UA1 Urgencias Odontológicas por Especialidad I PDF

UNIDAD DE APRENDIZAJE 1 Urgencias odontológicas por especialidad iI URGENCIAS ODONTOLÓGICAS MULTIDISCPLINARIAS 2022  Introducción al pabellón de Cirugia´ Bucal OBJETIVOS Conocer en qué consiste un pabellón de cirugía bucal. Conocer a los miembros del equipo de...

UNIDAD DE APRENDIZAJE 1 Urgencias odontológicas por especialidad iI URGENCIAS ODONTOLÓGICAS MULTIDISCPLINARIAS 2022  Introducción al pabellón de Cirugia´ Bucal OBJETIVOS Conocer en qué consiste un pabellón de cirugía bucal. Conocer a los miembros del equipo de cirugía bucal y sus funciones. Conocer el flujo de un paciente al interior de un pabellón para un procedimiento de cirugía bucal. Comprender la importancia del respeto de los protocolos de asepsia y antisepsia. Comprender la importancia del consentimiento informado. Conocer la forma de distribuirse el equipo quirúrgico. Aprender el correcto orden de una mesa quirúrgica en cirugía bucal. El pabellón de cirugía bucal está normado por ley y nos rige para aquello, además distingue entre 2 tipos de recintos: las salas de procedimientos que son lugares donde se puede realizar procedimientos de tipo invasivo y no invasivo. Se entenderá por procedimiento no invasivo, aquel que no involucra solución de continuidad de piel ni mucosas, ni acceso de instrumental a cavidades o conductos naturales del organismo y se entenderá por procedimiento invasivo aquel que involucra acceso de instrumental a vías o conductos naturales del organismo y que requieren efectuarse con técnica aséptica. Como procedimientos del área odontológica que pueden realizarse en una sala de procedimientos en particular en la cirugía solo se podrá realizar exodoncias simples de dientes erupcionados. Una sala de procedimiento debe cumplir con todos estos requisitos, que son requisitos básicos que debe tener cualquier consulta dental dado que una consulta dental es una sala de procedimientos, inclusive las que se tienen en la clínica de la Facultad. Pabellón de Cirugía Menor es donde se van a realizar intervenciones quirúrgicas medicas u odontológicas, que no requieren de la hospitalización del paciente, al que se le aplica sedación y/o anestesia local. En Odontología se consideran intervenciones quirúrgicas que requieren de pabellón de cirugía menor, aquellas comprendidas en las áreas de la cirugía máxilo facial, cirugía periodontal, cirugía ortognática y preprotésica e implantología. La lista de requerimientos para un pabellón de cirugía menor es mucho mayor que la de una sala de procedimientos y son mucho más estrictos.  Este es un prototipo de un pabellón de cirugía menor pequeño que es el que se usará durante esta clase, que es un poco distinto al que se tiene en la Facultad, pero el flujo del paciente es más o menos el mismo y los recintos al interior de cualquier pabellón también serán muy parecidos. Cuando el paciente llega hay una zona donde habrá un vestuario para el paciente y donde puede haber una sala ahí mismo o adjunta donde habrá sillones y/o camillas para el manejo pre y post operatorio del paciente. En el caso de la Facultad además de la sala del vestuario del paciente y los baños también existe una secretaria y un vestuario para el personal (para los doctores, ayudantes, auxiliares, etc.) también se tendrán salas de lavado de instrumental quirúrgico recién utilizado, bodegas con todo el instrumental estéril y los artículos de aseo, también habrá un área de lavado quirúrgico y el quirófano propiamente tal que es donde se lleva a cabo la intervención. Para tener una resolución sanitaria (para que sea autorizado un pabellón a funcionar) debe contar con un equipamiento básico como: La mesa quirúrgica o un sillón dental para sentar o acostar al paciente y subirlo, bajarlo o inclinarlo según sea necesario. Equipos de monitoreo de presión no invasivos (primera foto de la izquierda). Oxímetro de pulso. Fonendoscopio para ser usado en caso de necesidad. Mesa rodable para instrumental quirúrgico como las mesas mayo. Se debe contar con todos los medicamentos, equipos e instrumental estéril adecuado a cada procedimiento que allí se haga, muchas veces también se requiere la instalación de redes de oxígeno para poder utilizar sedación o incluso hay algunos lugares donde se permite la utilización de anestesia general. Una vez que el lugar cuenta con todo este equipamiento básico, este puede ser sujeto de una autorización sanitaria. ASEPSIA Es todo el conjunto de acciones que están diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Hace referencia a la ausencia total de gérmenes y microbios, es decir, tiene que ver con la utilización de material esterilizado, de campos estériles, de trajes estériles, de guantes estériles, etcétera. ANTISEPSIA Conjunto de métodos destinados a prevenir o combatir la infección, y su objetivo es destruir los microrganismos existentes en la superficie o en el interior de las cosas o también los seres vivos; es decir, tiene que ver por ejemplo con la desinfección alrededor de la boca que se hace antes de instalar el campo quirúrgico, o también los colutorios de clorhexidina o de algún otro agente antiséptico que se utilicen como enjuague para el paciente antes de realiza una intervención. Objetivo → Evitar contaminación cruzada o transmisión de enfermedades tanto entre los pacientes mismos, es decir, se hacen todas estas maniobras entre los pacientes para evitar que una enfermedad o infección del paciente que entró antes al pabellón contamine al que sigue. O también prevenir que se transmitan enfermedades del equipo quirúrgico de cualquiera de los miembros hacia los pacientes; así también evitar la sobreinfección de heridas. MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Cirujano/a Profesional responsable de todo lo que ocurra dentro del pabellón intervención. Debe contar con los conocimientos de ciencias básicas, así como el conocimiento y habilidades técnicas para llevar a cabo el procedimiento programado, siempre teniendo en cuenta y la capacidad de adaptar todos sus conocimientos a cada paciente, y eso depende de conocer al paciente, de haber hecho una ficha clínica completa y adecuada. Ayudante Son personal entrenado que puede ser profesional o técnico, pero que tiene conocimiento de las técnicas que se van a realizar porque es el encargado de mantener una aspiración y separación adecuado que permita una facilitación del acto quirúrgico en todas sus etapas. El ayudante tiene que saber lo que se está haciendo para que pueda realizar las acciones de buena manera. En caso de ser un profesional; a veces son otros dentistas, otro cirujano (eventualmente podría suplir al cirujano en caso de necesidad); pero también puede ser técnicos en odontología (no puede suplir al cirujano). Arsenalero/a Personal entrenado para administrar el instrumental e insumos quirúrgicos, tiene la responsabilidad de: Contar con todo el instrumental e insumos necesarios según indicación del cirujano/a. Control de esterilización correcta del instrumental. Preparación de la mesa quirúrgica. Durante el procedimiento debe entregar y recibir instrumental. Pabellonero/a Personal de soporte externo a la intervención, es decir, no se viste, no está con guantes ni traje estériles, presta asistencia desde fuera del campo estéril. Vestir al equipo quirúrgico y paciente. Entregar instrumental y materiales durante la intervención. Atender diversas necesidades del equipo quirúrgico (estéril). Limpiar y preparar el quirófano para la siguiente intervención. **En muchas intervenciones no se contará con arsenalero/a y todas las funciones se reparten entre el ayudante y pabellonero/a, sin perjuicio de que todo lo que ocurre dentro del pabellón es responsabilidad del cirujano/a. ÁREAS DEL PABELLÓN Corresponde al vestidor del paciente, se observa la ropa que se deberá poner cuando llegue, también hay un sillón reclinable en donde el paciente puede esperar antes y después de su cirugía (izquierda). A la derecha se observa el pabellón donde se realizará a cabo la intervención, y afuera de ella se encuentra el lavado de manos de lavado quirúrgico, hay un pequeño mueble donde se guarda las cosas de primera necesidad para cada cirugía. Dentro del quirófano se encuentra: El sillón dental sin el bráquet que permite subir, bajar y reclinar al paciente. El negatoscopio para radiografías tradicionales, un monitor del cual se transmite desde un computador las radiografías digitales del paciente o el escáner, lo que sea necesario para la intervención. El motor quirúrgico eléctrico que se utiliza para las maniobras de osteotomías, odontosección. Elementos de monitorización del paciente de presión invasiva, el oxímetro de pulso y también hay algunos materiales de primera necesidad. Mesa quirúrgica con el instrumental y los insumos antes de armar la mesa quirúrgica están cerrados. FLUJO DEL PACIENTE El paciente llega, pero no de la nada diciendo “quiero que me saquen un diente”, sino que tiene requisitos para llegar al pabellón: Ficha clínica completa, se tiene que conocer la historia clínica del paciente. Diagnóstico preciso y adecuado. Exámenes complementarios correspondientes, en general y principalmente imágenes para los procedimientos de cirugía bucal. Muy importante las radiografías panorámicas, periapicales y los Cone Beam. Planificación quirúrgica adecuada a cada caso. Una vez que se cumple con todo esto el paciente se puede vestir y estaría listo para entrar al pabellón. Se va a hacer un enjuague con algún antiséptico (clorhexidina o peróxido de hidrogeno diluido), luego se van a monitorizar sus signos vitales para asegurarse que está estable antes de la intervención. CONSENTIMIENTO INFORMADO Una vez que están todos estos elementos, se pasará a este momento, que es un momento muy importante y poco valorado en algunos casos, pero que se aprenderá que es muy importante. Estos son los 4 principios de la bioética: 1. Beneficencia 2. No maleficencia 3. Autonomía 4. Justicia El consentimiento informado apunta directamente a la autonomía, el paciente puede elegir, pero debe elegir a la luz de todos los antecedentes necesarios. Este (consentimiento) es un documento legal. Es súper importante su correcta aplicación, comprensión y la documentación, porque es clave para tener una relación clínico-paciente, una relación dentista-paciente saludable. La extensión de este documento va a variar, dependiendo del riesgo inherente a cada intervención. No es lo mismo una pequeña biopsia de un tejido blando en el labio inferior que una extracción de los 4 terceros molares, son riesgos distintos. Por lo tanto, la extensión de ese consentimiento puede variar de acuerdo a ello. Pero no es sólo firmar un documento, es un proceso que tiene que incluir una discusión verbal con el paciente, en donde se le explica el procedimiento y los riesgos a los que se está sometiendo, se le puede mostrar material audiovisual o lo que se ocurra. Y muchas veces la discusión de esto es mucho más importante que la firma en sí, es eso lo que va a llevar a la relación saludable entre el clínico y el paciente, que va a ayudar sobre todo en momentos que existan complicaciones. Porque cuando existen complicaciones se puede vivirlas con el paciente o puede vivirlas el paciente contra mí. Si no se hizo esto bien, el paciente se puede ir en contra del dentista, en vez de cursar esa complicación con él/ella. Este procedimiento no debe ser delegado a ningún otro miembro del equipo, no se le puede pedir a la asistente, al ayudante, al auxiliar, a la secretaria que le firme el papelito, tiene que hacerlo el tratante, se firma como cirujano y hay que hacerse responsable de ese proceso, no debe ser delegado. Una vez que el paciente ha firmado, ha comprendido todo y está estable, se va a comenzar, mientras el ayudante, en este caso (derecha) es una técnico en odontología entrenada para ayudar en procedimientos de cirugía bucal, va a realizar su lavado quirúrgico. El operador va a poner anestesia con un lavado clínico y guantes de procedimiento. Por mientras la pabellonera empieza a ordenar las cosas para armar el campo estéril. Una vez puesta la anestesia, hay que ir a lavar las manos con un lavado quirúrgico. Para hacer el lavado quirúrgico se debe estar listo y seguro de que no se necesitará tocar la cara ni ninguna otra parte del cuerpo en ningún momento. Por lo tanto, hay que asegurarse de dejar el celular en silencio, de desocupar los bolsillos que produzcan incomodidad y de tener todos los elementos de protección personal bien puestos, la mascarilla bien puesta y los lentes bien puestos. En este caso (izquierda), tenía los lentes en la cabeza y hay que acomodárselos para dejarlos bien puestos antes de comenzar el lavado quirúrgico. Después no se puede tocar la cara. El lavado de manos quirúrgico, en los lugares donde se pueden ir a realizar procedimientos o ayudar en procedimientos, van a contar con distintos tipos de jabones antisépticos para poder realizar este procedimiento. Este estudio (https://doi.org/10.1016/j.jhin.2018.11.012) compara algunos de ellos. Compara el jabón de clorhexidina con el jabón de povidona yodada y también el alcohol gel (alternativa de lavado sin agua), que no es el mismo alcohol gel que se compra afuera del metro para andar trayendo en la cartera o en la mochila, sino que es un alcohol gel especial para lavado quirúrgico y que también puede contener aparte de alcohol, hay unas formulaciones que tienen clorhexidina. La gracia de esto es que no necesita secado, no se necesita secar las manos y utilizar toalla, y eso según algunos autores implicaría menos riesgos de crear microlaceraciones en las manos que pudieran implicar algún riesgo para el paciente o para el personal. Entonces, se van a comparar estos 3 elementos a partir de una revisión sistemática y un metaanálisis. Este forest plot muestra la comparación de un outcome de persistencia de unidades formadoras de colonias después del lavado quirúrgico con estos elementos que, en este caso, la comparación de la clorhexidina con la povidona, la clorhexidina claramente gana, el indicador favorece de manera estadísticamente significativa a la clorhexidina. Cuando se compara la povidona con esta formulación de alcohol gel, también favorece notablemente al alcohol gel en desmedro de la povidona en términos de las unidades formadoras de colonias residuales después del lavado. Y cuando se compara el alcohol gel con la clorhexidina, se ve que los intervalos de confianza cruzan la línea de no efecto, lo cual quiere decir que no existe una diferencia estadísticamente significativa en términos de ese outcome de la persistencia de unidades formadoras de colonias de bacterias entre ambos compuestos. Por lo tanto, las conclusiones de este trabajo dicen que este lavado sin agua con alcohol gel y la clorhexidina, en general tienen alta eficacia en comparación con la povidona yodada, y entre sí no difieren significativamente. Sin embargo, más adelante en el estudio, en la percepción del personal que utiliza estos distintos métodos, preferirían el lavado sin agua porque sería menos irritante para la piel y habría menos riesgos de microlaceraciones en la superficie cutánea. En general, cuando se vaya a los distintos lugares y si se tiene la posibilidad de elegir, se podría elegir de acuerdo a la evidencia lo que más se estime conveniente. En el lugar donde el doctor está haciendo el procedimiento, cuentan con jabón de clorhexidina. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO El lavado de manos quirúrgico debe durar entre 3 a 5 minutos. Debe llegar por lo menos hasta 5 cm por sobre los codos en los antebrazos. Se realiza siempre de distal a proximal, tanto en la aplicación del jabón desde la punta de los dedos hacia el codo y no en sentido contrario. Asimismo, cuando se aplique el agua para quitar el jabón, se debe aplicar desde la punta de los dedos hacia el codo, evitando que el agua refluya hacia los dedos de la siguiente manera (ver video desde el minuto 22:00). 1. Se mojan primero los brazos. Hay lavaderos que tienen sensores al acercar las manos hacia ellos para dar el agua y hay otros que tienen un pedal que da el agua. 2. Colocar suficiente jabón y hacer toda la espuma posible. Los lentes y mascarillas ya deben estar bien colocados. En algunos lugares podrían encontrarse con escobillas de manos o algunas esponjas. En general, no es necesario utilizarlas ya que podrían producir las microlaceraciones mencionadas anteriormente. 3. Una vez que se tiene suficiente espuma, se aplica el jabón desde la punta de los dedos hacia el codo y comenzar por la punta de los dedos. Algunas personas se cepillaban las uñas con algunas escobillas, pero pueden generar microlaceraciones. 4. Luego de las uñas, se lava dedo por dedo y una vez realizado esto, se lava entre los dedos siempre de distal a proximal. 5. Una vez lavado entre los dedos, se lavan los torsos y las palmas de las manos. 6. Luego de eso, se va hacia el codo desde la muñeca hacia abajo, sin devolverse hacia los dedos. Lo mismo a ambos lados. 7. Una vez aplicado el jabón de distal a proximal, se enjuaga y este debe ser de la misma manera, de distal a proximal, es decir, siempre ponerse en una posición tal que los dedos queden por sobre los codos para que el agua fluya en ese sentido, en el sentido de los dedos hacia los codos, no al revés. 8. Se termina y se pone la mano en cierta posición para que el agua o los restos del agua refluyan de la punta de los dedos hacia el codo mientras se enjuaga la otra mano, siempre cuidando que los codos queden bajo los dedos para que el agua fluya en ese sentido. 9. Manteniendo los brazos en esa posición, se pueden agitar un poco para que el agua caiga desde los codos hacia el lavadero. SECADO DE MANOS Una vez terminado el lavado, el secado debe ser en la misma dirección, de distal a proximal y se debe utilizar la toalla de tal manera que no se reutilice la misma zona de papel en ambas manos. No se puede secar con el mismo lado del papel las dos manos (ver video desde el minuto 25:07). 1. Se toma el papel, se abre y se ubica de tal manera (ver video), siempre cuidando que los dedos estén sobre el codo. 2. Se toma el papel desde un lado y la otra mano del otro lado. 3. Se va secando tocando, no frotando, de esta manera se evita provocar microlaceraciones. Siempre de distal a proximal. 4. Una vez que se ha terminado de secar el primer brazo, se guarda el lado ocupado hacia dentro y por el otro lado se seca la otra mano, de la misma forma y en la misma dirección en que se secó la otra mano. 5. Una vez terminado, se bota y se toma el traje. POSTURA DE BATA QUIRÚRGICA Y GUANTES ESTÉRILES El traje estéril viene doblado de tal manera, como se aprecia en el video y la imagen (minuto 26:21). Estos son trajes desechables que son los que se utilizan en general, los cuales vienen doblados de tal manera que se puedan introducir los brazos en los dobleces, primero un brazo y después el otro, sin preocuparse de que las manos salgan por los puños porque la pabellonera va a estirar el traje de tal manera que las manos salgan, y cerrará el traje por arriba y/o por abajo. Hecho esto, se va al siguiente paso que es ponerse los guantes quirúrgicos (ver video desde el minuto 26:53). 1. Los guantes quirúrgicos vienen en distintas medidas, esas medidas dependen de sus manos. El doctor usa guantes 7.5 porque usa guantes M de procedimiento, podría usar 7 o 7.5. Quienes usen guantes S podrían usar 6.5 o 7, y quienes usen XS deberían usar guantes alrededor del número 6. Quienes usen guantes L, en general usan 8 u 8.5, dependiendo de la envergadura de sus manos. 2. Los guantes vienen por lado, derecho e izquierdo, no son universales como los guantes de procedimiento y viene señalado cómo están los guantes doblados, en la posición que indica la imagen. 3. La hoja tiene un doblez. Se abre en una superficie distinta al campo estéril, se estira el papel, el cual está estéril por dentro. 4. La zona señalada del guante derecho está esterilizada, pero es la que va hacia la mano, por eso se puede tomar con esa mano, se estira hacia atrás como quede esa mano. 5. Después, esta mano ya está estéril y este guante también, por eso se va a meter la mano en ese bolsillo que se forma y se introduce la otra mano en el guante y esa se va a acomodar hasta que quede bien puesto por encima del traje. 6. Luego se puede acomodar la otra mano, acomodando los dedos y los puños del guante que se había puesto primero. Ahí están puestos los guantes estériles (imagen derecha). El último paso es terminar de amarrar el traje. En general los desechables traen un cartón que se le puede pasar al asistente o pabellonera que está afuera del campo, se le va a pedir que lo sostenga, hay que darse una vuelta, agarrar la otra cinta y terminar de amarrar el traje a nivel de la cintura. Ese dato es importante porque el campo estéril llega hasta la cintura, las manos no deben nunca bajar de la cintura, ni tampoco cruzar hacia atrás. El campo estéril considera la zona anterior, por lo tanto, si se tiene que esperar se hace en esa posición (imagen derecha). No bajar las manos hacia o debajo de la cintura. MESA QUIRÚRGICA La mesa quirúrgica tiene un orden para facilitar la adquisición de los distintos instrumentales durante el procedimiento, y por ende debe tener un orden cronológico de acuerdo a las distintas fases de la cirugía que se deben conocer. Primero se tiene instrumental de examen (espejo, sonda y pinza). Luego viene el instrumental de diéresis que sería las legras y bisturís. Se tiene instrumental de exéresis, que son los elevadores, fórceps, cucharetas de alveolo, limas de hueso, pinzas Kelly, curvas, rectas, pinzas mosquitos, además como instrumental de exéresis en este caso también se va a tener un motor quirúrgico con fresas quirúrgicas que ayudarán en los procedimientos de osteotomía y odontosección. También se tiene el instrumental de síntesis, porta agujas, pinza, tijeras, material de suturas. Se tiene instrumental accesorio como son los separadores, una carpule por si hay que poner algún refuerzo anestésico, y también hay insumos como gasa, gelita, la misma sutura, jeringas para irrigación, suero fisiológico y un riñón. Se debe tener todo en un orden que permita hacer el procedimiento de manera ordenada sin perder tiempo innecesaria. Esto debe cuidarse durante todo el procedimiento, de principio a fin, ojalá intentar conservar ese orden porque esto va a permitir evitar las pérdidas de tiempo y también disminuir los riesgos de contaminación durante el procedimiento. En la mesa se ve como ya están afuera los 4 terceros molares y la mesa sigue ordenada, en general. DISPOSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Finalmente, respecto a la disposición del equipo quirúrgico durante la intervención, eso va a depender tanto del procedimiento, como de la complejidad quirúrgica, del lado que se está operando y la disponibilidad del personal. En este caso, la disposición del equipo (derecha) es parecida a la última de la imagen. Está el cirujano (C), el paciente, el ayudante (A1), y el pabellonero o pabellonera (P), que en este caso no está en los pies sino al fondo, fuera del campo estéril. El campo estéril lo comprende el cirujano con su traje y sus guantes, ayudante con su traje y sus guantes, la mesa quirúrgica que está detrás del paciente en este caso, y el campo que cubre al paciente que también es un paño estéril. Todo eso es el campo estéril. Arriba hay elementos para poder sostener o agarrar las manillas de la lámpara que también están estériles y las instaló el ayudante durante el procedimiento. Entonces, la pabellonera está fuera del campo en caso de que se necesite cualquier elemento, instrumental o insumo para realizar el procedimiento. La tercera configuración de la imagen (misma que usan en la foto), es la más simple que va a repetirse varias veces. Si el procedimiento es un poco más complicado puede que se requiera otro ayudante; en el caso de la segunda configuración de la imagen hay dos ayudantes y un cirujano. Se debe recordar que los ayudantes pueden ser técnicos u otro dentista, cirujano o técnico. Puede llegar a ser tan complejo que también se requiera un arsenalero o arsenalera, que puede colocarse a cualquiera de los dos lados del cirujano. Podría estar donde sale en el primer dibujo de la imagen (Ar) o podría estar al otro lado del cirujano (C). También puede ocurrir que dependiendo de la lateralidad haya que cambiarse, en el caso de la imagen de al lado, el cambio del cirujano con el ayudante se produjo porque se sacó del lado derecho los terceros molares del lado derecho, y después se cambió con el ayudante porque le acomodaba más sacar los terceros molares izquierdos del lado izquierdo. CONCLUSIONES El pabellón de cirugía bucal es un recinto con normas y protocolos bien establecidos que deben ser respetados. Los protocolos de asepsia y antisepsia contribuyen a reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones infecciosas post operatorias. Los miembros del equipo quirúrgico deben conocer sus funciones y los procedimientos para garantizar una cirugía segura y eficaz. Esto es importante ya que se pasará a formar parte de los equipos quirúrgicos donde toque ir a ayudar y, si no se sabe los roles, se hará que la cirugía sea menos eficaz y, por lo tanto, no segura para el paciente. El proceso del consentimiento informado es clave para una buena relación clínico-paciente, sobre todo en presencia de complicaciones. Es mejor cursar esas complicaciones con el paciente y no en contra del paciente.  Urgencias en prótesis removible ¿CUÁNDO SE TIENE UNA URGENCIA DE ESTE TIPO? Cuando el paciente portador de prótesis parcial o total tiene pérdida de las condiciones biomecánicas, vale decir, hay pérdida de soporte, retención y estabilidad de estos aparatos. Cuando hay pérdida de contactos oclusales, con las zonas de soporte oclusal (desde premolares hacia atrás), en que por abrasión o por fractura de los dientes, se pierde la capacidad de molienda de estos aparatos. Cuando hay fracturas del aparato en sí, o dientes tanto naturales como protésicos. REPARACIÓN PROTÉSICA REBASADO PROTÉSICO Acción clínica que consiste en restituir la anatomía e integridad de Acción clínica que consiste en remplazar la totalidad o un dispositivo protésico que se ha visto deteriorado por múltiples mayor parte del material de un aparato protésico, que tiene causas, por ejemplo, a causa de pérdidas dentarias remanentes o íntimo contacto con la mucosa oral, por un nuevo material, protésicas, fracturas de partes del aparato protésico. con el objetivo de devolver la funcionalidad oral. FUNCIONALIDAD ORAL Es importante situarse en que la mayoría de los portadores protésicos son pacientes sobre 50 y 60 años (personas mayores), y se debe hacer una analogía de lo que es la medición de la salud de las personas en términos generales, que se mide en términos de funcionalidad en el adulto mayor hoy en día en Chile y el mundo, se mide su condición de funcionalidad en la medida que sea autónomo para realizar las actividades básicas de la vida diaria y actividades de mayor complejidad (instrumentales). Entonces, en relación con la cavidad oral, también hay afectación con la edad de lo que es la funcionalidad en personas mayores. La Sociedad de Gerodontología japonesa propuso criterios de diagnóstico y estrategias de manejo para reducir el riesgo de hipofunción oral en las personas mayores. Esto porque una forma de prevenir la sarcopenia y la fragilidad en una etapa temprana es evaluando la función oral. Obviamente que un paciente mayor que tenga alguna urgencia de tipo protésica va a ver afectada su condición de fragilidad oral, pudiendo caer en una fragilidad general. Ellos definen distintos eslabones en que tratados por el dentista general se tienen condiciones que van apareciendo y que permiten ir viendo cómo el paciente va pasando desde una fragilidad oral a una hipofunción oral, que es la que debe encender la alarma para no sumar en este contexto de funcionalidad general desde la salud oral. Ellos definen 7 signos que indican hipofunción oral cuando al menos se encuentran 3 en las personas y en las condiciones de las personas mayores. 1. Actividad motora de lengua y labio reducida. 2. Presión lingual reducida. 3. Fuerza oclusal reducida por la pérdida de dientes remanentes y/o protésicos. 4. Mala higiene oral. 5. Boca seca. 6. Deterioro de la función masticatoria. 7. Deterioro de la función de deglución. Por lo tanto, cuando se tiene una persona mayor que sufre una urgencia de tipo protésica, los tiempos son importantes, y de ahí la importancia de ir incorporando estos conceptos en lo que es la atención de urgencias dentales en personas mayores. INSTRUMENTALES OBLIGATORIOS Pimpollos mediano y delgado. 2 vasos de silicona. Espátula de cemento. Piedras de pulido de acrílico. Taza de goma. Espátula de cera. Portadiscos y discos de carborundum. Espátula para yeso y alginato. Alicate plano. CLASIFICACIÓN DE REPARACIONES PROTÉSICAS Se clasifican en 2 tipos: 1. Reparación que no requiere impresión, se hace directamente en boca. La mayoría se hará así por temas de tiempo. 2. Reparación que requiere impresión previa. 1. Reparación que no requiere impresión Caso 1 Aquí se puede ver una muy simple, en la cual se desprendió el diente 1.1 dejando la impronta exacta en que calzaba como macho y hembra en la prótesis. Este es el caso más sencillo y fácil de trabajar. Se hacen retenciones, las cuales no se aprecian bien en el acrílico rosado, pero sí en el diente (se ve el orificio), esto se activa con monómero y se coloca nuevamente en posición la pieza, esperando la polimerización. Se recomienda tener agua caliente para eliminar el monómero residual. La paciente se fue feliz en 15 minutos. Caso 2 Aquí se puede ver una paciente que portaba prótesis y contaba con un pedazo de una PF. Este es un caso de una paciente postrada. Es una solución que se dio con una corona preformada de acrílico, se preparó el acrílico y se cementó la corona. A pesar de que ella portaba prótesis removible, se aprovechó un resto de un muñón metálico. Caso 3 La paciente (>80 años) sufrío una caída en la calle y tuvo este efecto a nivel protésico. La imagen con las líneas azules es para destacar que debajo se le hizo rieleras y se le colocó alambre. Primero se fijó con un palito de fósforo y con lápiz de godiva para posicionarla, después se tallaron los canales y se fue rellenando con acrílico de autocurado. La parte interna quedó de esta manera (abajo, al medio). Posteriormente se asperiza toda la superficie y se coloca un material de rebasado permanente, que en este caso fue Ufi Gel, un material bastante bueno y amigable, fácil de trabajar y que a los pacientes les agrada mucho porque tiene pocos efectos de úlceras posterior. Posteriormente, como al confrontar ambos pedazos y colocar el diente quedaba una leve línea, esto se selló con un composite de fotocurado y quedó bastante estético y la paciente quedó funcional con su prótesis. Después lo ideal es hacer una nueva prótesis, pero no siempre es la realidad de los pacientes por temas de enfermedades sistémicas y especialmente por temas económicos. Caso 4 Se ve la fractura de una prótesis mandibular y también aquí se hizo en forma directa por los tiempos. En la imagen se puede ver cómo se une con una rielera y a través de alambre (segunda imagen). Se hizo la señalética que indica dónde van los alambres (tercera imagen), se recupera esto, se coloca acrílico de autocurado y posteriormente también Ufi Gel. Esta paciente sí fue citada y fue atendida posteriormente para la confección de una nueva prótesis inferior. Sin embargo, se está dando una solución inmediata en que el paciente no se está fragilizando, no está haciendo sarcopenia, el paciente socializa y puede comer. Es la resolución de urgencia que amerita en este caso. Caso 5 Se ve un señor portador de prótesis que acudió de urgencia con pérdida de piezas pilares. Empiezan a verse afectados estéticamente, la familia empieza a presionar, y empieza toda una alteración de su estado de ánimo. Fue necesario hacerle algunas líneas con carborundum a la prótesis para tratar de retener el acrílico. Se está agregando acrílico y agregando la pieza. Se pule con piezas para pulir acrílico y se tiene una solución para la prótesis superior del paciente. Siempre recalcando que la indicación superior es un nuevo tratamiento protésico, pero no se puede tener a un paciente meses o años esperando (los que van al servicio público están hasta 4 años en lista de espera) sin resolver esto que es urgente. Caso 6 Se ve la fractura de una prótesis total maxilar en que al colocar calzaban perfecto los pedazos, por lo tanto, esto se puede hacer sin hacer una impresión. Se ve la zona donde hay que hacerle rieleras y colocarle alambre, esto se puede hacer también con lápiz de godiva por la cara inversa y se le puede hacer una llave de silicona, un vaciado en silicona pesada, para después poder posicionar la prótesis e ir agregando el acrílico en forma segura de tal manera que estos pedazos estarán unidos por un lado con el lápiz de godiva y por el otro lado tendrán el soporte que necesita el trabajo de laboratorio. Eso posteriormente se prueba y se ajusta en boca. Siempre esta reparación debe ir con un rebasado. Caso 7 Se ve el caso de fractura de una pieza. Se ve mucho el caso de personas que lo pasan muy mal, se aíslan socialmente, llegan por presión familiar o porque alguien le dio el dato de que existe esta posibilidad y consultan por esto. Este caso forma parte del proyecto de investigación de la docente donde se está viviendo lo que es recuperar la funcionalidad oral y viviendo el impacto que tiene en la fragilidad general, el hecho de cómo mejoran ciertos parámetros musculares de las extremidades al recuperar la funcionalidad del masetero. Caso 8 En este caso se coloca directamente, se envaselina la mucosa, se coloca la prótesis, se activa con monómero el acrílico y se coloca acrílico directamente. Se va tallando, se envaselinan las piezas, el diente ya fue seleccionado y preparado para la ocasión. Se posiciona el acrílico, se coloca el acrílico, se espera que esté polimerizado. Una vez que esto está polimerizado hay que ayudarse de agua caliente, se va tallando con un pimpollo la huella que va a permitir alojar la pieza, de tal manera que es mucho más fácil el trabajo una vez que se hacen las muescas en el acrílico y se talla el acrílico, se posiciona y se va probando y, una vez que está activo, se activa la pieza y se coloca acrílico amarillo y se posiciona, obteniendo un resultado bastante estético para la persona, aparte de la funcionalidad, porque el paciente recupera también la propiedad de corte de alimentos, que si bien no impacta mucho en la masticación, tiene que ver con el estado anímico también. Caso 9 Hay que respetar mucho, no sólo por políticas públicas (obviamente está definido lo que son las urgencias en servicio público), sino que también hay un componente que es el eje biopsicosocial que siempre hay que considerar, especialmente en pacientes que portan prótesis, porque el perder dientes no es solamente lo estético, es también la funcionalidad, la fonación, la socialización, todo hay que considerarlo en la resolución de esto que es una urgencia para ellos, y para el dentista también debe serlo. Este paciente perdió las piezas pilares por retenedores, que en su momento fueron consideradas, y también acude para recibir una solución a su tema. Se ve cómo se alargan los flancos con acrílico en forma directa, se posicionan los dientes que fueron elegidos, se sacaron los metales que estaban incluidos en el acrílico. Se ve la reparación que se hizo directamente en boca, se posiciona y es una muy buena solución. Lo más gratificante es el efecto emocional que el paciente transmite. Se sabe que el eje biopsicosocial tiene influencia en el apetito, en comer en sociedad, en la fonética, por lo que constituye sin duda una urgencia. Por otro lado, no sólo hay que preocuparse de que las urgencias sean reparar o rebasar prótesis, a veces no es suficiente con eso. Se ven casos en que los pacientes tienen prótesis tan antiguas que sufre abrasión el acrílico de las piezas molares y se pierden los contactos posteriores, por lo tanto, por mucho que se rebase o repare, no se va a recuperar eso si no existe la preocupación de colocar el material que falta. Caso 10 En este caso se ven espacios. Con el rebasado se recupera todo lo que es soporte, pero la pieza va a bascular porque si al otro lado hay contacto y acá no (imagen izquierda), el paciente va a generar movimientos de todo tipo para lograr una molienda. Eso se recupera colocando acrílico amarillo (imagen central) y posteriormente tallando surcos y dándole la forma y el color dentario para devolver molienda. Es muy importante ya que se sabe que si esto no está trabajando, se tiene pérdida de fuerza oclusal, se tiene efectos a nivel de los músculos, de la oclusión, y se está llevando a este paciente a una condición de hipofunción oral que se va a perpetuar. Caso 11 Este caso es una persona de 78 años que tenía 2 piezas que formaban parte de la prótesis y las perdió. La primera crítica que hay que hacer es que este aparato protésico, cuando fue diseñado, siempre se sugiere solicitar planillos de retención para que no pase esto, porque un diente unido a este metal es muy probable que se pueda desprender. La paciente llegó muy acongojada por la pérdida de sus dientes anteriores, además por presión de la nieta, quien ubicó la Facultad de Odontología para llevar a su abuela a que le resolvieran la urgencia. Se le explicó que el pronóstico era un tanto incierto en el sentido de que el acrílico no siempre pega al metal. Se le hizo retenciones al metal con una piedra de diamante (ya que el alumno no tenía discos de carborundum). Se alargó y se colocó directamente en boca. Se envaselinó la mucosa. Se posiciona la prótesis. Se le empieza a estucar y a darle forma con el dedo. Se retira para que la polimerización sea fuera de boca. Con agua caliente se va eliminando el monómero residual. Se ubica la línea media con un lápiz de mina (izquierda), y se le hace el lecho en que se posiciona una vez lograda la posición deseada. El diente 2.2 (natural de ella) tiene pérdida del ángulo mesial y está un poco más pequeño, pero hay otros dientes protésicos y naturales, se va buscando la mejor armonía. Lamentablemente en la Facultad no hay mucha variedad de colores, por lo que se eligió el más ad hoc a la paciente dentro de lo que había. Se terminó en esto (derecha). Hubo dificultades porque a los estudiantes se les hace difícil posicionar el diente e ir tallando los lechos, pero está la docente para ayudarlos, “hay que hacer para aprender”. La paciente estaba feliz y ahí es donde se debe valorar no sólo las percepciones de urgencia desde los libros y lo mecánico/funcional, sino que la máxima alegría de esta paciente es que iba a celebrar sus 79 años con dientes. Caso 12 En este caso se puede ver cómo llega una prótesis de esta manera (derecha) y se arma como rompecabezas. Se hace una silla con silicona pesada, es muy fácil, es muy amigable y lleva poco tiempo. Lo bueno es que al trabajar el acrílico, no es fácil desprenderlo después del molde. Se le hacen muchas retenciones. Luego se llena con acrílico. Siempre va el rebasado porque siempre hay una leve modificación. Caso 13 Este caso es un paciente que fracturó las tuberosidades de la prótesis, había pérdida de piezas dentarias y se tenía antagonista natural. No sólo se debe atender la urgencia, sino que también se debe planificar un nuevo tratamiento con las mejoras que van a evitar que surja una urgencia de ese estilo. Se ve la confección de una nueva prótesis con malla, se refuerza con malla en la zona que tiene antagonista natural y donde el paciente fractura las tuberosidades. 2. Reparación que requiere impresión previa Son pocas ya que la idea en la mayoría de los casos es resolver de forma inmediata, y esa solución en forma inmediata está orientada a recuperar función para evitar la fragilidad, después viene el tratamiento protésico. Entonces, en los siguientes casos se indica reparación que requiere impresión previa: Fractura de prótesis en que no coinciden los rasgos (no se puede armar como un rompecabezas). Fractura de retenedores (es más complejo hacerlo en boca). Cuando se requiera remplazar un diente que será extraído (cuando se hará una exodoncia en la misma sesión, ya que no es conveniente trabajar con el acrílico directamente en la herida, y se trabaja en el modelo). En la imagen izquierda se ve que faltan piezas, se posiciona en boca (si alguno de los dientes se puede posicionar), se toma una impresión de arrastre, se hace un vaciado, se ubican las piezas y se va armando en el modelo. Una vez reparado en el modelo, se lleva a boca y se hace el rebasado con un material amigable con los pacientes como el Ufi Gel (disponible en la Facultad). En la imagen derecha se ve un caso de fractura de retenedores en donde hay que alargar con un alambre de media caña (de 0,8), con un alicate, hay que doblarlo e incluirlo en el modelo, colocar la prótesis, reparar y nuevamente en boca hacer el rebasado. ACONDICIONAMIENTO DE TEJIDOS Indicaciones: Acondicionamiento post quirúrgico. Tratamiento de estomatitis subprotésica. Se usa cuando los pacientes portan prótesis totales, con muchas raíces que son extraídas y se las hacen en un tiempo y se acondiciona la prótesis mientras cicatriza, para posteriormente hacer una prótesis nueva y que el paciente siga funcionando desde el punto de vista de todas las funciones orales que se han mencionado. También se utiliza en pacientes que tienen prótesis muy desajustadas que, unido al tema higiénico, al trauma inflamatorio que va produciendo, se producen estomatitis subprotésicas. Esto en general no constituye una urgencia, pero se da en algunos casos. **Hay que estudiarse las características del acondicionador de tejidos. Uno de ellos es el Lynal (el más usado), también hay un Ufi Gel P (no es el motivo de esta clase, pero sí se invita a estudiarlos). FICHA TÉCNICA LYNAL (DENTSPLY) Presentación: Frasco polvo 120 gramos. Frasco líquido 90 mL. Líquido separador 15 mL. Accesorios. Características: Lynal es un acondicionador de tejidos blandos para tratamientos de rebase de prótesis removible. Es un auxiliar valioso durante el proceso de recuperación post-cirugía. Se puede usar como material para impresiones funcionales. Aquí (abajo, izquierda) se ve como se prepara el Lynal, antes se debe limpiar la prótesis en el caso que esté desajustada, sucia o haya perdido las propiedades mecánicas, se limpia con el pimpollo, se saca toda la superficie sucia, se coloca el material y se lleva boca. Se hace que el paciente haga todos los movimientos funcionales, se le hace hablar y ocluir, luego se retiran los excesos. Lo más importante son las indicaciones al paciente: - ES LA ÚNICA CONDICIÓN EN QUE EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS DEBE DORMIR CON ELLAS - Sólo debe sacarse las prótesis para el lavado suave con agua fría y mantenerla día y noche ya que es un material que se deshidrata y se pone rígido. Dura en teoría 4 días, habitualmente en la Facultad por temas de horario de las UTEs se le mantiene de una semana para otra, pero hay que dar todas las indicaciones que impliquen minimizar al máximo que el material empiece a ser dañino. El material empieza a ser dañino porque se empieza a poner duro y empieza a crear trauma en zonas y mucho más si las indicaciones no están bien dadas. Es importante conocer esto que tiene relación protésica y que también puede generar una urgencia en los pacientes.  Atención de urgencia endodóntica en diente permanente inmaduro Es importante recordar que el diente permanente inmaduro (DPI) tiene características clínicas, radiográficas, anatómicas e histopatológicas muy diferentes al diente adulto. En estas imágenes se puede apreciar un típico diente permanente inmaduro (imagen izquierda) con sus mamelones en el borde incisal, cámara amplia, cuernos pulpares pronunciados, un desarrollo radicular incompleto, paredes radiculares finas, foramen abierto y ausencia de línea periodontal apical (LPA). En la zona apical una zona rica en células mesenquimales troncales, denominada papila apical. La imagen central superior es una imagen clínica en relación a un DPI y sus patologías más comunes son el traumatismo dentoalveolar (TDA) y lesión de caries. Se debe tener muy claro para reconocer este tipo de dientes, ya que a veces se tendrá la imagen radiográfica descrita anteriormente, donde claramente se ve el diente inmaduro, pero otras veces se puede dar una confusión como se puede ver en la imagen radiográfica derecha de ese molar permanente, donde no se está muy seguro de cuan cerrado está ese ápice, por lo tanto, se debe tener claro la cronología de la erupción dentaria para tener una estimación de cuánto tiempo le falta a esa raíz para poder cerrar. Al mirar la imagen, ¿qué edad tendría el paciente de este molar? El paciente tiene 6 años y 9 meses, por lo tanto, si se considera que este diente, una vez erupcionado, el desarrollo radicular y el cierre apical completo se produce 3 a 4 años después de la erupción del diente, se puede decir que a ese diente le falta mucho tiempo para completar su desarrollo radicular. Por esta razón, cada vez que se observen radiografías como esta, se debe recordar la cronología de la erupción dentaria, ya que luego de 3 a 4 años se tendrá un diente adulto. En las radiografías no se va a observar el cierre apical completo porque el cierre apical final se realiza en sentido vestíbulo-lingual o vestíbulo-palatino. Lo que está ocurriendo es lo que se observa en la imagen central inferior. DPI El DPI tiene un mayor potencial de reparación ya que, al tener un foramen abierto, esta zona se encuentra rica en células mesenquimales troncales que van a favorecer la reparación en caso de sufrir algún tipo de injuria. Sin embargo, tiene una mayor probabilidad de mal diagnosticar ya que es muy difícil hacer un diagnóstico acertado o correcto en un DPI. A raíz de lo anterior, se tiene una mayor probabilidad de sobretratamiento. DIAGNÓSTICO DE LAS PATOLOGÍAS DEL DPI El diagnóstico de las patologías del DPI es muy complejo, ya que se presentan ciertas dificultades diagnósticas. El diagnóstico endodóntico en niños es difícil de realizar ya que muchas veces no saben expresar lo que está pasando o cuanto realmente les duele. Muchas veces, luego del traumatismo, las mamás llegan muy asustadas y creen que diciendo que al niño le duele mucho se le va a realizar un tratamiento que muchas veces es innecesario. En el caso de los traumas, es muy recomendable en algunas ocasiones, recomendar controles más que hacer un tratamiento, dependiendo de un buen diagnóstico, por lo tanto, se debe realizar un buen diagnóstico. Sumado a lo anterior, se conoce que los test de sensibilidad miden inervación y no irrigación, y la inervación no está completa en el DPI ya que, a medida que el diente va madurando, también va madurando la inervación. Por lo tanto, existe una relación directa entre el grado de desarrollo radicular y la respuesta a los test de sensibilidad, por lo que una respuesta negativa a los test de sensibilidad no debería llevar a asumir que existe un colapso pulpar en este tipo de diente. La docente señala que, en base a su experiencia, a veces los pacientes no sienten mucho o no responden al test de sensibilidad, pero esto puede ocurrir porque no se ha completado la maduración del diente, por lo que no se puede concluir que el diente no está vital. También se debe agregar lo que es el shock pulpar. El shock pulpar es una falta de respuesta a los test de sensibilidad pulpar después de un traumatismo. Eso es por una injuria ya sea por presión o falta de aporte nutricio a las fibras A-delta, las cuales son las responsables de llevar el impulso nervioso al ser aplicado el test de sensibilidad. El shock pulpar dura de 1 a 8 semanas, por lo que no se debe asumir necrosis pulpar después de un traumatismo sólo porque el test de sensibilidad da como resultado negativo ya que, producto del shock pulpar se podría estar cruzando transitoriamente por una falta de respuesta a los test de sensibilidad. Entonces, se debe ser muy preciso al realizar los test de sensibilidad y utilizar todas las herramientas diagnósticas para poder llegar a un correcto diagnóstico. El examen radiográfico en este diente es más complejo. Se conoce que, en este diente, el examen radiográfico no va a aportar tanta información. A veces se pueden observar zonas radiolúcidas que son compatibles con la papila apical pero no está asociado a la necrosis del diente o áreas radiolúcidas periapicales o también, se puede decir que la ausencia del LPA, información útil en el diente adulto, aquí no se puede obtener. Por lo tanto, se debe hacer un buen diagnóstico pulpar y periapical, se debe ser muy acucioso, tratar de hacer una muy buena anamnesis, conversar con los padres, entender qué tipo de traumatismo tuvo, si hay lesión de caries evaluar bien la profundidad, poder entender si el diente está vital o ya perdió su vitalidad. Utilizar todas las herramientas ya que, por ejemplo, a pesar de que los test diagnósticos no son tan asertivos en este tipo de dientes, se deben realizar de la manera más correcta, una correcta aislación relativa, una correcta aplicación del líquido y tomar muy buenas radiografías. FACTORES CLAVES EN EL DIAGNÓSTICO DE DPI Signos y síntomas de pulpitis irreversible. Se deben buscar estos signos y síntomas, por ejemplo, dolor nocturno, dolor que no cesa a los AINES, etc. Signos clínicos de infección perirradicular, como por ejemplo un tracto sinusal, aumentos de volumen, etc. Reabsorción radicular progresiva. Si a través de las radiografías se va observando este tipo reabsorción. A través de los controles se observa que hay detención del desarrollo radicular, no se observa el cierre apical. EVALUACIÓN DEL ESTADO PULPAR La probabilidad de que un DPI esté totalmente necrótico es baja, siempre existe la probabilidad de que algo esté viable al final de la raíz por lo que debe tener: Una buena historia del diente. ¿qué pasó?, ¿cuándo ocurrió?, ¿fue trauma?, ¿cómo?, ¿dónde? Conversar bien con la mamá, el niño, intentar conocer la realidad del niño para poder armar bien una historia del diente. Dolor asociado. Esto está muy relacionado con la historia del diente. ¿Cuándo duele?, ¿cómo duele?, ¿el dolor es nocturno?, ¿es espontáneo? (inflamación irreversible), ¿es a cambios térmicos y/o químicos? (inflamación reversible). Realizar un correcto test de sensibilidad. A pesar de saber que el test podría dar una falsa respuesta porque aún no ha terminado su desarrollo radicular, por lo tanto, esto está en relación al grado de maduración de la inervación. Siempre recordar que puede estar asociado al shock pulpar o a la falta de inervación. El dolor provocado a cambios térmicos y/o químicos se podría decir que está asociado a una inflamación reversible. El dolor espontáneo, nocturno, que no cede con AINES se podría decir que está asociado a una inflamación irreversible. Correcto examen e interpretación radiográfica, recordando siempre que el cierre apical final se produce 3 a 4 años después de la erupción dentaria. PRESERVAR VITALIDAD Todo esfuerzo por preservar la vitalidad del DPI debe ser realizada para poder completar su formación radicular ya que, si el diente sufre necrosis, su desarrollo es incompleto tanto en amplitud como en longitud. Con un adecuado tratamiento de urgencias se puede preservar la vitalidad pulpar y, de esta manera, en los controles clínicos y radiográficos poder ver éxito de la terapia a través de las radiografías que mostrarán desarrollo y formación radicular. Es por esto la importancia de saber realizar una atención de urgencia en el DPI, con el objetivo final, idealmente, de preservar la vitalidad. URGENCIAS DE TDA EN DPI Anteriormente, se recordó lo que es el DPI, sus características clínicas, algo de las radiografías y lo complejo que es su diagnóstico. Todos estos conceptos se deben recordar para poder entender cómo va a ser el tratamiento del DPI. Las principales causas de consulta en DPI son por TDA o caries. A esto se ve enfrentado el odontólogo cuando consultan los pacientes entre las edades de 7 y 12 años, donde se conoce que se tienen dientes en desarrollo. Básicamente, en una urgencia traumática en un DPI lo que se debe realizar es: En caso de fracturas radiculares, corono-radiculares y los distintos tipos de luxaciones y avulsión, lo que se debe hacer en la etapa de urgencia es una reposición suave, estabilización y ferulización. Los distintos tiempos de ferulización se manejan dependiendo del diagnóstico del trauma. Fracturas coronarias, ya sean de esmalte o esmalte-dentina, se debe evitar la invasión bacteriana y esto se realiza mediante la restauración de RC y luego, se controla clínica y radiográficamente que el diente continúe su proceso de desarrollo, o sea, su revascularización. En caso de traumatismos con exposición pulpar, es donde se van a intentar tratamientos endodónticos conservadores, se irá de menos a más. Quizá se necesitará hacer algún tipo de recubrimiento directo o algún tipo de pulpotomía e inmediatamente se realizan las restauraciones definitivas. En el caso de avulsión con reimplante tardío, con más de 60 minutos, es la única vez donde se realizará una endodoncia en mano. Esto es lo ideal ya que, permite controlar de mejor manera el sellado del foramen apical. Sin embargo, si esto no es posible de realizar en la etapa de urgencia, se puede postergar para 7 días después del traumatismo. ATENCIÓN DE URGENCIA DE UN DPI POR CARIES La otra causa de atención de urgencias importante en el DPI es por caries, principalmente en los molares que están erupcionando a los 6 años y lo que se debe evaluar, dependiendo de la profundidad de la lesión de caries (profunda penetrante), estado pulpar para determinar el tratamiento, evaluar si la pulpa está vital o no, evaluar con todo lo dicho anteriormente si la pulpa presenta una pulpitis reversible, irreversible o necrótica. En los casos de urgencias por lesiones de caries se va a evaluar el estado pulpar para evaluar el tratamiento. Entonces, se puede decir que las indicaciones de tratamientos en el DPI dependen de si son: Tratamientos en dientes vitales, donde se pueden tener los recubrimientos indirectos y directos, y también la pulpotomía parcial y cameral. Tratamientos en dientes no vitales como la inducción al cierre apical y los procedimientos de regeneración pulpar (REPs). 2. PULPOTOMÍA EN EL DPI La Asociación Americana de Endodoncia define pulpotomía como la remoción de la porción coronal de una pulpa vital para preservar la vitalidad de la porción radicular restante, pudiéndose realizar como un procedimiento de urgencia para aliviar de manera temporal o como medida terapéutica, como es el caso de la pulpotomía de Cvek. Objetivo → Mantener viabilidad pulpar eliminando las bacterias del complejo pulpodentinario y establecer un ambiente que favorezca la apexogénesis. PULPOTOMÍA COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO La pulpotomía es una alternativa de tratamiento muy viable y real para dientes que tiene lesiones cariosas (los molares principalmente), o dientes que han sufrido algún traumatismo o exposición mecánica. Estos últimos tendrían mejor pronóstico que los dientes que han tenido lesiones cariosas ya que no se tiene el componente microbiológico. Requisitos para el tratamiento endodóntico conservador en DPI vitales Diagnóstico clínico: Dolor leve o ausente. (Tal vez el test de frío puede estar levemente aumentado pero no se prolonga mucho más allá después de sacar el estímulo). Considerar grado de desarrollo radicular. Aspecto macroscópico de pulpa sana. Ausencia de signos radiográficos de enfermedad periapical o reabsorción. Ausencia de dolor a la percusión, tumefacción o movilidad. En traumatismos: Tiempo transcurrido. Profundidad de la perforación. *Se debe recordar que existe una discordancia del diagnóstico clínico con el histopatológico. Las terapias pulpares vitales consideran el recubrimiento directo, la pulpotomía parcial y la pulpotomía cameral. Esta clase se enfocará en las últimas dos. 1. PULPOTOMÍA PARCIAL (PULPOTOMÍA DE CVEK) Es la remoción de una pequeña porción de pulpa coronal vital como medio para preservar el resto de los tejidos pulpares coronales y radiculares. Básicamente es la amputación de 1 a 3 mm de pulpa contaminada y protección de la pulpa remanente para permitir que continúe el desarrollo radicular normal. Es un tratamiento permanente, mientras no presente sintomatología. Técnica de pulpotomía parcial 1. Luego de un correcto diagnóstico, tener una radiografía previa. 2. Anestesiar al paciente de manera local con anestesia al 2%. 3. Aislación absoluta y unitaria del diente. 4. Remoción de toda la dentina cariada de las paredes de manera periférica (como se ve en la primera imagen), y se deja un punto de comunicación central para luego poder realizar la exposición del tejido pulpar. 5. Una vez que se haya eliminado toda la caries, se irá lavando con hipoclorito de sodio. 6. Hacer la comunicación (segunda imagen) y remover de 2 a 3 mm de profundidad con una fresa redonda de carbide estéril de alta velocidad y con abundante irrigación de la turbina (no con cuchareta porque desgarra). 7. Lavar con hipoclorito de sodio (tercera imagen). 8. Colocar una motita de algodón embebida en hipoclorito hasta lograr la hemostasia (quinta imagen). Se debe realizar una presión suave, siempre con una motita de algodón bien húmeda para no desgarrar, ya que las motitas pueden tener hilachas y pueden desgarrar la pulpa al momento de sacarla, no logrando la hemostasia. 9. Colocar un apósito que puede ser hidróxido de calcio, MTA o Biodentine (sexta imagen), y se va a realizar la obturación con vidrio ionómero y la restauración definitiva del diente inmediatamente. Esto es sumamente importante porque evita la filtración bacteriana, y con esto se obtendrá éxito en el tratamiento. Aspecto macroscópico de la pulpa Durante el tratamiento se debe evaluar macroscópicamente a la pulpa. Color de la hemorragia → Debe ser un color rojo vivo, el cual indica que la pulpa preserva su vitalidad. Si el color fuera un rojo vino o negruzco, indicaría que la pulpa no es tan viable. Cantidad de hemorragia y tiempo de hemostasia → Una hemorragia excesiva indica que no es posible realizar una pulpotomía parcial. El tiempo de hemostasia debe ser entre 3 y 10 minutos máximo. Tratamiento del DPI que ha sufrido TDA Se debería realizar un tratamiento pulpar conservador en el caso que exista una fractura de esmalte-dentina-pulpa, por ejemplo, donde se tiene una exposición de tejido pulpar. No se ha visto en relación al tamaño de la perforación, sino que al tiempo y la profundidad que han alcanzado las bacterias en el tejido. Se dice que máximo 9 días se podría realizar este tipo de terapias si se elimina correctamente la pulpa infectada. En exposiciones recientes (de menos de 24 horas) estaría indicado el recubrimiento pulpar directo o una pulpotomía parcial. En exposiciones de más de 24 horas se recomienda una pulpotomía parcial o una pulpotomía cameral. También se debe considerar el estado basal del diente; no es lo mismo un diente que sólo tuvo un traumatismo, a tener un diente que tiene una caries y sufrió un trauma. Tampoco quedarse sólo con el hecho de hacer un recubrimiento pulpar directo, puesto que se dice que la pulpotomía parcial tiene un mejor pronóstico ya que se va a eliminar la pulpa que está contaminada, a diferencia del recubrimiento pulpar directo que no elimina la pulpa contaminada. Para que el tratamiento de la pulpotomía parcial sea exitoso se requiere de un material que pueda eliminar las bacterias, que pueda promover la mineralización y que pueda establecer un sellante. Hoy por hoy, el material que cumple con estos tres requisitos es el Biodentine. Se dice que no existe diferencias estadísticamente significativas entre pulpotomías realizadas con hidróxido de calcio (91% de éxito) y con MTA (93% de éxito), lo importante es minimizar la invasión bacteriana a la pulpa restante a través de un buen sellado, por eso que siempre se recomienda realizar inmediatamente la restauración definitiva del diente. Aquí se tiene un caso en que un paciente presenta una caries en su premolar y se le ha realizado una pulpotomía parcial. Se puede ver que en los controles se observa mayor desarrollo radicular en longitud y en aposición de dentina parietal. Aquí (abajo) se tienen otros casos exitosos de pulpotomías parciales en las cuales las dos radiografías de la izquierda se pueden ver los dientes con sus ápices abiertos y con falta de desarrollo radicular y luego de realizar la pulpotomía parcial, se puede ir viendo a través de los controles que se cierra el ápice y se aposiciona dentina parietal. Ventajas de la pulpotomía parcial La pulpotomía parcial tiene ciertas ventajas que son: Preservar el tejido pulpar. Control de la herida pulpar. Presenta un buen sellado. Si es exitosa no necesita una segunda intervención. Preserva el color del diente y su translucidez. Se tiene aposición de dentina cervical (lo que hace que los dientes no estén susceptibles a fracturas en esta zona). Permite tomar test de sensibilidad, lo que dice cómo va evolucionado el diente. Desventajas de la pulpotomía parcial Escasa casuística. Difícil seguimiento. Poca literatura e investigación. Falta de correlación entre el diagnóstico clínico e histopatológico. 2. PULPOTOMÍA CAMERAL (BIOPULPECTOMÍA CAMERAL) Es la remoción de la porción coronaria del tejido pulpar vital y colocación en la cámara pulpar de un material biológicamente aceptable que estimule y preserve su vitalidad a fin de que se complete la formación radicular. Indicaciones de tratamiento de la pulpotomía cameral en diente permanente Como procedimiento de urgencia en dientes permanentes hasta que el tratamiento endodóntico pueda ser realizado. Como procedimiento intermedio en dientes permanentes con formación radicular inmadura para promover desarrollo radicular. Indicaciones de la pulpotomía cameral Dientes con ápices inmaduros. Perforación por trauma o caries. Pulpa vital: evaluación clínica. Se debe evaluar clínicamente que esté la pulpa vital. Objetivos de la pulpotomía cameral Mantener el desarrollo fisiológico radicular hasta el cierre apical. Prevenir patologías pararadiculares y periapicales. Evitar la degradación del tejido de soporte periradicular. Obtener evidencia radiográfica de desarrollo de la raíz, que permita indicar de manera oportuna la biopulpectomía del diente. Detectar oportunamente, por medio de controles radiográficos, procesos de reabsorción o calcificación acelerada del canal, que requieran una modificación de tratamiento. Técnica de la pulpotomía cameral La técnica de la pulpotomía cameral es básicamente la misma técnica de la pulpotomía parcial. 1. Radiografía previa. 2. Anestesia. 3. Aislación absoluta y unitaria del campo operatorio. 4. Eliminación de caries desde la periferia hasta dejar el punto de comunicación. 5. Amputación de la pulpa cameral. A veces, si se está haciendo en un molar, se necesitarán fresas con un tallo más largo. 6. Lavado (NaOCl 2,5% o 5%). 7. Hemostasia. 8. Hidróxido de calcio + vehículo acuoso como apósito. 9. Sellado con vidrio ionómero y realizar la resina inmediatamente. Puente dentinario La pulpotomía cameral es un tratamiento temporal si es que se realiza con hidróxido de calcio. Se va a crear un puente dentinario que será una reacción defensiva de la pulpa. Este puente se forma a los 30 días. Es un puente permeable de diferente grosor y ubicación como se ve en la imagen radiográfica (derecha). Se tendrá entre un 20% y 25% de chips de dentina incompletos, es decir, se tendrá un puente muy permeable. Habrá formación a partir de odontoblastos o células indiferenciadas. Al ser un puente dentinario permeable, este tipo de tratamientos es temporal, por lo tanto, se tendrá que realizar controles periódicos al paciente para poder ver el desarrollo radicular. Una vez que se ha terminado de formar el diente se debe realizar la endodoncia. En estas imágenes realizadas por Goldberg et al (izquierda) se puede evaluar el puente dentinario que se forma después de una pulpotomía cameral con hidróxido de calcio. Se puede ver a través del microscopio que es bastante permeable y con inclusiones vasculares. Entonces, se puede decir que la pulpotomía cameral con hidróxido de calcio es un tratamiento provisorio porque el puente es permeable. Se pueden generar distintas patologías del puente hacia apical como son: Necrosis pulpar. Degeneraciones cálcicas. Reabsorciones. Entonces, ¿por qué hacer la pulpotomía cameral si es un tratamiento provisorio? Para permitir el cierre apical y la aposición de dentina parietal, para después poder hacer una endodoncia convencional en mucho mejores condiciones. En estas imágenes (abajo) se ve un diente que sufrió un traumatismo y que se le realizó la pulpotomía cameral. A los 8 meses se ve que el diente ya formó un puente dentinario a nivel cervical, y arriba se ve que se ha cerrado el ápice. En esas condiciones, que son muy distintas a las que se ven en las dos primeras radiografías, es que se puede hacer una endodoncia convencional (última imagen). Desventajas de la pulpotomía cameral realizada con hidróxido de calcio Requiere de una segunda intervención. Se debe realizar posteriormente la endodoncia del diente, y para eso se debe perforar el puente dentinario que se ha creado en distintos niveles, y esto es sumamente difícil, por lo tanto, lo tiene que realizar el especialista en Endodoncia. Inmadurez de la zona cervical, que la hace mucho más propensa a las fracturas. Hoy en día, los especialistas en Endodoncia también pueden realizar pulpotomías con algún tipo de biocerámicos. Sin embargo, esto debe ser realizado por un especialista en Endodoncia, sólo se menciona para que se sepa que existen otras alternativas en cuanto al material de apósito que se coloca en la realización de las pulpotomías camerales. Sin embargo, si se debe realizar una pulpotomía cameral de urgencia, se podrá hacerlo con hidróxido de calcio y se tendrá muy buen éxito, y luego se debe derivar inmediatamente al especialista en Endodoncia. 3. TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS PULPO APICALES DEL DPI NO VITAL Esta cápsula corresponde al tratamiento de las patologías pulpo apicales del DPI no vital. Se debe aclarar que este tratamiento es de especialista en Endodoncia, sin embargo, es importante que el dentista general sepa resolver la urgencia del DPI no vital, saber derivar y conocer las alternativas terapéuticas para este tipo de diente. Si el diente permanente inmaduro pierde la vitalidad, lo que se puede ver a través de las radiografías es una alteración en la rizogénesis, no va a haber desarrollo radicular, se va a detener. Esa es la manera más objetiva de determinar que un DPI ha perdido la vitalidad. Para este tipo de condición existen dos tipos de tratamiento: uno es inducción al cierre apical y otros son los procedimientos endodónticos regenerativos (REPs). Estos dos tratamientos se explicarán en el desarrollo de la clase. URGENCIA ENDODÓNTICA EN DPI NO VITAL Si se debe atender una urgencia endodóntica en un DPI no vital, por ejemplo un paciente de 7 años que hace 4 meses tuvo un traumatismo, fue atendido en la urgencia, pero se presenta actualmente en la consulta con un aumento de volumen, donde se diagnostica que tiene un absceso apical agudo en un diente 1.1, en el que se sabe que el desarrollo radicular aún no está completo y que el cierre apical tampoco ha finalizado; hay ciertas maniobras que se deben realizar para preservar viables las células que se encuentran en la papila apical (en rojo). Se debe irrigar suave con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 1,5%. Esto quiere decir que se debe diluir el hipoclorito en agua destilada o suero: 14 mL de agua destilada con 6 ml de NaOCl al 5% dan una concentración al 1,5%. No se debe irrigar con clorhexidina para preservar las células madre, ya que los estudios demuestran que la CHX es citotóxica para las células de la papila apical. Se debe realizar una instrumentación suave de las paredes del canal radicular, ya que estas paredes están muy debilitadas, porque están en un proceso de formación, tienen muy poca dentina parietal. Se va a instrumentar* a una longitud de trabajo al menos 4 mm más corta que la longitud aparente del diente, para no dañar las células de la zona. *En realidad no se hace una instrumentación, si no que se limpian suavemente las paredes del canal radicular. Se medica con hidróxido de calcio, idealmente en cápsula y propilenglicol, ya que se ha demostrado que es el menos tóxico para esta zona y que también ayuda a la sobrevida de las células madre y a la diferenciación celular. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS: PAPILA APICAL Se tiene una papila apical histológica, que es un conjunto de células mesenquimáticas troncales que van a dar origen a los futuros odontoblastos, que son los responsables de la formación de la dentina radicular. Son células indiferenciadas. Se debe ser muy cuidadosos con la papila apical y no destruirla, sino que protegerla, ya que de esa manera se podrá conseguir el máximo de formación radicular, ya sea en dientes vitales como en dientes no vitales. Tejido laxo que está adherido al ápice radicular y se ubica más apical que el diafragma epitelial. Existe una zona rica en células entre la papila apical y la pulpa. Es el tejido precursor de la pulpa radicular. Hay una gran cantidad de células madre (SCAPs → Stem cell apical papilla). Menor componente celular y vascular que la pulpa. Proliferación 2-3 veces más que la pulpa. Tiene un rol fundamental en la formación radicular. Se tienen células madre en muchas partes de la cavidad oral. Se puede tener células madre del ligamento periodontal, óseas, en los dientes temporales (derecha), pero la que interesan en relación al DPI no vital son las SCAPs, este tejido que se encuentra en la papila apical. Las SCAPs derivarían de las células de la cresta neural, lo que explicaría su potencial neurogénico. Dada la ubicación tan apical de la papila apical, se vería beneficiada por circulación colateral, lo que permitiría su supervivencia en DPI con patologías apicales de origen endodóntico. Las SCAPs derivan de un tejido en desarrollo, por lo que representarían una población de células madre más inmaduras. Sería una fuente superior de células para la regeneración de tejidos. INDUCCIÓN AL CIERRE APICAL O APICOFORMACIÓN Una vez que se ha resuelto la urgencia endodóntica de un DPI no vital es que se tienen dos alternativas de tratamiento. Una de ellas es la inducción al cierre apical o apicoformación, Esta es una técnica endodóntica que induce la formación de una barrera apical, y se emplea para que el foramen de un DPI no vital se oblitere o adopte un diseño que permita su obturación. Lo que quiere decir esto es que en esta zona se forma algún tejido que permite realizar la obturación definitiva del canal radicular. Fundamentos de la técnica de inducción Eliminación de la sepsis. Para cualquier técnica endodóntica es fundamental siempre eliminar la infección, siempre se hace una primera sesión o varias sesiones hasta que se tenga un control de la infección. Recuperación de la vaina epitelial de Hertwig. Presencia de células troncales capaces de diferenciarse a odontoblastos. Se puede llegar a formar un tope de tejido calcificado. TÉCNICAS DE APEXIFICACIÓN Hasta el año 2010 las técnicas de apexificación era lo que más se utilizaba en DPI no vitales para lograr algún grado de cierre o de barrera apical que permitiera realizar la obturación del canal radicular. Ya posterior al año 2010 entraron con mucha fuerza lo que son los procedimientos endodónticos regenerativos (REPs) que es lo que se utiliza hoy en día para tratar estos dientes que aún no han terminado su formación radicular. Sin embargo, estas técnicas de apexificación aún se utilizan cuando hay dientes que casi ya tienen el 100% de cierre apical, cuando se tiene aproximadamente un 85% de cierre y falta muy poco, se dice que menos de 2 mm para lograr el cierre apical, se podrían usar estas técnicas; pero cuando se tienen forámenes muy amplios se recomienda utilizar los procedimientos endodónticos regenerativos. Existen dos técnicas de apexificación: I. Mediata o tradicional: Lamentablemente lo que se forma es un tejido muy irregular, blando, coagulado, tipo cemento. Es un procedimiento muy largo y con riesgo de fractura. Lo que se hacía aquí es que se iba recambiando alrededor de cada 3 meses la pasta de hidróxido de calcio en todo el canal y, una vez que se formaba algún tejido duro en esa zona apical, es que se realizaba la obturación del canal radicular. Pasta de Ca(OH)2 todo el canal. Recambio 3 meses. OCR al comprobar tope apical. Indicaciones: Diente permanente no vital con ápice abierto. Este caso (derecha) es de un paciente de 9 años y 6 meses que sufrió un traumatismo en junio de 2011, una fractura de esmalte-dentina y que al parecer tenía algún grado de luxación asociada; 5 meses después se presenta con un absceso apical agudo, y en ese tiempo se le indicó una técnica de apexificación, se realizaron varios recambios de pasta de hidróxido de calcio hasta que finalmente se pudo ver que se formó algún tejido y se cierra el ápice. Esta imagen (radiografía izquierda) es del 13/07/2012 y se ve que está totalmente cerrado, está la pasta de hidróxido de calcio que se usó en este caso, y posteriormente cuando se tiene una comprobación clínica, y si se logra una comprobación radiográfica mejor, que en este caso se logró la comprobación radiográfica porque el paciente no asistió por mucho tiempo a los controles, por lo que la pasta estuvo por mucho tiempo en el diente. Posterior a estas comprobaciones se hace la obturación del canal radicular (radiografía derecha). Desventajas de la técnica de apexificación mediata o tradicional Este tipo de tratamiento tiene varias desventajas, como son: Terapia larga, requiere múltiples citas en un largo periodo de tiempo. Se habla de que en general se deben hacer cambios de la pasta de hidróxido de calcio entre 3 a 4 meses por un período de hasta 2 años.  Requiere mucha colaboración del paciente. Hay que recordar que son pacientes de muy corta edad, 6-8 años, que generalmente se está haciendo el tratamiento en dientes anteriores, por lo tanto, es incómodo y doloroso, por lo que cuesta la colaboración del paciente. Resultados impredecibles. No se sabe muy bien qué tejidos se van a formar en la zona apical, el sellado apical es impredecible. Incremento de riesgo de fracturas cervicales y microfiltración coronaria. Las fracturas se producen principalmente por el hidróxido de calcio y porque también las paredes son muy finas. A pesar de todo esto, se dice que el porcentaje de éxito de la apexificación con Ca(OH) 2 es alto, a pesar del riesgo de reinfección y de fractura. Este caso es de libro, pero es muy representativo en relación a lo que se habla de las fracturas cervicales (arriba). A este paciente se le está realizando una inducción al cierre apical, donde en la primera imagen se tiene la radiografía previa, en la cual es el día cero, y a través de los meses se va realizando cambios de hidróxido de calcio para inducir algún tejido en la zona apical que permita posteriormente realizar la OCR de manera definitiva. Iba todo muy bien, pero como estos son tratamientos muy largos, lo que ocurre a los 18 meses en esta zona es que hay una fractura a nivel cervical, y esto se produce por una prolongada y constante medicación con hidróxido de calcio, el que desnaturaliza el colágeno de la dentina. Entonces se puede concluir que hay un mayor riesgo de fractura cervical durante o después de los tratamientos con esta técnica. II. Técnica de inducción al cierre apical artificial/inmediata Con la introducción de nuevos materiales dentales es que existe esta nueva técnica que se llama técnica de inducción al cierre apical artificial o inmediata. Esto porque no se requerirá un período de tiempo tan largo porque se usarán materiales para producir una barrera apical artificial. Los materiales que se pueden utilizar en esta zona son MTA o Biodentine. Se hacen varias sesiones de control de infección y, una vez que se ha controlado la infección del diente, se hace una barrera apical artificial con Biodentine o MTA. Esta barrera debe ser con un tope mínimo de 4 a 5 mm, pero siempre se necesitarán algunas sesiones de medicación con Ca(OH)2. A veces el canal es demasiado corto y se deberá rellenar todo el canal con uno de estos materiales. Se induce un tejido duro apical con más frecuencia que con el hidróxido de calcio. Estos materiales también inducen tejido apical, pero se supone que lo hacen más rápido y con mayor frecuencia si se compara con el hidróxido de calcio. Por lo tanto, esta es la técnica de inducción que se está utilizando más que la que se mostró anteriormente. Biocerámicos Se puede decir que con los biocerámicos: El tratamiento es más corto. Hay un incremento del compromiso del paciente. Los resultados serían más favorables. El sellado apical favorece la regeneración ósea. Hay una menor posibilidad de fracturas. Hay una menor posibilidad de microfiltración coronal ya que el tiempo en que el paciente estará con una restauración transitoria es mucho más corto. En este caso se ve una paciente que sufre varios traumatismos (primera radiografía), lo que finalmente lleva a que el diente pierda su vitalidad. A través de los controles se puede ver un área radiolúcida periapical (segunda radiografía) y se detiene el desarrollo radicular, por lo tanto, como aquí el cierre apical ya está casi completo, y se tiene bastante dentina parietal si se ve el diente (segunda radiografía), se puede optar por una técnica inmediata en la cual se harán cambios del hidróxido de calcio por un tiempo hasta que se logre el control de la infección (tercera radiografía). Una vez se tenga eso controlado, se hará el tope con MTA (cuarta radiografía) y posteriormente se rellena el canal radicular con una obturación termoplástica, o con una obturación con conos de gutapercha tradicional (quinta radiografía), teniendo resultados bastante favorables en estos casos (sexta radiografía). Las dos técnicas mostradas anteriormente fueron las tradicionales, las que se utilizaban siempre: Una mediata, en la cual se hacen muchos cambios de medicación con hidróxido de calcio y finalmente se obtura. Esa ya casi está en desuso, pero es importante saber que existe. La otra es la inmediata, que no es tan inmediata porque se debe realizar unos dos o tres cambios de hidróxido de calcio y, alrededor de 3-4 meses después de eso, se hará el tope con algún biocerámico (MTA o Biodentine). PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS REGENERATIVOS Esta es la técnica más moderna en relación al tratamiento de DPI no vitales y son lo que se conoce como procedimientos endodónticos regenerativos. Esta técnica surge más menos en el año 2010 con bastante fuerza y es la que se está utilizando actualmente en el caso de DPI no vitales. Es un procedimiento biológico cuyo objetivo es remplazar estructuras dentales dañadas del complejo pulpodentinario por nuevo tejido, que devuelva parcialmente su funcionalidad al diente involucrado. Es una alternativa biológica para el tratamiento de dientes inmaduros y necróticos que, a diferencia de la apexificación, permite el desarrollo radicular parietal y en algunos casos incluso respuesta a los test de sensibilidad (la docente pone en duda esto último). La gran diferencia es que permite un desarrollo radicular, pues no se tendrá una estructura debilitada ya que también se tendrá formación parietal como también el cierre apical. Lo importante de esta técnica, y que la hace diferente a las anteriores, es que se tendrá desarrollo radicular parietal y cierre apical. Para esta técnica se necesitan células madre, un andamiaje y factores de crecimiento (esto se explicará muy resumidamente ya que esta es una técnica para el especialista de Endodoncia). Las células madre son las células de la papila apical (SCAP) que son células multipotenciales con la capacidad de diferenciarse en células del complejo pulpodentinario y de la raíz. El andamiaje entrega un soporte a estas células madre para que puedan organizarse, proliferar, diferenciarse y revascularizar. Lo más usado como andamiaje son los coágulos y el plasma rico en plaquetas. Lo que se hace es que se hace sangrar el diente y eso, en resumen, va a ser el andamiaje. Se necesitarán factores de crecimiento, que son proteínas de unión a receptores celulares que funcionan como señales para activar la diferenciación y/o proliferación celular y, en este caso, se induciría la diferenciación y proliferación de las SCAP. Se tienen varios factores que son importantes pero no serán mencionados en la clase. Lo que sí es importante saber es que estos factores se encuentran inmersos en la dentina tras el proceso de dentinogénesis, y los endodoncistas los liberan haciendo un lavado con EDTA. Técnica A. Se tiene un DPI no vital con un ápice bastante abierto y se tiene la papila apical. B. En la primera sesión se hará una irrigación abundante pero con hipoclorito diluido, se debe irrigar con un hipoclorito al 1,5%. Posterior a eso se lava y se rellena el canal con hidróxido de calcio. Eso es durante la primera cita. C. En la segunda cita, si el paciente se encuentra asintomático: o Se eliminará el hidróxido de calcio con EDTA al 17% para liberar los factores de crecimiento que se encuentran inmersos en la dentina. o Luego de eso, se inducirá el sangramiento de las células que se encuentran en la papila apical. o Se va rellenar todo con el coágulo de sangre, que será el andamiaje. o Finalmente se colocará en cervical una barrera de Biodentine para poder sellar. D. Luego, a través de los controles, se irá viendo que se va cerrando el ápice y se va a ir formando dentina parietal. Se revisa un caso en el cual se puede ver en la imagen cómo se está irrigando el diente con hipoclorito diluido al 1,5%. Se hace la determinación de la LT (siempre debe ser unos 4 mm más corta que la longitud aparente del diente), y luego se medica con hidróxido de calcio (es difícil colocar el hidróxido de calcio en el DPI porque el ápice está abierto, y aquí hubo una extrusión de la medicación al periápice. Durante la segunda sesión se irrigará con abundante EDTA para eliminar el hidróxido de calcio y liberar los factores de crecimiento que se encuentran inmersos en la dentina (primera imagen). Se va a inducir el sangramiento del diente con una lima (segunda y tercera imagen), a veces esto es súper difícil de lograr. Luego se va a sellar los dientes con Biodentine (cuarta imagen). En la radiografía previa (06/11/2014) se ve que tenían el ápice abierto, una extensa área radiolúcida periapical, acá incluso hay un área de reabsorción. A través de los controles (09/06/2015) se ve cómo ya se está resolviendo lo que es el área radiolúcida periapical, pero además se está viendo un cierre apical y también se detiene el área reabsortiva que se tenía en esta zona (flecha amarilla). Lo que se ve aquí es el biocerámico (flecha naranja). Para el otro diente (ya que a este paciente se le hizo el tratamiento en el 1.1 y en el 2.1), también se tiene una extensa área radiolúcida periapical, un diente con el ápice abierto (06/11/2014), y se ve cómo finalmente se está cerrando el ápice (09/06/2015). Este es otro paciente, al cual le habían dado indicación de extracción, era un paciente que le iniciaron el tratamiento en marzo, tuvo un aumento de volumen muy grande, le hicieron un drenaje y una semana antes de llegar con la doctora, tenía dolor y le habían indicado la exodoncia del diente. Llegó así con la doctora en julio (primera radiografía), y recién empezó el tratamiento en noviembre, se irrigó con hipoclorito y se está trabajando a una longitud más corta para preservar las células madre (segunda radiografía). El paciente se presentaba con fístula, entonces, en esa misma cita se lavó, se irrigó abundantemente con hipoclorito de sodio al 1,5%, y se medicó con hidróxido de calcio (tercera radiografía). Además, como tenía un tracto sinusal, la doctora aprovechó la anestesia y tomó un cateterismo fistular (cuarta radiografía), concluyendo que la infección no provenía del diente que estaban tratando, por eso no se resolvía nunca y por eso es importante realizar el cateterismo fistular siempre que se tenga un trayecto fistuloso o un tracto sinusal. En ese paciente el trayecto llegaba a un diente temporal, y se pidió la extracción de ese diente, pudiendo ver la zona que estaba provocando todo el problema (flecha verde). 1. Se ve el momento en que están haciendo sangrar al diente. 2. Posteriormente se coloca el biocerámico. 3. En el primer control ya se ve algo de cierre apical. 4. Es el segundo control en el que se puede evaluar cómo va evolucionando el cierre apical. 5. Ya a los 3 meses de iniciado el tratamiento se ve que hay un cierre apical, y se puede decir que el tratamiento está siendo exitoso. 6. En la radiografía al año y medio de iniciado el tratamiento se puede ver un cierre apical total y también aposición de dentina parietal, lo que hace que estos dientes tengan una formación de algún tipo de tejido que finalmente hace que el diente se termine de desarrollar de una manera mucho más biológica. 1 2 3 4 5 6 CONCLUSIÓN Hay 2 alternativas de tratamiento para el DPI no vital; una que es más moderna, que utiliza todo lo que son las células de la papila apical, pero lo importante es saber el por qué se usan esas maniobras de urgencia, por qué se hace todo eso, y recordar a la papila apical en el momento que llega un DPI no vital de urgencia, por qué hay que trabajar más corto, por qué hay que hacer una instrumentación suave, por qué hay que irrigar con hipoclorito diluido. Esto para resolver de una manera correcta y que a los endodoncistas les llegue un paciente que tuvo una buena atención de urgencia y que les permitirá realizar un correcto tratamiento posterior.  Urgencias en Odontologia´ Restauradora Clase: Urgencias en Odontología Restauradora GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD En Chile desde el año 2007 se incorpora el GES de Urgencias Odontológicas Ambulatorias, que garantiza la atención de un conjunto de patologías buco-máxilo-faciales, de aparición súbita, de etiología múltiple, que se manifiestan principalmente con dolor agudo, que provoca una demanda espontánea de atención. Patologías incorporadas Pulpitis. Flegmones orofaríngeos de origen odontogénico. Absceso submucoso o subperióstico de origen Gingivitis ulcero necrótica. odontogénico. Complicaciones post exodoncia: hemorragia y alveolitis Absceso de espacios anatómicos buco máxilo faciales. de los maxilares. Pericoronaritis aguda. Traumatismo dentoalveolar. Dentro de las patologías incorporadas en este GES, hay 2 que pueden necesitar tratamiento restaurador para su resolución: Pulpitis: en el caso de pulpitis reversibles (cuando hay un dolor de origen pulpar que ocurre frente a estímulos que pueden ser de cambios de temperatura, cambios químicos, y ese dolor no perdura en el tiempo, es posible realizar una restauración que permita proteger esa dentina que probablemente está expuesta, lo cual podría ser por una lesión de caries, por lesiones cervicales de origen no carioso, por ejemplo, las abfracciones, abrasiones, erosiones. También se podría tener algún grado de inflamación pulpar posterior a un trauma con fractura coronaria. Traumatismo dentoalveolar. En estos casos el tratamiento cuando hay una pulpitis reversible, puede realizarse a través de una restauración. Una vez realizada la historia clínica, examen clínico, incluyendo probablemente pruebas de sensibilidad pulpar y, en caso de necesidad, algún examen radiográfico. Garantías del GES de Urgencias Odontológicas Ambulatorias El GES de Urgencias Odontológicas Ambulatorias incluye 3 grandes garantías que son: Garantía de acceso paciente con: o Sospecha diagnostica, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. o Confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. Garantía de oportunidad cuando un paciente tiene la sospecha, debiera realizarse: o Confirmación diagnostica: dentro de 24 horas desde la sospecha. o Tratamiento: inmediato desde la confirmación diagnostica. Garantía de protección financiera va a depender del tipo de FONASA que tiene el paciente, o si tiene Isapre: o FONASA A y B copago = $0 del valor de arancel (cobertura completa, en caso de TDA o pulpitis). o FONASA C tiene copago = 10% del valor de arancel. o FONASA D / ISAPRE tienen copago = 20% del valor de arancel. *Así, por ejemplo, en el caso de diagnosticar un TDA, el arancel de acuerdo con la guía tiene un valor de $30.100, y pacientes FONASA D o ISAPRE, debieran cancelar un copago de $6.020. Tipo de intervención sanitaria = Tratamiento Prestación o grupo Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ de prestaciones TDA Cada vez 30100 20% 6020 Pulpitis Cada vez 12500 20% 2500 En 2011 se publica una edición de la Guía Clínica para manejo de este GES, que da información y recomendaciones sobre cómo realizar la confirmación diagnóstica y el tratamiento de cada una de las patologías incluidas. Es importante tener en consideración que son recomendaciones, pero que cualquier desviación significativa que se decida realizar en un paciente en particular debiera estar debidamente justificado en la ficha, y también se debe tener presente que esta guía fue publicada en 2011, o sea 10 años atrás, por lo tanto, si hay nueva evidencia, podrían justificarse desviaciones a las recomendaciones realizadas en esta guía, por ejemplo la publicación de las nuevas guías de la IADT sobre el manejo de TDA. Una vez que se hizo la confirmación diagnóstica, se debe realizar la constancia e informar al paciente que se trata de un diagnóstico cubierto por una Garantía Explícita de Salud, tanto si se trabaja en servicio público como privado, con pacientes FONASA o ISAPRE. Pacientes ISAPRE tienen de acuerdo a la ISAPRE que pertenecen ciertos prestadores que realizan tratamientos GES, en caso de que el paciente acuda a un establecimiento que no es prestador GES (ejemplo: la COUCh), y quiera aun así hacerse el tratamiento, sabiendo que ahí no está garantizado lo que garantiza el GES, se debería pedir la Renuncia GES, llenando el formulario. Formulario de Constancia GES El Formulario de Constancia de Información al Paciente GES es el mecanismo oficial definido por la Superintendencia de Salud para que los hospitales, clínicas, centros médicos y demás prestadores de salud informen a los afiliados a ISAPRES o a FONASA, la confirmación diagnóstica de una patología incluida en las Garantías Explicitas en Salud (GES). Está dirigido a Prestadores de salud: Hospitales, clínicas, consultorios, centros médicos, entre otros. Formulario de Renuncia GES (Clínica FOUCH) MINSAL “Urgencias Odontológicas Ambulatorias”, 2° Edición, 2011. Páginas 20-26 3.2 PATOLOGÍA PULPAR INFLAMATORIA Definiciones y aspectos generales Se han descrito varios estados de salud y enfermedad pulpar, existiendo variados sistemas de clasificación, los que habitualmente combinan terminología histológica y clínica. Dado que el profesional sólo tiene acceso a los signos y síntomas clínicos, se prefiere una clasificación que considere estos aspectos. Pulpitis Inflamación de la pulpa dental, debida usualmente a infección bacteriana por caries, fractura dentaria u otras condiciones que provocan la exposición de la pulpa a la invasión bacteriana. Factores como irritantes químicos, físicos, cambios hiperémicos y otros, también pueden causarla. La inflamación de