Guia Prático de Atualização - Aspectos Gerais da Doença Renal Crônica em Pediatria - PDF

Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria Guia Prático de Atualização Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Nº 81, 20 de Julho de 2023 Aspectos gerais da Doença Renal Crônica em Pediatria: da prevenção ao diagnóstico precoce – o que...

Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria Guia Prático de Atualização Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Nº 81, 20 de Julho de 2023 Aspectos gerais da Doença Renal Crônica em Pediatria: da prevenção ao diagnóstico precoce – o que o Pediatra precisa saber Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Presidente: Nilzete Liberato Bresolin Secretária: Clotilde Druck Garcia Conselho Científico: Emilia Maria Dantas Soeiro (Relatora), Kathia Liliane da Cunha Ribeiro Zuntini, Maria Cristina Andrade, Paulo Cesar Koch Nogueira (Relator), Renata Trindade Damasceno, Roberta Mendes Lima Sobral Colaborador: Arnauld Kaufman Contextualização do problema A doença renal crônica (DRC) tem representado um problema de saúde pública com prevalência mundial variando de 8% a 18%. Esta prevalência crescente reflete no aumento do risco de diversas causas de mortalidade, na evolução para o estágio avançado e no surgimento de doença cardiovascular. Devido à progressão por vezes lenta e silenciosa da perda da função renal, as intervenções para retardar esta progressão podem ser limitadas. A identificação de fatores de risco para a DRC pode auxiliar no diagnóstico precoce, iniciar intervenções preventivas para a DRC e suas comorbidades, e facilitar a monitorização das complicações, assim como melhorar a qualidade de vida destas crianças portadoras de DRC.1 Definição de Doença Renal Crônica em crianças e adolescentes A DRC é definida como anormalidades estruturais ou da função renal, presentes por mais de três meses, com implicações para a saúde. 1 Aspectos gerais da Doença Renal Crônica em Pediatria: da prevenção ao diagnóstico precoce – o que o Pediatra precisa saber Tem como principais características a irreversibilidade e a progressão para estágios mais avançados culminando na necessidade de terapia renal substitutiva (TRS). Apresenta taxa de filtração glomerular reduzida (30mg em urina de 24 horas ou relação albumina/creatinina >30mg/g [>3mg/mmol]; anormalidades do sedimento urinário; alterações eletrolíticas e outras anormalidades decorrentes de distúrbios tubulares; anormalidades detectadas por histologia na biópsia renal; anormalidades estruturais detectadas por imagem do trato urinário; história de transplante renal.2 Vale ressaltar que para crianças menores de dois anos de idade esta definição não se aplica, posto que o ritmo de filtração glomerular é menor, aumenta progressivamente com a maturação renal e se aproxima dos valores médios do adulto, somente ao final deste período. Portanto para menores de dois anos os valores normais devem ser comparados com os valores normativos apropriados à idade.3 Epidemiologia da Doença Renal Crônica em crianças e adolescentes mente 55–60 pmpri.4 A incidência média de crianças menores de 20 anos em TRS no mundo todo foi de aproximadamente 9 pmpri em 2008, com a mediana nos Estados Unidos de 15,5 pmpri. A prevalência de TRS nos Estados Unidos foi mais elevada quando comparada a outros países desenvolvidos com 85 vs. 65 pmpri, respectivamente. Nos Estados Unidos, crianças negras apresentam incidência duas vezes mais alta de DRC terminal quando comparadas a crianças brancas. Adolescentes em TRS apresentam incidência maior do que outras faixas etárias em todo o mundo, com taxas mais altas nos Estados Unidos nas faixas etárias de 0 a 14 anos e de 15 a 19 anos comparadas a Europa Ocidental. A etiologia da DRC em adultos é predominantemente nefropatia diabética, hipertensão e doença renal policística autossômica dominante, enquanto na faixa pediátrica são as anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) em aproximadamente 50%, seguidas por nefropatias hereditárias e glomerulonefrites. Estudos apontam fatores como a obesidade, o baixo peso de nascimento e a prematuridade como potenciais agentes na mudança da epidemiologia da DRC pediátrica. A maioria dos estudos publicados avalia crianças com DRC que necessitam de TRS e tem sido observado aumento na prevalência da DRC na população pediátrica que necessita de diálise ou transplante renal. Poucos estudos avaliam a DRC em pequenos grupos populacionais, principalmente nos estágios iniciais e anteriores ao estágio terminal. Contudo, a incidência de DRC pediátrica aumentou gradativamente até a primeira década do século XXI e a prevalência aumentou significativamente desde a melhora na sobrevida e no tratamento da DRC. Com o grande aumento da incidência e da prevalência da DRC é imprescindível realizar-se o diagnóstico precoce da doença assim como a sua prevenção. Os cuidados em nível primário de prevenção requerem o conhecimento dos fatores de risco modificáveis, além de esforços para concentrar os recursos de saúde naqueles pacientes de maior risco. A incidência de DRC pediátrica na Europa é em torno de 11-12 por milhão de população relacionada à idade (pmpri) para os estágios 3-5, enquanto a prevalência é de aproximada- Vários são os fatores que contribuem para a DRC, tanto em crianças como em adultos, e a prevenção pode começar mesmo antes do nascimento.5 2 Fatores de risco para Doença Renal crônica Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria Fatores antenatais Cada vez mais, se conhece a importante contribuição dos fatores antenais para o desenvolvimento do feto e a promoção de doenças não transmissíveis na vida adulta. Diante disso as intervenções para otimizar a saúde fetal são benéficas tanto do ponto de vista individual quanto econômico e social.6 Baixo peso ao nascer O peso ao nascer se relaciona linearmente com o número de néfrons em adultos e crianças. O baixo peso ao nascimento é um marcador de baixo crescimento fetal e menor número de néfrons. Essa diminuição do número de néfrons explica por que alguns indivíduos são mais suscetíveis à hipertensão e lesão renal do que outros. De forma resumida, um rim com menor número de néfrons apresenta uma área de superfície de filtração diminuída, resultando em redução na excreção renal de sódio e consequente elevação da pressão arterial. Os fatores de risco para baixo peso ao nascer variam em países desenvolvidos e em desenvolvimento, mas a incidência global é de 15% ao ano, sugerindo que muitas crianças correm risco de hipertensão e doença renal na vida adulta.7 Prematuridade O número de néfrons se relaciona também com a idade gestacional. A nefrogênese humana se completa por volta da 36ª semana de gestação. Em prematuros, a nefrogênese continua por um período após o nascimento, no entanto os glomérulos podem ser grandes, anormais e a maturação renal acelerada. Essas alterações se associam ao desenvolvimento de hipertensão e doença renal na vida adulta. Além disso, essas variações morfológicas da prematuridade são fator de risco para lesão renal aguda, que é um preditor independente de mortalidade e subsequente doença renal crônica em recém-nascidos de muito baixo peso.8 Fatores maternos O hábito de fumar, o consumo de álcool e o uso de drogas ilícitas durante a gravidez estão associados a um risco aumentado de prematuridade e restrição de crescimento fetal. Da mesma forma, mães que foram baixo peso ao nascer, que apresentem hipertensão ou diabetes durante a gestação têm maior chance de terem bebês com baixo peso, prematuros e com menor número de néfrons. Por outro lado, o diabetes gestacional também se associa ao alto peso ao nascer, que é um fator de risco conhecido para hipertensão, diabetes tipo 2, doença renal e doença cardiovascular. Além disso, o diabetes materno também está associado a um maior risco de malformações renais. A hiperglicemia afeta o desenvolvimento renal fetal. Dieta materna deficiente em calorias, em proteínas, em ferro ou em vitamina A, reduzem o número de néfrons e são frequentemente associadas ao baixo peso ao nascer.6 Fatores genéticos e ambiente materno As anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) são a principal causa de DRC em crianças. Mudanças no ambiente in utero influenciam mecanismos epigenéticos que podem modular a expressão gênica alterando a composição da cromatina. Essas alterações podem reprimir ou ativar genes envolvidos em diferentes estágios do desenvolvimento renal.9 Do ponto de vista genético, variantes podem ocorrer em regiões regulatórias e afetar a transcrição de genes envolvidos no desenvolvimento renal; dentro das regiões de codificação, determinando mudanças na expressão ou função da proteína; ou em genes que produzem miRNAs não codificantes que podem regular a tradução de proteínas em um nível pós-transcricional. Os genes essenciais para o desenvolvimento renal estão, portanto, sujeitos a modificações ambientais, epigenéticas e genéticas.10 Filhos de mães com qualquer forma de diabetes na gravidez, com alterações no ambiente in utero, tiveram um risco 50% maior de anomalias congênitas do rim e do trato urinário, do que aqueles filhos de mães sem diabetes. Até 14% 3 Aspectos gerais da Doença Renal Crônica em Pediatria: da prevenção ao diagnóstico precoce – o que o Pediatra precisa saber dessas anomalias poderiam não ocorrer se o diabetes gestacional fosse prevenido.11 flamatórios não esteroidais e aminoglicosídeos, podem predispor à injúria renal aguda, além de comprometer a nefrogênese.6 Fatores pós-natais Estudo com 226 crianças internadas em unidade de terapia intensiva mostrou que 37,1% faziam uso de drogas nefrotóxicas, das quais 42,4% apresentaram lesão renal aguda e 7,5% evoluíram para óbito. Neste mesmo estudo, o uso de duas ou mais drogas nefrotóxicas foi marcador independente de disfunção renal. Além disso, no seguimento após a alta, o acompanhamento da função renal se mantinha alterada em 19,8% dos casos.15 Do exposto, é importante conhecer as principais drogas nefrotóxicas, de modo a prever, reduzir ou evitar danos aos pacientes. Obesidade A obesidade aumenta o risco de doenças cardiovasculares e metabólicas e também atua como um fator de risco para desenvolvimento e progressão da DRC. Os mecanismos envolvidos entre obesidade e DRC incluem fatores hemodinâmicos, efeitos metabólicos e nefrotoxicidade lipídica. Estratégias para prevenir a obesidade reduzem as consequências do excesso de peso, dentre elas o desenvolvimento e a progressão da DRC.12 Hipertensão Arterial A pressão arterial elevada na infância está associada à hipertensão na idade adulta. Estudo populacional de mais de 2 milhões de adolescentes com idades entre 16 e 19 anos, mostrou que a pressão arterial elevada ou hipertensão na infância conferem um risco para DRC na idade adulta. Este risco de desenvolver DRC em estágio avançado, em adolescentes assintomáticos e saudáveis com pressão elevada, é 32% maior do que nos adolescentes com pressão arterial dentro do alvo para idade e estatura.1,13 Fumo A nicotina, o ingrediente ativo do tabaco, promove a proliferação de células mesangiais, produção de matriz extracelular, hipóxia celular, estímulo de produção de citocinas pró-inflamatórias e vasoconstrição intrarrenal. Além da nicotina, existem mais de 4.000 partículas de produtos químicos tóxicos na fumaça do tabaco que podem ser nefrotóxicas. Estudos mostraram os efeitos prejudiciais da exposição ao fumo passivo em crianças saudáveis, como a associação com proteinúria, e piores desfechos em crianças com doença renal já estabelecida.14 Uso de drogas nefrotóxicas Principalmente em prematuros, o uso de medicamentos no período perinatal, como anti-in- 4 Lesão renal aguda (LRA) Sabe-se hoje que a LRA em crianças está associada a alto risco de consequências de lesão renal em longo prazo. Estudo que avaliou a sobrevida e a incidência de DRC em um período de três a cinco anos, em 174 crianças que sofreram lesão renal aguda por várias causas, demonstrou que 16 evoluíram para DRC em estágio dialítico e três foram a óbito. De todos que sobreviveram, em 3 a 5 anos, 59% apresentaram sequelas como hiperfiltração ou redução da taxa de filtração glomerular, microalbuminúria e hipertensão arterial.16 Uma revisão sistemática mais recente que incluiu 346 pacientes que sofreram lesão renal, seguidos por um tempo médio de seis anos, mostrou resultados semelhantes. Esses achados podem ter implicações nos cuidados de crianças e adolescentes, após um episódio de LRA.17 Dessa forma concluímos que após episódio de lesão renal aguda há alto risco de lesão renal residual e morte. Assim se faz necessária a avaliação periódica dessas crianças. Acesso aos serviços de saúde e baixo nível socioeconômico Em um contexto em que a atenção primária à saúde é pouco acessível geograficamente, economicamente ou culturalmente, muitas vezes a prevenção é precária e o diagnóstico é tardio. Departamento Científico de Nefrologia (gestão 2022-2024) Sociedade Brasileira de Pediatria Estudo em comunidades indígenas no Canadá com acesso limitado aos serviços de saúde, com disparidades socioeconômicas e ambientais, documentou piores condições de saúde e 20% das crianças apresentavam risco para doença renal crônica.18 Diagnóstico precoce de Doença Renal Crônica Avaliação da função renal Para a avaliação da função renal dois marcadores são usados de rotina na prática médica: a creatinina, para o clearance estimado e a proteinúria. A estimativa do clearance de creatinina na pediatria, se faz classicamente a partir da fórmula de Schwartz. A constante muda de acordo com o método de determinação da creatinina. Além desse, pode-se calcular o clearance pela Cistatina C. (Figura 1) Figura 1. Estimativa do clearance por fórmulas Para o diagnóstico precoce da doença é fundamental conhecer os fatores de risco, como referimos previamente, além da anamnese, do exame físico e os exames laboratoriais. Anamnese e exame físico Na consulta médica uma anamnese completa é valorosa. Atentar aos antecedentes antenatais como hábitos maternos (uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina [IECA], bloqueadores dos receptores de angiotensina [BRA], anti-inflamtórios não esteroidais [AINES], drogas ilícitas, fumo e álcool), intercorrências na gestação (como diabetes ou hipertensão), condições de nascimento, peso e idade gestacional, internação em UTI, uso de drogas nefrotóxicas, passado de injúria renal aguda, aleitamento materno e nutrição do lactente e histórico familiar de DRC. Deve-se avaliar o hábito urinário e o ritmo intestinal, além da presença de nictúria, aspecto da urina e jato urinário. Observar sinais de infecção do trato urinário como febre de etiologia indeterminada. Queixa de anorexia, vômitos, sede e poliúria.19 Ao exame físico avaliar pressão arterial, observar se a criança tem baixo peso e/ou baixa estatura, deformidades ósseas, anemia inexplicada, edema, massas abdominais, sopro abdominal, anomalias gênito-urinárias e ano retais. Observar alterações no pavilhão auricular, estigmas sacrais, doenças cardíacas, palpar pulso em quatro membros, são rotinas imprescindíveis na consulta pediátrica. Fórmula de Schwartz, 1976 (creatinina Jafé) 0,55 x estatura/creatinina Fórmula de Schwartz modificada, 2009 (creatinina enzimática) 0,413 x estatura/creatinina Cistatina, 2012 70,69 x (cysC)-0,931 Creatinina-cystatina C, CKiD, 2012 39,8 x [est/Scr]0,456 x [1,8/cisC]0,418 x [30/BUN]0,079 x [1,076masc] [1,00fem] x [est/1,4]0,179 Referências20,21 Mais recentemente uma nova formula foi validada e inclui uma faixa etária mais ampla (de um a 25 anos de idade) com maior concordância e menor viés em comparação com outras equações de estimativa de clearance. Disponível em CKiD U25 eGFR calculator.22 A proteinúria pode ser avaliada pela relação proteína/creatinina em amostra de urina (valor normal