modificar un documento después de su creación y en qué casos no se debe. Los documentos deben estar disponibles para que puedan ser localizados, recuperados, presentados e interpretados. Las normas ISO, establecidas por el Organismo Internacional de Estandarización, no son las únicas normas que regulan la gestión de documentos. La Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR) es el órgano encargado de elaborar las normas españolas UNE. El Comité de Normalización se encarga de la realización de normas pertenecientes al ámbito documental, como la Norma UNE-ISO 23081-1:2018 de Información y Documentación. Esta norma concreta regula los procesos de gestión de documentos. Otros organismos reguladores: Comité Europeo de Normalización (CEN). Es una organización privada cuya misión es fomentar la economía europea en el negocio global, el bienestar de los ciudadanos europeos y el medio ambiente. Fue fundado en 1961. Reúne a los organismos nacionales de normalización de 34 países europeos. Consejo Internacional de Archivos (CIA). Es una organización que tiene como objetivo administrar de manera eficaz los archivos y su conservación, el trato y el uso del patrimonio de archivos en el mundo y, como tal, representa a los profesionales de los archivos en todo el mundo. Fue creado en 1948. ❖ Diseño corporativo El diseño corporativo engloba todos los elementos que ayudan a proyectar la imagen (gráfica y conceptual) deseada de una empresa u organización. El diseño corporativo debe ser fácilmente identificable y homogéneo en toda la imagen de la compañía. En el marco del diseño corporativo, entran en acción diferentes elementos y conceptos, como la imagen corporativa, la identidad corporativa, el logo, los colores de diseño o la marca de la empresa. La identidad corporativa hace referencia a la identidad visual de una marca. Generalmente, se representa mediante el logo y el eslogan (frase comercial y descriptiva) de la empresa. En cambio, la imagen corporativa hace referencia a cómo perciben los usuarios a la organización, a la sensación que esta les transmite. El logo es el símbolo formado por imágenes o letras a través del cual los usuarios reconocen una institución, marca o compañía. El logo de los centros sanitarios suele ser simple y predominan los colores fríos, especialmente el azul y el blanco. En el ámbito sanitario, independientemente de si se trata de una organización pública o privada, el diseño y el cuidado de los aspectos visuales y gráficos cobran especial importancia, ya que a los pacientes se les debe transmitir tranquilidad y confianza. Otro aspecto importante en el diseño corporativo en el ámbito sanitario es el aspecto cromático. La elección de los colores corporativos deberá adaptarse a las exigencias y necesidades de la organización. El azul transmite paz y tranquilidad, a la vez que seriedad y confianza. Asimismo, el verde es el color de la esperanza y a menudo se aplica y se asocia en el ámbito de la salud. Es habitual que los centros sanitarios dispongan de un manual de imagen corporativa que detalla cómo debe utilizarse el logotipo, qué tipografías deben emplearse en los documentos oficiales del hospital y cuáles son los colores corporativos a aplicar. También es frecuente que el manual de imagen corporativa y de estilo incluya plantillas de documentos base (cartas, documentos oficiales o pósteres), así como recomendaciones sobre el uso de otros logotipos (consejería de salud o Ministerio de Salud).  2. ANÁLISIS DE LOS CONTENIDOS DE UN DOCUMENTO El análisis de documentos es un conjunto de operaciones que tienen el fin de representar el documento y el contenido de este bajo una forma diferente de su forma original. Por ello, se deberán analizar todos los elementos que contengan información.  ❖ Análisis del formato externo El formato externo de un documento se refiere a la forma física que guarda el documento. Generalmente, muchos de los documentos clínicos se adjuntan a la historia clínica, por lo que se deberá analizar que el formato externo de la misma esté en las condiciones adecuadas. La carpeta externa suele ser de cartón resistente y se deberá comprobar que no sufre un deterioro que imposibilite la sujeción de los documentos internos. Además, se deberá comprobar el número de HC y la identificación del paciente. ❖ Análisis de los elementos de un documento Datos del emisor: en los datos del emisor debe aparecer, por norma general, el logo del centro sanitario (si lo tiene) o el nombre de este y los datos del centro (dirección y teléfono). Datos del paciente: los datos del paciente se deben rellenar en función de las exigencias del documento, pero, generalmente, han de constar los datos básicos (nombre y apellidos, nº de la Seguridad Social o nº de identificación sanitaria, dirección, DNI. En algunos documentos, será necesario rellenar otros campos como el sexo, el teléfono, etcétera). Contenido: el contenido debe adaptarse a las exigencias del documento, es decir, no tendrá el mismo contenido una hoja de alta del paciente que un documento de consentimiento informado. Respecto a la normalización, se debe analizar que, sea el documento que sea, el contenido cumpla con los aspectos básicos de la normalización, como los márgenes, la legibilidad, la limpieza o el orden. Fecha y lugar: todos los documentos deben estar fechados debidamente, y en el análisis se ha de prestar especial atención a este campo y a la firma. Autentificación y firma: todos los documentos han de estar también firmados o sellados por el médico que atiende al paciente. La firma es una prueba de autenticidad y puede ser muy relevante en casos legales. Si, durante el análisis, a algún documento le falta la firma o la fecha, se deberá cumplimentar debidamente. 3. ELEMENTOS DE UN DOCUMENTO Por norma general, la mayoría de los documentos sanitarios tienen una estructura que se basa en la cabecera, el cuerpo y el pie, y, dependiendo del documento sanitario del que se trate, tendrá otras partes específicas. La cabecera suele constar de dos partes en cada extremo. La primera va normalmente a la izquierda y contiene los datos del emisor del documento y el logotipo correspondiente. La segunda parte, generalmente en el lado derecho, está destinada a la identificación del paciente. El cuerpo contiene la información específica más importante. El contenido del cuerpo variará dependiendo del documento sanitario del que se trate. En el pie del documento constará la fecha y la localidad en la que se redacte y la firma o firmas. 4. DISEÑO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS Los documentos sanitarios constituyen una herramienta básica para obtener la máxima eficiencia en la comunicación y el almacenamiento de la información. Su confección y análisis es una de las tareas más importantes que realiza el técnico superior de documentación sanitaria, junto con la comisión de la HC. El objetivo es obtener formatos simples y útiles. ❖ Circuito de diseño documental Los documentos se tienen que diseñar de forma que resulte fácil cumplimentarlos o usarlos. Únicamente se debe introducir un nuevo formato cuando sea estrictamente necesario y los datos que contenga no se recojan ya en otro documento, a no ser que el nuevo documento optimice la obtención, el almacenamiento y/o la difusión de la información. Los documentos han de ser revisados continuamente, teniendo en cuenta que con el tiempo pueden cambiar tanto las necesidades como las circunstancias. Para diseñar los documentos, se deben tener en cuenta los procedimientos a los que conciernen. Hay que asegurar, mediante revisiones periódicas de los formatos vigentes, que al diseñar y utilizar un nuevo formato se tengan en cuenta los factores más relevantes. Para asegurarse de que los nuevos diseños se ajustan realmente a la simplificación y mejoras esperadas, se debe contar con la participación de los usuarios en el proceso. Las comisiones de la HC son las encargadas de establecer una política hospitalaria consensuada sobre los documentos a utilizar. 4.1. Técnicas de diseño de documentos clínicos tipo 4.1.1. Diseño de la historia clínica ❖ Formato externo Seguirá las características normalizadas que se hayan elegido para el centro sanitario o la comunidad autónoma. Carpeta y sobres: en la HC única, debe existir un único elemento que aglutine todos los documentos: la carpeta, que planifica de forma física la HC en el centro sanitario y le aporta su integridad. Las carpetas deben ser de cartón y capaces de soportar durante años el paso del tiempo con el mínimo desgaste. Deben ser algo mayor que un DIN A4 para que los documentos no sobresalgan y se estropeen. Los sobres varían dependiendo del sistema de archivo elegido. Los datos que deben figurar en la carpeta son: – Datos externos: nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de HC, códigos de barras y claves de colores (según el sistema de archivado) e identificación del centro. – Datos internos: en el interior de la carpeta no se deben poner señales o marcas que identifiquen al paciente como VIH+ o situaciones médicas similares. Documentos internos: los documentos clínicos que componen la HC están claramente diferenciados en dos o tres zonas (depende de los procesos de diseño de cada centro sanitario). – La cabecera: identificación del hospital y del servicio; identificación del paciente; identificación del tipo de documento. – El contenido: cada documento cuenta con un contenido específico según su finalidad. Son más prácticos los documentos en blanco que los impresos. – El pie: contiene el número de HC para ayudar a ordenar los documentos y códigos de barras que permitan identificar el documento para una posible digitalización. ❖ Formato interno de la HC Incluye: La disposición de los datos. La redacción, faltas ortográficas y gramaticales. La terminología.  La secuencia de datos. Precisar los datos. Dejar espacio suficiente para su cumplimentación. Revisar márgenes, justificaciones, tamaños y características de las letras ❖ Normas generales de elaboración de documentos El formato general deberá estar aprobado por la comisión de HC. Generalmente, los aspectos que tener en cuenta en el diseño documental son los siguientes: Tamaño El tamaño internacionalmente aceptado es el DIN A4 (210 x 297 milímetros), aunque también se admite el DIN A3 para los documentos mayores, ya que, al doblarlo, adquiere el tamaño del DIN A4. Para los documentos no normalizados, lo usual es pegarlos en una hoja A4 normalizada. Si el tamaño es mayor, se doblan de forma que adopten el tamaño del A4. Grosor del papel Cuanto más grueso sea el papel, mayor aguante tendrá, aunque también pesará más y ocupará más espacio. La recomendación es que el papel sea de un gramaje de 70-80 g/m2, a excepción de los documentos autocopiativos y las carpetas y separadores, que deben ser de cartulina. Color El color estándar es el blanco, aunque, para hacer distinciones entre unos documentos y otros, se pueden cambiar el color del papel. El color suele traer consigo una serie de inconvenientes, como que encarece el coste del documento y dificulta la reproducción en la fotocopiadora. Ordenación de los documentos – Ordenación cronológica pura: los documentos se colocan por tipos, ordenados según la fecha de asistencia. – Ordenación cronológica por servicio: se ordenan por servicio. – Ordenación cronológica por episodio: se ordenan por episodios. No debemos confundir esta ordenación de los documentos con la clasificación y ordenación de los HC ❖ El lenguaje documental Como en muchos otros campos, en el campo sanitario se ha desarrollado un lenguaje que proviene en gran medida del latín y del griego o de neologismos derivados de estas lenguas. El lenguaje médico se puede dividir en cuatro grandes campos: Epónimos: término simple que describe un fenómeno. Es un nombre propio que normalmente se asocia al descubridor de una parte de la anatomía humana, de una enfermedad (enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down).  Acrónimo: siglas y abreviaturas justificables. Deben ser conocidas de manera general y su uso debe estar justificado (TAC, ADN, sida, VIH). Sinónimo: son muy usados en medicina porque hay descubrimientos que se han realizado por dos personas distintas y a los que cada una le ha puesto un nombre diferente (tetraplejia/cuadriplejia). Antónimos: términos que significan lo contrario (hipertensión/hipotensión). ❖ Medidas estandarizadas en los documentos clínicos Márgenes – Derecho: 6 mm. – Izquierdo: 20 mm (para permitir su troquelado y archivado). – Inferior: 10 mm. – Superior: 10 mm. Medidas de los elementos: generalmente, se suelen utilizar medidas más o menos similares a las que se muestran en el siguiente ejemplo, aunque no hay una normativa firme en cuanto a esto. 4.2. Utilización de aplicaciones informáticas de diseño documental y tratamiento gráfico ❖ Microsoft Word El procesador de textos por excelencia puede ser un buen aliado para la creación de plantillas o de documentos tipo. El programa, además de texto, ofrece la posibilidad de implantar imágenes y elementos gráficos. Además, es muy útil a la hora de crear documentos sencillos en los que las partes estén bien diferenciadas y que no adquieran mucha complejidad. Permite insertar cuadros, gráficos, imágenes, iconos, etcétera, por lo que es una buena alternativa para el diseño documental. ❖ Adobe InDesign Adobe InDesign es la aplicación por excelencia para el diseño editorial. Con ella, se pueden realizar desde proyectos sencillos, como un cartel o un documento, hasta proyectos más complejos, como un magazín. La maquetación en InDesign ofrece múltiples ventajas y, además, se puede complementar una gran variedad de formatos (texto, imágenes, hipervínculos…). Además, el programa proporciona acceso a plantillas preestablecidas. Se pueden aplicar distintos estilos según las necesidades de diseño del documento y convertir los archivos a HTML, EPUB, EPS, JPG, PNG, etcétera. ❖ QuarkXPress Es el predecesor de Adobe InDesign y tiene las mismas funciones. Hasta la salida al mercado de InDesign, era el programa de maquetación y diseño por excelencia, pero las pocas novedades y actualizaciones del programa hicieron que perdiera protagonismo. Aun así, la aplicación permite diseñar documentos mediante plantillas y hacer un documento todo lo extenso que uno quiera. Es una herramienta más compleja en cuanto a uso que InDesign, pero ofrece grandes posibilidades. 5. CONSUMO Y COSTES DE LA DOCUMENTACIÓN La documentación que genera un centro sanitario será proporcional al tamaño de este, así como al número de pacientes que tenga y al volumen de trabajo al que se enfrente. Por eso, es arriesgado establecer unos datos fijos de costes y consumo generales, porque la diferencia entre un centro sanitario de un pueblo de 5.000 habitantes y un hospital que abarque un área grande de una gran ciudad será abismal. Aun con todo, los gastos en documentación, de manera general, son importantes. Saber el gasto que produce un recurso es muy importante, ya que, aparte de los costes económicos que supone el consumo de artículos de papelería, existen costes por los que, quizás, se pague un precio más alto. Uno de los principales beneficios que aporta la documentación digital es el cuidado medioambiental y reducir el impacto al mínimo posible. Otros datos relativos a los costes directos de la documentación abarcan aspectos económicos, espaciales y temporales. Respecto al tiempo, el gasto equivalente a la búsqueda de documentos en una organización supone un total de cincuenta minutos diarios, lo que equivale a retrasos con los usuarios y en la cadena de productividad e insatisfacción de los usuarios. El tiempo es un factor muy importante en los centros sanitarios, especialmente en los hospitales y en los servicios de urgencias, por ello, el gasto del tiempo debe ser el mínimo posible. En cuanto al coste económico, el almacenamiento de un documento supone un gasto medio de 6,53 €, y el coste medio por el espacio de un archivo tradicional es de unos 11.000 € (siempre dependerá de múltiples factores como el espacio, el instrumental, el mobiliario, etcétera). Los costes medios de impresión son de 0,19 € por unidad, lo que significa que, si un centro sanitario genera, por ejemplo, 100.000 unidades anuales (como antes mencionábamos, esta cantidad es muy variable), el gasto total anual, solo en impresiones, sería de 19.000 €. Como se puede observar, los costes de la documentación son muy elevados y, cuanto más ámbito de cobertura tenga el centro sanitario, más costes supondrá. Por ello, la implementación de sistemas informáticos en el ámbito sanitario no solo supone una mejora de la calidad asistencial, sino que también supone un ahorro importante respecto a los gastos que genera el soporte físico. COSTES DE LA DOCUMENTACIÓN EN PAPEL VS ELECTRÓNICA O INFORMATIZADA SOPORTE FÍSICO SOPORTE ELECTRÓNICO Costes ambientales por la producción del Costes ambientales por la producción de los papel: tala de árboles, CO2, huella de soportes informáticos y su posterior desecho. carbono, gasto de agua, etc. A largo plazo, se produce un menor impacto ambiental. Costes de tiempo y, en consecuencia, de Gran ahorro de tiempo en la búsqueda de productividad y calidad. documentos. Costes económicos: Ahorro en el consumo y la producción: - Papel - Eliminación progresiva del papel. - Impresión - Disminución de las impresiones. - Archivo - Eliminación o reducción del espacio físico. - Otros 6. VIDA DE UN DOCUMENTO: ANÁLISIS DE DOCUMENTOS VIVOS Y CORRECCIÓN DE DEFICIENCIAS EN FUNCIÓN DE LA NORMATIVA SANITARIA, DE PROTECCIÓN DE DATOS Y DE LA POLÍTICA DOCUMENTAL DEL CENTRO ❖ Legislación sobre la vida de los documentos En la década de los setenta, la OMS publicó el informe 80370, en el cual estima que el tiempo de conservación de la documentación sanitaria debe ser acorde a los periodos de reclamación legal de cada país y propone una serie de recomendaciones. El artículo 17.1 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, “de autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, establece que: 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su  tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. ❖ Ciclo vital de los expedientes clínicos Según el momento de su ciclo vital, los documentos clínicos se pueden clasificar en las siguientes categorías: Archivo activo: HC con movimiento en la actualidad (últimos cinco años). Archivo pasivo: HC sin movimiento en la actualidad (últimos cinco años). Archivo de exitus: HC para investigación y docencia (diferenciado del pasivo). Archivo de urgencias: copia de los informes de asistencia de los últimos cinco años. ❖ Vida de un documento Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica en buenas condiciones de mantenimiento y seguridad (aunque no tiene por qué ser en el soporte original) durante, como mínimo, cinco años a partir de la fecha de alta de cada proceso asistencial (aunque, dependiendo de la comunidad autónoma, se puede guardar durante un mínimo de 20 años después de la defunción del paciente). De esta manera, se podrá asistir al paciente debidamente durante el tiempo que cada caso requiera. DOCUMENTO VIDA -Historia clínica 5/10 años - Informes clínicos de alta. - Consentimiento informado. - Alta voluntaria. - Informes quirúrgicos/partos. - Informes de anestesia. -Informes de exploraciones Indefinida complementarias. - Informes de necropsia. - Hoja de evolución de enfermería (si no existe informe de alta). - Registro del parto y registro de admisión con el NHC. - Estadísticas anuales - Hojas clínico-estadísticas. - Autorizaciones de ingreso. - Hojas de órdenes médicas. - Hojas de interconsulta. - Hojas de infección hospitalaria. 5 años - Hojas de evolución y planificación de cuidados de enfermería. - Hojas de aplicación terapéutica. - Hojas de gráficas de constantes y documentos radiográficos.  ❖ Análisis de documentos vivos y corrección de deficiencias Los documentos vivos son aquellos documentos actuales que están sometidos a actualizaciones frecuentes y tienen movimiento constante. El análisis de documentos vivos se lleva a cabo mediante actualizaciones y revisiones periódicas. Las deficiencias o errores más comunes giran en torno a la normalización, la protección de datos y la política documental del centro. ❖ Deficiencias en la normalización Desorden de documentos, fallos en la cumplimentación documental, falta de documentación, extravío de documentos… Estos son los fallos más comunes respecto a la normalización, por ello, cuando se realice un análisis documental, se deben subsanar estas deficiencias. En el caso de los errores de cumplimentación, la corrección adecuada sería completar la información que falta. Si faltan las firmas del facultativo o las fechas, se debe contactar con el médico para ver por qué faltan, y este debe firmar para que la autentificación de los documentos sea oficial. ❖ Deficiencias en la protección de datos y en la política documental del centro Generalmente, las deficiencias en cuanto a los datos del paciente giran en torno a la correcta identificación de este o a la presencia de todos los datos personales del paciente. Cuando se corrigen estos errores, se deben cumplimentar todos los campos necesarios para la correcta identificación del paciente, así como todos los campos requeridos por la normativa vigente. En cuanto a la protección de datos, las deficiencias son a nivel de recursos humanos o de una mala gestión de los sistemas de seguridad del centro sanitario. Cuando se detecta un problema respecto a la protección de datos, hay que actuar de manera rápida y eficaz para subsanarlo lo antes posible y que el problema no tenga consecuencias mayores. Si el problema es de acceso a los documentos por parte de personal no autorizado, se debe revisar el sistema de seguridad y detectar el fallo. Si el problema es de una violación intencionada de los derechos del paciente, se debe poner en conocimiento de los responsables más directos para que tomen las medidas legales adecuadas. 6.1. Principales errores y disfunciones en documentación sanitaria Los principales errores y disfunciones que se dan en la documentación sanitaria tienen que ver con errores en la identificación del paciente; errores en la presencia de documentos; errores de cumplimentación y autentificación; errores de normalización; errores de legibilidad y coherencia; y errores de ordenación. Errores de identificación – Identificación incorrecta del paciente. – Ausencia o déficit de datos (campos que no están debidamente cumplimentados). Errores de presencia de documentos – Ausencia de documentos. – Pérdida o extravío de documentos. – Ausencia de documentos de consentimiento informado, lo que puede acarrear graves problemas legales. Errores de cumplimentación y autentificación – Ausencia de cumplimentación en campos requeridos. – Ausencia de firmas, fechas o sellos. – Déficit en la cumplimentación del contenido. Errores de normalización: déficit en el grado de normalización de los formatos: tipología, letra, espacios, sangrías, etcétera. Errores de legibilidad y coherencia – Mala o nula legibilidad de los documentos debido, generalmente, a la mala letra o a la limpieza del documento. – Uso excesivo de abreviaturas no normalizadas. – Omisión de comentarios de refuerzo o explicativos. Ordenación de la historia: desorden en las historias clínicas y, por lo tanto, falta de cohesión en el documento. Este es uno de los errores más frecuentes. 7. REGISTRO DE DOCUMENTOS UTILIZADOS SEGÚN EL TIPO DE ATENCIÓN OFRECIDA POR LOS DIFERENTES CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS: ATENCIÓN PRIMARIA, ESPECIALIZADA Y OTROS El registro de datos y documentos varía en función del servicio sanitario al que acceda el paciente. La atención primaria, la atención especializada y hospitalaria registran diferentes documentos y diferentes datos del paciente. ❖ Atención primaria La principal característica de la atención primaria es la longitudinalidad, es decir, el seguimiento de distintos problemas de un paciente a lo largo del tiempo por el mismo médico. Esto hace que la atención primaria requiera más datos y documentos del paciente, ya que se atiende al mismo desde un punto de vista biológico, psicológico y social. Se precisan datos personales como la identificación, número de la SS, número de identificación nacional, dirección, teléfono, e-mail, etcétera. En el caso de los documentos, los requeridos para la HC en atención primaria son: Documentación relativa a la hoja clinico-estadística. Anamnesis y exploración física. Hoja de evolución. Hoja de órdenes médicas. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Aplicación terapéutica de enfermería. ❖ Atención hospitalaria La mayor diferencia entre la atención primaria y la atención hospitalaria radica en que esta última no tiene una continuidad, es decir, en cada proceso de atención, se reconstruye desde el principio la historia del paciente hasta llegar al momento actual. Generalmente, la atención hospitalaria abarca el periodo desde el ingreso del paciente hasta que finaliza el proceso asistencial, ya sea porque el médico entrega el alta, el paciente decide abandonar el proceso o el paciente fallece. Suelen ser ingresos por enfermedad o por intervenciones quirúrgicas que se detectan mediante diagnósticos definidos. La documentación, en este caso, comprende: Documentación relativa a la hoja clínico-estadística. Anamnesis y exploración física. Hoja de evolución. Hoja de órdenes médicas. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Orden de ingreso. Informe de urgencias. Consentimiento informado (si procede). Informe de anestesia (si procede). Informe de quirófano o de parto (si procede). Informe de necropsia (si procede). Informe de anatomía patológica.  Gráfico de constantes.