Historia Clínica y Sistemas de Registro en Atención Primaria PDF

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS Profesora: Dr M José Gamero Samino Se define la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen...

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS Profesora: Dr M José Gamero Samino Se define la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, desde su primer contacto con el Servicio Sanitario hasta el final de su vida. En ella se debe, además, identificar a los médicos y a los demás profesionales que han intervenido, con objeto de obtener la máxima integración posible de la información. Es un documento sobre todo clínico, aunque tiene otro papel técnico, legal y confidencial. La HC mecanizada o manual asegura personalización y continuidad en la asistencia, ambos aspectos esenciales para la práctica clínica de Atención Primaria. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA La finalidad y la utilidad de la historia clínica, no es solo asistencial para el individuo y la familia. Tiene una aplicación fundamental en la gestión, en la investigación, en la docencia, en la evaluación de los servicios y la atención a la comunidad, entre otras. De forma detallada: 1. Atención al individuo, a la familia y a la Comunidad. Es la función principal, la asistencial. Ordenar los datos que se generan en las atenciones en el entorno sanitario, de forma que se permita un feedback que facilite la toma de decisiones diagnósticas, terapéuticas y en prevención y promoción de la salud. 2. Garantizar la continuidad y la longitudinalidad. La continuidad en la atención a lo largo de toda la vida del paciente y durante todos sus contactos con el sistema sanitario, en cualquier nivel asistencial, no puede quedar garantizada si no se asegura que no existe solución de continuidad en la transmisión de la información entre los distintos profesionales que lo atienden. 3. Documento médico-legal. La historia clínica es muchas veces el único documento que permite conocer la actuación profesional. Es una fuente de datos inestimable para auditorías médicas, que permiten la evaluación de los procesos y para valorar las actuaciones sanitarias ante demandas judiciales. 4. Base de datos sanitarios. Es de utilidad para la organización de los servicios asistenciales, la atención a la comunidad, la facturación o la realización de estudios de investigación de tipo retrospectivo. 5. Docencia. A través del feedback recibido de la HC se pueden realizar múltiples estudios. 1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Fue la escuela hipocrática quien comenzó a registrar el curso clínico de la enfermedad, la HC hipocrática no sólo tenía el propósito de informar acerca de las dolencias del paciente, sino también de educar a los médicos novatos. A finales del siglo pasado, el doctor Lawrence Weed creó la HC orientada por problemas. Era una nueva forma de ordenar la información centrándose en los problemas que tenía el paciente. Con la creación de los Servicios Nacionales de Salud, en la que el estado proporcionaba cobertura sanitaria pública a los trabajadores, se establecieron unos servicios de documentación y custodia de la HC comunes, donde se archivaban los contactos del paciente con el sistema público de salud ordenados por episodios. DEPENDIENDO DEL SOPORTE DE REGISTRO 1. Registro en papel o soporte físico. a. Como ventaja encontramos la facilidad para rellenarlas. b. La ley implica que debe guardarse como mínimo 15 años tras el fallecimiento del paciente. c. Conformadas por varias páginas, que se van cumplimentando, cada una destinada a un uso, antecedentes, pruebas complementarias, etc y guardadas en una carpeta. 2. Registro electrónico e informatizado. a. Es fácil de manejar, y aporta mayor información. Por tanto, es la más eficiente. b. Permite mover gran cantidad de datos y obtener información e indicadores. DEPENDIENDO DE LA ESTRUCTURA DEL REGISTRO Cronológica: ○ Se refiere a un solo problema, y se recoge en una sola hoja. ○ Según sucede en el tiempo. ○ Es propia de hospitales. ○ Datos de identificación del paciente… ○ Anexos con otros resultados (analíticos, imagen…) Orientada por problemas: ○ La más global, utilizada en atención primaria. ○ Afronta varios problemas que pueda tener el paciente abiertos a la vez. ○ Su finalidad es sobre todo hacer un registro dinámico. Protocolizada: se desarrolla con preguntas cerradas. Es muy limitada. 2 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS ESTACIÓN CLÍNICA Al abrir el historial de un paciente, nos saldrá esta pantalla denominada historia clínica por problemas y en ella aparece toda la información que podemos necesitar del paciente: enfermedades, alergias, protocolos de prevención en los que participa tales como cáncer o deshabituación tabáquica, vacunaciones… Toda esta información se irá introduciendo en las sucesivas visitas del paciente a la consulta. La mayoría de los modelos existentes en España son historias clínicas orientadas a los problemas. Todas ellas, siguiendo el modelo propuesto por Weed, estructuran la información en cuatro partes, aunque para ello utilicen documentos distintos. El sistema informático de Extremadura se llama Jara, el cual utiliza el modelo de HC orientada a problemas. En ella debemos encontrar unos datos mínimos marcados por la ley de autonomía del paciente, que son: 1) Datos básicos del paciente o base de datos 2) Listado de problemas. 3) Notas de evolución. 4) Hoja de flujo de registro (resultados y tratamientos). 1.- BASE DE DATOS Es muy importante registrar dónde se mueve socialmente el paciente. Los datos básicos también dependen del tiempo que hay de consulta, en este aspecto los médicos de familia “juegan con ventaja” ya que atienden al paciente en varias ocasiones a lo largo del tiempo, de tal forma que si un día no tengo tiempo en la próxima consulta puede obtener esa información que me falta. 3 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS En ella introducimos los antecedentes del paciente y familiares o los hábitos tóxicos, enfermedades que tiene o problemas personales, intervenciones quirúrgicas o posibles alergias, datos biográficos del paciente y pruebas complementarias que tenga hechas. ○ Antecedentes personales: profesión (es importante saber a qué se dedica un paciente) y vida laboral del paciente (ser médico, pero estar en paro, saber si está laboralmente activo... Porque el estrés influye en la aparición de algunas enfermedades), antecedentes quirúrgicos, patologías previas, RAMs, tabaco y alcohol, etc. ○ Antecedentes familiares: patologías hereditarias (Talasemia minor muy frecuente en esta zona), saber si ha fallecido algún familiar cercano y de qué, patologías (hipertensión, patología isquémica). ○ Enfermedad actual: síntomas, exploración, qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye. ○ Exploración física: orientada inicialmente a la semiología de lo que está contando, si el paciente dice que le duele la cabeza tendremos que explorar primero Todos estos datos luego serán de utilidad a la hora de saber qué patologías es posible prevenir y en qué protocolos de cribado será de utilidad introducir a los pacientes. La característica fundamental de este modelo es que parte de unos datos previamente definidos por los profesionales. Éstos están determinados por: ○ Los objetivos asistenciales del profesional que atenderá al paciente. ○ La frecuencia de aparición de determinadas patologías o problemas en la población atendida. ○ El tiempo y los recursos de que dispone en la consulta para recoger esta información (en un entorno presionado por la eficiencia, es preciso priorizar la recogida de los datos más importantes). Es muy importante que exista un consenso sobre el conjunto mínimo de datos básicos a registrar. Los médicos de familia británicos o norteamericanos han llegado a acuerdos en este sentido, pero lamentablemente todavía no se ha conseguido en España. La historia familiar tiene una importancia capital en esta especialidad. Con el fin de recoger adecuadamente esta información se utilizan carpetas de historias familiares, listas de problemas de la familia y mecanismos informáticos que relacionan la información de cada uno de sus miembros. La forma estandarizada de registrar la estructura y los problemas de la familia es mediante el árbol genealógico (genograma). 4 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 2.- LISTADO DE PROBLEMAS Es la parte FUNDAMENTAL de la historia clínica. Contiene todos los problemas del paciente identificados a partir de los datos básicos y de las distintas visitas de seguimiento. ○ Un problema es toda enfermedad, trastorno o alteración de la salud biopsicosocial de la salud del paciente que deba ser objeto de atención por parte de los profesionales. Pueden ser detectados: Detectados en el primer contacto Generados en visitas sucesivas Originados por el propio sistema según sus antecedentes: cribado de ca de mama según edad o de ca de colon según antecedentes. ○ Se incluyen diagnósticos tanto etiológicos (neumonía, infección urinaria), sindrómicos (síndrome de Marfan, síndrome gripal, síndrome constitucional) como fisiopatológicos, síntomas, signos, datos anómalos de exploraciones complementarias, antecedentes de enfermedades importantes, problemas sociales (paciente que se queda en paro o proceso de divorcio), transiciones psicosociales, factores de riesgo (pacientes fumadores), tratamientos crónicos de riesgo y alergias. ○ Los problemas se clasifican en activos e inactivos, según estén o no resueltos. Se acompañan de la fecha en la que se identifican o cambia su situación. Ciertos problemas no tendrán fecha de fin en caso de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la hiperlipemia. Este documento ha de estar sometido a un proceso de actualización continua. ○ Es posible agrupar síntomas y/o transiciones psicosociales para llegar a una conclusión diagnóstica. Este sistema de trabajo permite mejorar el proceso del pensamiento, ya que: 1. Obliga a especificar y separar claramente lo que es normal de lo que no lo es. 2. Induce a formular los problemas con la mayor precisión posible. Nunca deben definirse más allá de los datos de que se dispone, ni tampoco pueden sobrepasar la percepción del profesional que atiende al paciente. 3. Aporta una visión global del enfermo. 5 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS Nº Fecha Problemas activos Fecha Problemas inactivos 1 1970 Tabaquismo 2 1995 EPOC 3 2/2000 Disnea progresiva 4 3/2005 Angor inestable 3/2005 Deja de fumar 5 2/2006 Cardiopatía isquémica, ateroma en DA no quirúrgico 6 2/2006 Incapacidad laboral Larga enfermedad 7 12/2006 Fallecimiento de la madre 8 1/2007 Depresión 4/2007 Resolución Ej: Paciente comienza a fumar en 1970, en 1995, el problema del hábito tabáquico sigue, pero además le añadimos una patología respiratoria (EPOC), en 2000 viene con una disnea progresiva, en 2005 ya tiene un angor inestable, se asusta y, por fin, deja de fumar. Como consecuencia tiene una cardiopatía isquémica, que le provoca una incapacidad laboral, en 2006 fallece su madre y esto le provoca una depresión que se le detecta en enero del 2007 y que se resuelve en abril de ese año. 3.- NOTAS DE EVOLUCIÓN A lo largo de las visitas sucesivas se hace un seguimiento sistematizado de cada uno de los problemas. La valoración se estructura en cuatro apartados que forman las siglas SOAP (jabón en inglés): SUBJETIVO: se registran los datos del interrogatorio, las percepciones del médico y las expresiones del paciente. En definitiva es el motivo de consulta. Por ejemplo, el paciente nos cuenta que le duele la barriga, pero además nosotros vemos que el paciente está cansado y triste OBJETIVO: se registran los datos positivos o negativos de la entrevista, examen físico y/o de los exámenes complementarios como laboratorio y ayudas diagnósticas. Por ejemplo, hemos observado una ictericia o hemos palpado una hepatomegalia ANÁLISIS: valoración y pronóstico. Con los datos obtenidos, genero un posible problema de salud, que no tiene que ser un diagnóstico etiológico, aunque si se puede llegar a el, mejor. Cuando yo indique lo que tiene el paciente, automáticamente se incluirá en su lista de problemas. PLAN: aparecen las conductas que el médico tomará. La actualización de los planes diagnósticos, terapéuticos o de educación sanitaria. Hoy en día es difícil recopilar todas las evoluciones, por eso hacemos una única hoja de evolución donde ponemos lo ocurrido anteriormente y que creemos que en un futuro no puede interesar. Normalmente en este apartado incluiremos también las constantes del pacientes 4.- HOJAS DE FLUJO 6 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS Se utilizan para facilitar el seguimiento de variables mediante gráficas de registros o resultados: ○ Tratamientos activos o históricos ○ Constantes vitales ○ Calendario de vacunación ○ Datos de exploración física. ○ Pruebas complementarias. ○ Práctica de determinadas actividades preventivas periódicas: HbA1c., Metrorragias, HTA. Son una parrilla de doble entrada en la que consten, por un lado, las variables a seguir y, por el otro, la fecha en la que se realiza la valoración, escribiendo en la intersección el valor observado o simplemente el cumplimiento de la práctica señalada.. “Las historias, junto con los resultados de exploraciones complementarias, son un material que ha de ser accesible a cada uno de los profesionales que atienden al paciente. Debe guardarse en el centro y movilizarse siempre que sea preciso. Como se ha comentado, para garantizar una continuidad es imprescindible que las historias se almacenen de forma centralizada, así como que el sistema de archivo y búsqueda sea lo suficientemente ágil como para permitir que todas las consultas, incluso las urgentes, se realicen con este documento encima de la mesa. Las historias, junto con los resultados de exploraciones complementarias, son un material que ha de ser accesible a cada uno de los profesionales que atienden o puedan atender potencialmente al paciente, en ello radica su valor, facilitar la asistencia. Según marca la normativa vigente es España, cada centro o Servicio de Salud, archivará (durante 15 años) las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte, papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. De igual manera las administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental. Tradicionalmente, la medicina era una actividad de carácter individualista, basada en el conocimiento y razonamiento del médico. La puesta en común de conocimientos y datos era difícil. En la actualidad, la información se mueve rápidamente gracias a las TIC (tecnología de la Información y la Comunicación) y esto afecta en la forma de trabajar al médico y en la forma de gestionar los recursos sanitarios. Aún así quedan situaciones que salvar, como puede ser el hecho que los sistemas de información, no están unificados, ni siquiera en un mismo país y que la información que se recaba, en ocasiones, no es la más eficiente. 7 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 1. SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LA SALUD (SIS). Sistema que recoge, almacena y procesa, analiza, trata y tiene capacidad para difundir y transmitir la información relacionada con la salud, proveniente de distintas fuentes que es requerida para la organización y el funcionamiento de los servicios sanitarios. Estos sistemas se utilizan para recopilar y procesar información de salud, que ayudarán en la toma de decisiones, la investigación y se traducirán en última instancia, en los resultados de salud. Responde, fundamentalmente, a la necesidad asistencial, también de gestión y de establecer un instrumento de evaluación del estado de salud de la población y de las actividades sanitarias que se realizan en ella, las actividades de promoción, prevención y asistencia sanitaria. Responde a la necesidad de establecer un instrumento de evaluación del estado de salud de la población y de las actividades sanitarias que se realizan en ella. Intenta mejorar la calidad y la efectividad de la atención y minimizar riesgos. La OMS definió Sistema de Información Sanitario (SIS) como “la estructura para la recogida, procesamiento, análisis y tratamiento de la información necesaria para la organización y la actividad de los servicios sanitarios, así como para la investigación y la docencia.” En España la normativa que rige los sistemas de información sanitaria son la Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986 y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Ley de Autonomía del Paciente y, de obligaciones y derechos en materia de información y documentación clínica, sin olvidar, las diferentes normativas autonómicas Los sistemas de información sanitaria deben ser compatibles entre sí. En España el sistema de información sanitaria (SIS), dirigido por el Ministerio de Sanidad, nace como instrumento para la aplicación de políticas de salud y para la toma de decisiones intersectoriales y se nutre entre otros de datos de las Comunidades autónomas ,del Gobierno central y de otros proveedores externos Los componentes básicos de un SIS, serían: PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTACIÓN. Este componente debe decir qué es el sistema y cómo funciona. Los procedimientos deben estar bien establecidos, incluyendo las definiciones de las variables y la forma como deben registrarse los datos. Han de estar clara y completamente documentados, ya que formarán la base para el entrenamiento de los nuevos usuarios y operadores del sistema, y facilitarán la comunicación entre los que ya lo conozcan. Asimismo, debe especificar los mecanismos que se utilizarán para su control, como, por ejemplo, las auditorías sobre fiabilidad. Para facilitar la evaluación, es conveniente que los objetivos sean mensurables y expresados de forma que sean comprensibles por todos los usuarios del sistema. PERSONAS Son el componente más variable y, por ello, es importante asegurar que tanto los proveedores de datos como los usuarios finales puedan interaccionar con los SIS, de una manera efectiva informada e inteligente. Dado que también son el componente más importante del sistema, éste debe velar por formar y motivar adecuadamente a las personas que deban trabajar con él. El éxito de la efectividad de un SIS depende en gran medida de la actitud de los profesionales proveedores de datos, hacia los beneficios e innovaciones que supone. Para ello, es importante asegurar el feedback de la información, haciendo que resulte también útil para los profesionales que participan en él. EQUIPAMIENTOS: Actualizados por las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC).El gran desarrollo de las técnicas informáticas amplía en gran medida las posibilidades de utilización. Sin embargo, las diferentes opciones tanto 8 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS de hardware como de software deben ser valoradas cuidadosamente por sus implicaciones respecto al grado de autonomía, flexibilidad, capacidad de expansión y accesibilidad a la información. Según el informe del Sistema de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, el sistema de información sanitaria debe poder responder de forma global a cuatro preguntas: - ¿Qué situación y necesidades de salud tienen los ciudadanos en cada Comunidad Autónoma y en el conjunto del Estado? - ¿Cuál es la capacidad de resolución o efectividad del Sistema Nacional de Salud? - ¿Con qué grado de eficiencia se emplean los recursos disponibles? - ¿Qué grado de satisfacción muestran los ciudadanos? Un SIS efectivo debe poder responder a las preguntas anteriores, para lo cual tiene que estar correctamente estructurado y validado. Entre las funciones que cumple, tenemos: Facilitar la Atención sanitaria individual y colectiva de la Comunidad. Planificar actuaciones futuras en salud Evaluar los programas de salud y las actuaciones en salud. Control de calidad Gestionar los servicios sanitarios para una adecuada utilización los recursos disponibles: por ejemplo saber el número de diabéticos es una determinada población y que recursos sería de utilidad dedicar a los mismos. Investigación: obtenemos datos que posteriormente se emplearán en materia de investigación. Conocer el estado de salud de la población mediante la vigilancia epidemiológica de las enfermedades y factores de riesgo. Resolver requerimientos legales. 1- RECOGIDA DE DATOS Procurar que se registre toda la información necesaria y se minimice la oportunidad de cometer errores que se introduzcan en el sistema. Los datos deben ser: Relevantes relacionados con los objetivos establecidos por un propósito determinado. Actuales La cantidad de datos ha de ser adecuada a los objetivos. Debe haber objetividad en los datos, los más cerrados y cuantitativos posibles (ya que si el paciente es fumador nos es más útil saber desde cuando y el número de cigarrillos que consume), aumenta el rigor del proceso y el valor de las estimaciones Un SIS puede utilizar diferentes fuentes de información. En Atención Primaria de Salud, la principal es la relativa al encuentro proveedor-paciente. Una consulta es cualquier entrevista de tipo profesional entre un paciente y uno o más miembros del equipo de salud. Este encuentro proporciona múltiples datos tanto cuantitativos como cualitativos, que pueden clasificarse en cuatro apartados: 1- Del paciente: por ejemplo: identificación, edad, sexo, domicilio, teléfono, situación laboral, nivel socioeconómico o nivel de estudios. 9 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 2- Del proveedor: por ejemplo: identificación, edad, sexo, profesión o especialidad. 3- Datos relacionados con el motivo de consulta o los problemas de salud: por ejemplo: motivo de consulta, problema principal, problemas accesorios, tipo de problema, gravedad del problema, hallazgos de la exploración, episodio, seguimiento, pruebas complementarias, procedimientos terapéuticos o tratamiento farmacológico. 4- Otros datos del escenario: por ejemplo: lugar del encuentro, duración, forma de consulta, tipo de consulta, forma de pago, etc. 5- Sistemas estadísticos también podrían ser fuentes de datos. 2- VALIDACIÓN La importancia de esta función se pone de manifiesto al afirmar que un SIS no es mejor que la calidad de la información que produce. Por ello, debe disponer de mecanismos que detecten y corrijan los errores antes de que se introduzcan en el sistema, lo que garantiza la calidad e integridad de los datos. Un sistema validado permite mejorar la productividad, ya que proporciona fiabilidad. Esto en definitiva significa ofrecer mejores productos con menor coste de desarrollo. 3- ALMACENAMIENTO Los datos deben almacenarse de forma segura y accesible hasta el momento de ser utilizados. El coste de las diferentes opciones de archivo debe contrastarse con su capacidad de respuesta, flexibilidad y exhaustividad. Así pues, solo las personas autorizadas podrán acceder a la información íntegra. Guardarlos agregados tiene el inconveniente de su rigidez, no pudiendo realizar inferencias en el ámbito individual (riesgo de falacia ecológica). Por el contrario, almacenarlos individualizados tiene la ventaja de su flexibilidad para elaborar indicadores con diferentes niveles de desagregación, y el inconveniente de requerir un volumen de recursos sustancialmente mayor (es como se hace normalmente a día de hoy). 4- ELABORACIÓN DE INDICADORES El siguiente paso es convertir los datos en información, es decir, desarrollar respuestas a preguntas específicas. Esto es posible gracias a que, aunque existan diferentes programas en cada comunidad, tenemos un SNS que engloba toda la información y permite obtener valoraciones acerca de problemas de salud o gestión de recursos. Estos indicadores deben ser fáciles de elaborar, aplicables, sensibles, fiables, que se puedan repetir, válidos y deben tener capacidad de agregación. Algún ejemplo de indicador en AP puede ser el número de usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria o la relación de dichos pacientes con un estilo de vida no saludable; también podría ser el uso de sus historias clínicas por parte de los profesionales cuando les atienden. 10 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS El SNS ha establecido y elaborado algunos indicadores clave, clasificables en: 1. Indicadores del nivel de salud: orientan sobre los principales problemas de salud y prevalencia de factores determinantes de la misma. 2. Indicadores estructurales: referencia para el análisis de la oferta y distribución de recursos. 3. Indicadores de utilización del sistema sanitario: frecuencias de uso de determinados procedimientos o tecnologías y aproximan el consumo de recursos sanitarios. Esto permite saber si algún profesional recibe una carga excesiva de trabajo y es necesario que entre alguien más, entre otras cosas. 4. Indicadores de accesibilidad al sistema: para detectar posibles problemas de acceso. 5. Indicadores de gasto: informan sobre recursos económicos utilizados de las cuentas oficiales. 6. Indicadores de la calidad de la atención: orientan sobre la existencia de problemas y variables en la provisión de servicios sanitarios. Como sabemos, existen protocolos y hay que auditar si se cumplen adecuadamente. Algún ejemplo de indicador en AP puede ser: Número de usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria Relación de dichos pacientes con un estilo de vida no saludable. Uso de sus historias clínicas por parte de los profesionales cuando les atienden. 5- PRODUCTOS DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y DIFUSIÓN Como profesionales, nos es mucho más útil la historia clínica, pero todos estos datos son fundamentales para la gestión sanitaria, dado que proporciona información sobre: a) Comunidad o sector de población que ocupa un área determinada. b) Población asignada, o conjunto de individuos cubiertos, al menos adscritos a un centro de salud. c) Pacientes o conjunto de sujetos que han utilizado los servicios de un centro de salud y de los que se conservan registros. Puede permitirnos evaluar por ejemplo las edades que más asisten, entre otras cosas. d) Visitas o conjunto de consultas realizadas en un período de tiempo determinado. Dado que no distingue las consultas múltiples de un mismo paciente, suelen estar sobrerrepresentados los grandes usuarios. e) Esperanza de vida. f) Mortalidad: podríamos intentar reducirla, dado que haríamos énfasis en las principales causas (por ejemplo medidas para reducir el riesgo cardiovascular). g) Salud materno-infantil: principales problemas en el parto o causas más frecuentes de enfermedad de los niños posteriormente y desarrollar medidas para mejorar dichas situaciones (vacunas por ejemplo). Parece un poco incongruente, dependiendo del caso, pero así es la ley y ya se han aplicado numerosas 11 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS sentencias por acceder a historias clínicas sin autorización (TODO lo que hagamos y quién lo haga queda grabado y el paciente tiene derecho a ver por toda esa información). Es realmente serio y puede suponer la apertura de un expediente y que se nos suspenda de empleo y sueldo por un determinado tiempo. A pesar de que podamos entrar en todas las historias de los pacientes de toda Extremadura, solo debemos entrar en las que nos corresponda (nuestros pacientes cuando los atendemos o hacer un seguimiento si van a urgencias, etc.). No podemos compartir la información de ningún tipo (como fotos por ejemplo) en redes sociales o similares, aunque tapemos nombres; si alguien reconoce a la persona de la que se trata (por una razón u otra), estaríamos cometiendo un delito. No nos confundamos con pasarlo a un compañero para pedir opinión, ahí la cosa es distinta pero hay que tomarlo con cuidado. Esto se basa fundamentalmente en la ley de autonomía del paciente: «Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada en la Ley.» Esto incluye la decisión de si quiere o no que se informe a sus familiares y precaución si algún familiar nos llama preguntando por su abuelito por ejemplo; también entraría dentro que el paciente tenga VIH y no quiera decirlo a su pareja (problema de salud pública y podría denunciarse por ahí); incluso pacientes que tengan últimas voluntades. Los problemas de salud pública son especiales y el paciente no decide en su difusión, como pasó en el COVID; sin embargo, esto son casos muy concretos. Otro caso especial sería una urgencia con el paciente inconsciente, un caso en el que el sanitario toma las decisiones para preservar la vida del paciente; sin embargo, hay muy pocas cosas que necesitemos saber con este problema en una situación así. Esto es un problema sobre todo para otras especialidades, ya que generalmente en AP el paciente cuenta TODO, tanto lo relacionado con la patología como su vida en general. Niveles de acceso: El personal de administración y gestión de los centros: acceso a horarios y agendas del paciente solamente. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia: se hacen accesos parciales, protegidos por el anonimato (el paciente se convierte en un número por decirlo de algún modo). Acceso con fines asistenciales en Centro de Salud: Enfermería: a todo salvo ciertas pruebas de A Patológica por ejemplo. Medicina: a todo salvo lo que el paciente pide que se bloquee (pediríamos autorización y, si no nos la da, lo reflejamos en la historia). 12