Resumen Documentación Clínicas (PDF)

DOTACIÓN TEMA 4 1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICOS: INTRAHOSPITALARIOS, PREHOSPITALARIOS E INTERCENTROS TRAMITACIÓN DOCUMENTOS CLÍNICOS INTRAHOSPITALARIOS + Historia clínica Es el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial y estado de salud de un...

DOTACIÓN TEMA 4 1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICOS: INTRAHOSPITALARIOS, PREHOSPITALARIOS E INTERCENTROS TRAMITACIÓN DOCUMENTOS CLÍNICOS INTRAHOSPITALARIOS + Historia clínica Es el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. Es el documento base de información intrahospitalaria a nivel paciente, se detalla la información relacionada con el paciente. Contiene los siguiente documentos: - Documentación relativa a la hoja clínico-estadística - Autorización de ingreso - Informe de urgencia - Evolución - Órdenes médicas - Hoja de interconsulta - Informes de exploraciones complementarias - Consentimiento informado - Informe de anestesia - Informe de quirófano o de registro del parto - Informe de anatomía patológica - Evolución y planificación de cuidados de enfermería - Aplicaciones terapéuticas de enfermería - Gráfico de constancias - Informe clínico de alta DOCUMENTOS CLÍNICOS PREHOSPITALARIOS OBLIGATORIOS Documentos que afectan a nivel sanitario pero no afectan a la historia clínica + Registro de revisiones del material sanitario + Registro de desinfecciones del habitáculo y equipamiento + Hojas de reclamaciones + Registro de solicitudes y prestaciones de servicios ➔ Informe de asistencia prehospitalaria: documento a través del cual se harán constar todos los datos relacionados con dicha asistencia, consta con los siguiente datos: - Datos de filiación del paciente; nº de Seguridad Social, domicilio, edad, centro sanitario de referencia. Obtenidos a través del DNI y tarjeta sanitaria - Datos sobre el motivo de asistencia, codificación CIE, lugar donde se ha producido la asistencia. Signos y síntomas - Datos y valores sobre la valoración primaria y secundaria: datos relativos al nivel de consciencia, tº, tensión arterial, lesiones y/o fracturas, examen pupilar, pulsioximetría, niveles de glucosa DOCUMENTOS PREHOSPITALARIOS + Consentimiento informado + Documento de ingreso involuntario de paciente psiquiatrico + Documentos de Voluntades Anticipadas DOCUMENTOS INTERCENTROS + Historia clínica + Consentimiento informada de traslado; en caso de que el paciente esté inconsciente o sea menor de edad + Valoracion clinica; centro de salud TRAMITACIÓN Todos los documentos que aportemos a nuestra llegada al hospital receptor deberán ir correctamente rellenados y firmados por el equipo del hospital emisor. El equipo médico deberá detallar las necesidades terapéuticas durante el traslado, deberán escribirlo en un apartado de la hoja asistencial. A la llegada al destino se deberá transmitir al equipo receptor todo la información del paciente. TRANSFERENCIA Es dejar al paciente en el hospital o llevarlo a otro sitio. 2. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICOS, FORMULARIOS DE ACTIVIDAD, REVISIÓN E INCIDENTES Documentos de Solicitud de Traslado Formulario de Incidentes Cheques de la compañía aseguradora Es un documento de facturación. El sistema público de salud es obligatorio atender a todos los pacientes ya que después se pasará la factura. Formulario de activación 3. DOCUMENTACIÓN LEGAL DEL VEHÍCULO DOCUMENTOS - Tarjeta de inspección técnica de vehículos; ser renovada periódicamente a través de la Inspección Técnica de Vehículos(ITV). Las ambulancias pasan la revisión de manera anual hasta los 5 años y después de manera semestral. - Permiso de circulación - Certificado del Seguro de Responsabilidad Civil - Impuesto de vehículos de tracción mecánica OTRA DOCUMENTACIÓN - Partes amistosos de accidentes de tráfico - Mapas de carreteras, callejeros y planos de la zona de actuación de nuestra ciudad - Tarjeta para telepeajes de autopista - Protocolos de actuación en casa de accidentes con productos peligrosos 4. DOCUMENTACIÓN DE OBJETOS PERSONALES, HOJA DE RECLAMACIONES Y NEGACIÓN AL TRASLADO DOCUMENTOS DE OBJETOS PERSONALES Se prepara una bolsa donde se introducen todos los objetos personales del paciente; ropa, cartera, teléfono móvil, gafas, etc. Una vez introducidos se debe anotar su contenido en el exterior; datos del pacientes, equipo que lo haya asistido. HOJA DE RECLAMACIONES Tienen que ser autocopiables. Deberán ir correctamente fechados y firmados por los intervinientes del acto. NEGACIÓN DE TRASLADO O SER ASISTIDO “Alta Voluntaria”: documento en el cual el paciente expresa su voluntad de no ser atendido o renuncia a su traslado Solo se podrán acoger mayores de edad y personas con plenas facultades mentales en ese momento. No se podrán acoger personas en estado de embriaguez o consciencia alterada. 5. RELACIÓN DOCUMENTACIÓN CON CONTROL DE CALIDAD Y CON TRAZABILIDAD DOCUMENTOS Y PROCESOS - Hojas de revisión de material sanitario (check-list) - Hojas de revisión de mantenimientos mecánico preventivo del vehículo - Partes o informes de asistencia a pacientes - Hojas de limpieza - Hojas de reclamación - Partes u hojas de asistencia diaria - Isocronas; miden el tiempo recibe el aviso hasta que sale hacia el lugar desde que sale hasta llegada desde el lugar hasta llegada al hospital CRITERIOS COMUNES - Fotos bien identificados - Redactados de manera legibles - Sistema de archivo específico - Protegidos por la Ley de Protección de Datos - Deberán conservarse un tiempo establecido y se accesibles para su consulta TRAZABILIDAD Controlar a través de registros todo los procedimientos, fases, situación física y actuaciones de la asistencia sanitaria a un paciente 6. PROTECCIÓN DE DATOS La Protección de datos al ser profesionales sanitarios tienen un gran nivel de importancia.