Órtesis en Lesiones Tendinosas PDF

LESIONES MUSCULO- TENDINOSAS Paula Rojas Cataldo Terapeuta Ocupacional Tendón Es una parte del músculo estriado, de color blanco lechoso, de consistencia fuerte y no contráctil. Está formado principalmente por fibras de colágeno de tipo I, (...

LESIONES MUSCULO- TENDINOSAS Paula Rojas Cataldo Terapeuta Ocupacional Tendón Es una parte del músculo estriado, de color blanco lechoso, de consistencia fuerte y no contráctil. Está formado principalmente por fibras de colágeno de tipo I, ( 90% de fibras colágenas, 0.5% de fibras elásticas, 0.5% de glicosaminglicanos y 9% de agua.  Diferentes tipos de colágeno La unidad estructural de tendón es Proteoglicanos llamada FIBRILLA, y está compuesta por Glucoproteínas. Principal CONTRACCIÓN MUSCULAR función MOVIMIENTO DESDE LA BIOMECANICA La capacidad de elongación de un tendón es hasta un 3% de su largo, en condiciones generales, lo cual no representaria un daño. La resistencia a la tensión de los tendones, es de 250 Kg. por cm3 en un adulto. Puede ser variable de acuerdo a la edad: de 0 a 60 años aumenta la fuerza del tendón, de 60 a 70 años, hay una disminución gradual y, de 70 a 80 años, un marcado declive. Factores que afectan las propiedades biomecánicas de tendones ¨ Edad ¨ Movilización ¨ Inmovilización ¨ Patologías ¨ Antiinflamatorio no esteroidales  Traumatismos, suponen: Al romperse las fibras tendíneas se produce Consecuencias hemorragia inflamatorias, las capilar en el cuales producirán interior del tendón, Compromiso zonas de consecuentemente primario en isquemias, y por habrá un aumento PARATENDÓN, por consecuente en el de volumen de la lo que se producirá paciente: estructura. Esto se alteración principal acompaña de de tipo circulatorio. edema, acumulación de fibrina e inflamación, Dolor, debido a la debilitación alta inervación.  Reparación tendínea Factores extrínsecos Migracion de fibroblastos Disposición celular Síntesis de colágeno nuevo Adherencias Factores intrínsecos Condiciones generales de las sinoviales Revestimiento epitendinoso Movilización postoperatoria *Factor muy importante en la reparación tendínea, es la orientación del colágeno, pues proporcionará resistencia a la cicatriz. Importante también considerar los estadios de producción de cicatriz.  Inervación de la mano Nervio Nervio Nervio Mediano: Cubital: Radial: Nace de la unión de los fascículos Se forma a partir del tronco Nace del plexo braquial de la lateral y medial, contiene fibras medial, contiene raíces de c8 y t1, raíces c6-t1, entrega sensibilidad de c6 a t1. Entrega sensibilidad a es responsable de a la región dorsal de la mano y de la zona palmar de la mano desde aproximadamente el 70% de la los 4 primeros dedos, y la rama lateral hacia la mitad del cuarto función intrínseca de la mano, motora se distribuye en los dedo y por dorsal involucra la como por ejemplo los interóseos, músculos extensores, supinadores mitad inferior del 1°, 2° y mitad lumbricales, músculos hipotenares de la mano y extensores de los del 3er dedo. y aductor del pulgar. dedos. Strickland describe tres fases de reparación, que para metodología teórica será de gran utilidad a la hora de comprender el uso de protocolos. ¨ Inflamatoria ¨ Fibroblástica ¨ Remodelación  DÍA 3 A 5 SEMANA 3 A 6 MES 6 A 8 Fase inflamatoria: Una fase de remodelado: Fase fibroblástica: caracterizada por un Gran La maduración y la edema y un hematoma. producción de organización de las colágeno, fibras se efectúan con bastante una disposición desordenada, longitudinal, bajo el se distribuye efecto de los perpendicular movimientos y fuerzas al eje del de tracción. tendón. Este colágeno es depositado por fibroblastos que invaden el tendón desde el tejido peritendinoso.  Entre las 2 ½ y 3 semanas el colágeno se reorienta en el eje longitudinal del tendón. Mientras ocurre la cicatrización, la capa sinovial de la vaina del tendón flexor digital se regenera, restaurando la suave superficie de deslizamiento alrededor del tendón reparado, excepto en el sitio específico de la lesión donde persisten firmes adhesiones entre el tendón reparado y la vaina restablecida. A las 3 ½ semanas hay suficiente colágeno en la cicatriz madura del tendón, permitiendo progresivamente grados activos de uso sin producir rotura. La movilidad sin restricción o normal se puede lograr a las 4 ½ semanas. Histológicamente la maduración se completa a los 128 días. MECANISMOS DE LESIÓN LACERACIÓN Aquí la piel se rompe o se abre, produciéndose una laceración profunda o superficial. Principalmente son producidas por el golpe fuerte de un objeto contra la piel. ROTURA Perdida de continuidad del tendón por causa de la contracción del músculo adyacente.  Clínicamente se pesquisa una incapacidad de flexión o extensión de la articulación Evaluación afectada. de la Además es importante lesión considerar que tendremos manifestada la lesión desde la condición neurológica y vascular del tendón afectado. La postura de la mano nos dará el indicio de que tendón está afectado Postura en cascada de los dedos de la mano, en reposo, se pierde. Realización de maniobras pasivas con bloqueos articulares para evaluar función tendínea LESIÓN DE TENDONES FLEXORES  Lesión Tendones Flexores ¨ Peor pronostico que los tendones extensores, ya que aun en las mejores condiciones de tratamiento, sus resultados funcionales pueden ser malos. ¨ Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de la mano o dedos, o por heridas. Clínicamente, hay una imposibilidad de flectar el dedo o articulación correspondiente. Se deberá, además, examinar la condición neurológica sensitiva (sección concomitante de los colaterales nerviosos ), y vascular.  Tratamiento ¨ Es quirúrgico y lo fundamental es hacer el diagnóstico y tratar la herida.Se puede realizar la reparación primaria del tendón flexor cuando se reúnan las siguientes condiciones: ü Ambiente quirúrgico con pabellón adecuado, instrumental específico, tiempo necesario para esta reparación que puede tomar horas. ü Cirujano con experiencia en cirugía de mano. ü Anestesia adecuada. ü Uso de manguito de isquemia controlado. ü Herida cortante limpia. En estas condiciones se puede realizar la sutura primaria en: Secciones tendinosas a nivel de la muñeca hasta el pliegue palmar distal. En ésta área se pueden reparar los tendones flexores superficial y profundo; a nivel del túnel del carpo pueden repararse solamente los tendones del flexor profundo para evitar adherencias y dejar libres los tendones del flexor superficial o resecarlos, obteniéndose una buena función de los dedos. ¨ Sección del tendón profundo, distal a la interfalángica proximal puede realizarse una sutura término-terminal y si ello no es posible, puede realizarse una tenodesis de la interfalángica distal o una artrodesis. ¨ Cuando la sección de ambos tendones, superficial y profundo, ha ocurrido en el área de la «tierra de nadie» el tratamiento de elección es diferido, usando injerto de tendón. Algunos cirujanos realizan la sutura primaria microquirúrgica seguida de movilización precoz, pero ésta técnica queda reservada a centros donde se realice este procedimiento en forma muy específica y habitual. ¨ Periodo de resección de los cabos de 7 a 10 días en una tenorrafia. ¨ Explicar al paciente sobre los cuidados y precauciones para evitar complicaciones futuras en el tratamiento postquirúrgico. ¨ La palma de la mano en relación a los tendones flexores se ha dividido en 5 áreas de las cuales la más conflictiva es el área «2» llamada «tierra de nadie» comprendida entre el pliegue palmar distal y el pliegue de las interfalángicas proximales; los tendones flexores superficial y profundo corren allí por un estrecho túnel donde fácilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas, dejando el dedo rígido. Zonas flexores ¨ Zona 1: Afectación del tendón profundo (técnica Pull-out, aguja entre tendón y hueso) ¨ Zona 2: “Tierra de nadie” (mayor riesgo de adherencias) ¨ Zona 3: Zona de la palma de la mano (Buen pronóstico) ¨ Zona 4: Túnel del carpo (Lesiones complejas asociadas L. Nervo Mediano y flexor largo del pulgar) ¨ Zona 5: Zona del flexores del carpo,N. Mediano y cubital, arterias radial y cubital. (Mayor irrigación) Férulas para lesión de tendón flexor PROTOCOLOS Protocolo LEAF: Limited extension active flexion - Retiro de férula - Muñeca 30º a 40º de digital de 21 a 25 flexión días. - MTC 30º de flexión - Modificación de la órtesis dorsal con Órtesis - IFP 0º muñeca neutra y - IFD 45º de flexión semiflexión de MTC. del dedo lesionado - Retiro total de órtesis entre la 6ª y 7ª semana. Protocolo LEAF: Limited extension active flexion Protocolo LEAF: Limited extension active flexion Protocolo de Durán Se utiliza principalmente para pacientes de baja edad. Uso de ortesis de 3 a 4 semanas Pacientes con condiciones instrinsecas desfavorables asociadas, por ejemplo, paciente con DM que presentará una cicatrización lenta y muchas veces complicadas. Con mecanismos de lesión asociados a fx, secciones nerviosas entre otros. Férula Una dorsaleta con las siguientes características: 20º- 30° flexión de Muñeca 50º a 60º flexión articulación MTCF IF en extensión  De la semana 0 a la semana 4: De 0 a 5 días: Uso de vendaje compresivo. Del día 3 al 5: Aplicación de férula dorsal estática. Inicio de movilización pasiva controlada por parte del T.O a los dedos dentro de la férula de bloqueo: IFP flexión y extensión pasiva, 8 repeticiones. IFD flexión y extensión pasiva, 8 repeticiones. MCF flexión y extensión pasiva, 8 repeticiones. 8 repeticiones de flexión pasiva a las articulaciones MCF, IFP e IFD simultáneamente.  4 a 8 semanas: Se retira férula de bloqueo. Aunque puede mantenerse con uso nocturno como método de protección. Se inicia el movimiento activo sin resistencia: 10 repeticiones de flexión y extensión de muñeca. 10 repeticiones de flexión y extensión de dedos.  6 semana: 8 semana: Comenzar con Ejercicio activo extensión contra pasiva, uso de resistencia. férulas para aumentar extensión y/o corregir contractura. Protocolo de Kleinert Se utiliza una técnica de «sutura atraumática y Permanencia de órtesis 4 movilización pasiva postoperatoria semanas con sistema elástico y 6 in tracción inmediata», situando a la elástica órtesis como base de la rehabilitación. Férula Dorsaleta con: Muñeca en 20º a 30º de flexión, Articulaciones MTCF en 60º a 70º de flexión Articulaciones IF extendidas. Además esta férula incluye una banda elástica (banda de goma flexora) que se coloca por un lado, pegada en la uña del dedo lesionado y por otro se fija en un gancho que se instala en la zona del antebrazo de la férula, la función es mantener en máxima flexión el dedo lesionado, en forma permanente. De este modo se logra una movilización protegida inmediata, con una flexión pasiva y una extensión activa.  FASE I DE 0 A 28 DÍAS 10 extensiones completas cada 1 hora. La dorsaleta se mantiene hasta la cuarta semana, en la que se evalúa la movilidad la evolución y la rigidez para tomar una de las siguientes decisiones: Buena movilidad: Se retira la férula y se inicia movilidad activa Movilidad restringida: se mantiene la tracción hasta la 6ª semana.  FASE II, DESDE LA 5TA FASE III, DESDE LA 7MA A LA 6TA SEMANA A LA 8VA SEMANA Se aumentan las Continúa con repeticiones por hora. tratamiento Inicia tratamiento de Retiro completo de la Terapia Ocupacional órtesis. y Fisioterapia. Mecanoterapias y Orientación en AVD y resistencia progresiva. protección tendinosa Si persiste la rigidez al cumplir la 7ª semana se indica férula extensora pasiva  FASE IV DESDE LA 8ª SEMANA A 16ª SEMANA Inicio de rehabilitación funcional activa más férulas dinámicas necesarias. Si el paciente presenta una buena recuperación desde el punto de vista funcional, es decir rangos articulares, potencia muscular y prehensiones completas y funcionales, el paciente puede incorporarse a realizar un trabajo liviano en 2 meses y trabajo pesado en 3 meses. De no ser así debe continuar en tratamiento. Protocolo de Karlander (SUECO) Es un sistema diseñado para lesiones en las zonas II, III y IV de los tendones flexores. Su principio es “trabajar movilizando los cuatro dedos largos de forma simultánea y en los últimos grados de flexión pasiva, se autoriza a realizar movimientos de flexión activa” Férula Dorsaleta con: Muñeca en 35° de flexión. Articulación MCF en 70° de flexión Posee tracción elástica en los cuatro dedos. 6 ejercicios cada una hora  FASE I, DESDE EL DÍA 1 AL 28 Realiza movilidad pasiva de flexión y extensión de las articulaciones MCF, IFP, IFD en cada sesión de tratamiento. Se hacen series de 6 ejercicios con su férula cada una hora. Para protección en la noche se retira la tracción elástica y se instala gaza para dejar los dedos en posición neutra o bandaletas extensora para evitar retracción en flexión.  FASE II , DESDE LA 5ª A LA 6ª SEMANA Se retiran la tracción elástica y se mantiene el uso de la dorsaleta a modo de protección. Se comienza a trabajar y realizar movimientos activos sin resistencia, estimulación funcional y se trabaja la desensibilización de la cicatriz. El objetivo principal en esta fase es el lograr rangos completos de flexión y extensión activa de MTCF, IFP e IFD.  FASE III, DESDE LA FASE IV, DESDE LA 7ª A LA 8ª SEMANA 9ª SEMANA Se aumenta la Aquí la principal resistencia de las tarea es la actividades de reinserción laboral forma gradual a la actividad del Se trabaja paciente. En un reacondicionando comienzo con el esfuerzo del actividades más tendón. livianas para ir complejizando a medida que avanza el tiempo. LESIÓN DE TENDONES EXTENSORES  Tendones extensores ¨ Por heridas en el dorso de la mano o dedos y, en estos casos, el tratamiento de la herida como tal será primordial. ¨ No sufren grandes retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronóstico funcional después de una reparación quirúrgica sea bueno. Zonas tendones extensores ¨ Zonas I: Falange distal o F3 y mitad de la falange media (Lesión de Mallet finger, Fx por avulsión. Uso de férula en Stack por 6 a 8 semanas, Poco impacto funcional) ¨ Zona II: Falange media o F2 (Igual Zona I) ¨ Zona III: Articulación IFP (Confección férula anti boutonierre por 6 a 8 semanas, depende si es traumatico o por artritis reumática Tto de T.O) ¨ Zona IV: Falange proximal o F1(Idem Zona III) ¨ Zona V: Art. MTCF (Utilización de férula d Kleinert invertida según protocolo) ¨ Zona VI: MTC (Utilización de férula d Kleinert invertida según protocolo) ¨ Zona VII: Retináculo extensor ¨ Zona VIII: Proximal al retináculo extensor ¨ El diagnóstico se comprueba por la incapacidad de extender la articulación correspondiente.  Tratamiento ¨ Si es quirúrgico: Sutura termino-terminal. La sutura primaria (inmediata) está indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, seguido de una inmovilización de tres semanas con la muñeca en extensión y leve flexión de los dedos. En caso contrario, debe tratarse la herida y luego realizar la reparación tendinosa, en forma diferida.  Tratamiento ¨ La ruptura del extensor pollicis longus puede ocurrir en forma espontánea (en artritis reumatoide o secundaria a una fractura de Colles) y su reparación debe hacerse precozmente ya que este tendón se retrae rápidamente y su reparación puede ser difícil si la cirugía se realiza tardíamente. * Puede ser necesario efectuar una transposición del extensor propio del índice para su reparación * Órtesis en lesiones de Tendones extensores ¨ Objetivo: ¨ Favorecer reparación tendinosa postquirúrgica. ¨ Posicionar segmento para prevenir tensiones excesivas que dañen la tensión del tendón.  Férula para Mallet Finger ¨ Uso: Diario por 6 a 8 semanas, luego de acuerdo a avances uso nocturno por 2 semanas. Férula para Boutoniere ¨ Uso: Diario 6 a 8 semanas. Palmetas  Kleinert Invertida ¨ Fase I: Férula en ojal con apoyo palmar de dedos y dorsal de AB, flexión de MTCF de 45º-60º, extensión de muñeca de 30º, más perfil dinámico. ¨ Sistema dinámico: extensión pasiva y flexión activa hasta el tope de la órtesis 10 a 15 veces por hora. ¨ Retiro de perfil dinámico nocturno o utilización de palmeta de reposo. Kleinert Invertida ¨ Fase II: Desde la 5ª a 7ª semana: Inicio de actividades en T.O. Y Fisioterapia. Movimiento activo en extensión y flexión progresiva. ¨ Fase III: 8ª a 10ª semana: Movimiento contrarresistencia y trabajo en actividades cotidianas. Utilización de férulas extensoras pasivas. ¨ Fase IV: 10ª a 12ª semana: Reacondicionamiento al trabajo. Reintegro laboral progresivo. TENOSINOVITIS  Tendinitis o Tenosinovitis ¨ Inflamación del tendón, por diversas causas, entre ellas movimientos repetitivos, cambios hormonales etc. ¨ Las zonas anatómicas mas afectadas son las muñecas, hombros, talones y codos.  Tendinitis de Quervain ¨ Inflamación: ¨ Abductor largo y extensor corto del pulgar Maniobra de Finkelstein Tendinitis de Quervain Férula para Tendinitis de Quervain ¨ Inmovilizador de pulgar con muñeca en 10º-15º de extensión, art carpometacarpiana en extensión de 40º a 50º y abducción de 5º-10º. ¨ Uso por continuo por 4 semanas, posteriormente uso nocturno.  Epicondilitis ¨ Si es lateral: Inflamación de tendones extensores (radial corto y común de los dedos) ¨ Si es medial: Inflamación del pronador redondo, flexor cubital del carpo y flexor superficial de los dedos. Epicondilitis lateral ¨ Etapa aguda: Puede: canaleta larga con codo en flexión, AB en supinación y muñeca en extensión de 15º app, uso continuo. Brazalete ¨ Distal a la inserción del tendón con cierre por borde radial. Utilización al realizar actividades. Puede utilizarse un “botón” para comprimir zona de dolor. Canaleta corta ¨ Con cierre proximal para compresión y estabilización para evitar movimientos de pronación y supinación del AB y extensión de muñeca