Historia Clínica PDF

Semana 9 Partes de una historia clínica: 1.- Anamnesis: Está compuesta por la filiación, enfermedad actual, funciones biológicas y los antecedentes. Los objetivos se la anamnesis son construir una buena relación médico paciente, determinar los problemas del paciente y manejar los problemas del pa...

Semana 9 Partes de una historia clínica: 1.- Anamnesis: Está compuesta por la filiación, enfermedad actual, funciones biológicas y los antecedentes. Los objetivos se la anamnesis son construir una buena relación médico paciente, determinar los problemas del paciente y manejar los problemas del paciente. ❖ Filiación: Incluye los datos personales para establecer la relación médico- paciente. ❖ Enfermedad actual: Relato de la enfermedad: Permite identificar el motivo de la consulta, mediante la recopilación de síntomas y signos ordenados cronológicamente, incluye con la mención de síntomas o signos. ❖ Funciones biológicas: Explora la variación de las principales funciones para analizar que tanto afectó la enfermedad en la salud, los factores son: Sed, sudor, sueño, deposiciones, orina, peso, estado de ánimo y hambre. ❖ Antecedentes: Explora el entorno del paciente en este orden: 1. Antecedentes personales: a. Generales b. Fisiológicos c. Patológicos 2. Antecedentes familiares Al finalizar la anamnesis los datos se organizan los datos y se plantea el diagnóstico clínico, existen dos tipos de diagnóstico. ✓ Diagnostico presuntivo: Es el diagnóstico posible que se obtiene con los datos del paciente en la anamnesis, este diagnóstico se deriva a un análisis clínico. Este diagnóstico se puede confirmar o replantear. ✓ Diagnóstico definitivo: Es el diagnóstico final que está respaldad por análisis clínicos y respaldados por resultados de exámenes.