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Urgencias oncológicas en hematología -Clase, hematóloga Lina Jaramillo Neutropenia febril: En el paciente hematológico, fiebre se define como una t° >38 oral por un periodo sostenido ma...

Urgencias oncológicas en hematología -Clase, hematóloga Lina Jaramillo Neutropenia febril: En el paciente hematológico, fiebre se define como una t° >38 oral por un periodo sostenido mayor o igual a una hora o mayor o igual a 38.3° en una sola toma. La neutropenia se define como una disminución del recuento absoluto de neutrófilos 50.000, años), hiperuricemia aguda, Linfoma no Corticoesteroides. LDH >400 (Recambio pretratamiento, Hodgkin de alto grado celular de la neoplasia), hepatoesplenomegalia, (Burkitt), tumores más Se ha encontrado menor AST >50, Cr >1.4, deshidratación, quimiosensibles incidencia con hiperuricemia (Por cada hiponatremia, daño renal Metrotexate, anticuerpos aumento de 1mg/dL previo, uropatía monoclonales, aumenta el riesgo de obstructiva, infiltración radioterapia, talidomida, síndrome de lisis tumoral renal previa imatinib 1.7 veces y de disfunción renal 2.2 veces) Manifestaciones: Suele presentarse en los 7 primeros días después del inicio del tratamiento. - Hiperuricemia: Debido al catabolismo de DNA y RNA, cuyos cristales de ácido úrico se depositan en el túbulo distal causando falla renal. - Hiperkalemia: Debido a la liberación intracelular masiva de potasio, pone en peligro la vida de los pacientes por tendencia a arritmias cardiacas. - Hiperfosfatemia e hipocalcemia: Las células neoplásicas contienen 4 veces más fosfatos que las demás, dicho exceso de fosfatos se une al calcio, atrapándolo y generando hipocalcemia y se precipita en los túbulos renales. - La falla renal se presenta por los factores anteriormente mencionados y empeora por la hipovolemia. Puede diferenciarse de otras formas de falla renal por la relación pacido úrico/Cr >1. El Alpurinol disminuye la formación de pacido úrico, pero no disminuye la cantidad del que ya está formado Diagnóstico: Laboratorio Clínica Deben cumplirse 2 o más Debe cumplirse 1 o más - Ácido úrico >8mg/dL o aumento del 25% del - Cr >1.5 del límite superior normal basal - Arritmias/muerte súbita - Potasio >6mmol/L (>6mEq/L) o aumento del - Convulsiones 25% del basal - Fósforo >1.45mmol/L (>4.5mg/dL) en adultos, 2.1mmol/L (>6.5mg/dL) en niños o aumento del 25% del basal - Calcio 98% para normalizar la uricemia. → Dosis: 0.05 a 0.2mg/Kg/día IV diluido en 50cc de solución salina para pasar en 30 minutos. La duración del tratamiento es 1-7 días. → No tiene metabolismo hepático ni eliminación renal Alcalinización de la orina: Con el fin de mantener un pH entre 6.5 y 7.0. Dentro de sus posibles ventajas se encontraría la conversión de ácido úrico en sales de urato, que no se precipitan en los túbulos renales. Dentro de las desventajas se encuentra que puede promover el depósito de fosfato de calcio en el riñón, corazón y otros tejidos, además, para alcanzar las metas de alcalinización se puede causar una sobrecarga de volumen y el único estudio disponible concluyó que da lo mismo hidratar que alcalinizar, por lo que no se recomienda la alcalinización de rutina. Complicación Tratamiento Falla renal y Hidratación con solución salina, suspensión de nefrotóxicos, diálisis en caso de deshidratación urgencia dialítica Hiperuricemia Rasburicasa Minimizar la ingesta de fosfatos, uso de ligadores del fósforo como hidróxido de Hiperfosfatemia aluminio 50-150mg/Kg/día VO, diálisis en caso de urgencia dialítica Insulina cristalina 10 UI en 50-100cc de DAD10%, gluconato de calcio al 10% 10- Hiperkalemia 20cc IV (100-200mg IV) en caso de cambios al EKG, B2 agonista inhalados, resinas de intercambio iónico, diálisis en caso de urgencia dialítica Gluconato de calcio al 10% 5-20cc IV (50-200mg) solo si es sintomático y repetir si Hipocalcemia es necesario Síndrome de vena cava superior: Síndrome clínico causado por la obstrucción de la vena cava superior por el corazón derecho que puede deberse a una trombosis intraluminal o compresión extrínseca, que resulta en disminución del retorno venoso a la aurícula derecha. Fisiopatología: la VCS es responsable del retorno de sangre desde la cabeza y la parte superior del cuerpo y puede obstruirse por (1) compresión externa de una masa pulmonar, masa mediastínica o linfadenopatía mediastínica; (2) invasión de un tumor adyacente a la VCS; o (3) trombosis. A medida que el flujo sanguíneo se deteriora progresivamente, se forman circulaciones colaterales para restablecer el retorno sanguíneo a través de la vena ácigos o la cava. Los vasos sanguíneos proximales al área de oclusión se dilatan y se desarrollan síntomas relacionados con un drenaje venoso deficiente. Etiología: Principalmente neoplasias sólidas Manifestaciones: - Síntomas: Disnea, edema facial, tos, cefalea, visión borrosa, congestión nasal, hinchazón de la lengua, mareo, ronquera, náuseas, estridor cuando hay compresión traqueal asociada. - Signos: Distensión venosa yugular, edema de miembros superiores, plétora facial, quemosis, cambios en el estado mental, letargia, estupor, coma, síncope, cianosis, papiledema. Diagnóstico: Ayudas generales, radiografía de tórax, tomografía de tórax. Clasificación: Medidas generales: Diuréticos, restricción de líquidos endovenosos, oxigenoterapia, elevación de la cabecera, esteroides como dexametasona 4mg VO c/6-12h. Se ha demostrado que la colocación de stent endovascular es segura y eficaz y puede dar tiempo para establecer un diagnóstico tisular y un plan de tratamiento definitivo. Sin embargo, la mediana de supervivencia libre de síntomas es de sólo 6 meses. Si hay trombosis, también se puede considerar el uso de trombólisis dirigida por catéter en combinación con la colocación de un stent. En el caso de síntomas que no pongan en peligro la vida, se debe obtener información multidisciplinaria antes de colocar un stent. Hipercalcemia maligna: Se define como la elevación de los niveles de calcio sérico secundarios a neoplasia y se caracteriza por niveles séricos de calcio >10.5mg/dL. Es una complicación de los cánceres en estadio avanzado. Epidemiología: - Se presenta en 5-30% de los cánceres avanzados  - Se considera un marcador de mal pronóstico puesto que los pacientes que la presentan tienen una mediana de supervivencia entre 2 y 6 meses - Los tumores que más frecuentemente la producen son el mieloma múltiple (30%), el Ca escamocelular de pulmón (30%) y el Ca de mama (12%). También se han visto relacionados cánceres escamocelular de cabeza y cuello, urotelial y de ovario. Clasificación Ca corregido: Ca (mg/dL) + [4 – albúmina (gr/dL)] x 0.8 Fisiopatología: - Humoral: Usualmente causada por un tumor secretor de péptido similar a la PTH. Normalmente, la PTHrP es un factor de crecimiento producido localmente, pero su secreción sistémica desregulada por los tumores aumenta la resorción ósea osteoclástica y la reabsorción tubular renal de calcio al unirse al receptor tipo 1 de PTH-PTHrP en los huesos y los riñones. La hipercalcemia humoral de tumores malignos se asocia típicamente con tumores escamosos de pulmón y cabeza y cuello, carcinomas uroteliales y cánceres de mama, aunque casi cualquier tipo de tumor puede producir PTHrP. Los pacientes con hipercalcemia humoral de una enfermedad maligna suelen tener pocas o ninguna metástasis ósea. La hipercalcemia humoral de tumores malignos implica la secreción por parte de las células tumorales de factores que actúan sistémicamente sobre los huesos, los riñones y el intestino para alterar la homeostasis normal del calcio. Una variedad de tipos de tumores son responsables e incluyen tumores sólidos que surgen en el pulmón, la cabeza y el cuello, los riñones y la vejiga, la mama y las glándulas paratiroides, así como algunos linfomas. Los pacientes con hipercalcemia de origen maligno suelen tener pocas o ninguna metástasis ósea. Lo más habitual es que el factor humoral implicado sea la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), pero algunos tumores pueden producir 1,25- dihidroxivitamina D, hormona paratiroidea (PTH) u otras citoquinas, y estos factores pueden actuar solos o en combinación con la PTHrP para estimular la resorción ósea aumentando los niveles del activador antirreceptor del ligando del factor nuclear κB (RANKL) y reduciendo los niveles de su receptor señuelo inhibidor, la osteoprotegerina (OPG). Los aumentos de RANKL y las disminuciones de OPG provocan la activación del activador del receptor de NFκB (RANKL-RANK), lo que provoca un aumento de la resorción ósea osteoclástica. La PTHrP y la PTH también actúan en el riñón para aumentar la reabsorción tubular renal de calcio, mientras que la 1,25-dihidroxivitamina D actúa en el intestino para aumentar la absorción de calcio en la dieta.  - Osteolítica local: Los pacientes con hipercalcemia osteolítica local tienen metástasis óseas extensas, con mayor frecuencia como resultado de cáncer de mama o mieloma múltiple. Las células tumorales en el hueso producen citocinas que actúan localmente para aumentar la resorción ósea osteoclástica y suprimir la formación ósea osteoblástica. Si la carga tumoral esquelética es suficientemente grande, la salida de calcio del hueso excede la eliminación renal de calcio, lo que provoca hipercalcemia. La hipercalcemia osteolítica local es causada por la inducción de resorción ósea local alrededor de depósitos tumorales metastásicos en el hueso. En este tipo de hipercalcemia, las células tumorales de la médula ósea secretan citocinas que activan la señalización RANKL-RANK en las proximidades de las metástasis tumorales, provocando un aumento del número y la actividad de los osteoclastos y la destrucción del hueso peritumoral. El aumento de la resorción ósea conduce a la liberación de factores de la matriz ósea que estimulan un mayor crecimiento tumoral, lo que resulta en un círculo vicioso de osteólisis y proliferación de células tumorales. La hipercalcemia sistémica se produce cuando las metástasis osteolíticas liberan suficiente calcio esquelético para anular la excreción renal de calcio. Los tumores (normalmente mielomas múltiples) también pueden producir factores como DKK1 (dickkopf1), un inhibidor de la vía de señalización Wnt que suprime la actividad y diferenciación de los osteoblastos. Las interleucinas 6, 11, 8 y 1β denotan diferentes miembros de la familia de citocinas de las interleucinas, la proteína inflamatoria de macrófagos MIP-1α-1α, el factor de crecimiento transformante β TGF-β y el factor de necrosis tumoral α TNFα. - Mediada por 1.25(OH)2D: Algunos tumores regulan positivamente la expresión de Cyp27B1, que codifica la 1-alfa-hidroxilasa, la enzima responsable de convertir la 25-hidroxivitamina D en la hormona activa 1,25-dihidroxivitamina D. El exceso de 1,25-dihidroxivitamina D aumenta la absorción intestinal de calcio, así como la resorción ósea, lo que lleva a hipercalcemia. - Hiperparatiroidismo ectópico: Es causada por tumores raros que producen PTH en lugar de PTHrP; Los cánceres de paratiroides también causan hipercalcemia al secretar PTH. Manifestaciones clínicas: - Neurológicos: Debilidad muscular, fatiga, hiporreflexia, apatía, letargia, estupor y coma. - Renales: Poliuria, polidipsia, deshidratación, insuficiencia renal, nefrocalcinosis y nefrolitiasis. - Gastrointestinales: Náusea, anorexia, vómito, constipación, íleo adinámico, úlcera péptica, pancreatitis. - Cardiovasculares: Segmentos ST y QT cortos, ondas T ensanchadas, bloqueos de rama, bloqueos de segundo grado, bradiarritmias, paro cardiaco e hipertensión - Dermatológicos: Prurito Estudios diagnósticos: Tratamiento Si el nivel de calcio corregido excede los 13 mg por decilitro, si los niveles de calcio aumentan rápidamente (p. ej., a un ritmo de más de 1 mg por decilitro cada 24 horas) o si el paciente tiene un estado mental alterado, el tratamiento debe iniciarse sin demora. El tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer tiene tres pilares: 1. Corregir la depleción de volumen: La hipercalcemia está asociada con anorexia, náuseas, vómito y diabetes insípida nefrogénica; estos factores suelen producir deshidratación extrema y llevar a una TFG reducida, lo que limita la capacidad del riñón para excretar calcio, por lo cual el primer paso terapéutico es la corrección de la volemia. La cantidad y tiempo de LEV estará supeditada al grado clínico de deshidratación, la duración y severidad de la hipocalcemia y otras condiciones médicas, especialmente las cardiovasculares. La administración de solución salina intravenosa con o sin diuréticos de asa normalmente puede reducir los niveles séricos de calcio en 1 a 2 mg por decilitro, pero el efecto es transitorio a menos que se proporcionen tratamientos adicionales dirigidos contra la resorción ósea y el cáncer. 2. Inhibir la resorción ósea: a. Bisfosfonatos: Interfieren con la prenilación de proteínas e inhiben la función de los osteoclastos al inducir la apoptosis. Se ha demostrado que la administración intravenosa de cada uno de estos fármacos normaliza transitoriamente los niveles de calcio en entre el 60 y el 90 % de los pacientes con hipercalcemia asociada al cáncer. Se ha demostrado que el ácido Zoledrónico es superior para el tratamiento de la hipercalcemia, en dos estudios controlados doble ciegos, se demostró que, para el día 4, el 50% de los pacientes que recibían 4mg de Zoledrónico normalizaban los niveles de calcio, y el 88.4% de ellos a los 10 días. La duración media de la normalización de los niveles de calcio era de 32 días en los pacientes que recibían 4mg y de 43 en los que recibían 8mg, por lo que se prefiere el esquema de 4mg cada 3-4 semanas para prevenir la recurrencia de hipercalcemia. Debe evitarse en los pacientes con TFG