Apuntes de Psiquiatría (Universidad Mayor) PDF

lOMoARcPSD|43323425 Apuntes séptimo semestre; ramo Psiquiatría Psiquiatría (Universidad Mayor) Escanea para abrir en Studocu Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Unidad I: Trastornos psicóticos. PSICOSIS Definición Trastorno mental que ocasiona un deterioro que interfiere en la introspección y la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida o mantener un contacto adecuado con la realidad. Elementos comunes de todas las psicosis La psicosis en general se caracterizan por presentar: Pérdida del juicio de realidad ○ Los juicios de realidad se entienden como la capacidad para procesar la realidad. No tiene la capacidad de tener una conciencia de la realidad. No diferencia el “yo” del “no yo”, ni el origen del estímulo, intrapsíquico o extrapsiquico y pierde los criterios socialmente aceptados. Cuando un paciente no diferencia el “yo” del no “yo”, ejemplo, se angustia por la angustia del otro, hace suyos los problemas del otro, etc. Pero esto no se da del área de la empatía, sino del no poner el límite entre lo que es personal y lo que es del otro. (Esto puede pasar también en pacientes los pacientes con trastorno de personalidad límite) Ausencia de conciencia de enfermedad ○ Conciencia de enfermedad se entiende como la capacidad de entender y aceptar dicha enfermedad. Un paciente que no tiene conciencia de enfermedad puede generar en la terapia recelo ante el proceso terapéutico, ya que este mantiene la creencia de que no lo necesita. Presencia de alucinaciones ○ Las alucinaciones son percepciones (vividas y claras) que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo. Pueden darse en cualquier modalidad sensorial. Trastornos de la percepción. Presencia de delirios ○ El delirio se entiende como creencias que son fijas, no son susceptibles al cambio a pesar de tener pruebas de lo contrario. ○ Son trastornos del contenido del pensamiento, cuyo contenido puede ser variado (Persecutorio, referencial, de grandeza, erotomaníaco, etc) Los delirios se distinguen en Extravagante (inverosímiles, incomprensibles) y No extravagante (comprensibles, calzan en la lógica cotidiana. Presencia de conductas desadaptativas ○ Las conductas desadaptativas refieren a dificultades para adaptarse al contexto, seguir las reglas sociales. ○ El DSM se refiere a conductas que no están acorde a la edad de desarrollo. Donde el comportamiento puede llegar a ser, inclusive, desorganizado. Inadecuación social o síntomas comportamentales ○ Más grave que las conductas desadaptativas. (Síntomas comportamentales) ** No todas las psicosis son esquizofrenia** Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Tipos de psicosis ❖ Trastornos orgánicos: Delirium otros cuadros agudos Otros cuadros orgánicos Psicosis por abuso de drogas ❖ Trastornos afectivos (manía o depresión) ❖ Trastornos esquizoafectivos ❖ Esquizofrenia ❖ Trastornos de ideas delirantes Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ➔ En los cambios DSM 5 se realiza la descripción del ESPECTRO de la esquizofrenia. Considerando 5 dominios que se ven afectados en este tipo de trastorno 1. Delirios ❖ Trastornos del contenido del pensamiento. ❖ Son creencias fijas inamovibles a pesar de que existan pruebas en su contra. ❖ Fijas, inamovible certeza apodíptica. ❖ Abarcan distintas temáticas(paranoídes, referencia, somáticos, religiosos o místicos, de celos o celotípicos, de grandeza, erotomaníacos, transformación, escisión, nihilistas). ❖ Se pueden distinguir delirios EXTRAVAGANTES- NO EXTRAVAGANTES u Se debe distinguir de ideas fijas u obsesiones 2. Alucinaciones ❖ Percepciones que tienen lugar en ausencia de estímulo externo. ❖ Son involuntarias, vividas, nítidas, claras, con la fuerza e impacto de las percepciones normales. Alucinaciones auditivas: propias de la EQZ Alucinaciones visuales: asociadas a trastornos orgánicos consumo de sustancias o secundarias a enfermedades medicas 3. Pensamiento y discurso desorganizado ❖ Trastorno de la forma curso lógica del pensamiento (Trastorno formal del pensamiento) ❖ Implica dificultad en la organización del pensamiento lo que dificulta la comprensión para los demás ❖ Pueden evaluarse errores lógicos, gramaticales Aquí la persona puede cambiar de un tema a otro de manera rápida. Puede ser desde la incongruencia hasta la “ensalada de palabras” ❖ Implica una organización que obedece mas a una lógica personal que consensual ❖ Generalmente dificulta para el oyente la comprensión de las ideas o la temporalidad del discurso, no se logra establecer una línea temporal. 4. Comportamiento motor desorganizado ❖ Comportamiento motor desorganizado. ❖ Pueden aparecer manierismos (Comportamientos extravagantes) ❖ Aparece rigidez, movimientos en bloque u agitación repentina. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ❖ Mirada fija. ❖ Mutismos. ❖ Muecas. ❖ Movimientos estereotipados. 5. Síntomas negativos ❖ Son prominentes en la esquizofrenia ❖ Alteración de la afectividad Disociación ideafectiva Disminución de la expresividad emotiva (Aplanamiento afectivo) Alogia: Ausencia o disminución del lenguaje espontáneo Abulia o Amotivación: Falta de voluntad o de energía para hacer algo o para moverse. Anhedonia: Incapacidad para experimentar placer en actividades que normalmente encuentras agradables. Aislamiento (retraimiento) social Evolución en la clasificacion: DSM IV-TR a DSM 5 DSM IV-TR DSM 5 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 1. Esquizofrenia a. Incluía subtipos: paranoide- 1. Trastorno esquizotípico (de la catatónica-hebefrenica o personalidad) desorganizada- indeferenciada 2. Trastorno de delirios 2. Trastorno Esquizofreniforme 3. Trastornopsicótico breve 3. Trastorno Esquizoafectivo 4. Trastorno esquizofreniforme 4. Trastorno delirante 5. Esquizofrenia. 5. Trastornopsicótico breve 6. Trastorno Esquizoafectivo 6. Trastornopsicótico compartido o follie a deux 7. Trastornopsicótico inducido por sustancias// Por afecciones médicas El Cluster A (DSM 5) de los trastornos de la personalidad, es un Cluster pre-psicótico. Pero el Trastorno esquizotípico es como el “más gravesito”, porque está dentro del espectro de la esquizofrenia. Está clasificado dentro de los trastornos psicóticos. ESQUIZOFRENIA Aportes significativos a la comprensión del trastorno Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 En la edad media, en la demoniología: Kraepelin, 1893, realizó observación que permite clasificar trastornos ○ Estudia pacientes con catatonía, hebefrenia y paranoias. ○ Hace 2 observaciones: Todos los pacientes se enferman hacia la segunda década de la vida y todos llegan a la demencia (Se van cronificando). Describe pacientes maniacos y melancólicos (Se ligaban siempre con cuadros animicos). Bleuler, 1908, Clasifica la esquizofrenia como la mente dividida. ○ Observo que las llamadas Dementia praecox : consistía en un grupo de psicosis, de inicio temprano, cuyo curso es crónico, que no permite la “restitución ad Integrum” (Restitución al integro, volver al estado antes de la presentacion del cuadro) ○ Se caracteriza por un tipo especifico de alteración del pensamiento, afectividad y relación con el mundo externo que no aparece en otro tipo de cuadro psiquiátrico. Las 4A de Bleuler presentes en la esquizofrenia (síntomas fundamentales) Son llamados síntomas fundamentales o negativos de la esquizofrenia. ❖ Trastornos de la afectividad. ❖ Trastornos de la asociación del pensamiento. ❖ Ambivalencia. ❖ Autismo. Estos trastornos son los que, con anterioridad, se caracterizaban con la esquizofrenia. Bleuler Síntomas positivos o accesorios Se llaman síntomas positivos o accesorios. Alucinaciones ( auditivas principalmente, cenestésicas o corporales) Delirios (extravangantes, extraños bizarros): Creencia fija, inamovible, con una certeza apodíctica, irrebatible, que no son consensuales. Síntomas catatónicos. Subtipos de esquizofrenia Bleuler propone subtipos de esquizofrenia que se caracterizan por los síntomas accesorios que acompañan los síntomas negativos. ○ Paranoide ○ Catatónica (Psicomotriz) ○ Hebefrénica (Desorganizada, se entendia como el tipo de esquizofrenia mas grave) ○ Simple o indiferenciada (Síntomas positivos (Alucinaciones y delirios) muy débiles) Los aportes y distinciones de bleuler se han mantenido con algunas variaciones sutiles Los subtipos de esquizofrenia se mantuvieron hasta el DSM-IV-R. Aportes de Kurt Schneider Schneider decia que los síntomas Patognomónicos (“Si ese sintoma se da, quiere decir que tal enfermedad o trastorno esta presente) de la esquizofrenia eran: Sonorización del pensamiento (Pensamiento propio es escuchado por los demás) Oír voces que dialogan entre sí Oír voces que comentan las propias acciones Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Vivencias de control externo Vivencia divulgación del pensamiento Percepción delirante Control externo de la cognición-emoción- conducta Aportes de Freud (psicoanálisis) ➔ Aporta en la comprensión psicológica de las psicosis ➔ El quiebre psíquico del YO en la dificultad de regular la interacción entre mundo interno y externo provoca esquizofrenia. Aporte de las teorías sistémicas Ludwing Von Bertalanffy, 1928 ❖ “Las perturbaciones de un miembro de la familia, es evidencia de procesos dinámicos complejos que ocurren aquí y ahora en la familia completa”. Reichmann ❖ Concepto de “madre esquizofrenizante” Fue cambiada rápidamente por la carga afectiva que traía. Esto se explica desde los resabios del psicoanálisis. Bateson, 1956 ❖ “Teoría del doble vinculo” ; que consiste en patrones comunicacionales confusos y paradojales en la familia del individuo que generaba síntomas en el paciente índice. Definición de esquizofrenia ❖ De acuerdo a la OMS: “La esquizofrenia se caracteriza por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta. Algunas de las experiencias más frecuentes son las alucinaciones y los delirios” ❖ Prevalencia, en la población general, 0,7-1% (Actual, es el 1%) ❖ La esquizofrenia se presenta, con mayor frecuencia, en jóvenes hasta los 35 años. En hombres va desde los 15 a los 25 años y en las mujeres, se espera una aparición más tardía. Existen elementos que apuntan a augurar un buen pronóstico en esquizofrenia, dentro de las que se encuentran: Inicio tardío de la enfermedad. Que sea subtipo catatónica o paranoide. Diagnóstico precoz de la esquizofrenia. Adherencia al tratamiento. Apoyo familiar. Participación social. Tratamiento multidisciplinario. ESQUIZOFRENIA APROXIMACIÓN CLÍNICA La esquizofrenia se caracteriza por : ➔ Es un trastorno psiquiátrico de alta complejidad, es crónico y defectual (defecto esquizofrénico) ➔ El trastorno es de inicio temprano, genera un quiebre vital en el sujeto, no se espera recuperación “ad integrum” ya que los síntomas negativos persisten luego del tratamiento. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ➔ Se espera que el sujeto tenga una personalidad premórbida (Antes del desarrollo de este cuadro, hayan tenido una personalidad de base) correspondiente al cluster A de personalidad. ➔ Dentro de las fases iniciales del debut de la enfermedad se espera que el sujeto comience a presentar una desorganización inicial, se aisle del entrono social y comience a presentar conductas extrañas (Este síntoma es invisible) lo que es percibido para sus familias pero no es incorporado por el paciente. ➔ Los síntomas que llaman la atención y generalmente genera consulta son los síntomas positivos antes mencionados: DELIRIOS Y ALUCINACIONES. ◆ Los síntomas positivos, son denominados así porque aparecen como algo nuevo en la vida de las personas. ◆ Los síntomas negativos, son llamados así porque implican que el sujeto va perdiendo habilidades que antes poseía. ➔ El paciente no presenta juicio de realidad ni conciencia de enfermedad. ➔ Dificultad en realizar historia de vida, descripción de su estado actual. Síntomas esperables Dentro de los síntomas esperables se encuentran: Síntomas Positivos ○ Alucinaciones ○ Delirios Bizarros Síntomas Negativos ○ Aplanamiento afectivo ○ Trastornos de asociación del pensamiento o ALOGIA ○ Autismo, aislamiento social ○ Ambivalencia Síntomas comportamentales ○ Perdida de la lógica consensual ○ Atemporalidad ○ Interferencia cognitiva ○ Pérdida de habilidades sociales e interpersonales ○ Amotivación ○ Perdida de propositividad (rutinas – proyecto vital) DEFECTO ESQUIZOFRÉNICO El defecto esquizofrénico tiene que ver que el sujeto cada vez va apareciendo más apagado y pareciendo más autista, en donde sus capacidades cada vez se ven más disminuidas. Muchas veces esto es el resultado de las medicaciones que consumen. El defecto esquizofrénico es como la huella que queda después de que los sujetos van teniendo brotes(Aparición de alucinaciones y delirios) tras brotes esquizofrénicos. ❖ Debilitamiento general del impulso y la actividad Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ❖ Debilitamiento general de la vitalidad ❖ Debilitamiento general de la integración ❖ Astenia general (Fatiga general) ❖ Tendencia a la incompetencia psicosocial ❖ Falta de finalidad ❖ Falta de la facultad de centrarse ❖ Falta de autogobierno ❖ Falta de autocontrol emocional y volitivo ❖ Intolerancia a las cargas impuestas ❖ Menor capacidad para las relaciones humanas ❖ Humor Curso y pronóstico de la esquizofrenia A mayor número de brotes, mayor defecto y mayor resistencia al tratamiento farmacológico. Si existen de 3 a 5 brotes en 5 años es = DEFECTO ESQUIZOFRENICO. Lo frecuente es que se dé un brote cada 4 o 5 años. Mientras más precoz se da el comienzo de la enfermedad, más deterioro. Si existe buena adaptación previa, mejor pronóstico. Si no hay personalidad esquizoide mejor pronóstico. Si el comienzo es insidioso (Comienzo lento), peor pronóstico. Si el comienzo es residual peor pronóstico. Si hay simple hebefrenia, peor pronóstico y mayor deterioro. Si se da después de los 30 mejores pronósticos. Cuando el delirio emerge, el proceso o la enfermedad son antiguos CALIDAD DE VIDA- PREJUICIOS Y ESTIGMAS ASOCIADOS A LA ESQUIZOFRENIA Goffman (1963) plantea que la calidad de vida de los pacientes crónicos se ve afectada negativamente no solo por la enfermedad y las discapacidades que esta genera, sino también por las reacciones que genera en sus semejantes; a través de prejuicios sociales, asignaciones de culpa, rechazo, y difamación. Los pacientes mentales no solo sufren por su trastorno mental sino además por las consecuencias que tiene la reacción social hacia ellos, incluyendo el perjuicio y el sentido hacia su propia identidad. Al tratar con pacientes con este tipo de trastornos, hay que considerar el entorno de este. Hay que trabajar con la familia y su círculo social. Ya que el impacto social puede y complejiza el cuadro. Propuestas explicativas de la esquizofrenia 1. Hipótesis Genéticas Estudios de familias con esquizofrenia plantean que cuando un padre tiene Esquizofrenia, la probabilidad de que los hijos puedan tener la enfermedad es de un 13%, doblándose si ambos padres tuvieran la enfermedad Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Familiar con esquizofrenia Riesgo de padecer la enfermedad Gemelo monocigótico (Mismo “huevito”) 48% Gemelo dicigótico (Mellizos) 18% Ambos padres 46% Un padre 16% Hermano 12% Tíos o primos 4% 2. Hipótesis neuroquímicas Mecanismos bioquímicos como la transmisión dopaminergica, de las catecolaminas, serotonina, de la MAO entre otras. Estudios post mortem en algunos pacientes psicóticos que no recibieron neurolépticos han mostrado un discreto aumento de la dopamina a nivel del núcleo caudado, putamen y accumens y amígdala del hipocampo. 3. Hipótesis estructurales Las investigaciones con imagenología muestran que los pacientes con esquizofrenia presentan un aumento de tamaño en los ventrículos cerebrales, además se aprecia una pérdida de volumen cortical, sobre todo en las áreas frontales, parietales y temporales (que podría estar explicado por el aumento de ventrículos). Además se ha observado mayor volumen de líquido cisural, inversión de la simetría normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del cerebro. (Este líquido cisural inflama todo lo que rodea al cerebro) Sin embargo, no se ha podido afirmar con certeza si estas anomalías eran anteriores o posteriores al debut de la esquizofrenia ( Keshavan, 1997). 4. Hipótesis biológico ambientales En primer lugar se propone el traumatismo obstétrico como factor de riesgo para la presencia de esquizofrenia de 4 a 6 veces más. Geddes y cols (1999) observaron que la rotura prematura de membranas, la edad de parto gestacional inferior a 37 semanas y la reanimación o la necesidad de estar en incubadora aumentaban el riesgo de esquizofrenia. La infección viral prenatal también eleva 2 veces los riesgos, dentro de los más comunes están la influenza y el citomegalovirus. 5. Hipótesis de estrés y modelos de vulnerabilidad Se ha planteado que el estrés es un gatillante necesario para la expresión de la esquizofrenia, situaciones estresantes pueden generar crisis o recaídas. Algunos estudios plantean que el curso de acontecimientos vitales, puede ser estresores suficientes para desencadenar la enfermedad. (Day et al., 1987) El modelo adaptado de estrés-vulnerabilidad de Zubing y Spring (1977) muestra las distintas variables que inciden en el curso y desarrollo de la esquizofrenia, partiendo de la base de un factor genético que sumado a un factor ambiental o desencadenante producida en el Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 transcurso del parto y hasta la adolescencia, podría ser una interacción suficiente para que se desencadene la esquizofrenia. Esto generaría vulnerabilidad frente a la esquizofrenia, que aunque fuera asistida por una " variable moderadora", si fuese afectada además por nuevos acontecimientos amenazantes que requieran ajustes en la rutina desencadenaría un nuevo brote de la enfermedad. 6. Hipótesis de dinámicas de funcionamiento familiar Actualmente el análisis de las dinámicas familiares se ha centrado en el estilo de las interacciones familiares y el impacto de estas en el nivel de salud de los pacientes con esquizofrenia. Estudios demuestran que los pacientes tienden a tener más recaídas cuando los sistemas familiares están inestables 7. Hipótesis de doble vinculo El grupo de Palo alto refiere que se han identificado en las dinámicas de comunicación familiar de los pacientes, ciertas características de comunicación que genera un doble vinculo, estos estilos se caracterizan por que el sujeto se encuentra en una relación intensa y muy cerrada de la cual no puede huir, donde los mensajes son contradictorios entre sí, cargados de ambivalencia y existe una imposibilidad para comentar o expresar por parte del paciente las sensaciones presentes a partir de la interacción. La teoría del doble vinculo fue descrita por primera vez por Bateson, Jackson, Haley y Weakland en 1956 (Watzlawick y otros, 1991) Se preguntaron qué consecuencias de la experiencia interpersonal provocarían en el sujeto una conducta capaz de justificar el diagnostico de esquizofrenia. Identificaron ciertas características esenciales de las interacciones del paciente esquizofrénico con las personas que lo rodean, con lo cual crearon el término de doble vínculo. 8. Familias con altos índice de expresividad emocional Waughn y Leff han realizado estudios que aportan que los pacientes que tienen familias con altos índices de emoción expresada, se encuentran más vulnerables, por lo que tienen mayores probabilidades de tener recaídas o crisis. Brown et.al. Parten de la hipótesis de que la alta expresividad emocional puede causar recaídas en los pacientes con esquizofrenia, independiente de otros factores como duración de la enfermedad o sintomatología. Factores como la hostilidad, insatisfacción, sobreimplicación emocional, calidez, afectarían el grado de salud o enfermedad de los pacientes. **La alta expresividad emocional es muy estudiada actualmente, dado a que tiene un gran impacto en todos los cuadros del estado del ánimo, no solo se ha visto que tiende a la cronificación, sino que observa que es un factor mantenedor del cuadro del estado de ánimo** Clasificación DSM IV-TR y 5 Son similares Definición DSM IV-TR similar DSM 5 A. Sintomas caracteristicos: Dos o mas de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito) 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado. 4. Comportamiento catatonico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 DSM B. Disfuncion Social y laboral: Durante una parte signficativa de tiempo desde el inicio de a alteracion, una o mas areas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno, o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral. C. Persisten signos continuos de alteración durante al menos 6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir a lo menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A. D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos o del estado de ánimo. E. Exclusión de consumo de sustancias y enfermedad médica. F. Relación con un trastoro generalizado del desarrollo. síntomas de la esquizofrenia Subtipos de esquizofrenia (hasta DSM IV-TR) Subtipos que ya no se usan, pero se describen por la historia. a) Tipo Paranoide: Se determina por la presencia de ideas delirantes claro o auditivas persecutorias. b) Tipo desorganizado o Hebefrénico: Presencia de un lenguaje desorganizado o infantil, bufonesco. Afectividad aplanada. c) Tipo catatónico: Acompañado de una alteración psicomotora y esa alteración puede llegar a la inmovilidad. d) Tipo indiferenciado, residual, simple: No alcanza a cumplir criterios para ninguno de los tipos anteriores. Los tipos que tienen mejor pronóstico, son las paranoides y las catatónicas. Curso de la enfermedad DSM IV-TR Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 a) Fase prodrómica: Puede ser evidente o no para el paciente y los demás. Hay manifestaciones que pueden ser sutiles y que pueden ir variando, inclusive, en años. Se caracteriza por un lento pero sostenido aislamiento social. El paciente va haciendo cambios en el comportamiento, en la respuesta emocional ante los estímulos. b) Fase aguda: Marcada por los severos síntomas psicóticos (Fase de los síntomas) Usualmente se requiere la hospitalización y la medicación. Cuando aparece más de una vez, en el transcurso de la enfermedad, se habla de Brote. c) Fase de continuación: Se produce un decremento de la gravedad de los síntomas, esto puede abarcar 6 meses desde el comienzo o brote de la enfermedad. d) Fase de estabilización: En esta fase los pacientes pueden estar asintomáticos en relación a los síntomas positivos, pero persisten los negativos de manera más moderada. Sí pueden aparecer síntomas como la tensión, irritabilidad, deprimido, angustia y la tendencia a él aislamientos. ➔ La mayor parte de los pacientes se alternan entre episodios agudos y estables. La completa curación de la enfermedad no es esperable. Curso de la enfermedad Esquema representativo del primer episodio donde se presentan síntomas psicóticos. Donde existe una tendencia a estabilizarse hacia la edad adulta. Evolución La EQZ suele iniciarse entre los 16 y los 30 años, siendo infrecuente su aparición después de los 45 años. Aparición suele ser más tardía en mujeres que en hombres (en ellas es de mejor pronóstico) Suele tener un inicio insidioso, demorando aproximadamente 5 años en ser diagnosticada. Curso típico previo al diagnóstico: Aparición de síntomas negativos y depresivos. Deterioro funcionamiento social y desempeño cognitivo. Aparición de síntomas psicóticos. Pronóstico global: ○ Regla “los tercios” 1/3: Curso episódico con discapacidad mínima entre episodios 1/3: Episodios floridos y discapacidad apreciable entre cada episodio pero logrando mantener funcionalidad en la vida diaria (aunque menor a la esperada) Delirios o alucinaciones persistentes que interfieren mínimamente con las Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 actividades de la vida diaria. 1/3: Remisión parcial de los síntomas con discapacidad sustancial persistente 5-10% síntomas persistentes y trastornos conductuales severos que alteran todos los aspectos de sus vidas (Suelen ser pacientes institucionalizados) Factores de buen pronóstico ❖ Inicio tardío. ❖ Factores precipitantes evidentes. ❖ Inicio agudo. ❖ Buen ajuste premórbido. ❖ Síntomas anímicos asociados. ❖ Historia familiar de trastornos del ánimo. ❖ Casado. ❖ Síntomas positivos. ❖ Buena adhesión a fármacos. ❖ Buena red de apoyo. Factores de mal pronóstico ❖ Inicio temprano. ❖ Sin factores precipitantes. ❖ Comienzo insidioso. ❖ Malos antecedentes sociales, sexuales y laborales. ❖ Comportamiento retraído, autista. ❖ Soltero, divorciado, viudo. ❖ Antecedentes familiares de EQZ. ❖ Malos sistemas de apoyo. ❖ Síntomas negativos. ❖ Sin remisiones en 3 años. ❖ Numerosas recaídas. ❖ ALTA EXPRESIVIDAD EMOCIONAL: criticismo, hostilidad, sobreinvolucración. Deterioro cognoscitivo en la esquizofrenia ➔ Luego del primer episodio psicótico comienza a presentarse una disminución del funcionamiento global del sujeto, esto debido a la falta de interacción social y a la propia interferencia de síntomas. ➔ El individuo genera respuestas insuficientes para resolver problemas planteados por el ambiente y como resultado surge el “efecto bola de nieve”: surgen nuevas complicaciones psicosociales que hacen sentir al sujeto avasallado por el ambiente. ➔ La reactivación de la psicosis es una respuesta neurobiologica desorganizada al estrés y se produce una disminución o neutralización del repertorio conductual. ➔ La apatía, desmoralización, síntomas negativos secundarios, reacción de indefensión, aislamiento social e interpersonal se suman al déficit basal, incrementan el deterioro cognitivo y disminuye la autoestima del paciente. ➔ Es importante evaluar cual es el nivel de funcionamiento del paciente para poder sugerir espacios de estimulación que aumenten y mejoran el nivel de funcionamiento cognitivo, ya que es un objetivo al trabajar con los usuarios. ◆ Matrics programa de evaluación cognitiva especifica de esquizofrenia que toma varias subpruebas y entrega un perfil de funcionamiento cognitivo. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Nancy Andreasen La autora menciona que es importante tomar en cuenta Diagnóstico Cronicidad. Implicancia Afectivas y económicas Estigma e impacto social Planteamiento de un tratamiento adecuado Concepto de plasticidad ❖ Concepto de poda neuronal o sinápticas. Consiste en la eliminación de conexiones cerebrales que son de poco uso. Hay edades en las cuales se realizan podas neuronales importantes (4 años, 12 años, 20 años, etc.) Lo que no se estimula se va perdiendo. ❖ Concepto de plasticidad cerebral Capacidad del sistema nervioso para cambiar su estructura y su funcionamiento a lo largo de su vida, como reacción a la diversidad del entorno. En cuanto a el concepto de plasticidad surge el concepto de rehabilitación psicosocial. Redes sociales El apoyo tiene su fuente en las redes sociales cotidianas. Apoyo social: puede definirse como la ayuda real o percibida que el individuo deriva de las relaciones interpersonales, tanto en el plano emocional como en el instrumental. Es importante la percepción que tiene el sujeto del apoyo. El apoyo actúa como factor protector ante la aparición de enfermedades. ○ Existen dos hipótesis: El apoyo fomenta la salud independiente del nivel de estrés ( Efecto directo o principal) El apoyo protege a las personas de los efectos adversos estresantes (Efecto protector o Buffer). Algunas investigaciones sugieren que las personas que cuentan con apoyo social presentan menores síntomas psicológicos y fisiológicos y además disminuye el riesgo de suicidio. Equivalen al entramado de relaciones alrededor de un individuo. Se ha visto en varios estudios que los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia tienen una disminución importante de redes contando generalmente con la familia de origen y alguna institución, pocos amigos y generalmente no cuentan con pareja. Dentro de las funciones de la red se encuentran las siguientes: ○ Orientación ○ Entrega de servicios ○ Apoyo social ECOMAPA, mapa de relaciones sociales Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Identificacion de las relaciones sociales. Ayuda al paciente a ver que mantiene apoyo social. Tratamiento de la esquizofrenia Tratamientos farmacológicos Tratamientos psicológicos Inserción comunitaria Políticas de desinstitucionalización Tratamientos farmacológicos en esquizofrenia En la década de los 50 casualmente se descubren las propiedades neurolépticas y antipsicóticas de la Clorpromazina, generando un primer movimiento positivo que ayudó a mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. (Lieberman, Scott y Perkins, “Tratado de esquizofrenia”) Estos medicamentos son los antipsicóticos clásicos como el haloperidol, tooridazina, pimozida, que aun se siguen utilizando Efectos secundarios: ➔ Síndrome extra piramidales (Sindrome que afecta el movimiento, el tono y la postura):Acatisia (Sensacion de temblor o inquietud muscular) y diskinesia tardía (Se refiere a movimientos involuntarios repetidos; muecas, parpadeos rapidos, etc) ➔ Síndrome neuroléptico maligno (Refiere a una hipertermia, rigidez muscular, alteracion de la conciencia). Es como una complicación muy grave del consumo de antipsicóticos. ➔ Distonía aguda (Es un trastorno del movimiento donde los músculos se contraen involuntariamente) Tratamientos Farmacológicos El desarrollo de la farmacología permitió avances en el manejo de síntomas y funcionamiento de los pacientes con los llamados Antipsicóticos atípicos como: Clozapina - Aripipiprazol - Olanzapina Estos medicamentos tienen impacto en síntomas positivos y negativos mejorando el nivel de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes. Efectos secundarios: ➔ Aumento de prolactina (La prolactina aumenta leche mamaria). Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ➔ Aumento de la circunferencia abdominal ➔ Eyaculación seca Adherencia a tratamiento: La mala adherencia a tratamiento es común entre los pacientes EQZ (50% o más de los pacientes) Estrategias de promoción de la adherencia: Uso de antipsicóticos de depósito ( cada 2-4 semanas): ○ Decanoato De Flufenazina(Modecate) ○ Haldol (Haloperidol) ○ Risperidona Simplificación de los esquemas farmacológicos: Indicación de menos fármacos,menos veces al día Incorporación de estrategias conductuales Supervisión de la ingesta: Visitas Domiciliarias Esquizofrenia un camino a la rehabilitación Importancia de la Rehabilitación psicosocial ❖ De acuerdo a lo explicado anteriormente se puede observar que los pacientes presentan síntomas que lo van aislando lentamente, generando un distanciamiento aún mayor de la realidad, redes y elementos consensuales. ❖ Se destaca la importancia de la estructura social para la vida de los individuos. Por lo que se vuelve fundamental activar los espacios comunitarios y de apoyo para mejorar la calidad de vida de los pacientes. ❖ La comunidad y el entramado social por una parte otorga apoyo y contención y por otra parte otorga pautas de conducta. ❖ Una buena articulación de redes contribuye a otorgar salud, a la vez que hace que el sujeto se conecte con el mundo externo. ❖ En estudios anteriores se ha observado la escasa cantidad de redes sociales que tienen los pacientes esquizofrénicos. ❖ En general la esquizofrenia por sus síntomas negativos va sumiendo al sujeto en su mundo interno, por lo tanto se hace necesario crear un puente que lo conecte con la realidad. Intervenciones psicosociales Objetivos: ○ Lograr mejoría sintomática. ○ Prevenir recaídas. ○ Promover el desarrollo de habilidades que permitan un funcionamiento adecuado del paciente en: Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Actividades de la vida diaria u Interacciones sociales. Trabajo y ocio. Han mostrado efectividad: ○ Manejo comunitario ○ Psicoeducación familiar ○ Entrenamiento en habilidades sociales ○ Trabajo protegido ○ Terapia cognitivo conductual en psicosis ○ Tratamiento integrado del abuso de sustancias comórbido Propuestas de rehabilitación psicosocial de LIBERMAN Este autor plantea que existe plasticidad cerebral. ➔ Plantea variabilidad estructural, dada por la individualidad de cada persona ◆ En esta variabilidad coexisten factores genéticos y ambientales. ➔ Propone que la práctica genera estructura. ➔ Plantea la necesidad de integrar tratamiento y rehabilitación psicosocial ➔ Existe una circularidad entre CEREBRO – CONDUCTA – AMBIENTE ➔ Cuando estamos frente a un paciente que tiene esquizofrenia tenemos la obligación de verlo como a una persona, con los mismos derechos que cualquier otra. Vemos a una persona con ciertas dificultades en su interacción social y en el uso de sus habilidades sociales. ➔ Un tratamiento no sirve para todos, por eso es fundamental modificar los tratamientos para cada persona. ➔ Se debe evitar el paternalismo, promover el autocuidado y la promoción de la adquisición de habilidades, creer en los recursos de los sujetos. ➔ Se debe generar motivación. ➔ Los psicólogos debemos ser promotores de motivación. Crear un puente entre el paciente y su mundo y la realidad inmediata. Objetivos de la rehabilitación psicosocial ❖ Desarrollar capacidad comprensiva. ❖ Desarrollar competencia por evidencia basada en la práctica. ❖ Desarrollar coordinación. ❖ Continuidad. ❖ Colaboración. ❖ Orientarse a la comunidad. ❖ Devolver a los pacientes el sentido de control, de eficacia. ❖ Otorgar explicaciones claras acerca de la enfermedad. ❖ Desarrollar habilidades sociales a través del aprendizaje vicario. ❖ Para mejorar la calidad de vida de los usuarios. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Obstáculos que dificultan la rehabilitación ➔ La enfermedad misma y sus síntomas. ➔ Falta de motivación personal y social. ➔ Falta de energía. ➔ Falta de propositividad social. ➔ Estigmas y mitos que se generan en torno a la enfermedad. ➔ Problemas económicos, falta de recursos. Métodos para superar los obstáculos Implicar a la familia en el proceso. Implicar a la comunidad. Informar a la comunidad. Crear opciones ingeniosas y entretenidas que aumenten el nivel de motivación. Hacer visitas a domicilio. No pedir demasiado, poner metas pequeñas. Cambiar el contexto hospitalario; visitas guiadas, participación en la comunidad. Usar refuerzo positivo. Buscar y potenciar pequeños signos de adaptación. Crear una lista de autoreporte de síntomas para que el sujeto aprenda a cuidarse. Metas de la rehabilitación psicosocial Capacidad de crear relaciones basadas en la empatia y el apoyo u Educación de habilidades sociales Fomentar la capacidad de autoregistro Devolver al paciente la capacidad de control Sensación de pertenencia en la comunidad Aumentar la cantidad y calidad de redes sociales Integración laboral ➔ Trabajo : Rol normalizador. Incentivar al paciente a buscar trabajo. ➔ Doble valor para el sujeto, por una parte sensación de eficacia y por otra parte actúa como elemento terapéutico. ➔ Promover a través del trabajo la individualidad y la confianza. ➔ Se propone que la rehabilitación de los pacientes no ocurre en la consulta , si no en el camino. Diseño de intervención en esquizofrenia Es importante destacar que, si bien tenemos que considerar estos elementos como básicos, el diseño de intervención para cada usuario debe ser diseñado de manera individual. Se debe incorporar fase en que se encuentra el paciente, tanto del curso de enfermedad (estabilización- brote) Así como en el proceso de tratamiento. Hospitalización/ ambulatorio/ hospital de día Evaluar si son pacientes duales Objetivo de proceso de intervención en pacientes con esquizofrenia “Trabajar en la funcionalidad, autonomía y capacidad adaptativa del paciente en pro de una mejor calidad de vida”. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Propiciar funcionamiento y participación social comunitaria Propuesta de intervención en pacientes Hospitalizados Evaluar si es primer episodio o recaída por desestabilización Si es primer episodio es muy importante la fase DIAGNOSTICA. 1. Realizar diagnostico clínico; trabajar en equipos multidisciplinarios, generalmente el psicólogo comienza a trabajar cuando el paciente está compensado, es decir sale de la fase inicial de síntomas psicóticos agudos. 2. Trabajar en conciencia de enfermedad 3. Adherencia al tratamiento 4. Psicoeducación 5. Evaluar y trabajar con el paciente gatillantes y movimientos del ambiente 6. Realizar intervenciones familiares que aporten en la construcción de diagnostico y les entregue información y psicoeducación, además asesorar acerca de manejo y trabajar en dinámicas de funcionamiento. 7. Trabajar en elementos que, cuando el paciente está hospitalizado, den cuenta mejoría o le ayuden para realizar el alta. 8. Asesorar en cuanto a las actividades rutinas y derivaciones del alta. 9. Entregar una Propuesta de intervención a largo plazo 10. Detección de factores de riesgo, síntomas claves que implican recaída y pautas de manejo. 11. Reforzar cambios positivos, diseñar rutinas para primeros días de alta- reforzar adherencia. Propuesta de intervención pacientes ambulatorios En una primera instancia evaluar si es necesario hospital de día. Se trabajan las siguientes temáticas con el paciente: 1. Psicoeducación 2. Conciencia de enfermedad 3. Adherencia al tratamiento 4. Habilidades interpersonales 5. Habilidades sociales 6. Habilidades en resolución de problemas (cotidianos concretos) 7. Manejo emocional 8. Estimulación cognitiva 9. Activación de proyectos, funcionamientos y rutinas 10. Inserción comunitaria 11. Derivación a programas ministeriales de capacitación y otros 12. Inserción laboral (programas del 1% de la discapacidad entre otros) INTERVENCION FAMILIAR ❖ Trabajo en psicoeducación ❖ Consejería ❖ Apoyo ❖ Intervención en resolución de problemas con la familia Diagnóstico Diferencial Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Trastornos del estado del ánimo: ○ Delirios Manía y depresiones psicóticas. Trastornos delirantes: ○ Delirios sistematizados al menos 6 meses de evolución. ○ Personalidad indemne con buen funcionamiento. ○ Sin alucinaciones notorias u otros síntomas EQZ. ○ Comienzo en la edad adulta mediana o tardía. Trastornos de personalidad: ○ Síntomas psicóticos suelen ser transitorios ○ Trastornos de personalidad graves PSICOSIS Definición Trastorno mental que ocasiona un deterioro que interfiere en la introspección y la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida o mantener un contacto adecuado con la realidad. Sin juicios de realidad. Sin conciencia de enfermedad (insight). Elementos comunes de todas las psicosis Psicosis en general se caracterizan por presentar: Pérdida del juicio de realidad Ausencia de conciencia de enfermedades Presencia de alucinaciones Presencia de delirios Presencia de conductas desadaptativas Inadecuación social o síntomas comportamentales. *No todas las psicosis son esquizofrénicas.* Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 1. Trastorno esquizotípico(de la personalidad) 2. Trastorno de delirios 3. Trastornopsicóticobreve 4. Trastorno esquizofreniforme 5. Trastorno esquizoafectivo 6. Trastorno psicótico inducido por sustancias// Por afecciones médicas DSM5: Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicoticos Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ➔ De acuerdo al nuevo espíritu de la clasificación se propone un continuo sintomático. ➔ Todos los trastornos psicóticos se definen por la presencia de 5 dominios sintomáticos 1. Delirios 2. Alucinaciones 3. Pensamiento y lenguaje desorganizado 4. Conductas (Motoras) anormales o desorganizadas 5. Síntomas negativos *Va desde el trastorno de la personalidad esquizotípico hasta la esquizofrenia Trastorno delirante A. Presencia de uno o más delirios de un mes o más de duración. B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la EQZ. C. Aparte del impacto del delirio, el funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento no es manifestante extravagante o extraño. D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en comparación con los períodos delirantes. E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o una afección médica ni trastorno mental. **Existen delirios religiosos, ejemplo: “soy jesús, soy la virgen maria”** ❖ Cuadro delirante crónico sin deterioro ni alucinaciones: Delirio sistematizado (Tienen un inicio, un medio y un final. Son como una historia y no son extravagantes, pueden ser creíbles) Integridad de la persona en otras áreas. No confundir con ideas delirantes en el contexto de otros cuadros orgánicos o reactivos (Psicosis por drogas, ej). Tipos de delirios ➔ Paranoide (El más frecuente) ◆ Delirio de persecución. El paciente considera que los demás quieren hacerle daño. ➔ Megalomaniaco ◆ Consiste en ideas de grandeza. Delirio de poder, pensar que tiene mucho talento. (Pasa, aveces, que asocian familiares con famosos) ➔ Erotomaniaco ◆ Consiste en la creencia de que un sujeto externo (En su mayoría, famosos y celebridades. Puede ser sujeto de la vida diaria, haciendo del delirio más sistematizado)se enamora perdidamente del sujeto índice. ➔ Celotípico ◆ El paciente está convencido de que su pareja le es infiel. Y hace cosas para comprobarlo (Seguirlos, controlar, etc.) Solo en parejas. ➔ Somático ◆ Afecta a los sentidos. Ej. siente que una parte de su cuerpo huele mal o te caminan Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 bichos por la piel. Etiología ➔ Idiopatica (endogena) ◆ Lo idiopático tiene que ver con orígenes biológicos, cuyo origen no es 100% conocido. ➔ Orgánica. ◆ Enfermedades médicas que lo causan. ➔ Reactiva (desarrollo o delirio sensitivo de autorreferencia) ◆ Tiene que ver cuando existe un quiebre por la personalidad. Pasa algo en la vida que quiebra el desarrollo normativo de una persona (Ej, Un duelo). Tratamiento Difícil por la escasa adherencia. Uso de antipsicóticos en dosis más bajas que en la esquizofrenia. Apoyo psicoterapéutico cuando el paciente acepta. Evolución crónica con recaídas por abandono. Psicosis Breve A. Presencia de uno o más de: i. Delirios ii. Alusiones iii. Discurso desorganizado iv. Comportamientos muy desorganizado o catatonico. B. Duración de al menos 1 día, pero menos de 1 mes, con retorno total al funcionamiento. anterior. C. No se explica mejor por otro cuadro ni se puede atribuir a enfermedad médica. ❖ Se debe especificar si: ○ Con un factor de estrés notable. ○ Sin factor de estrés notable ○ Con inicio posparto ○ Con catatonia De lo que habla este cuadro, hay una personalidad premórbida muy frágil. Aspectos relacionados con la psicosis Personalidad: emocionalmente inestable (limítrofe), paranoides o sensitivos. Factores ambientales (con desencadenante). Situaciones conflictivas o traumáticas. Tratamiento ➔ Medicación dependiendo de los síntomas. ➔ Hospitalización fundamentalmente para retirar de situaciones conflictivas. Pronóstico: bueno del episodio, a largo plazo depende de otros aspectos como factores orgánicos o Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 personalidad. Trastorno Esquizofreniforme A. Dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes. i. Delirios ii. Alucinaciones iii. Discurso desorganizado iv. Comportamiento desorganizado v. Síntomas negativos. B. Dura como mínimo un mes, pero menos de 6 meses. Trastorno Esquizoafectivo A. Un periodo interrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el criterio A de EQZ. B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado del ánimo (maníaco o depresivo) ★ Especificar: tipo bipolar/ tipo depresivo Intervenciones en pacientes psicóticos. Proceso diagnóstico en psicosis y esquizofrenia Fase de síntomas activos: Detección de síntomas en conjunto con la familia. Comprensión de la historia construcción- conjunto con la familia- antecedentes de enfermedad psiquiátrica en la familia. Realizar historia de vida, hincapié en funcionamiento temprano, capacidad de adaptación, sociabilidad temprana, antecedentes tempranos del desarrollo. Evaluar síntomas, gravedad, impacto en el funcionamiento del sujeto- curso de los síntomas luego de tratamientos farmacológico Examen mental (afectividad- lógica del pensamiento- motricidad- temporalidad) Conocer rutinas y grado de activación/motivación del sujeto. Trabajo en equipos multidisciplinarios (proceso de intervención complejo integrado) Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Efectos en el proceso de diagnóstico e intervención ❖ Impacto familiar ❖ Estigma- etiqueta- prejuicios ❖ Efectos personales- Familiares- Sociales- Económicos ❖ Quiebre en el proyecto vital del sujeto Psicosis y ámbitos afectados Ámbitos: ○ Personal (Biopsicosocial) ○ Familiar ○ Pareja ○ Laboral ○ Social ○ Comunitario Rol del psicólogo ❖ Está implicado en el trabajo terapéutico multidisciplinario, debe trabajar de manera coordinada con el médico tratante y terapeutas ocupacionales. ❖ Trabajo en equipo ❖ Trabajar con el paciente- familia ❖ Trabajar en conexión con dispositivos comunitarios. Intervenciones psicológicas Adherencia al tratamiento farmacológico Psicoeducación acerca del trastornos, síntomas, crisis- fase de estabilización Conocimiento de los tratamientos- Dosis de fármacos Indicaciones en casos de crisis Indicación de controles médicos y psicológicos Conciencia de enfermedad Pscioesducacion paciente- familia Diagnóstico (cómo se da en el paciente) Elementos de alerta en el paciente. Fases o ciclos del paciente Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Estimulación cognitiva ➔ Diagnóstico del estado del paciente. ➔ Fase de diseño de intervención. ➔ Aplicación de las pautas de trabajo en estimulación. Trabajo en habilidades relacionales Trabajar en habilidades interpersonales. Rol playing. Situaciones cotidianas y habilidades necesarias. Trabajo en actividades diarias- rutinarias- planificación Trabajo en habilidades sociales Inserción comunitaria *** (Materia del ppt, no la pasó en clases)*** Pacientes agudos atendidos en hospitalización La atención de pacientes agudos se realiza una vez que el paciente está compensado farmacológicamente Se trabaja con equipos multidisciplinarios Fase diagnóstica Se realiza sesión inicial integrando elementos recogidos en la historia e informados por el médico tratante, además de la entrevista realizada por el clínico. Se debe recoger información del personal de enfermería y cuidadores que interactúan con el paciente. Se debe realizar al menos un par de entrevistas con los familiares del paciente. Fase intervención Diagnóstico- Comprensión del problema actual. Identificar gatillantes y situaciones intervinientes en la situación de hospitalización. Conciencia de enfermedad- noción de enfermedad. Realizar diseño de intervención coherente con el problema. Trabajar con los recursos del paciente. Empoderar al sujeto. Distinguir elementos o problemas presentes y trabajar en la solución de problemas (alternativas) Poner metas e indicadores de mejoría y estabilización farmacológica. Trabajar en los elementos a lograr para generar el alta. Estabilización de síntomas- conciencia de enfermedad. Distinguir síntomas asociados a la crisis actual y trabajar en la prevención de recaídas. Trabajar en el proceso de adherencia al tratamiento posterior al alta. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Propiciar cambios y hábitos necesarios para mantener el estado de bienestar. Estigma. Alta El alta médica se otorga cuando el paciente cumple con metas terapéuticas básicas. - Estabilización sintomatológica. - Tratamiento farmacológico adecuado. - Conciencia de enfermedad. - Comprensión del episodio actual, sentido dentro del continuo vital. - Noción de gatillantes y precipitantes del cuadro. - Adherencia a tratamientos. - Compromiso con el proceso. - Apoyo por parte de sujeto extremo. Proceso de intervención posterior al alta - Pretende un puente intermedio que ayude al sujeto a recuperar su autonomía y la vuelta de sus rutinas y ocupaciones. - Evaluación del estado del sujeto, prevención de recaídas - Psicoeducación etiquetas-estigmas. ************ Unidad II: Trastornos Orgánicos. Factores responsables de los trastornos orgánicos Enfermedad primaria del cerebro. Enfermedad sistémica que afecta secundariamente el cerebro. Agente o sustancia tóxica (transitoria o permanente). Proceso de abstinencia de abuso de sustancias. Demencia Historia y concepto El término demencia deriva del latín: ○ de (privativo) y mens (inteligencia). Como todos los conceptos básicos de la psicopatología ha atravesado por etapas de transformación, especialmente en el siglo XIX. El término demencia se encuentra ya en los primeros años de nuestra era, tanto en el marco médico como en el lenguaje popular, e indica a veces cualquier forma de locura o bien la senilidad. Es importante mencionar que el concepto de “demencia” no se asoció necesariamente con el de senilidad hasta bien entrado el siglo XX. A principios de siglo, la demencia tenía dos significados: ○ Categoría legal, para referirse a cualquier forma de trastorno mental que incapacitara al individuo. ○ Categoría médica, como síndrome general que afectase las facultades de entendimiento, recuerdo y comparación. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 DSM-5 ➔ En 2013, se sitúa a las demencias en el apartado de Trastornos Neurocognitivos (TNC). ➔ Los TNC engloba los trastornos en que el déficit clínico principal es de la función cognitiva y que son adquiridos y no del desarrollo. ➔ La demencia se incluye bajo la entidad recientemente nombrada como trastorno neurocognitivo mayor. ➔ Se reconoce un nivel menos grave de disfunción cognitiva, el trastorno cognitivo leve, que también puede ser objeto de atención clínica. Trastornos Neurocognitivos Síndrome Demencial o Demencias Concepto general ❖ Síndrome de deterioro global, adquirido, irreversible, habitualmente progresivo de la inteligencia, la memoria y la personalidad, en ausencia de alteración de conciencia, con disminución de la capacidad funcional, social u ocupacional del sujeto, cuya base anatomofisiológica es la muerte del tejido neuronal en una zona específica del cerebro o en forma global y generalizada. **Una demencia es una deterioro generalizado de las capacidades intelectuales** La demencia se puede clasificar dependiendo de la presentación de los síntomas, generalmente 4 areas: Síntomas corticales (Exclusivo de las funciones cognitivas, ej: Alzaimer), subcorticales (Predominancia de aspectos motores y coordinación, ej: Parkinson), corticosubcorticales (corticales y subcorticales, ej: Enfermedad de lewy (?)) y multifocales (Síntomas heterogéneos de múltiples áreas, ej: encefalopatía..) Características generales ➔ Alteraciones cognitivas ➔ Alteraciones afectivas ➔ Alteraciones conductuales Trastornos neurocognitivos Consideraciones clínicas Las más frecuentes, son propias de los adultos mayores, salvo excepciones. Su inicio es lentamente progresivo, el diagnostico inicial es clínico Tienen consecuencias importantes en el entorno, por lo tanto, la familia también requiere ser abordada. Trastornos Neurocognitivos ❖ Es un deterioro generalizado de las capacidades intelectuales, memoria, personalidad, sin alteración de conciencia y con alta interferencia en lo social. ❖ Es un trastorno mental adquirido. ❖ Se evidencia una causa. ❖ Antes de los 65 años se denomina presenil. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ❖ Puede ser progresiva- estática o en remisión. ❖ El síntoma más prominente es el deterioro de la memoria. ❖ Problemas en la cotidianidad, necesidad de repetir muchas veces las cosas. ❖ El sujeto no logra recordar los temas. ❖ No sólo memoria evocativa si no que procedural Memoria procedural: La memoria que permite crear rutina, permite realizar tareas cotidianas. ❖ Déficit de memoria a corto plazo y a largo plazo. Características ➔ Deterioro del pensamiento abstracto. ➔ Problemas para realizar tareas nuevas. ➔ Alteración en el juicio social. ➔ Descontrol de impulsos. ➔ Dificultad en la regulación de conductas sociales (inapropiado). ➔ Concordante generalmente con la personalidad pre-mórbida. ➔ Trastornos de las funciones corticales superiores. ➔ Afasias (Trastorno del lenguaje, las personas no pueden comunicarse mediante el habla, la escritura o mímica) ➔ En casos avanzados incluso puede estar mudo. ➔ Se afecta la habilidad de construcción. ➔ Agnosias (Dificultad para reconocer objetos o personas). ➔ Apraxias (Dificultad para hacer movimientos coordinados) ➔ Alteraciones en la personalidad y acentuación de los rasgos pre mórbidos. ➔ Retraimiento y pérdida de la viveza. ➔ “el sujeto ya no es el mismo”. ➔ Irritabilidad. ➔ Desorden. ➔ Descuido aseo y presentación personal. ➔ Cuando el sujeto está comenzando a presentar la enfermedad tiende a presentar ansiedad y articular mecanismos compensatorios a las carencias. ➔ Son sensibles a los cambios en su entorno. ➔ Cuando el trastorno neurocognitivo es de interferencia media, el sujeto se da cuenta de algunos déficit, a los cuales reacciona con ansiedad o depresión, aparecen intentos de ocultar la falencia o incluso de compensarlas. ➔ Pueden aparecer como elementos asociados a la necesidad de ocultar o compensar una necesidad aumentada de control, orden, retraimiento social, necesidad de contar los acontecimientos con excesivo detalle, también pueden aparecer elementos paranoides o desconfianza. ➔ Los sujetos son vulnerables a factores estresantes. Edad de comienzo y curso de la enfermedad ❖ Aparece en la vejez predominantemente, aunque se han reportado casos con etiología especifica que pueden provocar una demencia a cualquier edad ❖ Curso: el modo de inicio y curso depende de la etiología: Si es resultado de una enfermedad neurológica (hipoxia, encefalitis o trauma cerebral) se instala de manera brusca. La demencia degenerativa es de curso insidioso y lento pero progresiva. Las demencias secundarias a tumores , hematomas subdurales y factores metabólicos pueden tener inicio gradual. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Cuando puede tratarse como en el caso del hipotiroismo, hematoma subdural, factores metabólicos, hidrocefalia normotensiva y neurosifilis terciaria, pueden ser tratados, detenerse el deterioro e incluso remitir la sintomatología. Complicaciones asociadas El sujeto puede vagabundear e incluso perderse. Hacerse daño a sí mismos y a los demás. Presentar un delirium. Presentar enfermedades infecciosas. Factores etiológicos ➔ Causas infecciosas del sistema nervioso central (neurosífilis terciaria, meningitis tuberculosa y vírica, encefalitis vírica y enfermedad de JACOB – CREUTZFELD). ➔ Trauma craneal: especialmente hematoma subdural crónico. ➔ Trastornos tóxico metabólicos (anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico, hipotiroidismo e intoxicación por bromo). ➔ Enfermedades vasculares (demencia por infarto múltiple). ➔ Hidrocefalia normotensiva. ➔ Enfermedades neurológicas como Corea de Huntigton, esclerosis múltiple , enfermedad de Parkinson y estados postanóxicos o posthipoglicemicos. ➔ La más común es ALZHEIMER. Demencias más frecuentes en Chile Trastornos Neurocognitivos: Criterios Diagnósticos DSM 5 Trastorno neurocognitivo mayor A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos(atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: i. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y ii. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 por otra evaluación clínica cuantitativa. B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos). C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional. D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Trastorno neurocognitivo Leve A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: i. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive moderado en una función cognitiva y ii. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa. B. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (p. ej., conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o seguir los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación). C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional. D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). En ambos especificar si debido a: Enfermedad de Alzheimer Degeneración del lóbulo frontotemporal Enfermedad por cuerpos de Lewy Enfermedad vascular Traumatismo cerebral Consumo de sustancia o medicamento Infección por VIH Enfermedad por priones Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Otra afección médica Etiologías múltiples No especificado Especificar : DSM 5 Trastorno neurocognitivo mayor Sin alteración del comportamiento: Si el trastorno cognitivo no va acompañado de ninguna alteración del comportamiento clínicamente significativa. Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): Si el trastorno cognitivo va acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas comportamentales). Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Especificar la gravedad actual: ○ Leve: Dificultades con las actividades instrumentales cotidianas (es decir, tareas del hogar, gestión del dinero). ○ Moderado: Dificultades con las actividades básicas cotidianas (p. ej., comer, vestirse). ○ Grave: Totalmente dependiente. Trastorno neurocognitivo leve Sin alteración del comportamiento: Si el trastorno cognitivo no va acompañado de ninguna alteración del comportamiento clínicamente significativa. Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): Si el trastorno cognitivo va acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas comportamentales). CIE 10 utiliza término demencia ➔ Demencia en enfermedad de Alzheimer. ➔ Demencia Vascular. ➔ Demencia multi-infartica..Demencia en otras enfermedades clasificadas. ➔ Demencia en la enfermedad de Pick. ➔ Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. ➔ Demencia en la enfermedad de Huntington. ➔ Demencia en la enfermedad de Parkinson. ➔ Demencia en el VIH. ➔ Demencia Sin Especificar. ➔ Síndrome amnésico orgánico, no inducido por alcohol o por otros psicotrópicos u Delírium,no inducido por alcohol o por otros psicotrópicos. Sindrome confusional o delirium Delirium A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno). B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día. C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepción). D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma. E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un consumo de dro- gas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Síntoma esencial: ALTERACION DE LA CONCIENCIA (Sindrome confucional) (OBNUBILACION). - Este fenómeno se caracteriza por la reducción en la capacidad de identificar y reconocer el entorno. ❖ Existe dificultad para mantener la atención en estímulos internos y externos. ❖ Percepción sensorial alterada. ❖ Curso de pensamiento desordenado. ❖ Alteración del eje sueño- vigilia. ❖ Trastornos de la actividad motora. ❖ El paciente puede estar agitado y confuso o aletargado e inactivo. ❖ Existe una convicción delirante de la realidad de las alucinaciones e interpretaciones erróneas con una respuesta emocional concordante. Síntomas asociados Síntomas del estado de ánimo: ansiedad, ira, miedo, depresión, irritabilidad, euforia. Con un tono emocional fluctuante o mantenido. El miedo es frecuente con actividad y acciones concordantes con el estado emocional. Puede haber sentimientos autodestructivos o agresivos desde las ideas paranoides. Existen signos neurológicos escasos, a excepción de síntomas motores (temblores) y signos autonómicos (incluso aumento de la presión arterial). Puede aparecer disnomia(incapacidad para nombrar objetos) disgrafía(incapacidad para escribir). Características clínicas 1. Alteración de la conciencia: a. Desorientación b. Disminución en la capacidad de atención y concentración 2. Conducta a. Hiperactividad b. Hipo actividad 3. Pensamiento a. Confuso b. Ideas de referencia c. Delirio 4. Afectividad a. Ansioso b. Irritable c. Deprimido d. Perplejo 5. Percepción a. Interpretaciones erróneas b. Ilusiones c. Alucinaciones visuales 6. Memoria a. Deterioro Causas probables: Se encuentran fuera del sistema nervioso Intoxicación por sustancias Abstinencia Encefalopatía hipertensiva Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Después de ataque epiléptico Recuperación de la conciencia tras un traumatismo Lesiones focales del lóbulo parietal derecho Infecciones sistémicas Trastornos metabólicos. Trastornos del equilibrio iónico (CALCIO – POTASIO) Enfermedades hepáticas o renales. Deficiencia de tiamina. Estados postoperatorios. Tratamiento ❖ Identificar causa medica u orgánica subyacente ❖ Contener síntomas conductuales, estrés, ansiedad ❖ Intervenciones individuales (psicoeducación) ❖ Intervenciones familiares (psicoeducación) ❖ Intervenciones ambientales ❖ Evitar altas dosis de fármacos ❖ Tto farmacológico: benzodiacepinas- haldol (anti psicóticos) Alzheimer Demencia tipo Alzheimer ➔ En 1906 el médico alemán Alois Alzheimer lo diagnosticó por primera vez. ➔ La víctima, una mujer de 51 años cuyos síntomas consistieron en la pérdida de memoria, desorientación temporal y espacial, alucinaciones, paranoia y trastornos de la conducta y el lenguaje ➔ Tras el fallecimiento de la paciente, su cerebro fue estudiado por Alzheimer quien encontró un número disminuido de neuronas, acompañadas de cúmulos de proteínas y cubiertas de unos ovillos o filamentos neurofibrilares. ➔ La afección fue llamada “Enfermedad de Alzheimer” en honor al médico alemán y al año siguiente, en 1910, fue incluida en la octava edición del Manual de Psiquiatría por el reconocido psiquiatra Emil Kraepelin, también de origen alemán. Trastorno Neurocognitivo debido a Alzheimer Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Áreas que se van afectando en forma decreciente Amnesias Desorientación Apraxia (es no realizar la tarea al solicitarla) Funciones visoconstructivas Afasia (Incapacidad para comprender o producir el lenguaje) Funciones ejecutivas Agnosia (Incapacidad de procesar la información sensorial Humor paranoide (Un estado afectivo donde la persona esta permanentemente refiriendo persecutoriamente lo que pasa a su alrededor de una manera tensa, pero el estado afectivo está alterado. “Me quieren perjudicar”) y Trastornos del afecto Alteración del resto de las funciones cognitivas (Atención, concentración, memoria, etc.) ALZHEIMER en el DSM 5 Presenta un inicio insidioso (Inicio lento y silencioso que va apareciendo sin que uno lo pueda ir percibiendo, cuesta percibirlo. Uno va adaptando la enfermedad y se va haciendo gradual) y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios cognitivos (en el trastorno neurocognitivo mayor tienen que estar afectados por lo menos dos dominios). Evidencias de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los antecedentes familiares o en pruebas genéticas. Aparecen los tres siguientes: ○ Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro dominio cognitivo (basada en una anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas seriadas). ○ Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas. (No hay un estado de espera muy estable de manera permanente) ○ Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo). Síntomas iniciales que sugieren sospecha de Alzhaimer ❖ Cambios en la funcionalidad y adaptabilidad del paciente ❖ Presencia de síntomas afectivos – cognitivos -- motores -- alteraciones de conciencia ❖ Interferencia cognitiva que interfiere en las actividades cotidianas ❖ Respuestas emocionales catastróficas, perplejidad, mecanismos compensatorios, conductas inesperadas en el paciente. Síntomas iniciales de la demencia tipo Alzhaimer ➔ Fallas en la memoria episódica (Ocurre a eventos puntuales, acordarse de episodios vividos) Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 ➔ Labilidad emocional ➔ Episodios de agitación ➔ Depresión ➔ Ideas paranoides ➔ Celotipia (Celos de origen patológico) ➔ Apatía ➔ Reflejos palmomentonianos (Cuando la persona tiene un reflejo en el mentón y del orbicular del labio, inmediatamente, al cargarle la palma de la mano con el pulgar) ➔ Alteración del tono muscular ➔ Pesadez corporal ➔ Torpeza motora Síntomas iniciales de la demencia tipo Alzhaimer Dificultad perceptiva Fallas en la atención Defectos en la iniciativa Lentificación Afasias (Incapacidad para comprender o producir el lenguaje) Apraxias (Dificultad para realizar una tarea solicitada) Reflejos de presión o enganche Marcha a pequeños pasos Amnesia episódica Anosognosia (Desconocimiento de la enfermedad) Concretismo Desorientación ALZHEIMER Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 SÍNTOMAS DEL ALZHEIMER ➔ Etapa 1 (leve): Temprano en la enfermedad, las personas con Alzheimer tienden a ser menos enérgicas y espontáneas. Muestran pérdida mínima de la memoria y cambios de humor, y son lentos para aprender y reaccionar. Ellos se aíslan, evitan la gente y nuevos lugares y prefieren lo familiar. Los individuos se confunden, tienen dificultades para la organización y planificación, se pierden fácilmente y ejercen un pobre juicio. Ellos pueden tener dificultad para realizar las tareas de rutina, y tienen dificultad para comunicarse y comprender material escrito. Si la persona está empleada, la pérdida de memoria puede comenzar a afectar el rendimiento en el trabajo. Ellos pueden convertirse en personas enojadas y frustradas. ➔ Etapa 2 (moderada): En esta etapa, la persona con la enfermedad de Alzheimer esta evidentemente discapacitada. Los individuos pueden todavía realizar tareas simples independientemente, pero pueden necesitar la ayuda con actividades más complicadas. Ellos olvidan los acontecimientos recientes y su historia personal, y cada vez son más desorientados y desconectados de la realidad. Memorias de un pasado lejano puede ser confusas con el presente, y afectan la capacidad de la persona para comprender la situación actual, fecha y hora. Ellos pueden tener problemas para reconocer personas familiares. Aumentan los problemas del habla y comprensión, la lectura y la escritura son más difíciles, y el individuo puede inventar palabras. Ellos ya no pueden estar seguros solos y pueden deambular. Mientras los pacientes de la enfermedad de Alzheimer se hacen más conscientes de esta pérdida de control, se pueden hacer depresivos, irritables e inquietos o apáticos y aislados. Ellos pueden experimentar trastornos del sueño y tienen más dificultad para comer, vestirse y asearse. ➔ Etapa 3 (grave): Durante esta fase final, la gente puede perder la capacidad para alimentarse a sí misma, hablar, reconocer personas y el control de las funciones corporales. Su memoria se agrava y puede llegar a ser casi inexistente. La atención constante es típicamente necesaria. En un estado físico debilitado, el paciente puede llegar a ser vulnerable a otras enfermedades y problemas respiratorios, sobre todo cuando tiene que estar confinado a la cama. Examen mental Apariencia y conducta ➔ Errores al vestirse ➔ Actitud no conduce a un fin ➔ Parece desorientado, dubitativo Lenguaje ➔ Fluidez ◆ Disartia, hipofonía, para fasias, lenguaje telegráfico, afasias motoras, perseveraciones. ➔ Comprensión ◆ Afasia de comprensión ◆ Afasia nominal ➔ Repetición Afectividad Incontinencia emocional Jocosidad pueril (Humor infantilizado que lleva al comportamiento inadecuado. Conde las personas se infantilizan y se adecuan. Se comportan de manera infantil) Afecto superficial Depresión: Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 síndrome orgánico síntomas hipocondriacos Adhesividad, perseverancia en afectos Reacciones catastrofales Pensamiento (alteraciones - Fobias de contenido) - Obsesiones - Ideas de culpa, suicidas - Delirio erotomaníaco, paranoide o referencia, hipocondríacos - Delirio persecutorios - Delirios de grandeza - Delirios asociados con déficit neurologicos Pensamiento (Alteraciones - Perseverante de estructura de estructura, - Concreto forma o curso) - Pobreza ideas - Fabulación y tiende al relleno (vinculado con tratar de compensar) Sensopercepción - Alucinaciones visuales elementales, básicas, de preferencia nocturna y egodistónicas - Errores de identificación: Signo del espejo (Verse al espejo y no reconocerse Funciones cognitivas 1. Orientación Desorientación: 1º temporal 2º espacial 3º personal Prosopagnosia: no reconoce personas familiares 2. Atencion y - Retención dígitos concentracion - Restar sucesivas veces de 3 o de 7, de un nº determinado (+/-/x//) - Contar hacia atrás, deletrear una palabra hacia atrás - Completacion de figuras 3. Memoria 3.1 memoria inmediata ➔ Al inicio del trastorno está preservada ➔ Repetir el número creciente dígitos (normal es recordar 7) CAPACIDAD DE REGISTRO 3.2 memoria de hechos ❖ Pedirle el paciente que recuerde los nombres de objetos unos recientes minutos después que se los aprendió (más de un minuto) EVOCACIÓN 3.3 memoria remota Confabulación 15% casos. 4. Praxis Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 5. Lenguaje 6. Gnosis (capacidad de reconocer objetos) 7. Capacidad de - Semejanzas abstracción - Diferencias - Que explique conceptos - Proverbios - Información 8. juicio - Cómo enjuicia su estado actual - Qué explicación le da Trastorno neurocognitivo frontotemporal El trastorno presenta un inicio insidioso y una progresión gradual. Aparece (1) o (2): 1. Variante de comportamiento: Tres o más de los siguientes síntomas comportamentales: a. Desinhibición del comportamiento. b. Apatía o inercia. c. Pérdida de simpatía o empatía. d. Comportamiento conservador, estereotipado o compulsivo y ritualista. e. Hiperoralidad y cambios dietéticos. f. Declive destacado de la cognición social o de las capacidades ejecutivas. : u 2. Variante de lenguaje a. Declive destacado de la habilidad para usar el lenguaje, ya sea en forma de producción del habla, elección de las palabras, denominación de objetos, gramática o comprensión de las palabras. b. Ausencia relativa de las funciones perceptual motora, de aprendizaje y memoria. c. La alteración no se explica mejor por una enfermedad cerebro- vascular, otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algún otro trastorno mental, neurológico o sistémico. d. Se diagnostica un trastorno neurocognitivo frontotemporal probable si aparece algo de lo siguiente; en caso contrario se diagnosticará un trastorno neurocognitivo frontotemporal posible: e. Evidencias de una mutación genética causante de un trastorno neurocognitivo frontotemporal, ya sea en los antecedentes familiares o con una prueba genética. f. Evidencias de una afección desproporcionada del lóbulo frontal o temporal en el diagnóstico por la imagen neurológica. Trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy ➔ El trastorno presenta un inicio insidioso y una progresión gradual. ➔ El trastorno cumple una combinación de características diagnósticas esenciales y Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 características diagnósticas sugestivas de un trastorno neurocognitivo probable o posible con cuerpos de Lewy. ➔ Características diagnósticas esenciales: ◆ Cognición fluctuante con variaciones pronunciadas de la atención y el estado de alerta. ◆ Alucinaciones visuales recurrentes bien informadas y detalladas. ◆ Características espontáneas del parkinsonismo, con inicio posterior a la evolución del declive cognitivo. ➔ Características diagnósticas sugestiva: ◆ Cumple el criterio de trastorno del comportamiento del sueño REM. ◆ Sensibilidad neuroléptica grave (disautonomía, hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia) Demencia por infarto múltiple ➔ Lento deterioro del funcionamiento intelectual ➔ Están presentes signos y síntomas neurológicos de enfermedad cerebrovascular que se estima como causa etiológica ➔ El deterioro es parcial y depende de las zonas afectadas ➔ Dentro de los signos neurológicos más frecuentes están: debilidad de las piernas, reflejos asimétricos, reflejo de extensión plantar, disartria y marcha a pequeños pasos. ➔ La enfermedad vascular es la causa de la demencia. ➔ Más frecuente en hombres. Manejo de las demencias Requiere de 5 aspectos a considerar: Diagnóstico ○ Implica responder 3 preguntas: 1. ¿Cuándo sospechar una demencia? 2. ¿Cómo confirmar su existencia? 3. ¿Cómo orientamos hacia la etiología? Tratamiento etiológico y sintomático ○ Los principales desafíos terapéuticos son los que plantean las enfermedades neurodegenerativas: ❖ Anticolinestenasicos La hipótesis colinérgica supone que en la enfermedad de alzheimer un precoz atrofia de neuronas colinérgicas del núcleo basalis de Meynert lleva un déficit por la denervación en la estimulación de neuronas piramidales de la corteza cerebral. Se ha comprobado que son eficaces, pero se trata de una eficacia parcial. No parece mantenerse más allá de 1 o 2 años. ❖ Antiglutamatergicos La memantina, usada en Europa desde hace más de 15 años, es un modulador de los canales de calcio de tipo NMDA, que se abren y permiten la entrada de calcio al ser estimulados por el ion glutamato. El funcionamiento de estos canales es indispensable en el aprendizaje, pero en la enfermedad de alzheimer la excesiva entrada de calcio a la neurona puede contribuir a la muerte celular. Descargado por BENJAMÍN NICOLÁS MARTÍNEZ CUELLO ([email protected]) lOMoARcPSD|43323425 Su eficacia también está comprobada, pero no parece mayor que la de los anticolinesterásicos. Se ha dicho que es útil en etapas más avanzadas de demencia. ❖ Tratamiento de los trastornos conductuales En estre rubro podemos mencionar fármacos antidepresivos, tranquilizantes, hipnóticos. Si hay elementos psicóticos debemos usar neurolépticos más que benzodiazepinas (con riesgo de que aparezcan signos extrapiramidales) Los hipnóticos (y a veces los tranquilizantes) pueden incluir efectos paradojales. Se han usado antiepilépticos en el tratamiento de la agitación o agresividad. La recomendación general es usar dosis bajas para subirlas paulatinamente, y estar alerta a la aparición de efectos colaterales. Por eso, en pacientes muy agitados, el control debe ser diario o casi diario. Actividad y vigilancia (cuidados) del paciente - El paciente requiere o puede tener algún tipo de actividad, es beneficioso para el estado emocional, interacción con el medio, su estado general, el sueño y el trofismo de sus neuronas - Entre estas podemos encontrar: ➔ Labores domésticas simples ➔ Gimnasia ➔ Juegos al aire libre o de salón ➔ Baile ➔ Conversación ➔ Artesanías, entre otras. - Sin embargo, todas las actividades deben ser supervisadas. Se deben adaptar a la capacidad del paciente. Ya que la apatía los hace desistir de sus tareas y porque se pueden prevenir accidentes por descuido. - La actividad social, es preferible que sean con solo un interlocutor y no un grupo de familiares normales, ya que ellos interactúan entre sí y el paciente no logra seguir la conversación. Cuidados del paciente postrado - En la etapa final el paciente es absolutamente dependiente y requiere un cuidado total, ojalá en catre clínico. - Esto incluye: ➔ El aseo y cuidado de la piel y mucosas ➔ La prevención de escaras, ojalá con un buen colchón antiescaras ➔ Prevención de contracturas ➔ Alimentación. Debe ser fraccionada y semisólida; las gelatinas pueden reemplazar el agua (por la disfagia ilógica). En algunos casos debe recurrirse a una gastronomía o una sonda nasoyeyunal. Orientación y apoyo a la familia - Es el aspecto más importante del manejo, una vez establecido el diagnóstico. - La familia debe tener clara información sobre la naturaleza de la enfermedad y las posibilidades de tratamiento, sus efectos colaterales y su eficacia. Esto vale para todas las demencias, ya sean por un tumor cerebral, postraumáticas o una enfermedad degenerativa. - Para orientarlas es necesario destinar a ello consultas adicionales y darles referencias, sugerirles consultar en la Corporación Alzheimer Chile,

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