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La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale a questa definizione si è affiancato un concetto più dinamico di salute basato sulla resilienza e sulla capacità di affrontare e mantenere e ripristinare l'integrità, l’equilibrio e il senso di benessere (capacità di adattarsi e a...

La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale a questa definizione si è affiancato un concetto più dinamico di salute basato sulla resilienza e sulla capacità di affrontare e mantenere e ripristinare l'integrità, l’equilibrio e il senso di benessere (capacità di adattarsi e autogestirsi. La salute è un diritto fondamentale per l’uomo descritto all’interno dell’articolo 32 della costituzione. La salute rappresente un prodotto complessivo e coordinato di una serie di fattori e di azioni che fanno capo a diversi settori della vita civile economica e sociale schematicamente sotto forma di piramide (organizzazione dei servizi-politiche per la salute e sistema sanitario-determinanti di salute). «La promozione della salute è il processo che consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e migliorarla», la promozione della salute è un processo politico, economico e culturale che permette alle persone di raggiungere livelli di consapevolezza tali da poter fare scelte appropriate per la propria tutela e non di subirle.La promozione della salute enfatizza il ruolo delle persone e della società per tutelare e favorire la salute. Per creare promozione, si può agire in quattro direzioni complementari: 1)creare ambienti che consentano di offrire un adeguato supporto alle persone negli ambienti di vita e di lavoro 2)rafforzare le azioni delle comunità a favore di scelte autonome e appropriate per il perseguimento della salute 3)riorientare i servizi sanitari per renderli più adeguati a interagire con gli altri settori 4)preparare i professionisti e le organizzazioni sanitarie. 1) Prevenzione primaria (a livello eziologico): agire sui determinanti di salute per evitare o diminuire l’esposizione o la probabilità di esposizione a fattori di malattia. Diminuisce l’incidenza della malattia. Si attua a livello del singolo e della comunità. 2) Prevenzione secondaria (a livello patogenetico): agire per evitare o limitare la progressione di processi patogenetici prima dell’instaurarsi della malattia. Si attua (prevalentemente) a livello del singolo. 3) Agire per evitare complicanze, recidive e invalidità per far acquisire funzioni perdute e per reinserire i soggetti nella società 1) Lo stato di salute è determinato da molteplici determinanti che influenzano l’insorgenza e l’evoluzione della malattia: genetici, biologici, sociali, relazionali, ambientali, culturali, economici. L’esposizione a tali determinanti accresce la probabilità di insorgenza di malattia. Alcuni sono indispensabili per la comparsa della malattia (agenti eziologici). Altri non sono indispensabili ma aumentano la probabilità che la malattia si manifesti (fattori di rischio).Gli interventi di prevenzione primaria hanno come oggetto tutti i determinanti di salute: comportamentali individuali, ambiente di vita e lavoro, aspetti culturali e socio-economici. La prevenzione primaria non è un compito solo sanitario ma dell’intera società e costituisce una scelta che ognuno deve fare quotidianamente riguardo ai comportamenti e agli stili di vita da adottare. Comporta quindi l’eliminazione o la soluzione dell’esposizione ad agenti eziologici e a fattori di rischio. Lo stato di salute è determinato da molteplici determinanti, che possono essere genetici, biologici, sociali, relazionali, ambientali, culturali, economici. Alcuni determinanti sono indispensabili per la comparsa della malattia (agenti eziologici), altri non risultano indispensabili ma aumentano la probabilità che la malattia si presenti (fattori di rischio). I compiti principali della prevenzione e dell’educazione alla salute sono: informare, orientare, educare, proporre modelli positivi, prevenire comportamenti e stili di vita pericolosi, sviluppare le abilità personali. Agente eziologico: E’ necessario (sine qua non) per la comparsa della malattia Fattore di rischio: Non è necessario per la comparsa della malattia; tuttavia l’esposizione ad esso aumenta la probabilità di comparsa della malattia Modelli eziopatogenetici delle patologie infettive e non: a concausalità, o la pluralità dei fattori di rischio che impattano contemporaneamente sull’individuo o su gruppi più o meno numerosi di individui, la diversità tra malattie infettive e NCDs (Non Communicable Diseases), l’approccio preventivo, terapeutico e riabilitativo dato il modello: dal prossimale al distale, dal distale a prossimale, la valutazione in termini di fattibilità di intervento: non tutti gli interventi sono possibili; non tutti sono efficaci; nessuno ha pari efficacia; possono avere diverso costo-efficacia. Prevenzione secondaria: consiste nell’adozione di interventi atti a impedire l’insorgere della malattia in soggetti già precedentemente esposti ad agenti eziologici o fattori di rischio. Gli interventi di prevenzione secondaria si attuano, quindi, nel periodo di latenza, definito come l’intervallo di tempo compreso tra l’esposizione e l’insorgenza della malattia (per le malattie infettive, è il periodo di incubazione). Esempi di interventi di prevenzione secondaria: - somministrazione di immunoglobuline specifiche in un soggetto con ferita a rischio di tetano - in soggetti ipertesi, abbassare i livelli pressori per la prevenzione dell’ictus. Si attua nel periodo di latenza o di incubazione ed è di fondamentale importanza quando è fallita la prevenzione primaria e non esiste prevenzione primaria efficace. Programmi di screening: sani= prevenzione primaria, sani con elementi di avvenuta esposizione= prevenzione secondaria, malati asintomatici= terapia Requisiti primari per screening: rilevanza sociale (diffusione o gravità) della patologia oggetto di screening, disponibili trattamenti efficaci o disponibilità di servizi di 2° livello per approfondimento diagnostico o esistenza di uno stadio pre-clinico individuabile o disponibilità di un test attuabile e a rischio accettabile o accettabilità del test da parte della popolazione o definizione di parametri di normalità (MISURA!) o rapporto favorevole costi benefici Definizione sanità pubblica: insieme degli sforzi organizzati della società per sviluppare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e per favorire l’equità sociale nell’ambito di uno sviluppo sostenibile. 2. Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive Molti microrganismi possono provocare malattia nell’uomo, proprietà degli agenti infettivi: infettività= capacità di un agente di invadere e moltiplicarsi in un ospite contagiosità= capacità di un microrganismo di diffondersi tra gli ospiti suscettibili patogenicità= capacità di produrre una malattia clinicamente evidente virulenza= proporzione di infezioni che dà luogo a manifestazioni cliniche gravi immunogenicità= capacità del microrganismo di determinare immunità specifica (produzione di anticorpi e di linfociti) Quando un microrganismo si stabilisce in un ospite si possono verificare evenienze diverse: colonizzazione= l’agente, penetrato nell’ospite, si riproduce senza determinare in esso alcuna reazione identificabile infezione= il microrganismo si moltiplica e genera una risposta immune infezione inapparente → non è clinicamente evidente malattia infettiva → sono presenƟ segni e sintomi. Trasmissione dell’infezione. Richiede il passaggio di un microrganismo da una fonte a uno o più individui suscettibili (cioè in grado di contrarre l’infezione) attraverso una catena di contagio. Serbatoio di infezione: si intende la specie animale o vegetale o l’ambiente nel quale il microrganismo normalmente vive e si moltiplica (habitat naturale). Sorgente di infezione: soggetto (uomo o animale) che alberga in quel momento il microrganismo e lo espelle, consentendo la trasmissione a soggetti ricettivi.Il malato di una malattia infettiva può essere sorgente di infezione se la trasmissione è interumana. In alcuni casi (ad esempio il tetano) il malato non è mai fonte di infezione. Le vie di eliminazione rappresentano le vie attraverso le quali un soggetto infetto elimina all’esterno i microrganismi. Anche il soggetto infetto senza sintomatologia (asintomatico) può eliminare microrganismi ed essere fonte di infezione; in tal caso, assume il nome di portatore. La conoscenza delle vie di eliminazione è fondamentale per un’adeguata prevenzione del contagio: via aerea= i microrganismi provengono dalle vie respiratorie; la trasmissione avviene attraverso microscopiche goccioline di saliva (droplets) emesse da un soggetto infetto tramite tosse, starnuti, fonazione: via intestinale= tipica delle malattie a trasmissione fecale-orale, nelle quali l’infezione si acquisisce tramite contatto diretto con feci infette o ingestione di cibi o acqua contaminati; - via genito-urinaria: infezioni a trasmissione sessuale: via parenterale= attraverso il sangue o i suoi derivati: via transcutanea= soluzioni di continuo della cute (tagli, punture di ago o insetti, morsicature) permettono il passaggio di microrganismi: via placentare o verticale= attraverso la placenta o sangue materno possono giungere al feto alcuni microrganismi, in particolare virus. La trasmissione può avvenire in modo: diretto= contatto stretto tra fonte di infezione e soggetto recettivo. Esempi: contagio per via sessuale, contagio attraverso la saliva, contagio attraverso la trasfusione, indiretto: la trasmissione avviene con l’interposizione di veicoli inanimati, di vettori o dell’aria. Esempi: veicoli e vettori L’immunità può essere: genetica = dio specie di razza individuale, acquisita= attiva (naturale/artificiale), passiva (naturale/ artificiale) Provvedimenti di lotta contro le malattie infettive: fonte di infezione: identificazione delle fonti (diagnosi notifica), limitazione diffusione della fonte (isolamento contumacia), distruzione microrganismi alla fonte (bonifica del portatore). distruzione dei microrganismi nei veicoli e eliminazione dei vettori. Nel caso di un individuo suscettibile: su soggetti non infetti aumento resistenze aspecifiche e immunoprofilassi attiva, su soggetti ad alto rischio immediato (chemioprofilassi primaria e immunoprofilassi passiva), su soggetti infetti (chemiotassi secondaria) e su tutti i soggetti (educazione sanitaria) Definizione di caso: un “caso con collegamento epidemiologico” è un caso che è stato esposto ad un caso confermato oppure che ha avuto un’esposizione identica a quella di un caso confermato, il sistema si articola in 3 livelli: caso confermato= verificato dalle analisi di laboratorio, caso probabile= quadro clinico chiaro ovvero collegrato epidemiologicamente a un caso confermato, caso possibile= quadro clinicamente indicativo ma non confermato o probabile La notifica della malattia infettiva il sanitario deve immediatamente farne denuncia alle autorità competenti. Classi di malattie infettive: classe 1= malattie soggette a segnalazione immediata perché rientrano nel regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse, classe 2= malattie rilevanti perché a elevata frequenza e/o passibili di intervento di controllo, classe 3= malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni, classe 4= malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell’USL solo quando si verifichino focolai epidemici, classe 5= malattie infettive e diffusive o sospetto di esserlo, pericolose per la salute pubblica non comprese nelle classi precedenti. Malattie di classe 1= colere, febbre gialla, febbre emorrgiche, peste, poliomelite… le competenze del medico notificante con segnalazione al servizione I.P entro 12 ore. Malattie di classe 2= blenorragia, brucellosi, diarree infettive non da salmonelle, epatite virale A, epatite virale B con segnalazione al distretto entro 2 giorni dall’osservazione del caso. Malattie di classe 3= AIDS, lebbra, malaria, tubercolosi segnalazione del caso entro 24 ore e numero totale di persone a rischio infezione Malattie di classe 4= dermatofitosi, infezioni tossinfezioni e infestazioni di origine alimentare, scabbia segnalazione del caso entro 24 ore e numero totale di persone a rischio infezione. La differente rilevanza delle malattie infettive è attribuita sulla base: 1)dell'elevata gravità (in termini di letalità, costo sociale ed economico): 2)dell'estrema rarità attesa: 3)dell'interesse sul piano nazionale ed internazionale: 4)delle possibilità di intervento con azioni di profilassi e/o terapia, e/o educazione sanitaria. Criticità:tempestività e completezza dei dati. Disciplina l’organizzazione e il funzionamento del Sistema di segnalazione delle malattie infettive, denominato PREMAL= 1)sorveglianza e monitoraggio, 2) studio di incidenza, prevalenza, 3) adozione delle misure di sanità pubblica, 4) riduzione di morbosità e mortalità, 5) allertà rapida, 6) semplificazione dello scambio di informazioni, 7) pianificazione sanitaria, 8) valutazione e monitoraggio dei fattori di rischio, 9) elaborazioni statistiche Flusso di segnalazione= Il medico che, nell’esercizio delle sue funzioni, rilevi un caso di malattia infettiva, diffusiva o sospetta di esserlo ha l’obbligo della segnalazione 1)malattie che generano allerta: medico→ 12h→ azienda sanitaria→ 24h→ PREMAL 2)tutte le altre malattie: medico→ 48h→azienda sanitaria→ 48h→ PREMAL 1) malattia infettiva che richieda l’adozione immediata di interventi di sanità pubblica, sia a livello nazionale che internazionale, in quanto: 1)a elevato rischio di diffusione, 2)precedentemente eradicata o eliminata, 3)oggetto di piani o progetti di eradicazione o eliminazione, 4)provocata da azioni deliberate. Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica= provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti Isolamento: separazione, per il periodo di contagiosità, delle persone (o degli animali) infette dagli altri in ambiente e condizioni tali da prevenire o limitare la trasmissione diretta o indiretta dell’agente infettivo. Isolamento domiciliare: allontanamento del paziente da tutte le comunità estranee allo stretto ambito familiare. Isolamento stretto: si applica in caso di agenti altamente infettivi o molto virulenti che possono essere trasmessi per via aerea o per contatto diretto. E’ richiesta una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza), con sistema di ventilazione a pressione negativa, possibilmente dotata di anticamera, e con porte con chiusura a tenuta, nonché l’uso di mezzi di barriera ed indumenti protettivi, comprese le maschere dotate di respiratori, per tutte le persone che entrano nella stanza. Isolamento da contatto: da applicare in caso di infezioni meno virulente, trasmesse per contatto diretto o semidiretto. E’ indicata una stanza separata (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di maschere per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente; i guanti sono indicati nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e l’uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l’uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza. Precauzioni enteriche: uso di guanti nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni trasmesse per mezzo del contatto diretto o indiretto con le feci. Una stanza ed un bagno separati sono indicati nel caso di scarsa igiene del paziente. Precauzioni standard: complesso di pratiche, basate sull’assunzione che nel sangue o in altri fluidi biologici possano essere presenti HIV, HBV, HCV ed altri agenti patogeni a trasmissione parenterale per prevenire l’esposizione parenterale di mucose o di cute non intatta agli stessi. Si basano essenzialmente sull’uso di mezzi di barriera: guanti, camici, grembiuli, mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali. Precauzioni per secrezioni/drenaggi: uso di guanti per la manipolazione o il contatto con materiali contaminati, e di camici in caso di possibile insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni per contatto diretto o indiretto con materiale purulento o di drenaggio da un sito di infezione. Quarantena (o contumacia): isolamento o restrizione dei movimenti, per la durata del periodo di incubazione, di contatti sani di un soggetto malato. Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia. Sorveglianza clinica: la ricerca giornaliera, in conviventi e contatti di un paziente affetto da malattia trasmissibile, di segni e sintomi riferibili ad essa. Inchiesta epidemiologica= si attua per le malattie più gravi, di particolare interesse per la sanità pubblica o per episodi epidemici che interessano comunità, è realizzata dal servizio di igene pubblica a seguito di notifica di malattia infettiva per individuare: il caso indice, le modalità di contagio, i contatti e i conviventi a rischio, eventuali portatori per attivare gli interventi sui sani, sull’ambiente e per impedire la diffusione dei microrganismi. I microrganismi che si trovano sulla cute delle mani si possono dividere in due gruppi: 1)flora residente microrganismi che: 1)costituiscono la flora normale della cute, 2)hanno basso potenziale patogeno, 3)sono protettivi nei confronti della colonizzazione dei nocivi non vengono rimossi dal lavaggio con acqua e sapone 2)flora transitoria microrganismi che: 1)si depositano sulle mani dopo contatti con pazienti o materiale contaminato, 2)sono responsabili di infezioni, 3)vengono rimossi dal lavaggio con acqua e sapone. Lavaggio sociale: si esegue con l’obiettivo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere la flora transitoria. La procedura prevede l’energico sfregamento di tutte le superfici cutanee delle mani con un normale sapone, seguito dal risciacquo sotto un getto d’acqua, durata: circa 1 minuto Lavaggio alcolico: si esegue con l’obiettivo di distruggere la flora transitoria (o inibirne la crescita) attraverso lo sfregamento di tutte le superfici cutanee delle mani con una piccola quantità di soluzione antisettica alcolica fino all’evaporazione della stessa, senza l’utilizzo di acqua corrente e la necessità di lavandini. non deve essere usata in presenza di sporco visibile sulle mani. durata: circa 30 secondi. Antisepsi delle mani: l’obiettivo è di rimuovere e distruggere la flora transitoria attraverso l’utilizzo di una soluzione antisettica (rimozione chimica dei microrganismi). rla carica microbica della flora residente. Antisepsi chirurgica delle mani: l’obiettivo è di rimuovere e distruggere la flora transitoria e di ridurre al minimo la flora residente attraverso l’utilizzo di una soluzione antisettica. inibisce la rapida crescita dei microrganismi. 3. Immunoprofilassi passiva= somministrazione di anticorpi preformati in un soggetto. Consente di ottenere una protezione immediata in quanto già gli anticorpi sono già pronti a bloccare gli agenti infettivi. Il soggetto riceve gli anticorpi dall·esterno, senza produrne dei propri. La durata di tali anticorpi è breve (non supera i pochi mesi) in quanto vengono metabolizzati dall'organismo. Il soggetto, pertanto, è nuovamente suscettibile di infezione. Vengono usati, ad esempio, nella profilassi post-esposizione della rabbia o del tetano Immunoprofilassi passiva= somministrazione di un intero agente infettivo o di parte di esso a cui è stato tolto ogni effetto patogeno che induce nel ricevente una risposta immunitaria protettiva. Prevede un coinvolgimento attivo del sistema immunitario. Non è immediata, richiede un certo tempo per essere efficace. L'immunità perdura per tempi lunghi, in alcuni casi per tutta la vita. La vaccinazione comporta l'introduzione in un organismo sano di sostanze batteriche o virali, che devono possedere due caratteristiche fondamentali: 1. produrre nell·organismo umano una risposta immunitaria simile a quella prodotta dalla malattia dalla quale ci si intende proteggere 2. non produrre effetti patogeni, ovvero la malattia infettiva, del microrganismo “originale”. La fase di latenza è di 15 gg!! Classificazione dei vaccini: 1.vaccini vivi 2.vaccini inattivati interi 3.vaccini costituiti da antigeni purificati 4.vaccini costituiti da anatossine 5.vaccini a mRna 6.vaccini a vettore virale 1) vaccini vivi: sono ottenuti da batteri o virus attenuati in laboratorio con perdita del loro potere patogeno ma conservazione della capacità di riprodursi e di stimolare il sistema immunitario. I germi attenuati si moltiplicano nell'organismo determinando un·infezione clinicamente inapparente o con sintomi molto lievi. Questo provoca una risposta anticorpale sovrapponibile all·infezione naturale. Può essere sufficiente una sola somministrazione di vaccino per ottenere un'immunità permanente. 2) vaccini inattivati interi: sono ottenuti da virus o batteri “uccisi” attraverso l·impiego di mezzi fisici (calore, raggi ultravioletti) o di sostanze chimiche (formolo, beta propiolattone, ecc.). L·immunità è evocata dalla presenza di sostanze che il nostro organismo riconosce come estranee e verso le quali mette in atto una risposta immunitaria. La risposta immunitaria è più debole rispetto a quella evocata dai vaccini vivi, sono necessarie più inoculazioni per mantenere un adeguato livello protettivo di anticorpi. 3) vaccini costituiti da antigeni purificati: derivano da germi inattivati da cui vengono successivamente estratti uno o più antigeni in grado di stimolare una risposta immunitaria protettiva. Esistono vaccini di questa categoria prodotti attraverso tecniche di ingegneria genetica, in cui l'antigene è ottenuto mediante inserendo in una cellula ospite (lievito di birra, E. Coli, cellule di mammifero) il DNA che codifica la proteina antigenica stessa. Con questo meccanismo si “obbliga” la cellula ospite a produrre l·antigene desiderato. 4) vaccini costituiti da anatossine: Nelle malattie in cui il danno non è determinato direttamente dai batteri ma da loro prodotti ad effetto tossico (tossine) è possibile utilizzare le cosiddette “anatossine” (o tossoidi), ovvero tossine che hanno perso il loro potere patogeno ma conservato il potere di stimolazione del sistema immunitario. 5) vaccini a mRna: si basano sull’uso di mRNA che codifica per una proteina antigenica. Contengono le istruzioni per le cellule per la produzione della proteina antigenetica. Una volta assunto il vaccino il corpo segue le sitruzione per produrre la proteina del virus ed attivare la risposta immunitaria. Sono di facile progettazione e rapida produzione (vantaggioso nel caso di varianti del virus). L’RNA non entra nel nucleo delle cellule e quindi non interagisce né modifica il nostro DNA. Inoltre, l’·RNA si degrada naturalmente dopo pochi giorni una volta svolta la sua funzione. Spesso necessario richiamo. Richiedono che l’mRNA sia incapsulato altrimenti è instabile in condizioni fisiologiche. Ad ora mai usati. Possibile necessità di una complessa catena del freddo. 6) vaccini a vettori virali: usano un altro virus indebolito non patogeno capace di causare la malattia che trasporta la frequenza del codice genetico alla proteina spike. Maggiore stabilità che non richiede temperature eccessivamente basse per la conservazione e il trasporto. Tecnologia nota. Sono in corso studi per testare l·applicazione della stessa tecnologia contro altri virus, tra cui HIV e Zika. Più complessi da produrre. Possibile immunità preesistente contro il vettore. Rischio di ritorno alla virulenza. Tra questi vaccini, il controverso Sputnik V russo già approvato dalle autorità locali e somministrato alla popolazione russa. Su quest·ultimo vaccino la Comunità Scientifica internazionale ha espresso alcune perplessità per la carenza di dati pubblicati su riviste scientifiche internazionali. In Europa sono autorizzati: astrazenenca= utilizza una versione modificata dell·adenovirus dello scimpanzé, non più in grado di replicarsi, come vettore per fornire le istruzioni per sintetizzare la proteina spike di SARSCoV-2. Una volta prodotta, la proteina può stimolare una risposta immunitaria specifica, sia anticorpale che cellulare. 7) vaccini a virus inattivati o fortemente indeboliti: vaccino virale inattivato è prodotto utilizzando il virus in colture cellulare e attivandolo chimicamente. Il vaccino vivo attenutato è prodotto generando una versione geneticamente indebolita del virus che si replica in misura limitata non causando la malattia ma inducendo una risposta immunitaria simile a qulla prodotta dall’infezione naturale 8) vaccini a subunità proteiche: si sintetizzano proteine o frammenti di proteine del virus che iniettata nel organismo combinate con sostenze che esaltano la risposta immunitaria con la risposta anticorpale da parte dell’individuo. Fasi dello sviluppo dei vaccini: fase preclinica= in cui se ne osserva il comportamento e il livello di tossicità, attraverso studi in vivo e in vitro, fase 1= il vaccino viene testato su un numero limitato di persone (alcune decine) per valutarne la tollerabilità, intesa come la frequenza e la gravità degli effetti collaterali. fase 2= in questa fase sono coinvolte centinaia di persone, il potenziale vaccino viene somministrato a dosi diverse e se ne studiano gli effetti, sia in termini di effetti tossici che di immunogenicità. fase 3= il vaccino viene sperimentato su larga scala, in genere alcune migliaia di volontari per valutarne l·efficace verso la popolazione target. Dopo aver verificato che tutti i risultati dei test siano in linea con gli standard richiesti, il produttore procede alla preparazione di un dossier da inviare alle autorità competenti per richiederne la registrazione e l'autorizzazione alla commercializzazione che può avvenire solo dopo il nulla osta ufficiale delle autorità. A questo punto si entra negli studi di fase 4 che consistono nel monitoraggio di sicurezza ed effetti secondari del vaccino negli anni e su una popolazione in costante aumento. Gli adiuvanti: sostanze aggiunte al vaccino per aumentarne l·immunogenicità attraverso l·attivazione e/o il prolungamento dell·effetto stimolante. Sono fondamentali per i vaccini costituiti da anatossine (difterica e tetanica) o a da peptidi ottenuti con la tecnica del DNA ricombinante (es. Epatite B) Immunità di gregge: il vaccino confeisce protezione diretta del soggetto dalla malattia corrispondente al vaccino usato, la protezione indiretta dei soggetti che vengono a contatto con il vaccinato in quanto la sua immunità rende impossibile all’agente di infezione di trasmettersi. Perché un agente infettivo persista all·interno di una popolazione dando malattie infettive sporadiche o epidemie, è necessario che la densità di individui suscettibili superi un valore critico. L’immunità di gregge può essere considerata come l·immunità o la resistenza collettiva ad un determinato patogeno da parte di una popolazione. Le campagne vaccinali di massa hanno permesso di elinare le malattie pericolose come il vaiolo e la poliomielite. Queste campagne hanno permesso inotre di raggiungere l’immnunità di gregge: una certa percentuale di individui vaccinati protegge dal’infezione anche gli individui non vaccinati. Obbiettivi epidemiologici delle vaccinazioni: contenimento, eliminazione, eradicazione. Contenimento= è l·obiettivo di minima dei programmi vaccinali. Si propone di riduzione d·incidenza della malattia e delle sue complicanze. Alcune malattie, per il fatto di avere un serbatoio animale o ambientale possono solamente essere contenute (es. tetano, influenza). Le infezioni che hanno un serbatoio esclusivamente umano possono, attraverso un programma estensivo d vaccinazione, essere eliminate ed infine eradicate. Eliminazione= rappresenta la scomparsa dei casi di malattia in una determinata area geografica conseguente all·elevato grado di immunizzazione della popolazione. La persistenza di casi di infezione e malattia in altre aree geografiche rende necessario continuare a vaccinare sistematicamente per il rischio che, in caso di sospensione dei programmi vaccinali, l·infezione possa essere ri-importata e diffondersi in una popolazione suscettibile. Eradicazione= assenza di casi di infezione a livello mondiale. Malattia e agente eziologico sono stati permanentemente e completamente eliminati nel pianeta. E· possibile solo per le infezioni a serbatoio umano. Ad oggi il solo caso di infezione eradicata grazie alla vaccinazione è rappresentata dal vaiolo. Modalità somministrazione vaccini= numero di dosi (una o più dosi (ciclo primario) o eventuali richiami), numero di vaccini (somministrati e combinati (nello stesso preparato), le vie possono essere orali o iniettive. Vaccini combinati= nella stessa fiala due diversi vaccini permettono di soministrare in’unica iniezione più vaccini stessa efficacia e sicurezza dei singoli vaccini (esavalente, pentavalente, trivalente) Pur correttamente preparati, controllati e somministrati, come tutti i farmaci, possono essere responsabili di effetti indesiderati. Nella maggior parte di casi sono di lieve entità e durata: arrossamento e dolore nel punto di iniezione, malessere generale, cefalea, perdita di appetito, febbricola. Rarissimi gli effetti gravi: - convulsioni, pianto inconsolabile trombocitopenia, ipotonia, iporesponsività, reazioni anafilattiche. Per calendario delle vaccinazioni si intende la successione cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni. Il calendario costituisce un·utile guida per gli operatori sanitari dei servizi vaccinali, i pediatri e i medici di medicina generale, gli specialisti medici e anche per i genitori, ma rappresenta, soprattutto, lo strumento per rendere operative le strategie vaccinali. Le vaccinazioni comprese nel calendario vaccinale sono gratuite e proposte attivamente alla popolazione target. È uno strumento flessibile e aggiornato sulla base della disponibilità di nuovi vaccini e dell·evoluzione della situazione epidemiologica. Infanzia (5-9 anni)= momento per il richiamo delle vaccinazioni contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite, preferenzialmente con vaccini combinati. Adolescenza (11-18 anni) = immunizzazione contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite utilizzando vaccini combinati con dosaggi antigenici previsti per l'adulto, al dodicesimo anno di vita offerta attiva della vaccinazione anti-HPV a tutta la popolazione, femmine e maschi L·età adulta (19-64 anni)= somministrazione periodica (ogni 10 anni) della vaccinazione difterite tetano-pertosse con dosaggio per adulto. Verifica dello stato di suscettibilità per morbillo, rosolia, parotite e varicella e offerta attiva della vaccinazione in tutte le occasioni possibili. Soggetti di età > 65 anni= vaccinazione anti-influenzale: è in grado di ridurre complicanze, ospedalizzazioni e morti dovute a tale infezione, e deve essere effettuata ad ogni stagione autunnale (periodo ottobre-dicembre). 4.Interventi sull’ambiente pulizia, disinfezione e sterilizzazione 1) Disinfezione: eliminazione di microrganismi indesiderabili (in particolare i patogeni) presenti in un substrato 2) Sterilizzazione: eliminazione di qualunque forma vivente presente in un substrato- necessaria per ogni oggetto che venga a contatto con mucose o con cute non integra Un ambiente sporco favorisce la sopravvivenza dei microrganismi (offre substrati per il loro sviluppo) e rende inefficaci gli interventi successivi di disinfezione. A seguito dell’essiccamento, i residui si frammentano in miriadi di particelle che diventano veicolo di cariche microbiche infettanti. La pulizia non ha lo scopo di uccidere i germi ma di rimuoverli riducendo la concentrazione sulle superfici. Acqua e recipienti puliti, soluzioni detergenti, panni monouso. Procedura di rimozione e allontanamento del materiale organico presente e di una percentuale più o meno elevata di microrganismi. Intervento obbligatorio prima di qualunque trattamento di disinfezione/sterilizzazione. Intervento sufficiente in tutti i casi e situazioni di bassa contaminazione (rischio infettivo limitato). Eliminazione di microrganismi indesiderabili (in particolare i patogeni) presenti in un substrato. Riduce il livello di contaminazione microbica in fase vegetativa (batteri, funghi, virus, no spore batteriche). Processo chimico o fisico. Disinfettante=su oggetti inanimati (ferri, superfici) Antisettico=su tessuti viventi Disinfezione continua: dei prodotti morbosi, man mano che vengono eliminati dal soggetto malato (sorgente di infezione) Disinfezione finale: di ambienti frequentati, di suppellettili e di oggetti usati da ammalati in isolamento Disinfezione periodica occasionale: di ambienti che si presumono contaminati da germi patogeni in quanto frequentati da un gran numero di persone fattori che condizionano l’attività dei disinfettanti e antisettici= concentrazione: l’efficacia del disinfettante è massima alla concentrazione ottimale, concentrazioni inferiori alla minima concentrazione inibente possono provocare resistenza batterica, tempo di contatto: per espletare la sua azione necessità di un certo tempo di contatto, a cui è necessario attenersi, carica microbica: elevate cariche microbiche riducono l’attività, fondamentale la riduzione della contaminazione con un’adeguata pulizia, specie microbica:la sensibilità dei microrganismi può variare, presenza di sostanze inattivanti, natura del materiale, temperatura livelli di attività dei disinfettanti: alto= distruggono tutti i microrganismi ad eccezione di un certo numero di spore batteriche, intermedio= non hanno la capacità di uccidere spore batteriche sono però efficaci contro il mycobacterium tubercolosis i miceti e la maggior parte dei virus, basso= sono in grado di uccidere la maggior parte dei batteri, alcuni funghi e virus, ma non il bacillo tubercolare, le spore, alcuni virus disinfettanti ad alto livello di azione= perossido di idrogeno, acido peracetico disinfestanti a livello di azione intermedio= elementi a base di cloro disinfestanti a livello di azione medio-basso= clorexidina, sali di ammonio e derivati mercuriali. I fenoli sono derivati dalla distillazione del catrame; tra questi figura l’acido fenico che è storicamente il primo disinfettante introdotto nella pratica chirurgica, acido fenico, creoline, esaclorofene, trovano applicazione per la disinfezione dei pavimenti, delle suppellettili, nonché delle sale operatorie ed anche per la disinfezione dei ferri chirurgici. Alcuni possono essere impiegati come disinfettanti topici nella pratica chirurgica. Sterilizzazione= processo fisico o chimico che porta alla distruzione di tutte le forme di microrganismi viventi, comprese le spore. Deve essere attuata su: presidi da introdurre nell’organismo in modo cruento, presidi che entrano in cavità sterili del corpo, materiali di supporto all’effettuazione di manovre asettiche. L’efficacia dipende da: fattori fisici: i parametri di sterilizzazione devono essere raggiunti e mantenuti per un tempo sufficiente alla distruzione dei microrganismi qualità e quantità della carica batterica: i processi di decontaminazione, lavaggio, asciugatura devono essere eseguiti con una corretta metodologia al fine di ridurre la carica batterica iniziale caratteristiche strutturali dell’oggetto da sterilizzare: tipo di materiale e livello di porosità conservazione dei dispositivi: il materiale sterilizzato non si conserva tale per un tempo illimitato (da 24 ore a 60 gg, in relazione al tipo di materiale di confezionamento e al tipo di presidio). Sterilizzazione con calore secco: gli apparecchi sono sterilizzatori ad aria calda, chiamate “stufe a secco”. Il funzionamento si basa sul riscaldamento dell’aria con resistenze elettriche. L’aria riscaldata viene fatta circolare nella camera di sterilizzazione ed investendo gli oggetti li porta alla temperatura desiderata. Ha applicazioni limitate, in quanto non è considerata efficace: è necessario raggiungere temperature elevate con tempi di esposizione molto lunghi (es. 180° C per un’ora; 160°C per due ore). Sterilizzazione con vapore saturo: è il sistema di sterilizzazione più comunemente usato. Utilizza calore umido a vapore saturo sotto pressione. Il vapore distrugge in tempi brevi la maggior parte delle spore batteriche. Consente il trattamento di qualsiasi materiale termoresistente oggetti resistenti alle temperature d’uso (oggetti in vetro, metallo,ceramica porosa, plastiche, teli,camici, terreni di coltura,…). È la più diffusa negli ospedali poiché meno costosa, affidabile e sicura. Svantaggi: non utilizzabile per materiali termosensibili; può ossidare metalli non trattati. Ossido di etilene: Utilizzato per la sterilizzazione di materiali termosensibili delicati. Agisce attraverso la denaturazione delle proteine e della membrana cellulare ed il blocco di tutte le attività enzimatiche. È un gas altamente tossico ed esplosivo se miscelato con aria dal 3% all’80% Viene assorbito da materiali porosi per cui deve essere eliminato prima che questi vengano impiegati sull’uomo (non possono essere utilizzati prima di 48 ore dalla avvenuta sterilizzazione). Il tempo di esposizione varia da 8 a 12 ore a 50°C I materiali sterilizzabili sono principalmente lo strumentario per endoscopia, le protesi valvolari, i pace makers, le testate di respiratori, lo strumentario chirurgico delicato. Glutaride: è usata per sterilizzare presidi medico chirurgici termosensibili come endoscopi e fibroscopi. La concentrazione d’uso varia dal 2% al 10% (es 2% per 10 ore a T° ambiente). La tossicità residua richiede il risciacquo dello strumentario con acqua distillata sterile. Gas plasma= piccoli quantitativi di H2O2 immessi in un contenitore vaporizzano a seguito del vuoto ottenuto mediante estrazione dell’aria. Un campo elettrico generato da due elettrodi provoca uno stato di eccitazione delle molecole di H2O2 (gas-plasma) che si scindono liberando radicali liberi altamente reattivi che ossidano le sostanze organiche presenti. Vantaggi: sterilizzazione a freddo (per materiali non autoclavabili), facilità di impiego, non lascia alcuna sostanza residua sul materiale Il materiale prima del trattamento viene inserito in contenitori che ne garantiscono la sterilità anche dopo la sterilizzazione 5. Sistemi sanitari e legislazione OMS= è l’insieme delle organizzazioni, is tuzioni e risorse dedicato alla produzione di azioni sanitarie azione sanitaria= ogni sforzo il cui scopo primario è quello di tutelare e/o recuperare lo stato di salute della popolazione più ridurre al minimo le differenze tra individui e gruppi e dare risposte ugualmente buone a tutti, senza discriminazioni. La nascita del moderno Sistema Sanitario coincide con l’aumento del reddito medio mondiale pro-capite, aumento della popolazione mondiale e dell'aspettativa di vita. Florence nightingale= fondatrice dell’assistenza infermieristica, scrisse notes of nursing pietra miliare delle scuole di infermieristica. In Germania Otto Von Bismarck si convinse dell’importanza della tutela sociale al fine di evitare sentimenti rivoluzionari. 1883 assicurazione obbligatoria contro le malattie con le casse sociali alimentate da operai imprenditori, 1885 assicurazione contro infortuni sul lavoro completamente a carico del datore di lavoro, 1889 legge su invalidità e vecchiaia. 1902= nasce la Pan Sanitary Organization agenzia sanitaria pubblica internazionale che lavora per migliorare la salute e il tenore della vita della gente 1907= attivato a Parigi il Bureau Interna onal d’Hygiène Publique attivo fino al 1946 (creato per supervisionare le norme internazionali in materia di messa in quarantena di navi e porti per prevenire la diffusione della peste e del colera, e per amministrare altre convenzioni di salute pubblica). 1919= nasce la società delle nazioni al cui interno viene costituita l’organizzazione di igiene per la soluzione dei grandi problemi sanitari mondiali. Un sistema sanitario universalistico è quel sistema sanitario in grado di offrire tutte le prestazioni sanitarie gratuitamente a tutti i cittadini. 1935= social security act assicurazione di vecchiaia, assistenza agli anziani, donne incinta e disabili. La vera svolta si ha col concetto di salute come diritto universale, avviene in inghilterra nel 1940 con churchill. Il principio guida delle riforme: universalità dell’assistenza infermieristica, servizi sociali e sanitari come diritto a tutti i cittadini. 1945= nasce dell'organizzazione delle nazioni unite ONU e sostituisce la società delle nazioni e il 22 agosto viene fondata l’organizzazione mondiale della sanità e lo scopo è di promuovere a livello locale e mondiale e di far tutelare dai governi la salute dei popoli con tutte le azioni globali necessarie. 1978= dichiarazione di Alma-ata per la prima volta dall’OMS riunisce tutti i paesi membri per prendere una decisione politica riguardante l’assistenza sanitaria e viene prodotto il documento “Health for all”.  Nonostante il periodo di espansione nel mondo della salute come diritto e dell'universalismo, ad oggi solo circa il 20% della popolazione mondiale gode di politica welfare universalistica. Purtroppo la successiva globalizzazione e il radicale cambiamento del rapporto tra mercato e stato hanno portato allo sviluppo di altri modelli sanitari. Si è instaurato il modello del libero mercato che ha invaso anche la sfera sanitaria di molti paesi. in questo modello il cittadino usufruisce di servizi finanziati direttamente dalle assicurazioni private ciascuna in base al reddito del cittadino. 6.Sistema sanitario nazionale Quattro periodi principali: dalla fondazione dello stato italiano alla seconda guerra mondiale, dalla nascita della repubblica all'istituzione del servizio sanitario nazionale, anni novanta e il “riordino” e infine il federalismo. Il primo esempio di legislazione sanitaria in vigore su tutto il territorio nazionale è il regolamento napoleonico del 1806: si istituisce la POLIZIA MEDICA alle dipendenze Ministero dell’Interno in tre Università (Bologna, Padova e Pavia). Negli Stati Italiani del periodo preunitario si predispongono, nella prima metà del numerosi provvedimenti di cara ere sanitario, diversi nelle varie zone (ad esempio piano per diffondere uso della vaccinazione). Con l’Unità d’Italia (1861) vengono avvia una serie di proge per dare al Paese un legislazione sanitaria organica ed omogenea, organizzazione assistenza sanitaria: centrale= la responsabilità affidata al ministero degli interni ed è affiancato dal consiglio superiore della sanità, provinciale= la responsabilità è affidata ad un prefetto che viene affiancato da un medico provinciale, comunale= la responsabilità è affidata al sindaco da cui dipendono ufficiale sanitario. La riforma contribuisce ad un miglioramento della salute degli italiani. Primo testo unico delle leggi sanitarie= tra la fine dell’800 e gli inizi del ‘900 sono approvate molteplici disposizioni di legge riguardanti la cura prevenzione della pellagra, i vaccini, i manicomi (affida alla competenza delle Province), l’assistenza l’igiene degli abita, progressi in mol campi ma nell’area dell’assistenza si ha assoluto caos : la massa più numerosa di ci abbastanza ricca da pagarsi il medico ma nemmeno indigente da essere inserita nelle liste dei poveri Comuni, è abbandonata a se stessa e nel 1907 nascono le società di mutuo soccorso comunale, sindacale o aziendale. La tutela delle malattie comuni viene affidata al mutualismo libero ispirato a Bismarck. Società di mutuo soccorso= nacquero per fare fronte ai bisogni di assistenza e di previdenza manifesta si nel nuovo contesto sociale che si andava affermando nel corso dell’ottocento, con n il pagamento di una piccola quota mensile, garantivano sussidi in caso di mala a, di invalidità o di morte a chi si trovava in una situazione di bisogno, non esisteva all’epoca nessuna forma di servizio sanitario. Fin dall’inizio le società di mutuo soccorso ebbero il compito di aiutare i propri iscri con provvedimen di cara ere sanitario e sociale, come i sussidi di infortunio, di malattia o di morte, le scuole serali e le coopera ve di consumo; inoltre venne talvolta garan to il medico gratuito ai soci e ai loro familiari. Si tra ava “di una forma di associazione volta al bene”, nella quale i lavoratori si univano e raccoglievano i fondi sufficienti per soccorrere i soci che ne avevano necessità e le loro famiglie. Sistema mutualistico= iniziato già agli inizi del 1900 come conseguenza della mancata assistenza di quella fa popolazione non ricca ma nemmeno povera, è in ques anni del fascismo che si regis forte sviluppo del sistema mutualistico per categorie di dipendenti: 1925 = INADEL (istituto nazionale di assistenza ai dipendenti locali) 1933= INAIL (istituto nazionale contro gli infortuni sul lavoro) 1942= EMPAS ( ente nazionale di previdenza ed assistenza per i dipendenti statali 1943= INAM (istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie per i dipendenti dell’industria). Le 3 istituzioni di base del sistema sanitario italiano sono rappresentate da: casse mutue= enti a cui erano affidati gli aspetti finanziari di diagnosi, l’assistenza farmaceutica, sia presso il domicilio che in ospedale. Forniva copertura assicurativa in grado di garan re assistenza sanitaria ai ci adini lavoratori, ospedali= organizzati in complessi facenti capo ad Enti di assistenza e benefici Istituiti ), Enti locali (Ospedali provinciali) o ad enti mutualistici, province e comuni: ufficiale sanitario= tecnico con il compito di profilassi delle malattie e vigilanza igienica dei suoli e dell’abitato, degli alimenti, delle bevande, negli stabilimenti produttivi, medico condotto= garantiva assistenza medica gratuita ai poveri. Per molti anni il sistema sanitario italiano si basò sulle casse mutue, negli anni ’60 queste entrarono in crisi: aumento costi sanitari per tecnologie e scoperte scientifiche, aumento popolazione anziana, diminuzione prevalenza malattie infettive ma aumento malattie cronico-degenerative, miglioramento condizioni economiche + cambiamenti alimentari e stili di vita, difficili rapporti con ospedali economici (era interesse di ospedale tenere posti letto per avere soldi + si usavano ospedali come ammortizzatori sociali finanziamenti di lavoro e dipendenti non bastavano più per coprire spese + nessuno osava «chiudere rubinetti » verso gli ospedali per il consenso politico i soldi mancanti li metteva lo stato le casse mutue si indebitano). 1958= istituzione del ministero della sanità, la piramide organizzativa era composta: livello centrale= ministero della sanità e istituto superiore della sanità, livello periferico= ufficio medico provinciale, ufficio del veterinario provinciale, uffici sanitari dei comuni e uffici sanitari speciali. 1968= riforma ospedaliera: costituzione degli enti ospedalieri con l’abbandono del concetto di enti di assistenza e beneficenza, diventano pubblici e fu riorganizzato il personale 1978= vengono istituite le regioni e tra il 1972 ed il 1977 vengono trasferite alle regioni la maggior parte delle competenze dello stato (nascita del servizio sanitario italiano) Il servizio sanitario italiano si basa sul modello beveridge e si basa quindi: universalità di accesso e garantisce l’accesso a tutti i cittadini, solidarietà, uguaglianza, globalità, dignità e libertà. Organizzazione del nuovo SSN: stato= compi generali di programmazione (Piano Sanitario Nazionale triennale) e finanziamento del sistema. Alcune specifiche funzioni: controllo mala e infettive, definizione dei profili professionali operatori sanitari, rapporti internazionali, organizzazione sanitaria militare, regioni:predisporre programmazione sanitaria pluriennale, coordinare interventi con il sociale e il campo economico, unificare organizzazione su base territoriale, norma ve adeguate alle singole realtà regionali, comuni: è assegnata la gestione della unità sanitarie locali (USL). Uno dei principali correttivi delle leggi di riordino sarà quello di allineare la responsabilità gestionale con quella finanziaria: chi gestisce deve garantire il pareggio di bilancio, o tante le entrate, tante le spese. Non vengono messi in dubbio i principi base della L. 1978 ma si provvede a trasformare profondamente l’asse o istituzionale, gestionale e organizzativo del sistema sanitario: regionalizzazione, aziendalizzazione, concorrenza strutture. Il SSN assicura attraverso risorse pubbliche i livelli essenziali e uniformi di assistenza previsti dal Piano sanitario nazionale, fissa contestualmente alle risorse destinate al servizio sanitario (Fondo sanitario nazionale), il governo centrale trasferisce le risorse necessarie alle Regioni non più sulla base storica, bensì secondo il criterio della “quota capitaria”, un “tot” per abitante, per garantire l’equità nella distribuzione delle risorse, i comuni perdono la responsabilità della gestione finanziaria, i fondi vengono assegnati alla regione che li distribuirà poi alle nuove entità organizzative in base alla quota (ASL o AUSL = AZIENDE con personalità giuridica ed autonomia imprenditoriale), pareggio di bilancio. alle regione e P.A spettano le funzioni legislative e amministrative in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, le regioni e P.A sono investite delle piena responsabilità finanziaria delle risorse del governo centrale. eventuali deficit devono essere ripianati con la mobilizzazione di fondi e l’imposizione di tributi regionali, il piano sanitario regionale rappresenta il piano strategico degli interventi per la salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le specifiche esigenze della popolazione. Le USL si costituiscono in aziende con responsabilità governativa e pubblica e autonomia imprenditoriale, la gestione manageriale si eliminano i comitati di gestione e sono riservati al direttore generale a cui compete la gestione di verifica corretta ed economica delle risorse. Il direttore regionale nomina il direttore sanitario e il direttore amministrativo. Attività di prevenzione= dipartimento di prevenzione Assistenza distrettuale= assistenza primaria Assistenza ospedaliera= ospedali ed aziende ospedaliere Federalismo= indica la condizione di un insieme di entità autonome legate però tra loro dal vincolo di un patto, si completa così la regionalizzazione: lo stato deve determinare i livelli essenziali e le prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, spetta invece alle regioni la potestà legislativa nel campo della tutela della salute dando così piena autonomia alle regioni che costituiscono così SSR autonomi. LEA= livelli essenziali di assistenza sono prestazioni e servizi che il SSN è tenuto a fornire ai cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket, risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse) ed erogate da pubblici o privati accreditati. Primo LEA= prevenzione collettiva e sanità pubblica, tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli in particolare: sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie e programmi vaccinali, tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati, sorveglianza prevenzione e tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, salute animale, sicurezza alimentare, sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche e attività medico legali per finalità pubbliche. Secondo LEA= assistenza distrettuale, le attività e i servizi sanitari e socio-sanitari diffusi sul territorio, così articolati: assistenza sanitaria di base, emergenza sanitaria territoriale, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa, assistenza specialistica ambulatoriale, assistenza protesica, assistenza termale, assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale, assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale. Terzo LEA= assistenza ospedaliera, articolata nelle seguenti attività: pronto soccorso, ricovero ordinario per acuti, day surgery, day hospital, riabilitazione e lungodegenza post acuzie, a vità trasfusionali, a vità di trapianto di cellule, organi e tessuti, centri antiveleni (CAV). Vi è poi una sezione per l’assistenza sociosanitaria ed una per l’assistenza specifica a par categoria. 7. Sistema sanitario regionale Il SSR Toscano è disciplinato dalla Legge Regionale (LR) del 24 Febbraio 2005, n. 4 e successive modifiche ed integrazioni. Il Sistema Sanitario Regionale della Toscana è, dal 1° Gennaio 2016, cos tuito da 3 grandi AUSL (dopo profonda riorganizzazione, approvata dal Consiglio Regionale con la LR del 28 Dicembre 2015, n. 84) accorpato le precedenti 12 AUSL. AUSL toscana centro= pistoia (4), prato (10), firenze (11) , empoli AUSL toscana nord-ovest= ex ASL massa e carrara, lucca, pisa, livorno, viareggio AUSL toscana sud-est= siena arezzo grosseto 4 AOU= firenze con meyer e AOUC con pisa e siena. AUSL= sono articolazioni territoriali del servizio sanitario regionale e garantiscono omogeneità dell’assistenza nelle diverse aree della regione, articolate in zone-distretto provvedono alla gestione e programmazione delle attività definite nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza comprese le prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria, le prestazioni sanitarie e di assistenza sociale delegate agli enti locali. Zone-distretto= sono l’ambito territoriale per valutare i bisogni sanitari e sociali delle comunità e per organizzare ed erogare i servizi. Nell'ambito territoriale della zona-distre o l'integrazione socio sanitaria è realizzata attraverso la società della salute o mediante la stipulazione della convenzione socio sanitaria tra l'Ausl e i comuni. Dal 1 gennaio 2018, le articolazioni di zone distretto sono 26. Società della salute= sono soggetti pubblici senza scopo di lucro costituiti da adesione volontaria dei comuni di una stessa zona-distretto e dell’AUSL territoriale competente, per l’esercizio associato delle attività sanitarie territoriali socio-sanitarie si rimettono in gioco i comuni. L’organizzazione delle AUSL si articola in Dipartimenti, aggregazione di strutture organizzative appartenenti a più discipline che perseguono comuni finalità e che, pur conservando, ciascuna, la propria autonomia ed il proprio livello di responsabilità professionale, interagiscono al fine di soddisfare gli obie vi negozia a livello aziendale Dipartimenti si ritrovano in ambito ospedaliero (esempio Dipartimento Specialistico che Chirurgiche, Dipartimento Materno-Infan le etc), in ambito territoriale (esempio Dipartimento di Medicina Generale) e in ambito tecnico amministra vo. All’interno di singoli dipartimenti possono essere cos tuite Aree omogenee in cui si t aggregazioni di stru ure complesse organizzate a loro volta in stru ure semplici (Str Organizza ve SOS e SOC, Unità Organizzative Funzionali UOC, Unità Funzionali UFS e Strutture a valenza Dipartimentale SOSD), in funzione dell’affinità e dell’omogeneità di percorsi. 8. Elementi di metodologia epidemiologica Epidemiologia= studio della distribuzione della frequenza delle malattie nell’uomo e dei fattori che la determinano. Un settore della scienza medica che si interessa dei fattori e condizioni che determinano la frequenza e la distribuzione di un processo infettivo, di una malattia o di uno stato fisiologico in una comunità umana. Lo studio della distribuzione e della dimensione dei problemi connessi alla malattia ed alle infermità nella popolazione umana ed identificazione dei fattori eziologici delle malattie. La disciplina che fornisce i dati essenziali per la pianificazione e la valutazione dei servizi relativi alla prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie ed alla sorveglianza dello stato di benessere fisico e psichico della popolazione, anche per determinare le priorità tra questi servizi. Lo studio del come le malattie hanno luogo in differenti gruppi di persone e del perché. L’informazione epidemiologica è usata per pianificare e valutare strategie per prevenire malattie e come guida alla gestione di pazienti in cui la malattia è già sviluppata. Demografia= scienza che studia quantitativamente i fenomeni che concernono lo stato e il movimento della popolazione, in particolare ha il compito di misurarne le dimensioni, la composizione e la distribuzione sul territorio, di indagare sui motivi della sua crescita o diminuzione e di elaborare i modelli demografici. Popolazione= : un insieme stabilmente costituito di individui collegati tra loro da vincoli di riproduzione. Tassi possono essere: 1) grezzi= si applicano a intere popolazioni o gruppi, senza distribuzione per caratteristiche dei singoli individui. Contenuto informativo molto generale, poco specifico, 2) specifici= applicati a gruppi omogenei per una caratteristica (età, sesso, professione, reddito, etc.). Utili per effettuare confronti interni in una stessa popolazione. Tasso di mortalità= numero di morti in un anno diviso popolazione residente a metà anno per 1000. Tasso di natalità= numero di nati vivi in un anno diviso popolazione residente a metà anno per 1000. Tasso di letalità= numero di pazienti morti dopo diagnosi di malattia diviso numero di casi diagnosticati della stessa malattia a metà anno per 100. Struttura per età di una popolazione= rapporto fra il numero di individui appartenenti alla stessa fascia di età e la popolazione totale. E’ il principale determinante delle altre caratteristiche demografiche, fecondità + mortalità + mobilità= struttura per età di una popolazione. Tassi standardizzati= parametri che, attraverso procedimenti matematici, annullano l’effetto confondente, sui tassi grezzi, di alcune variabili (es. distribuzioni difformi di età nelle popolazioni). In tale modo, essi consentono confronti tra popolazioni diverse. Obiettivo standardizzare dei tassi= 1) calcolare e un tasso che riassuma la popolazione, e sia “ Adjusted ” intera situazione di un gruppo della , ovvero “ corretto per ” influenzato da) le differenze nella composizione, 2) il tasso standardizzato non ha significato di per sé, ma solo nel confronto tra due o più gruppi, 3) i risultati dipendono dallo standard scelto, e vanno interpretati in riferimento a questo. La demografia studia i processi che determinano le variazioni della popolazione umana In demografia, una popolazione si definisce tale se continua nel tempo attraverso il susseguirsi di generazioni. Le popolazioni si formano (fecondità, emigrazione, divisione di una popolazione esistente) e si estinguono (non si riproducono, si fondono con quelle esistenti). Una popolazione si definisce anche attraverso i suoi “confini”, come geografia, religione, etnia. Struttura per età della popolazione dipende dal peso proporzionale degli individui di una età o fascia di età sul totale della popolazione. La struttura per età è il risultato di due principali fenomeni: la fecondità e la mortalità. Un altro fenomeno che influenza la struttura per età è il movimento migratorio. In genere sono le persone giovani che migrano da un paese all’altro, e che quindi concorrono ad abbassare l’età della popolazione che li accoglie. La piramide dell’età è una rappresentazione grafica della struttura per età della popolazione E’ costituita dall’unione di due istogrammi, uno per i maschi e uno per le femmine, rappresentanti ciascuno la composizione in fasce di età della popolazione. Nei paesi in via di sviluppo: 1)la piramide ha una base molto larga e mostra un progressivo restringimento fino all’apice 2) la forma della piramide è la conseguenza di un’elevata natalità (→ fasce giovanili cospicue) e di un’elevata mortalità (→ fasce di popolazione anziana esigue). Indicatori di struttura dell’ età: 1) indice di vecchiaia= rapporto tra il numero degli individui in età di pensionamento e il numero di individui in età pre-lavorativa, 2) indice di dipendenza= rapporto tra la popolazione in età di pensione + quella pre-lavorativa e la popolazione in età lavorativa, 3) percentuale di anziani= rapporto tra gli individui in età di pensione e il totale della popolazione. Studi osservazionali= conclusioni tratte dall’osservazione dell’andamento naturale dei fenomeni, a loro volta suddivisibili in studi descrittivi e studi analitici (trasversali e longitudinali). Studi sperimentali= manipolazione ad hoc da parte dello sperimentatore nei confronti di alcune condizioni e/o variabili di studio e conseguente confronto tra due o più gruppi in condizioni controllate di esperimento. Studi osservazionali descrittivi= per generare ipotesi: viene descritta la distribuzione delle malattie e dei loro determinanti secondo lo spazio, il tempo, la persona, studi di mortalità, indagini di morbosità, segnalazione di casistica (serie cliniche),trasversali: viene stimata la prevalenza di una malattia e dei suoi determinanti in un punto o periodo di tempo, casi-controllo: vengono selezionati casi di malattia e appropriati controlli e viene stimata l’esposizione a rilevanti fattori di rischio, longitudinali (di coorte): sono selezionati gruppi di soggetti esposti e non esposti e osservata l’incidenza nei gruppi osservati, sperimentali: viene assegnato un trattamento diverso e viene misurato il tasso dell’evento nei soggetti con trattamento diverso. Descrizione principali caratteristiche epidemiologiche di malattia: frequenza espressa attraverso prevalenza e incidenza, distribuzione, chi (età,sesso,classe sociale), quando (variazioni temporali), dove (variazioni di frequenza spaziali). Descrivere la distribuzione nella stessa popolazione di particolari fattori predittivi della malattia in esame ed esplorare la loro associazione con tale evento, solamente a livello di gruppi e non di individui (es.: elevata morbilità per patologie respiratorie e alto grado di inquinamento ambientale). Le fonti dei dati sono: dati esistenti, pianificazioni di indagini ad hoc, utilizzo dati raccolti con sistemi di sorveglianza. I sistemi di sorveglianza sono la raccolta continua e sistematica, l’analisi e l’interpretazione di dati sanitari necessari per pianificare, mettere in atto e valutare interventi di sanità pubblica. Comporta la diffusione delle informazioni a coloro che hanno contribuito e a coloro che devono esserne a conoscenza. La fase finale del processo è l’applicazione di questi dati alla prevenzione ed al controllo della malattie. Alcuni esempi sono: i sistemi di sorveglianza in sicurezza alimentare, di malattie infettive, sorveglianza di laboratorio. Passi= progetto del ministero della Salute e delle Regioni/P.A. che ha l’obiettivo di mettere a disposizione di tutte le Regioni e Aziende sanitarie locali (Asl) del Paese una sorveglianza dell’evoluzione di questi fenomeni nella popolazione adulta. Tasso di incidenza= numero di soggetti con malattia diagnosticata nel periodo X diviso il numero medio di soggetti a rischio di contrarre la malattia nel periodo X. Indica la proporzione di soggetti che va incontro alla malattia nel periodo X, se varia il periodo di osservazione varia anche il valore di incidenza, il tasso di incidenza misura la velocità di comparsa di nuovi casi. Tasso di prevalenza= numero con una data malattia in uno specifico momento diviso la popolazione a rischio in quel momento. Tasso di prevalenza di periodo= numero di soggetti che manifestano una data malattia in un dato periodo diviso la popolazione a rischio, numero di episodi di una data malattia manifestarsi in un dato periodo diviso la popolazione a rischio. Epidemia= concentrazione di casi nel tempo e/o nello spazio Endemia= presenza della condizione patologica nella popolazione in maniera costante, più o meno elevata (bassa endemia, alta endemia) Pandemia= situazione epidemica che riguarda più paesi nel mondo Salute= stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo l’assenza della malattia o infermità Indicatori= persone e nella società (Muller, 1977). Dimensioni della salute primariamente sociali, applicabili non solo a individui, ma a larghi aggregati di individui (lavoratori,comunità, stati) aventi carattere di misura utile (Elinson, 1977). Destinati a generare informazione, in corso di cambiamento, sui livelli della salute individuale e collettiva, in grado di influenzare i decisori a ogni punto della gestione dei servizi sanitari (Kind, 1982). Serie quantificabile di variabili che descrive una condizione di salute in una popolazione. La salute è una grandezza misurabile con gli indicatori: demografici,sociali,economici,sanitari,riferiti a stili di vita, ambientali, di impiego e utilizzo di risorse sanitarie. Studi descrittivi= si impiegano per descrivere la distribuzione delle malattie e/o della mortalità su base spazio-temporale. Possono essere usati per generare ipotesi di associazione tra esposizione e outcome di salute Studi analitici= si impiegano per quantificare l’associazione tra esposizione e outcome di salute. Outcome di salute= incidenza, prevalenza, mortalità Esposizione= variabile che è associata alla variabile di outcome Agente eziologico= è necessario per la comparsa della malattia fattore di rischio= non è necessario per la comparsa della malattia tuttavia l’esposizione aumenta la probabilità di comparsa. Studi trasversali= rilevazione istantanea di dati da una popolazione definita, contemporaneamente sui fattori di rischio, l’esposizione agli stessi, le patologie presenti. Gli obbiettivi principali sono: descrivere carico di malattie in una comunità, a scopo di pianificazione sanitaria. Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei confronti dei servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti, sull’utilizzo dei servizi sanitari stessi. Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica in una comunità. Analizzare l’associazione di un fattore con una malattia (spesso prima fase di uno studio longitudinale) Studio di coorte= studio prospettico per stabilire l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia. I soggetti sono selezionati sulla base della presenza o dell'assenza del supposto fattore eziologico o di rischio (coorti). Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso di incidenza della malattia (follow up) negli esposti e nei non esposti. E’ possibile valutare l’effetto di numerosi fattori di rischio contemporaneamente. Poiché richiede follow up lunghi, i persi al follow up possono essere numerosi Come interpretare rischio relativo= RR>1 è un fattore di rischio, RR=1 non ha alcuna relazione con la malattia, RR