Accès Psychotique Aigu - 5ème Année - PDF

L’Accès Psychotique Module: santé Aigu mentale 5ème année Pr Imane Adali  Objecti fs 1) Définir un accès psychotique aigu (APA). 2) Décrire les symptômes d’un APA. 3) Reconnaitre l’intérêt des examens clinique et paracliniques lo...

L’Accès Psychotique Module: santé Aigu mentale 5ème année Pr Imane Adali  Objecti fs 1) Définir un accès psychotique aigu (APA). 2) Décrire les symptômes d’un APA. 3) Reconnaitre l’intérêt des examens clinique et paracliniques lors d’un APA. 4) Enumérer les caractéristiques suggérant l’étiologie organique. 5) Enumérer les facteurs pronostic d’un APA. 6) Expliquer les principes de traitement d’un APA.  Introducti on  Rappel nosologique: Anciennement appelées bouffées délirantes aiguës (BDA). CIM-10: troubles psychotiques aigus et transitoires. DSMV: 2 diagnostics peuvent correspondre; Trouble psychotique bref et Trouble schizophréniforme.  Éliminer une cause organique.  Urgence psychiatrique +++ : Rechercher et prévenir le risque suicidaire ou d'hétéroagressivité L’accès psychotique aigu :  Durée :Évolution moins de imprédictible. 6 mois Accès psychotique : présence des éléments psychotiques (délire , désorganisation , hallucination …) Trouble schizophréniforme : Trouble qui ressemble à la schizophrénie (même symptôme) mais qui évolue moins de 6 mois Il faut éliminer une cause organique devant un patient (sans ATCDS psychiatriques) qui présente une symptomatologie psychiatrique d’apparition brutale Accès psychotique aigu impose une hospitalisation Psychose du post-partum peut rentrer dans le cadre d’un accès psychotique aigu  Introduc tion  Définition: État psychotique d'installation brutale, caractérisé par le polymorphisme (; des thèmes et des mécanismes délirants, par la présence fréquente de troubles de l’humeur et la brièveté de l'épisode.  Magnan (1893) : «Coup de tonnerre dans un ciel serein»  Démarche diagnostique Urgence psychiatrique I) Entretien psychiatrique: Entourage et patient s’il est accessible. 1)Terrain  Sujet jeune: 18 et 25 ans.  Difficultés affective et d’adaptation, trouble de personnalité prémorbide: (hystrionique, passive-dépendante, schizoïde…)  Antécédents familiaux psychiatriques.  Prise de toxique: systématiquement recherchée. Accès psychotique aigue peut être d’origine organique ou psychiatrique  Démarche diagnostique  Facteurs déclenchants: stress oSurmenage, épuisement oChangements de modeou de cadre de vie: entrée à l’université, déménagement, service militaire… oChoc affectif, séparation: rupture sentimentale, deuils… oIncarcération Les personnes qui sont vulnérables peuvent développer un accès psychotique à la suite de ces facteurs déclenchants. Facteur de stress n’est pas un facteur causal  Démarche diagnostique 2) Mode et phase de début: Apparition brutale ou récente: quelques jours à un mois. Prodromes dans les jours ou semaines précédant la phase d’état, passés inaperçus : sentiment de suspicion, Inquiétudes imprécises, bizarreries comportementales, perception Lorsque des choses modifiée, insomnie, l’accès psychotique aigu dépasse 1 mois =» pronostic péjoratif angoisse…  Démarche diagnostique 3) Phase d’état: – L’entourage ne reconnaît pas le patient ! 3-1) Syndrome délirant :  Thématique riche et multiple: persécution, influence,possession, mystique, érotique…  Mécanismes polymorphes : Hallucinations +++, interprétations, intuitions, illusions.  Délire non systématisé (qui n’est pas logique)  Participation affective (émotionnelle) du sujet +++ - Perplexité anxieuse - Angoisse psychotique - Exaltation émotionnelle Syndrome d'influence délirant : personne est convaincue que ses pensées, ses sentiments ou ses actions sont contrôlés ou influencés par des forces externes ou par d'autres personnes.  Démarche 3-2) diagnostique Syndrome de dépersonnalisation /déréalisation: impression de vivre dans un rêve. 3-3) Fluctuations thymiques: exaltation maniaque, affects dépressifs, dysphorie. 3-4) Altérations des fonctions cognitives : Trouble de l’attention, concentration, jugement… Dysphorie Absence de syndrome : Perturbation de l'humeur confusionnel caractérisée par l'irritabilité et un sentiment déplaisant de tristesse, d'anxiété. Sentiment désagréable de tristesse, d'inadéquation, de déception. Il ne faut confondre les fluctuations thymiques observées dans l’accès psychotique aigu avec l’humeur dépressif observé dans la dépression et exaltation maniaque en cas du syndrome maniaque Présence d’un syndrome confusionnel oriente vers une origine organique (le syndrome confusionnel  Démarche diagnostique 3-5) Troubles du comportement : Excitation/ Agitation psychomotrice. Stupeur catatonique. Fugues, voyages pathologiques. Hétéro-agressivité: bagarres, actes médicolégaux. Auto-agressivité ou conduites suicidaires. 3-6) Autres :dissociation psychique est barrage, - Présence rires dissociatif d’un syndrome immotivés si importante: =» élément mauvais de mauvais pronostic ( l’accès psychotique aigu peut évoluer vers la schizophrénie) Pronostic  Démarche diagnostique 3-7) Signes physiques : Examen physique souvent normal. Insomnie+++, déshydratation, dénutrition, constipation. Évolution : "vagues délirantes" : fluctuation Les signes physique (déshydratation , dénutrition , constipation..) peuvent être la conséquence de l’accès maniaque de l’intensité et du contenu du délire.  Démarche diagnostique 4) Examens paracliniques:  Examens paracliniques: Bilan de retentissement physique: ionogramme sanguin, NFS…. Fonction de l’étiologie suspectée. Bilan pré thérapeutique  Les examens complémentaires indispensables: Recherche des toxiques TDM cérébrale  Bilan orientée en fonction de l’étiologie  Démarche diagnostique DSM V: Trouble psychotique bref A. Présence d'un (ou plus) des symptômes suivants:  Idées délirantes  Hallucinations  Discours désorganisé (c.à.d. coq-à-l'âne fréquents ou incohérence)  Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique NB. Ne pas inclure un symptôme s'il s'agit d'une modalité de réaction culturellement admise. B. Au cours d'un épisode, la perturbation persiste au moins 1 jour, mais moins d'1 mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide. C. La perturbation n'est pas mieux expliquée par un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, un trouble schizo-affectif, ou une schizophrénie et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale  Diagnostic différentiel Devant une personne qui présente un syndrome délirant aigu sans antécédent psychiatrique, il faut penser tout d’abord à une cause organique I) Etiologies organiques 1) Caractéristiques suggérant l’étiologie organique Caractéristiques cliniques atypiques : présence d’un syndrome confusionnel , signe de focalisation , fièvre ….. Âge de début tardif (> 40 ans). Absence d’antécédents personnel ou familiaux de maladie psychiatrique. Symptomatologie Hallucinations en particulier + psychiatrique visuelles fièvre =»etpenser illusions. à une origine organique Illusion : déformation ou une interprétation incorrecte d'un stimulus réel. Illusion peut s’observer dans le syndrome confusionnel Hallucination : une perception sensorielle qui se produit en l'absence de l’objet à percevoir  Diagnostic différentiel Amélioration des symptômes psychiatriques par le traitement de l’affection organique. Sévérité des troubles cognitifs. Mauvaise réponse au traitement neuroleptique, voire aggravation des symptômes psychiatriques. 2) Causes organiques:  Infectieuse: méningo-encéphalite…  Endocrinienne: diabète…  Métabolique, trouble hydro-électrolytique  Neurologique: crise convulsive, accident Les neuroleptiques agissent sur l’agitation , le délire , la dissociation vasculaire cérébral  Diagnostic différentiel 2) Causes toxiques:  Intoxication aiguë à des substances psychoactives: alcool, cannabis, hallucinogènes (LSD), psychostimulants (cocaïne, amphétamine, ecstasy).  Sevrage de substances psychoactives: alcool, héroïne, autres morphiniques.  Causes iatrogènes : antidépresseurs, corticoïdes,  Diagnostic différentiel Maladie Intoxications Syndrom Infection Troubles s e de métaboliq chroniq sevrage ues ues – Diabète – Cannabis – Alcool Hypo- ou – Hypoglycém –Carence – Cocaïne –Substance hyperthermie ie en – Benzodiazépine s – Hyponatrémi vitamine s psychoacti e B12 –Iatrogénie ves – Hypercalcé (corticoïdes, mie anticholinergiq ues, etc.)  Diagnostic différentiel 2) Causes psychiatriques:  Accès maniaque: distinction difficile, exaltation de l’humeur,…  Mélancolie: humeur dépressive, souffrance morale…  Etat mixte: différencier de la labilité thymique.  Syndrome confusionnel: désorientation temporo- spatiale. État maniaque ou dépressif : éliminé sur la permanence de la thymie dépressive et  Poussée processuelle d’une schizophrénie. expansive  Évolution et pronostic  Guérison complète en quelques jours à quelques semaines.  Impossible de prévoir l'évolution à moyen et à long terme : récidive , évolution vers la schizophrénie , trouble bipolaire …  Évolution à long terme: (quelques études) Guérison totale sans récidive (50%) Récidives avec intervalles libres : « délire à éclipses » (25%) Chronicisation (25%), c’est-à-dire mode d’entrée dans : - Schizophrénie paranoïde +++ - Trouble schizo-affectif +++ - Trouble de l’humeur - Délire chronique non dissociatif.  Évolution et Q E pronostic FACTEURS DE BON PRONOSTIC FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC Début brutal.  Épisode subaigu ou insidieux Absence d'antécédents personnels ou  Antécédents familiaux psychiatriques. familiaux Personnalité prémorbide de type schizoïde ou psychiatriques. schizotypique. Absence de trouble de la personnalité  Absence de facteur déclenchant. prémorbide.  Délire pauvre qui n’est pas polymorphe Existence de facteur déclenchant.  Long délai avant le traitement. Délire riche.  Réponse insuffisante au traitement Court délai avant le traitement. neuroleptique. Bonne réponse au traitement neuroleptique.  Difficultés socio-économiques. Niveau socio-économique élevé  Traitem ent I) Traitement de l’épisode aigu: Urgence thérapeutique +++ 1) Hospitalisation:  Réalisation d'un bilan étiologique  Dépistage descomorbidités et complications somatiques: déshydratation et la dénutrition.  Correction des désordres hydro- électrolytiques et métaboliques si besoin.  Traitement 2) Traitement médicamenteux:  Antipsychotiques atypiques en première intention Privilégier les formes orales aux formes injectables. Formes injectables si refus du traitement. A visée antidélirante surtout à dose minimale efficace.  Neuroleptiques sédatifs ou benzodiazépines à visée anxiolytique et sédative Calmer l’agitation. Améliorer le sommeil.  Traitem ent 3) Contention: A éviter au maximum, sinon la limiter dans le temps. 3)Psychothérapie de soutien dès le début d’amélioration des symptômes psychiatrique. 4)Surveillance:  Risque suicidaire.  Complications somatiques. Evaluer l’amélioration des symptômes psychiatriques.  Effets secondaires des neuroleptiques.  Traitement II) Traitement à moyen et long terme La prévention des rechutes est un objectif fondamental. 1) Premier épisode: maintenir le traitement antipsychotique pendant 1 à 2 ans (garder la dose Minimale efficace au moins 1 an). 2) Récidive de l’accès psychotique aigu:  Pour parler de récidive la rémission doit être complète.  Maintenir le traitement antipsychotique pendant 2 à 5 ans.  Traitem ent  Psychoéducation : information systématique du patient et de sa famille à propos des symptômes, des facteurs étiologiques, du traitement et de l’évolution de la maladie. Conclusi on Premier accès psychotique aigu : un défi pour le diagnostic différentiel et le traitement. Récidive: intervalle libre+++