Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú PDF

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA) FACULTAD DE MEDICINA ESTUDIOS GENERALES Asignatura: Identidad social, cultura general y disciplinas participativas documento técnico: USO DE MICRONUTRIENTES LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE Y PROMOCIÓN DEE NLAE LSALUD ALIMENTOS RICOS ENP EHIERRO RÚ documento técnico: LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE PROMOCIÓN DEE NLAE LSALUD PERÚ Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Lineamientos de política de promoción de la salud en el Perú: Documento técnico / Ministerio de Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud. Direc- ción de Promoción de la Salud -- Lima: Ministerio de Salud; 2017. 41 p.; ilus. PROMOCIÓN DE LA SALUD / ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / FACTORES EPIDEMIO- LÓGICOS / EQUIDAD EN SALUD / PARTICIPACIÓN CIUDADANA / POLÍTICA DE SALUD / REFORMA DE LA ATENCIÓN DE SALUD, organización & administración Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2017- XXXXXX Documento Técnico: Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú MINISTERIO DE SALUD Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud - Dirección de Promoción de la Salud Diseño y Diagramación: Roberth Gamboa Inga ©MINSA 2017 Ministerio de Salud Av. Salaverry N°801, Lima 11- Perú Teléfono (51-1) 3156600 www.minsa.gob.pe Primera Edición, 2017 Tiraje: Impresión: Dirección: Teléfono: E-mail: Responsable de elaboración: Alberto Jesús Huacoto Delgado Ministerio de Salud Revisión: Eduardo Alvarado Vásquez Ministerio de Salud Validación: Milagritos Francisca Araujo Zapata Ministerio de Salud Néstor Jesús Rejas Tataje Ministerio de Salud Gladys Zoraida Champi Jalixto Ministerio de Salud Gladys Esther Cusiatado Santiago Ministerio de Salud Tania Angelica Cervera Villalobos Ministerio de Salud Janet Jessica Pesantes Sangay Ministerio de Salud Rosa María Valle Villón Ministerio de Salud Joel Collazos Carhuay Ministerio de Salud Sonia Loarte Céspedes Minsterio de Salud Janet Clorinda Llamosas Montero Ministerio de Salud Laura Veramendi Benites Ministerio de Salud Edgar Bellido Riquelme Ministerio de Salud Mérida H. Gómez Vergaray Ministerio de Salud Lady Laura Pillaca Ogosi Ministerio de Salud María Luz Sotomayor Garnica Ministerio de Salud María Teresa Arana Zegarra Ministerio de Salud Ana Ysabel Carpio Contreras Ministerio de Salud Liz Maribel Ampudia Ruiz Ministerio de Salud Beatriz Quispe Quille Ministerio de Salud Maria Elena Flores Ramírez Ministerio de Salud Susylas madres Flores Saire o tutoras de las niñas y los niños menores Ministerio de 3 años. de Salud Patricia Jannet García Funegra Ministra de Salud Silvia Ester Pessah Eljay Viceministra de Salud Pública Pablo Lavado Padilla Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud Rodrigo Villaran Contavalli Secretario General María del Carmen Calle Dávila Directora General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública Eduardo Alvarado Vásquez ÍNDICE Introducción 11 1. Finalidad 13 2. Objetivo 13 3. Base legal 13 4. Ámbito de aplicación 14 5. Contenido 14 5.1. Deﬁniciones operativas 14 5.2. Marco Conceptual 17 5.2.1. Enfoques 19 5.2.2. Atención Primaria de la Salud 19 5.2.3. Atención Primaria de la Salud Renovada 19 5.2.4. Determinantes de la salud 19 5.2.5. Determinantes Sociales de la Salud 20 5.2.6. Inequidad en salud 23 5.2.7. Gestión Territorial en Salud 24 5.2.8. Intersectorialidad 26 5.2.9. Participación social 27 5.2.10. Medición y vigilancia de los Determinantes Sociales de la Salud 27 6. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 28 Lineamiento 1. La Salud como eje fundamental e integrador de todas las políticas públicas. 28 Lineamiento 2. La persona, la familia y la comunidad como el centro de la gestión territorial en salud. 29 Lineamiento 3. Abordaje de los determinantes sociales de la salud para el cierre de brechas de inequidad en salud. 31 Lineamiento 4. Empoderamiento y participación social en salud 32 7. Anexos 34 8. Bibliografía 40 introducción presentación Han transcurrido más de 10 años de la aprobación del documento denominado “Lineamientos de Política de Promoción de la Salud” aprobado mediante Resolución Ministerial N° 111-2005/MINSA. Durante ese lapso de tiempo han ocurrido una serie de sucesos trascendentes para la salud pública en el país, se inició el proceso de descentralización y modernización del Estado, se implementó el Seguro Integral de Salud y la gestión por resultados, se aplicó el plan de incentivos a la gestión municipal y regional, así como también ocurrieron cambios en el perﬁl epidemiológico el cual se reﬂeja en el incremento de las enfermedades crónico degenerativas entre otros. En el ámbito internacional, dos corrientes de política en salud, refrendadas en la Declaración de Río 2011 y Helsinki, 2013, sobre Determinantes Sociales de la Salud y salud en todas las políticas respectivamente, han puesto en la agenda pública de la región, la importancia estratégica de impulsar acciones intersectoriales y políticas públicas saludables, como elementos centrales de la promoción de la salud. En este contexto de cambios, resulta indispensable proponer acciones estratégicas que vayan más allá del ámbito de la prestación de servicios de salud hacia la gestión territorial, enfoque desde el cual, se fortalece la coordinación intersectorial e intergubernamental, haciendo posible el abordaje de determinantes sociales que afectan la salud de la población. Asimismo, la Reforma de Salud, busca también mejorar las condiciones de vida de la población y la equidad sanitaria, a través del consenso y de intervenciones interinstitucionales e intergubernamentales, que promuevan el enfoque de Salud en Todas las Políticas. El presente documento, brinda orientación técnica para implementar la promoción de la salud en todas las políticas, tomando como marco de referencia los 04 enfoques del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS BF y C) aprobado mediante Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA: enfoque de derechos humanos, interculturalidad, equidad de género y gestión territorial. 1. FINALIDAD Contribuir a la mejora de la salud pública del país, Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que mediante el fortalecimiento de la Promoción de aprueba el Reglamento de Organización y la Salud como función esencial de la salud pública Funciones del Ministerio de Salud. en todas las políticas de las instituciones públicas Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que y privadas en el país. aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud 2. OBJETIVO Decreto Supremo N° 04-2013-PCM, que Establecer los Lineamientos de Política de aprueba la Política Nacional de Modernización de Promoción de la Salud, así como los principios y la Gestión Pública doctrinas que orienten la formulación y Decreto Supremo N° 017-2008-SA, que ejecución de políticas sanitarias en todos los aprueba el Reglamento de la Ley N° 29124, que sectores en los tres niveles de gobierno, para establece la Cogestión y Participación Ciudadana fortalecer dicha función esencial de salud pública para el primer nivel de atención en los en el país. establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y de las Regiones 3. BASE LEGAL Decreto Supremo N° 04-2003-SA, Reglamento Ley Nº 26300, Ley de los Derechos de de la Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Participación y Control Ciudadanos. Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Decreto Supremo N° 030-2002-PCM, que Ley Nº 27658, Ley Marco de la Modernización aprueba el Reglamento de la Ley Marco de de la Gestión del Estado. Modernización de la Gestión del Estado, Ley N° Ley Nº 27783, Ley de Bases de la 27658 Descentralización. Resolución Ministerial Nº 850-2016/MINSA, Ley Nº 27813, Ley del Sistema Nacional que aprueba las “Normas para la Elaboración de Coordinado y Descentralizado de Salud. Documentos Normativos del Ministerio de Salud" Ley N° 27867 Ley Orgánica de Gobiernos Resolución Ministerial Nº 464-2011/MINSA, Regionales. que aprueba el Documento Técnico “Modelo de Ley Nº 27972, Ley Orgánica de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Municipalidades. Comunidad” Ley Nº 28056, Ley Marco del Presupuesto Resolución Ministerial N° 402-2006/MINSA, Participativo. que aprueba el Documento Técnico "Programa Ley Nº 29124, Ley que establece la cogestión y de Familias y Viviendas Saludables". participación ciudadana para el primer nivel de Resolución Ministerial N" 720-2006/MINSA, atención en los establecimientos de salud del que aprueba el Documento Técnico "Modelo de Ministerio de Salud y de las Regiones. Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú”. Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. Resolución Ministerial 277-2005/MINSA, que Ley Nº 29785, Ley del derecho a la consulta aprueba el “Programa de Promoción de la Salud previa a los pueblos indígenas u originarios, en las Instituciones Educativas”. reconocidos en el Convenio 169 de la Resolución Ministerial N° 457-2005/MINSA, Organización Internacional del Trabajo (OIT). que aprueba el "Programa de Municipios y Decreto Legislativo Nº 1161, Ley de Comunidades Saludables”. Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Legislativo N° 1166, que aprueba la conformación y funcionamiento de la Redes Integradas de Atención Primaria de Salud. 13 4. ÁMBITO DE APLICACIÓN sostenible del país, a través del ejercicio de las El presente documento técnico es de aplicación a competencias y funciones asignadas a cada nivel nivel nacional en el sector salud, el cual está de gobierno y los recursos transferidos, para la conformado por el Ministerio de Salud como articulación y alineación de políticas públicas organismo rector, sus entidades adscritas y locales, regionales y nacionales. desconcentradas y las instituciones públicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y que c. Acción Intersectorial tienen impacto directo o indirecto en la salud, La acción intersectorial es el trabajo integrado individual o colectiva. 1 entre los sectores para alcanzar un objetivo De la misma manera servirá como documento de compartido. En el contexto de la salud se reﬁere referencia para que otros sectores, instituciones a todas las acciones desarrolladas por el Estado públicas o privadas y organizaciones de la de manera articulada, tanto entre los sectores sociedad civil relacionadas a la salud pública en como entre los niveles de gobierno, fomentando todos los niveles de gobierno, lo tomen como el intercambio de información, la cooperación, la 3 documento de consulta para sus procesos de coordinación y la integración entre ellas, en el planiﬁcación y formulación de políticas. ejercicio de sus competencias y funciones y el uso de sus recursos, para responder a las demandas sociales, con eﬁciencia, eﬁcacia y 5. CONTENIDO oportunidad, y generar valor público. 4 5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS d. Equidad en Salud Es la garantía de una adecuada y oportuna distribución de recursos y servicios, de tal forma a. Acción Interinstitucional que se pueda atender con justicia a las personas, La acción interinstitucional consiste en articular y familias y comunidades, en función de sus alinear la acción pública de las entidades de los 5 necesidades de salud. Equidad en Salud consiste diferentes niveles y sectores de gobierno, en el en dar la oportunidad al que no la tuvo, para marco del ejercicio de sus respectivas acceder a vivir con salud y bienestar. competencias, para asegurar el logro de objetivos y metas en conjunto, que contribuyan a equiparar las oportunidades de desarrollo a las que pueden acceder sus ciudadanos en cualquier 1. Artículo N° 4 del Decreto Legislativo N° 1161, que aprueba la Ley de Organizaciones y Funciones del Ministerio de Salud. lugar del país, a través de la acción horizontal 2. DS N° 004-2013-PCM, Política Nacional de Modernización 2 (intersectorial) y vertical (intergubernamental). de la Gestión Pública al 2021. Presidencia de Consejo de Ministros, pág. 52. 3. DS N° 004-2013-PCM, Política Nacional de Modernización b. Acción Intergubernamental de la Gestión Pública al 2021. Presidencia de Consejo de La acción intergubernamental es el trabajo Ministros, pág. 22. integrado entre los niveles de gobierno Nacional, 4. Cerrando la Brecha: La Política de acción sobre los DSS. Regional y Local para alcanzar un objetivo OMS. Río de Janeiro, octubre de 2011. 5. RM N° 464-2011/MINSA, “Modelo de Atención Integral de compartido. En el contexto de un Estado Salud Basado en Familia y Comunidad”; página 34. descentralizado, la acción intergubernamental contribuye al desarrollo integral, armónico y Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 14 e. Empoderamiento social socioeconómico, pero que se observan en todos “…un proceso social, cultural, psicológico o los países, independientemente del nivel de político mediante el cual los individuos y los ingresos. Las personas más pobres entre los grupos sociales son capaces de expresar sus pobres en todo el mundo presentan las peores necesidades, plantear sus preocupaciones, condiciones de salud. Dentro de los países, las diseñar estrategias de participación en la toma pruebas indican que, en general, las personas de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, que se encuentran en una posición sociales y culturales para hacer frente a sus socioeconómica más baja sufren un peor estado 8 necesidades. Mediante este proceso, las de su salud. personas perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas y una i. Justicia Social correspondencia entre sus esfuerzos y los Se reﬁere la organización de la sociedad 6 resultados que obtienen”. tendiente a lograr el bien común para todos, para lo cual se prevé la contribución de todas las f. Gobernanza partes involucradas. La promoción y el respeto de Es el proceso a través del cual los gobiernos la justicia social signiﬁcan ser parte de una (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y sociedad donde todos los miembros, sin otras organizaciones sociales interactúan, se considerar sus antecedentes, cuenten con los relacionan con los ciudadanos y toman derechos humanos básicos y un acceso decisiones en un mundo complejo y globalizado. equitativo a las riquezas y los recursos de la 9,10 En este proceso, las sociedades o las comunidad. organizaciones toman decisiones, determinan a quiénes implican en ello e identiﬁcan la manera j. Inequidad en Salud de garantizar la responsabilidad de las medidas Se reﬁere a las desigualdades evitables en salud, 7 tomadas. y que por tanto son injustas, entre grupos de población de un mismo país, o entre países. Son g. Gobernabilidad el resultado de desigualdades en el seno de las Es la situación que resulta de un conjunto de sociedades y entre las sociedades. Las condiciones favorables que concurren para la condiciones sociales y económicas, y sus efectos acción de gobierno, y que se desarrollan en su en la vida de la población, determinan el riesgo entorno o que son propias de él. Se reﬁere a la de enfermar y las medidas que se adoptan para 11 “capacidad de gobierno”. Tal situación ocurre en evitar que la población enferme, o para tratarla. una sociedad no aséptica en el que están presentes las demandas de los ciudadanos, y que deben ser afrontadas y resueltas por el sistema 6. Glosario de Promoción de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1998, pág.16. político imperante. 7. Cerrando la Brecha: La Política de acción sobre los DSS. OMS. Río de Janeiro, Octubre de 2011; y esta a su vez de h. Gradiente social Graham J, Amos B, Plumptre T. Principles for good governan- ce in the 21st century. Sinopsis de políticas N.º 15. Nueva Se reﬁere a las diferenciales en la salud que York, PNUD, 2003. afectan a toda la población mundial, que a 8. World Health Organization. Closing the gap:policy into menudo están vinculados con el estado practice on social determinants of health. Discusion paper 2011 9. Ídem 8. 10. Ídem 8. 11. Ídem 8. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 15 k. Participación Ciudadana La Promoción de la Salud busca fortalecer las Es el proceso individual y consciente, donde las habilidades y capacidades de los individuos para personas en el ejercicio de su ciudadanía, tener mayor control sobre su salud y mejorarla, conocen e identiﬁcan sus problemas y logrando un estado de bienestar físico, mental y necesidades, y realizan acciones para resolverlas social. Esto se hace como parte de la Atención y satisfacerlas para mejorar su salud y la de su Integral de la Salud, junto a las otras tres familia. intervenciones sanitarias (prevención de las enfermedades, recuperación y rehabilitación de l. Participación Social la salud), en el establecimiento de salud y en la Es un proceso a través del cual los grupos, las comunidad. organizaciones, las instituciones o los diferentes sectores (todos los actores sociales incluida la También la Promoción de la Salud busca comunidad), intervienen en la identiﬁcación, la modiﬁcar las condiciones sociales, ambientales y deliberación y la decisión sobre sus necesidades económicas en las que viven las personas, con el de salud y las prioridades de los problemas que ﬁn de mitigar su impacto en la salud pública e afectan a la población, asumen individual, mediante el abordaje de los 14 responsabilidades y obligaciones y se relacionan Determinantes Sociales de la Salud.Estas con el Estado para diseñar, implementar y acciones de Promoción de la Salud se evaluar políticas, planes, programas y proyectos implementan a través de procesos políticos y 12 en salud. sociales, que involucran necesariamente al Estado y la sociedad, y requieren de la m. Políticas Públicas coordinación y sinergia intersectorial, e Las Políticas Públicas son diseños que sustentan intergubernamental, así como del la acción del gobierno. Basadas en políticas empoderamiento y participación social como nacionales del Estado, los gobiernos de turno, elementos esenciales de su sostenibilidad. establecen prioridades de gobierno claras y pertinentes, tomando en cuenta también las o. Salud en Todas las Políticas demandas y necesidades de la población, que Es un enfoque para las políticas públicas en todos luego las entidades públicas expresarán en los sectores que de manera sistemática tiene en objetivos, metas y los respectivos procesos que cuenta las implicaciones en la salud que generan los convertirán en productos institucionales: las decisiones que se toman, busca sinergias y regulaciones, procedimientos administrativos, evita impactos perjudiciales para la salud con el bienes y servicios públicos, todos los cuales ﬁn de mejorar la salud de la población y la tendrán un impacto positivo en el ciudadano, 13 dados determinados recursos disponibles. 12. Organización Panamericana de la Salud. Participa- ción de la comunidad en La salud y desarrollo de las n. Promoción de la Salud Américas. Análisis de estudio de casos seleccionados. La Promoción de la Salud, como función esencial Washington. OPS. 1984. Publicación Cientíﬁca No. 473. de salud pública, es un ámbito especíﬁco de 13. DS N° 004-2013-PCM, Política Nacional de Moderni- zación de la Gestión Pública al 2021. Presidencia de desarrollo de acciones y competencias de los Consejo de Ministros. 2013. sistemas de salud, para alcanzar el objetivo de la 14. Organización Mundial de la Salud.1998. Promoción salud pública, que es alcanzar la equidad en salud. de la salud. Glosario de términos. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 16 equidad en salud. Mejora la rendición de cuentas 5.2. MARCO CONCEPTUAL de los políticos sobre el impacto en salud, de todos los niveles de la formulación de políticas. 5.2.1. Enfoques Incluye enfatizar las consecuencias de las políticas en los sistemas de salud, los a. Enfoque Territorial 15 determinantes de la salud y el bienestar. “De acuerdo con el enfoque de territorialidad, el territorio no sólo es concebido como un espacio p. Sector Salud físico y geográﬁco, sino como un espacio de El sector salud está conformado por el Ministerio relaciones entre los diferentes actores y sectores de Salud como organismo rector, las entidades claves de la sociedad civil, sus organizaciones, adscritas a él y aquellas instituciones públicas y instituciones, el medioambiente, las formas de privadas de nivel nacional, regional y local, y producción, distribución y consumo, tradiciones personas naturales que realizan actividades e identidad cultural”. 18 vinculadas a las competencias establecidas en el Decreto Legislativo 1161, y que tienen impacto Constituye una planiﬁcación del territorio directo o indirecto en la salud, individual o tomando en cuenta su potencialidad económica 16 colectiva. y la atención a los temas sociales, culturales y ambientales y que para ello integra espacios, q. Vigilancia Ciudadana actores, la producción de bienes y servicios, así Es un mecanismo de participación ciudadana, en como las políticas públicas de intervención. el cual las personas de manera individual o Implica una visión sistémica, holística e integral colectiva, desarrollan acciones orientadas al de un territorio determinado en el corto, seguimiento y veriﬁcación del cumplimiento de mediano y largo plazo. las funciones, obligaciones y compromisos de las autoridades estatales y de los funcionarios y Comprende los vínculos y las interacciones que 17 servidores públicos de salud hacia la población. se registran dentro de un territorio y en relación con los territorios vecinos, la economía nacional, la sociedad, la cultura y los mercados mundiales. 15. Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, Helsinki, Estos tipos de vínculos e interacciones se Finlandia, del 10 al 14 junio 2013 La declaración de Helsinki abordan como procesos evolutivos muy sobre Salud en Todas las Políticas. 16. Artículo N° 4° del Decreto Legislativo que aprueba la Ley dinámicos, propensos a modiﬁcarse conforme lo de Organizaciones y Funciones del Ministerio de Salud. hace el territorio y el contexto macroeconómico 19 17. Potts, H Accountability and the Right to the Highest en que éste se encaja. Attainable Standard of Health. Oﬃce of the UN Special. Washington, 2008. 18. RM Nº 464-2011/MINSA. Modelo de Atención Integral b. Enfoque de Equidad en Salud de Salud Basado en Familia y Comunidad Implica que los recursos sean asignados según las 19. Equipo del DSAA 2003, Scheitjmann y Berdegué, necesidades de las personas, asegurar la equidad http://www.fao.org/docrep/006/ad682s/ad682s07.htm en los resultados en salud para todos los grupos sociales. La equidad en salud es un valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia social. Amartya Sen, miembro de la Comisión sobre Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 17 Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, mínima de igualdad que debería ser común a señaló que “la equidad en salud no concierne todos los seres humanos. Pero este ideal estuvo y únicamente a salud, vista aisladamente, sino que está muy lejos de la realidad. Recién después de debe abordarse desde el ámbito más amplio de más de medio siglo, el 2005 sus Estados la imparcialidad y la justicia de los acuerdos miembros decidieron por unanimidad integrarlos 22 sociales, incluida la distribución económica, en sus políticas nacionales. Sin embargo, la prestando la debida atención al papel de la salud desigualdad no se reduce y las evidencias sobre en la vida y la libertad humana. Ciertamente la los Determinantes Sociales de la Salud lo equidad en salud no trata sólo de la distribución conﬁrman: la desigualdad es el factor que más de la salud, por no hablar del campo todavía más inﬂuye en las injustas diferencias de la salud de limitado de la distribución de la asistencia las poblaciones, como lo señala la Conferencia sanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un sobre los Determinantes Sociales de la Salud de 23 alcance y una relevancia enormemente Río de Janeiro el 2011, “Cerrando la brecha”. 20 amplios”. El año 2000, la ONU interpretó el contenido del El derecho a la salud no se limita al derecho a “derecho al disfrute del más alto nivel posible de estar sano, abarca también la responsabilidad del salud”, resaltando que “abarca tanto una Estado y la sociedad sobre los determinantes atención sanitaria puntual y apropiada, como los sociales en vistas a satisfacer los derechos de la determinantes subyacentes de la salud Estos ciudadanía y el más alto nivel de salud puntos destacan la importancia de la acción alcanzable. Hay que destacar que la salud es intersectorial para hacer efectivo el derecho a la 24 esencial para nuestro bienestar y que las salud”. libertades y posibilidades que somos capaces de ejercer dependen de nuestros logros en salud. d. Enfoque de Interculturalidad El Perú es un país multicultural, La opción c. Enfoque de Derechos Humanos intercultural propone generar un trato horizontal El enfoque de derechos se basa en el reconocimiento de que las personas son titulares 20. Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Rev Panam de derechos fundamentales, universales, Salud Pública. 2002 June; 11 (5-6): 302-309. OMS 2011 inalienables, interdependientes, indivisibles que “Cerrando la Brecha” Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, Río de Janeiro, generan obligaciones para el Estado en el ámbito 2011, 48 p. de su garantía y de la creación de condiciones 21. ONU 1948 Declaración Universal de los Derechos para el ejercicio de los mismos. Este enfoque Humanos http://www.derechoshumanos.net/normati- plantea un cambio en la forma de aproximación a va/normas/1948 DeclaracionUniversal.htm? gclid=CK- DDnZWinMUCFdQdgQodnagAPw la ciudadanía, como sujeto de participación, y de 22. OMS Enfoque de Salud Basado en los Derechos concepción de las políticas públicas, que se Humanos http://www.derechoshumanos.net/normati- constituyen en herramientas que requieren para va/normas/1948 DeclaracionUniversal.htm?gclid=CKDD- nZWinMUCFdQdgQodnagAPw su construcción de la dinámica e interrelación 23. OMS 2011 “Cerrando la Brecha” Conferencia entre diferentes actores/as y que sirven para Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, potenciar el ejercicio de derechos y la exigibilidad Río de Janeiro, 2011, 48 p.http://www.derechoshuma- nos.net/normativa/normas/1948-Decla- de los mismos. racionUniversal.htm?gclid=CKDDnZWinMUCFdQdgQodn La Declaración Universal de los Derechos agAPw 21 Humanos estableció como ideal una base 24. ONU 2000 Aplicación del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observa- ción General 14. http://www1.umn.edu/humanrts/gen- comm/epcomm14s.htm Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 18 entre las distintas culturas sobre la base del la equidad, fortaleciendo los mecanismos de diálogo, en el marco de nuevos circuitos de vigilancia, la participación ciudadana y el intercambio cultural. La Interculturalidad debe empoderamiento de la persona, familia y ser transversal y multisectorial a las políticas de comunidad en el autocuidado de la salud. gobierno y uno de sus objetivos consiste en abrir Los pilares y valores sobre los cuales se sustenta verdaderos espacios de participación a las la APS son la equidad, la solidaridad y la diferentes culturas existentes. Por ello es universalidad de la salud, como derecho humano necesario generar canales para que las culturas fundamental. Estos son valores sobre los cuales que han sido excluidas puedan participar la actualización del modelo de atención integral activamente en la esfera pública nacional tiene que enmarcarse. asumiendo el poder y la responsabilidad de su propia representación política. La incorporación de la interculturalidad implica 5.2.4. Determinantes de la salud fundamentalmente un posicionamiento ético y Considerando la fuerte relación de las personas político de reconocimiento y respeto a la con el contexto biológico, físico, social, diversidad que permita una interacción económico e histórico en el que viven, obliga ver horizontal y sinérgica, sustentada. los factores que determinan la salud, tanto de tipo biológico como social. Determinantes de tipo biológico, referidos a 5.2.2. Atención Primaria de la Salud factores relacionados con la biología humana, La atención primaria de salud (APS) es la son aquellos que dependen de la estructura asistencia sanitaria esencial accesible a todos los biológica y de la constitución del organismo individuos y familias de la comunidad a través de humano, tales como: la herencia genética que medios aceptables para ellos, con su plena condiciona la aparición de determinadas participación y a un costo asequible para la enfermedades, existe relación causal entre los comunidad y el país. genes y la presencia de enfermedad en las Es el núcleo del sistema de salud del país y forma personas; otro es la edad, la enfermedad tiene parte integral del desarrollo socioeconómico su variación en las etapas de vida, es más 25 general de la comunidad. frecuente en la tercera edad, porque el cuerpo no responde de la misma forma a los factores agresores, y el sexo, las enfermedades se 5.2.3. Atención Primaria de Salud Renovada26 maniﬁestan de manera diferente en la mujer y el La atención primaria de la salud renovada se varón. entiende como el cuidado de la salud, a través de intervenciones en promoción, prevención, 25. Declaración de Alma-Ata 1978; La Conferencia interna- recuperación y rehabilitación en salud, en los cional de atención primaria de salud, reunida en Alma-Ata el diferentes niveles de atención, tales como 12 de septiembre de 1978, expresó la necesidad de una institutos, hospitales, centros de salud y puestos acción urgente por partes de todos los gobiernos, profesio- nales sanitarios e implicados en el desarrollo y por parte de de salud, con énfasis en Promoción de la Salud y la comunidad mundial para proteger y promover la salud prevención de enfermedades. para todas las personas del mundo. Es una estrategia coordinada, efectiva y 26. Adaptado de R.M. N° 464-2011/MINSA. Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. sostenible, para abordar las necesidades de salud prioritarias y sus determinantes, que permite resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos de la salud y mejorar Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 19 Actuar sobre estos factores es muy difícil, no los que más inﬂuyen en la salud, frente a otros pueden ser modiﬁcados, aunque se pueden como los genéticos o los biológicos, que además tomar medidas preventivas como, por ejemplo, de tener un menor peso, no pueden ser la detección precoz de malformaciones genéticas modiﬁcados. Se sabe que la contribución a la o la práctica de hábitos de vida saludables para salud del ambiente social y económico en que las disminuir la probabilidad de enfermar. personas viven y trabajan es aproximadamente del 50%, mientras que el sistema sanitario contribuye alrededor de un 25%. Por tanto, el 5.2.5. Determinantes Sociales de la Salud (DSS) peso relativo que ejercen en la salud Son las condiciones en que las personas nacen, determinantes como: dónde vivimos, nuestro crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el nivel educativo, las relaciones sociales, el tipo de sistema de salud, y que impactan en la salud de trabajo que desempeñamos, el nivel de ingresos, las personas. Esas condiciones son el resultado el acceso a los servicios, las políticas, la cultura o de la distribución del dinero, el poder y los las leyes de mercado, es mucho mayor que el recursos a nivel mundial, nacional y local, que peso del propio sistema de salud. depende a su vez de las políticas públicas Existen distintos modelos para explicar los DSS y 27 adoptadas. entender cómo se generan las inequidades en Disfrutar de una mejor o peor salud depende de salud. Uno de los más utilizados ha sido el de distintos factores. Cada vez existe mayor Dahlgren y Whitehead (ﬁgura 1). evidencia de que los factores de tipo social son Figura 1. Marco de Determinantes Sociales de la Salud.28 nómicas, cultura nes socioeco les y d i cio amb Con condiciones de vida y de trabajo ient ale desempleo s ambiente s sociales comunitar laboral re d e ias s de v i d a d e l indiv agua y ts ilo id saneamiento uo e educación servicios de atención de salud agricultura y producción de alimentos edad, sexo y factores constitucionales vivienda Fuente: Dahlgren y Whitehead (1991). 27. Cerrando la Brecha: La Política de acción sobre los DSS. OMS. Río de Janeiro, Octubre de 2011 28. La Figura N° 1: en el círculo interno la edad, sexo y factores constitucionales reﬁeren a los determinantes de la salud, como los factores genéticos. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 20 Los factores que no pueden modiﬁcarse, pueden aparecer cuando estos sistemas dan como la edad, el sexo y otros factores lugar a "una distribución sistemáticamente constitucionales (en el centro en color blanco). desigual del poder, el prestigio y los recursos Los factores relacionados con los estilos de vida entre los distintos grupos que conforman la individuales (en amarillo claro), que a su vez se sociedad". ven inﬂuidos por su contexto social y comunitario Cuando se alude a los DSS, debe tenerse en (en amarillo oscuro), y por las condiciones de cuenta que hay dos tipos de determinantes vida y de trabajo (en naranja). involucrados en esa expresión: los Determinantes Estructurales de la Inequidad en Finalmente, el entorno macro político (en Salud y los Determinantes Intermedios, marrón), comprende las condiciones generales a comportándose de manera muy diferente cada nivel socioeconómico, cultural y ambiental de la no de ellos para inﬂuir en la situación de salud de sociedad en la que vivimos. la población, y por tanto para identiﬁcar La posición de una persona en la sociedad tiene intervenciones efectivas de políticas públicas que su origen en diversas circunstancias que la reviertan las condiciones de inequidad en salud afectan, como los sistemas socioeconómicos, existentes (Figura 2). políticos y culturales. Las inequidades en la salud Figura 2: Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud Contexto socioeconómico y político Gobernanza Posición Circunstancias materiales Socioeconómica (condiciones de vida y trabajo, vivienda, agua y saneamiento, disponibilidad y acceso a Políticas Públicas Clase Social alimentos, etc.) Macroeconómicas, Género Conductas (consumo de alcohol, IMPACTO EN microeconómicas,, Etnicidad comerciales, de tabaco o drogas, baja actividad LA EQUIDAD producción, laborales, de física) y factores biológicos EN SALUD Y seguridad social, de seguridad ciudadana de, Factores psicosociales (sucesos BIENESTAR de vivienda, de educación, Educación vitales como muerte o de salud, etc.. Cohesión Social y separación, estrés laboral, Capital Social deudas, carencia de soporte Ocupación social, etc.) Cultura y Valor Social Ingresos SISTEMA DE SALUD DETERMINANTES ESTRUCTURALES DE LAS DETERMINANTES INTERMEDIOS DE INEQUIDADES EN SALUD LA SALUD DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Fuente: Adaptado de Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Paper 2 (Policy and Practice). WHO-2010.. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 21 a. Determinantes Estructurales de la Salud sociales privilegiadas (Krieger Et al, 2000), o Comprenden las condiciones del contexto social, grupos que detentan el poder en las relaciones económico y político, como la gobernanza, las sociales. políticas macroeconómicas, las políticas sociales, La estratiﬁcación social surge del contexto socio las políticas públicas, la cultura y los valores económico político imperante; y actúa sobre los sociales. Condicionan la inequidad social en salud diferentes grupos de la población caracterizados según posición socioeconómica del individuo, su por su nivel de ingresos, etnicidad, educación, familia y su entorno social. género, entre otros factores. El resultado es la Estos determinantes conﬁguran no sólo los segmentación de la población en diversos grupos resultados, sino también las oportunidades de con diferente posición socioeconómica, que salud de los grupos sociales, sobre la base de su deﬁne para cada una de ellos un impacto ubicación dentro de las jerarquías de poder, el diferente, expresado en condiciones mayor o prestigio y el acceso a los recursos. menor perjuicio para la salud de las personas y en sus capacidades reales para hacer frente a a.1. Contexto socioeconómico y político. Se tales condiciones sanitarias. reﬁere a factores estructurales, culturales y Estos determinantes conﬁguran las mejores funcionales de un sistema social que afectan de oportunidades en salud de un grupo social en forma signiﬁcativa a la estructura social, y por lo función de su ubicación predominante dentro de tanto, en las oportunidades de salud de la gente. las jerarquías de poder, prestigio y acceso a Se incluyen los siguientes aspectos: a) gobierno recursos; pero ello a su vez implica que los en su aspecto amplio, b) políticas grupos sociales que no tiene esa ubicación de macroeconómicas como, por ejemplo, las privilegio experimenten menores oportunidades políticas ﬁscales o las políticas que regulan el en salud. mercado de trabajo; c) políticas sociales que Ambos Determinantes Estructurales, el contexto afectan al mercado de trabajo, al estado del socioeconómico y político, y la posición bienestar y a la distribución de la tierra y la socioeconómica constituyen lo que se denomina vivienda; d) otras políticas públicas (educación, también determinantes sociales de las atención sanitaria, etc.), y e) valores sociales y inequidades en salud. Es preciso tener en cuenta culturales, como el valor que la salud y los que ambos actúan inﬂuyendo uno en el otro, servicios de salud tienen para la sociedad. retroalimentándose mutuamente, con lo que Dentro de ese contexto es necesario considerar consolidan las condiciones de inequidad en salud los mecanismos ejercidos por los cuales las existente en la población. Los Determinantes políticas redistributivas, las políticas sociales, o la Estructurales inﬂuyen dramáticamente en los falta de ellas, aﬁanzan la mayor o menor Determinantes Intermedios. diversidad de la gradiente social existente. b. Determinantes Intermedios de la Salud a.2. Posición socioeconómica. Estos ejes Los determinantes estructurales condicionan los determinan las oportunidades de tener una determinantes intermedios y ambos generan las buena salud y ponen de maniﬁesto la existencia desigualdades en salud. Estos factores son: a) las de desigualdades en salud debidas a jerarquías circunstancias materiales, como la vivienda, el de poder o de acceso a los recursos, en las que nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el resultan más beneﬁciadas las personas de clases barrio de residencia; b) las circunstancias psicosociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos), el poco control, etc.; c) los factores Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 22 conductuales y biológicos, como los estilos de salud muestra un gradiente a lo largo de toda la vida que dañan la salud, y d) el sistema de salud, escala social, es decir, aunque las diferencias en pues aunque los servicios sanitarios contribuyen salud sean mayores entre los grupos extremos de muy poco a corregir las inequidades en salud, el la escala social, existen diferencias entre todos menor acceso a ellos y su menor calidad para las los grupos sociales, siendo peor la salud a medida personas de clases sociales menos favorecidas es que bajamos “escalones” en la posición una vulneración de los derechos humanos, y socioeconómica. profundiza las diferencias evitables e injustas en Al hablar de inequidades en salud, es necesario salud. recalcar que estas diferencias en salud no son el Los determinantes intermedios solo podrán ser resultado de factores biológicos o de las revertidos favorablemente si se realizan los elecciones individuales de las personas, sino que cambios necesarios en los determinantes dependen de factores que se acumulan en las estructurales, y alcanzar así resultados positivos y personas en razón del grupo socioeconómico al sostenibles en salud. Esta precisión es que pertenecen y son susceptibles de importante para entender la relevancia sobre los modiﬁcarse con políticas públicas efectivas que esfuerzos que realicen el Estado y la Sociedad aborden los Determinantes Sociales de la Salud. para mejorar el nivel de salud de la población, a Las inequidades en salud afectan a todas las partir del abordaje de los Determinantes Sociales personas de todos los países, aunque en mayor de la Salud en general, pero principalmente de medida a quienes disponen de menos recursos. los determinantes estructurales. Existen además grupos de población especialmente vulnerables como las personas 5.2.6. Inequidad en Salud con bajos ingresos, las que no tienen empleo, las Las inequidades en salud son las diferencias en mujeres, las personas con problemas mentales, salud, que son evitables porque no tienen las personas con discapacidad, algunos fundamento o sustrato biológico, y por tanto migrantes o minorías étnicas en las zonas andina devienen en injustas que se dan, de forma y amazónica. 29 sistemática, entre los grupos socioeconómicos En el Informe del PNUD establece una de una población y que son resultado de la apreciación del desarrollo social: desigual distribución de los Determinantes Vida larga y saludable (esperanza de vida al Sociales de la Salud (DSS) a lo largo de la escala nacer = 74.8 años). social. Las personas con más ingresos, mayor Educación (tasa de analfabetismo y tasa de nivel educativo o mejor situación ocupacional matriculación escolar = 13.1 años). tienden a vivir más y a tener menos problemas Nivel de vida digno (PBI per cápita =8,857 de salud. Esto es injusto para los que no tienen dólares. las mismas oportunidades sociales, y puede evitarse modiﬁcando determinadas políticas, sobre todo aquellas que afectan a los factores 29. PNUD (2014) Informe sobre Desarrollo Humano Perú más estructurales. Existen inequidades sociales 2013 – Territorio y Cambio Climático. en salud tanto entre países como dentro de cada país o región. Los datos muestran que, de forma genérica, cuanto más baja es la situación socioeconómica de una persona, peor salud tiene. La relación entre el nivel socioeconómico y la Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 23 Para afrontar las inequidades en salud es a. Pasar de una gestión fragmentada en salud a necesario desarrollar estrategias poblacionales una gestión integrada (medidas universales) y no solo estrategias La Gestión Territorial que surge como perspectiva dirigidas a los grupos de riesgo o más vulnerables de desarrollo desde los esfuerzos por pensar el (medidas selectivas). Las medidas deben dirigirse desarrollo local, es para la Promoción de la Salud a toda la cadena causal, lo que incluye medidas la manera de superar el “enfoque sectorial” que para modiﬁcar el contexto y/o la estratiﬁcación tenía como resultado acciones fragmentadas y social (Condiciones sociales), medidas para que no desencadenaba procesos de desarrollo modiﬁcar las condiciones y los estilos de vida rural. En vez de que cada sector busque sus (Conductas y hábitos) y medidas para reducir las propios objetivos institucionales por su cuenta y consecuencias de las desigualdades en salud sin tomar en consideración qué efectos está (Servicios). causando en otros sectores, es necesario generar una cultura de colaboración, de concertación, de 5.2.7. Gestión Territorial en Salud “intersectorialidad”, que no se centre en sus Implica un manejo ordenado, planiﬁcado, objetivos institucionales de manera aislada, sino sostenible y eﬁciente de los recursos del en el efecto de la intervención concertada dentro territorio para mejorar la salud de la población. de ese territorio. Tiene como propósito la coordinación de La necesidad de responder en forma concreta a acciones intersectoriales y abordaje de la ciertos problemas ha ido generando una práctica equidad y los determinantes de la salud. Se de trabajo intersectorial cuya frecuencia e coordina y trabaja con diferentes sectores y intensidad ha ido aumentando, pero es necesario actores para que se alineen a las políticas adoptar la Gestión Territorial no solo para públicas nacionales, con el ﬁn de maximizar su enfrentar determinados problemas sino para potencial contribución al mejoramiento de la todo el trabajo promocional y todo el trabajo en salud y la calidad de vida. salud en general, para generar los instrumentos y Es necesario entender el territorio no como un condiciones especíﬁcas que este tipo de trabajo 30 espacio físico completamente objetivo y ajeno a requiere. los actores que en él se desenvuelven, sino como un producto social resultado de las relaciones b. Empezar desde un territorio que se han dado y se dan entre los actores que lo El enfoque territorial, sobre todo si se adopta en habitan y entre estos y aquellos que externos a territorios, permite la participación ciudadana ese territorio toman decisiones que lo afectan. porque se trata de relaciones cara a cara y de Por eso es necesario que el sector público adopte enfrentar problemas mayormente de la vida una perspectiva de Gestión Territorial que le cotidiana. Por eso es que en la Conferencia permita comprender y actuar sobre ese sistema Global de Sundsvall, en 1991, se proponía centrar de relaciones: la acción pública en el nivel local. Sin embargo, Pasar de una gestión fragmentada a una gestión integrada 30. MONTEIRO DE ANDRADE l, PELLEGRINI A, SOLAR O y Empezar desde un territorio otros 2014 “Determinantes sociales de salud, cobertura Del trabajo por escenarios al trabajo por universal de salud y desarrollo sostenible: estudios de caso territorio en países latinoamericanos” The Lancet, oct. 2014 http://- dx.dol.org/10.1016/SO140-6736(14)61494-X De la prestación de servicios a la articulación de actores Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 24 cada gobierno debe generar condiciones para la Salud determinan la situación de salud de la intersectorialidad con participación ciudadana en población fuera del campo de los un territorio. comportamientos de los individuos y fuera de la Por razones prácticas, para el trabajo de capacidad de los servicios de ayudar a los Promoción de la Salud será necesario tomar individuos a recuperar la salud perdida, de la como unidad territorial básica el distrito. Desde misma manera hay condiciones de la población un punto de vista teórico hay unidades con la que se trabaja en los escenarios, que territoriales mucho más funcionales y escapan a la capacidad de intervención de cada coherentes que un distrito, como lo sería una escenario y que requiere la intervención de otras cuenca conectada por el agua y las vías de instituciones locales y supra-locales. comunicación, sin embargo, el territorio nacional La dinámica de desarrollo de una localidad afecta está organizado en distritos y sería inútil trabajar las familias, la comunidad, la escuela, la actividad queriendo forzar, aunque fuera para mejor, esa productiva y comercial y los servicios. Así, la organización política. infraestructura básica de saneamiento o la El trabajo intersectorial a nivel de distrito permite infraestructura vial o de comunicaciones, son la participación social, que fue identiﬁcada por la modiﬁcaciones que afectan a los distintos Comisión sobre los Determinantes Sociales de la escenarios, pero que no pueden implementarse Salud como un componente decisivo para hacer desde ellos, sino desde una intervención que frente a las desigualdades en salud. Según englobe a las distintas instituciones (escenarios) Monteiro de Andrade, Pellegrini Solar y otros, “La presentes en el territorio. Algunas dependen del participación social tiene un valor intrínseco, gobierno local, pero otras, como el desarrollo del como el derecho del ciudadano a participar en mercado, pueden ser inﬂuidas por él pero no las decisiones que lo afectan, y un importante dependen exclusivamente de él. De ahí la valor instrumental, porque la participación de las necesidad de un trabajo intersectorial que vaya comunidades y grupos de la sociedad civil en el más allá de los escenarios. desarrollo, implementación y evaluación de las políticas públicas es necesaria para una gestión d. De la prestación de servicios a la articulación pública transparente y responsable en una de actores sociales democracia”. El tránsito de la Gestión Sectorial a la Gestión Territorial no es sencillo, pues con frecuencia el c. Del trabajo por escenarios al trabajo por sector público está organizado para el trabajo territorio sectorial y no para el trabajo intersectorial, pero Ha habido un avance en la eﬁcacia del sector parte de la tarea de Promoción de la Salud es cuando se ha adoptado una forma de trabajar convencer a los sectores que antes de ser entes adecuada a los diversos escenarios básicos que rectores de un campo determinado, son hay en una localidad: familiar, educativo, laboral, responsables de las metas sociales comunal, municipal. Las estrategias sanitarias correspondientes a su sector en un territorio han desarrollado formas especíﬁcas de trabajo determinado, en el entendido que ningún sector en los diversos escenarios. Sin embargo, es por sí solo podrá cumplir cabalmente con las necesario dar un paso adicional y combinar el metas sociales que le competen, si no es en la trabajo en escenarios con el trabajo en el medida en que se avance en el logro del conjunto territorio. de las metas sociales. Al igual que los Determinantes Sociales de la Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 25 La intervención tradicional del sector salud en un experiencias de mesas de concertación que son territorio dado ha estado por lo general dirigida espacios propicios para este trabajo que busque “hacia” la población. El sector de alguna manera paulatinamente ir mejorando las condiciones trasladaba la ﬁgura médico-paciente a la relación para que las personas tengan una vida saludable sector salud-población. El profesional de salud en una perspectiva de oportunidades de “daba” y las personas consideradas desarrollo integral. individualmente “recibían”; el trabajo era “prestacional”. El sector ha estado intentando modiﬁcar la actitud de sus profesionales para 5.2.8. Intersectorialidad hacer la relación menos vertical, pero todavía se La mayoría de los factores que generan las trataba de una relación entre el sector y la inequidades en salud se encuentran fuera del población. sector, por lo que es importante dar visibilidad a La Promoción de la Salud debe ser vista y estas desigualdades asociadas a las acciones de abordada desde la perspectiva de la interacción los otros sectores para que se impliquen en el del Estado (a través de una oferta de salud abordaje de los Determinantes Sociales de la disponible y accesible, de políticas públicas y Salud. oferta de servicios básicos y educativos Para que el trabajo con otros sectores sea suﬁcientes y de calidad), con el individuo (que posible, debe existir evidencia de que la solución organizado ejerce sus derechos, participa y cuida del problema no puede ser alcanzada por un solo su salud), y con el entorno inmediato (hogar, sector y debe percibirse que los beneﬁcios de la escuela y comunidad que deberían asumir un rol coordinación o cooperación superan los costes. favorecedor del desarrollo y el cuidado de la Aplicada en la planiﬁcación de políticas o salud de las personas -entorno saludable-). Pero programas, la intersectorialidad debe contar con esto implica que desde el Estado, desde el acuerdos institucionales ad hoc que condicionen Gobierno Nacional, se articule con los gobiernos cambios en la estructura o en la gestión de las regionales, y a su vez con los gobiernos locales instituciones. Es importante señalar que la para actuar sobre los determinantes coordinación tiene como resultado una pérdida estructurales, de manera intergubernamental e de autonomía organizativa, por lo que puede intersectorial. generar resistencia. En esta relación o interacción la acción del Estado Existen distintos modelos de trabajo con otros debería ser una acción concertada dirigida al sectores o tipos de acción intersectorial: logro de las metas sociales y entendida como una responsabilidad compartida por los diversos 1. Informativa: Presentación de los resultados sectores; del lado del individuo además de los del análisis o problema a otros sectores. Relación comportamientos o estilos de vida saludables se unidireccional que normalmente está asociada debe impulsar principalmente el ejercicio de su con recomendaciones por parte del sector salud derecho a la salud y a la participación, como una a otros sectores. Se puede concebir como primer responsabilidad individual y colectiva que acercamiento para la construcción de un requiere de espacios promovidos, aceptados y lenguaje común y un entendimiento por parte de fortalecidos por los diversos sectores, así como cada sector de la lógica y las prioridades del otro, también en los espacios territoriales regionales y de cara a identiﬁcar los puntos en común y los locales. En la práctica ya existen diversas aspectos clave para el desarrollo de un proceso de trabajo conjunto. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 26 2. De Cooperación: Interacción entre sectores puente entre políticas y resultados en salud, y en para lograr mayor eﬁciencia de las acciones de donde la reducción de las desigualdades en salud cada sector sobre un tema que supone interés y es uno de los productos principales y centrales. beneﬁcios para los sectores implicados. Pretende Es importante resaltar que estas distintas optimizar los recursos de los distintos sectores, tipologías de relación entre sectores coexisten en establecer cierta formalidad en la relación de el tiempo, tanto en las relaciones con un trabajo y tiene como resultado una pérdida de determinado sector como en los diferentes autonomía de cada sector. Está niveles de organización entre niveles de gobierno fundamentalmente presente en la ejecución e (nacional, regional y local), y no necesariamente implementación de políticas, pero no en su representan etapas progresivas de desarrollo. formulación. Pueden darse ventanas de oportunidad y condiciones políticas que permitan el salto a la 3. De Coordinación: Trabajo conjunto que integración de la salud en todas las políticas implica el ajuste de las políticas de cada sector en desde, por ejemplo, una relación previa de búsqueda de mayor eﬁciencia y efectividad, y coordinación. apunta a un trabajo horizontal en red. Normalmente existe una ﬁnanciación común, lo que es de gran importancia ya que para crear 5.2.9. Participación social sinergias en la administración pública (o al menos En relación a la participación social, es evitar inﬂuencias negativas) es necesario ampliar importante considerar que la base de las la perspectiva de los temas o problemas que se inequidades en salud está en la distribución están abordando para desarrollar un marco desigual del poder en la sociedad, por lo que la lógico inclusivo. Esto se traduce en una mayor participación social en sus diversas modalidades, dependencia entre los sectores y por tanto en constituye uno de los mecanismos que una pérdida de autonomía de cada uno de ellos. contribuirá a modiﬁcar dichas desigualdades, al darle mayor espacio de acción e intervención a la 4. De Integración: Trabajo integrado que implica población, tanto a nivel nacional, regional y local. deﬁnir de forma conjunta una política o La participación de la sociedad civil en los programa único que involucra a más de un sector. procesos de toma de decisiones es vital para La integración de políticas puede ir acompañada asegurar el poder y control de las personas en el de autonomía de los sectores implicados, ya que desarrollo de las políticas públicas en salud. su formulación, diseño y ﬁnanciación son pactados y adaptados en función de un objetivo social común y no de los requerimientos 5.2.10. Medición y Vigilancia de los Determinantes especíﬁcos de los sectores. El trabajo Sociales de la Salud intersectorial integrado requiere La gobernanza eﬁcaz para actuar sobre los frecuentemente la existencia de una función de Determinantes Sociales de la Salud, hace gestión transversal. necesarias la vigilancia ciudadana y la medición de logros, a ﬁn de fundamentar la formulación, 5. Salud en todas las políticas: Estrategia ejecución y evaluación de las políticas públicas en gubernamental que busca mejorar la salud a salud. través de estructuras, mecanismos y acciones planeadas y gestionadas principalmente por sectores distintos de salud, que se sustenta en el abordaje de los determinantes sociales como un Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 27 Es preciso vigilar la situación de las inequidades 6. LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE PROMOCIÓN DE LA en salud, los Determinantes Sociales de la Salud y la implementación y los efectos de las políticas SALUD EN EL PERÚ públicas. Se debe institucionalizar esta Los Lineamientos de Política de Promoción de la información como parte de los mecanismos de Salud en el Perú, constituyen el conjunto de responsabilidad y el control social de las políticas principios y doctrinas que determinan la forma en todos los sectores. en que la autoridad nacional, regional y local de Es necesario disponer de datos desagregados por salud llevan a cabo las intervenciones de Determinantes Sociales de la Salud para conocer Promoción de la Salud en el marco del abordaje la magnitud y la distribución de las de los Determinantes Sociales de la Salud y la desigualdades, así como para dirigir Gestión Territorial en Salud. Corresponde a cada adecuadamente las intervenciones para instancia asegurar que las acciones que reducirlas. Además, la disponibilidad de datos desarrollen en cumplimiento de sus funciones, puede potenciar la visibilización de las tengan en cuenta tales lineamientos, para lograr inequidades en salud y contribuir a la el objetivo de un país con equidad en salud. concientización social y política sobre el problema. Los Lineamientos de Política de Promoción de la Algunos países han instalado un sistema Salud en el Perú son: completo de medición y vigilancia de la situación de los Determinantes Sociales de la Salud y una 1. Lineamiento de Política 1: La Salud como eje muestra es el Instituto de Salud de la Población fundamental e integrador de todas las políticas de la Universidad de Wisconsin, USA, que adopta públicas. un esquema en el que a cada determinante social 2. Lineamiento de Política 2: La persona, la se le atribuye un porcentaje de participación en familia y la comunidad como el centro de la la causalidad de la situación de la salud de la gestión territorial en salud. población medida en años de vida y calidad de 3. Lineamiento de Política 3: Abordaje de los vida. Este sistema se viene aplicando desde el determinantes sociales de la salud para el cierre año 2003. 31 de brechas de inequidad en salud. 4. Lineamiento de Política 4: Empoderamiento y participación social en salud. 31. The University of Winsconsin Population Health Institute. http://www.countyhealthrankings.org/our-approach Descripción de los Lineamientos de Política de Promoción de la Salud: Lineamiento de Política 1: La Salud como eje fundamental e integrador de todas las políticas públicas. Este lineamiento resume la dimensión política del concepto “Salud en todas las Políticas” y permite sustentar la necesidad de elevar la Promoción de la Salud a nivel de Política de Estado, lo que asegure la acción interinstitucional sobre la salud y bajo la rectoría de la autoridad Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 28 sanitaria nacional, identiﬁcando y asignando niveles de gobierno, para realizar la formulación responsabilidades que cada institución que e integración de políticas públicas alrededor del tengan relación con la salud deberá cumplir en el tema de la salud y en los que se realice el control marco de sus competencias. social a través de la rendición de cuentas de las Cada Gobierno y otras instituciones en su ámbito actividades que cada institución le corresponde territorial, tiene la oportunidad de tomar realizar de acuerdo a sus planes o políticas decisiones sobre el diseño de políticas públicas institucionales consensuadas. en salud, sobre la base de mecanismos de gobernanza y la participación de otros actores en b. Atención integral en salud. - Retomando el su jurisdicción, a través de lo cual contribuyen al concepto de la salud desde el enfoque desarrollo de su población, en dicho contexto, es tridimensional de lo bio – psico – social, es importante destacar la importancia que tiene el importante posicionar en todas las instituciones alineamiento de dichas políticas en todos los del Estado el concepto que la salud es un niveles de gobierno, pero tomando como producto social resultante de la interacción de escenario principal el nivel local. muchos factores, alguno de los cuales se En ese sentido es necesario, en el marco del encuentran bajo su responsabilidad sectorial o proceso de descentralización, fortalecer la institucional y en consecuencia hay un vínculo integración de políticas entre los tres niveles de entre su quehacer y el impacto en la salud de la gobierno y al interior de cada uno de ellos, así población. como la asociación y construcción de alianzas o convenios con organismos del sector público, c. Posicionar políticas sanitarias en todos los privado, no gubernamental, organizaciones sectores. - Como consecuencia de la reﬂexión y internacionales y la sociedad civil para poner en aceptación por parte de las instituciones, sobre la marcha acciones sostenibles, lo que representa naturaleza integral de la salud, es necesario otra dimensión que este lineamiento de política veriﬁcar que cada una de ellas incorpore en sus debe promover en todos los espacios de planes y políticas institucionales, actividades de decisión, y que ﬁnalmente se traduzca en un su competencia que permitan contribuir a la incremento del ﬁnanciamiento para la ejecución mejora de las condiciones de vida de la población de actividades relacionadas a la salud, por parte y sus estilos de vida, de tal manera que se de las instituciones involucradas. incremente el impacto en la salud pública en el Finalmente, es preciso tener en cuenta que la área de inﬂuencia. integración de las instituciones y sectores es indispensable para modiﬁcar de manera Lineamiento de Política 2: La persona, la familia sostenible y deﬁnitiva los determinantes y la comunidad como centro de la gestión estructurales e intermedios de la Salud, y que territorial en salud. corresponde a la Autoridad de Salud, nacional y regional, conducir dicho proceso, para lo cual se Este lineamiento resume el concepto de “Salud, debe enfocar en el desarrollo de las siguientes responsabilidad de todos”, lo que expresa la líneas estratégicas: dimensión técnica que prioriza al territorio como escenario de intervención, y a las personas, a. Articulación e integración interinstitucional familias y entornos, como sujetos de la misma. e intersectorial.- Se debe generar y promover espacios de encuentro entre las diversas instituciones vinculadas a la salud en los tres Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 29 El Modelo de Atención Integral de Salud Basado Implementar mecanismos de gestión por en Familia y Comunidad (MAIS BF y C) constituye resultados e incentivos al desempeño. la base técnica y legal sobre la cual se apoya este lineamiento, que tiene como parte fundamental Para ello se plantea el desarrollo de las siguientes la necesidad de fortalecer el rol formador y líneas estratégicas: socializador de la familia para el desarrollo de una cultura de salud, creando conciencia de a. Atención Primaria de la Salud como defensa del medio ambiente y de los recursos estrategia fundamental. - En el marco de los naturales. compromisos internacionales asumidos por los Así mismo, a través de su desarrollo, se pretende países miembros de la Organización Mundial de que este lineamiento de política contribuya a la Salud (OMS), es imprescindible el desarrollo de garantizar que las personas, familia y comunidad la Atención Primaria de la Salud (APS) y la APS cuenten con las condiciones básicas para el renovada en el territorio local, especíﬁcamente cuidado y mantenimiento de su salud, como es la en el primer nivel de atención. La generación de entornos que promuevan implementación de la APS y la APS renovada prácticas y comportamientos saludables que requiere de la ejecución de un conjunto de permitan elevar el nivel de prevención de las actividades socios sanitarios, cuyas enfermedades en el territorio donde viven, características permiten lograr resultados de alta trabajan o estudian. eﬁciencia y efectividad en términos de la salud de En tal sentido, es necesario tener en cuenta que la población. el desarrollo de este lineamiento de política requiere condiciones previas para su b. Abordaje centrado en la persona familia y implementación como las siguientes: comunidad. - Se toma como referencia de ésta línea estratégica el Modelo de Atención Integral Construcción de una visión compartida en el de Salud, basado en Familia y Comunidad (MAIS territorio respecto a la salud. BF y C), el cual reconoce la importancia de Desarrollar un proceso de planiﬁcación implementar un sistema de salud integral que concertada y participativa tenga como principal protagonista a la persona, Decisión política de la autoridad municipal reconociendo la inﬂuencia que sobre su salud para liderar la gestión territorial en salud tiene la familia y el entorno de la comunidad Compromiso de las instituciones para donde vive, estudia o trabaja. integrarse a la gestión territorial en salud. Capacitar al personal de salud para bridar la c. Establecimiento de mecanismos de gestión asistencia técnica que requiera el equipo por resultados. - En la gestión pública moderna municipal. se busca implementar diversos mecanismos que Conocer el estado de salud de la población promuevan la eﬁciencia y la efectividad del que se piensa intervenir (Diagnóstico basal). sistema sanitario, siendo la gestión y presupuesto Asegurar el ﬁnanciamiento de las actividades por resultados y los reconocimientos o incentivos programadas por cada institución involucrada. al desempeño, alguno de los más importantes. Promover mecanismos de participación Por tal motivo, se debe incorporar dichos ciudadana para el control social de la gestión mecanismos en la gestión sanitaria en los tres territorial. niveles de gobierno. Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú 30 Lineamiento de Política 3: Abordaje de los realizar los esfuerzos para disminuir las determinantes sociales de la salud para el inequidades sociales que afectan la salud de las cierre de brechas de inequidad en salud. personas. Actualmente el concepto de salud y el modelo de Una respuesta normativa coherente para el sistema de salud que de él se deriva, están abordaje de los Determinantes Sociales de la centrados en las enfermedades, considerándose Salud orientada a disminuir las inequidades en al sector salud como el principal responsable de salud, exige fortalecer la gestión territorial y la la salud de la población. Sin embargo, la mayor gobernanza, requiere establecer parte de los problemas de salud y de las responsabilidades individuales y colectivas de los pr

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