Cataratas y Glaucoma PDF

Cataratas Concepto: Una catarata es la opacidad o nebulosidad del cristalino (lente). Fisiología: Pueden aparecer cataratas en uno o ambos ojos a cualquier edad. Los tres tipos más frecuentes son la catarata traumática, congénita o senil, existen varios factores de riesgo, y el más frecuente es el...

Cataratas Concepto: Una catarata es la opacidad o nebulosidad del cristalino (lente). Fisiología: Pueden aparecer cataratas en uno o ambos ojos a cualquier edad. Los tres tipos más frecuentes son la catarata traumática, congénita o senil, existen varios factores de riesgo, y el más frecuente es el envejecimiento. Manifestaciones Clínicas: una visión borrosa e indolora. percibe que su entorno es más oscuro, como si sus anteojos necesitaran limpieza. La dispersión de la luz ocurre con frecuencia y el paciente experimenta menor sensibilidad al contraste y al deslumbramiento, y disminución de la agudeza visual. Otros efectos incluyen desviación miopía (recuperación de la capacidad de vista cercana sin anteojos. astigmatismo (error de refracción a causa de una irregularidad en la curvatura de la córnea), diplopía monocular (visión doble) y cambio en la percepción de los colores, ya que el cristalino se vuelve más café. Valoración y hallazgos diagnósticos: La disminución de la agudeza visual es directamente proporcional a la densidad de la catarata. La prueba de agudeza visual de Snellen, la oftalmoscopia y la exploración biomicroscopia con lámpara de hendidura son útiles para establecer el grado de formación de cataratas. Tratamiento médico: dejar de fumar, bajar de peso, controlar la glucemia en pacientes diabéticos y recomendar el empleo de gafas de sol en el exterior para prevenir la formación temprana de cataratas. Tratamiento quirúrgico: La intervención quirúrgica se hace de forma ambulatoria y suele requerir menos de 1 h, con alta del paciente en 30 min o menos después del procedimiento. Aunque las complicaciones son raras, pueden tener efectos significativos en la visión. El principal objetivo de la operación es el restablecimiento de la función visual a través de un procedimiento quirúrgico seguro y de mínima invasión, que se logra gracias a los avances de la anestesia tópica, una incisión más pequeña y el diseño de las lentes. Intervenciones de enfermería post operatorias: Antes del alta, el paciente recibe instrucciones verbales y por escrito acerca de cómo proteger su ojo, aplicar medicamentos, reconocer signos de complicaciones, obtener atención de urgencia y qué actividades evitar. Por lo general, el paciente emplea un escudo ocular por la noche durante la primera semana para evitar lesiones. El personal de enfermería también indica al paciente que las molestias deben ser mínimas después de la cirugía, e instruirlo para tomar un analgésico leve, como paracetamol, según se requiera. En el postoperatorio se prescriben gotas o ungüentos de antibióticos, antiinflamatorios y corticoesteroides oculares. Los pacientes con estos fármacos deben ser vigilados por el posible aumento de la PIO.  Glaucoma: Se usa el término glaucoma para referirse a un grupo de alteraciones oculares caracterizadas por una PIO elevada. Si no se trata, el aumento de la PIO daña el nervio óptico y la capa de fibras nerviosas, pero el grado de lesión es muy variable. El daño del nervio óptico tiene relación con la PIO causada por congestión del humor acuoso intraocular. Un rango en los valores de la PIO que se considera “normal” puede vincularse con pérdida de la visión en algunos pacientes. Fisiología: El humor acuoso fluye entre el iris y el cristalino, y suministra nutrientes a la córnea y el cristalino. La mayor parte del líquido (90%) fluye hacia el exterior de la cámara anterior y drena a través de una red trabecular esponjosa hacia el conducto de Schlemm y las venas epiescleróticas. Casi el 10% del humor acuoso sale a través del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo y después drena hacia la circulación venosa en el cuerpo ciliar, la coroides y la esclerótica. FACTORES DE RIESGO Ascendencia africana Enfermedad cardiovascular Diabetes Antecedentes familiares de glaucoma Síndrome migrañoso  Miopía Edad avanzada Traumatismo ocular previo Uso prolongado de corticoesteroides tópicos o sistémicos Córnea delgada Fisiopatología: Existen dos teorías aceptadas acerca del mecanismo mediante el cual el aumento de la PIO daña al nervio óptico en el glaucoma. La teoría mecánica directa sugiere que el incremento de la PIO daña la capa retiniana en su paso por la papila del nervio óptico. La teoría isquémica indirecta presupone que la PIO alta comprime la microcirculación en la papila del nervio óptico, cuyo resultado es el daño y muerte celulares. Algunos glaucomas parecen exclusivamente mecánicos y otros son sólo isquémicos. Por lo general, la mayoría de los casos corresponden a una combinación de ambos. Clasificación del glaucoma Hay varios tipos de glaucoma. Las formas se identifican como glaucoma de ángulo abierto, de ángulo cerrado, congénito y asociado con otras alteraciones, como las anomalías del desarrollo y consumo de corticoesteroides. El glaucoma puede ser primario o secundario en función de la presencia o ausencia de factores vinculados con la elevación de la PIO. Las dos formas clínicas más frecuentes de glaucoma en los adultos son el de ángulo abierto y el de ángulo cerrado, que se diferencian por los mecanismos que causan la alteración del flujo de salida del humor acuoso se resumen las características de los diferentes tipos de glaucoma en adultos. Tratamiento farmacológico El tratamiento médico del glaucoma depende de medicamentos oftálmicos sistémicos y tópicos que reducen la PIO. Tratamiento quirúrgico La cirugía se reserva para pacientes en quienes el tratamiento farmacológico no logró controlar la PIO. Este procedimiento de invasión mínima está diseñado de forma específica para mejorar el drenaje del líquido desde el ojo para equilibrar la PIO. Al restablecer el equilibrio del líquido natural del ojo, esta operación estabiliza el nervio óptico y disminuye el daño adicional a los campos visuales La operación se efectúa a través de una pequeña incisión y no requiere crear un orificio permanente en el globo ocular, vesícula de filtración externa o implante. Manifestaciones clínicas El glaucoma se conoce a menudo como “el ladrón silencioso de la vista”, porque la mayoría de los pacientes no se percatan de que tienen la enfermedad hasta que han experimentado cambios visuales y pérdida de visión. Tal vez no busquen atención de la salud hasta que presenten visión borrosa o “halos”, dificultad para enfocar o para ajustar los ojos con poca luz, pérdida de la visión periférica, dolor o malestar alrededor de los ojos y cefalea. Desprendimiento de retina: El desprendimiento de retina es la separación del EPR de la capa sensorial, Los cuatro tipos de desprendimiento de retina son regmatógeno, por tracción, una combinación de tracción y regmatógeno, y exudativo. El desprendimiento regmatógeno es la forma más frecuente. En esta alteración, se produce un orificio o desgarro en la retina sensorial que permite que cierta cantidad de líquido del humor vítreo se introduzca y desprenda la capa sensorial del EPR, Las personas en riesgo de este tipo de desprendimiento incluyen a pacientes con miopía intensa o afaquia (ausencia de cristalino natural) después de una cirugía de cataratas. Los traumatismos también pueden participar en el desprendimiento de retina regmatógeno. Fisiopatología: El desprendimiento de retina por tracción es producido por una fuerza de tensión o tirón. El oftalmólogo debe precisar todas las zonas de rotura de la retina e identificar y liberar las cicatrices o bandas de material fibroso que hacen tracción sobre ella. En general, los pacientes con esta alteración desarrollan tejido fibroso de cicatrización por procesos como retinopatía diabética, hemorragia del vítreo o retinopatía por prematurez. Las hemorragias y la proliferación fibrosa vinculadas con estas alteraciones ejercen una fuerza de tirón sobre la delicada retina. Manifestaciones clínicas: Percepción de una sombra o cortina en la visión de un ojo Telarañas destellos brillantes Luces o la aparición repentina de un gran número de moscas flotantes. No se quejan de dolor, pero el desprendimiento de retina es una urgencia ocular que requiere de intervención quirúrgica inmediata para obtener resultados óptimos. Valoración y hallazgos diagnósticos: Después de determinar la agudeza visual, el paciente debe ser objeto de exploración del fondo ocular con dilatación pupilar mediante un oftalmoscopio indirecto, así como biomicroscopia por lámpara de hendidura. Por lo general, durante la valoración se utilizan la estereofotografía del fondo de ojo y la angiografía con fluoresceína. La tomografía de coherencia óptica y la ecografía se utilizan cada vez con más frecuencia para la valoración completa de la retina, en especial si la vista se oscurece por una catarata densa o una hemorragia en el vítreo. Es necesario identificar todas las roturas retinianas, las bandas fibrosas causantes de tracción sobre la retina y los cambios degenerativos. Tratamiento quirúrgico: En el desprendimiento regmatógeno se intenta reinsertar la retina sensorial al EPR por medios quirúrgicos. En un desprendimiento por tracción, debe eliminarse su fuente y reinsertarse la retina sensorial. Las intervenciones quirúrgicas más frecuentes son el cerclaje escleral y la vitrectomía. Cerclaje escleral El cirujano de retina comprime la esclerótica (a menudo con un cerclaje escleral o una banda de silicona) para hacer un espacio en la pared de la esclerótica del exterior del ojo y poner en contacto las dos capas de la retina. Vitrectomía Una vitrectomía es un procedimiento intraocular que permite la introducción de una fuente de luz por una incisión; mientras que por otra se ingresa el instrumento para la vitrectomía. El cirujano diseca las membranas prerretinianas bajo visualización directa, en tanto la retina se estabiliza mediante un sustituto intraoperatorio del vítreo. La tracción sobre la retina se alivia a través de la vitrectomía y puede combinarse con el pliegue de la esclerótica para reparar desprendimientos. Se puede inyectar una burbuja de gas, aceite de silicona o perfluorocarbono y líquidos en la cavidad vítrea para ayudar a empujar la capa sensorial sobre el EPR. También se usa fotocoagulación con láser de argón o crioterapia para mantener la retina en su sitio. Tratamiento de Enfermería: El posicionamiento postoperatorio es crítico, ya que la burbuja inyectada debe flotar en una posición que cubra la zona de desprendimiento y proporcione presión constante para reinsertar la retina sensorial. El paciente debe mantener una posición prona, que le permita a la burbuja de gas actuar como taponamiento para la rotura retiniana, El paciente y su familia deben conocer estas necesidades especiales con antelación, de tal modo que el individuo se puede mantener tan cómodo como sea posible. Cuerpos extraños: Los cuerpos extraños que ingresan en la órbita suelen tolerarse, excepto el cobre, hierro y materiales vegetales, como los de plantas o árboles, que pueden causar una infección purulenta. Se emplean radiografías y TC para identificar el cuerpo extraño. Es importante una anamnesis cuidadosa, en especial si el cuerpo extraño ha permanecido en la órbita durante cierto lapso y se olvidó el incidente. Es fundamental identificar los cuerpos extraños metálicos, ya que impiden el empleo de la resonancia magnética (RM) como recurso diagnóstico. Traumatismo ocular: El traumatismo ocular es la principal causa de ceguera en niños y adultos jóvenes, en especial en las víctimas de traumatismos del sexo masculino. Estos tipos de traumatismos ocurren con las lesiones ocupacionales (p. ej., industria de la construcción), deportivas, por armas (pistolas de aire o municiones), asaltos, accidentes de tránsito (rotura del parabrisas) y explosiones (fragmentos proyectados). Existen dos tipos de traumatismo ocular en los que la primera respuesta es crítica: quemadura química y objeto extraño intraocular. Ante la primera, debe irrigarse de inmediato el ojo con agua corriente o solución salina normal. Si interviene un cuerpo extraño, no debe hacerse intento alguno de retirarlo. El objeto debe protegerse de vibraciones o movimientos para prevenir un daño ocular adicional. No debe aplicarse presión o parche alguno en el ojo afectado. Cualquier otra lesión traumática ocular se protege con un parche o escudo, si está disponible, o un vaso de papel rígido hasta que se pueda obtener tratamiento médico. Valoración y hallazgos diagnósticos: Los detalles relacionados con la lesión que ayudan al diagnóstico y valoración de la necesidad de pruebas adicionales incluyen su naturaleza (p. ej., traumatismos contundentes o penetrantes); el tipo de actividad que la causó, para precisar las características de la fuerza que golpeó el ojo, y si el inicio de la pérdida de la visión fue súbito, lento o progresivo. Para las quemaduras químicas oculares debe identificarse el compuesto químico y estudiarse en cuanto al pH, si es factible. Se revisa la superficie corneal en busca de cuerpos extraños, heridas y abrasiones, después de lo cual se examinan otras estructuras externas del ojo. Se comparan el tamaño y forma de las pupilas, así como la reacción a la luz en ambos ojos. También se valora la movilidad ocular (capacidad de los ojos de moverse de forma sincrónica hacia arriba, abajo, a la derecha e izquierda). Tratamiento médico Lesiones por salpicadura Las lesiones por salpicadura se irrigan con solución salina normal antes de cualquier valoración adicional. En casos de rotura del globo ocular, los ciclopléjicos (que paralizan al músculo ciliar) o antibióticos tópicos deben diferirse, por la toxicidad potencial para los tejidos intraoculares expuestos. Se debe evitar la manipulación adicional del ojo hasta que el paciente se encuentre bajo anestesia general. Se inician antibióticos parenterales de amplio espectro. Se suministra antitoxina tetánica, si está indicada, así como fármacos analgésicos (se recomienda la profilaxis contra el tétanos en las lesiones oculares y cutáneas de grosor completo). Cualquier fármaco oftálmico tópico (p. ej., anestésico, colorante) debe ser estéril. Cuerpos extraños y abrasiones corneales Después de retirar un cuerpo extraño de la superficie del ojo, se aplica un ungüento antibiótico y un parche. El ojo se revisa cada día en cuanto a datos de infección hasta que la herida cicatrice por completo. El empleo de lentes de contacto es una causa frecuente de abrasión corneal. El paciente experimenta dolor intenso y fotofobia (dolor ocular con la exposición a la luz). Los defectos epiteliales en la córnea se tratan con ungüento antibiótico y, en algunos casos, un parche a presión para inmovilizar los párpados. Lesiones penetrantes y contusiones del globo ocular Una lesión penetrante por un objeto con punta o una fuerza de contusión pueden romper el globo ocular. Cuando se rompe el globo ocular, córnea y esclerótica, puede ocurrir una descompensación rápida o herniación del contenido orbitario hacia los senos adyacentes. Las lesiones traumáticas contusas (con una incidencia mayor de desprendimiento de retina, avulsión y herniación del tejido intraocular) tienen un peor pronóstico que las lesiones penetrantes. Casi todas las lesiones penetrantes provocan una pérdida notoria de la visión con los siguientes signos: quemosis hemorrágica (edema de la conjuntiva), laceración conjuntival, cámara anterior estrecha con o sin excentricidad de la pupila, hipema (hemorragia dentro de la cámara anterior) o hemorragia del vítreo. El hipema se debe a fuerzas de contusión que desgarran los vasos del iris y dañan el ángulo de la cámara anterior. La prevención de una nueva hemorragia y el incremento prolongado de la PIO es el objetivo terapéutico ante el hipema. En casos graves, se hospitaliza al paciente con restricción moderada de la actividad y se aplica un escudo ocular. Quemaduras oculares Los álcalis, ácidos y otras sustancias orgánicas químicamente activas, como la pimienta en aerosol y el gas lacrimógeno, causan quemaduras químicas. Las quemaduras alcalinas (p. ej., lejía, amoníaco) provocan las lesiones más graves, porque penetran con rapidez en los tejidos oculares e infligen daño a largo plazo. También generan un aumento de la PIO. Los ácidos (blanqueador, baterías de automóvil, refrigerante) en general causan menos daño, ya que las proteínas precipitadas de los tejidos necróticos forman una barrera frente a una mayor penetración y lesión. Las quemaduras químicas pueden observarse como una queratopatía puntiforme superficial (daño corneal en puntos), hemorragia subconjuntival o jaspeado completo de la córnea. En el tratamiento de las quemaduras químicas, cada minuto cuenta. Debe iniciarse la irrigación inmediata con agua corriente en el sitio, antes del traslado del paciente a un servicio de urgencias. Sólo se efectúan una anamnesis y exploración breves. Cuerpo Extraño: Los adultos pueden insertar de manera intencional algunos objetos al intentar limpiar el conducto auditivo externo o aliviar el prurito; o los niños introducen chícharos (guistantes), frijoles (judías), piedrecillas, juguetes y cuentas. También pueden entrar insectos al conducto. En todo caso, los efectos pueden variar, desde no presentar ningún síntoma hasta un dolor intenso y pérdida auditiva. Tratamiento Los tres métodos estándar para el retiro de cuerpos extraños son los mismos que para el cerumen: irrigación, aspiración e instrumentación. Las contraindicaciones para la irrigación también son las mismas. Los cuerpos extraños de origen vegetal y los insectos tienden a hincharse; por lo tanto, está contraindicada la irrigación en estos casos. Por lo general, se puede desalojar un insecto por instilación de aceite mineral, que lo matará y permitirá su retiro. Otitis externa: La otitis externa es la inflamación del conducto auditivo externo, cuyas causas incluyen la presencia de agua (oído del nadador); un traumatismo cutáneo del conducto auditivo, que permite el ingreso de microorganismos en los tejidos; y las alteraciones sistémicas, como la deficiencia de vitaminas y endocrinopatías. Las infecciones bacterianas o micóticas son las de mayor frecuencia. Los microorganismos patógenos más frecuentemente vinculados con la otitis externa son Staphylococcus aureus y Pseudomonas. El hongo que se aisla con mayor frecuencia en el oído normal e infectado es Aspergillus. La otitis externa a menudo es causada por dermatosis, como la psoriasis, eccema o dermatitis seborreica. Incluso las reacciones alérgicas al fijador de cabello en aerosol, colorantes y lociones para ondulado permanente del cabello pueden causar dermatitis, que se resuelve cuando se retira el agente causal. Manifestaciones clínicas: Los pacientes, por lo general, comunican dolor, secreción del conducto auditivo externo, hipersensibilidad ótica (ausente en las infecciones del oído medio) y en ocasiones fiebre, celulitis y linfadenopatía. Otros síntomas pueden incluir prurito y pérdida auditiva, o una sensación de distensión en el oído. En la exploración por otoscopia, el conducto auditivo se observa con edema y eritema. La secreción puede ser amarilla o verde y fétida. En las infecciones micóticas pueden observarse esporas negras, a semejanza de cabellos. Tratamiento médico: Los principios terapéuticos pretenden aliviar el malestar, disminuir el edema del conducto auditivo y erradicar la infección. Los pacientes pueden requerir medicamentos analgésicos durante las primeras 48-96 h. A menudo, el tratamiento incluye medicamentos óticos antimicrobianos o antimicóticos que se administran por goteo a temperatura ambiente. En la infección bacteriana, se puede utilizar una combinación de antibióticos y corticoesteroides para aliviar los tejidos inflamados Atención de enfermería: El personal de enfermería debe instruir a sus pacientes para que no limpien el conducto auditivo externo con hisopos de algodón y eviten situaciones que traumaticen dicho conducto, como el rascado con la uña u otros objetos. El traumatismo puede llevar a la infección del conducto. También se debe evitar que se humedezca el conducto auditivo al nadar o aplicar champú al cabello. Se puede cubrir un hisopo de algodón con un gel hidrosoluble, como la vaselina, y colocarse dentro del conducto auditivo como barrera frente a la contaminación con agua. La infección (p. ej., oído del nadador, oído seco) se puede prevenir con el empleo de preparados óticos antisépticos después de nadar, a menos que existan antecedentes de perforación de la membrana timpánica o una infección auditiva presente. Otitis externa maligna Una infección más grave del oído externo, si bien rara, es la otitis externa maligna (osteomielitis ósea temporal); se trata de una infección progresiva, debilitante y, en ocasiones, letal del conducto auditivo externo, el tejido circundante y la base del cráneo. En los pacientes con baja resistencia a las infecciones (p. ej., personas con sida), Pseudomonas aeruginosa suele ser el microorganismo infectante. El tratamiento exitoso incluye la administración de antibióticos (por lo general, por vía intravenosa [i.v.]) y el cuidado local intensivo de la herida. El tratamiento estándar con antibióticos parenterales incluye la combinación de un fármaco específico para Pseudomonas y un aminoglucósido, ambos con efectos adversos potencialmente graves. Debido a que los aminoglucósidos son nefrotóxicos y ototóxicos, deben vigilarse sus concentraciones séricas y la función renal y auditiva durante el tratamiento. El cuidado local de la herida incluye limitar la desbridación del tejido infectado, como hueso y cartílago, dependiendo del grado de infección. Otitis media aguda Pueden ocurrir infecciones óticas a cualquier edad; sin embargo, se observan con mayor frecuencia en los niños. La otitis media aguda (OMA) es una infección aguda del oído medio, cuya duración es menor de 6 semanas. Los microorganismos patógenos que causan la otitis media aguda son, por lo general, bacterianos o víricos, e ingresan al oído medio después de una disfunción de la tuba auditiva causada por su obstrucción en relación con infecciones de vías respiratorias superiores, inflamación de las estructuras circundantes (p. ej., rinosinusitis, hipertrofia de adenoides) o reacciones alérgicas (rinitis alérgica) Las bacterias pueden ingresar en la tuba auditiva desde secreciones contaminadas de la nasofaringe y el oído medio a través de una perforación de la membrana timpánica. Suele haber un exudado purulento en el oído medio, que conduce a una pérdida auditiva conductiva. Manifestaciones clínicas Los síntomas de la otitis media varían de acuerdo con la gravedad de la infección. La alteración suele ser unilateral en los adultos y se puede acompañar de otalgia. El dolor se alivia después de la perforación espontánea de la membrana timpánica o su incisión terapéutica. Otros síntomas incluyen la secreción desde el oído, fiebre y pérdida auditiva. Tratamiento médico La evolución de la OMA depende de la eficacia del tratamiento (la dosis prescrita de un antibiótico oral y la duración de su administración), la virulencia de las bacterias y el estado físico del paciente. Con un tratamiento temprano y apropiado con antibióticos de amplio espectro, la otitis media se puede resolver sin secuelas graves. En caso de secreción, suele prescribirse un preparado ótico con antibióticos. Tratamiento quirúrgico La incisión de la membrana timpánica se conoce como miringotomía (p. ej., timpanotomía). Se aplica un anestésico local en la membrana timpánica, como el fenol o la iontoforesis (flujo de una corriente eléctrica a través de una solución de lidocaína y adrenalina para anestesiar el conducto auditivo y la membrana timpánica). El procedimiento es indoloro y requiere menos de 15 min para su ejecución. Bajo guía microscópica, se hace una incisión a través de la membrana timpánica para aliviar la presión y drenar el líquido seroso o purulento del oído medio. Por lo general, el procedimiento es innecesario para tratar la OMA, pero puede hacerse si persiste el dolor. Otitis media serosa El derrame del oído medio, u otitis media serosa, implica la presencia de líquido sin datos de infección activa en el oído medio. En teoría, este líquido es resultado de la presión negativa en el oído medio causada por la obstrucción de la tuba auditiva. Cuando esta alteración se presenta en los adultos, debe buscarse una causa subyacente de la disfunción de la tuba auditiva. El derrame del oído medio se observa con frecuencia en pacientes después de una radioterapia o barotraumatismo y en aquellos con disfunción de la tuba auditiva por una infección respiratoria alta o alergia concomitante. El barotraumatismo se debe a cambios súbitos en la presión dentro del oído medio causados por modificaciones de la presión barométrica, como en el buceo o el descenso en aeroplano. Debe descartarse un carcinoma (p. ej., cáncer nasofaríngeo) que obstruya la tuba auditiva en los adultos con otitis media serosa unilateral persistente. Manifestaciones clínicas Los pacientes pueden quejarse de pérdida auditiva, distensión en el oído o sensación de congestión, así como ruidos de crepitación y chasquidos que ocurren cuando se trata de abrir la tuba auditiva. La membrana timpánica se ve opaca en la otoscopia y se pueden visualizar burbujas de aire en el oído medio. Por lo general, la audiometría muestra una pérdida auditiva conductiva. Tratamiento médico No es necesario tratar la otitis media serosa con medicamentos, a menos que haya una infección (p. ej., OMA). Si la pérdida auditiva vinculada con el derrame del oído medio es significativa, se puede hacer una miringotomía y colocar un tubo para mantener ventilado el oído medio. Los corticoesteroides a dosis baja pueden disminuir el edema de la tuba auditiva en los casos de barotraumatismo. Otitis media crónica La otitis media crónica es una OMA recurrente que causa alteración patológica tisular irreversible. Las infecciones crónicas del oído medio dañan la membrana timpánica, destruyen los osículos y afectan la apófisis mastoides, pero no son habituales en países desarrollados. Manifestaciones clínicas Los síntomas pueden ser mínimos, con grados variables de pérdida auditiva y otorrea fétida persistente o intermitente. No suele haber dolor, excepto en los casos de mastoiditis aguda, cuando la región retroauricular es hipersensible y también puede presentar eritema y edema. Tratamiento médico El tratamiento local de la otitis media crónica consiste en la aspiración cuidadosa del conducto auditivo bajo guía otoscópica. Se utiliza una instilación de gotas o aplicación de un polvo de antibiótico para tratar la secreción purulenta. Se prescriben antibióticos sistémicos sólo en casos de infección aguda. Tratamiento quirúrgico Los procedimientos quirúrgicos, como timpanoplastia, osiculoplastia y mastoidectomía, se emplean cuando los tratamientos médicos son ineficaces. Timpanoplastia El procedimiento quirúrgico más frecuente para la otitis media crónica es la timpanoplastia o reconstrucción quirúrgica de la membrana timpánica. Otoesclerosis La otoesclerosis afecta al estribo y se cree que es el resultado de la formación anómala de hueso esponjoso nuevo, sobre todo alrededor de la ventana oval, que tiene como consecuencia la fijación del estribo, La transmisión eficaz del sonido se impide porque dicho osículo no puede vibrar y transportar el sonido como se conduce desde el martillo y el yunque hacia el oído interno. La otoesclerosis es más frecuente en las mujeres, es hereditaria y puede progresar a sordera completa. Manifestaciones clínicas La otoesclerosis puede afectar uno o ambos oídos y se manifiesta como pérdida auditiva conductiva progresiva o mixta. El paciente puede quejarse de acúfenos. La exploración otoscópica suele revelar una membrana timpánica normal. La conducción ósea es mejor que la conducción aérea en la prueba de Rinne. El audiograma confirma la pérdida auditiva conductiva o mixta, en especial en las frecuencias bajas. Tratamiento médico El tratamiento de la otoesclerosis puede ser quirúrgico o médico. La amplificación con un auxiliar auditivo puede ser útil. Tratamiento quirúrgico Se pueden realizar dos procedimientos quirúrgicos, la estapedectomía o la estapedotomía. Una estapedectomía implica el retiro de la superestructura del estribo, parte de la placa basal y la inserción de un injerto tisular y una prótesis adecuada. En una estapedotomía, el cirujano hace un pequeño orificio en la placa basal, en lugar de retirarla, para sujetar la prótesis. En ambos procedimientos, la prótesis forma un puente en el espacio entre el yunque y el oído interno, lo que proporciona una mejor conducción sonora. Enfermedad de Ménière La enfermedad de Ménière es una anomalía en el equilibrio de los líquidos del oído interno por malabsorción en el saco endolinfático u obstrucción en el conducto endolinfático. Se desarrolla hidropesía endolinfática (dilatación del espacio endolinfático) y hay un aumento de la presión en el sistema o rotura de la membrana del oído interno, que causan los síntomas de esta enfermedad. Manifestaciones clínicas La enfermedad de Ménière se caracteriza por tres síntomas: vértigo episódico, acúfenos (ruidos no deseados en la cabeza o el oído) y pérdida auditiva fluctuante neurosensorial. También puede incluir una sensación de presión o distensión en el oído y vértigo discapacitante, a menudo acompañados de náuseas y vómitos. Estos síntomas varían en gravedad, desde un malestar menor hasta una discapacidad extrema, en especial si los ataques de vértigo son intensos. Valoración y hallazgos diagnósticos El vértigo suele ser la manifestación más problemática en relación con la enfermedad de Ménière. Se hace una anamnesis cuidadosa para determinar la frecuencia, duración, intensidad y características de los episodios de vértigo; pueden durar de minutos a horas, tal vez acompañados de náuseas o vómitos. La diaforesis y una sensación persistente de desequilibrio pueden despertar a los pacientes durante la noche. Tratamiento médico La mayoría de los pacientes con enfermedad de Ménière se pueden tratar de forma exitosa con dieta y medicamentos. Muchos de ellos pueden controlar los síntomas si se apegan a una dieta baja en sodio (1 000-1 500 mg/día o menos). Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de la enfermedad de Ménière consiste en antihistamínicos, como la meclizina, que suprimen el ataque (NIDCD, 2015b). Los tranquilizantes, como el diazepam, pueden utilizarse en los episodios agudos para ayudar a controlar el vértigo. Los antieméticos, como la prometazina en supositorios, ayudan a controlar las náuseas y los vómitos, así como el vértigo, debido a su efecto antihistamínico. El tratamiento con diuréticos (p. ej., hidroclorotiazida, triamtereno, espironolactona) puede aliviar los síntomas al disminuir la presión en el sistema endolinfático. Se emplea la inyección intratimpánica de gentamicina para provocar la ablación de las células pilosas vestibulares. Sin embargo, el riesgo de una pérdida significativa de la audición es elevado (NIDCD, 2015b). Tratamiento quirúrgico Aunque la mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento conservador, algunos continúan con ataques incapacitantes de vértigo. Si dichos ataques afectan su calidad de vida, pueden elegir someterse a una cirugía para aliviarlos. Los procedimientos quirúrgicos incluyen los procedimientos del saco endolinfático y la sección del nervio vestibular (NIDCD, 2015b). Sin embargo, la pérdida auditiva, acúfenos y distensión auriculares pueden continuar puesto que el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière sólo pretende eliminar los ataques de vértigo.