Cours L3 SP - UE Prévention - Prévention et dépistage PDF

Méthodes de prévention et de dépistage 14/03/2024 Lauriane Segaux MCF Epidémiologie et Santé Publique  Définition - prévention Ensemble des ac...

Méthodes de prévention et de dépistage 14/03/2024 Lauriane Segaux MCF Epidémiologie et Santé Publique  Définition - prévention Ensemble des actions, des attitudes, des comportements, qui tendent à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes ou à maintenir et à améliorer la santé OMS 1948 2  Classification de l’OMS Prévention primaire ○ Vise à empêcher l’apparition d’une maladie ○ Cible: sujets indemnes de la maladie Prévention secondaire ○ Vise à repérer précocement la survenue d’une maladie afin d’appliquer un traitement potentiellement plus efficace ○ Cible: sujets malades, atteints en début de maladie Prévention tertiaire ○ Vise à diminuer les conséquences de la maladie ou à retarder l’apparition de complications et de favoriser la réinsertion sociale et professionnelle ○ Cible: sujets malades 3  Vise à diminuer l’incidence (survenue de Prévention nouveaux cas) d’une maladie dans une population donnée en agissant en amont de primaire l'apparition de la maladie, sur les déterminants de celle-ci. Eviter l’apparition de la pathologie S’adresse à des sujets sains, qui n’ont pas (encore) développé la maladie en question. Favoriser des comportements individuels favorables à la santé Elle peut être collective ou individuelle, active ou passive, sanitaire ou non 4  Prévention primaire Exemples Actes médicaux : vaccination Actes éducatifs : diffusion des repères de consommation alimentaire, hygiène, éducation à la santé Actes législatifs et réglementaires : loi Evin tabac, protection de l’environnement, amélioration de l’habitat, développement économique Actes sociaux : groupe de parole destinés aux accompagnants de personnes Alzheimer 5  Prévention primaire Actions ayant montré leur efficacité Education nutritionnelle Amélioration de l’hygiène de vie (activité physique, alimentation équilibrée, …) Obtention d’un changement durable de ces comportements Résultats d’études Arguments forts en faveur de la possibilité de prévenir/retarder la survenue d’un diabète de type 2 chez des sujets à haut risque ⇘ poids et ⇗ activité physique concordent vers ⇘ prévalence diabète de type 2 ⇘ consommation de graisses animales (AG saturés ++) et ⇗ apports en fibres alimentaires = meilleur contrôle du poids 6 7  Vise à diminuer la prévalence (↘ le nombre de malades en ↘ la durée de l’évolution) d’une Prévention maladie dans une population donnée en agissant à un stade précoce de son développement pour secondaire en limiter la gravité et la durée. S’adresse à des sujets malades, mais au début de Repérer précocement la survenue l’apparition de la maladie. d’une maladie Eviter le développement de la maladie Agir le plus précocement possible sur la maladie après sa survenue → dépistage +++ Remarque: ↗ potentiellement la prévalence (dépistage: plus de cas reconnus / allongement de la durée de vie grâce au traitement précoce) 8  Prévention secondaire Exemples actes médicaux : mammographie actes éducatifs : campagne d’incitation au dépistage du cancer du sein, repérage précoce des prises de risque actes législatifs et réglementaires : accès aux soins précoce actes sociaux : signalement d’enfant maltraité 9  Prévention secondaire Test de dépistage recommandé = mesure de la glycémie veineuse à jeun (GAJ) Confirmation diagnostique 1 seule glycémie est ≥ 2 g/l, qu’il y ait ou non des symptômes de diabète associés Lorsque la glycémie est ≥ 1,26 g/l et < 2 g/l → confirmation diagnostique par un 2nd test de glycémie veineuse à jeun → diagnostic confirmé en cas de glycémie à nouveau ≥ 1,26 g/l Rythme de dépistage renouvelé (HAS 2014) o Après 1-3 ans si GAJ < 1,10 g/l o 1 an plus tard si GAJ comprise entre 1,10 et 1,25 g/l 10 11  Prévention secondaire Le dépistage Avantages Inconvénients Découvrir la maladie le plus tôt possible Durée apparente plus longue de la au cours de son évolution pour : maladie ⇘ morbidité et/ou mortalité Risques liés aux tests de dépistage Recourir à des traitements + légers (si tests invasifs) Réconforter les sujets négatifs Risques liés aux faux positifs et aux Sensibiliser les professionnels et les faux négatifs usagers à la pathologie concernée Améliorer la filière de prise en charge 12  Prévention secondaire Le dépistage Un impératif éthique majeur Toute décision de dépistage doit reposer sur l’assurance qu’à l’échelle de la population cible, les avantages sont supérieurs aux inconvénients Le niveau de preuve scientifique doit être très fort Obligation de résultats (et pas seulement de moyens) face à des personnes qui sont bien portantes et n’ont rien demandé 13  Prévention secondaire Dépistage Diagnostic Réalisation Simple = 1 ou 2 tests Complexe = plusieurs examens A priori en bonne santé A priori malade Population Non demandeuse de soins Demandeuse de soins En vue d’examens Pourquoi? complémentaires/mesures de En vue d’un traitement prévention Coût Faible Elevé Précision Faible Elevée Exemples : Tuberculose Intra dermo réaction Examen bactériologique Tumeur maligne sein Mammographie Biopsie et histologie Tumeur maligne côlon Test immunologique Coloscopie, biopsie et histologie 14  Prévention secondaire Dépistage individuel Population recrutée lors d’un recours aux soins (hospitalisation, cs médicale, centre de santé ou de dépistage, médecine du travail) Exemple: diabète, prostate, VIH, mélanome Dépistage organisé (de masse) Population recrutée de façon active dans la communauté = campagnes de dépistage Exemples: cancer du sein, cancer colorectal Dépistage ciblé Sous-population sélectionnée sur des critères préalablement définis, lesquels permettent de la considérer comme à « haut » risque Exemple : coloscopie dans le syndrome de Lynch Dépistage systématique Population recrutée étant non sélectionnée (en dehors d’un critère d’âge éventuellement) Exemples: cancer du sein, cancer colorectal 15  Prévention secondaire Exemple : Conseils de dépistage contre les cancers 16  Prévention secondaire Exemple : Cancer du col de l’utérus o Expérimentation dans 13 départements 2010-2014 o Protocole commun o Incitation/relance des femmes qui ne se font pas spontanément dépister individuellement o Recueil exhaustif des résultats de toutes les femmes de 25 à 65 ans ayant réalisé un dépistage qu’il soit individuel (DI) ou organisé (DO) Résultats Couverture globale du dépistage était de 62 % Proportion de frottis non satisfaisants ne dépassant pas le seuil de 2 % 231 000 femmes dépistées après invitation 48 000 femmes supplémentaires dépistées après relance 323 cancers invasifs et 5 180 lésions précancéreuses ont été détectés → Généralisation du dépistage du cancer du col utérin en 2018 17  Prévention secondaire Exemple : Cancer du col de l’utérus : dépistage organisé Dans le cadre des Priorités de Prévention et conformément aux préconisations du plan cancer 2014-2019 3ème programme national de dépistage organisé du cancer o Programme de dépistage du cancer du sein : femmes entre 50 et 74 ans, depuis 2004 o Programme de dépistage du cancer colorectal : femmes et hommes entre 50 et 74 ans, depuis 2009 o Programme de dépistage du cancer du col de l’utérus ❖ Chaque année : près de 3 000 cas diagnostiqués, plus de 1 100 femmes en meurent ❖ Chaque femme de 25 à 65 ans : 17 millions de femmes ❖ Les femmes qui n’ont pas réalisé de frottis dans les 3 années précédentes vont être invitées, par courrier, à se rendre chez un médecin/une sage-femme pour effectuer l’examen. ❖ Frottis sera pris en charge à 100% par l’Assurance maladie https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus/Un-nouveau-programme-de-depistage 18  Prévention secondaire Paramètres justifiant de la mise en place d’un dépistage La maladie La population ❑ Fréquente/Grave ❑ Sensibilisée à la maladie ❑ Acceptation du test ❑ Curable ❑ Structures de dépistage accessibles ❑ Dont l’évolution naturelle est ❑ Données administratives et démographiques connue/diagnostique possible disponibles ❑ Dont le traitement précoce ⇘ mortalité et/ou morbidité ❑ « Prioritaire » versus les autres Le test pathologies Propriété du test de dépistage → ❑ Recherche de cas continue 19  Prévention secondaire Propriétés d’un test de dépistage ❑ Simple ❑ Peu onéreux = coût non disproportionné / coût ✓ Résultat rapide global des soins ✓ Mise en œuvre sur tout le territoire possible ✓ A vocation à être appliqué à un grand nombre ✓ Possibilité de formation et utilisation large d’individu ✓ Financement par la collectivité ❑ Acceptable → notion subjective (cf TR et cancer de la ✓ Efficience prostate) ✓ 216 millions d’euros en 2008 pour le cancer du ❑ Sans danger sein ✓ Bénéfices >> risques ❑ Reproductible = Capacité à donner le même résultat ✓ Tout acte médical comporte des risques si réalisé par : 2 examinateurs différents ou le même ✓ Toujours privilégier la sécurité du patient +++ examinateur ❑ Valide : capable d’isoler les malades et les sujets sains 20  Prévention secondaire Pour évaluer un nouveau test : 1. Information sur l’état réel des personnes soumises à ce test 2. Afin de les classer en vrais malades (VP) et vrais non malades (VN) 3. Autre test = « gold standard » ou examen de référence Les résultats de ce test sont exposés à 2 erreurs : 1. Conclure à tort qu’un malade (défini par le gold standard) ne l’est pas = faux négatifs (FN) 2. Conclure à tort qu’une personne non-malade (selon gold standard) l’est = faux positifs (FP) ➔ Il faut quantifier ces erreurs +++ 21  Malades Non malades Test + VP FP Prévention secondaire Test - FN VN Tous les malades sont jugés malades (100% VP) Tous les non malades sont jugés non malades (100% VN) Beaucoup de faux positifs (FP) Beaucoup de faux négatifs (FN) 22 Test + Malades VP Non malades FP Prévention secondaire Test - FN VN L’interprétation du test dépend donc du seuil choisi Le seuil est arbitraire et sans nuance ➔ Résultat = positif ou négatif Problème de FP et de FN Le choix du seuil dépend de l’objectif fixé Compromis Quelques FP et quelques FN 23  Prévention secondaire Malades Non malades Test + Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP) → VPP VP / (VP + FP) Test - Faux négatifs (FN) Vrais négatifs (VN) → VPN VN / (VN + FN) ↓ ↓ Sensibilité Spécificité VP / (VP + FN) VN / (VN + FP) 24  Prévention secondaire Malades Non malades Test + Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP) Test - Faux négatifs (FN) Vrais négatifs (VN) ↓ Sensibilité VP / (VP + FN) = Pourcentage de malades reconnus comme tel → Probabilité conditionnelle qu’un test soit positif lorsque le sujet est malade = P(T+/M+) Exemple : Se = 0,99 : 99 % des malades sont reconnus malades par le test évalué 25  Prévention secondaire Malades Non malades Test + Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP) Test - Faux négatifs (FN) Vrais négatifs (VN) ↓ Spécificité VN / (VN + FP) = Pourcentage de non malades reconnus comme tel → Probabilité conditionnelle qu’un test soit négatif lorsque le sujet est sain = P(T-/M-) Exemple : Sp = 0,7 : 70 % des personnes indemnes de la maladie sont reconnues non malades par le test évalué 26  Prévention secondaire Malades Non malades → Valeur Prédictive Positive Test + Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP) VPP = VP / (VP + FP) Test - Faux négatifs (FN) Vrais négatifs (VN) = Pourcentage de malades parmi les sujets ayant un test + → Probabilité conditionnelle d’être malade si le test est positif = P(M+/T+) Exemple : VPP =0,8 : si le test est positif, il y a 80 % de risque d’être malade 27  Prévention secondaire Malades Non malades Test + Vrais positifs (VP) Faux positifs (FP) → Valeur Prédictive Négative Test - Faux négatifs (FN) Vrais négatifs (VN) VPN = VN / (VN + FN) = Pourcentage de non malades parmi les sujets ayant un test - → Probabilité conditionnelle d’être non malade si le test est négatif = P(M-/T-) Exemple : VPN =0,9 : si le test est négatif, il y a 90 % de chance d’être non malade 28  Prévention secondaire Se et Sp = performance intrinsèque du test VPP et VPN sont sensibles au changement de prévalence de la maladie dépistée = performance extrinsèque du test 29  Prévention secondaire Courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) ○ Axe des abscisses : 1 – spécificité ○ Axe des ordonnées : Sensibilité ○ Chaque point : une valeur seuil pour laquelle on aura calculé la Se et la Sp du test ○ Test permettant de classer au mieux les sujets : point de la courbe se rapprochant le plus du point de coordonnées (Se = 1 ; 1-Sp=0) 30  Prévention secondaire Courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) AUC Capacité de discrimination ○ Axe des abscisses : 1 – spécificité 0.5 Nulle ○ Axe des ordonnées : Sensibilité 0.6-0.7 Faible ○ Chaque point : une valeur seuil pour laquelle on aura calculé la Se et la Sp du test 0.7-0.8 Modérée ○ Test permettant de classer au mieux les sujets 0.8-0.9 Bonne : point de la courbe se rapprochant le plus du point de coordonnées (Se = 1 ; 1-Sp=0) >0.9 Excellente 31  Vise à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou récidives dans une population et de réduire les complications, invalidités ou rechutes Prévention consécutives à la maladie. tertiaire S’adresse à des sujets malades à un stade avancé de la maladie, vise à limiter son aggravation Diminuer les conséquences de la maladie = Tous les actes destinés à ⇘ la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population = ⇘ au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie ⇘ complications et séquelles de la maladie → éducation thérapeutique 3 2  Prévention tertiaire Exemples actes médicaux : apprentissage à la prise de glycémie actes éducatifs : éducation alimentaire du patient diabétique actes législatifs et réglementaires : couverture sociale, accès aux droits et aux soins actes sociaux : articulation du sanitaire et du social (travail en réseau) 33  Prévention tertiaire Lésions des pieds du sujet diabétique graves, risque d’amputations → A type de mal perforant plantaire avec ulcérations et altération de la capacité de cicatrisation Prévention = éviter traumatismes, lésions de compression, plaies (pouvant être occasionnées par une mauvaise hygiène du pied ou un choix de chaussures inadaptées) Comment ? ○ Soins de pédicurie-podologie réguliers ○ Education du patient (+/- entourage) à l’hygiène des pieds ○ Evaluation du chaussage +/- mise en place d’un chaussage adapté ○ Evaluation du risque podologique 34 Les 3 stades de prévention 35  Prévention participative Prévention universelle Destinée à tous Repose sur l’éducation à la santé pour donner les moyens et l’envie de gérer sa santé Ex: Plan National Nutrition Santé Prévention orientée Destinée à la prévention de certaines maladies dans des sous-groupes exposés particuliers Repose sur l ’éducation des populations cibles orientée vers des risques précis Ex: sexualité et addictions chez les jeunes adultes, vaccination annuelle antigrippale chez sujets âgés de plus de 65 ans, etc. Prévention ciblée Destinée aux malades Repose sur l’apprentissage de la gestion de la maladie et de son traitement pour anticiper et prévenir la survenue de complications. Ex: éducation thérapeutique 36  Prévention participative – universelle, exemple Janvier 2001: Mise en place d’une politique nutritionnelle de santé publique à la demande du Premier ministre et sous la coordination interministérielle du ministère de la Santé du Programme National Nutrition Santé 1 (PNNS) Succession de 3 cycles quinquennaux jusqu’à ce jour : aujourd'hui → PNNS 4: 2017-2021 Quelles sont ses missions ? Définit les objectifs de la politique nutritionnelle du Gouvernement Favoriser l'éducation, l'information et l'orientation de la population → recommandations (12 repères) en matière d’alimentation et d’activité physique. Ex: manger au moins 5 fruits et légumes par jour Prévention, dépistage et prise en charge des troubles nutritionnels dans le système de santé, Mise en place d'un système de surveillance de l'état nutritionnel de la population et de ses déterminants Développement de la formation et de la recherche en nutrition humaine http://sf-nutrition.org/wp-content/uploads/2017/11/PNNS-2017-2021.pdf 37  Prévention participative – orientée, exemple Grippe saisonnière - 3 types de grippe saisonnière – A, B et C - La plupart des sujets guérissent en 1 semaine sans traitement médical - Mais risque de maladie grave ou décès chez certaines personnes (Monde → 3 à 5 millions de cas de maladies graves, et 250 000 à 500 000 décès, la plupart des décès: personnes âgées ≥65 ans Personnes à risque de complications ➔ VACCINATION Transmission - Propagation facile + transmission dans les établissements fréquentés (écoles, maisons de retraite) rapide - Par inspiration par les personnes proches après projection dans l’air de gouttelettes porteuses du virus (quand toux, éternuement) ou par les mains 38 Merci de votre attention 3 9