Determinantes de las Inequidades en Salud PDF

ONCEAVA CLASE TEÓRICA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD - APS CARRERA DE MEDICINA HUMANA  TEMAS 11-Determinantes de las inequidades en salud  Determinantes de las inequidades en salud Conceptos: La desigualdad en salud constituye un tema de justicia s...

ONCEAVA CLASE TEÓRICA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD - APS CARRERA DE MEDICINA HUMANA  TEMAS 11-Determinantes de las inequidades en salud  Determinantes de las inequidades en salud Conceptos: La desigualdad en salud constituye un tema de justicia social urgente. Estas desigualdades en salud son el resultado de las diferencias en las condiciones de vida, el entorno en el que nace, crece, vive, trabaja, envejece y muere una persona. Inequidad no es sinónimo de desigualdades en salud, porque algunas diferencias, por ejemplo, las brechas en expectativa de vida entre mujeres y hombres no son necesariamente injustas o evitables. Inequidad, en cambio, lleva implícita la idea de desigualdad injusta, o sea, de no haber actuado para evitar diferencias prevenibles. Se puede definir como, la ausencia de diferencias injustas e evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente. El gradiente de salud se refiere a la constatación de que las condiciones de salud no sólo son diferentes entre los grupos más pobres y el resto de la sociedad; sino que, además, en todas las sociedades la prevalencia de las enfermedades tiene la misma forma que la estructura social, es decir, a medida que se baja un peldaño en la escalera social aumenta la prevalencia de casi todas las enfermedades y problemas de salud: la inequidad nos afecta a todos.  Determinantes de las inequidades en salud Antecedentes: En el Siglo XIX que inician los debates más concretos sobre la estratificación social de la salud. En 1829 en Francia, Villermé, mostró que los habitantes de los barrios parisinos más pobres presentaban una mayor mortalidad y probabilidad de enfermedad al compararlos con los habitantes de los barrios más ricos. En 1842 en Gran Bretaña, Chadwick defendió la relación entre las condiciones ambientales de insalubridad y el desarrollo de las epidemias. Sus resultados permitieron la toma de medidas de saneamiento y el nacimiento del higienismo. En 1848 en Alemania, Virchow, informó sobre la relación entre las pobres condiciones sociales y la epidemia de tifus. Aunque Virchow y Chadwick observaron resultados similares, propusieron explicaciones distintas. Virchow, planteó que el acceso desigual a los recursos sociales (e.g. educación, empleo, servicios, etc.), era el elemento fundamental que explicaba las brechas de salud por condición socioeconómica. Chadwick invirtió dicha relación haciendo la hipótesis que era la enfermedad la que generaba pobreza. Esta teoría se conoce actualmente como “selección social” y atribuye la existencia de Inequidades Sociales en Salud (ISS) al proceso de pobreza que se produce cuando los individuos poseen enfermedades discapacitantes, que los excluye de los principales motores de la producción de ingresos (educación y trabajo)  Determinantes de las inequidades en salud Antecedentes: La contribución más importante del siglo XX en el debate sobre las ISS se dio en 1980 en Gran Bretaña, cuando se presentó el reporte “Inequalities in Health”, conocido como “Black Report”. El reporte mostró la magnitud de la brecha existente en la distribución de la salud y la muerte entre la población, y sugirió que estas desigualdades se habían ampliado, en lugar de disminuir, desde el establecimiento del National Health Service en 1948, en contradicción con los principios de gratuidad y universalidad de dichos servicios, que pretendían disminuir las brechas. Esto lanzó nuevamente el debate de las ISS, pues sugería que también el sistema de salud tenía un rol importante en la contención o generación de ISS. Desde entonces, se han observado diferencias de morbilidad y de mortalidad entre los grupos sociales en numerosos países. Sin embargo, estos estudios se concentraron en países industrializados.  Determinantes de las inequidades sociales en salud (ISS) BASES CONCEPTUALES PARA EL ANÁLISIS DE LAS INEQUIDADES: Los DSS se definen según la OMS como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas”. Estas situaciones están configuradas por un conjunto amplio de fuerzas económicas, sociales, normativas y políticas. ¿INEQUIDAD O DESIGUALDAD EN SALUD?: Según Whitehead y Dahlgren (2007), las inequidades sociales en salud se refieren a las diferencias sistemáticas, socialmente producidas, remediables e injustas en el estado de salud entre diferentes grupos sociales. En otros términos, las ISS son las diferencias de salud entre grupos que por su naturaleza social se consideran injustas. El grupo de análisis del Healthy People 2020 en Estados Unidos, las define como “un estado particular de salud que está estrechamente relacionado con las desventajas económicas, sociales o ambientales. Las inequidades en la salud afectan adversamente a grupos de personas que han experimentado sistemáticamente mayores barreras sociales o económicas para la salud en función de su grupo racial o étnico, religión, estatus socioeconómico, género, edad o salud mental; discapacidad cognitiva, sensorial o física; orientación sexual o identidad de género; ubicación geográfica, u otras características históricamente vinculadas a la discriminación o exclusión”.  Determinantes de las inequidades en salud ¿INEQUIDAD O DESIGUALDAD EN SALUD?: No toda diferencia observada por medio de un indicador de salud se refiere a una inequidad. Existen diferencias de salud que no corresponden a inequidades, por ejemplo, si comparamos la probabilidad de tener enfermedades crónicas entre las personas adultas mayores y los jóvenes, o la diferencia promedio de altura entre hombres y mujeres. Estas se clasifican, según Whitehead y Dahlgren, como desigualdades en salud, que representan las diferencias de salud que encuentran una asociación con la constitución genética, o bien con una variación biológica. Las desigualdades en salud representan únicamente diferencias en salud observadas que poseen su explicación en un trasfondo biológico relacionado con los procesos comunes del sexo o el envejecimiento y su etiología no se relaciona con factores socioeconómicos.  Determinantes de las inequidades en salud EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL EN SALUD: EQUIDAD Según la Whitehead, la equidad en salud “implica que, idealmente, todos deben tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de modo más pragmático, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida en que ello pueda evitarse”. Así, la equidad, “se refiere a la creación de las mismas oportunidades para la salud, así como a la reducción de las diferencias en salud al nivel más bajo posible”. De esta forma son inequidades aquellas diferencias de salud, que siendo evitables, no se logran eludir en las sociedades. Marmot menciona que la asociación entre condiciones sociales y salud es tan fuerte, que las ISS son un indicador del impacto de las desigualdades económicas y sociales en la vida de las personas. Es decir, que las ISS son un barómetro que permite identificar los avances de una sociedad hacia la equidad en salud.  Determinantes de las inequidades en salud EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL EN SALUD: JUSTICIA SOCIAL Sin embargo, las formas para alcanzar esa equidad dependen de las normas de cada sociedad, por lo que la equidad se construye en un marco de referencia específico y según lo que se entienda por “justicia social”. De esa forma, existen autores que defienden el igualitarismo y/o paradigmas más colectivistas, mientras otros defienden posturas más individualistas. Algunos prefieren las políticas universales, y otros las focalizadas, mientras algunos le conceden un mayor papel al Estado que otros, en cuanto a las prestaciones sociales (e.g. aseguramiento, pensiones, etc). Por tanto, existe un debate sobre la influencia de los DSS en ciertas prácticas que afectan o benefician la salud (tabaquismo y otros comportamientos de salud), lo que conduce al debate de si éstas prácticas están determinadas socialmente o más bien son parte de una “elección personal”. Así, al plantear la influencia de los DSS en el tabaquismo, estudios muestran que son aquellos grupos con peor educación o ingresos, aquellos que tienen más probabilidades de fumar. Se ha visto cómo la educación y los ingresos, son los dos principales DSS involucrados en el control y la reducción de las brechas relacionadas con el consumo de tabaco, que actúan con una variedad factores en el hábito de fumar (etnia, cultura, marginación social, estrés, falta de políticas integrales en su control, escaso empoderamiento comunitario). Queda claro entonces que los estilos de vida también muestran un patrón social. Justicia social: Esta teoría considera que toda persona debe tener un igual derecho al más extenso sistema de libertades públicas, que sea además compatible con un sistema similar de libertad para todos. comúnmente hace referencia a la igualdad y equidad social, la igualdad de oportunidades, el estado de bienestar, la distribución de la renta,  Determinantes de las inequidades en salud Antecedentes: Gradiente Social las ISS no se limitan a las poblaciones más pobres o más excluidas: afectan a toda la población, con mayor intensidad a medida que disminuye la posición socioeconómica. En síntesis, el gradiente social en salud es el resultado de la desigualdad de recursos, de ingresos y de poder en toda la sociedad, incluyendo el mismo sistema de salud y las mismas políticas públicas que pueden contribuir a agravarlas. De ahí la importancia de incorporar la noción de gradiente social en las intervenciones públicas y tomarla en cuenta en la investigación. Desde una perspectiva de equidad, las políticas deben redistribuir los recursos de manera proporcional a las necesidades de cada uno de los grupos sociales que componen una población. Es decir, con recursos más importantes para las personas más desfavorecidas que para las personas de clase media, que a su vez, tendrán más recursos que las personas más favorecidas. A pesar de esto, algunos de los principales esfuerzos de ciertos gobiernos se concentran en políticas dirigidas a los extremos socioeconómicos  Determinantes de las inequidades en salud Antecedentes: Gradiente Social las ISS, algunos de los principales esfuerzos de ciertos gobiernos se concentran en políticas dirigidas a los extremos socioeconómicos.  Determinantes de las inequidades en salud Gradiente Social: Asimismo, las diferencias de posición socioeconómica deben ser consideras en las políticas sociales. Por ejemplo, se ha demostrado que la comunicación médico-paciente es más difícil a medida que aumenta la brecha de nivel de educación entre ambas partes y con las minorías étnicas). Además, algunas campañas preventivas son más eficaces a medida que aumenta el nivel de educación de los destinatarios (como en Francia con las campañas preventivas contra el tabaco), mientras que muchas veces las políticas focalizadas dedicadas a los pobres generan estigmatización social.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: 1-Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. Son definidos como "aquellas características específicas del contexto social que afectan la salud y las formas en que las condiciones sociales se traducen en impactos en la salud". 2-¿Cuál es el vínculo de la inequidad con la pérdida de la salud? ¿Cómo se origina la inequidad? ¿Cómo la inequidad se convierte en enfermedad?. La inequidad representa la existencia de diferencias de salud, entre personas o poblaciones, que son evitables, no deseadas, y a cuya corrección puede procederse de algún modo. Es un fenómeno mundial que los pobres padecen más enfermedad y que la pobreza frecuentemente les impide escapar de la trampa en la que caen cuando la enfermedad les priva, aunque solo sea temporalmente, de sus ingresos. La reducción de la pobreza se ha convertido en la meta social número uno de todas las iniciativas de desarrollo.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: 3-Gran parte de la respuesta a los problemas de salud indudablemente debe venir del Estado. las inequidades sanitarias son entendidas como desigualdades injustas y prevenibles. 4-La inequidad se basa en juicios éticos; por ello, se diferencia de la desigualdad, debido a que la primera (inequidad) hace referencia a lo injusto de una desigualdad. Se propone entonces que la igualdad sanitaria remita a la del derecho humano a la salud y la equidad sanitaria a la prestación de servicios de salud, según las necesidades de la población y su perfil patológico, intensificando acciones en los grupos más vulnerables e incidiendo en las causas sociales de esa vulnerabilidad. 5-Debe reconocerse al marco de los determinantes sociales de la salud no como un fin, sino como un medio que ayude a la construcción del marco de los determinantes sociales estructurales de la salud.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: Debe reconocerse al marco de los determinantes sociales de la salud no como un fin, sino como un medio que ayude a la construcción del marco de los determinantes sociales estructurales de la salud.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: 6-Las disparidades de carácter económico, por importantes que sean, representan solamente una de las numerosas causas importantes de que haya diferencias poco equitativas en la salud de diferentes grupos. Resulta evidente que las diferencias relacionadas con el género, el origen étnico y la situación geográfica revisten tanta importancia como las de carácter económico. 7-La medición de las desigualdades usando medidas estándar, tales como las tasas de mortalidad y el uso de servicios de salud, captan solamente una pequeña fracción del panorama total de la inequidad en materia de salud. Las desigualdades en el campo de la salud no pueden desligarse de otras inequidades de tipo social. el abastecimiento de agua potable se encuentra en el margen de la definición tradicional del sector de la salud, pero no por ello es menos importante. Asimismo, el tema central del trabajo de Larrea y Freire sobre la desnutrición infantil posee la virtud de recordarnos la importancia de mirar más allá de los indicadores estándar de las condiciones de salud y de tener en cuenta otros parámetros, tales como el estado nutricional.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: 8-No todas las disparidades en el ámbito de la salud encierran una falta de equidad. La clásica definición de la inequidad en el campo de la salud es una disparidad o desigualdad innecesaria, evitable e injusta. Si bien es cierto que muchas desigualdades cumplen estos tres criterios, no todas lo hacen. Esto se hace especialmente patente en las discusiones sobre el género. La ventaja que poseen las mujeres en virtud de que viven más tiempo no refleja necesariamente una falta de equidad, ya que es posible que esta diferencia se deba a factores biológicos y no a causas que puedan prevenirse mediante intervenciones dictadas por políticas. Las mujeres destinan una mayor proporción de sus gastos de bolsillo a servicios y productos para la salud que los hombres. 9-Diferentes grupos poblacionales perciben su salud de un modo distinto. Esto se aprecia en los trabajos de Gómez y Dachs. Según Gómez, las mujeres en los países encuestados suelen notificar problemas de salud con mayor frecuencia que los hombres. Los ricos y pobres tienen expectativas diferentes. Es decir, lo que una persona con más recursos económicos percibe como una serie de síntomas debilitantes, para un pobre es un estado normal sin importancia y parte ordinaria de su experiencia cotidiana. Si los ricos no fuesen desmesuradamente sensibles a su estado de salud y los pobres supieran cuán enfermos están en realidad, sería más fácil lograr la equidad en materia de salud.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: 10-Los factores que determinan la inequidad en salud deben ser subsanados mediante políticas generales transectoriales y mediante intervenciones apropiadas encaminadas a reducir la discriminación y las disparidades injustas. La mayor causa de inequidad en el campo de la salud sigue siendo, con mucho, las marcadas diferencias que aún se observan en la distribución de bienes y servicios esenciales. Estos patrones desiguales de acceso a los medios para satisfacer necesidades básicas y ejercer control sobre la vida personal se ven definidos por las relaciones intrafamiliares entre los sexos y personas de distinta edad, y en la sociedad más extendida por la distribución del ingreso, el estado socioeconómico, la procedencia étnica, la escolaridad y la ubicación geográfica. El sector de la salud puede hacer mucho por remediar las consecuencias sanitarias más patentes de las disparidades sociales y económicas más amplias. A la larga, sin embargo, las políticas que mejoren a todos los desfavorecidos tendrán un impacto mucho mayor.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones: 11-La inequidad en salud, es decir las desigualdades en salud de carácter social y moralmente injustas, son el problema de salud pública más importante del Perú, con un sector minoritario con buena salud, y uno mayoritario con mala. La Comisión de DSS de la OMS, concluyó que los DSS intermedios y estructurales son responsables por la equidad en la salud. Esto significa que, si queremos disminuirlas, tenemos que mejorar no sólo los prioritarios servicios de salud sino también las condiciones de vida de la población. Ello implica asimismo mejorar la política, la economía, los ingresos, el empleo, la educación, la vivienda, el medio ambiente, el transporte entre otros DSS.  Determinantes de las inequidades en salud Conclusiones:  Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, megatendencias, globalización y salud. BIBLIOGRAFIA: 1-BARBOZA-SOLÍS C., SÁENZ-BONILLA J., FANTIN R., GÓMEZ-DUARTE I., ROJAS-ARAYA K., 2020: Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud.-ODOVTOS-Int. J. Dental Sc., 22-1 (January-April): 11-21. 2-Revista Panamericana de Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002. 3-Villar Montesinos EV. La equidad en salud en el Perú a la luz de sus determinantes sociales (DSS): pasado, presente y futuro. Acta Med Peru. 2023; 40(4): 291-3. doi: https://doi.org/10.35663/ amp.2023.404.2782. 4-Determinantes de la salud: el rol de la inequidad en salud. Lic. Yamilia Garriga (I). Lic. Juana Navarro (II), Lic. Ada Saumell (III), Lic. Thelma Serviat (IV), Lic Jorge León de la Hoz (V), Dr. Samuel García (VI). GRACIAS Antony Gustavo Tohalino Meza Docente