Urgencias Psiquiátricas PDF 2023

Urgencias Psiquiátricas en el hospital general Dr. Manuel Vera Toloza Psiquiatra Universidad Austral de Chile 27 de Septiembre de 2023 Resumen Las urgencias psiquiátricas pueden presentarse en diversos escenarios clínicos, incluyendo la consulta ambulatoria, el servicio de urgencias, o el hospi...

Urgencias Psiquiátricas en el hospital general Dr. Manuel Vera Toloza Psiquiatra Universidad Austral de Chile 27 de Septiembre de 2023 Resumen Las urgencias psiquiátricas pueden presentarse en diversos escenarios clínicos, incluyendo la consulta ambulatoria, el servicio de urgencias, o el hospital general. Por este motivo, es importante que tanto psiquiatras como médicos de otras especialidades estén capacitados para su reconocimiento y manejo inicial. 1.Introducción Urgencia (Psiquiátrica) En medicina, la urgencia está definida por el riesgo vital o la necesidad de actuar rápidamente para evitar secuelas graves. En psiquiatría la definición de urgencia es más imprecisa, pues si bien el riesgo vital existe, tanto para el paciente como para terceros, es habitual actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la alteración conductual. “ Los objetivos de la atención de una urgencia psiquiátrica incluyen resolver la necesidad más inmediata, precisar el factor desencadenante, intervenir para prevenir recaídas y vincular al paciente y su familia con el equipo de salud donde se continuará la atención 2. Evaluación de un paciente con urgencia psiquiátrica 1) Entrevista inicial: si la historia psiquiátrica previa no está disponible y el paciente no es cooperador o está desorganizado, se debe obtener información de los miembros de la familia o acompañantes. 2) Examen Físico 3) Pruebas de laboratorio de rutina, incluyendo las pruebas toxicológicas, están indicados para la mayoría de los casos, especialmente si existe agitación marcada, comportamiento violento, confusión o signos vitales anormales. 4) Contención farmacológica en casos de conducta violenta o descontrolada con antipsicóticos o benzodiacepinas por vía parenteral antes de proseguir la evaluación , ya que es importante recordar que durante este proceso la primera prioridad en una urgencia psiquiátrica es asegurar la seguridad del paciente y de aquellos a su alrededor, incluyendo al equipo que lo atienda Estadísticas Generales Los trastornos psiquiátricos son frecuentes en los pacientes con patología médica, tanto ambulatorios como hospitalizados. Como consecuencia, las urgencias psiquiátricas se dan con frecuencia en lugares no psiquiátricos, como el hospital general, la consulta ambulatoria, o el servicio de urgencias, por lo que médicos generales y de otras especialidades (medicina interna, urgenciología, entre otras), son a menudo los primeros en ver un paciente con una urgencia psiquiátrica En términos diagnósticos (estadística chilena): A modo general del porcentaje de pacientes que consulta en el SU por problemas psicológicos o psiquiátricos: - Trastornos por alcohol y drogas (32,7%) - Trastornos neuróticos (51,1%) - Hombres predominan los trastornos por alcohol y drogas (58,2%) y los trastornos neuróticos (31,9%) de los cuales los trastornos somatomorfos eran el 62,8%. - Mujeres fueron los trastornos neuróticos (68,7%), los trastornos por alcohol y drogas (9,3%) y las autolesiones intencionales (10%). Marco Teórico En el contexto de urgencia psiquiátrica podemos encontrarnos con 3 escenarios y algunas situaciones particulares: 1) Síntomas psiquiátricos como resultado de enfermedades orgánicas. 2) La presencia de un trastorno psiquiátrico puede producir síntomas físicos, como por ejemplo una crisis de pánico. 3) La posibilidad de la coexistencia de tras- tornos psiquiátricos y enfermedades orgánicas, lo que tendrá implicancias para el manejo. 4) Situaciones clínicas de especial atención: - Manejo de la suicidalidad (tema de la próxima clase) - Agitación Psicomotora - Reconocimiento del delirium (clase hecha por el Dr. Morales). Trastornos Psiquiátricos que pueden causar síntomas orgánicos La distinción entre respuestas normal y anormal al estrés es relevante para comprender muchos cuadros psiquiátricos, incluyendo varios de los que consultan en el SU. Trastornos de ansiedad 40% de los pacientes que consultan a un Servicio de Urgencias. Crisis de pánico. Un episodio de ansiedad aguda que provoca síntomas físicos como inquietud, taquicardia, dolor torácico, disnea, sudoración y molestias gastrointestinales, además de una sensación de terror o muerte inminente. Las benzodiazepinas suelen mejorar de manera rápida y efectiva estos síntomas. la intervención en urgencia muchas veces es una oportunidad para además indicar las medidas terapéuticas que darán frutos a mediano y largo plazo Trastornos de conversión traducción de un conflicto psíquico a un síntoma orgánico, que tradicionalmente muestra contenidos altamente significativos y emocionales se caracterizan por síntomas sensoriales o motores, que sugieren una enfermedad neurológica o médica, y son precedidos y gatillados por conflictos u otros desencadenantes emocionales. Los síntomas de conversión más frecuentes son los de funciones sensoriales Estos síntomas no son simulados suelen responder bien a las intervenciones psicoterapéuticas. T. Somatomorfos y facticios En los trastornos somatomorfos se presentan múltiples síntomas sin embargo, pese a múltiples estudios, no es posible hallar una causa médica para estos. policonsultantes y no se alivian de manera consistente con tratamientos médicos, pero son también muy resistentes a intervenciones psicofarmacológicas y psicoterapéuticas. Trastorno facticio se caracteriza por la repetida fabricación de una enfermedad física sus razones y solicitudes de ayuda son en gran medida profundas e inconscientes. el paciente busca simple- mente asumir el rol de enfermo y recibir la atención, consideración y cuidados que se le prestan a un paciente. Síntomas Psiquiátricos que son el resultado de enfermedades orgánicas. Esto debe ser sospechado cuando se presentan los siguientes elementos: - edad mayor a 30 años y sin historia psiquiátrica previa, - antecedentes de enfermedad física o de abuso de drogas o medicación, Enfermedades Neurológicas Enfermedades Cardiorespiratorias - inicio súbito de los síntomas, - confusión, alucinaciones visuales, desorientación en tiempo y espacio, Enfermedades inflamatorias e infecciosas - síntomas no congruentes con un cuadro psiquiátrico claro, - signos vitales anormales, - coexistencia de signos de una enfermedad orgánica, - fluctuación súbita de síntomas psiquiátricos y pobre respuesta al tratamiento psiquiátrico Neoplasias Enfermedades Endocrinas, metabólicas Sustancias que inducen síntomas psiquiátricos Trastornos Psiquiátricos que coexisten con enfermedades médicas Co-ocurrencia de Trastornos Psiquiátricos y Enfermedades Médicas Aspectos generales La coexistencia y mutua interacción de los trastornos psiquiátricos y/o enfermedades médicas suele causar dificultad diagnóstica y terapéutica, e implicancias médico-legales Es necesario distinguir si los síntomas clínicos son primarios, independientes, o inducidas por la enfermedad médica.importantes. Un paciente con un trastorno psiquiátrico que se queja de síntomas físicos producidos por enfermedades médicas puede estar desconcertado en relación a sus síntomas, y el médico debe hacer un esfuerzo en el diagnóstico de enfer- medades médicas para no atribuir sus síntomas a priori a la enfermedad psiquiátrica Medicamentos y urgencias psiquiátricas En la atención primaria de salud aproximadamente el 2% de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico desarrolla efectos secundarios, y en pacientes hospitalizados los efectos secundarios clínicamente relevantes supera el 10% Además, se ha estimado que aproxima- damente 3-5% de los ingresos hospitalarios están relacionados con reacciones adversas. Síndrome serotoninérgico grave Combinación de fármacos que aumentan la actividad serotoninérgica Hipertermia, cambios en el estado mental, inquietud, mioclonias, hiperreflexia, diaforesis o evidencia de hiperactividad autonómica. Manejo en UCI. Síndrome de discontinuación de AD. interrupción brusca de un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS) u otro fármaco con acción sero- toninérgica. Síndrome neuroléptico maligno Reacción adversa infrecuente, pero potencialmente mortal asociada con el uso de antipsicóticos, especialmente aquellos de primera generación. Cambios del estado mental, inestabilidad autonómica, rigidez e hipertermia. La elevación de creatina-kinasa, pruebas de función hepática (lactato deshidrogenasa, aminotransferasa de aspartato) y conteo de glóbulos blancos, junto con un nivel de hierro sérico bajo, distingue el síndrome neuroléptico maligno. Se puede usar dantroleno como tratamiento basado en la evidencia, además de un apoyo y monitorización adecuados Situaciones Clínicas Especiales (urgencias psiquiátricas per se) Agitación Psicomotora La agitación psicomotora es un síndrome clínico frecuente y relevante en psiquiatría, no sólo en el contexto del SU sino también en pacientes atendidos en otros contextos, tanto hospitalizados como ambulatorios. “Consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados emocionales.” Cuando uno decide contener a un paciente, lo primero que se piensa es cuándo voy a descontener. El DSM-5 define agitación como una actividad motora excesiva asociada a una sensación de tensión interna. La progresión de la severidad de una agitación puede llegar a comportamientos agresivos y violentos. Agitación Psicomotora La agitación se puede dar en el contexto de varios cuadros psiquiátricos, incluyendo: 1) Esquizofrenia 2) Trastorno Afectivo Bipolar 3) trastornos de la personalidad (principalmente antisocial y limítrofe) 4) Trastornos de Ansiedad También puede ser la manifestación principal de uso de sustancias, ya sea por intoxicación o por abstinencia. Adicionalmente, puede ser el resultado de condiciones orgánicas, incluyendo traumatismos encéfalocraneanos y diversas enfermedades del sistema nervioso central (enfermedad de Parkinson, Alzheimer, otros tipos de demencia, encefalitis y meningitis), así como una amplia variedad de enfermedades médicas (por ejemplo, tirotoxicosis e hipoglicemia). 5) Depresión Mayor. Un manejo inefectivo de la agitación puede resultar en el uso innecesario de medidas coercitivas La evaluación médica de rutina en un paciente agitado debe incluir signos vitales, medición digital de la glicemia, saturometría de oxígeno, y un test toxicológico Agitación Psicomotora 1) Aproximación Inicial: - Contención verbal, modificaciones ambientales y otras estrategias que se enfoquen en lograr la colaboración del paciente (agitación leve a moderada. 2)La contención mecánica debe ser usada sólo como un último recurso cuando es el único medio disponible para prevenir un daño inminente. 3) Respecto al manejo farmacológico, se debe buscar calmar al paciente sin producir sedación excesiva. - Tabletas de disolución bucal (agitación leve a moderada). - En agitación severa uso intramuscular (ej: Haloperidol + lorazepam). 4) El manejo farmacológico de la agitación debe estar basado en la evaluación de la causa más probable: - Intoxicación por estimulantes, o de una abstinencia a benzodiacepinas o alcohol, se preferirán benzodiacepinas. - Si se trata de una intoxicación por benzodiacepinas o alcohol, se preferirán antipsicóticos y se evitarán las benzodiacepinas, al igual que en el caso de sospecha de otros cuadros de origen exógeno que se asocien a delirium. - Origen endógeno, particularmente en pacientes con historia psiquiátrica conocida, se preferirán los antipsicóticos, especialmente de segunda generación, pudiendo asociar benzodiacepinas en caso necesario. Agitación Psicomotora Agitación Psicomotora Indicios de Peligrosidad • Compromiso de conciencia • Actitud tensa y amenazante • Antecedentes de violencia previa y agitación psicomotora • Agitación intensa Estas situaciones, nos van a alertar de que durante la evolución va a ser más probable que se necesita hacer una contención física Protocolos de Contención física Marco ético • Autonomía: limitación de la libertad del paciente en contra de su voluntad. Desde este punto de vista, limitamos los movimientos del paciente. Piensen en un paciente que está contenido durante un año ¿cómo vamos a trabajar su autonomía? • Beneficencia: deseo bien intencionado sanitario de protección al paciente, a su entorno y autoprotección física y legal del personal cuando la propia seguridad está comprometida. • No Maleficencia: No dañar al paciente. • Justicia: proveer el mejor cuidado de la salud según las necesidades. Marco legal Ley 20584: REGULA LOS DERECHOS Y DEBERES QUE TIENEN LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON ACCIONES VINCULADAS A SU ATENCIÓN EN SALUD Artículo 26 y artículo 27 Decreto 570: LA LEGALIDAD PARA PROCEDER A LA CONTENCIÓN FÍSICA. REGLAMENTO PARA LA INTERNACIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES MENTALES Y SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS QUE LA PROPORCIONAN. Escala de Corrigan En la práctica se usa de forma retrospectiva, porque en el momento se debe actuar rápido. La escala es útil para decidir también la forma de descontención del paciente. Con esta lista uno puede clasificar e intentar predecir la respuesta del paciente a la descontención. La descontención también es una indicación médica. Entonces con la escala podemos ir clasificando a los pacientes, por ejemplo, un paciente adicto muy probable que tenga más elementos de impulsividad, poca voluntariedad, o un paciente paranoide va a tener respuestas más violentas, en los paciente paranoides hay que entender que esta violencia viene desde el miedo, no desde la intención de agredir Circulo vicioso del paciente agitado Es un concepto muy importante de entender, porque cuando tenemos un paciente agitado no solo va a estar alterado él sino que también el entorno, en respuesta, presentando emociones de temor tanto en los acompañantes como en el personal. uno debe intentar comprender desde donde se origina la conducta violenta para poder trabajarla. Circulo vicioso del paciente agitado hospitalizado Esto suele pasar en psiquiatría, tenemos al paciente enfermo, agresivo de forma verbal o física y el personal se comporta medio disfórico con él, si viene un paciente adicto y lo insulta no va a ser muy amable la respuesta, probablemente va a optar por el distanciamiento. Recomendaciones Generales Reducción de los tiempos de espera Triage: ¿cómo clasificar a un paciente que llega agresivo? De hecho, esto hace que nuestros pacientes se agiten en las urgencias, porque el paciente psiquiátrico no entra en las categorías del triage. Si bien los atienden de todas maneras no está dentro de la categorización que un paciente venga con una crisis de angustia para ser atendido. • Actitud amable del personal. • Emplear box de entrevista. • Reducir los estímulos ambientales. • Puertas y botones de pánico. • Retirar toda potencial arma. Escala de Intervención Primera elección 1. Nunca responder a las agresiones de los pacientes (¿defensa personal?). 2. De estar armado o extremadamente violento, se trata de una situación de “orden público” y por lo tanto es competencia de carabineros. 3. Intente siempre crear una atmósfera calmada, no amenazante (tono de voz, distancia de más de un brazo o una pierna, evite “mirar” constantemente, estímulos ambientales, ofrezca sentarse…). 4. Nunca intente “razonar”, “juzgar”, “criticar”, “provocar” ni “confrontar”. 5. Recuerde siempre que por lo general el paciente está más asustado que usted. 6. Intente satisfacer algunas demandas razonables. Escala de Intervención Segunda elección: contención física 1. ¿Último recurso? 2. Procedimiento, que no sale en ninguna parte en la literatura. 3. “Ante el fracaso de la contención verbal o cuando inicialmente esta no es posible. 4. Explique todo lo que se hizo. Cuando se pueda de hecho cuando está conteniendo no explica nada. 5. Temporal (¿Nunca sin contención farmacológica?) 6. Fuerza v/s Técnica. Es más difícil contener a las personas bajas y delgadas, las mujeres son más hábiles para descontenerse, más agresivas e impulsivas, por sobre los hombres desde lo heteroagresivo. Escala de Intervención Conclusión El conocimiento sobre urgencias psiquiátricas es necesario tanto para los psiquiatras como para médicos generales, urgenciólogos y otros especialistas, ya que se pueden presentar en diversos espacios clínicos, incluyendo el hospital general. Es importante poder orientar la evaluación hacia un diagnóstico sindromático que permita distinguir lo endógeno, lo psicógeno y lo exógeno, para tomar las medidas de manejo más apropiadas. Gracias [email protected] +569 94901598 ¿Alguna pregunta?