Règles de bonne pratique de prescription des ATB PDF

Antibiothérapie: Règles de bonne pratique  Rôle indéniable des ATB dans lʼiatrogénicité infectieuse e indéniable des ATB dans impact intriqué de l’ABP et de l’antibiothérapie pression de sélection altération des écosystèmes émergence de BMR- surcharge de travail- augmentation du r...

Antibiothérapie: Règles de bonne pratique  Rôle indéniable des ATB dans lʼiatrogénicité infectieuse e indéniable des ATB dans impact intriqué de l’ABP et de l’antibiothérapie pression de sélection altération des écosystèmes émergence de BMR- surcharge de travail- augmentation du risque infectieux 7 8 9 Résistance bactérienne en communautaire: Données marocaines Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010 E. coli isolé des infections urinaires communautaires - Amoxicilline-ac. Clavulanique : 50% - Ce riaxone et gentamycine : 8% - Fluoroquinones : 20% Streptococcus pneumoniae - Sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI ≤ 1mg/ l) : 40% - Résistance à la pénicilline (CMI > 1mg/g) : 4.7% - Résistance à l’amoxicilline : 3.5% - Résistance à Cefotaxime/ce riaxone : 1.2% - Résistance à l’erythromycine : 20% - Résistance à la levofloxacine : 1.2% Données locales de la résistance bactérienne aux ATB Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010 Haemophilus influenzae - 20% des souches sont productrices de β-lactamases - 2.2% sont résistantes à l’amoxicilline-acide clavulanique BLNAR (résistance intrinsèque). - 100% sont sensibles aux cefixime, cefotaxime et levofloxacine. Streptococcus pyogènes du groupe A - 100% sont sensibles aux β-lactamines (Peni G, amoxicilline…) - 5.7% de souches sont résistantes à l’erythromycine.  Données locales de la résistance bactérienne aux ATB Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010 E. coli isolé des infections urinaires communautaires - Amoxicilline-ac. Clavulanique : 50% - Ce riaxone et gentamycine : 8% (2010: 16% BLSE) - Fluoroquinones : 20% Streptococcus pneumoniae - Sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI ≤ 1mg/l) : 40% - Résistance à la pénicilline (CMI > 1mg/g) : 4.7% - Résistance à l’amoxicilline : 3.5% - Résistance à Cefotaxime/ce riaxone : 1.2% - Résistance à l’erythromycine : 20% - Résistance à la levofloxacine : 1.2%  Pneumocoque et résistance aux antibiotiques (2010-2011.n= 41) Antibiotics S (%) I (%) R (%) Penicillin G 64.8% 35.1% 0% Amoxicillin 94.6% 5.4% 0% Cefotaxime 94.6% 5.4% 0% Erythromycin 83.7% 0% 16.2% Levofloxacin 100% 0% 0% E.Coli et résistance aux ATB ( 2010-2011.n=61) Antibiotiques testés Pourcentage de résistance Amoxicilline 67.2% Amoxicilline- acide clavulanique 37.7% C3G 4.9% Imipénème 0% Genta 9.8% Acide nalidixique 21.4% Fluoroquinolones: Cipro 19.6% Fosfomycine 0% Bactrim 50.8%  Maîtrise de la résistance 1. Limiter l’usage non humain des AB 2. Limiter l’usage des AB pour les infections non bactériennes 3. Prévenir les infections bactériennes 4. Limiter la sélection de souches résistantes pendant le traitement Foyer infectieux Flores commensales 1. Limiter la consommation des AB: Usage global des antibiotiques Ville ~80% Anima ux Hôpital ~ Agricult 20% ure 2. Limiter la consommation d’AB pour des infections non bactériennes BEH, 2004 4. Limiter la sélection de souches résistantes pendant le traitement d’une infection bactérienne Bénéfice thérapeutique individuel versus risque écologique individuel et collectif Foyer infectieux vs flores commensales Émergence de la résistance: rôle des flores commensales Foyer Flores infectieux commensales 1. Une seule espèce 1. Plusieurs centaines 2. Faible nombre de d’espèces bactéries 2. Grand nombre de (10 -108 ) 6 bactéries (1014) 3. Un seul mécanisme 3. Mécanismes multiples de résistance de résistance 4. Seulement chez les 4. Tous les sujets recevant un patients infectés. antibiotique  4. Limiter la sélection de souches résistantes au foyer infectieux : bon usage des AB 1. Limiter le risque lié au foyer infectieux: drainage, KT, corps étranger…. 2. Limiter le risque lié aux ABs: – Utiliser des AB robustes à la phase initiale de l’infection: BL, AG, vanco… – Utiliser une association pour les ABs à taux élevé de mutation: fosfo, rifam, FQ, fucidine… – Eviter le sous-dosage: objectifs PK/PD 3. Limiter le risque lié aux germes: – P. aeruginosa – Entérobactéries du groupe III  4. Limiter la sélection de souches résistantes dans les flores commensales pendant le traitement antibiotique Durée du traitement Posologie PK/PD Choix des molécules Ciprofloxacine et émergence de la résistance dans les flores commensales Emergence fréquente de résistance aux quinolones pendant un traitement de 14 j de : – 25% dans la flore fécale – 33% dans la flore pharyngée Fantin et al., J Infect Dis 2009  Nouveaux AB De 1980 à 1994: 28 spécialités De 1994 à 2006: moins de 10 spécialités- grosses désillusions : Quinolones antipneumococciques, Isepamycine, tigécycline, anticocci à Gram + (télithromycine, dalfopristine-quinupristine, linézolid, daptomycine) Méropénème , doripénème = Imipénème Ertapénème : recrudescence des entérobactéries BLSE Absence d’activité antiPseudomonas Avantages cinétiques  Les grands principes L’antibiothérapie ne s’adresse qu’aux infections bactériennes documentées ou fortement probables * Le SIRS même sévère n’est infectieux que dans 40 à 50% des cas. * 80% des fièvres post-opératoires ne sont pas infectieuses * Les virus sont impliqués dans bon nombre d’infections notamment des sphères ORL et respiratoire.  Les grands principes L’antibiothérapie s’adresse à un site infectieux donné qu’il faut s’éfforcer d’identifier car toutes les infections ne peuvent être traitées de la même façon même à germes identiques * Globalement 5 sites se partagent la quasi totalité des infections, que ce soit en pratique de ville ou en hospitalier: Poumons, voies urinaires, tractus digestif, peau et parties molles, SNC. * Diagnostic le plus souvent clinique et au besoin: Imagerie, biologie (PCT, Ag urinaire de légionélla, bandelettes urinaires, PL,……)  Les grands principes L’antibiothérapie doit faire partie d’une prise en charge intégrée prenant en compte notamment: * L’existence de conditions adverses appelant un traitement associé, et pouvant être le cas échéant une cause d’échec (abcès, corps étranger, obstacle sur voie excrétrice,..etc) * L’existence d’une tare pouvant être décompensée * L’existence d’un retentissement systémique appelant un traitement symptomatique. * L’existence d’un dysimmunité influençant le choix et les modalités de traitement et d’évaluation.  Les grands principes Le choix de l’antibiotique doit obéir à plusieurs critères: * Le plus important est bactériologique: cartographie microbienne et profil de résistance. * Critères toxique, économique et écologique. * Concordance avec les recommandations local, et à défaut celles des sociétés savantes.  Choix de l’antibiotique: cartographie microbienne Site de l’infection Etiologie microbienne Autres étiologies (en cas de habituelle comorbidité) PAC Pneumocoque, mycoplasma, HI, staphylocoque, entérobactéries, chlamydia, legionella anaérobies Méningites aigues Pneumocoque, méningocoque, HI, entérobactéries, streptocoques listeria Cystites et pyélonéphrites E.Coli, protéus mirabilis klébsiella, entérobacter, entérocoques, S.saprophiticus DHBNN Streptococcus pyogénes DHBN Staph auréus, anaérobies, BGN Infections digestives E.Coli, anaérobies G- Autres EB, pseudomonas  Choix de l’antibiotique: activité prévisible Antibiotiques Activité antibactérienne Indications pertinentes pertinente Peni G et V Stréptocoques, anaérobies G+, Angines, erysipèle, gangrène gazeuse méningocoque Peni M Peni G+ staph methi S Cellulites superficielles, endocardites à staph Amoxicilline Peni G+ enterocoque, pneumocoque, Erysipèle, pneumopathies, méningites listeria Amoxicilline -AC Amoxicilline + staph methi S, Hi, Cellulites, sinusites, sur infection bronchique, otites, infections intra anaérobies G-, moraxella abdominales C III G Stéptocoques, Pneumocoque, Méningites, pyélonéphrites, infections méningocoque, EB, anaérobies G+ intra abdominales Ertapenème C III G+(+EBLSE) anaérobies G- infections intra abdominales  Choix de l’antibiotique: activité prévisible Antibiotiques Activité antibactérienne Indications pertinentes pertinente Macrolides Bactéries intra cellulaires Pneumopathies atypiques Ketolides (télithromycine) Bactéries intra cellulaires, Pneumopathies, sinusites pneumocoque, Hi, moraxella FQ 2ème génération Entérobactéries, bactéries intra Infections urinaires, pulmonaires et cellulaires, staph méthi S génitales FQ antipneumococciques FQ II + pneumocoque Infections urinaires, pulmonaires et génitales Aminosides Staphylocoque, EB, listeria Sepsis sévère, méningite à listeria, infections intrabdominales imidazolés anaérobies Infections intraabdominales  Méningites bactériennes Problèmes rencontrés aux urgences: indications de la PL, pratique du scanner , délai de mise en route de l’antibiothérapie, choix de l’antibiotique Réponses clairs et consensuelles: - Suspiscion clinique: rechercher immédiatement ( surtout chez l’enfant) un purpura et s’il existe : administration immédiate de ce riaxone 50mg/kg avant toute autre mesure - ensuite: rechercher l’existence d’une immunodépression , de convulsions récentes, de trouble de la conscience (GCS< 10) ou de signes de focalisation : débuter l’antibiothérapie, TDM puis PL. - sinon: PL et antibiothérapie+ dexamethasone 0.4 à 0.6 mg/kg/j en 4 injections 2-4j  Micro organisme suspecté Antibiotiques Avant les résultat du LCR ou Amoxicilline 200mg/kg en 6 examen direct négatif: injections ± gentamycine 4.5mg/ pneumocoque, méningocoque, kg listeria Ou C III G (200mg/kg ou 100mg/kg en 2 ou 3 perfusions) 14j diplocoques G+ (pneumocoque) Amoxicilline ou C III G 14j Diplocoques G- (méningocoque) Amoxicilline 7j Bacille G+ (listeria) Amoxicilline + gentamycine (3j) 21j  Pneumonies aigués communautaires: PAC Mortalité importante: 14% des malades hospitalisés, 18% chez les sujets âgés à l’origine de la majorité des transcriptions d’AB aux urgences. Diagnostic positif: association d’au moins un signe mineur ( temp < 35 ou > 38, frissons+ sueurs, toux, modification d’une expectoration chronique, dyspnée, gène thoracique ) et d’un signe majeur (auscultation avec anomalie en foyer, infiltrat radiologique récent ). L’origine bactérienne peut être confortée par la PCT.  Pneumonies aigues communautaires: PAC Streptococcus pneumoniae: étiologie la plus fréquente (2/3des PAC), et la plus grave( 2/3 des décès ), à envisager toujours Legionella pneumophila: 5 – 15% mortalité 5 à 40% patients immunodéprimés ou porteur de comorbidité BGN et staphylocoque: sujets âgés ou comorbidité chlamydiae, mycoplasme: sujets jeunes- pneumopathies atypiques coxiella burnetii(fièvre Q): situation épidémiologique particulière ( contact avec animaux) - pas de présentation clinique et / ou radiologique discriminante avec certitude - choix basé surtout sur le pronostic présumé  Pneumonies aigues communautaires Adulte sain Amoxicilline 3g/j PO- macrolides après 48h si pas d’amélioration 8j Age >65 ans et/ou comorbidité (IC, Peni A+ IBL 3g/j PO et FQ ou BPCO, hepatopathie chronique, macrolide PO IRC, immunodépression …) 8j Signes requérant l’hospitalisation: Peni A+ IBL 4g/j IV ou ce riaxone FC >120, PAS30, oligo- 8j anurie, atteinte radiologique bilatérale ou multi lobulaire…  Infections urinaires communautaires de la femme Cystite la plus fréquente, symptomatologie typique Bandelettes ( nitrites et / ou leucocytes) : sensibilité 61 à 90% , specificité 69 à 88%, VPN: 97%. ECBU si formes compliquées ou récidivantes Traitement court monodose ( ciprofloxacine 500mg, ofloxacine 400mg, Fosfomycine-trométamol 3g, cotrimaxazole 400 3cp) ou norfloxacine 400 mg 2 fois-3j Complication ou récidive: FQ 7j PNA non compliquée ce riaxone puis relai par FQ per os si possible 14j (voire 7j)- ambulatoire Compliquée: hospitalisation-CIII G ou FQ± aminoside IV et si possible relai oral  Infections cutanées et des tissus mous Superficielles ( DHBNN): surtout érysipèle Grosse jambe rouge aigue fébrile Streptococcus pyogenes Péni G 2Mx4, amoxicilline 1gx3-4/j IV ou orale- 3semaines Profondes DHBN et fasciite nécrosante Urgence médico- chirurgicale Souvent pathologie chronique sous jacente. plurimicrobiennes le plus souvent: staphylocoque aureus, streptocoque anaérobies, BGN Diagnostic clinique complété par imagerie: échographie-surtout IRM visualiser les zones nécrotiques et guider la chirurgie Antibiothérapie probabiliste: IV- large spectre Amoxicilline-Ac ou pipéra-tazo, ou carbapénène + aminoside ou FQ  Infections digestives Appendicite, cholécystite aigue, angiocholite, sigmoidite, peritonite Graves si terrain fragile. Souvent polymicrobiennes: entérobactéries 40-60%, cocci G+ 10-20%, anaerobies Antibiothérapie précoce- IV Absence de critères de gravité: AP-IBL+ genta, CIII G+imidazolé, ertapénème Infections graves: Imipénène, pipera-tazo Durée: 24 H (appendicite, cholécystite) jusqu’à 5-10j Diarrhée modérée (< 6selles) et absence de fièvre: rien Diarrhée sévère (> 6 selles), fièvre et/ou glaires ou sang: Ciprofloxacine 500mgx2 ou Bactrim fort 1cpx2 (3- 5j)  Les grands principes Les prélèvements à visée bactériologique peuvent être d’un intérêt capital voire crucial * Etablir la cartographie microbienne. * Antibiothérapie dirigée si l’antibiothérapie probabiliste ne s’impose pas dans l’immédiat. * Mieux analyser à postériori l’échec de l’antibiothérapie * Suivi bactériologique, un des piliers de la prévention de l’infection nosocomiale.  Les grands principes L’antibiothérapie doit être évaluée de façon périodique: * à 48-72H obligatoirement. *à 5-10j si le traitement n’est pas arrêté à cette échéance. * Désescalade thérapeutique dès l’obtention d’informations bactériologiques (ou cliniques) supplémentaires.  Les grands principes L’analyse de l’échec doit obéir à une démarche méthodique: * D’abord éliminer un faux échec: absence d’infection, infection virale ou mycotique. * Eviter de décréter l’échec prématurément: la fièvre n’est pas le seul critère d’évaluation, et la défervescence thermique peut tarder à se faire: 48-72H voire plus ( infection des parties molles, pyélonéphrite compliquée, immunodéficience) * Privilégier l’ échec pharmacologique: cinétique, conditions adverses. * Avant de conclure à un échec bactériologique : analyse des prélèvements antérieurs, nouveaux prélèvements.  Les grands principes Monothérapie, spectre étroit et voie orale doivent être la règle * Beaucoup d’infections peuvent être traitées par un seul AB à spectre étroit: AP + IBL (pneumonies, endocardites , méningites, peau et parties molles), Péni M(arthrite, staphylococcie de la face). * Infections à flore mixte aérobie-anaérobie ou implication de germes intracellulaires: association de nitro-imidazolé ou de quinolone, macrolide ou cycline. * La voie parentérale ne se justifie qu’n cas de non disponibilité de forme orale, de non disponibilité du TD, ou d’infections graves nécessitant rapidité et sureté d’action.  Les grands principes Indications d’une association d’antibiotiques Elargissement du spectre d’action Prévention de l’émergence de mutants résistants: - bacteries: pseudomonas, acinétobacter, staph auréus, serratia, enterobacter - antibiotiques: fosfomycine, rifampicine, acide fusidique, FQ Obtention d’une synergie d’action et augmentation de la bactéricidie: sites difficiles d’accès, immunodépression, infection grave  Les grands principes Indications d’une association d’antibiotiques La prévention de la résistance bactérienne n’a jamais pu réellement être documentée sauf dans le cas de la tuberculose Pour la synergie d’action: les travaux récents concluent à l’absence d’une supériorité des associations dans la plupart des infections y compris nosocomiales et graves (péritonite, pyélonéphrite, pneumopathie), et y compris pour Pseudomonas  Les grands principes Indications d’une association d’antibiotiques Néanmoins les travaux étant insuffisants pour conclure à la stricte équivalence monothérapie/ association: - la bithérapie reste recommandée à la phase initiale de la plupart des infections sévères pour une courte durée (2-5j) - infection à pseudomonas et à acinétobacter: BL +aminoside - infection à staph Methi R: vanco+rifampicine - infection à streptocoque et à enterocoque (endocardite): péni G+aminoside - infection à listeria: aminopenicilline+ aminoside  Les grands principes Indications d’une association d’antibiotiques- élargissement du spectre d’action Fièvre chez le neutropénique: BL+aminoside ou FQ ± glycopéptide Infection néonatale grave: ampicilline +CIII G + aminoside Pyélonéphrite récidivante: BL+aminoside Méningite bactérienne >60 an: CIII G+ampicilline+aminoside Infection intra abdominale et pelvienne : - Aminoside ou CIII G+ imidazolé - BL+ cycline ou FQ+ imidazolé Infection nosocomiale: - pulmonaire: BL+aminoside ± glycopéptide - péritonéale: BL+amlinoside ± imidazolé - neuroméningée: CIII G+ FQ (ou fosfomycine) ± vancomycine  Délai dʼinstauration de lʼantibiothérapie Paradoxe de la pratique quotidienne: * traitement rapide de tout état faible sans réflexion préalable. * retard de traitement dans les situations d’extrême urgence. Globalement trois cas de figure: * Antibiothérapie immédiate ou tout au moins dans l’heure. * Antibiothérapie retardée de quelques heures voire de quelques jours en l’absence de signes de gravité, de terrain immunodéficitaire ,ou de grande tare susceptible de décompensation. * Antibiothérapie avec documentation bactériologique obligatoire: ostéite, infection récidivante.  Durée de lʼantibiothérapie Très courte: Antibioprophylaxie chirurgicale, Cystite, urétrite. Courte( 24-48H): cholécystite, appendicite, péritonite précoce, procédure en milieu contaminé ou sale. Moyenne: 5-10j pour la plupart des infections jusqu’à 15 j: méningite à pneumocoque, endocardite à streptocoque (CMI< 0.1mg/l), infection de pancréatite, pyélonéphrite. Longue: 3 semaines à quelques mois. Sites difficiles d’accès: os, endocarde, prostate, parties molles. Germes particuliers: BK, germes intracellulaires.  Ecueils à éviter Sous dosages: * Aminopénicillines et pneumonies. * Vancomycine (10-20mg/l, endocardite 20-25, os et méninges 30-40). * Ciprofloxacine et pyocyanique: 1200mg/j * Aminosides: genta 5mg/Kg, amikacine 20mg/Kg.  Ecueils à éviter Sous dosages: * Infections graves: - Augmentation du volume de distribution des AB hydrosolubles (aminosides, beta lactamines): diminution de la concentration maximales au pic - Diminution de la ½ vie d’élimination: augmentation de la concentration résiduelle - Dose de charge: AP, AP+ IBL, C3G 2g , imipenème 1g - Dose unitaire élevée pour AB concentration dépendants - Fractionnement important voire perfusion continue pour AB temps pendants ( vanco,cé a)  Ecueils à éviter Surdosage-toxicité: Insuffisance rénale Aminosides Associations inutiles, voire dangereuses : 2 bétalactamines, nitro- imidazolé si bétalactamine+ IBL ou carbapénème Monothérapie interdite: acide fusidique, fosfomycine, rifampicine.  Indication de lʼantibiothérapie de 1ère intention en urgence Retentissement grave: Décompensation de grande tare. Choc septique,défaillance d’organe. ↑ de la mortalité de 7,6%/H ( 17,3% première ½ H, 22,8% première H, 58% sixième Kumar. Crit Care Med 2006 Localisation: Méningite, abcès du cerveau. DHB nécrosantes. Endocardite aigue septicémique.  Indication de lʼantibiothérapie de 1ère intention en urgence Localisation: Pneumopathie hypoxémiante: Communautaire Nosocomiale: détérioration des échanges gazeux ou hémodynamique Défaillance viscérale. Cotexte épidémique: légionella, serratia, acinétobacter, pseudomonas, SARM.  Indication de lʼantibiothérapie de 1ère intention en urgence Terrain: Neutropenique fébrile. Asplénique –transplanté. Patient porteur de prothèse vasculaire. Grands brûlés. Neurotraumatisés.