Tema 2: Medicina Familiar y Comunitaria en Atención Primaria PDF

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 2: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. SERVICIOS SANITARIOS. 2.1. CONCEPTO DE SALUD CONCEP...

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 2: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. SERVICIOS SANITARIOS. 2.1. CONCEPTO DE SALUD CONCEPTO DE SALUD La salud es el componente básico y vital del bien estar humano, además de ser un factor de desarrollo de un país, y está definida como: OMS (1948): estado completo de bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad. Milton Terris: estado de completo bienestar físico, psíquico y social y de capacidad para la función, y no sólo la ausencia de cualquier grado de invalidez o enfermedad. René Rubós: estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en ese medio. M. Huber et al (2011): la habilidad de las personas o las comunidades para adaptarse y manejar los desafíos físicos, mentales o sociales que se presenten en la vida. En la constitución española, articulo 43, queda recogido el derecho a la salud: 43.1: "Se reconoce el derecho a la protección de la salud de todos los españoles, y ciudadanos residentes en el territorio nacional". 43.2: "Corresponde a los poderes públicos el organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios sanitarios”. Así que podemos sacar como conclusiones: La protección de la salud es un derecho fundamental reconocido a todos los españoles. La responsabilidad de garantizar ese derecho le compete a los poderes públicos (hablamos de “derecho a la protección de la salud”, ya que garantizar la salud no es posible, IMPORTANTE LA DIFERENCIA). Habrán de hacerlo a través de medidas preventivas y las prestaciones y servicios que sean necesarios. El Real Decreto: Ley 16/2012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad de Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de prestaciones. 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA OBLIGACIONES DE LOS PODERES PÚBLICOS Las obligaciones de los Poderes Públicos quedan recogidas en la Ley General de Salud Pública, 2011: 1. Defensa de la salud: medidas de protección, como legislación que regule saneamientos, control de alimentos, transporte de mercancías peligrosas,... 2. Incremento de la salud: medidas de promoción, como la construcción de pistas de deporte, vivienda, … 3. Evitar las enfermedades y sus consecuencias: medidas de prevención, como la vacunación infantil. 4. Organización de los servicios sanitarios personales: medidas que garanticen la atención clínica, con prestación de servicios en hospitales y centros de salud. DETERMINANTES DE LA SALUD (Dahlgres y Whitehead, 1991) Las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, así como las condiciones de vida y de trabajo, las redes sociales y comunitarias, los estilos de vida del individuo, la edad, el sexo y los factores constitucionales son todos determinantes para la salud de la población. DETERMINANTES DE LA SALUD (Lalonde M, LaframboiseM) La salud depende de 4 grandes bloques: la biología, el medio ambiente, los hábitos de vida y los servicios sanitarios. En el medio entra el trabajo, la vivienda, el acceso a la educación, a instalaciones deportivas, etc. En la década de los 70 se realizó un estudio en el que se pretendía demostrar en que grado contribuyen cada uno de estos factores determinantes de la salud a la mortalidad de la población. Actuando sobre la biología, la mortalidad caería un 27%, sobre el entorno un 19%, sobre el estilo de vida un 43% y sobre el sistema sanitario un 11%. Por tanto, hay muchos otros factores que influyen en la salud a parte del sistema sanitario. Si actuásemos solo sobre el entorno y el estilo de vida disminuiríamos la mortalidad en un 62%, aun así, sobre estos factores solo se les destina un 3,1% del presupuesto, mientras que a los servicios sanitarios se les destina un 90% de los presupuestos y solo consiguen disminuir la mortalidad en un 11%. 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA En la barra de la derecha de la imagen de arriba tenemos lo que consumen del PIB estos cuatro factores, de forma que, la biología humana consume el 7,9%, el entorno un 1,6%, mientras que el estilo de vida, que es el que más contribuye a la reducción de la mortalidad (un 43%), es el que menos consume (1,5%). La FAO, (organización de las naciones unidas para la alimentación y la agricultura) estima que En el mundo hay 821 millones de personas que padecen hambre (1 de cada 9 personas) y la paradoja es que también 1 de cada 9 padece obesidad. Cada 5 segundos muere un niño por falta de alimento. La Fao propuso llegar al objetivo de “hambre cero” para el año 2030, pero ahora con la covid se espera que haya 100 millones más de pobres en los próximos años. Aquí tenemos otro estudio que demuestra que son varios los factores que influyen sobre la salud. Se muestra cómo evolucionala tasa de mortalidad por tuberculosis respiratoria en Inglaterra y Wales. En 1839 morían 4000 personas/1 millón, es decir, 4 de cada 1000 personas morían por tuberculosis respiratoria. Observamos como la tasa de mortalidad va descendiendo independientemente de que se identificase el bacilo en 1890, o de que se descubriese la estreptomicina, o se introdujera la vacuna a mediados del siglo XX. Sucede que mejoran las condiciones económicas de esto países, disminuye el hacinamiento, las condiciones de trabajo, etc. y todo esto contribuye al descenso de la mortalidad. En definitiva, el sistema sanitario NO es el único determinante de la salud, si no que sobre ella influyen muchos otros factores. INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO El informe de la OMS sobre la salud en el mundo (2008) hace ver que: Las diferencias en esperanza de vida entre los más ricos y los más pobres superan los 40 años Los gastos de salud en los países varían entre 20-8000 dólares/persona/año. Por ejemplo, EEUU dedica un 18% del PIB, frente a Japón que invierte el 8% y frente a España que invierte aproximadamente un 6%. Existen enormes diferencias sanitarias entre países, entre las regiones de los países e incluso en una misma ciudad entre los distintos barrios. Por ejemplo, en Nairobi para las tasas de mortalidad infantil < 5 años se observa una variación de 15 a 250/1000 niños. En definitiva, la salud se relaciona directamente con la renta per cápita del país, en los países más pobres tiene menor esperanza de vida y mayor mortalidad mientras que en los más ricos al revés. “La salud depende del código postal”, es decir, la zona donde vivimos influye en gran medida en nuestra salud. 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA INDICADORES SOCIOSANITARIOS EN DIFERENTES PAISES Aquí vemos el gasto sanitario de una serie de países en comparación con la media de la UE (1ª gráfica). España y Reino Unido invierten en sanidad menos que Francia y Alemania. Sin embargo, los indicadores de salud en España son mejores que los de la media de la UE y que los de Alemania y Francia. Tenemos mayor esperanza de vida y menor tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares o mortalidad materna. Explicación de la siguiente tabla: a pesar de tener una asignación del PIB por debajo de la media, los indicadores de España son generalmente mejores que la media de la Unión Europea. En el año 2005, la esperanza de vida en España era de 80.44 años, mientras que la esperanza en la UE era de 79.7 años. La vida después de los 85 años era 19.50 en España y 19.05 en la media de la UE. La tasa de mortalidad materna era de 3.86 en España frente a 5.29 en la UE. Es decir, aunque en España se invierta menor % del PIB, el beneficio medido en indicadores de salud es mayor que el que se obtiene en otros países europeos. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA DIARIA En este estudio se compara la esperanza de vida en EEUU a mediados de los años 90 con la esperanza de vida de una región rica de la India (Kerala), con la esperanza de vida que hay de media en la India y la esperanza de vida que hay en un estado de la India con menor nivel socioeconómico (Bihar). Vemos que la parte de la India que es rica tiene prácticamente la misma esperanza de vida que EEUU, superando por mucho la media de la India y la parte pobre tiene una esperanza de vida similar a la media de la India e incluso menor. Sin embargo; se da una paradoja cuando se le pregunta a las poblaciones cómo se sienten, cuál es la morbilidad de la patología que padecen. En EEUU la cantidad de personas que consultan por sentirse enferma es mucho mayor que el estado de la india desarrollado y muchísimo mayor que la media de la India y que los que tienen peores niveles de salud. Por tanto, podemos decir que personas que objetivamente viven en países desarrollados con mayores niveles de salud consumen más servicios sanitarios porque existe poca tolerancia a problemas banales de la vida diaria, que no son realmente problemas sanitarios. En España, como ya hemos dicho anteriormente, tenemos mejores indicadores de Salud que Alemania y Francia. Sin embargo; en nuestro país las personas frecuentan más la visita al médico a lo largo del año, que en el resto de países. Y no es que porque se vaya más al médico se tengan mejores indicadores, sino que se va más al médico porque hay problemas que uno los vivencia como subsidiario de tratamiento médico cuando realmente no lo son. 2.2. SISTEMAS SANITARIOS Un sistema sanitario, o sistema de salud, o sistema de atención a la salud es un conjunto de personal (especializado, profesionales y no profesionales), de administradores y recursos materiales, usados con el fin de mejorar la salud de la población o de prevenir, curar y evitar, en la medida de lo posible, las enfermedades. 5 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA También se define como conjunto de instituciones y recursos públicos y privados con el mandato de mejorar la salud de la población, en el marco político de un país. Los objetivos de un sistema sanitario son: 1. Prolongar las vidas: cambiando la causa de la muerte, por ejemplo, si se encuentra un remedio para el cáncer pues nos moriremos de viejo. 2. Elevar el nivel de salud sin enseñamiento terapéutico, es decir, mejorar la calidad de vida. 3. Evitar sufrimientos innecesarios. 4. Ayudar a bien morir, a que la gente muera con dignidad. 5. Aumentar la satisfacción de la población. TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS Hay dos grandes tipos de sistemas sanitarios: o Privados. Dentro del cual encontramos: - Sistema liberal. - Sistema de seguros voluntarios. o Públicos. Al que pertenecen: - Sistema de prevención y vigilancia epidemiológica. - Sistema de seguridad social. - Sistema nacional de salud. No suele existir un único tipo de sistema sanitario, sino que suelen coexistir varios de ellos en un mismo país, aunque predomine uno sobre los otros. Los sistemas sanitarios se fundamentan sobre 4 principios básicos. Siendo libertad y autonomía los principios que predominan en los sistemas liberales, y equidad y justicia los principios que predominan en los sistemas sociales: Libertad: consiste en el acceso a los servicios según deseo y capacidad de pago. Autonomía: respetar al máximo la libertad del individuo (si yo no quiero que me quiten dinero de mi sueldo para contribuir a la sanidad pública que no me lo quiten). Equidad: a igualdad de necesidad, igualdad de prestación de servicios. Justicia: distribución de carga según la capacidad y de beneficio según la necesidad, con rechazo a la discriminación por cualquier motivo. SISTEMA LIBERAL (MEDICINA PRIVADA) Aseguramiento y provisión privadas. Libre elección del médico (de especialista, hospital) que depende del deseo y de la capacidad de pago que se tenga. Libre prescripción por parte del médico. No hay cobertura universal (accesibilidad a quien los contrata). El paciente es además cliente. Acuerdo mutuo de pago de honorarios entre el médico y el paciente. Pago directo por parte del paciente. Valores clave: libertad y autonomía del paciente. Busca que el paciente decida lo que quiere sin la intervención del estado. En EEUU no hay obligación de tener seguro médico, sino que el paciente lo decide libremente. 6 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Las características de este sistema son: Atención Individualizada basada en atender al paciente enfermo que acude al médico. Desarrollo de una medicina fundamentalmente curativa. Distribución de los recursos según la ley de la oferta y la demanda: distribución sesgada geográfica y socioeconómicamente. Por ejemplo, si quiero montar una consulta privada de Pediatría no la voy a montar en la zona de las urdes donde no hay niños. Proporciona asistencia de máxima calidad a quien pueda pagarla. SISTEMA DE SEGUROS VOLUNTARIOS Predomina también la libertad y la autonomía. Se trata de la contratación de una póliza de aseguramiento por parte del paciente, según capacidad y deseo de pago. Es decir, yo contrato la póliza que mas se adapte a lo que yo quiera asegurar y a lo que me permita mi capacidad económica. Precio de la póliza depende de la cobertura que ofrezca y el riesgo del paciente en el momento del contrato. Cada póliza otorga unas prestaciones diferentes. Se asegura una provisión de los servicios contratados en la póliza por profesionales, que pueden estar vinculados a las compañías de seguros o ejercer de forma liberal. SISTEMA DE PREVENCIÓIN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Aplica los conocimientos de la microbiología y de salud pública del siglo XIX. Se basa fundamentalmente en el estudio y prevención de las enfermedades infecciosas, tanto de una manera directa (vacunas, quimioprofilaxis, asilamiento…) como con actividades de manera indirecta (control de viviendas, alimentación, abastecimientos de aguas, eliminación de aguas residuales…). El desarrollo está a cargo de los Departamentos de Higiene y Sanidad. Necesita el reconocimiento de otras formas de combatir enfermedades. Este sistema está prácticamente asumido por el sistema nacional de salud. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Es un sistema de asistencia sanitaria básicamente de carácter curativo y rehabilitador, casi como el liberal, pero de carácter mutualista (acceso restrictivo mediante aseguramiento en el trabajo), es decir, personas que trabajan cotizan y por ello tiene derecho a sanidad. Surge a finales del XIX con la aparición y fortalecimiento de los sindicatos, que inventan las Cajas para la Previsión social: cubrían los gastos médicos de los trabajadores afiliados, daban una ayuda económica a quienes no podían trabajar por enfermedad o incapacidad y daban pensiones a los familiares de los que fallecían. Todo ello nutriéndose de las cuotas que pagaban sus afiliados. Al que pagaba una cuota era al que se atendía. Posteriormente el Estado asumió esta competencia de previsión social, reteniendo un porcentaje del salario. En España ocurrió en 1944 con la Ley de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Inicialmente solo brindaba asistencia a la población activa. En 1963 se crea la Ley de Creación del sistema de Seguridad Social, y a partir de aquí ya no solo cubre al trabajador, sino que también a su familia. 7 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA SISTEMA NACIONAL DE SALUD Está mencionado a parte porque es el más actual. CAMBIOS EN LA MEDICINA Y SISTEMAS SANITARIOS EN EL ÚLTIMO TERCIO DEL SIGLO XX En el último tercio del siglo XIX empiezan todos los cambios: Desarrollo tecnológico después de la 2ª Guerra Mundial. Especialización. Hospitalocentrismo. Esto conlleva a un incremento del gasto en los servicios sanitarios, a la insatisfacción de la población que ve como se considera a la persona desde un punto de vista de la máquina, produce una atención despersonalizada. Aparece en la mayoría de los países el derecho a la protección de la salud, uno de los mayores avances de la sociedad. Disminución de la tolerancia ante problemas banales y autolimitados, (paradoja de la salud). Van cambiando también la prevalencia de las enfermedades: pasamos de una alta prevalencia de enfermedades infecciosas en la primera mitad del siglo XX, a un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, que predomina en la segunda mitad del siglo XX. Todo esto debido a condiciones vitales deficientes y cambios en los estilos y conductas de riesgo. REORIENTACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS, INTEGRACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Al principio, cuando se desarrollaron los sistemas sanitarios, su finalidad era aplicar una asistencia curativo-reparadora, y actuar sobre individuos enfermos para devolver a estos a un estado de salud. Sin embargo; últimamente están predominando estilos y conductas de riesgo, que están provocando que los sistemas de salud se coordinen con otros organismos sociales para trabajar en: La promoción y prevención de las enfermedades en personas sanas. La asistencia curativa, además de rehabilitación y reinserción de personas enfermas. En definitiva, ya no solo se actúa sobre la población enferma, si no sobre toda la población, enfermos + sanos. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOLA Diseñados según la, Ley General de Sanidad de 1986: Accesibilidad universal y cobertura pública a toda la población: a todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. En el año 2012, con el gobierno de Mariano Rajoy, se dictó un decreto en el que no se garantizaba la asistencia sanitaria, salvo las urgencias, a las personas que no tuvieran la nacionalidad española (como los inmigrantes). Financiación pública: fundamentada en los presupuestos generales del Estado, es decir, ya no procede del salario de los trabajadores. Utiliza los presupuestos de la bolsa común del estado (PIB). Esto es así ya que si procede del sueldo de los trabajadores, el dinero destinado al sistema sanitario depende del número de trabajadores (paro/no paro, sueldo...), mientras que si depende de los presupuestos generales del Estado, depende de su bolsa (PIB) y en tiempos de crisis, puede recortar el presupuesto de otras áreas y destinarlo a sanidad. Por lo tanto, busca evitar que, en época de crisis, donde haya poco trabajadores y mucho paro, peligre la sostenibilidad del sistema. Gestión y provisión mayoritariamente públicas: excepto mutualidades como MUFACE (funcionarios), ISFAS (militares), MUGEJU (jueces), y conciertos con clínicas/empresas privadas. Las mutualidades son controvertidas, ya que órganos de poder como los jueces tienen las suyas propias y se cree que esto favorece a que no se reforme el sistema sanitario, pues no son conscientes de los problemas. Además, aunque se tiene acceso al especialista sin pasar por el MAP (Médico de Atención Primaria) no se han demostrado mejores indicadores de salud. Acceso a la asistencia de la Atención Primaria de Salud (APS): por ejemplo, si queremos que nos vea un cardiólogo antes tenemos que acudir al médico de cabecera, ya que es la puerta de entrada al sistema. Descentralización política y de gestión en las CCAA, (servicios autonómicos de salud): dan una equidad en la asignación de recursos según las necesidades, justicia, accesibilidad y una participación de la comunidad en la planificación y gestión. Organización territorial en Áreas de Salud y Zonas Básicas de Salud: desde 2002 los servicios sanitarios están transferidos a todas las CCAA. ÁREAS DE SALUD DE EXTREMADURA En Extremadura hay 8 áreas de salud: Badajoz: Mérida, Don Benito-Villanueva, Llerena-Zafra y Badajoz. Cáceres: Coria, Plasencia, Navalmoral y Cáceres. Cada área está dividida en zonas básicas de salud, que es el ámbito geográfico donde trabajan los equipos de Atención Primaria. 9 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA No todos los países tienen el mismo sistema de salud, por ejemplo, en EEUU lo que predomina es el sistema liberal y el sistema de seguros voluntarios. En España, predomina el servicio nacional de salud, pero también existen seguros voluntarios. En esta tabla vemos los que predominan en diferentes países: ÚLTIMAS MODIFICACIONES EN LOS SISTEMAS SANITARIOS. El Sistema Nacional de Salud es de acceso universal a todas las personas de nacionalidad española o residencia en nuestro país. Esta medida en la época de crisis se cambió, porque salió el Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”. Esto supuso: Cambios en el modelo sanitario, se hizo de aseguramiento, de manera que los “inmigrantes sin papeles” no tenían derecho a la sanidad, salvo que fuera una situación de urgencias. Revisión de la Cartera de servicios (básica, complementaria y suplementaria). Introducción de nuevos copagos: los pensionistas pagan algo más que antes por los medicamentos e incluso se decía que iban a tener que pagar las ambulancias, pero al final de todo esto se aplicó muy poco. Exclusión de la financiación de medicamentos. Cambios en el modelo de gestión. Recortes presupuestarios. Posteriormente según el Real decreto Ley 7/2018 de 27 de julio, “sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud” volvemos a la situación en la que estábamos desde 1986. Artículo 3. “Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”. 10 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 2.2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD CONFERENCIA DE ALMA-ATA El concepto de atención primaria de Salud radica fundamentalmente en la conferencia de Alma-Ata (1978), en la que participan 134 países y 67 ONGs. La 30ª asamblea mundial de la OMS (1977) dice que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debe consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado tal de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Y para ello la atención primaria de Salud era la clave para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. La AP esta definida por la declaración de Alma-Ata según los siguientes puntos: La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas las etapas de su desarrollo, y con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte del SNS del que constituye la función central y el núcleo principal, como el desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el SNS, llevando lo más cerca posible la atención a la salud donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. FALACIAS PARA EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (H.Vouri, 1985) La APS es algo nuevo que se inventó en la conferencia de Alma-Ata y fue propagado por la OMS, que sólo es una medida destinada a mejorar la salud en países subdesarrollados, que es igual que la atención primaria médica. 11 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Pero en realidad hay diferencias importantes entre la Atención Primaria Médica y de Salud: Debemos interpretar la APS como: Una serie de actividades. Un nivel asistencial. Una estrategia de organización de la atención de la salud. Una filosofía. ACTIVIDADES DE LA APS Se considera que un país posee un buen sistema de atención primaria si se garantizan estas actividades: - Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos más prevalentes. - Prevención del control de las enfermedades endémicas. - Suministro de medicamentos esenciales. - Atención a la salud materno-infantil. - Inmunizaciones y vacunaciones. - Abastecimiento de alimentos. - Nutrición adecuada. - Control de las aguas. - Saneamiento ambiental. 12 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Dentro de estas funciones, podemos interpretar la APS desde tres puntos de vista: APS COMO NIVEL ASISTENCIAL La APS supone la puerta de entrada o el primer contacto del individuo con el SNS. Debe actuar como filtro, resolviendo y discriminando patologías entre comunes o graves y raras que debería atender al especialista. Tiene funciones asistenciales, de promoción, educación sanitaria, prevención y rehabilitaciones. Atiende a una población definida a lo largo del tiempo (atención permanente, continuidad y longitudinalidad). APS COMO ESTRATEGIA DE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Un país podrá decir que posee un APS potente si los servicios de ese país se caracterizan por: Accesibles. No tiene barreras (raza, sexo, ideología, nivel económico…) que limiten el contacto. Adecuados a las necesidades de la población. Funcionalmente integrados: regionalización de los servicios y coordinación entre ellos. Basados en la participación comunitaria. Económicos y eficientes (hacer un buen uso de los recursos). Caracterizados por la colaboración intersectorial (educación, justicia…). APS COMO FILOSOFÍA Además de todo lo anterior, esta APS debería de constar de estos cuatro principios filosóficos: Debe entenderse como un sistema de justicia social y equidad (igualdad): a igual necesidad igual prestación de servicios. Ayuda a la solidaridad internacional: en la enfermedad no hay fronteras. Es importante el concepto de autorresponsabilidad. Se basa en Promover un estilo de vida saludable mediante la promoción de la salud por parte de los gobiernos, poniendo “fácil” tener buenos hábitos. Es decir, que haya políticas que favorezcan que la elección sana sea la elección más fácil, de manera que favorezcan la adopción de esas conductas saludables. Aceptación de un concepto amplio de salud (no solo como la ausencia de enfermedad). 13 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA DECÁLOGO DE LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA De la reunión ALMA-ATA, se estableció un decálogo con las siguientes 10 conclusiones: 1. La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere la acción de muchos sectores sociales y económicos. 2. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e involucra de manera común a todos los países. 3. El desarrollo económico y social es esencial para poder alcanzar la salud para todos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo. 4. Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación e implementación de su atención sanitaria. 5. Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería ser la consecución, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. La APS es la clave para conseguir este objetivo. 6. La APS es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. 7. La APS es un reflejo y una consecuencia de las condiciones de un país y se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Conllevaría a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados. 8. Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para establecer la APS como parte de un Sistema Nacional de Salud integrado y en coordinación con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin de movilizar recursos internos y externos. 9. La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y beneficia directamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo. 10. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000 mediante la mejor utilización de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy en día en conflictos militares. *Anotación: la negrita está puesta como en las diapositivas sobre este decálogo. 14 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ATENCIÓN PRIMARIA (LEY COHESIÓN Y CALIDAD SNS, 2003) Mediante esta ley, se constatan otra serie de funciones que la APS debe ofrecer: - La asistencia sanitaria (demanda, programada y urgente) tanto en la consulta como en el domicilio del paciente. - Indicación, prescripción y realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. - Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria. - Actividades de información y vigilancia en protección de la salud. - Rehabilitación básica. - Atenciones y servicios específicos en relación con la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos. - La atención paliativa a enfermos terminales. - La atención a la salud mental en coordinación con servicios especializados. - La atención a la salud bucodental. ¿POR QUÉ MEJORA LA ATENCIÓN PRIMARIA LA EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS? Según estudios relacionados por la mencionada Barbara Starfield, las mejoras se deben a: Mayor accesibilidad, disminuyendo las desigualdades. Mejor prevención (enfocada a la persona). Mejor calidad de atención clínica (enfocada a la persona). Tratamiento precoz de los problemas (evitando hospitalizaciones). Los beneficios acumulados de las 4 funciones de la APS: primer contacto, continuidad, longitudinalidad y coordinación de la atención clínica. Es decir, los países que tienen servicios de salud basados en la Atención Primaria de Salud potente obtienen mejores resultados de morbimortalidad. FUNCIONES DE LA APS (B. STARFIELD) La APS tiene 4 funciones: 1. Primer contacto (puerta de entrada). Evita visitas innecesarias al especialista. 2. Orientado a la persona (continuidad a lo largo del tiempo) Evita el cuidado episódico enfocado hacia la enfermedad y hace que la atención sea más efectiva. 3. Cubre todas las necesidades de salud de las personas (longitudinalmente) y deriva únicamente de los problemas demasiado inusuales como para mantener competencias. Evita derivaciones innecesarias comunes y hace que los cuidados sean más eficientes. 4. Coordina la atención cuando la población recibe servicios sanitarios y sociales. Evita las duplicidades e intervenciones conflictivas y hace los cuidados menos peligrosos y más eficientes. Debe estar en el centro del sistema sanitario y no apartado. *Anotación. Os pongo en negrita los aspectos que considero más relevantes. Leyó todo. 15 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA RESULTADOS DE LOS SNS CON UNA ATENCION 1ª POTENTE - Mejores indicadores de salud. - Mayor equidad. - Mayor satisfacción de la población. - Menor uso de medicamentos. - Menores costes de servicios sanitarios. BENEFICIOS La evidencia de los beneficios de sistemas de salud orientados a la Atención Primaria es robusta en una gran variedad de tipos de estudios: Comparaciones internacionales. Estudios poblacionales dentro de países. o Entre áreas con diferentes ratios de médico de atención primaria/población. o Estudios de personas atendidas por diferentes tipos de médicos. Estudios clínicos o De población atendida por centros/médicos con distintos grados de adherencia a la atención primaria Este gráfico muestra los resultados de un estudio (también con colaboración de B. Starfield) en el que se comparan los años de vida potencialmente perdidos entre países con una AP poco desarrollada y otros con una AP muy desarrollada. Es evidente que tener una buena atención primaria supone una ganancia en salud y esperanza de vida. 16 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CONCLUSIONES DEL ESTUDIO Tanto las comparaciones internacionales como los estudios dentro de los países documentan el impacto beneficioso de la atención primaria en la efectividad (resultados de salud), en la eficiencia (costos más bajos) y en la equidad de los resultados de salud (reduciendo las disparidades entre los subgrupos de población). La política de salud debe estar dirigida a fortalecer la orientación de la atención primaria de los sistemas de salud. REFORMA DE LA AP EN ESPAÑA La verdad que es bastante curiosa la situación actual de la atención primaria. Ha tenido que llegar una pandemia para que se reflejen las verdaderas carencias de esta rama y sobre todo de las restricciones de las que se sufre muchas veces por las restricciones políticas, entre ellas presupuestarias. A pensar de la situación actual, son muchas las reformas que se llevaron y se están llevando a cabo actualmente: - Mejora de las infraestructuras sanitarias. - Ampliación de los horarios. - Aumento de la satisfacción de los usuarios. - Mejoras de la calidad de los servicios (accesibilidad, continuidad de la atención). - Mejoras de la prescripción farmacéutica (cualitativas y económicas). - Mejoras de las tasas de mortalidad Este gráfico se extrae del libro “La atención primaria más necesaria que nunca”. Con este se intenta hacer comprender que todos los recursos sanitarios pretender ofrecer al paciente la mejor atención posible pero siempre considerando a la atención primaria como un pilar fundamental en el que invertir tiempo, dinero y recursos. ORIGENES DE LA AP El inicio de la atención primaria se data del año 1977 en la 30 conferencia de la OMS, a partir de la cual en el año 78 se planteó la conferencia ALMA-ATA (en la que se establece el decálogo sobre la misma). En la 62 Conferencia Mundial de la Salud, del año 2009, en la cual se reafirman una serie de principios internacionales y valores incluidos la equidad, solidaridad, justicia social, acceso universal a los 17 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA servicios, acción multisectorial, descentralización y participación de la comunidad como las bases para fortalecer los sistemas sanitarios. Se llama a todos los estados a: 1. Asegurar el compromiso político a todos los niveles. 2. acelerar las acciones hacia el acceso universal a la atención primaria mediante el desarrollo de la globalidad en los servicios sanitarios y de mecanismos de financiación nacionales equitativos, eficientes y sostenibles. 3. Poner a la población en el centro del sistema sanitario. 4. Promover la participación dando poder a las comunidades, especialmente a las mujeres, en los procesos de desarrollo e implementación de las políticas y en la mejora de la salud y la atención sanitaria, con el fin de apoyar la innovación en la atención primaria. 5. Reparar y mantener un número adecuado de trabajadores de la salud, con unas competencias y habilidades adecuadas, incluyendo enfermeras de atención primaria, comadronas, profesionales de la salud aliados, y médicos de familia… a fin de responder efectivamente a las necesidades de salud de la población. 6. Promover que los programas verticales sean integrados e implementados en la atención primaria. 7. Mejorar el acceso a los fármacos adecuados, productos sanitarios y tecnologías apropiadas todos los cuales son necesarios para apoyar la atención primaria. 8. Desarrollar y fortalecer los sistemas de información y vigilancia de la salud, relacionados con la atención primaria facilitar políticas y programas basados en la evidencia y su evaluación. 9. Fortalecer los ministerios de salud, capacitándolos para proveer un liderazgo que sea inclusivo, transparente y responsable en el sector sanitario y facilitar la acción multisectorial como parte de la atención primaria. HITOS LEGISLATIVOS Creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad 1944. Desarrollo del sistema de Seguridad Social 1963. Constitución Española 1978. Creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria 1978. Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud 1984. Ley General de Sanidad, 14 abril 1986. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (BOE 24-04- 2012). CUESTIONES DE ACTUALIDAD EN EL DEBATE POLÍTICO DE SISTEMAS SANITARIOS Barbara Starfield plantea la existencia de una serie de cuestiones a reforzar desde el punto de vista político: 18  Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Fortalecer la atención primaria, coordinar la atención sanitaria. Evitar un exceso de especialistas. Conseguir equidad en salud. Abordar la comorbilidad y multimorbilidad. Responder a los problemas de los pacientes. Coordinar la atención sanitaria. Evitar los efectos adversos (Prevención Cuaternaria). Adaptar mecanismos de pago. Desarrollar sistemas de información útiles para la atención, además de para la información clínica. Conexión entre Atención Primaria y Salud Pública: papel de la atención primaria en la prevención de enfermedades. EL GINECÓLOGO (Jonnhy Sins) Porque solo me ¿Y tú como lee los labios sabes que tu ginecólogo es sordomudo? 19