Clase Teórica 9.1 Determinantes Sociales de la Salud PDF

NOVENA 1 CLASE TEÓRICA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD - APS CARRERA DE MEDICINA HUMANA  TEMAS 9-Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud.  9-Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud,...

NOVENA 1 CLASE TEÓRICA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD - APS CARRERA DE MEDICINA HUMANA  TEMAS 9-Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud.  9-Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EL MODELO UNICAUSAL A partir del descubrimiento del papel de los microorganismos en las enfermedades infecciosas se desarrolló el modelo unicausal, el cual propugna que una enfermedad tiene una causa. En el modelo unicausal se considera algo como causa cuando es condición necesaria y suficiente para producir un efecto. Se dice que es necesaria porque es una condición sin la cual el efecto no puede ocurrir, y que es suficiente porque es una condición con la cual debe ocurrir el efecto (Parascandola y Weed, 2001:906). Los epidemiólogos y otros científicos biomédicos han identificado muy pocas enfermedades con causas que tienen un patrón de correspondencia «uno a uno» con sus efectos (Parascandola y Webb, 2001: 907)  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. LOS MODELOS MULTICAUSALES El modelo multicausa-efecto único Ante la insuficiencia del modelo unicausal para explicar por qué algunas personas enfermaban y otras no, aún estando presente la pretendida causa, se desarrolló la idea de multicausalidad. Esta postula que para la producción de un efecto (enfermedad) se requería la presencia de varios factores. Por ejemplo, no era suficiente que el BK se encontrara en el organismo humano, sino que también debía haber una disminución de la capacidad defensiva, desnutrición, entre otras. En este caso, el BK es una causa necesaria, pero no suficiente, y los otros factores se consideran no necesarios ni suficientes. A estos últimos, algunos autores los denominan factores contribuyentes (Susser, 2001:376).  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. LOS MODELOS MULTICAUSALES El modelo multicausa-multiefecto Una formulación más elaborada, pero con el mismo transfondo conceptual que el anterior, es el modelo multicausa-multiefecto, el que propugna que un conjunto de diferentes causas produce un conjunto de diferentes efectos. El modelo multicausa-multiefecto se considera útil para estudiar la contaminación ambiental, el hábito de fumar y formas específicas de radiación (causas) que podrían provocar cáncer de pulmón, enfisema y bronquitis (efectos) (Dever, 1991:22). En este caso, las causas no son ni suficientes ni necesarias. Por ejemplo, puede haber cáncer de pulmón sin hábito de fumar y, también, hábito de fumar sin que produzca cáncer  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. LOS MODELOS MULTICAUSALES El modelo multicausa-multiefecto En los modelos multicausales se denomina a los factores considerados causales, se les denominan factores de riesgo. Un factor de riesgo es una característica que se ha observado asociado con un aumento de la probabilidad de que aparezca una enfermedad. La presencia de un factor de riesgo no implica necesariamente la existencia de una relación de causa- efecto; implica que, al menos, se ha establecido una asociación a nivel individual.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. LOS MODELOS MULTICAUSALES El modelo de causa componente-suficiente El Sobre la base de la idea del filósofo y economista británico John Stuart Mill de que la causa de cualquier efecto consiste, por fuerza, en una constelación de componentes que actúan en concierto (Mill, 1862). Una «causa suficiente» no es concebida como una condición o atributo simple sino más bien, como un conjunto o grupo de condiciones y acontecimientos mínimos que inevitablemente produce la enfermedad. «Mínimos» en este contexto denota que ninguna de las condiciones o acontecimientos es superfluo. La idea es graficada considerando cada componente-causa como una «rodaja» de «un pastel causal» que, cuando se completa, constituye una «causa componente-suficiente» (Rothman, 1986)  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. DETERMINACIÓN GENERAL Determinación: definiciones La determinación es un concepto que tiende a usarse muchas veces como sinónimo de causación y, por lo tanto, en los modelos antes mencionados una determinante vendría a ser una causa. En la literatura epidemiológica anglosajona suele definirse «determinante» como sinónimo de factor de riesgo (Susser, 2001: 376). El término ‘determinación’ denota la existencia de una conexión constante y unívoca entre cosas o acontecimientos, o entre estados o cualidades de las cosas, así como entre objetos ideales. En este sentido, ‘determinación’ es sinónimo de conexión necesaria, como la que se da en un proceso que pasa por etapas sucesivas que siguen una a otra inmutablemente, sin variación. Sobre esta base es posible realizar predicciones cuantitativas.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. DETERMINACIÓN GENERAL Determinación: Entonces, en términos generales, la situación de salud de un individuo, grupo social o sociedad se configura como una emergencia en cada momento histórico y dentro del espacio de variedad de lo posible determinado por la interacción de múltiples procesos físicos, químicos, biológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, tecnológicos, ideológicos, entre los principales. La salud pública, la categorización propuesta comprende tres niveles o espacios: singular, particular y general. Estos espacios son dimensiones distintas de una realidad unitaria y dimensiones entre las que se produce la determinación de la salud. El espacio general corresponde al de la sociedad o población en su conjunto, el particular al de los grupos poblacionales, y el singular al individual.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. GRUPO SOCIAL: Un grupo social puede entenderse como una colección de individuos que comparten ciertos rasgos biológicos, económicos, políticos o culturales. Por ejemplo: grupos sexuales, ocupacionales, según ingreso económico, políticos o religiosos. Y, algunos grupos constituirán clases sociales en la medida que domina o es dominado por otro grupo social en algún aspecto biológico, económico, político o cultural; y los miembros del grupo dominante se benefician de su pertenencia al mismo, más de lo que lo hacen los dominados por la pertenencia al suyo. Asimismo, es sumamente importante comprender que «todas las clases no son homogéneas, están fraccionadas según lineamientos étnicos, políticos y religiosos» (Bunge, 1999 ). Bajo el título: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los determinantes de la salud de las poblaciones. Evans, Barer y Marmor (1996) estudian la salud basados en el concepto de grupos sociales. Inician su libro respondiendo la pregunta de su título de la siguiente forma: «La gente que ocupa las posiciones sociales más altas vive más tiempo. Entre tanto, además, goza de mejor salud.»  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. El moderno enfoque de sistemas y las relaciones entre los espacios de la salud: Los individuos que conforman la población de un país no viven aislados sino agrupados en diferentes unidades organizacionales, cuyo conjunto puede ser entendido como un sistema. Todo individuo pertenece al menos a un sistema (o red o círculo) social (Bunge, 1idem: 78). En este sentido, podemos concebir a la sociedad como un sistema de sistemas: familias, empresas, escuelas, regiones y otras, o, más bien, la sociedad como un sistema de sistemas de sistemas (Morin, 1997). Bajo la concepción de que la sociedad peruana es un sistema social, el estudio de la salud de su población puede enfocarse a partir de su estructura y sus cambios sincrónicos.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. El moderno enfoque de sistemas y las relaciones entre los espacios de la salud: Entender la pertenencia multinivel de los individuos en una sociedad (persona-familia-clan-comunidad- región-nación-sociedad) La perspectiva sistémica de la salud implica relacionar los procesos de salud-enfermedad en tres espacios: a) Singular, individual o microsistema: persona. b) Particular, subsistemas o mesosistema: grupos sociales. c) General o macrosistema: revelan regularidades masivas. Estas distinciones de niveles se hacen imprescindibles como marco de trabajo al estudiar las determinantes sociales, debido a que ayudan a caracterizar y explicar los hechos sociales, sea en la modalidad «de abajo hacia arriba» (ascendente) o «de arriba hacia abajo» (descendente) (Bunge, 1999)  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: Estudiar la situación de salud de una población requiere de la definición de un conjunto de indicadores que servirán como variables dependientes, éstas se analizan y buscan explicar a partir de otras variables que se les denomina independientes y que, usualmente, se comprenden como pertenecientes a otros diversos campos o dimensiones en que se divide la vida natural y social, respecto a salud. A estas variables independientes, en el marco de los conceptos desarrollados en el acápite anterior, se les denomina determinantes de la salud. Este tema busca brindar evidencias científicas acerca de la determinación de los procesos y estructuras sociales sobre la salud de la población; evidencias que sirvan para la formulación de políticas de salud en Perú.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: ¿qué es lo que hace que las poblaciones sean saludables? (Canada Health), o más específicamente, como preguntan Evans, Barer y Marmor (1996): ¿Por qué alguna gente está sana y otra no?. En ambas publicaciones, la respuesta es la misma: los determinantes de la salud.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: 1-INGRESO ECONÓMICO, POSICIÓN SOCIAL Y SALUD: En general, las personas que tienen mayores ingresos viven más tiempo y gozan de una mejor salud que las personas de bajos ingresos. Autoevaluación del estado de salud: Se ha demostrado que la percepción del propio estado de salud que hace una persona es un factor fiable de predicción sobre los problemas de salud (Canadá Health, 2000: 17). Ingresos y salud en Perú: El ingreso económico es uno de los factores determinantes de la salud. En un estudio realizado por el Banco Mundial, el año 2000, se examina la Tasa de Mortalidad infantil según el nivel socioeconómico del hogar y se aprecia que la mayor incidencia de muertes infantiles se concentra en los estratos de ingreso inferiores: dos tercios de las muertes infantiles ocurren en el 40% de los hogares con menor ingreso económico  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: 1-INGRESO ECONÓMICO, POSICIÓN SOCIAL Y SALUD: Ingreso y nutrición: La proporción de niños menores de 5 años que presentan desnutrición crónica muestra una relación prácticamente directa con los niveles de pobreza. La desnutrición en los niños pobres no sólo es un proceso que se instala con el transcurrir de su temprana vida, un alto porcentaje desde que nacen tienen bajo peso. POSICIÓN SOCIAL Y SALUD 2- Jerarquía y efectos sobre la salud: Marmot (1986; Marmot, Kegevinas y Elston, 1987) estudió a más de 10 000 funcionarios ingleses por casi 20 años. Durante ese lapso acumuló una gran cantidad de datos de cada persona, longitudinalmente. Así, al estudiar la mortalidad en varones de entre 40 y 64 años (estandarizada por edad), en un periodo de 10 años, Marmot encontró que era tres veces y media mayor en los funcionarios pertenecientes a las categorías administrativas más bajas y a los trabajadores manuales que en los grados administrativos superiores (Marmot and Theorell, 1988). Había una gradiente evidente, la mortalidad aumentaba conforme se descendía en el escalón jerárquico.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: POSICIÓN SOCIAL Y SALUD 3-Exclusión social y salud Si bien, estar en los escalones inferiores de la jerarquía social afecta negativamente a la salud, la exclusión social resulta absolutamente negativa. Tomemos el caso de la exclusión de las comunidades indígenas de la amazonía peruana. 4-Pobreza y salud: La pobreza definida como un insuficiente ingreso económico (renta), la relación estrecha entre las posibilidades de sobrevivir y el nivel de renta logrado no es, de hecho, una relación directa como puede aparecer en las estadísticas generales. conclusión no es que el aumento del PNB per cápita no aumenta la esperanza de vida, sino que lo hace funcionando a través del gasto público en asistencia sanitaria y a través del éxito en la erradicación de la pobreza. En otras palabras, la influencia del crecimiento económico en la salud dependerá de cómo se usen los frutos de ese crecimiento. Ello explica que países que han crecido en igual magnitud muestran diferentes comportamientos de la esperanza de vida de sus poblaciones (Sen, 2000:64).  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: REDES DE APOYO SOCIAL: El apoyo de las familias, los amigos y las comunidades se asocia a una mejor salud. Así, entre otros: Las personas que tienen menos contacto social y comunitario tienen mayor probabilidad de morir que aquellas con mayores relaciones sociales. La baja disponibilidad de apoyo emocional y la baja participación social se asocian con mayor mortalidad por todas las causas, como lo han demostrado Ostergren (1986) y Berkman y col. (2004) para el caso de empleados franceses. El riesgo de angina de pecho disminuyó al aumentar los niveles de apoyo emocional entre funcionarios públicos israelíes de sexo masculino (Groen, 1968). Asimismo, recientemente, se encontró que las personas que habían sufrido de infarto de miocardio y no tenían una red social de soporte tenían mortalidad prematura. Igualmente, se cuenta con evidencias sólidas que muestran que las personas casadas viven más tiempo que las solteras y la viudez está asociada con incremento de enfermedades y muerte (Rees y Lutkins, 1967). Las personas que tienen menos contacto social y comunitario tienen mayor probabilidad de morir que aquellas con mayores relaciones sociales.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: EDUCACIÓN: El estado de salud aumenta con el nivel de educación. Entre las evidencias científicas más claras se encuentran los resultados de la Encuesta de Promoción de la Salud de Canadá (1990) en la cual se determinó que a medida que aumenta la educación mejora la autoevaluación del estado de salud, disminuyen las limitaciones de las actividades, disminuyen los días laborales perdidos. La educación contribuye a la salud y prosperidad en la medida que promueve a las personas con conocimientos y aptitudes para solucionar problemas, otorgándoles un sentido de control y dominio en las circunstancias de su vida, aumenta las oportunidades de seguridad en materia laboral y de ingresos, además de la satisfacción en el trabajo. Asimismo, mejora el acceso y manejo de información para mantener una vida saludable (Canada Health- OPS/OMS, 2000: 18). De acuerdo a diversos estudios efectuados en Perú, el poco uso de los servicios de salud se encuentra relacionado al bajo nivel educativo, entre otros factores (Beltrán, 2000; Elo, 1992; Altobelli, 1998). El porcentaje más alto de atención del parto en servicios de salud (93%) se registra cuando la madre tiene educación superior, seguido por las madres que cuentan con educación secundaria (76%). Los porcentajes bajan considerablemente cuando la madre tiene hasta educación primaria (31%) y a 14,5% si no tiene instrucción formal.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: EMPLEO, ESTRÉS Y CONDICIONES DE TRABAJO Desempleo El desempleo se asocia con un estado de salud deficiente. Un estudio canadiense determinó que las personas desempleadas tienen significativamente más dificultades psicológicas, ansiedad y síntomas de depresión, días de discapacidad, limitación de actividades, problemas de salud, hospitalizaciones y visitas médicas que las personas empleadas. (d´Arcy, 1986). Condiciones sociales en el trabajo La salud también es afectada por las exigencias del trabajo. En general, más allá de los riesgos, accidentes y enfermedades ocupacionales propias de cada ocupación y lugar de trabajo, se ha demostrado que las enfermedades cardiovasculares ocurren con más frecuencia entre aquellos con numerosas exigencias de su trabajo, bajos niveles de control en el mismo y bajos niveles de apoyo social en el trabajo (Canada Health-OPS/OMS, 2000: 19). Estrés Es, ahora, ampliamente aceptado que la activación constante y por largos períodos de las respuestas biológicas al estrés ocasiona depresión, susceptibilidad aumentada a infecciones, diabetes, altos niveles de grasas y colesterol en la sangre, hipertensión y el riesgo de infartos cardiacos y enfermedades vasculares cerebrales.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: DESARROLLO DEL NIÑO SANO Evidencias actualmente disponibles, muestran que la base para un crecimiento sano y un desarrollo positivo en los años posteriores de la vida se establece, en gran medida, durante los seis primeros años. Algunos determinantes sociales del desarrollo sano de los niños son la pobreza, la seguridad y protección, la estructura familiar, los cuidados familiares y la calidad de los servicios de cuidado infantil y la integralidad de los servicios (Canada Health, 2000). La determinante principal del estado nutricional de la infancia es la seguridad nutricional. Esta tiene tres componentes: la seguridad alimentaria en el hogar, el cuidado materno infantil y la salud. Si bien la pobreza es también, a su vez, un determinante de los tres componentes, la seguridad alimentaria es la que se considera como de nivel estructural. El «Censo» realizado por UNICEF muestra la variación estacional absoluta del consumo de alimentos en relación con la época de cosecha (CARE-USAID-PRONAMACHCS, 1997)  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: ESTILOS DE VIDA O COSTUMBRES PERSONALES RELACIONADAS CON LA SALUD «El término estilo de vida se utiliza para designar la manera general de vivir, basada en la interacción entre las condiciones de vida, en su sentido más amplio, y las pautas individuales de conducta, determinadas por factores socioculturales y características personales. desde una perspectiva integral, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, económico, político y cultural al cual pertenecen (Bibeau y col, 1985). Consumo de tabaco El consumo de tabaco está asociado al 90% de casos de todos los cánceres de pulmón, al 75% de casos de bronquitis crónica y enfisema, y al 25% de casos de enfermedades cardiacas isquémicas. (Mackay, J. y Eriksen, M., 2002: 32). Consumo de alcohol El consumo de alcohol es una de las causas de muerte prematura, lesión y discapacidad. Se calcula que el alcoholismo causa más muerte que el tabaquismo. Varios metanálisis han establecido que existe asociación entre el consumo de alcohol y un amplio rango de problemas físicos, mentales y sociales. Entre los problemas más notorios están la psicosis alcohólica, el síndrome de abstinencia alcohólica, la neuropatía, la cardiopatía, la gastritis, la cirrosis hepática alcohólica  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: ESTILOS DE VIDA O COSTUMBRES PERSONALES RELACIONADAS CON LA SALUD Sedentarismo Desde hace mucho tiempo se conoce que la práctica de los deportes, ejercicios aeróbicos e, incluso, la actividad física no vigorosa por 30 minutos diarios o durante casi todos los días de la semana proporciona beneficios importantes para la salud. Entre estos beneficios se cuentan la eliminación o reducción del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, cáncer de colon y cáncer de mama, además de reducir el estrés, aliviar la depresión y la ansiedad, estimular la autoestima y mejorar la claridad mental. En la región de las Américas, aproximadamente más de la mitad de la población no observa la recomendación de un mínimo de 30 minutos diarios de actividad moderadamente intensa por lo menos cinco días a la semana. En América Latina, según los datos de estudios realizados en Brasil, Chile, México y Perú, más de dos terceras partes de la población no practica los niveles recomendados de actividad física. Un hallazgo importante es que algunos factores sociodemográficos específicos se asocian con la participación en deportes y ejercicios. Entre estos resaltan que: a) participan menos en actividades físicas las mujeres que los hombres, b) la participación se reduce a medida que avanza la edad y, c) las personas de mayores ingresos son más propensas a practicar actividades físicas (Jacoby, Bull y Neiman, 2003).  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: DESNUTRICIÓN, HÁBITOS NUTRICIONALES Y OBESIDAD a) Desnutrición La desnutrición entendida como la carencia de ingesta de alimentos en cantidad y calidad suficiente, ocasionando enfermedades que afecta la salud de la población infantil; En el año 2022, la desnutrición crónica afectó al 11,7% de las niñas y niños menores de cinco años de edad en el país, cifra mayor en 0,2 punto porcentual más que lo registrado en el año 2021; así lo dio a conocer el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). La Desnutrición Crónica conlleva a problemas de salud que afecta en la morbilidad y mortalidad. También el limitado nivel educativo, el acceso a los servicios de saneamiento básico, limitado ingresos económicos y acceso a servicios de salud son afectan en el estado nutricional  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: DESNUTRICIÓN, HÁBITOS NUTRICIONALES Y OBESIDAD b) Hábitos nutricionales y obesidad Hábitos alimenticios no sanos están asociados a diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer. El alto consumo de alimentos con alto contenido de energía y los nutritivamente pobres de alto contenido de azúcares y grasas saturadas, combinado con actividad física escasa ha hecho que el número y porcentaje de obesos haya aumentado considerablemente. La obesidad que se considera actualmente una pandemia es un nuevo reto para la salud pública debido a que es un factor de riesgo para varias enfermedades crónicas no transmisibles como a enfermedad isquémica del corazón, la diabetes mellitus de tipo II, la hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, la osteoartritis y la osteoporosis. La obesidad es un determinante de la salud que, como todos, a su vez está determinado por otras condiciones, entre éstas se cuentan: bajo peso al nacer, talla baja, bajo nivel educativo, bajo nivel de ingreso, alto consumo de grasas saturadas y el estilo de vida sedentario (Kain, Vio y Albala, 2003).  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. ENTORNOS FÍSICOS: Las características del entorno físico general, del lugar de trabajo y de vivienda, y de los lugares por donde usualmente transita la población son importantes determinantes de la salud. Existen importantes determinantes de su salud que derivan de la contaminación del aire –incluida la exposición secundaria al humo de tabaco–, la contaminación del agua y de los alimentos que ingerimos, el nivel de exposición a los rayos infrarrojos, el contenido de oxígeno en el aíre que respiramos, de la seguridad en el diseño de las viviendas, las escuelas, las carreteras y los lugares de trabajo. Vivienda y servicios básicos Hay una mejoría en cuanto a la relación número de viviendas /población, el mayor crecimiento en el número de viviendas se ha dado en aquellas que no reúnen condiciones adecuadas de habitabilidad, esto es, son viviendas improvisadas (construidas provisionalmente con materiales ligeros (estera, caña chancada) o mater les de desecho (cartón, latas, etc.) o con ladrillos superpuestos. Más aún, la deficiencia no sólo está en el material y diseño de las viviendas, sino también en los servicios de saneamiento rural básico.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. ENTORNOS FÍSICOS: Entorno físico en el trabajo y salud Dentro de los riesgos presentes en el entorno físico en los ambientes de trabajo, la OMS (OPS, 1998) ha realizado estimaciones sobre situaciones de múltiples riesgos ocupacionales, entre los datos destacan los siguientes: Riesgos mecánicos afectan a entre 50 y 70% de los trabajadores en países no desarrollados. Riesgos biológicos: más de 200 agentes, como el VIH, VHB, parásitos, en diferentes ocupaciones. Riesgos físicos: afectan a 80% de la fuerza de trabajo de los países en desarrollo y recientemente industrializados. Riesgos químicos: más de 100 mil diferentes sustancias en la mayor parte de las actividades económicas. Riesgos reproductivos: sustancias químicas teratogénicas o mutagénicas y afectan particularmente a la salud materna y reproductiva de los trabajadores. Agentes carcinógenos prevalentes en los lugares de trabajo: entre 2 y 8% de todos los cánceres son de origen ocupacional. Entre 10% y 30% de todos los tipos de cánceres del pulmón en hombres se atribuyen a exposiciones ocupacionales. El polvo y en menor grado los gases y vapores están asociados con un aumento de 30% a 50% de la enfermedad obstructiva crónica pulmonar. Efectos tóxicos renales han sido asociados con exposiciones a plomo, mercurio y solventes orgánicos. Desórdenes neurológicos han sido causados por plaguicidas, metales pesados y varios solventes orgánicos. Se estima que la mayoría de los tres mil agentes alergénicos son de origen ocupacional.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. SERVICIOS DE SALUD: Los servicios de salud diseñados para curar las enfermedades y restablecer la salud también contribuyen a mantener a las personas saludables. Sin embargo, estos servicios no son realmente parte del enfoque de salud de la población porque están concentrados esencialmente en enfermedades individuales y factores clínicos de riesgo (Canada Health-OPS/OMS, 2000). Quienes tienen el español como idioma materno utilizan mucho más los servicios de salud que quienes tienen el quechua. Poco uso de los servicios de salud por algunos grupos sociales: la accesibilidad geográfica y la pertenencia étnica. La exclusión social de las comunidades indígenas peruanas y sobre la accesibilidad a los servicios de salud por razones económicas.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. RURALIDAD: Según el área de residencia se encuentra que los niños que viven en áreas rurales presentan una función de supervivencia que desciende más rápidamente respecto a aquellos que viven en áreas urbanas. Es decir, la duración de vida para los que viven en áreas urbanas es mayor respecto a aquellos que viven en áreas rurales. Otra condición en la cual se puede apreciar la importancia de la ruralidad como determinante de salud es la salud materna. Por ejemplo, la ruralidad es una condición que restringe la atención de partos en servicio. Sólo el 23.8% de las mujeres rurales tienen partos atendidos en servicios de salud, en comparación con las mujeres que viven en zonas urbanas. La desnutrición es otro problema importante de la población peruana en la cual la ruralidad juega como un determinante claro. El problema es significativamente mayor en las zonas rurales con relación a las zonas urbanas.  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. BIBLIOGRAFIA: 1-Determinantes sociales de la salud en Perú / César Lip; Fernando Rocabado. -- Lima: Ministerio de Salud; Universidad Norbert Wiener; Organización Panamericana de la Salud, 2005. 2-Desnutrición Crónica Infantil en el Perú: Avances y Perspectivas, Revista de Investigación en Salud 869 Volumen 6 No. 18 septiembre-diciembre 2023, https://revistavive.org, ISSN: 2664- 3243, ISSN-L: 2664-3243. 3-Determinantes sociales de la salud y su influencia en la atención sanitaria. Ángel Otero Puime y María Victoria Zunzunegui, 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. 4-La importancia de los determinantes sociales de la salud en las políticas públicas. Instituto Nacional de Salud Pública Avenida Universidad 655 Colonia Santa María Ahuacatitlán 62100 Cuernavaca, Morelos, México. Primera edición, 2012. GRACIAS Antony Gustavo Tohalino Meza Docente