Historia Clínica: Definición, y Aspectos Legales (PDF)

HISTORIA CLÌNICA  HISTORIA CLÌNICA definición La historia clínica (HC ) es un documento legal y obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitaria de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen d...

HISTORIA CLÌNICA  HISTORIA CLÌNICA definición La historia clínica (HC ) es un documento legal y obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitaria de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica. La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, Definición y ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y regulación legal comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte  historia clínica odontología La Historia Clínica debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo-enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo deduzca a través de la anamnesis, exploraciones, elaboración de la ficha dental y exámenes.  Principios a los que debe sujetarse el registro. Principio de integridad. La historia clínica es un Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el documento de elaboración progresiva y de carácter principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone complejo, integrado por los consentimientos a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas informados que pudieran resultar necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de Principio de inviolabilidad. La historia clínica es una “clave uniforme”, inviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, ASPECTOS JURÍDICOS Y MÉDICO-LEGALES DE INTERÉS OBLIGATORIEDAD PROPIEDAD CONFIDENCIALIDAD CONSERVACIÓN Y CUSTODIA ASPECTOS JURÍDICOS Y MÉDICO-LEGALES DE INTERÉS Está determinada por una necesidad OBLIGATORIEDAD Odonto-asistencial antes que por una imposición jurídica. En términos estrictamente jurídicos resulta complejo definir la PROPIEDAD propiedad de la historia clínica, habiendo autores que sostienen que pertenece al odontólogo o la institución asistencial. ASPECTOS JURÍDICOS Y MÉDICO-LEGALES DE INTERÉS La tendencia doctrinaria tiende a fortalecer el secreto CONFIDENCIALIDAD médico, aún frente a situaciones dilemáticas donde colisiona con otros principios. SECRETO PROFESIONAL COMPARTIDO SECRETO PROFESIONAL DERIVADO ASPECTOS JURÍDICOS Y MÉDICO-LEGALES DE INTERÉS La conservación de la Historia Clínica está en una relación fundamental del que CONSERVACIÓN Y CUSTODIA depende el cumplimiento de las utilidades reseñadas.  partes DE LA HISTORIA CLÌNICA 1. ANAMNESIS: Datos de filiación e identificación ™ Motivo de consulta ™ Enfermedad actual ™ Antecedentes personales y familiares ™  ANAMNESIS Datos de filiación e Motivo de identificación ™ consulta ™ ANAMNESIS antecedentes enfermedad generales actual ANAMNESIS antecedentes antecedentes personales patológicos y familiares 2. EXÀMEN CLÌNICO Inspección EXAMEN GENERAL: Fijarse en el aspecto del tórax (cifótico, tonel, excavatum, etc.) por delante y por detrás. Buscar lesiones superficiales: bultos, Inspección lesiones dérmicas, cambios color. Fijarse en los movimientos Percusión respiratorios→Simetría, Disnea, Irregular Superficial, Palpación y Auscultación Taquipnea La percusión se utiliza para evaluar el tamaño Percusión y la densidad de los órganos del abdomen, así como para detectar la presencia de líquido (ascitis), aire (distensión gástrica) EXAMEN GENERAL: Palpación y Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).Auscultación (escuchar los Auscultación sonidos) signos vitales Entre 60 y 100 latidos x min. Entre 15 a 20 respiraciones por minuto. 36.5 y 37ºC EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL CRÀNEO ATM CARA CUELLO  EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL CARRILLOS Observar color , línea alba, conducto de Stenon LABIOS Competencia labial, color,forma, tamaño, tonicidad, disposición de las comisuras labiales , huellas labiales (QUEILOSCOPIA) PALADAR DURO Y BLANDO  EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL LENGUA OROFARINGE PISO DE BOCA EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL ENCÌA SALIVA  odontograma El odontograma es un esquema de las dos arcadas dentarias superior e inferior, en el que se encuentran las características anatómicas de los dientes  odontograma DEFINICIÒN El odontograma o carta dental es la representación gráfica de la dentición humana. Permite al odontólogo en una forma clara y sencilla esquematizar el estado dental del paciente y hacer reconocimientos de personas vivas o muertas, utilizando las diferentes características bucodentales del individuo. Los cadáveres para estudio no siempre son recientes y completos, sino que pueden estar destruidos,esqueletizados, carbonizados o fragmentados en tejidos humanos. odontograma radiografías El odontólogo como profesional responsable, debe realizar los correspondientes registros en el odontograma, radiografías, fotografías y modelos de estudio a cada paciente que trata en consulta. fotos intraorales y extraorales NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA lapicero Caries rojo Resto Radicular rojo Fractura rojo NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA lapicero azul Corona Completa Endodoncia lapicero azul Ausente lapicero negro NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA Corona lapicero rojo Temporal Ectópico lapicero azul Erupción lapicero azul NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA lapicero azul Diastema lapicero azul Diente Extruido Diente lapicero azul Instruido NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA Migraciòn azul Geminación y/o azul Fusión azul Giroversiòn NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA Macrodoncia lapicero azul Microdoncia lapicero azul NOMENCLATURAS PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA Aparato Ortodóncico Fijo Aparato Ortodóntico Removible Edéntulo Total DIAGNÒSTICO PRESUNTIVO es el que hacemos cuando aún no existen evidencias que den paso a uno definitivo, es el hecho en base a una suposición razonable en base a la anamnesis y exámen clínico EXÀMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFÌAS PERIAPICALES RADIOGRAFÌAS PANORÀMICA EXÀMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFÌA hemograma completo CEFALOMÈTRICA biopsias DIAGNÒTICO DEFINITIVO Diagnóstico final al que se llega después de obtener los resultados de pruebas, como análisis de sangre y biopsias, las cuales se realizan para determinar si hay presencia de cierta enfermedad o afección. PLAN DE TRATAMIENTO Un plan de tratamiento: a veces es llamado un plan de servicios o de recuperación. es un documento que uno crea con un grupo para ayudarle a planificar su recuperación y los servicios necesarios  consentimiento informado Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento. La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada. fines del Consentimiento informado Es deslindar responsabilidades de OBJETIVO los profesionales que sean BENEFICIO denunciados por alguna infracción a las normas éticas y legales. Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarse de las consecuencias del Este documento, es parte de la procedimiento que se le historia clínica y es de practicará. IMPORTANCIA carácter legal, por lo que garantiza la buena relación profesional –paciente. características del c.i CAPACIDAD O COMPETENCIA Solo una persona competente puede dar un consentimiento informado válido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar. VOLUNTARIEDAD Los pacientes deben decidir libremente y sin ninguna coerción. características del c.i INFORMACIÓN - Es el medio con que cuenta el paciente para poder opinar y tomar libremente las decisiones que considere pertinentes. - La información debe ser previa a los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al paciente. COMPRENSIÓN Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante. LA LEY GENERAL DE SALUD N° 26842 DEL 20 DE JULIO DE 1997 RECONOCIÓ AL CONSENT. INF. COMO PARTE DEL ACTO MÉDICO. Art. 15° Art. 4º “ Ninguna persona puede ser sometida “A no ser sometida, sin su a tratamiento médico o quirúrgico, sin consentimiento, a su consentimiento previo o el de la exploración, tratamiento o persona llamada legalmente a darlo, exhibición con fines si correspondiere o estuviere impedida docentes”. de hacerlo”.  LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD LEY Nº 29414 Toda persona que necesite atención de emergencia médica, quirúrgica y psiquiátrica, tiene derecho a recibirla en cualquier IPRESS pública, privada o mixta. La emergencia es determinada únicamente por el profesional médico que brinda la atención de emergencia del paciente en la IPRESS. A otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningún mecanismo que vicie su voluntad, para el procedimiento o tratamiento de salud. ¡¡GRACIAS!!