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4. Cuidados de enfermería en trastornos de la nariz y los senos paranasales Azucena González Sanz 4.1 PATOLOGÍA CONGÉNITA. ATRESIA DE COANAS La atresia de coanas es la malformación nasosinusal más frecuente + frec en niñas Si solo 1 orifici...

4. Cuidados de enfermería en trastornos de la nariz y los senos paranasales Azucena González Sanz 4.1 PATOLOGÍA CONGÉNITA. ATRESIA DE COANAS La atresia de coanas es la malformación nasosinusal más frecuente + frec en niñas Si solo 1 orificio nasal se descubre cuando son mas mayores. Clínica: rinorrea purulenta crónica y sinusitis con obstrucción nasal. En la bilateral→ riesgo para la vida del recién nacido por disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglución Diagnóstico→ TAC y la fibroscopia nasal, aunque también se puede diagnosticar intentando pasar una sonda por la naso faringe. Tto Quirúrgico. 1  4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS Epístaxis 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS Epístaxis Arterias etmoidales, ramas de la carótida interna. Plexo de Kiesselbach, anastomosis en la parte anterior del septum. Arteria esfenopalatina, rama de la carótida externa 2 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. EPÍSTAXIS Actuación: Anamnesis. Control de constantes (presión arterial y frecuencia cardíaca), así como la localización del punto sangrante. Tratamiento En escalera: Aplicar presión directa, pinzando toda la porción blanda inferior de la nariz durante 10-15 min. Si no cede se puede colocar tapón algodón H2O2(15 min). Si no hay contraindicación administrar vasoconstrictores intranasales (oximetazolina nasal2%, lidocaína con adrenalina o epinefrina) hacer taponamiento Taponamiento anterior, durante 48-72 horas (si se mantiene más tiempo, se debe añadir antibiótico oral para evitar sinusitis): Material hemostático reabsorbible (surgicel, spongostan, gelfoam). Gasa de borde. Esponjas deshidratadas (merocel). 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. EPÍSTAXIS 3  4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. EPÍSTAXIS 3. Cauterización con nitrato de plata o eléctrica, bajo visión con control preciso del vaso sangrante por rinoscopia en las epistaxis anteriores o endoscopia en las posteriores. 4. Taponamiento posterior y sondas con balón: requiere ingreso hospitalario y tratamiento con antibiótico. 5. Cirugía: cauterización de arteria esfenopalatina o arteria etmoidal anterior Los taponamientos posteriores se dejan colocados un mínimo de 3 días, retirada por ORL. Antes de extraerlos se debe medicar al paciente con analgésicos debido a que su retirada es muy dolorosa. Una vez extraído, hay que limpiar cuidadosamente las fosas nasales y lubricarlas con pomada oleosa. 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. EPÍSTAXIS Rapid rhino Taponamientos Si no cede tras retirada de taponamiento: cirugía endoscópica en quirófano o taponamiento anteroposterior en quirófano También puede ser necesario embolización o ligadura quirúrgica 4 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. EPÍXTASIS 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. EPÍSTAXIS Cuidados de enfermería tras taponamiento/intervención:, Se recomienda dieta blanda y fría. Descansar con la cabecera e la cama elevada para disminuir la PA cefálica. Aplicar frío las primeras horas. Comprobar ausencia de sangrado a nivel faríngeo Estornudar con la boca abierta y evitar la ingesta de fármacos tipo AAS o AINE. Debe evitar sonarse y realizar actividades físicas intensas durante 4-6 semanas Complicaciones Locales: Sistémicas: - Rinitis costrosa. - Hipoxemia. - Necrosis y perforación septal. - Sepsis. - Sinequias. - Shock tóxico. - Sinusitis - Ocasional fallecimiento 5 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. CUERPOS EXTRAÑOS Se sospechará la presencia de cuerpos extraños intranasales: Rinorrea unilateral purulenta y fétida con obstrucción en un niño. Si esta clínica aparece en un adulto, habría que sospechar primero la existencia de un carcinoma nasosinusal. Intentar que estornude con otro orificio tapado, hacer presión maniobra Vansalva con otro orificio ocluido. Si no se consigue ver con rinoscopia→ ORL Se extraen arrastrándolos hacia afuera con el instrumental adecuado (gancho abotonado, no utilizar pinzas). 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. CUERPOS EXTRAÑOS 6  4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. TRAUMATISMO SOBRE FOSAS NASALES O PIRÁMIDE NASAL Causas más frecuentes: Agresiones. Accidentes deportivos. Accidentes de tráfico. Caídas casuales en ancianos 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. TRAUMATISMO SOBRE FOSAS NASALES O PIRÁMIDE NASAL Los síntomas: Cefalea Epístaxis Edema palpebral Equimosis periorbitaria Hemorragia conjuntival Desviación septal Enrojecimiento nasal Taponamiento nasal Anosmia Rinolalia 7 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. TRAUMATISMO SOBRE FOSAS NASALES O PIRÁMIDE NASAL TTo: ❑Reducción cerrada: se deberá realizar cuanto antes, entre las 24-72 horas como máximo, aunque dependerá del grado de tumefacción. Las lesiones detectadas poco tiempo después del traumatismo (1-3 horas) pueden ser reducidas. Taponamiento endonasal cumple una doble función: hace de soporte interno y permite una buena hemostasia. Férula nasal: protege la pirámide nasal mientras se produce la estabilización de la fractura. Antibiótico: dependerá del tipo de fractura. ❑Reducción abierta: en fracturas inestables y conminutas con gran desplazamiento 4.2 URGENCIAS RINOLÓGICAS. TRAUMATISMO SOBRE FOSAS NASALES O PIRÁMIDE NASAL Fístulas de líquido cefalorraquídeo Se producen por un defecto en el hueso y en la meninge de la base del cráneo (sobre todo en la lámina cribosa y el esfenoides) y suponen un riesgo de meningitis ascendente o absceso. La causa más frecuente es el traumatismo accidental o quirúrgico (yatrógenas),o idiopáticas ¿Cómo se conoce salida LCR nasal? 8 4.2 RINITIS La rinitis consiste en la inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamación se extiende a la mucosa de los senos paranasales. Síntomas: congestión u obstrucción nasal rinorrea estornudos prurito rinorrea posterior Otros síntomas: oculares, faríngeos y óticos. 4.2 RINITIS Agudas: Pueden ser de origen infeccioso, alérgico, vasomotor, farmacológico, etc. 1. Infeccioso: rinitis vírica aguda conocida vulgarmente como coriza, catarro o resfriado común derivada de la invasión por virus de las vías respiratorias superiores. Es una enfermedad infecciosa muy frecuente que se transmite por vía aérea. Es más frecuente en invierno → el frío o el estrés aumentan la susceptibilidad. Clínica: escozor nasal, irritación, sequedad de mucosas y estornudos frecuentes. El cuadro progresa con rinorrea serosa abundante (secreciones transparentes muy líquidas), ojos llorosos, cefalea, malestar general, fiebre y obstrucción progresiva de la nariz que frecuentemente acaba en rinorrea mucopurulenta espesa (moco amarillo o amarillo verdoso) por sobreinfección bacteriana. 9 4.2 RINITIS Tratamiento : analgésicos, antitérmicos y descongestionantes nasales. Los antibióticos no están recomendados salvo complicaciones de las vías aéreas inferiores secundarias a la sobreinfección bacteriana. Los cuidados de enfermería: encaminados al tratamiento de los síntomas como recomendar ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones, recomendar precaución en las personas susceptibles en los meses de invierno, educar en medidas físicas antitérmicas para bajar la temperatura y enseñar a reconocer signos de complicaciones (ganglios inflamados, fiebre alta resistente, cuadro que dura más de 1 semana) 4.2 RINITIS 2. Alérgica: se produce inflamación de la mucosa nasal en respuesta a un alérgeno específico. Los más frecuentes son polen, polvo, hierba, alimentos o animales. La rinitis estacional es la más común→ exacerbaciones en primavera y otoño por > polen. Clínica: congestión nasal, estornudos frecuentes, rinorrea acuosa, escozor ocular y nasal, ojos llorosos, ronquidos nocturnos, conjuntivitis alérgica y alteración del sentido del olfato. Los cornetes están pálidos, húmedos y engrosados y pueden llegar a obstruir la salida de los senos con la posible aparición de sinusitis asociada. 10 4.2 RINITIS Tratamiento: identificación temprana de los alérgenos causantes del cuadro. La medicación comprende aerosoles nasales (antihistamínicos y/o corticoides), descongestionantes para tratar la rinorrea y antihistamínicos para frenar la respuesta inmune sistémica. Si se asocia conjuntivitis es necesario el uso de colirios antibióticos. Los cuidados de enfermería se basan en educar al paciente en la identificación del alérgeno responsable y en tratamiento preventivo con antihistamínicos ante situaciones de contacto inevitable. También es necesario advertir al paciente acerca de los posibles efectos sedantes de este tipo de fármacos. El empleo de soluciones salinas es útil para ablandar las secreciones y eliminar los irritantes. Antes de administrar cualquier fármaco vía nasal, se debe enseñar al paciente a limpiarse la nariz, para favorecer la absorción del mismo. 4.2 RINITIS 3. Vasomotora: producida por la labilidad de los vasos de la mucosa nasal a diferentes estímulos del medio externo (frío, estímulos hormonales-hipotiroidismo , embararazo, humos, irritantes, etc.), que provoca una clínica similar a la alérgica. Tto: anticolinérgicos(bromuro de ipratropio), corticoides tópicos. 4. Medicamentosa: provocada por el uso prolongado de vasoconstrictores nasales que ocasionan dependencia y efecto rebote al suspender su uso. Tto. Retirar uso de vasoconstrictores, admón. corticoides tópicos 11  Duración > 3 meses. 4.2 RINITIS. RINITIS CRÓNICA Componente 1. Rinitis crónica hipertrófica obstructivo La repetición sucesiva de episodios de rinitis aguda genera fenómenos inflamatorios crónicos. Inflamación→ responsable de la obstrucción nasal, de la disminución de olfato y de la rinorrea Puede producir crecimiento excesivo del cornete inferior, si la clínica no mejora con medidas conservadoras (corticoides, antihistamínicos) hay que recurrir a la cirugía de los cornetes inferiores 2. Rinitis seca anterior Predomina la sequedad (ambientes secos, contaminación), epíxtasis frecuentes. TTo: abundante hidratación(S. Fisiológico) Otros tipos de rinitis crónica: prácticamente abolidos en nuestro medio producidos por lepra, tbc y el ocena(Klebsjella ozoenae, anosmia del paciente y cacosmia por acumulación de moco en forma de barniz) 4.3 ALTERACIONES DEL OLFATO Los trastornos del sentido del olfato son producidos por alteraciones que interfieren en el acceso de la sustancia odorante al neuroepitelio olfativo. Por regla general las alteraciones en la percepción olfativa afectan a todos los olores, aunque puede haber situaciones en las que este trastorno afecte a un solo olor. La repercusión más importante para las personas con trastornos del olfato es la interferencia en el sentido del gusto. Las alteraciones del olfato pueden ser: Transitorias→ casos de rinitis o patología inflamatoria de la mucosa nasal Permanentes→ causadas por patología tumoral, traumática o lesiones a nivel del sistema nervioso central. Se pueden agrupar los trastornos de la olfacción en: Cuantitativos (anosmias, hiposmias e hiperosmias) Cualitativos (parosmias, cacosmias y osmofobia) 12  4.3 ALTERACIONES DEL OLFATO Las causas más comunes de los trastornos del olfato son: el envejecimiento las infecciones de los senos paranasales (sinusitis) y de las vías respiratorias superiores el tabaco(fumar) los crecimientos en las cavidades nasales (pólipos y otros) las lesiones en la cabeza las alteraciones hormonales los problemas dentales la exposición a ciertos productos químicos, como insecticidas y disolventes varios medicamentos, incluyendo algunos antibióticos y antihistamínicos la radiación para el tratamiento de los cánceres de la cabeza y el cuello los trastornos que afectan al sistema nervioso (enfermedad de Parkinson o enfermedad de Alzheimer) 4.3 SINUSITIS La sinusitis es la inflamación por infección de los senos paranasales, generalmente por: una infección de origen bacteriano(también puede producirse por hongos), de las vías respiratorias superiores situaciones de acúmulo de secreciones como exacerbaciones de una rinitis alérgica, infecciones víricas, natación, manipulaciones dentales, etc. El problema principal→ el drenaje de sus secreciones. En rinosinusitis → la mucosa se inflama, se taponan parcialmente los ostium de salida y se acumula secreciones. Si la comunicación de los senos con las fosas nasales no se obstruye, la infección se resuelve con prontitud. Si la obstrucción de salida es completa el cuadro puede ser más grave. 13  4.3 SINUSITIS En los niños, la más frecuente es la que afecta al seno etmoidal En el adulto, el más afectado es el seno maxilar. 4.3 SINUSITIS Factores predisponentes: Locales: desviación tabique, rinitis, pólipos, etc. Sistémicos: discinesias ciliares, fibrosis quística, etc. Ambientales: frío, sequedad, contaminación Clínica: dolor local, cefalea intensa que se agrava al aumentar la presión (maniobra de Valsalva, inclinación de la cabeza, etc.), que será de diferente localización según los senos afectos), congestión y otros signos de infección (fiebre, rinorrea mucopurulenta, malestar general, etc.) Diagnóstico: Historia clínica + Radiología(Rx, poca información.. TAC)+ Exploración(rinoscopia/ endoscopia) 14 4.3 SINUSITIS Tratamiento: Descongestionantes , vasoconstrictores y corticoides (pulverizadores nasales) para permeabilizar la salida de las secreciones y facilitar el drenaje Antibióticos para tratar la infección(importante 10 d, si afectación frontal 14)→ amoxicilina +clavulánico, si alérgico → macrólidos Antiinflamatorios (AINE o corticoides) para el dolor y el edema de la mucosa Mucolíticos para promover la salida de secreciones. En los casos en que la infección se cronifica, el síntoma más importante será la rinorrea con reagudizaciones frecuentes En ocasiones tratamiento quirúrgico→ punción maxilar, cirugía endoscópica o abordaje externo 4.3 SINUSITIS Complicaciones→ cronificación Asociada a alergias o pólipos nasales, como consecuencia de episodios de repetición → pérdida de células epiteliales que recubren la cavidad del seno. Además, existen otras frecuentes complicaciones más graves: celulitis orbitarias, lesiones quísticas (mucocele , piocele), trombosis del seno cavernoso, meningitis, abscesos cerebrales y osteomielitis. 15 4.3 SINUSITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Enseñanza del paciente acerca de los métodos para favorecer el drenaje de las secreciones como inhalación de vapor (baño de vapor, sauna facial o ducha de agua caliente) aumento del consumo de líquidos aplicación de calor local con compresas húmedas calientes. También debe instruirse al paciente en el reconocimiento de signos y síntomas indicativos de complicación, como es la fiebre, la cefalea intensa o la rigidez de nuca. 16 Consulta Sociedad española de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (SEORL).Libro virtual de formación en otorrinolaringología[Internet] SEORL; 2015. Disponible en : www. seorl.net.(consultado el 6 de agosto de 2020) Schiff B A. Cáncer de laringe. 2018. Manual MSD [Internet]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos- otorrinolaringol%C3%B3gicos/tumores-de-la-cabeza-y-el-cuello/generalidades-sobre-los- tumores-de-la-cabeza-y-el-cuello?query=tumores%20ORL (consultado el 9 de septiembre de 2020) Hinkle JL, Cheever KH. Brunner y Suddarth. Enfermería médico quirúrgica.14 ed. Barcelona: Wolters Kluwer;2019. De la Fuente Ramos M. Enfermería médico-quirúrgica. Colección Enfermería S21. 3ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2015. Grupo CTO. Otorrinolaringología. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 10ª Ed. Madrid: Grupo CTO editorial;2018. Grupo CTO. Enfermería medicoquirúrgica 3. Sistema neurosensorial. 9ª Ed. Madrid: Grupo CTO editorial; 2019. 17