Doença Arterial Periférica PDF

Video_14_Rodrigo_Cir4 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA A Doença Arterial Periférica (DAP) ou Doença Arterial Obstrutiva Crônica Periférica (DAOP) das extremidades tem como características a oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os memb...

Video_14_Rodrigo_Cir4 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA A Doença Arterial Periférica (DAP) ou Doença Arterial Obstrutiva Crônica Periférica (DAOP) das extremidades tem como características a oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os membros inferiores. Como as ilíacas e seus ramos e a própria aorta abdominal participam da perfusão dos membros inferiores, placas ateroscleróticas nestes sítios também podem determinar o surgimento da DAP. Video_15_Rodrigo_Cir4 Antes de iniciarmos nosso estudo, vamos observar atentamente a Figura 12, que demonstra os principais vasos arteriais dos membros interiores. FIG. 12 ANATOMIA ARTERIAL DO MEMBRO INFERIOR DIREITO. (A) Visão posterior. (B) Visão anterior. Após passagem pelo ligamento inguinal, a artéria ilíaca externa passa a ser denominada artéria femoral comum; esta, depois de um curto trajeto, se bifurca em artéria femoral profunda (que tem um trajeto posterior) e artéria femoral superficial. A artéria femoral superficial segue seu trajeto na coxa, se dirigindo para a região posterior e, após a entrada no hiato adutor (aproximadamente 8 cm acima do joelho), passa a se chamar artéria poplítea. A artéria poplítea dá origem a dois ramos: artéria tibial anterior e o tronco tibiofibular, um vaso de trajeto curto que logo se bifurca em artérias tibial posterior e fibular. Sendo assim, os três ramos responsáveis pela vascularização da perna (artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular) se originam a partir da artéria poplítea. Estes três vasos seguem seu trajeto na perna e vão dar origem às artérias que irrigam o pé na altura do tornozelo: a artéria tibial anterior dá origem à artéria dorsal do pé, e a artéria tibial posterior tem como ramo terminal as artérias plantares medial e lateral. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DAP são aqueles descritos para aterosclerose e incluem tabagismo, hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Na avaliação de pacientes com DAP, é importante termos conhecimento de alguns fatos importantes: A maioria dos pacientes se encontra na sexta ou sétima década de vida, com um percentual significativo nesta última faixa etária; Devemos lembrar que a aterosclerose é uma doença sistêmica e que muitos desses indivíduos apresentam doença isquêmica do miocárdio (muitas vezes não manifesta, pois alguns pacientes deambulam com certa dificuldade) e/ou doença cerebrovascular. A DAP, a isquemia miocárdica e a doença cerebrovascular são causadas por aterosclerose e, portanto, possuem os mesmos fatores de risco! A principal causa de óbito em pacientes com DAP é a doença isquêmica do miocárdio! A evolução para a amputação do membro não é comum. As lesões ateroscleróticas segmentares causam estenose em diversos sítios vasculares. Os principais incluem as artérias poplíteas e femorais (80 a 90% dos casos), artérias tibiais e fibulares (40 a 50% dos casos) e aorta abdominal e artérias ilíacas (30% dos pacientes sintomáticos). Os locais de ramificação arterial são os mais envolvidos, seguindo o padrão habitual da doença aterosclerótica. O comprometimento distal é mais encontrado em diabéticos e em pacientes muito idosos. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Muitos indivíduos com DAP não referem queixa alguma. Todavia, quando as manifestações aparecem, costumam ser típicas. A oclusão vascular mantém ainda uma perfusão adequada do músculo em repouso. Quando ocorre atividade física, temos um desequilíbrio entre a demanda metabólica do músculo (que aumentou) e a perfusão dele (que não pode aumentar mais devido à lesão oclusiva arterial). O clássico sintoma é a claudicação intermitente, referida como uma sensação de dor, cãibra, formigamento ou fadiga no grupamento muscular envolvido – essas manifestações ocorrem durante alguns minutos de caminhada e melhoram após cerca de dois a cinco minutos de repouso. Independentemente do segmento arterial acometido pela placa aterosclerótica, a claudicação é sempre referida na panturrilha, uma vez que este grupamento muscular é o que mais gasta energia durante a atividade física do membro inferior. Em oclusões de artérias mais proximais, as manifestações não ficarão restritas apenas às panturrilhas... Oclusões proximais à origem da femoral profunda ocasionam dor também na coxa. Dor em região glútea indica envolvimento proximal à artéria hipogástrica (também conhecida como ilíaca interna) e é frequentemente acompanhada de impotência em homens. A síndrome de Leriche ocorre em homens, sendo descrita como claudicação da panturrilha, coxa e musculatura das nádegas associada à impotência. Os pulsos femorais usualmente não são palpáveis. A doença aterosclerótica aortoilíaca bilateral ocasiona essa condição. A dor é descrita como profunda e incômoda e pode estar associada à fraqueza do quadril ou coxa quando o paciente caminha. Em pacientes do sexo masculino, outro diagnóstico (e não síndrome de Leriche) deve ser considerado quando não há impotência na história clínica. ISQUEMIA CRÍTICA Em pacientes com doença aterosclerótica difusa do membro inferior, podemos encontrar isquemia crítica. Dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas são as principais manifestações encontradas. Esses casos requerem revascularização o mais rapidamente possível. A dor é ocasionada por neurite isquêmica, sendo agravada à noite, quando o paciente coloca o membro em posição horizontal (como na hora de dormir, por exemplo), e melhorando com o membro inferior pendente no leito ou quando o paciente assume posi​ção ortostática. A neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial; em doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro. Formigamento comumente acompanha a dor isquêmica. Contudo, outras alterações de sensibilidade, quando presentes, falam mais a favor de neuropatia. As úlceras isquêmicas ocorrem com maior frequência na porção distal dos pés, principalmente por sobre os pododáctilos. Geralmente, há história de um trauma muito discreto. As feridas costumam ser extremamente dolorosas e não apresentam quaisquer sinais de cicatrização como tecido de granulação ou contração (úlceras secas). EXAME FÍSICO O exame físico de pacientes com claudica​ção pode ser normal, mas comumente revela redução dos pulsos distais à obstrução, com eventuais sopros audíveis sobre a lesão estenótica. Extremidades frias, perda de pelos no local e uma pele atrófica e brilhosa são achados na isquemia crônica intensa. Úlceras ou alterações gangrenosas em pododáctilos, quando presentes, estão associadas à isquemia crítica. Na doença avançada, a elevação repetida das pernas e a flexão das panturrilhas produzem palidez plantar seguida de rubor (hiperemia reativa) quando o membro inferior é colocado em posição dependente. Video_16_Rodrigo_Cir4 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA DAP A história e o exame físico muitas vezes são o suficiente para estabelecer o diagnóstico de DAP. No entanto, uma avaliação precisa da gravidade da doença pode ser obtida por meio de métodos não invasivos. Em pacientes com DAP, uma avaliação prática, que muitos cirurgiões vasculares empregam, é a mensuração do Índice pressórico Tornozelo-Braço (ITB). Este consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por intermédio do Doppler ultrassom. Normalmente, a pressão sistólica no nível do tornozelo é discretamente maior do que a encontrada no membro superior, e isso faz com que o valor normal do ITB seja de aproximadamente 1,11 ± 0,10. Pacientes com claudicação usualmente têm valores de 0,5 a 0,9. Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam ser ≤ 0,4, enquanto valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual. Em alguns casos, a medida do ITB antes e após exercício pode ser empregada para o diagnóstico de DAP, sobretudo naqueles indivíduos que apresentem pulsos distais palpáveis ao exame físico. Em pacientes diabéticos ou renais crônicos, os quais apresentam extensa calcificação vascular, o ITB não se mostra um método confiável, pois existe dificuldade na compressão das artérias no tornozelo pelo manguito. Sendo assim, podemos obter valores de ITB normais ou mesmo aumentados (> 1,3) na presença de obstrução arterial, o que dificulta o cálculo do índice. Nesses casos, exames mais sofisticados, como a oximetria transcutânea e as medidas de pressão no nível dos pododáctilos, são recomendados. O ITB tem sido empregado como fator preditivo na evolução clínica de pacientes com claudicação intermitente, porém seus resultados são controversos. Alguns trabalhos científicos demonstram que o ITB pode ser utilizado como parâmetro no acompanhamento de pacientes pós-revascularização. O duplex scan combina técnica de USG B-mode, que usualmente cria uma imagem anatômica em escala de cinza, somado ao Doppler, que fornece imagens de estruturas em movimento (no caso, as hemácias), que representam a velocidade do fluxo local. É o método de eleição para o diagnóstico de estenoses em enxertos vasculares nos membros, sendo também empregado para o diagnóstico de estenoses em artérias nativas. O ultrassom intravascular é um método mais sofisticado que vem sendo empregado; o exame permite uma análise mais detalhada em 360° da luz arterial. Contudo, o alto custo ainda é um fator limitante para seu uso. A angiotomografia (angio-TC) é um método que delineia, com maior precisão do que a angiografia convencional, o diâmetro do vaso e seu grau de estenose. Contudo, a presença de insuficiência renal, calcificações vasculares e implantes metálicos limitam o emprego desse exame. A angiorressonância é superior à angio-TC na visualização de vasos tibiais e fornece imagens com a mesma qualidade da angiografia convencional. Hoje em dia não é mais recomendada em doentes renais crônicos devido ao risco de dermopatia fibrosante nefrogênica. Muitos autores ainda recomendam a arteriografia convencional como método de escolha em pacientes candidatos à revascularização, seja ela feita por angioplastia ou cirurgia. O exame nos fornece detalhes anatômicos importantes da DAP. Renais crônicos, diabéticos, portadores de mieloma múltiplo e portadores de proteinúria requerem cuidados especiais para a prevenção de nefrotoxicidade induzida por contraste. Hidratação adequada antes e após o exame, somada ao uso de bicarbonato de sódio, periprocedimento e acetilcisteína são medidas fundamentais. Atualmente, com o advento tecnológico dos métodos de imagem, tanto a angio-TC quanto a angiorressonância conseguem trazer dados tão relevantes para o planejamento cirúrgico quanto à arteriografia, com menor morbidade. Diversas classificações foram elaboradas para avaliar a gravidade da DAP. As principais são as de Fontaine e Rutherford (Tabela 5). TAB. 5 CLASSIFICAÇÃO DE FONTAINE E RUTHERFORD DA DAP. FONTAINE Estágio Achados clínicos I Assintomático. IIa Claudicação leve. IIb Claudicação moderada a grave. III Dor isquêmica em repouso. IV Úlcera isquêmica ou necrose. RUTHERFORD Grau Achados clínicos 0 Assintomático. 1 Claudicação leve. 2 Claudicação moderada. 3 Claudicação grave. 4 Dor isquêmica em repouso. 5 Necrose pequena. 6 Necrose extensa. Mais recentemente, foi desenvolvida a TASC (Transatlantic Inter-Society Consensus), uma classificação que tenta estabelecer um padrão para indicação de tratamento cirúrgico endovascular da DAP (Figuras 13 e 14). A doença aortoilíaca e a doença femoropoplítea são classificadas separadamente (Tabelas 6 e 7). FIG. 13 CLASSIFICAÇÃO TASC II PARA DOENÇA OCLUSIVA AORTOILÍACA. FIG. 14 CLASSIFICAÇÃO TASC II DAS OCLUSÕES FEMOROPOPLÍTEAS. TAB. 6 CLASSIFICAÇÃO TASC II DA DOENÇA AORTOILÍACA. Estenose unilateral ou bilateral da artéria ilíaca comum. TIPO A Estenose curta (< 3 cm) unilateral ou bilateral da artéria ilíaca externa. Estenose curta (< 3 cm) da aorta infrarrenal. Oclusão (obstrução completa) unilateral da artéria ilíaca comum. TIPO B Estenoses única ou múltiplas* (com comprimento total ente 3 e 10 cm) acometendo a artéria ilíaca externa sem alcançar a artéria femoral comum. Oclusão (obstrução completa) da artéria ilíaca externa sem acometimento da origem das artérias femoral comum ou da artéria ilíaca interna. Oclusão (obstrução completa) bilateral da artéria ilíaca comum. Estenose bilateral (com comprimento entre 3 e 10 cm) da artéria ilíaca externa sem extensão para a artéria femoral comum. Estenose unilateral da artéria ilíaca externa com extensão para a artéria femoral comum. TIPO C Oclusão (obstrução completa) da artéria ilíaca externa com comprometimento das origens das artérias femoral comum e/ou ilíaca interna. Oclusão (obstrução completa) muito calcificada da artéria ilíaca externa com ou sem comprometimento das origens das artérias femoral comum e ilíaca interna. Oclusão (obstrução completa) da aorta infrarrenal. Acometimento sintomático (necessitando de tratamento) difuso da aorta e artérias ilíacas comuns. Múltiplas estenoses difusas unilaterais com acometimento das artérias ilíacas comum, externa e femoral comum. TIPO D Oclusão (obstrução completa) unilateral da artéria ilíaca comum e da artéria ilíaca externa. Oclusão (obstrução completa) bilateral da artéria ilíaca externa. Estenose de ilíaca comum em paciente com aneurisma da aorta abdominal, com indicação cirúrgica, sem condição anatômica de reparo por via endovascular ou qualquer outra lesão aortoilíaca que apresente indicação de reparo cirúrgico aberto (convencional). *Neste caso, devemos somar o comprimento de todas as estenoses identificadas.  TAB. 7 CLASSIFICAÇÃO TASC II DA DOENÇA FEMOROPOPLÍTEA. Estenose única < 10 cm em artéria femoral. TIPO A Oclusão (obstrução completa) < 5 cm em artéria femoral. Lesões múltiplas (estenoses ou obstruções), cada uma ≤ 5 cm em artéria femoral. Estenose ou oclusão única ≤ 15 cm em artéria femoral comum sem acometimento da artéria poplítea. TIPO B Lesões múltiplas (estenoses ou obstruções) em artéria femoral comum sem possibilidade de utilização das artérias tibiais para by-pass. Estenose única ≤ 5 cm muito calcificada em artéria femoral. Estenose única em artéria poplítea. Estenose ou oclusão única ≤ 15 cm em artéria femoral com ou sem muita calcificação. TIPO C Estenose ou obstrução recorrentes, com indicação cirúrgica, após duas tentativas de reparo endovascular. Oclusão da artéria femoral comum e artéria femoral superficial > 20 cm com acometimento TIPO D da artéria poplítea. Oclusão da artéria poplítea e de seus ramos. Video_17_Rodrigo_Cir4 TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR CLÍNICO Modificação dos hábitos de vida é recomendada a todos os pacientes, e tem por objetivos o tratamento da DAP e a redução do risco cardiovascular. Embora seja obrigatória, a interrupção do fumo não pode ser superenfatizada, ou seja, encarada como única terapia "salvadora”. No entanto, alguns textos citam que essa medida apresenta um extraordinário efeito na redução da mortalidade na DAP em dez anos. No acompanhamento regular desses doentes, podem ser empregadas terapias para a abstinência ao tabaco, como patch de nicotina, bupropiona ou vareniclina. O tratamento da hipertensão arterial reduz o número de eventos coronarianos e cerebrovasculares. No entanto, pacientes com DAP e hipertensos podem ter seus sintomas exacerbados ou iniciados após o controle da pressão arterial, provavelmente por diminuição da perfusão do membro isquêmico. Mesmo assim, na medida do possível, a PA deve ser controlada, com o objetivo principal de reduzir o risco cardiovascular desses pacientes, que é elevado. De acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão, pacientes hipertensos com doença arterial coronariana devem ter seus níveis pressóricos < 130/80 mmHg; naturalmente, esse mesmo alvo é recomendado para outros tipos de doença aterosclerótica vascular, como a DAP. O último guideline do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), de novembro de 2017, cita que, nessa população (portadores de doença arterial coronariana, AVC prévio e DAP), os níveis pressóricos alvo também devem ser < 130/80 mmHg. Embora não esteja definido se o controle dos níveis de PA modifique ou não a história natural da DAP, obviamente a hipertensão, como vimos antes, deve ser tratada com o objetivo de reduzir o risco cardiovascular global. O ramipril (um inibidor da ECA) foi capaz de diminuir o risco de morte, IAM e AVC em pacientes com DAP. Estudos científicos recentes têm demonstrado também que o ramipril apresenta um efeito benéfico na melhora, embora discreta, da distância útil de marcha (distância percorrida normalmente). Com o uso dessa droga, foram identificados aumento de marcadores de angiogênese e diminuição de parâmetros inflamatórios. Em pacientes com doença arterial coronariana, os betabloqueadores beta-1 seletivos podem ser prescritos, uma vez que não parecem agravar os sintomas de claudicação. Assim como na doença arterial coronariana, uma diminuição nos níveis de colesterol LDL é recomendada com o uso de estatinas (LDL < 100 mg/dl, obrigatoriamente; LDL < 70 mg/dl, idealmente). Os inibidores da função plaquetária, como AAS e antagonistas do ADP (clopidogrel, ticagrelor), reduzem o risco cardiovascular global em pacientes com aterosclerose, sendo recomendados na DAP sintomática (claudicação intermitente, isquemia crítica ou revascularização prévia). O benefício do bloqueio duplo plaquetário, com AAS e clopidogrel, em reduzir a mortalidade e morbidade cardiovascular em pacientes com DAP ainda é incerto. O vorapaxar, um inibidor da ativação das plaquetas mediada por trombina, quando associado a outra droga antiplaquetária, reduz o número de eventos cardiovasculares adversos em indivíduos com aterosclerose, incluindo aqueles portadores de DAP; nesse grupo, foram observados menores taxas de evolução para isquemia crítica do membro e revascularização. Contudo, essa nova medicação aumenta o risco de sangramento moderado… O uso de rivaroxabana (antifator Xa), em baixa dose associada ao AAS, também demonstrou reduzir eventos cardiovasculares adversos em pacientes com aterosclerose e DAP, porém à custa de um maior risco de sangramento. Um programa regular de atividade física parece reduzir a mortalidade cardiovascular em até 24%. Além disso, o exercício melhora a distância útil de marcha em até 150%. Caminhadas por mais de trinta minutos em uma frequência maior do que três vezes na semana parecem ser o ideal. O cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase, com propriedades antiplaquetárias e vasodilatadoras, aumenta a distância útil de marcha em até 40-60%, sendo frequentemente empregado; seu mecanismo de ação ainda não está definido. A pentoxifilina parece reduzir a viscosidade sanguínea e aumentar a flexibilidade das hemácias, contudo, sua eficácia não tem sido comprovada em estudos clínicos. Trabalhos recentes e promissores, com o emprego de estatinas e IECA para o tratamento da claudicação intermitente, estão em andamento. Vasodilatadores, como a papaverina, bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores alfa adrenérgicos não se mostraram eficazes na DAP e não devem ser prescritos. O mesmo se aplica a anticoagulantes, como o warfarin e a heparina. TRATAMENTO INTERVENCIONISTA Está sempre indicado em pacientes com sintomas incapacitantes, intensos e progressivos, e naqueles com isquemia em repouso (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas). Pacientes com ITB inicial < 0,5 apresentam probabilidade maior em desenvolver isquemia significativa do membro do que aqueles com ITB > 0,5. Nesse contexto, os sintomas de claudicação tendem a não responder à terapia medicamentosa, e o tratamento intervencionista deve ser considerado. A terapia intervencionista pode ser dividida em endovascular e cirúrgica. TERAPIA ENDOVASCULAR A Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP), seguida ou não de colocação de stent, é um método que pode ser indicado em alguns casos. Geralmente, lesões pequenas e bem localizadas são as candidatas. Placas ateroscleróticas proximais também se beneficiam do procedimento. Lesões abaixo do joelho são usualmente candidatas à cirurgia de revascularização do membro. A classificação TASC II é utilizada para ajudar o cirurgião a reconhecer as lesões com indicação de tratamento endovascular: nas lesões tipo A, o reparo endovascular é considerado a primeira escolha. Tratamento endovascular é o preferido para as lesões do tipo B; contudo, a cirurgia pode ser oferecida em caso de falha da terapia inicial. Em pacientes com lesão do tipo C, a intervenção endovascular pode ser indicada naqueles com risco cirúrgico elevado; no restante dos casos, a primeira opção é a cirurgia. Nas lesões do tipo D, a cirurgia é a primeira escolha. ATP da artéria ilíaca comum apresenta uma maior taxa de sucesso do que a ATP das artérias poplítea e femoral. Com o emprego do stent, a taxa de patência da ATP é de aproximadamente 85% em um ano de acompanhamento. A patência da ilíaca externa situa-se em 70%. A terapia endovascular pode ser indicada também nas lesões pequenas e bem delimitadas da artéria femoral. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO O procedimento cirúrgico para a doença aortoilíaca consiste no by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron. Outros procedimentos menos comumente empregados são o by-pass axilofemoral, o by-pass fêmoro-femoral e a endarterectomia aortoilíaca. A patência do enxerto em dez anos é de 80%. A mortalidade operatória gira em torno de 1 a 3%, com a doença isquêmica do miocárdio sendo a principal causa de óbito. No geral, a doença femoropoplítea é tratada com revascularização cirúrgica. O by-pass femoropoplíteo (Figura 15) utiliza enxerto de veia safena ou enxerto de Politetrafluoretileno (PTFE). A patência em cinco anos é maior quando o by-pass de safena é empregado em vez do PTFE (70-80% versus 30%). A principal indicação dessa reconstrução é para salvar o membro criticamente isquêmico. FIG. 15 BY-PASS FEMOROPOPLÍTEO COM ENXERTO DE PTFE. Quando há indicação de intervenção (geralmente isquemia crítica do membro), as lesões em tibiais e em fibulares são tratadas somente com cirurgia. Nesses casos, as reconstruções tibiofibulares empregam a veia safena para a realização do by-pass. As próteses apresentam uma alta taxa de oclusão e não são recomendadas. Alguns centros têm abordado a doença em artéria tibial com terapia endovascular, contudo, a experiência é limitada. AMPUTAÇÃO A amputação do membro é necessária em 5% dos pacientes, apresentando claudicação em cinco a dez anos de acompanhamento. Os doentes que continuam a fumar são os que mais frequentemente necessitam desse procedimento. A presença de múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica e claudicação após curta distância também são fatores relacionados à maior incidência de amputação. Em 5 a 10% dos pacientes que apresentam isquemia crítica em repouso, a amputação é a terapia inicial. No restante dos casos, a cirurgia acaba sendo indicada quando a revascularização, por uma razão ou outra, não pode ser realizada. A presença de infecção extensa é outro fator que geralmente indica o procedimento. Video_18_Rodrigo_Cir4 OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE MEMBROS INFERIORES INTRODUÇÃO Uma das emergências mais encontradas em cirurgia vascular é a oclusão arterial aguda de membros inferiores. Vamos entender um conceito importante que para muitos parecerá óbvio: o estreitamento lento e progressivo de um vaso arterial costuma ser acompanhado do desenvolvimento de colaterais, que auxiliam o segmento estenosado a manter o fluxo para determinado tecido isquêmico. Nessa situação, as manifestações decorrentes da baixa perfusão tecidual podem não ser exuberantes ou o indivíduo ser assintomático…